progetto suicidio senza

VALUTAZIONE E REALIZZAZIONE DI PROGRAMMI DI PREVENZIONE
AL SUICIDIO CON IL CONTRIBUTO DEGLI STAKEHOLDER
Responsabile scientifico : Dr. Emanuele Toniolo – Direttore Dipartimento Salute Mentale
ULSS 18- Rovigo
1- CAMPO DI INTERESSE
1.1 Aspetti epidemiologici: il contesto europeo
Il suicidio è riconosciuto come un serio problema di salute pubblica così come evidenziato dai principali
organismi internazionali e pone di fronte ad una serie di sfide complesse .
Il suicidio risulta fra le prime tre cause di morte nella popolazione giovanile fra i 15 e i 44 anni e in Europa
circa 58.000 cittadini muoiono ogni anno per suicidio, una cifra superiore al numero di morti causate da
incidenti stradali o omicidi. Nell’area europea si registrano fra i più alti tassi di morti per suicidio nel mondo:
quelli registrati nel 2002 variano molto fra quelli dei Paesi del Nord e quelli dell’aerea mediterranea (dai 44
ai 3,6 per 100.000 abitanti per la Lituania e per la Grecia, rispettivamente).
Il suicidio è strettamente legato a fattori sociali e culturali. Molto probabilmente i fattori sociali
contribuiscono al suicidio almeno quanto quelli individuali.
Si stima che in almeno il 90% dei casi di suicidio sia presente un disturbo psichico che in molti casi (fino
all’80% di essi) non viene riconosciuto prima.
Considerando i dati epidemiologici, è possibile delineare alcuni gruppi a maggiore rischio di suicidio:
l’adolescenza, l’età anziana, la condizione di disoccupazione e l’appartenenza a gruppi di minoranza.
Sono state indicate alcune variabili non strettamente di tipo clinico. Una serie di caratteristiche psicologiche
possono giocare un ruolo determinante nel favorire il passaggio all’atto del suicidio purché in presenza di
una condizione di disagio psichico o di una situazione socio-economica negativa. Questo è il caso
dell’impulsività, della storia di comportamenti aggressivi, di basse strategie di coping, di bassa autostima e di
sentimenti di rabbia e impotenza. Per quanto riguarda l’individuazione di soggetti con maggior probabilità di
commettere un suicidio, è stata individuata una lista di segni premonitori di avvertimento, tra cui si citano gli
atti di preparazione (biglietti per familiari e amici, procurarsi mezzi letali), l’espressione di pensieri
riguardanti la morte, un umore fluttuante e il ritiro sociale.
1.2 Le ragioni del progetto: la rilevanza del fenomeno nel territorio polesano
Il progetto si basa sull’osservazione che, nonostante siano stati proposti e attuati sia in Italia che in Europa
molti programmi di prevenzione del suicidio su ambiti di intervento differenziati e con interessanti
implicazioni, rimane scarsa la conoscenza di ciò che effettivamente funziona e del perché funziona.
Per di più è stata dedicata poca attenzione al punto di vista degli stakeholders sulla utilità ed efficacia dei
programmi di prevenzione. Gli stakeholders sono definiti come agenti di primo livello (non legati a
interventi specialistici) che vengono a contatto con la popolazione interessata per motivi differenti (Medici di
Medicina Generale, Istituzioni Pubbliche, Insegnanti, Associazioni di Volontariato, Associazioni Sportive,
Sindacati, Operatori Sanitari, ecc.). Il progetto che viene qui presentato prevede il loro coinvolgimento
nell’individuare i criteri di valutazione delle strategie di prevenzione.
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Il presupposto di partenza dell’idea del progetto si individua nella scarsa attenzione data ai temi della
prevenzione del suicidio nel territorio Polesano dove si registra una mortalità di 11,2 casi (dati dal 1995 al
2000) a fronte di un dato nazionale di 6 casi ogni 100.000 abitanti per anno. Il numero di tentativi di suicidio
che giungono all’attenzione dei Servizi Sanitari (Pronto Soccorso, Servizi Psichiatrici,…) è di 36,4 casi ogni
100.000 abitanti per anno (dati dal 2000 al 2005) nel territorio dell’ULSS 18 (Alto e Medio-Polesine).
L’analisi sui rischi del comportamento suicidario evidenzia anche nella realtà locale i principali fattori
epidemiologici: l’età anziana, la presenza di problemi socio-economici, precedenti tentativi autolesivi,
malattie mentali e abuso di alcool o sostanze illecite. Inoltre, come emerge nella letteratura scientifica, si
individua l’adolescenza e la giovane età come una fase della vita particolarmente delicata e con tassi in
aumento negli anni recenti.
