Mini Dossier Prevenzione N. 10/07

Mini Dossier Prevenzione N. 10/07
Dossier “Infanzia”
Cura del bambino
Spesso i genitori hanno bisogno di essere consigliati sui prodotti più opportuni da utilizzare nei bambini, sulle procedure per la loro cura, ed eventualmente rassicurati o indirizzati nell’affrontare le patologie più frequenti in età pediatrica. Ad iniziare dalla nascita,
già per la semplice procedura del bagnetto, il farmacista può intervenire nel fornire le
più corrette informazioni a supporto della salute del bambino.
Dopo il distacco definitivo del cordone ombelicale – che comunque non costituisce di
per se stesso un ostacolo all’immersione del bambino in acqua – il piccolo può fare il bagnetto, che ha lo scopo, al di là dei bisogni di pulizia, anche di attivare la circolazione
sanguigna della pelle e la traspirazione. Così, dopo
Cordone ombelicale. L'
applicazioil bagnetto, non è assolutamente indispensabile
ne quotidiana sul moncone di alcol
applicare creme o latte idratante. Può invece esal 70% accelera l'
essiccamento e
sere
molto utile l’uso di una pasta/crema sul sederiduce l'
incidenza di infezioni. Bisorino
per
proteggere la pelle del bambino da qualgna controllare quotidianamente il
siasi irritazione da urine e feci.
cordone per evidenziare infiammazioni o secrezioni, poiché esso rappresenta una porta di ingresso per i
germi; è la prima area di colonizzazione batterica e, solitamente, rappresenta il luogo di esecuzione di
colture microbiologiche nei programmi di controllo delle infezioni.
È sconsigliato l’uso del borotalco – in alcuni paesi
è chiaramente indicata sulle confezioni la sua pericolosità nella prima infanzia – in quanto può essere
inalato dal bambino se cosparso in quantità cospicua sul torace e sugli arti superiori o, peggio, aspirato direttamente dal contenitore, se il piccolo lo
utilizza per gioco. Esiste in commercio anche un
‘talco liquido’, formula senza talco con amido di tapioca veicolato in una crema idratante, che non viene inalato dal bimbo. Assorbe l'
eccesso di umidità prevenendo le irritazioni.
L’alternativa al bagno è costituita dall’uso di spugnature con acqua a temperatura
adeguata, almeno nei primi giorni dopo la nascita. L’acqua e il sapone possono essere
sostituiti da latte detergente o da altri prodotti dell’ampia gamma di offerte destinate a
queste età. Se si nota che il bambino vive il bagnetto come un momento di tensione o di
disagio, è meglio diradarne la frequenza, detergendolo in modo adeguato ma evitando
o limitando la fase d’immersione. La temperatura ideale dell’acqua oscilla tra i 32°C e i
35°C, a seconda della percezione del piccolo e, perciò, del suo gradimento: il controllo
della temperatura può essere fatto con termometri a lettura istantanea o, più tradizionalmente col contatto del gomito della madre o del padre con l’acqua; la stanza dove
viene effettuato il bagno dovrà essere sufficientemente riscaldata, evitando però
l’eccessivo surriscaldamento e la relativa umidità.
I prodotti in commercio per il bagnetto del bambino offrono un’ampia possibilità di
scelta di pH, di detergenza, di comfort adeguati alle caratteristiche della cute a
quest’età, ma ciò non esclude l’uso del tradizionale sapone cosiddetto neutro.
Dopo il bagnetto, si possono tagliare le unghie del piccolo (che si saranno ammorbidite
con l’acqua) utilizzando forbicine a punta arrotondata: il profilo delle unghie delle mani
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segue la curvatura del polpastrello delle dita, mentre quello dei piedi è più lineare, conservando l’angolatura alle estremità.
La pulizia dell’orecchio del neonato si limita al padiglione esterno e all’accesso del
condotto uditivo, ricordandosi di non utilizzare cotone idrofilo (cotton-fiock) o altro materiale estraneo all’interno del condotto, in quanto il piccolo, reagendo a stimoli dolorosi o
fastidiosi, potrebbe improvvisamente effettuare bruschi movimenti del capo con conseguenti lesioni del timpano. A partire dai 6 mesi possono essere utilizzati prodotti in forma
di spray per l’igiene del condotto uditivo esterno, a base di acqua di mare isotonica e
sterile. Offrono una alternativa ai bastoncini di cotone che con la loro azione meccanica
possono provocare dolore, infiammazione e spingere più a fondo il cerume. Il beccuccio
anatomico inoltre si adatta meglio alle dimensioni più strette del condotto uditivo.
