Modello C-Dichiarazione Sostitutiva di certificazioni

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
SETTORE EDILIZIA PRIVATA E
URBANISTICA VIGONOVO
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO PROTOCOLLO
Modello C
R00 APR 2012
P.E. N°_________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(ART. 47 DPR 445/2000)
PROGETTISTA:
il sottoscritto cognome ____________________ nome _______________________ C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di tecnico incaricato
esperiti i necessari accertamenti e sopralluoghi, consapevole della responsabilità che si assume, dichiara che i dati sottoesposti
sono veritieri, fanno parte integrante del progetto allegato e che per gli immobili oggetto di intervento così distinti:
UBICAZIONE:
Via/Piazza ________________________________________________________________________________________ n.____________
Ufficio Tecnico Erariale di Venezia: N.C.T.R. foglio _______ mappale/i ______________________________________________________
N.C.E.U. foglio ______ mappale/i _______________ sub __________________________________
ASSEVERA
•
la conformità del progetto agli strumenti urbanistici approvati e adottati, ai regolamenti edilizi vigenti, e alle altre normative di
settore aventi incidenza sulla disciplina dell’attività edilizia e, in particolare, alle norme antisismiche, di sicurezza,
antincendio, igienico – sanitarie e alle norme relative all’efficienza energetica.
•
la veridicità dello stato dei luoghi, come rappresentati negli elaborati tecnici relativi allo stato di fatto, anche con riguardo alla
destinazione d’uso;
DICHIARA
(barrare le voci che interessano)
1
CONFORMITÀ URBANISTICO-EDILIZIA. In relazione alla rappresentazione dello stato attuale negli elaborati allegati, anche con riferimento alla
destinazione d’uso l’immobile:
è stato realizzato prima del 01/09/1967 e non ha subito modifiche dopo tale data.
è conforme all’ultimo stato autorizzato con il seguente titolo abilitativo (CE, PdC, DIA,…) _________ n° ______ del _____________;
2
non è conforme all’ultimo stato autorizzato con il seguente titolo abilitativo n° ______ del _____________ e viene presentata contestuale
richiesta di sanatoria
PIANIFICAZIONE ATTUATIVA. L’immobile oggetto di intervento è:
interno ad ambito assoggettato dal PRG a strumento urbanistico attuativo; piano adottato/approvato con DGC/DCC n° ______ del ________
esterno ad ambito assoggettato dal PRG a strumento urbanistico attuativo;
3
REGOLAMENTO D’IGIENE. In relazione all’intervento da realizzare il parere igienico sanitario:
è stato acquisito da parte dell’Azienda Sanitaria Locale ASL 13 in data ____________ prot. n. __________________ e si allega alla presente;
deve essere richiesto all’Azienda Sanitaria Locale ASL 13. Si allega duplice copia documentazione necessaria;
4
non deve essere richiesto in quanto ai sensi dell’art. 20 comma 1^ del DPR n° 380/’01 si dichiara la conformità del presente progetto alle norme
igienico sanitarie non comportando lo stesso valutazioni tecnico-discrezionali;
non deve essere richiesto né va prodotta dichiarazione ai sensi dell’art. 20 comma 1 del DPR 380/01 in quanto le opere in oggetto non sono
assoggettate a parere igienico sanitario.
ACQUE NERE. Per lo scarico acque nere è previsto:
il recapito nella rete fognaria pubblica. Allega richiesta presentata alla VERITAS prot. n°____________ del __________________________
1
il recapito nella rete fognaria pubblica. Allega parere rilasciato da VERITAS prot. n°____________ del __________________________
il trattamento mediante impianto di sub – irrigazione. Allega richiesta
il trattamento mediante impianto di depurazione. Allega richiesta
nessun trattamento in quanto non si modificherà l’attuale impianto fognario né altereranno le tipologie di scarichi
5
RELAZIONE GEOTECNICA (D.M.LL.PP 11.03.1988 - circolare LL.PP. del 29.09.1988 n° 30483 e ss.mm.ii.). Le opere in progetto:
non richiedono la redazione della Relazione Geotecnica
sono assoggettate all’obbligo della redazione della Relazione Geotecnica
6
PREVENZIONE INCENDI. Il parere di conformità del Comando Provinciale VV.F.:
è stato acquisito in data __________ prot. n. _______________ e si allega alla presente
verrà acquisito e successivamente integrato prima del rilascio del Permesso di costruire
7
non è stato acquisito in quanto le opere in progetto non sono soggette al nulla osta dei VV.F. poiché non rientranti tra le attività indicate nel D.M.