Lo sviluppo del progetto nel territorio polesano si concentrerà su situazioni di disagio psicologico e
relazionale che comportano un maggior rischio suicidario.
Le azioni progettuali (analisi, ricerca e piano di azione) si svilupperanno in un arco di tempo sufficiente a
poter individuare un effetto sugli indicatori di esito predefiniti.
1.3 Soggetti coinvolti nel Progetto
E’ opinione comune che per intervenire in maniera incisiva nei confronti del problema è indispensabile il
coinvolgimento di tutte le Agenzie presenti nel territorio. In questo progetto si è ottenuta la disponibilità a
collaborare con l’Azienda ULSS 18 di Rovigo, che promuove il progetto, delle seguenti istituzioni:
•
Provincia di Rovigo
•
Prefettura di Rovigo
•
Questura di Rovigo
•
Comando provinciale dei Carabinieri di Rovigo
•
Conferenza dei Sindaci dell’ULSS 18
•
Conferenza dei Sindaci dell’ULSS 19
•
Istituti Scolastici
•
Diocesi di Adria e Rovigo
•
Diocesi di Chioggia
•
Azienda ULSS 19 di Adria
•
Ordine dei Medici e Chirurghi della Provincia di Rovigo
•
Ordine dei Farmacisti della Provincia di Rovigo
•
Centro Servizi per il Volontariato
•
Associazioni di Volontariato
•
Associazione Co.Me.te – Onlus
•
Associazione Aitsam – Onlus
•
Associazione Croce Verde – Onlus
2
2- PASSI DEL PROGETTO.
Iª Fase
La prima fase del progetto prevede la costituzione di una rete stabile e duratura di soggetti istituzionali che
collaboreranno permanentemente attraverso la costituzione di un gruppo di lavoro (Comitato di Progetto)
durante tutte le fasi del progetto.
Il Comitato di Progetto dovrà prevedere la presenza di rappresentanti delle istituzioni coinvolte nel progetto
(vedi elenco più sopra). Verrà inoltre istituito un Comitato Scientifico composto da specialisti dell’Azienda
ULSS 18 e dell’Azienda ULSS 19, da un consulente suicidologo individuato tra gli esperti sul tema
all’Università di Padova, da altre figure di cui si ravviserà la necessità nel proseguo del progetto.
In questa fase si provvederà alla creazione di un sito web utile alla gestione e alla divulgazione del progetto.
Il sito comprenderà un’area di accesso pubblico di divulgazione generale e un’area di accesso per i partner di
progetto per facilitare la comunicazione.
IIª Fase
La seconda fase sarà dedicata all’individuazione delle aree di intervento e alla ricerca.
Individuazione delle AREE DI INTERVENTO
Il Comitato di Progetto congiuntamente al Comitato Scientifico e agli stakeholder, sulla base delle:
Analisi e revisione dei dati statistici ed epidemiologici riguardanti il comportamento suicidario nella
Regione Veneto e in Polesine e collegamento degli stessi ad indicatori riguardanti il contesto socioeconomico, culturale, educativo nonché ad altri indicatori di salute mentale, di salute fisica, di
utilizzo di alcol e droga ecc..
esperienze e conoscenze sul fenomeno espresse dalle varie agenzie territoriali,
indicazioni provenienti da un Osservatorio sul fenomeno suicidarlo provinciale,
peculiarità del territorio polesano,
procederà alla fase di individuazione di almeno 3 AREE DI INTERVENTO ritenute prioritarie su cui
orientare il programmi di prevenzione del sucidio, (ad esempio verrà scelto se ci si occuperà della
prevenzione degli adolescenti, e/o degli anziani e/o delle persone con problematiche psicorelazionali e/o di
coloro che già hanno tentato il suicidio, ecc)
Fase della ricerca
Verranno individuati, sia nel contesto europeo che nazionale, i programmi di prevenzione al suicidio sulle tre
aree di intervento individuate che hanno ottenuto risultati positivi. Le azioni proprie di tale fase sono:
Analisi sistematica delle pubblicazioni relative ai programmi di prevenzione al suicidio dalle fonti
internazionali, Europee e locali accessibili principalmente via web.
Selezione e sistematizzazione dei protocolli e delle pratiche migliori che riguardano i Progetti di
Prevenzione del Suicidio.