Anche per la pulizia interna del naso, si raccomanda di non usare corpi estranei, ma
piuttosto di instillare di qualche goccia di acqua, di soluzione fisiologica o isotonica di bicarbonato, per migliorare la fluidificazione del muco e per favorirne la rimozione, anche
con un aspiratore nasale. Fino a circa 7 anni il bambino non è in grado di soffiarsi il nasino lasciando il muco intrappolato nelle fosse nasali. Il ristagno può causare complicazioni
come otiti e bronchiti, oltre a rendere difficoltosa la respirazione e l’alimentazione: ecco
perchè è importante procedere alla rimozione del muco aiutandosi eventualmente con
un lavaggio ‘dinamico’, attraverso l’uso di spray appositi che rispettano la delicata mucosa del lattante e del bambino. Sono soluzioni sterili, isotoniche, più o meno arricchite
sali minerali e oligo-elementi, erogate a flusso continuo (nei più piccoli il getto è nebulizzato).
Nei primi giorni dopo la nascita il bambino viene generalmente cambiato e lavato molto spesso, in rapporto alla frequenza dei suoi bisogni. Tolto il pannolino, il bambino può
essere lavato con acqua nel lavandino del bagno, utilizzando sapone o altro detergente. La scelta di preferire l’uso di salviettine predisposte per la pulizia del bambino al momento del cambio di pannolino è ovviamente lasciata ai genitori, ma sono sicuramente
utili in situazioni particolari.
L’offerta del commercio è ampia, ma andrebbero privilegiati, almeno nei primi tempi, i
prodotti che non contengono essenze profumate, ma solo emulsioni leggere che non
ungono la cute. In tal caso si raccomandano comunque lavaggi giornalieri, con l’utilizzo
di detergenti a basso grado di acidità.
Nelle bambine, nel corso delle prime settimane dopo la nascita, possono essere frequenti delle secrezioni vaginali, ma non è assolutamente opportuno tentare di rimuoverle dall’interno. Esse sono la conseguenza dell’effetto, sulla mucosa del neonato, di ormoni materni ricevuti attraverso la placenta nel corso della gravidanza, ma nel volgere
di 15-20 giorni esauriscono i loro effetti. Nei maschietti il prepuzio è spesso aderente al
glande, ma nelle delicate manovre di detersione del pene non è opportuno cercare di
scoprire del tutto il glande con manovre di stiramento verso il dietro del prepuzio.
Il pannolino non deve mai essere troppo aderente, ma di misura adatta e posizionato
con gli adesivi davanti. Nei maschietti ancora in attesa del distacco del cordone ombelicale, nel pannolino il pene dovrebbe essere rivolto verso il basso, nel tentativo di evitare
che, facendo la pipì, il piccolo bagni il cordone ombelicale. Di fronte a banali arrossamenti del sederino è spesso sufficiente, se le condizioni ambientali lo consentono, deter-
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gere e asciugare delicatamente la parte e lasciarla esposta alla circolazione d’aria. Prima di mettere il pannolino pulito, è bene applicare sul sederino, sui genitali e tra le pieghe inguinali un sottile strato di pasta all'
ossido di zinco, che costituisce una barriera protettiva tra la pelle e gli escrementi e favorisce la rigenerazione della cute. L'
applicazione
del prodotto va ripetuta a ogni cambio, fino alla scomparsa dell'
infiammazione. È l'
unico
trattamento, infatti, che aiuta a risolvere il problema, perché si limita a '
schermare'la cute, senza essere assorbito.
Alla nascita, a tutti i neonati vengono instillate negli occhi delle soluzioni antisettiche o
contenenti antibiotici, come pratica di prevenzione dell’infezione congiuntivale. Tuttavia
a distanza di qualche giorno dalla nascita, alcuni neonati possono presentare una secrezione oculare che ostacola la normale apertura delle palpebre. Questo fenomeno,
denominato congiuntivite neonatale può coinvolgere un solo occhio, ma più frequentemente tutti e due gli occhi. L’evento non deve preoc-cupare eccessivamente il genitore; si tratta, infatti, di una banale congestione della mucosa nasale o di un ostacolo nel
deflusso delle lacrime con conseguente infiammazione e produzione di secre-zione.
Questa lieve infezione, che nel piccolo neonato può presentarsi a qualunque ora, nel
bambino più grande compare per lo più al suo risveglio al mattino. È sufficiente tergere
delicatamente l’occhio dalle secrezioni ed effettuare un leggero massaggio della palpebra inferiore verso la radice del naso. In questo modo si potrà osservare la regressione
di questo banale evento in poche ore. Se, invece, il fenomeno non regredisce, dopo la
detersione accurata, nel volgere di 12-24 ore, oppure si è in presenza di un importante
arrossamento delle palpebre, soprattutto se accompagnato da rialzo della temperatura
corporea, è comunque necessario consultare con tempestività il pediatra o l’oculista.
