Giovanni - Extras Springer

Giovanni
DSL (fonetico-fonologico e morfosintattico)
con DSM, DCM e componenti disprattiche
a cura di Maria Denisa Rondinelli
La descrizione di questo caso clinico è pubblicata in versione ridotta nel volume di Letizia
Sabbadini (2013) Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive, Springer-Verlag Italia
(ISBN 978-88-470-5348-9).
Raccolta anamnestica
Giovanni è arrivato alla nostra osservazione all’età di 3,3 anni per un serio ritardo nella produzione verbale. Gravidanza decorsa normalmente, parto spontaneo alla 40ª settimana, nessun problema alla nascita; peso: 3,270 kg. Secondogenito, inserito al nido
dopo i 13 mesi. Alimentazione e sonno nella norma.
Sviluppo motorio
• A 6 mesi seduto senza appoggio; si spostava gattonando
• A 10 mesi: in piedi. A 12 mesi: deambulazione autonoma
• A 18 mesi: sapeva salire e scendere le scale.
Ha usato il triciclo e usa la bicicletta con le rotelle. Pratica nuoto dall’età di 5 mesi.
Sviluppo del linguaggio
• Lallazione poco variegata
• A 12 mesi le prime parole “gnam, mamma”
• A 18 mesi: “pà”, “Ada” (Edoardo, il fratello)
• A 24 mesi: meno di 50 parole
• Familiarità di disturbi di linguaggio o apprendimento: la madre ha iniziato a parlare presto, poi ha sviluppato disordine fonologico che ha risolto spontaneamente intorno ai 4 anni
• Frequenta il primo anno di scuola materna. Il bambino è esposto a una seconda
lingua (spagnolo) 1 volta a settimana per 1 ora
• Nido a 13 mesi.
L. Sabbadini, Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive
DOI: 10.1007/978-88-470-5349-6_11-1, © Springer-Verlag Italia 2013
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Caso clinico: Giovanni
Prima valutazione neuropsicologica: anni 3,3
La valutazione presso il nostro Centro Logopedico “G. Sabbadini”1, in una prima fase
ha previsto, oltre a un’osservazione ecologica basata sulla raccolta di eloquio spontaneo, l’osservazione delle capacità relative alla comprensione e alla produzione
gestuale.
Livello di comunicazione e produzione verbale
Per la raccolta di un campione della produzione e della comprensione del linguaggio
è stato utilizzato da parte dei genitori il Questionario McArthur “Gesti e Parole”.
Dall’analisi delle risposte si registrava un ottimo livello di comprensione, mentre per
quanto riguarda il livello di produzione si registravano 36 parole in totale, di cui 25
ascrivibili a suoni onomatopeici, 6 omofoni, 3 parole fonologicamente corrette e 2 parole idiosincratiche. Nelle parole omofone emergevano fonemi anche molto complessi
come la presenza della polivibrante /r/ o della affricata /dz/ (grrrr per indicare “tigro”;
kra kra per indicare la rana; dzdzdzdz per indicare la zanzara; brum per la macchina;
gnao per indicare il gatto).
Nella parte relativa ad azioni e gesti i genitori riportano la presenza di gesti comunicativi, giochi e routine, azioni con oggetti, gioco del “far finta”, sia imitando l’adulto che con l’uso di oggetti (ad esempio, riportano che il bambino telefona con il telecomando, riempie il casco della bicicletta come se fosse il cestino della spesa, cavalca
la scopa, ecc.).
Il Repertorio Fonetico (RF) è stato raccolto in maniera ecologica attraverso videoregistrazioni e gioco spontaneo; la produzione verbale era limitata a una sola sillaba o
a sillaba reduplicata, sia nell’eloquio spontaneo che su ripetizione e imitazione.
Non si riscontravano deficit rispetto all’apparato oro-facciale.
Comprensione linguistica
• Test di Miller: punteggio nella media del campione.
Ambito motorio-prassico
Da un’osservazione funzionale e dalla somministrazione del Protocollo APCM (fascia
3–4,6 anni) (Fig. 1) abbiamo potuto registrare maggiori difficoltà nell’equilibrio,
sequenzialità, movimenti delle dita delle mani e gesti simbolici.
Durante la somministrazione al test si osserva:
• equilibrio: rigidità delle spalle e braccia quando deve saltare all’interno di un quadrato o camminare sopra una linea. Non sa tenersi su una gamba sola per più di
1–2 sec;
• movimenti mani e dita: scarsa rotazione dei polsi, difficoltà di tenere le dita staccate e ben aperte nell’opposizione pollice-indice. Non riesce nella prova successiva pollice/indice – pollice/mignolo;
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Sabbadini, Rondinelli, Maggio.
Prima valutazione neuropsicologica: anni 3,3
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Fig. 1.
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sequenzialità esplicita: non riesce a chiudere e aprire simultaneamente le 2 mani;
gesti simbolici: fare “ciao” (non apre bene la mano); fare “ok” (non apre bene le dita),
persevera con il gesto di vittoria quando si richiede il gesto di pistola; fare le corna (si aiuta a portare le dita su con l’altra mano);
abilità grafomotorie: presa della matita a 4 dita (mano destra);
abilità costruttive: non riesce a costruire una casetta su modello con i due pezzi
che gli sono stati forniti (un triangolo per il tetto e un rettangolo per la base); nell’uso dei cubetti non ha difficoltà nel riprodurre il modello dato ma non considera l’ordine e la sequenza dei colori.
