Treatment in the Deciduous Dentition: Four Clinical Cases

Transcript

1 Treatment in the Deciduous Dentition: Four Clinical Cases
Treatment in the Deciduous Dentition:
Four Clinical Cases
Juan M. Font Jaume
Private Practice, Palma de Mallorca, Spain
Correspondence to:
Juan Miguel Font Jaume
Ramón Berenguer III, 1-Entlo
07003 Palma de Mallorca
Tel.: +34 971 29.89.58
Fax: +34 971 20.40.78
E-mail: [email protected]
Four clinical cases are presented in
which treatment was initiated
early, in the deciduous dentition.
The cases were followed until the
permanent dentition.
When is the most appropriate time
to treat in orthodontics? The issue
of early treatment has always been
and probably always be controversial. Turpin1,2 has written two
editorials pointing out the doubts
concerning this topic: This past
summer I participated in the annual meeting of the CDABO, (College of Diplomats of the American
Board of Orthodontics) where I
asked the audience who would
correct a severe posterior x-bite
with a functional shift in a 6-year-
202
Early treatment of certain malocclusions is of great importance in orthodontics when normal growth and development is the objective of our therapy. The four cases presented illustrate the three types of malocclusion
which must be treated early: cross-bites (transverse), Class III malocclusions
(saggital) and open-bites (vertical). In most of these cases there is a deficiency of the maxilla.
The maxilla is the template for the mandible in the early stages of development, and for this reason it should be treated early.
As Ricketts said concerning early treatment: The crux of the dilemma is the
failure to recognize complete maxillary orthopedics in the three planes of
space.
Font Jaume JM. Treatment in the Deciduous Dentition: Four Clinical Cases.
Prog Orthod 2006;7(2):202-219.
PROGRESS in ORTHODONTICS 2006; 7(2):202-219
Treatment in the Deciduous Dentition: Four Clinical Cases 2
old in the full deciduous dentition
stage of development. I was surprised to see only a few hands go
up, with most choosing to wait at
least until the mixed dentition stage
with all permanent incisors fully
erupted. In the past quarter century,
over 5˙000 articles and abstracts
about maxillary expansion have
been published. Unfortunately, despite the thousands of articles on
posterior crossbites, there appears
to be no clear consensus on the
most efficient, effective, and stable
method to correct them.
The American Association of Orthodontists, through the patient education brochures, recommends the
first orthodontic check up no later
than Age 7, which obviously does
not reinforce treatment in the deciduous dentition. In contrast, Pla-
nas3 considers that the ideal therapy is from 3 to 6 years of age,
and Ricketts4 suggested that in the
future of orthodontics the only solution… is to treat very early. The
best treatment in orthodontics will
not be the one which uses the most
appliances, but the one which
gains perfection and stability of results with the fewest appliances.
When we consider early treatment
of the transverse dimension, it is of
major importance to analyze the
case thoroughly. It is a priority to
analyze if there is any skeletal or
dental asymmetry. When a skeletal
or dental asymmetry is present,
treatment should be started as soon
as possible.
Posterior lingual crossbite is the most
common asymmetrical malocclusion.
According to Thilander et al.5 the
Quando l’obiettivo della nostra terapia è la corretta crescita ed il corretto sviluppo il trattamento precoce di alcune malocclusioni è di grande importanza in ortodonzia. I quattro casi presentati illustrano tre tipi di malocclusione che devono essere trattati precocemente: cross-bite (trasversale), malocclusione di Classe III (sagittale) e open-bite (verticale). Nella
maggior parte dei casi è presente un deficit del mascellare. Nella prima
fase dello sviluppo il mascellare funge da guida per la mandibola e per
questa ragione deve essere precocemente trattato. A proposito del trattamento precoce Ricketts diceva: il nodo del problema è non riconoscere le potenzialità del trattamento ortopedico del mascellare nei tre piani
dello spazio.