Per quanto riguarda l’alimentazione del bambino, l’allattamento al seno evita tutti i rischi di contaminazioni del latte, connessi alla manipolazione e utilizzo del biberon e delle
tettarelle, all’uso ripetuto dei contenitori del latte, ecc. Invece, nel caso in cui il bambino
è alimentato con latte artificiale, i genitori devono porre la massima attenzione all’igiene
di contenitori (sia del latte in polvere, sia di quello in confezione liquida), delle tettarelle,
dei biberon, delle ghiere, ecc. È buona pratica, quindi, porre dopo un accurato lavaggio tutto l’occorrente per la poppata in soluzioni disinfettanti (o in acqua bollente per
quindici minuti), il biberon sarà così "sterile" in tutte le sue parti e pronto per l’uso. Sarà
importante poi seguire ogni precauzione che eviti ogni ulteriore contaminazione del biberon, si dovrà prestare la massima attenzione a ogni passaggio-manipolazione che
preceda il contatto del biberon con la bocca del piccolo. Soprattutto nel momento in
cui viene trasferito il latte liquido dal contenitore al biberon oppure quando viene ricomposto il latte in polvere, c’è rischio di appoggiare la tettarella del biberon o il misurino del
latte in polvere su superfici improprie, vanificando gli effetti delle precauzioni prese precedentemente nelle procedure di lavaggio e di sterilizzazione del biberon.
Diarrea
Nel lattante normale si possono avere frequenti evacuazioni (4-6/die); esse non rivestono carattere patologico a meno che non siano associate ad anoressia, vomito, perdita
di peso, mancato accrescimento o presenza di sangue nelle feci.
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L'
improvvisa comparsa di diarrea con vomito, feci ematiche, febbre, anoressia o apatia può essere segno di infezione. Una diarrea di bassa intensità, che si protragga per settimane o mesi, può risultare da numerose condizioni patologiche, comprese la celiachia,
la fibrosi cistica, l'
intolleranza ai carboidrati e una gastroenteropatia allergica.
Nella malattia celiaca la frazione proteica della farina di grano,
contenente glutine, causa malassorbimento dei grassi alimentari,
con conseguente malnutrizione,
anoressia ed emissione di feci abbondanti e maleodoranti.
Nella fibrosi cistica l'
insufficienza
pancreatica per produzione deficitaria di tripsina e lipasi, causa elevate perdite fecali di proteine e
grassi con conseguente malnutrizione e ritardo di crescita. Le feci
sono abbondanti e maleodoranti.
La somministrazione orale di enzimi
pancreatici attenua questi aspetti
della malattia.
Quando portare il bimbo al Pronto Soccorso. Nelle situazioni di urgenza o nell’impossibilità di contattare il
proprio pediatra, il Pronto Soccorso (possibilmente
pediatrico) rappresenta la struttura di riferimento. Le
situazioni da considerare sono le seguenti:
In caso di febbre
In caso di vomito
In caso di diarrea
In caso di dolori addominali
In caso di trauma cranico
In caso di mal di testa
In caso di tosse
In caso di ustioni
In caso di inalazione di corpo estraneo
In caso di ingestione di sostanze chimiche
In caso di punture di insetti
In caso di morso di cane
(dal vademecum realizzato dall'
ospedale Bambin Gesù, di Roma)
Nell'
intolleranza ai carboidrati gli
enzimi della mucosa intestinale, come la lattasi, che scinde il lattoso in glucoso e galattoso, possono essere congenitamente assenti o presentare un deficit temporaneo dopo
un'
enterite infettiva. Il miglioramento dopo l'
esclusione dalla dieta di lattoso (o altri carboidrati) o mediante uso di latte privo di lattoso conferma la diagnosi.
Nella gastroenteropatia allergica le proteine del latte possono provocare diarrea, spesso con vomito e sangue nelle feci, ma deve essere sospettata anche una intolleranza ai
carboidrati. I sintomi spesso scompaiono rapidamente sostituendo l'
alimentazione tradizionale con latti di soia e ricompaiono alla reintroduzione del latte vaccino. I bambini intolleranti al latte vaccino sono comunemente intolleranti alla soia, in tal caso può essere
necessaria una formula elementare(definita chimicamente), che è non costituita da
carboidrati. Generalmente si verifica un miglioramento spontaneo alla fine del primo anno di vita.