Esperienze effettuate e in corso nel territorio della Regione Veneto.
IIIª Fase
Nella terza fase gli stakeholders (il cui numero sarà compreso tra 40 e 60) valuteranno i progetti di
prevenzione secondo specifici criteri. I criteri di valutazione dei progetti saranno quelli emersi nella fase di
ricerca a cui si aggiungeranno criteri espressamente individuati dagli stakeholders stessi.
I criteri potrebbero riferirsi a:
− la validità delle teorie sulle quali si basano gli interventi
− l’affidabilità dell’intervento
− la valutazione delle strategie di campionamento
− le misure e i metodi di analisi
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−
−
−
−
−
−
la valutazione delle possibili minacce alla validità degli interventi
la capacità di diffusione dei materiali sviluppati nel contesto degli interventi
i costi dell’attuazione degli interventi
l’adeguatezza culturale e/o di età
la facilità dell’attuazione dell’intervento
l’utilità generale dell’intervento
Il processo di analisi e selezione dei criteri verrà effettuato utilizzando la metodologia dei Focus Groups e
della Nominal Group Tecnique (NGT). L’azione del focus group consisterà in uno scambio di opinioni tra gli
stakeholders sulla revisione e i risultati della ricerca utilizzando una metodologia di discussione orizzontale
nella quale ogni stakeholder è alla pari con gli altri nell’esprimere le proprie opinioni. I focus groups saranno
organizzati in gruppi di 8-12 persone l’uno, omogenei fra loro per AREA DI INTERVENTO.
Successivamente gli stakeholders, attraverso la metodologia del NGT, esprimeranno, assieme agli esperti,
una valutazione dei risultati emersi dalla fase del Focus Group. Verranno individuati dei conduttori di Focus
Groups e NGT che saranno adeguatamente formati all’uso di queste metodologie.
Azioni degli stakeholders
Nello specifico agli stakeholders verrà richiesto di:
1) individuare gli aspetti che hanno funzionato nei progetti,
2) indicare quali di questi progetti o aspetti specifici di ogni progetto potrebbero avere maggior
efficacia considerando le caratteristiche sociali, culturali ed economiche del territorio polesano,
3) analizzare quale modalità di intervento preventivo è ritenuta più idonea scegliendo tra le aree di
maggior efficacia delineate in letteratura e che di seguito si riportano:
i.campagne di prevenzione finalizzate a una maggiore conoscenza delle cause, dei fattori di
rischio e dei fattori protettivi legati ai comportamenti suicidari e a favorire la richiesta di
aiuto;
ii.programmi di training con stakeholders e professionisti;
iii.linee telefoniche di aiuto cioè centri di ascolto per situazioni di crisi che sono di facile
accesso per la popolazione generale;
iv.attività di screening consistenti in azioni per migliorare la capacità di identificare i soggetti
ad alto rischio e favorire un intervento mirato su una popolazione definita;
v.programmi per sviluppare "il sostegno" tra coetanei (Peer Support Programs). Sono
programmi realizzati soprattutto in ambito scolastico che si propongono di migliorare le
competenze sociali, incentivare l'impegno in campo sociale come strumenti per prevenire il
suicidio di soggetti ad alto rischio;
vi.interventi post-suicidio (post-evento), si tratta di strategie sviluppate per far fronte alla crisi
causate da un suicidio all'interno di una comunità;
vii.interventi terapeutici, sono interventi legati al trattamento delle patologie correlate al
suicidio (pratiche prescrittive farmacologiche, tecniche psicoterapiche, ecc.);
viii.interventi sui Media, consistenti in attività di formazione con i giornalisti e proposte di
linee guida per i media che possano aiutare a ridurre possibili effetti di emulazione.
IVª Fase
La prevenzione al suicidio rappresenta ancora oggi uno degli aspetti più complessi vista l’estrema ampiezza
e variabilità del fenomeno suicidio. Esistono, come intuibile, moltissimi progetti orientati alla prevenzione
del suicidio realizzati e in fase di realizzazione in ogni parte del mondo e ogni Comunità ha il dovere di
intervenire su questo problema. Nel nostro territorio non esistono attualmente interventi sistematici in
questa direzione a fronte di dati epidemiologici allarmanti sul fenomeno. E’ per questa ragione che si
ritiene fondamentale realizzare programmi di prevenzione che vadano ad investire più AREE DI
INTERVENTO e che si sviluppino per un periodo di tempo pari ad almeno due anni.