16.02.1982 e DPR 26.05.1959 n° 689 e successive modifiche ed integrazioni;
PIANO DI CLASSIFICAZIONE ACUSTICA approvato con Deliberazione di Consiglio Comunale n. 55/2006. Per le opere di progetto:
non viene prodotta alcuna documentazione in quanto non rientrano nell’ambito di applicazione di suddetta normativa
si autocertifica il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento. Allega Modello I
sono assoggettate a valutazione di impatto acustico. Allega documentazione a firma di tecnico abilitato
sono assoggettate a valutazione di impatto acustico. Produrrà documentazione a firma di tecnico abilitato
8
BENI AMBIENTALI. L’Autorizzazione Paesaggistica ai sensi dell’art. 146 e 159 del D.Lgs 42/04:
Viene richiesta trattandosi di immobile assoggettato a vincolo paesaggistico. Allega Modello L
Viene allegata in quanto già ottenuta
Non viene richiesta trattandosi di immobile non assoggettato a vincolo paesaggistico o di opere che, ai sensi dell’art. 149 del D.Lgs n° 42/04 non
richiedono autorizzazione paesaggistica
MISURE PREVENTIVE E PROTETTIVE PER LA SICUREZZA DEI LAVORI DI MANUTENZIONE DA SVOLGERSI IN QUOTA (art. 79 bis L.R.
61/85 e D.G.R.V. n° 2774/2009). Le opere di progetto:
non rientrano nell’ambito di applicazione di suddetta normativa;
rientrano nell’ambito di applicazione di suddetta normativa e gli elaborati grafici sono aggiornati alle misure protettive adottate. Allega Modello M
11
CONTRIBUTO DI COSTRUZIONE. Il contributo di costruzione ai sensi degli art. 16 e seguenti del DPR 380/01:
Non è dovuto in quanto non sono alterati i parametri che incidono sulla formazione dello stesso
Non è dovuto in quanto interventi da realizzarsi nelle zone agricola in funzione della conduzione del fondo e delle esigenze dell’imprenditore
agricolo a titolo principale. Si allega autocertificazione attestante il possesso dei requisiti di IAP
Non è dovuto in quanto interventi di ristrutturazione e ampliamento, in misura non superiore al 20%, di edifici unifamiliari
Non è dovuto in quanto trattasi di opere di urbanizzazione in attuazione di strumenti urbanistici;
Non dovuto in quanto interventi da realizzare in attuazione di norme o di provvedimenti emanati a seguito di pubbliche calamità;
Non è dovuto in quanto trattasi di impianti, lavori, opere, modifiche, installazioni, relativi alle fonti rinnovabili di energia, alla conservazione, al
risparmio e all’uso razionale dell’energia, nel rispetto delle norme urbanistiche, di tutela artistico-storica e ambientale.
È dovuto ed allega modello di autoliquidazione e attestazione del versamento del contributo autodeterminato in Euro _______________ come da
ricevuta n° _________ del ___________
È dovuto e ne viene richiesto il calcolo con conseguente corresponsione prima del rilascio del titolo
9
................................................................., lì .........................................
AUTORIZZAZIONE AI SENSI DEL D.LGS. N. 196 DEL 30-06-2003 AL TRATTAMENTO DEI DATI
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti per l’istruttoria delle procedure da me richieste. Tale consenso riguarda anche, più specificatamente, l’attività svolta dagli enti terzi competenti nel rilascio di
autorizzazioni/concessioni/nulla osta o in quanto destinatari di comunicazioni e l’attività svolta da terzi fornitori di servizi al Comune, anche al fine di rilevare lo stato di soddisfazione dell’utenza.
Il progettista
..........................................................
2