Tradotto da Paola M. Poggio
Key words: Deciduous dentition; Early treatment; Simplification of
treatment, stability.
prevalence in the mixed and permanent dentition has been found to
be of the same magnitude as in the
deciduous dentition, the great majority of cases being unilateral, and
very often associated with forced
guidance (a shift). The uniform prevalence of cross-bites in different stages of dentition indicates that crossbites in the deciduous dentition are
seldom self-correcting. It seems that
the tendency to develop crossbites is
increasing with evolution. Lindsten
et al.6 compared a skeletal sample
in the mixed dentition from the 14th
to the 19th century and a sample of
children of today. They found that the
intermolar distance was greater in
the 14th-19th century skeletal sample,
indicating that the risk of developing
a posterior crossbite was greater in
today’s sample.
As Gugino7 emphasizes, the earlier treatment begins, the more the
face will adapt to your concept;
the later treatment begins, the more your concept will have to adapt
to the face. Therefore, there is a
great advantage in treating crossbites early in order to avoid compensations and adaptations of the
masticatory system to the asymmetric dentition, since this would lead
to adaptive remodelling of the temporomandibular joints and asymmetric mandibular growth8.
Slavicek9 also proposed very early
treatment as a patient with a unilateral crossbite in the primary dentition develops a unilateral chewing
pattern. A unilateral chewing pattern uses a unilateral neuromuscular
system. The patient adapts to this
asymmetric system… If you wait
until the system develops fully – be-
203
yond the 10th year of age – and
now you create a symmetrical occlusion, you are inviting a relapse
or a dysfunction case later on by introducing a symmetrical occlusion
into an asymmetrical system.
Malocclusions should be diagnosed
in the three planes of space. Lateral
cephalograms, photographs and
study casts are not enough for a thorough diagnosis. Evaluation of the
transverse dimension requires the
analysis of the anteroposterior radiograph10. Even when there is no
asymmetry or deviation there might
be a skeletal discrepancy between
the maxillary and mandibular width
that requires treatment.
Another type of malocclusion that
requires consideration for early
treatment is a Class III malocclusion. In Class III cases the decision on whether to start early or late is a real challenge. Patients that
receive early orthopedic treatment
to correct the skeletal disharmony
might have to be retreated later
due to differential skeletal growth
of the maxilla and the mandible
during the pubertal growth spurt.
It is difficult to predict growth in
young Class III patients. Following
the Ricketts11 studies about growth
forecast, there are several factors
we look for in the prognosis of
Class III cases. These are
• a long body of the mandible
from Xi to PM;
• a forward position of the Xi
point;
• a short distance from the pterygoid vertical to porion;
• a short anterior cranial base;
• an obtuse gonial angle;
204
• a short ramus height and
• an obtuse cranial deflection.
The severity of these factors will be
of value in the prognosis of Class III.
Tollaro et al.12, studying Class III
malocclusions in the deciduous
dentition, found that most of the dimensional craniofacial characteristics which will be typical of Class
III adults are already apparent. According to the results, the size of the
mandibular body and ramus were
greater in Class III children, and
the mandibular body was long in
relation to the linear extent of the
anterior cranial base, which was
shorter than the norm.
The main goal of treatment is morphologic normality. However, the
role of function should be given as
much consideration as possible due
to the interaction between form and
function. Orthodontic treatment may
result in an occlusion that is a morphologic success, but at the same time a functional failure which will
lead to relapse. For this reason the
diagnosis and treatment of potential
problems in mastication, breathing,
swallowing, posture and other oral
habits that may lead to dysfunction,
should be faced early.
The influence of mastication on the
craniofacial morphology and development is one of the reasons
for early treatment.
Each individual has a characteristic
way of walking according to his
sensorial mechanism, which although similar in every human being,
acquires its own patterns, subject to
specific genetic instructions and external influences. Likewise, each individual has a different chewing pattern caused by either genotypic or
paratypic influences13.
Early treatment should aim for a
better development of the sensorial mechanism of each patient in
order to achieve a proper chewing
function, so that mastication itself
will prevent the relapse of the cor-
Le traitement precoce de certaines malocclusions est de grande importance en orthodontie quand la croissance et le développement
normaux est l’objectif de notre thérapie. Les quatre cas présentés illustrent les trois types de malocclusion qui doivent être traités precocement: occlusions inveses (transversales), malocclusions de Classe III (saggital) et open bite (verticales). Dans la plupart de ces il y
a une insuffisance du maxillaire supérieur. Le maxillaire supérieur
est le calibre pour la mâchoire inférieure au commancement du développement, et pour cette raison il devrait être traité tôt. Comme
Ricketts disait puor le traitement précoce: Le poit principal du dilemme est l’absence d’identifier l’orthopédie maxillaire complète
dans les trois plans de l’espace.