La quarta fase costituisce quindi la parte più consistente del progetto in quanto vede la realizzazione
operativa dei programmi di prevenzione del fenomeno suicidario. Nei due anni dedicati alla fase applicativa
verranno realizzati, come già scritto, almeno 3 programmi (si interverrà cioè su 3 AREE DI INTERVENTO
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individuate) le cui azioni si svilupperanno secondo le linee metodologiche, ritenute maggiormente
appropriate, indicate nelle fasi precedenti .
Per ogni programma saranno individuati specifici stakeholders che collaboreranno alla loro realizzazione: ad
esempio, se l’intervento preventivo si rivolgerà al gruppo target degli adolescenti coinvolgerà gli insegnanti,
gli educatori di strada, i gruppi parrocchiali…mentre se l’intervento preventivo si rivolgerà al gruppo target
degli anziani coinvolgerà i medici di base, le strutture assistenziali del territorio etc.
Questa fase si articola nelle seguenti azioni:
a) individuazione e formulazione dei programmi di prevenzione
b) valutazione dei programmi di prevenzione da parte del Comitato Etico
c) realizzazione dei programmi
d) verifica intermedia e finale dei risultati
a) Individuazione e formulazione dei programmi di prevenzione
Sulla base dell’analisi e delle scelte operate dal gruppo degli stakeholders (fase II e III) verranno messi a
punto dei programmi di prevenzione nella cui realizzazione gli stakeholders saranno soggetti attivi . I
programmi di prevenzione saranno almeno tre, orientati ai gruppi di popolazione che emergeranno
come “a maggior rischio” di evento suicidario nel contesto del territorio palesano secondo le risultanze
delle fasi di ricerca(AREE DI INTERVENTO) .
b) Valutazione dei programmi di prevenzione da parte dei Comitati Etici
Ogni programma di prevenzione, prima della sua attuazione, verrà presentato ai Comitati Etici locali per
l’approvazione. Ai Comitati Etici verranno forniti anche report intermedi.
c) Realizzazione dei programmi
Questa fase avrà la durata di due anni e impegnerà la maggior parte delle risorse del progetto. Nonostante
sia stata accuratamente preparata dalla rete di Istituzioni coinvolte, dal Comitato Tecnico, dal contributo
degli stakeholders e dell’Osservatorio sul fenomeno suicidario, la sua applicazione dovrà avere, data la
delicatezza del tema, caratteristiche di continuità e aderenza al programma ma soprattutto sarà necessario
che chi si occupa direttamente della realizzazione dei programmi sviluppi una metodologia e un linguaggio
comune . Ciò significa che saranno previsti continui feedback tra attori coinvolti nella realizzazione dei
programmi e che sarà messa a punto una regia da parte del Dipartimento di Salute Mentale dell’ULSS
18 che avrà la responsabilità scientifica dello sviluppo dei programmi e dovrà altresì favorire una
comunicazione costante tra i partner.
d) Verifica intermedia e finale dei risultati.
Uno dei maggiori ostacoli nel valutare i programmi di prevenzione è spesso costituito dalla mancanza di
indicatori di efficacia che permettano una valutazione degli sforzi realizzativi. Questo impone una precisa
individuazione di indicatori ed anche una costante valutazione delle fasi progettuali.
Criteri dei programmi di prevenzione
I programmi di prevenzione si svilupperanno sulla scorta dell’esito delle fasi precedenti rispondendo
comunque ad una struttura di massima con criteri imprescindibili che di seguito si elencano:
i. Ogni progetto dovrà porsi tra gli obiettivi quello di favorire un approccio atto a migliorare l’accesso
ai servizi socio-sanitari
ii. Ogni progetto dovrà porsi tra gli obiettivi la lotta allo stigma nei confronti di chi ha assunto
comportamenti suicidari
iii. Ogni progetto dovrà prevedere il modo di ridurre l’accesso a strumenti letali per il suicidio
iv. Ogni progetto dovrà avere tra gli obiettivi una diminuzione dei fattori di rischio
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v. Ogni progetto dovrà essere collegato con programmi di prevenzione presenti nel territorio aventi
analoghe finalità
vi. Ogni progetto dovrà prevedere chiari indicatori di attendibilità e fattibilità e dovrà predefinire gli
indicatori di esito per la valutazione dell’effetto dei programmi (ad es. numero di tentativi di suicidio,
numero di richieste di visite specialistiche, questionari di valutazione del progetto da parte degli
stakeholders coinvolti…) sia alla fine del progetto che con un follow-up dopo tre anni dalla
conclusione
vii. Ogni progetto si caratterizzerà per attuare interventi multifocali, cioè interventi che coinvolgono più
agenzie (ULSS, Provincia, Volontariato, etc.)