Infezione da rotavirus
Nei primi due-tre anni di vita e comunque entro i cinque, la quasi totalità dei bambini
ha episodi acuti da infezione da rRotavirus, un patogeno che si trasmette per via orofecale, attraverso secrezioni respiratorie, da contatto con acqua o oggetti contaminati
quali i giocattoli. Il virus è la causa più comune di gastroenterite infantile, quadro caratterizzato da diarrea, vomito, febbre e dolore addominale: sintomi che nel caso del rotavirus sono più frequenti e prolungati, e possono degenerare in forme gravi di diarrea associata a vomito. L’infezione nei paesi sviluppati, per le migliori condizioni di salute e di assi-
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stenza, non è così drammatica come in quelli in via di sviluppo, dove è letale ogni anno
per mezzo milione di bambini sotto i cinque anni (in Italia e altri paesi europei i decessi
annuali sono circa dieci). Tuttavia è una frequente causa di ospedalizzazioni per le forme
gravi, con un impatto sanitario-assistenziale pesante: nella UE a 25 i ricoveri sono ogni
anno 87.000, riguardando due bambini su cento sotto i cinque anni. La conoscenza dei
rischi della malattia e della possibilità di prevenirla con la vaccinazione risultano però
ancora scarse in Italia come risulta da un’indagine condotta da IMS Health su 206 donne, madri di bambini di 0-6 mesi o gestanti. L’81% delle intervistate risulta non conoscere
la gastroenterite da rotavirus e tra chi ne ha avuto esperienza diretta in un caso su due è
stata necessaria l’ospedalizzazione; il 98% non sa che esiste il vaccino. L’igiene, come lavare bene le mani e gli oggetti, non è sufficiente per prevenire il contagio poichè il virus
è molto resistente. Il trattamento è di supporto, con soluzioni orali reidratanti. L’incidenza
dell’infezione, a differenza delle conseguenze, è simile nei paesi sviluppati e in via di sviluppo. Esistono diversi sierotipi circolanti, ma cinque sono nettamente predominanti, cioè
G1, G2, G3, G4 e G9, spesso insieme a P1. I sottotipi G sono quelli presenti nel nuovo
vaccino pentavalente disponibile in Italia dalla fine del 2006: si somministra per os in tre
dosi, con la prima tra le settimane 6 e 12 e le successive rispettando intervalli di quattro
settimane tra le dosi, comunque entro il sesto mese, che segna l’inizio del picco
d’incidenza. L’efficacia, valutata su un totale di oltre 60 mila bambini in Usa, Sudamerica, Europa, Africa e Asia, è risultata quasi del 100% per le forme gravi di gastroenterite e
di oltre il 70% per quelle lievi-moderate, con una buona tollerabilità. In America
l’immunizzazione è stata inserita tra quelle raccomandate, così come in tre paesi europei.
Coliche addominali
Sintomo complesso della prima infanzia, caratterizzato da crisi di pianto, dolore addominale e irritabilità. Il termine colica è descrittivo, ne suggerisce l'
origine, ma il meccanismo eziopatogenetico preciso è sconosciuto.
La sintomatologia può cominciare poco dopo la dimissione dall'
ospedale, più spesso
qualche settimana dopo e persiste fino a 3-4 mesi. Tipicamente, il bambino che presenta
coliche mangia bene e presenta un buon incremento ponderale. Le coliche, di solito, ricorrono alla stessa ora del giorno o della notte. Un pianto eccessivo provoca aerofagia,
con conseguente flatulenza e distensione addominale.
Prima di porre diagnosi di colica, deve essere esclusa una patologia identificabile mediante esame obiettivo, emocromo, esame delle urine o altre indagini, se necessarie. Un
bambino affamato può piangere incessantemente ma presenterà uno scarso accrescimento ponderale. Un bambino oggetto di troppe cure può non dormire a sufficienza.
Uno stato di malessere, quale febbre, raffreddore o infezione dell'
orecchio, può provocare irritabilità.
Un bambino con un forte desiderio di succhiare subito dopo la poppata può essere
aiutato con un pasto più lungo. Se la poppata dura 20 minuti o meno si può sostituire la
tettarella con una dotata di buchi più piccoli. Si può adoperare anche un ciuccio. Per
escludere una intolleranza alle proteine del latte può essere utilizzata per un breve periodo una formula sostitutiva del latte.
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Enuresi
Un bambino su dieci con un'
età superiore ai sei anni soffre di enuresi, un disturbo medico conosciuto sin dall'
antichità, considerato per prevalenza il secondo problema pediatrico dopo le allergie. Si tratta di una malattia, curabile, che provoca perdita involontaria
di urina durante le notte e che spesso è accompagnata anche dal bisogno frequente di
urinare durante il giorno. E’ stata per anni relegata nella sfera dei disturbi psicologici dal
momento che, talvolta, si palesa in momenti di particolare stress emotivo (l'
inizio della
scuola, la nascita di un fratellino, la separazione dei genitori, ecc.). Le cause scatenanti,
però, sono sempre ed esclusivamente mediche ed è per questo che è fondamentale, di
fronte a un bambino enuretico, rivolgersi quanto prima a uno specialista per conoscere
sin da subito la diagnosi e cominciare una terapia che nella maggior parte dei casi porta il paziente alla completa guarigione (farmacologica – a base di desmopressina – o
comportamentale – con supporto psicologico).
Sono da considerarsi enuretici solo ed esclusivamente i bambini che, dopo il compimento del sesto anno di età,
bagnano il letto in modo freLa desmopressina (DDAVP) è un analogo dell'
ormone antidiuretico (vasopressina), in commercio in numerose formuquente e ripetuto (almeno 2lazioni (es. compresse, spray e gocce nasali) e con molte3 volte nell'
arco di una settiplici indicazioni, fra cui il trattamento dell'
enuresi notturna
mana in un periodo prolunprimaria nei bambini dai 5 anni di età. L'
intossicazione idrigato di tempo). Prima dei 6
ca rappresenta un effetto collaterale potenzialmente graanni, invece, non si può parve associato al trattamento con desmopressina, se la somlare di enuresi in quanto spesministrazione del farmaco non viene accompagnata da
so non è stato ancora ragun'
opportuna limitazione dell'
introito di liquidi (nell'
ora che
giunto
da parte del piccolo
precede e nelle 8 ore che seguono l'
assunzione del farmaun perfetto controllo dell'
apco). La segnalazione di casi di intossicazione idrica, assoparato urinario e degli sfinteri.