Traduit par Maria Giacinta Paolone
a
c
b
Figs 1 Case 1. Pretreatment intraoral photographs.
Fig. 2 Case 1. Pretreatment panoramic radiograph. Lines indicate
asymmetry between right and left
condyles.
rected malocclusion.
Another important aspect in treatment is the breathing pattern. The relationship between nasorespiratory
function and dentofacial development remains controversial14. The
prevailing opinion among orthodontists is that nasal airway impairment
El tratamiento temprano de algunas maloclusiones es de gran importancia en ortodoncia cuando el crecimiento y desarrollo normal
es el objetivo de nuestro tratamiento. Los cuatro casos que se presentan ilustran los tres tipos de maloclusiones que se deben tratar a
una edad temprana: mordidas cruzadas (transversal), maloclusiones
de Clase III (sagital) y mordidas abiertas (vertical). En la mayoría de
estos casos existe una hipoplasia maxilar. El maxilar es la plantilla
para la mandíbula en las etapas iniciales del desarrollo, y por ello
se debería tratar pronto. Como dijo Ricketts en relación al tratamiento
temprano: La clave del dilema esta en no reconocer que es necesario
realizar ortopedia maxilar en los tres planos del espacio.
Traducido por Blanca Font
and mouthbreathing may lead to microrhinodysplasia, adenoid facies,
long face syndrome or open-bite malocclusion. While many reports support this premise, almost as many
deny it. The clinical fact is that mouthbreating has an influence on muscles, decreasing the masseter muscle activities by about one third after nasal obstruction15, producing a
low tongue position with unopposed
lateral forces by the cheek musculature, or maintaining the lips apart,
which decreases the pressure of the
lips. All these factors may cause: maxillary arch constriction, extrusion of
the molars, backward and downward rotation of the mandible and
malposition of the incisors. As a consequence, the earlier we induce nose breathing the better growth and
development will be.
205
a
Fig. 3 Case 1. Intraoral photograph
with quadhelix appliance.
a
b
Figs 4 Case 1. Comparison of intermolar width before treatment and after expansion with quadhelix.
b
Figs 5 Case 1. Pretreatment and postreatment extraoral photographs.
a
b
c
d
e
f
Figs 6 Case 1. Posttreatment intraoral photographs. On the top, photographs taken at the end of treatment. On the bottom,
photographs taken 11 years after the end of treatment.
206
Clinical cases
Case 1:
B.B. 2 years 11 months
(Figs 1-6).
The concern of the patient’s parents was centered on the deviation of the face to the right side, as
well as a difficulty in chewing.
The patient’s attitude was very mature for her age.
The patient had a unilateral crossbite with a forced guided occlusion (functional shift) that resulted
from a transverse maxillary skeletal/dental deficiency. The mandible adapted to this deficiency for
chewing convenience, working like
a unilateral activator appliance.
This child had a history of a pro-
a
longed dummy-sucking habit. The
lowered tongue position and the
extreme forces created by the buccinator muscles may have produced a narrow maxilla.
The only approach to the treatment
of this malocclusion was to expand
the upper arch due to the transverse discrepancy between both arches. Before function is restored,
form should be changed.
Three different appliances were
considered: RME (Rapid maxillary
expansion), removable expansion
plate, and a soldered quad-helix
(Lingual arch wire expansion).
The quad-helix appliance was selected due to a possible lack of
cooperation. Although most of the
expansion obtained with a quadhelix is orthodontic, orthopedic ex-
b
pansion is possible, particularly in
younger age groups, in whom the
palatal suture is active.
Treatment was started with a quadhelix which was used for 3 months.
The appliance was activated approximately 8 mm, or the buco-lingual width of an average deciduous second molar, with approximately 400 gr of force. This is
generally sufficient activation to
produce the desired maxillary expansion in the majority of cases,
according to Chaconas16.
In the permanent dentition, tooth
position was corrected with fixed
appliances for a period of 7
months in the upper arch and 10
months in the lower arch.
