SCOPO DEFINIZIONE LA COAGULOPATIA NELL`EMORRAGIA

PIANO DI INTERVENTO PER L’UTILIZZO
DI EMOCOMPONENTI, PLASMADERIVATI
E FATTORI DELLA COAGULAZIONE
NELL’EMORRAGIA POST PARTUM
SCOPO
Lo scopo del presente Piano è quello di stabilire appropriate indicazioni all’uso e modalità di
consegna di emocomponenti, plasmaderivati e farmaci da utilizzare nelle situazioni di
urgenza/emergenza in corso di emorragia post-partum
Questo Piano è stato elaborato da un gruppo ristretto di lavoro (M. Casarotto, SOC Ostetricia e
Ginecologia, M. Lucca SOC Anestesia e Rianimazione, A. Masotti SOC Immunoematologia e M.
Trasfusionale) e contiene alcune raccomandazioni mutuate dal documento “Gestione
Multidisciplinare dell’Emorragia Post-Partum. Algoritmo.” prodotto nel novembre 2014 dalle
società scientifiche italiane dei ginecologi ostetrici (SIGO, AOGOI, AGUI) e sottoposto alla
revisione di esperti di Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva,
Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia, e Società Italiana per lo Studio di Emostasi
e Trombosi.
DEFINIZIONE
Secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, per emorragia post-partum
(EPP) s’intende una perdita ematica uguale o superiore a 500 mL in un parto vaginale, e uguale o
superiore a 1.000 nel taglio cesareo.
Si definisce EPP primaria la perdita ematica insorta entro 24 ore dal parto, ed EPP secondaria quella
insorta tra 24 ore e 12 settimane dopo il parto.
Le pazienti con perdite ematiche tra 500 e 1.000 mL senza segni di squilibrio emodinamico,
richiedono misure di base di monitoraggio, allerta di tutte le figure professionali coinvolte, ed
eventuale somministrazione di terapia trasfusionale mirata; le pazienti con perdite ematiche
superiori a 1.000 mL, instabili emodinamicamente, richiedono, oltre alla correzione
dell’ipoperfusione con fluidi, un supporto precoce della coagulazione secondo protocolli predefiniti.
Il presente protocollo affronta la gestione dell’EPP primaria con perdite superiori a 1000 ml in
paziente emodinamicamente instabile mentre non è rivolto a pazienti con disordini ereditari della
coagulazione che vanno trattati seguendo linee guida specifiche.
LA COAGULOPATIA NELL’EMORRAGIA POST-PARTUM
In letteratura stanno progressivamente aumentando le evidenze che i deficit dell'emostasi che si
instaurano in corso di emorragia post-partum hanno caratteristiche diverse da quelli dell'emorragia
post-traumatica. A fine gravidanza l'emostasi è fortemente sbilanciata verso uno stato
protrombotico, con un aumento dei livelli di tutti i fattori procoagulanti, ad eccezione del FXI (1).
Questo fenomeno è particolarmente marcato per il fibrinogeno, il VWF e il fattore VIII, che
possono subire incrementi anche superiori al 100%. A termine il livello del fibrinogeno è
generalmente di 4–6 g/L (2). Alla determinazione dello stato protrombotico concorre anche una
diminuzione degli anticoagulanti naturali come la proteina S (3).
Nonostante deficit complessi dell'emostasi possano svilupparsi durante un’emorragia post-partum,
nella maggioranza dei casi PT e aPTT rimangono nei limiti anche per quantità considerevoli di
perdite ematiche. Mentre la concentrazione di fibrinogeno scende sotto i livelli considerati ‘normali
in gravidanza’ prima degli altri fattori della coagulazione e, in alcuni casi, può rapidamente crollare
a valori < 2 g/L (4).
Caratteristiche, severità, e velocità d’insorgenza della coagulopatia variano con l'eziologia del
sanguinamento (5,6). Atonia uterina e sanguinamenti da trauma del canale del parto non sono
frequentemente associati a coagulopatia significativa, anche per perdite relativamente abbondanti
(7). Comunque se il sanguinamento non è controllato, può insorgere una coagulopatia da diluizione.
Diversamente il distacco di placenta può essere associato a una severa e rapida coagulopatia da
consumo caratterizzata da ipofibrinogenemia e trombocitopenia anche per perdite ematiche
inizialmente modeste (6). L'embolia amniotica è associata con una rapida e severa coagulopatia
intravasale disseminata (8).
C’è forte evidenza che un basso livello di fibrinogeno misurato con test di Clauss sia un accurato
marker di progressione da emorragia moderata ad emorragia severa(7, 9-11). Non vi è tuttavia
evidenza che vi sia utilità nella somministrazione precoce di fibrinogeno come trattamento
preventivo nelle pazienti con emorragia severa con fibrinogeno normale (12).
Appare dunque centrale nella gestione della terapia trasfusionale il monitoraggio dei livelli e il
timing della somministrazione del fibrinogeno. Esperienze di Point of Care Testing (POCT) con
disponibilità di tromboelastogramma sono consolidate per l’emorragia post-traumatica mentre per
l’emorragia post-partum sono disponibili isolate segnalazioni. Sembra esserci un certo consenso
verso l’uso del Rotem nella funzione FIBTEM i cui esiti sono paragonabili al test di Clauss per il
dosaggio del fibrinogeno con il vantaggio di una rapida disponibilità di risultati che consente uno
stretto monitoraggio delle emorragie gravi rapidamente evolutive (13).