ciati perlopiù alla formulazione in spray nasale (96% dei casi) ha portato ad una rivalutazione del rapporto riL’incidenza di questa patoloschio/beneficio dell'
impiego di questa specifica formulagia è del 15-20% nei bambini
zione nel trattamento dell'
enuresi. La comparsa di intossicatra i 6 e 10 anni e del 7% in
zione idrica sembra essere legata ad una errata somminiquelli tra i 10 e 15 anni, con
strazione del farmaco o al mancato rispetto delle indicauna maggiore prevalenza per
zioni dietetiche e comportamentali. Pertanto, ritenendo
il sesso maschile.
che con la desmopressina in spray, il rischio di errori sia
maggiore che con le altre formulazioni, le autorità sanitarie
hanno deciso di eliminare l'
enuresi dalle indicazioni registrate per questo tipo di formulazione. I pazienti già in trattamento per l'
enuresi con lo spray nasale dovranno essere
gradualmente trasferiti alle altre forme disponibili, mentre
non dovrà essere iniziato alcun nuovo trattamento con
questa formulazione (Nota AIFA 02/2007).
Uno dei fattori principalmente coinvolti nella comparsa dell’enuresi è costituito
dalla riduzione dei livelli plasmatici di vasopressina (ADH)
durante le ore notturne. In
condizioni normali durante la
notte viene escreto un volume di urine pari a circa la metà di quello escreto durante il giorno. Di notte, infatti, aumenta la secrezione dell’ADH la quale esercita due azioni principali sul rene, stimolando il
riassorbimento renale e incrementando la permeabilità del dotto collettore all’acqua.
Anche le prostaglandine possono avere un ruolo nella patogenesi dell’enuresi. I soggetti
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enuretici hanno infatti una concentrazione di PGE2 più alta rispetto al normale, che diminuisce, parallelamente ad un miglioramento della sintomatologia, durante il trattamento con desmopressina. L’aumento di PGE2 a livello della mucosa vescicale facilita il
fenomeno enuretico notturno con diversi meccanismi: aumento del tono del detrusore;
effetto contrattile sulla muscolatura vescicale; inibizione della produzione di ADH.
Dermatite da pannolino
Le dermatiti della regione del pannolino sono assai frequenti nel lattante e costituiscono motivo di preoccupazione e di difficoltà gestionali per i genitori.
Spesso si tratta di apprensioni ingiustificate, anche se è opportuno che il bambino sia
sottoposto a visita specialistica per evitare eventuali complicanze e perché le dermatiti
da pannolino possono essere, raramente, la spia di malattie generalizzate (cutanee o sistemiche) più importanti.
Le cause di dermatite da pannolino sono molteplici e possono interessare sia le zone
convesse che le pieghe. Tra le più frequenti dermatiti riscontriamo:
•
la semplice dermatite irritativa;
•
la dermatite seborroica;
•
le infezioni da candida;
•
la psoriasi;
•
la dermatite da contatto.
La dermatite irritativa da pannolino interessa la regione inguinale, insorge a carico delle parti convesse e compare, generalmente, quando il bambino è in grado di mantenersi in posizione seduta, ossia dopo il quinto mese di vita. Le cause sono lo sfregamento diretto del pannolino sulla cute, a volte favorito dalla sudorazione e dalla macerazione,
anche per il ristagno di urine. Questa dermatite, sebbene banale e spesso transitoria, non
deve essere sottovalutata a causa dell’elevato rischio di infezione sia da parte di batteri
sia da parte di funghi. È più frequente e ricorrente nei pazienti con dermatite atopica.
La candidiasi dell’area del pannolino può presentarsi come forma primitiva o secondaria. La prima costituisce generalmente la complicanza di una candidosi intestinale. La
seconda si sovrappone ad una dermatite irritativa, seborroica o psoriasica dell’area del
pannolino. Clinicamente è caratterizzata da placche arrossate, circondate da un alone
ben delimitato, localizzate a livello dell’inguine o intorno all’ano, con vescicole o pustole
sovrapposte. Inoltre si osservano intorno elementi papulosi satelliti molto caratteristici.
La psoriasi dell’area del pannolino è una forma che compare generalmente dopo il
terzo mese di vita nella regione del pannolino ed in particolare sulle pieghe. La cute appare arrossata, lucida e spesso vi è interessamento anche dell'
ombelico. Le squame tipiche della psoriasi sono assenti in queste sedi. La diagnosi risulta quindi particolarmente
difficile poiché è facilmente confusa con la infezione da candida, la dermatite seborroica e la dermatite irritativa. Per tale motivo, è importante l’anamnesi familiare, seguire
l’evoluzione del quadro e l’eventuale comparsa di nuove lesioni per poter porre una
diagnosi precisa.