The result was stable as shown at
age 20.
c
d
e
207
Case 2:
M.O. 4 years 2 months
(Figs 7-11)
This male patient had a unilateral
crossbite which was the same
malocclusion as his older brother
who had been treated previously.
The orthodontic records and the
functional analysis indicated that
the patient had similar maxillary
and mandibular intermolar and
intercanine transverse dimensions; however, centric occlusion
was not coincident with centric
relation. There was a shift from
centric relation to centric occlusion, due to the canine interference producing the forced gui-
ded occlusion.
The objective of treatment was to
correct the dental malocclusion in
order to improve mastication,
which is very important for good
oral health and normal growth and
development at this age.
Composite build-ups were used on
the molars on the crossbite side
and selective grinding was done
on the non-crossbite side.
During skeletal development and
tooth eruption, readjustment of the
occlusion was done by selective
grinding for occlusal balance and
proper mastication.
The patient is waiting for full dental
development before any further
treatment is considered.
Fig. 8 Case 2. Extraoral photograph.
Lines indicate facial assymetry.
a
b
c
d
e
f
Figs 9 a-f Case 2. Intraoral photographs during treatment. Photographs taken just after composite build-ups on right deciduous
molars (a-c); photographs taken just after selective grinding (d-f).
208
a
b
c
d
e
f
Figs 10 a-f Case 2. Intraoral photographs. Follow-up
a
b
c
Figs 10 a-f Case 2. Intraoral photographs. Follow-up
Case 3:
S.G. 5 years 3 months
(Figs 12-19)
The main complaint of the patient’s parents was: the mandible is
too far forward. Her aunt had orthognathic surgery treatment.
The patient presented with a full
Class III canine and molar malocclusion, a negative overbite of 4
mm, bilateral cross-bite and symmetric arches.
Cephalometric measurements were analyzed. The anterior cranial
base and the mandibular ramus
were practically normal, however, the mandibular body was
long in relation to the anterior cranial base. The porion location
was smaller than the norm by two
standard deviations. The SNA
was smaller than the norm by one
standard deviation, as well as
the facial convexity.
Several treatment options were considered. One of the options was to
209
wait until the permanent dentition
and then decide if a camouflage
treatment is possible or if orthognathic surgery is indicated. Another alternative was to start treatment immediately with an orthopedic protocol in order to take advantage of
the early age of the patient.
The latter course of treatment was
followed. Treatment was started with
a fixed expansion appliance covering the occlusal surfaces with acrylic and a facial mask. Five months
later the expansion and facial mask
were removed and a removable appliance with a triple screw was pla-
ced. A passive chin-cup made of
canvas was used at night to enhance nose breathing. The upper
appliance was removed 5 months
later and a lower plate with a tongue-crib was used at night, together
with the chin-cup to favor a normal
tongue position. Seven years later,
a
b
c
d
e
f
a
b
Figs 13 Case 3. Pretreatment lateral radiograph and cephalometric traicing.
210
when all the permanent dentition
had erupted, fixed appliances were placed on the posterior mandibular teeth (from canines to second
molars) for 7 months to detail tooth
position. No other fixed appliances were used at the age of 18
years the case is stable.
a
b
Figs 14 Case 3. Intraoral photographs with rapid maxillary expansion with hooks
for facial mask.
a
b
c
d
e
f
Figs 15 Case 3. Intraoral photographs. Follow-up.
Figs 16 Case 3. Intraoral photographs. Follow-up.
a
b
c
d
e
f
211
a
b
Fig 17. Case 3. Pretreatment and
posttreatment lateral radiographs.
a
b
Figs 18. Case 3. Pretreatment and
posttreatment extraoral photographs.
a
b
212
b
a
Figs 19. Case 3. Pretreatment and posttreatment lateral cephalometric traicings.
Case 4:
X.G. 6 years 8 months
(Figs 20-28)
The concern of the patient´s parents
was centered on the mandible
which they thought was too far forward, and her speech therapist recommended the visit to an ortho-
dontist. The patient presented with an
anterior open bite, bilateral crossbite, low tongue posture with hypertrophic tonsils. The patient had had
a thumb-sucking habit.