viii. In ogni progetto si attuerà più di una modalità preventiva, cioè combini differenti strategie (ad
esempio: formazione, divulgazione, etc.).
ix. Ogni progetto stabilirà un collegamento costante con un Osservatorio sul fenomeno suicidario con cui
stabilire un continuo scambio di informazioni
x. Ogni progetto vedrà il coinvolgimento costante e significativo degli stakeholders intesi sia come
soggetti promotori del progetto che come soggetti fruitori
xi. Ogni progetto favorirà per il gruppo target di riferimento (AREA DI INTERVENTO), qualora non
siano già presenti, la nascita di associazioni e gruppi di pari che possano collaborare alla realizzazione
del progetto.
Monitoraggio del progetto
Sarà individuato uno staff a supporto del progetto, coordinato dal Responsabile della Struttura Operativa
Programmazione e Sviluppo dell’ULSS 18, formato da un gruppo ristretto con l’obiettivo di monitorare lo
stato di avanzamento, le criticità e gli aspetti di gestione amministrativa delle singole fasi progettuali.
Nella realizzazione di un programma di prevenzione al suicidio è necessario essere molto attenti nel
rilevare i suoi effetti sul comportamento suicidale. In letteratura viene raccomandato di porre molta
attenzione alla possibilità che vi siano dei peggioramenti sull'incidenza del suicidio. Questo è un
importantissimo motivo per cui il monitoraggio costante deve costituire parte rilevante del
progetto.
Divulgazione dei risultati
Per quanto riguarda la valorizzazione dei risultati si prevede che gli esiti del progetto che emergeranno nelle
singole fasi vengano diffusi attraverso pubblicazioni e articoli sui giornali specializzati, durante una
conferenza finale e tramite la pubblicazione di un libro su questa esperienza.
Oltre il progetto
Le modalità di lavoro e le azioni del progetto in tutte le sue fasi dovrebbero permettere di ottenere dei
risultati che perdurano oltre la durata del progetto. Nello specifico:
il lavoro con i diversi agenti, istituzioni ed associazioni dovrebbe portare a strutturare una rete
permanente di collaborazione dedicata ai temi di promozione della salute mentale che sarà attiva
anche dopo la chiusura del progetto;
implementazione dei progetti;
maggiore sensibilità e quindi attenzione al tema del suicidio nel territorio;
costituzione di associazioni di volontariato dedicate al problema;
nascita di associazioni “User” costituite da familiari e parenti di persone che si sono suicidate o
costituite da persone che hanno tentato il suicidio;
collaborazione e scambio con l’Università, che nel progetto partecipa come consulente esterno, per
lo sviluppo di progetti futuri.
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Cronoprogramma delle azioni
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Legenda:
In orizzontale è indicato il numero dei mesi. Il valore >36 indica che le attività proseguiranno oltre la
durata del progetto.
In verticale le lettere a cui corrispondono le attività descritte per esteso di seguito:
A: Costituzione del gruppo lavoro (Comitato di Progetto)
B: Fase di individuazione Aree Tematiche e di Ricerca
C: Attività con staheholder
D: Analisi risultati e stesura programmi
E: Realizzazione programmi di prevenzione
F: Verifiche di progetto
G: Disseminazione risultati
H: Convegno
I: Produzione report e di programmi
L: Attività del Comitato Scientifico (Tecnici ULSS e Consulente Università)
M:Attività del Comitato di progetto
N: Pubblicazione esperienza
O: Implementazione programmi
P: Implementazione rete tra enti sul tema
Q: Formazione Stakeholder
R: Formazione conduttori dei gruppi
S: Attività di monitoraggio
T: Attivazione e manutenzione sito web
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35
36
>36
Azioni di progetto
Costituzione Network (I fase)
Individuazione Aree e Review
(II fase)
Attivita con Stakeholder
(III Fase)
Realizzazione dei programmi
di prevenzione
nelle AREE DI INTERESSE
(IV Fase)
a) progettazione
b) approvazione comitato
etico
c) realizzazione
d) verifiche intermedia
e) verifica finale
S
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W
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Risul
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Disse
mina
zione
Risul
tati
Report finale
Implementazione del progetto e costituzione di una “rete
permanente” focalizzata sul fenomeno suicidario
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