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La dermatite allergica da contatto è una patologia in aumento e si manifesta con la
presenza di arrossamento, tumefazione e comparsa di vescicole sulle regioni laterali dei
glutei e delle anche. In genere si tratta di sensibilizzazioni della cute del bambino alle
nuove gomme ed alle resine utilizzate nella fabbricazione dei pannolini monouso.
L’uso dei corticosteroidi nelle pieghe è quasi sempre sconsigliato poiché non trovano
una reale indicazione nelle patologie frequentemente riscontrate nell’area del pannolino. Il più delle volte inducono un immediato miglioramento perché riducono
l’infiammazione, ma altrettanto rapidamente la dermatite tende a recidivare al momento della loro sospensione. Le controindicazioni sono numerose, poiché in questa regione
è molto facile una sovra-infezione della dermatite e l’applicazione del cortisone aumenta ulteriormente tale rischio. Inoltre l’applicazione ripetuta delle pomate cortisoniche, in
una sede praticamente “sigillata” dal pannolino (l’occlusione favorisce l’assorbimento),
può portare alla comparsa di lesioni nodulari rilevate (granuloma gluteale infantum) anche di grosse dimensioni che impongono l’immediata interruzione del trattamento.
Detergenti e dei cosmetici con caratteristiche chimiche aggressive o di consistenza
molto grassa possono avere un ruolo nello sviluppo della dermatite. Il calore e la sudorazione tipici della regione inguinale, abbinati all’impiego di prodotti non adeguati, possono portare a fenomeni di macerazione con conseguente arrossamento ed erosione delle pieghe inguinali. Per tale motivo nei lattanti con cute particolarmente delicata è consigliabile effettuare lavaggi con acqua semplice.
Non si può delineare un unico trattamento poiché ci sono diverse cause che necessitano di terapie differenti. Alcune linee guida generali possono essere:
• lavare ripetutamente la zona con acqua tiepida e detergenti delicati non necessariamente antisettici;
• cambiare spesso il pannolino;
• non applicare frequentemente e in abbondanza creme o paste all’ossido di
zinco;
• non considerare ogni irritazione dell’area da pannolino come infezione da candida;
• evitare l’impiego dei cortisonici topici.
Vaccinazioni
Con le vaccinazioni vengono evitati nel mondo, ogni anno, non meno di tre milioni di
decessi nei bambini di età inferiore a 5 anni, ed almeno 400.000 casi di polio paralitica,
malattia di cui è prossima la totale eradicazione in tutto il mondo, al pari di quanto già
avvenuto per il vaiolo.
I centri vaccinali, al momento, propongono ancora vaccinazioni di due tipi: obbligatorie e facoltative. Le vaccinazioni obbligatorie sono quelle per Difterite, Tetano, Epatite B,
Poliomielite; le vaccinazioni facoltative, proposte attivamente alla popolazione con le
stesse modalità delle obbligatorie, sono quelle per Pertosse, Haemophilus influenzae tipo
b, Morbillo, Rosolia e Parotite. Tutte le vaccinazioni obbligatorie e facoltative proposte
attivamente sono gratuite. La vaccinazione per Haemophilus influenzae tipo b (che prima della diffusione della vaccinazione era la prima causa di meningite batterica nei
bambini, con elevata mortalità) attualmente viene proposta in forma associata ai vac-
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cini per Difterite, Tetano, Pertosse, Poliomielite ed Epatite B; tale associazione ha permesso di raggiungere ottimi risultati di salute pubblica in pochissimi anni: senza ulteriori iniezioni al bambino e senza aggiuntive sedute vaccinali. Le vaccinazioni per Morbillo,
Rosolia e Parotite sono ugualmente associate in una sola siringa.
La vaccinazione per influenza, che non può essere iniziata prima dei 6 mesi di vita, appare sempre più indicata per tutti i bambini, anche per quelli non appartenenti a categorie a rischio (malattie croniche renali, respiratorie e cardiache, fibrosi cistica, asma,
immunodeficienze, ecc). Uno studio pubblicato su Pediatrics (settembre 2007) sostiene
che se metà dei bimbi statunitensi venisse vaccinata contro l’influenza stagionale, verrebbero risparmiate 650 mila visite e 2.250 ricoveri in ospedale l'
anno. Considerando poi
che ogni bambino può trasmettere il virus a molti altri i ricercatori sottolineano come gli
effetti positivi della vaccinazione possano essere di gran lunga maggiori a quelli stimati
nel ridurre ospedalizzazioni e visite ambulatoriali. L'
American Academy of Pediatrics raccomanda di vaccinare annualmente i piccoli tra i 6 mesi e i 5 anni.
Altre vaccinazioni, pur efficacissime, vanno riservate a soggetti che vivono in condizioni
particolari, o a elevato rischio per gli ambienti o le aree frequentate: TBC, epatite A, tifo,
rabbia, febbre gialla, colera. In genere ogni ASL dispone di ambulatori specializzati nel
consigliare e praticare queste vaccinazioni specifiche, soprattutto per chi viaggia in paesi a rischio.