Cephalometric measurements were
analyzed and revealed a very narrow maxillary width (J-J) with a value
of 54.2 mm (three standard devia-
a
b
d
e
tions off the norm). The ramus height
was short by two standard deviations. The ramus Xi position was too
forward (two standard deviations off
the norm), the gonial angle was very
obtuse, and the porion location very
short. Treatment was started with a
RME (rapid maxillary expansion)
and a facial mask with vertical pull
c
213
a
b
c
d
Figs 21 Case 4. Intraoral photographs with rapid maxillary expansion
with hooks for facial mask.
e
Figs 22 Case 4. Intraoral photographs. Follow-up before biofeedback therapy.
Figs 23 Case 4. Intraoral photograph
with quadhelix appliance.
a
b
a
b
c
d
e
f
Figs 24 Case 4. Intraoral photographs. Follow-up after biofeedback therapy.
214
a
b
a
b
a
b
Figs 25 Case 4. Pretreatment and
posttreatment lateral radiographs.
Figs 26 Case 4. Pretreatment and posttreatment extraoral photographs.
215
a
b
Figs 27 Case 4. Pretreatment and posttreatment lateral cephalometric traicings.
a
b
Figs 28 Case 4. Pretreatment and posttreatment anteroposterior traicings.
for 8 months. A quad-helix was then
placed and a passive chin-cup made of canvas was used at night to
prevent mouth breathing. The patient had an adenoidectomy and
tonsilectomy. Since the patient was
chewing on the left side, composite
build-ups were done on the upper
deciduous left molars to favor chewing on the right side. Biofeedback
therapy according to Gugino and
Dus17 was used to reinforce proper
functions. Upper and lower plates
with Planas Tracks were used as retention. No fixed appliances were
used during treatment.
216
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Trattamento in dentizione decidua: quattro casi clinici
Juan M. Font Jaume
Vengono presentati quattro casi in dentizione decidua nei
quali è stato eseguito un trattamento precoce. I casi sono
stati seguiti fino alla dentizione permanente.
Qual è il momento migliore per iniziare il trattamento ortodontico? Le indicazioni al trattamento precoce sono da
sempre e probabilmente saranno sempre oggetto di discussione. Turpin1,2 ha scritto due editoriali sull’argomento
sottolineando alcuni punti dubbi: La passata estate ho partecipato al meeting annuale della CDABO (College of Diplomats of the American Board of Orthodontics) in questa
occasione ho chiesto ai presenti chi tra loro avrebbe curato
un bambino di 6 anni con dentatura decidua completa ed
un severo morso incrociato posteriore con shift laterale.
Mi sono stupito di vedere solo poche mani alzarsi, la maggioranza dei presenti preferiva aspettare almeno fino ad essere in dentatura mista con tutti gli incisivi permanenti erotti. Nei passati 25 anni sono stati pubblicati più di 5000
articoli e abstract sull’espansione del palato. Sfortunatamente nonostante centinaia di articoli sui cross-bite posteriori, non esiste ancora un pieno consenso sul metodo più
efficiente, efficace e stabile per correggerli.
L’American Association of Orthodontists per mezzo di brochures consiglia un primo controllo ortodontico non più tardi dei 7 anni, e ciò non favorisce ovviamente i trattamenti
in dentatura decidua.
Al contrario Planas3 considera terapia ideale quella tra i 3
ed i 6 anni e per Ricketts4 il trattamento molto precoce sarà l’unica soluzione nel futuro dell’ortodonzia. Il miglior
trattamento in ortodonzia non è quello che impiega più apparecchiature ma quello che raggiunge la perfezione e la
stabilità dei risultati con il minor numero di apparecchi.
Ogniqualvolta valutiamo un trattamento precoce per pro-
blematiche trasversali, è importante analizzare il caso in modo completo. È assolutamente prioritario analizzare se ci sono asimmetrie di tipo scheletrico o dentale. In presenza di
una asimmetria trasversale il trattamento va iniziato il più
presto possibile. Il cross-bite posteriore è l’asimmetria più frequentemente riscontrabile.
Secondo Thilander e Coll.5 la frequenza di cross-bite in dentatura mista è la stessa riscontrata in dentatura permanente, nella maggior parte dei casi è unilaterale e spesso è associata ad uno scivolamento. L’uniformità d’incidenza dei
casi con cross-bite in fasi differenti della dentatura indica
che i cross-bite in dentatura decidua raramente si correggono da soli. La tendenza a sviluppare cross-bite sembra
essere associata all’evoluzione. Lindsten e Coll.6 hanno
comparato tra loro alcuni scheletri di bambini in dentatura
decidua del XIV secolo, del XIX secolo e contemporanei.