L’indicazione alla terapia sostitutiva con l’emoderivato specifico nel documento che abbiamo
utilizzato come riferimento è data per valori di fibrinogeno<= 2 g/L con l’obiettivo di mantenerne la
concentrazione tra 2 e 3 g/L.
PIANO DI INTERVENTO
I dirigenti medici della Sala Operatoria (Anestesista e/o Chirurgo Ginecologo), ove viene
individuata la paziente con emorragia post-parum emodinamicamente instabile, hanno le
responsabilità della qualifica e le competenze professionali relative a:
1. Informare tempestivamente il SIMT della presenza di una paziente che richiede supporto
trasfusionale in urgenza/emergenza causato da una patologia ostetrica in grado di
determinare gravi e rapidi sanguinamenti non controllabili in tempi adeguati dall’emostasi
chirurgica.
Recapiti telefonici del SIMT
• P.O. di Pordenone: interno URGENZE 9979
• Casa Cura S.Giorgio: linea esterna 0434/399979
• P.O. di San Vito: interno 1234 (Lun-Ven h 08:00-16:30, Sab h 8:00-12:00); negli
orari in cui è attiva la pronta disponibilità, chiamare in servizio il tecnico reperibile
contattando la portineria (interno 1111) e successivamente allertare il medico del
SIMT attraverso il settore urgenze di Pordenone (linea esterna 0434/399979)
2. Effettuare i prelievi per le prove pre-trasfusionali e per controlli ripetuti dei test di
coagulazione di base: PT, PTT, fibrinogeno (metodica Clauss) e AT.
3. Richiedere gli emocomponenti indicati nei casi di emorragia critica: plasma fresco congelato
contestualmente ai concentrati eritrocitari.
4. Verificare la disponibilità di Fibrinogeno presso il Servizio Immunotrasfusionale nel P.O. di
Pordenone (dove di norma sono presenti 5 confezioni di Haemocomplettan da 1 gr), o
presso la Terapia Intensiva nel P.O. di San Vito (di norma 5 confezioni da 1 gr).
5. In assenza di POCT, procedere con la terapia trasfusionale per indicazione clinica e non
sulla base delle informazioni derivate dagli esami ematochimici.
6. In assenza di POCT, nelle pazienti con un dato recente di fibrinogenemia non in linea con i
valori fisiologici di fine gravidanza (< 3.5 g/L), dopo somministrazione di emazie
concentrate e plasma fresco congelato, in caso di mancato controllo dell’emorragia,
procedere alla somministrazione di fibrinogeno (30 mg x Kg) anche solo per indicazione
clinica in attesa che siano disponibili gli esiti degli esami emocoagulativi.
7. Quando si rende disponibile il risultato degli esami emocoagulativi, se il PTTr e l’INR sono
> 1,5 infondere plasma, contestualmente alle emazie concentrate, alla dose iniziale di 20
ml/kg, fino a 30 ml/kg in caso di persistente ingravescente coagulopatia.
8. Se i valori di fibrinogenemia, rilevata mediante Clauss sono inferiori o uguali a 2 g/L,
somministrare concentrato di fibrinogeno al dosaggio di 30-60 mg x kg (per l’infusione di
50 mg x Kg l’incremento atteso della concentrazione di fibrinogeno è di 1g/L)
9. L’utilizzo di rFVIIa (bolo di 60-90 µg/kg eventualmente ripetuto entro 15-30 min) è da
intraprendere come extrema ratio, prima di ricorrere all’isterectomia (Novoseven,
conservato in Farmacia nel P.O. di Pordenone, in Terapia Intensiva nel P.O. di San Vito).
Tenere presente che il rFVIIa per funzionare richiede normali pH e temperatura corporea,
livelli adeguati di piastrine (> 50.000/mm3) e fibrinogeno (> 2 g/L), inoltre bisogna
verificare che l’antitrombina sia nella norma per non incorrere in eventi trombotici.
I dirigenti medici del SIMT hanno le responsabilità della qualifica e le competenze professionali
relative alla terapia trasfusionale per quanto riguarda:
•
•
•
•
Il supporto al medico richiedente circa le indicazioni alla terapia sostitutiva con
emocomponenti, plasmaderivati e fattori ricombinanti della coagulazione.
Allertare il tecnico di laboratorio (TdL) del Settore Distribuzione e Urgenze sull’emergenza
in atto
Autorizzare il TdL allo scongelamento del plasma fresco congelato (PFC) anche prima di
avere ottenuto gli esiti dei test di coagulazione
Autorizzare il TdL alla distribuzione di Haemocomplettan sulla scorta delle indicazioni
cliniche fornite dal medico richiedente
Il Tecnico di Laboratorio del Settore Distribuzione e Urgenze del SIMT svolge funzioni
inerenti:
• L’esecuzione dei test dell’emostasi
• L’accettazione della richiesta trasfusionale
• Lo scongelamento tempestivo del PFC
• La distribuzione degli emocomponenti e dei plasmaderivati (di competenza del SIMT)
assegnati
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