Uso dei farmaci nei bambini
Nessuna regola garantisce l'
efficacia e la sicurezza dei farmaci nei bambini, soprattutto
nei neonati. L'
approccio più razionale è offerto da dosaggi basati sui dati farmacocinetici per un gruppo di età specifica, modificati in base alla risposta desiderata e alla capacità individuale di interagire con il farmaco.
Molti farmaci utilizzati in pediatria non
sono stati studiati adeguatamente o
completamente nei bambini. Molte formule sono state suggerite per estrapolare dal dosaggio degli adulti quello pediatrico (p. es., le formule di Clark, di
Cowling e di Young), assumendo erroneamente che il dosaggio stabilito per gli
adulti sia sempre corretto e che il bambino sia un adulto miniaturizzato. Le attuali raccomandazioni riguardo ai dosaggi sono solitamente basate sul peso corporeo o sull'
età
del bambino.
Regola di Young:
Dose bb = (età bb in anni / età bb + 12) x dose adulti
Regola di Clarke:
Dose bb = (peso bb in kg / 70) x dose adulti
Regola di Cowling:
Dose bb = ((età in anni + 1) / 24) x dose adulti
Quando si richiede una pronta azione del farmaco può essere utile raggiungere rapidamente una certa concentrazione plasmatica somministrando una dose carico
(mg/kg). Per molti farmaci, nel neonato e nel bambino piccolo si richiedono boli (mg/kg)
generalmente maggiori che nel bambino più grande e nell'
adulto. D'
altra parte, l'
eliminazione prolungata dei farmaci nelle prime settimane di vita giustifica dosi di mantenimento più basse e intervalli di somministrazione più lunghi, onde prevenire effetti tossici.
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Il monitoraggio della concentrazione del farmaco nel siero o in altri liquidi biologici (p.
es., saliva, urine, LCR) è utile quando non si raggiunge l'
azione desiderata o quando si
verificano effetti collaterali. Ciò è anche importante nel valutare la compliance.
La via di somministrazione dei farmaci dipende dalle necessità cliniche e dalle circostanze. Nel neonato prematuro patologico quasi tutti i farmaci vengono somministrati
per via endovenosa poiché l'
assorbimento gastrointestinale è ridotto e poiché la via i.m.
è controindicata in quanto i neonati hanno una ridotta massa muscolare. La via orale
viene utilizzata soprattutto nel prematuro dopo qualche giorno di vita, nel neonato a
termine e nei bambini più grandi. Per i bambini con gravi patologie e per quelli affetti da
vomito, diarrea o da altri problemi gastrointestinali si raccomanda la via parenterale.
Lo scorso gennaio è entrato in vigore il regolamento europeo relativo allo sviluppo e
all’autorizzazione di medicinali per uso pediatrico (0-17 anni). Molti nuovi farmaci e la
maggior parte delle molecole da tempo in commercio non sono registrati per l’uso in età
pediatrica. Una recente indagine ha valutato che su un totale di 9239 prodotti farmaceutici presenti in commercio in Italia, solo 134 risultano indicati per il bambino sulla base
di appositi studi clinici, nonostante ben 2248 riportassero sul foglietto illustrativo indicazioni
pediatriche. Oltre al problema degli off-label da recenti dati dell’Osservatorio sulla prescrizione farmaceutica pediatrica, su 1,5 milioni di bambini monitorati da 10 anni, emerge che i bambini italiani sono esposti ancora oggi a oltre 600 principi attivi, il doppio di
quelli cui sono esposti i bambini inglesi per coprire tutte le necessità assistenziali, un numero su cui si dovrebbe intervenire per garantire un uso più appropriato e razionale delle
cure.
Negli ospedali statunitensi quasi quattro piccoli su cinque assumono farmaci testati esclusivamente per adulti. La scarsità di dati pediatrici può condurre alla rinuncia a potenziali trattamenti benefici e anche, d’altra parte, alla somministrazione di trattamenti
potenzialmente dannosi. Uno studio statunitense pubblicato sugli Archives of Pediatric
and Adolescent Medicine (2007;161:282-290) ha preso in considerazione farmaci somministrati più di frequente o raccomandati dalla FDA per ulteriori studi di approfondimento
sui bambini. I ricercatori del Children’s Hospital di Philadelphia hanno passato in rassegna
le registrazioni fatte nel 2004 in 31 dei maggiori ospedali pediatrici americani. E’ stato definito come off-label qualsiasi farmaco specifico utilizzato in pazienti più giovani di quanto non dicano le indicazioni FDA. Al 78,7% dei 355409 piccoli pazienti esaminati
nell’ambito dello studio era stato somministrato almeno uno dei 90 farmaci off-label più
comunemente usati. I farmaci più utilizzati come off-label riguardano il sistema nervoso
centrale e periferico o l’area gastrointestinale, mentre gli antineoplastici sono raramente
usati fuori prescrizione. Quanto ai fattori che sono maggiormente associati alla pratica
off-label si va dalla procedura chirurgica, all’età superiore a 28 giorni, alla gravita della
malattia.