Hanno trovato una distanza intermolare maggiore negli
scheletri del XIV e del XIX secolo rispetto a quelli di oggi,
ciò indica che il rischio di sviluppare un cross-bite posteriore
è maggiore oggi rispetto ad un tempo.
Come enfatizzato da Gugino7 più precoce il trattamento inizia maggiormente il viso del paziente si adatterà al nostro
ideale; più tardi il trattamento inizia e maggiormente il nostro ideale si dovrà adattare al viso del paziente. Trattare
i cross-bite precocemente ci offre il grosso vantaggio di evitare che si creino compensi e compromessi nel sistema
masticatorio, il quale si adatta all’asimmetria della dentatura; sono questi compensi che portano a un processo di
rimodellamento delle articolazioni temporomandibolari ed
a una crescita asimmetrica della mandibola8.
Slavicek9 propone il trattamento precoce dei cross-bite per prevenire il formarsi di un pattern di masticazione unilaterale. Un
217
pattern di masticazione unilaterale comporta l’uso unilaterale
del sistema neuromuscolare. Il paziente si adatta ad un sistema asimmetrico se aspettiamo che il sistema si sviluppi completamente – oltre i 10 anni – e poi ricreiamo un’occlusione
simmetrica in un sistema asimmetrico il caso sarà a rischio di
recidiva o di disfunzione.
Le malocclusioni vanno sempre diagnosticate nei tre piani dello spazio. Le radiografie laterali, le fotografie e lo studio dei
modelli non sono sufficienti per una diagnosi approfondita. Per
valutare il diametri traversi è necessario eseguire una radiografia postero-anteriore10.
Anche se non c’è asimmetria o deviazione può esserci una discrepanza scheletrica tra l’ampiezza del mascellare e della
mandibola tale da richiede un trattamento. Un altro tipo di malocclusione che richiede un intervento precoce è rappresentato
dalle III Classi. In questi casi decidere se iniziare il trattamento
precocemente o se ritardarlo è una vera sfida. Se i pazienti
vengono trattati precocemente per correggere la disarmonia
scheletrica spesso rischiano di dover essere ritrattati più tardi
a causa del differenziale di crescita scheletrica tra il mascellare e la mandibola che si verifica durante il durante il picco
puberale.
In base agli studi di Ricketts11 sulla previsione di crescita ci sono alcuni fattori ai quali dobbiamo guardare per fare una prognosi delle III Classi.
Questi fattori sono:
• un corpo mandibolare lungo da Xi a PM;
• un’avanzamento del punto Xi;
• una riduzione della distanza tra la verticale pterigoidea
e porion;
• una base cranica anteriore ridotta;
• un angolo goniaco ottuso;
• un ramo mandibolare corto;
• un’angolo craniale ottuso.
La gravità di tutti questi fattori è d’aiuto per la prognosi delle
III Classi.
Tollaro e Coll.12, studiando le III Classi hanno visto come tutte le caratteristiche dimensionali craniofacciali tipiche delle III
Classi negli adulti siano già presenti nei in dentizione decidua.
Secondo i loro risultati, la lunghezza del corpo e del ramo della mandibola erano maggiori nei bambini in III Classe, e il corpo mandibolare era lungo rispetto alla lunghezza della base
cranica anteriore che era più corta della norma.
L’obbiettivo del trattamento è quello di raggiungere la normalità
morfologica. Tuttavia alla funzione dovrebbe essere dato il massimo risalto possibile e ciò per la stretta correlazione tra la funzione e la forma. Un trattamento ortodontico può ottenere come
risultato una perfetta occlusione ossia un successo morfologico,
ma allo stesso tempo può essere un fallimento funzionale che porterà a una recidiva. Per questo la diagnosi ed il trattamento di
potenziali problemi masticatori, respiratori, di deglutizione, di postura, o altre abitudini orali che possono portare a disfunzione
deve essere fatta precocemente.
L’influenza della masticazione sulla morfologia cranio facciale e
sullo sviluppo è una delle indicazioni al trattamento precoce.
Ciascun individuo ha il proprio caratteristico modo di camminare
218
che dipende da specifici meccanismi sensoriali, che sono simili
in ciascun essere umano ma che acquistano il loro specifico pattern, in base alle indicazioni genetiche ed alle influenze esterne.
Allo stesso modo ciascun individuo ha un suo differente pattern masticatorio determinato dalle influenze sia genetiche
che ambientali13.
Il trattamento precoce deve mirare ad un corretto sviluppo dei
meccanismi sensoriali del paziente permettendogli di raggiungere
così una corretta funzione masticatoria, in grado a sua volta di
prevenire eventuali recidive della malocclusione corretta.
Un altro importante aspetto del trattamento è rappresentato dalla respirazione. La relazione tra la funzione naso-respiratoria e
lo sviluppo facciale resta controversa14. L’opinione prevalente tra
gli ortodontisti è che un impedimento delle vie aeree e la respirazione orale possono portare allo sviluppo di microrinodisplasia, facies adenoidea, alla sindrome della faccia lunga o ad
open-bite. Esistono tanti lavori che provano questo e altrettanti che
lo negano. La clinica ci dimostra che in presenza di un’ostruzione
del naso la respirazione orale influenza i muscoli in quanto l’attività del massetere diminuisce all’incirca di un terzo15, si determina una postura bassa della lingua che bilancia più la forza delle guance e mantiene le labbra aperte determinando una diminuzione della pressione delle labbra. Tutto ciò contribuisce a creare una contrattura dell’arcata, l’estrusione dei molari con rotazione
in basso ed in dietro della mandibola e malposizione degli incisivi. Di conseguenza prima noi ricreiamo una corretta respirazione nasale tanto migliore sarà la crescita.
Casi clinici
Caso 1:
B.B. 2 anni 11 mesi
(Figg. 1-6)
I genitori della paziente erano preoccupati per la deviazione del
viso della bambina verso destra e la sua difficoltà a masticare.
La paziente era molto matura per la sua età. A causa di un
deficit del diametro trasversale del mascellare presentava
un cross-bite unilaterale con uno shift funzionale. La mandibola si era adattata a questa deficienza per ottenere
una posizione di comodo che lavorava come un attivatore
monolaterale. La bambina aveva succhiato il ciuccio a lungo. La postura bassa della lingua e le forze estreme create dai muscoli buccinatori potevano aver contribuito a creare un mascellare stretto. L’unico trattamento a questa malocclusione era quello di espandere l’arcata superiore per
correggere la discrepanza tra i diametri delle due arcate.
Perché si possa ricreare la corretta funzione si deve prima
ricreare la forma.
Tre differenti apparecchi sono stati valutati: RME (rapid maxillary expansion), una placca rimovibile di espansione, ed
un qad-helix saldato (lingual arch wire expansion).
Temendo una possibile mancanza di cooperazione fu scelto il quad-helix.
Anche se l’espansione con il quad-helix è ortodontica, un’e-
spansione ortopedica è possibile sopratutto nei soggetti più
giovani in cui la sutura palatina e attiva. Il trattamento con
quad-helix fu di tre mesi. L’apparecchio fu attivato di circa
8 mm, o della larghezza bucco-linguale media di un secondo molare deciduo, con circa 400 gr di forza. Secondo
Chaconas16 questa è una attivazione generalmente sufficiente nella maggior parte dei casi per ottenere l’espansione desiderata.
Una volta in dentatura permanente, il caso fu terminato con
un’apparecchiatura fissa per 7 mesi nell’arcata superiore e
per 10 mesi nell’arcata inferiore.
A 20 anni il risultato è ancora stabile.
Caso 2:
M.O. 4 anni 2 mesi
(Figg. 7-11)
Questo paziente presentava un cross-bite unilaterale uguale al
fratello maggiore precedentemente trattato. La documentazione e l’analisi funzionale indicavano che i diametri trasversali intermolari ed intercanini del mascellare e della mandibola
erano uguali tra loro; tuttavia l’occlusione centrica non coincideva con la relazione centrica. C’era uno scivolamento
dalla seconda verso la prima dovuto all’interferenza di un canino che determinava un’occlusione forzata.