Farmaci per tosse e raffreddore
I CDC (Centers for Disease Control and Prevention) negli Stati Uniti hanno descritto su
Morbidity and Mortality Weekly Report (2007), 3 casi fatali di neonati di età inferiore a 1
anno, che appaiono essere associati ad impiego di farmaci per la tosse e per il raffred-
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dore. Questi casi sottolineano la necessità di estrema cautela quando si somministrano
farmaci per la tosse e per il raffreddore ai bambini di età inferiore ai 2 anni.
Nel periodo 2004-2005, 1519 bambini di età inferiore ai 2 anni sono stati trattati nei Dipartimenti di Emergenza degli Stati Uniti per reazioni avverse, tra cui overdose associata
a farmaci per la tosse e il raffreddore. I 3 bambini morti avevano un’età compresa tra 1 e
6 mesi; 2 erano maschi. Dai dati autoptici è emerso che i 3 neonati avevano alti livelli di
pseudoefedrina. Si ritiene che a provocare la morte siano stati i farmaci per la tosse e per
il raffreddore.
Pochi dati esistono riguardo ai livelli terapeutici o tossici dei farmaci antitosse e per il
raffreddore nei bambini di età inferiore ai 2 anni. I livelli plasmatici di pseudoefedrina trovati nei 3 bambini morti erano 9-14 volte i livelli risultanti dalla somministrazione dei dosaggi raccomandati per i bambini di età compresa tra 2 e 12 anni. Secondo la FDA gravi
effetti avversi si verificano a causa dell’uso di dosi superiori a quelle raccomandate, di
somministrazioni troppo frequenti o di associazione di più prodotti contenenti lo stesso
principio attivo.
Per quanto riguarda gli anti-tosse il destrometorfano è stato associato alla morte di 4
bambini di Baltimora di età < 4 anni negli ultimi 6 anni. I genitori probabilmente hanno
sovradosato il farmaco quando i bambini non rispondevano ad una dose più appropriata.
L’organismo americano offre quindi alcuni suggerimenti:
•
Non usare questi prodotti nei bambini <2 anni, a meno di non avere precise indicazioni da parte di un medico.
•
Non usare nei bambini farmaci confezionati e destinati agli adulti. Usare solo
prodotti con indicazione d’uso in età pediatrica.
•
I prodotti per tosse e raffreddore sono disponibili a diverse concentrazioni di p.a.
Nel dubbio sul giusto dosaggio, chiedere il consiglio del pediatra.
•
Se altri farmaci devono essere somministrati in combinazione, è necessario che il
pediatra valuti le possibili interazioni.
Quando questi farmaci vengono iperdosati possono influenzare il sistema cardiovascolare con aritmie, ipertensione e infarto. In rari casi l’effetto si è verificato anche ai dosaggi raccomandati. Quando la FDA ha approvato inizialmente farmaci per uso pediatrico,
ne aveva determinato l’efficacia e la sicurezza nei bambini tra i 6 e i 12 anni.
L'
AIFA, in seguito alla segnalazione di reazioni avverse gravi pervenute alla rete Nazionale di Farmacovigilanza, in bambini spesso di età inferiore a un anno, ha eseguito una
rivalutazione del profilo rischio/beneficio di tutte le specialità medicinali decongestionanti nasali a base di simpaticomimetici per uso topico. I dati a supporto dell'
efficacia di
questi farmaci nei bambini sono molto scarsi e il rischio di reazioni avverse gravi, pur molto ridotto, ne controindica l'
impiego al di sotto dei 12 anni. Pertanto l'
AIFA ha adottato
un provvedimento restrittivo (luglio 2007) che prevede l'
obbligo di riportare sulle confezioni esterne dei medicinali la frase "Nuova controindicazione: non somministrare il prodotto nei bambini al di sotto dei 12 anni". Trattandosi in maggioranza di farmaci dispensabili senza obbligo di prescrizione, L'
Agenzia raccomanda ai farmacisti di far presente i
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possibili rischi e la controindicazione al genitore che richieda un decongestionante nasale ad uso topico, onde evitare un uso improprio nei bambini.
Siti
www.informazionisuifarmaci.it
www.automedicazione.it
(nella sezione “mondo bambino” linee guida pediatriche in 11 schede scaricabili in formato pdf, tra cui mal di testa, febbre, malattie respiratorie, tosse e raffreddore, allattamento, svezzamento, disturbi alimentari)
www.ministerosalute.it
(opuscolo "Quando nasce un bambino" a cura del Prof. Franco Macagno - SIN - Società
Italiana di Neonatologia)
www.nasinopulito.it
www.angelini.it (dossier “salute del bambino”)
www.pediatria.it/famiglie/vaccinazione_link.htm
www.pediatriapratica.it
www.ospedalebambinogesu.it
www.pediatriaonline.net
www.medicinanews.it
www.msd-italia.it
www.epicentro.iss.it
www.dica33.it
www.cdc.gov
www.fda.gov
www.aap.org
www.mhra.gov.uk
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