L’obbiettivo del trattamento era quello di correggere la malocclusione per migliorare la masticazione, cosa molto importante per mantenere una buona salute dentale e per uno
sviluppo eugnatico. Sui molari del lato del cross-bite furono posti dei rialzi in composito mentre sul lato senza crossbite fu fatto del molaggio selettivo.
Durante lo sviluppo scheletrico e l’eruzione dei denti fu eseguito un ulteriore molaggio selettivo d’aggiustamento per creare un buon equilibrio masticatorio.
Il paziente deve ora aspettare il completo sviluppo della
dentatura prima di prendere in considerazione qualsiasi ulteriore trattamento.
Caso 3:
S.G. 5 anni 3 mesi
(Figg. 12-19)
La preoccupazione dei genitori di questo piccolo paziente era
la crescita in avanti della mandibola. Una zia era stata sottoposta a chirurgia ortognatica.
Il paziente aveva una piena III Classe sia canina che molare, un over-bite negativo di 4 mm, un cross-bite bilaterale, le arcate simmetriche.
In base all’analisi cefalometrica la base cranica anteriore
e il ramo mandibolare erano normali ma il corpo della mandibola era lungo in confronto alla base cranica anteriore.
La distanza del porion a PTV era minore rispetto alla norma di due volte la deviazione standard. L’angolo SNA e la
convessità facciale erano minori rispetto alla norma di una
volta la deviazione standard.
Furono valutate più opzioni terapeutiche: la prima era quella di aspettare fino alla dentatura completa e quindi decidere o per un trattamento di camouflage, o per un trattamento chirurgico. L’alternativa era quella di iniziare il trattamento subito, con un protocollo ortopedico cercando di
trarre beneficio dalla giovane età del paziente. Questa fu
la soluzione scelta.
Da prima fu utilizzato un espansore fisso con copertura delle
superfici occlusali ed una maschera facciale. Dopo cinque mesi l’espansore e la maschera facciale furono rimossi e fu dato al paziente un apparecchio rimovibile con una tripla vite,
di notte il paziente portava anche una mentoniera di tela, passiva che lo obbligava a respirare con il naso. Dopo cinque
mesi fu sospeso l’apparecchio superiore e al fine di favorire
una corretta posizione della lingua fu data al paziente una
placca inferiore con una griglia per la lingua da indossare di
notte insieme alla mentoniera.
Sette anni dopo a permuta ultimata fu posizionata una apparecchiatura fissa solo inferiormente da canino a secondo molare per 7 mesi al fine di dettagliare la dentatura posteriore.
Non furono usati altri apparecchi fissi.
All’età di 18 anni il caso è stabile.
Caso 4:
X.G. 6 anni 8 mesi
(Figg. 20-28)
La preoccupazione dei genitori del paziente era la crescita secondo loro troppo in avanti della mandibola e il logopedista
aveva consigliato una visita ortodontica.
Il paziente presentava un open-bite anteriore, un cross-bite bilaterale, una postura bassa della lingua con ipertrofia delle tonsille. Il paziente aveva succhiato il pollice.
Dall’analisi cefalometrica risultava che l’ampiezza mascellare (J-J) era molto ridotta con un valore di 54,2 mm (inferiore tre volte la deviazione standard della norma). L’altezza del ramo ridotta di due volte la deviazione standard della norma. Il punto Xi era più avanti (due volte la sd della
norma), l’angolo goniaco era molto ottuso e la posizione
del porion molto avanzata. Il trattamento è iniziato con un
RME (rapid maxillary expansion) e una maschera facciale
con una trazione alta per 8 mesi. Fu poi posizionato un
quad-helix ed una mentoniera di tela, passiva da portare
di notte per impedire la respirazione orale. Il paziente fu
sottoposto ad adenoidectomia e tonsillectomia. Poichè il paziente masticava solo dal lato di sinistra furono fatti dei rialzi in composito sui molari decidui superiori di sinistra per
favorire la masticazione sul lato i destra. Fu quindi eseguita una terapia di Biofeedback secondo Gugino e Dus17 per
rinforzare le corrette funzioni. Come ritenzione furono usate le placche di Planas. Durante il trattamento non furono
mai impiegate apparecchiature fisse.
Tradotto da Paola M. Poggio
219

Treatment in the Deciduous Dentition: Four Clinical Cases

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