Comportamento
Durante le prove, il bambino mostra segnali di consapevolezza delle proprie difficoltà
con atteggiamenti di “iperattività” e comportamento “caotico”, ha bisogno quindi di
molto contenimento.
Ambito ludico-simbolico
Nell’osservazione del gioco simbolico, abbiamo osservato un utilizzo adeguato dell’oggetto e una buona capacità di imitare alcuni script di gioco in sequenze.
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Caso clinico: Giovanni
Primo progetto di intervento
Sviluppo ambito comunicativo-linguistico
Obiettivi:
• aumentare i tempi di attenzione.
Proposte:
• nel gioco simbolico utilizzare un numero limitato di personaggi e di oggetti in
uno script ben definito in modo da catturare l’attenzione solo su quegli elementi.
Sviluppo produzione verbale
Obiettivi:
• fornire iniziali elementi verbali per lo scambio comunicativo;
• ampliare il repertorio fonetico.
Proposte:
• utilizzo dei giochi fonici del Metodo Drezancic per stimolare il riconoscimento e la produzione dei vari fonemi in modo graduale;
• associazione dei fonemi acquisiti all’interno di contesti di gioco simbolico;
• stimolazioni percettive
Analizzando la presenza di fonemi stabili del RF, si è proceduto con l’impostazione delle prime parole bisillabe piane con sillaba reduplicata a struttura cvcv, senza cambio di vocale, utilizzando come supporto il gesto e il gioco fonico del metodo fonetico ritmico di Zora Drezancic, per favorire la memorizzazione e la successiva generalizzazione della struttura.
Contemporaneamente venivano strutturati contesti di gioco in cui potevano essere inserite le parole su cui si era lavorato.
La prima fase è continuata con l’introduzione dei dittonghi, selezionandoli da quelle vocali già stabilizzate, come evidenziato dalla raccolta del RF.
Il lavoro è proceduto parallelamente anche sul piano della percezione e discriminazione con l’obiettivo di giungere a una corretta discriminazione tra i fonemi che si
distinguono per il tratto continuo (e con l’obiettivo successivo di lavorare in un secondo momento anche su quello sonoro e coronale).
Dopo questa fase di esposizione sistematica del linguaggio in produzione, il bambino ha iniziato via via ad ampliare il suo repertorio fonetico, riuscendo a produrre
sia in ripetizione che spontaneamente parole bisillabe con struttura cvcv senza cambio di vocale (papà, nonno, puppù, fiffi, mimmi, mamma, feffe, totò, ecc.), in sillaba
inversa (oca, olio, uffa, ok, anna, emma, uno, ecc.) e con cambio di vocale (pipa, pepe,
pupo, pupa, nonna, mimma, fuffi, tutto, ecc.).
Primo progetto di intervento
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Sviluppo ambito motorio
Schemi di movimento e sequenzialità
Obiettivi:
• migliorare le abilità di sequenzialità e controllo motorio;
• migliorare la capacità di eseguire schemi crociati superando la linea mediana
del corpo;
• potenziare la capacità di programmazione e controllo della motricità fine.
Proposte:
• esercizi di separazione delle dita, ad esempio ponendo la mano su un “calco” di
mano in cui sono riconoscibili a livello tattile le 5 dita e chiedendogli di fare movimento di tapping su quell’impronta specifica;
• esercizi di opposizione attraverso l’aiuto del terapista che aiuta a tenere separate le dita da quelle in gioco nell’opposizione mentre il bambino “prende delle piccole monete colorate da inserire in una fessura”;
• salti con movimenti crociati con riferimenti visivi e uditivi.
Iniziano man mano a comparire parole a struttura cvcv con cambio di vocale e consonante, con presenza di sostituzioni o armonie consonantiche (popo per topo; bedde per verde).
Importante sottolineare che non è stata mai evidenziata difficoltà nella coarticolazione.
Ora Giovanni è più propenso a “tentare” di dire una parola anche se sa di sbagliare: osserva la terapista, ripete ciò che ha visto o sentito, chiedendo inizialmente di farlo insieme a lui e in alcuni casi se si sente sicuro e ritenta da solo.
La successione degli esercizi di sequenzialità degli schemi crociati ha previsto dapprima l’imitazione con guida verbale e visiva; successivamente l’imitazione solo su base
verbale per arrivare alla produzione dello schema in modo autonomo senza alcun tipo
di riferimento.
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Caso clinico: Giovanni
Seconda valutazione, dopo 6–8 mesi
Area comunicativo-linguistica
L’inventario fonetico del bambino a 3,11 anni presenta 8 fonemi acquisiti (fonemi nasali e /p/, /t/, /k/, /f/); 9 fonemi occasionalmente presenti (soprattutto relativi al
tratto sonoro e le affricate /tʃ/ e /d/) e 4 fonemi assenti (/ts/, /dz/, /ʃ/ /J/).
Dal Test PFLI (Bortolini) emergono i seguenti dati a confronto:
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PFLI
3,3 aa
3,11 aa
Numero parole prodotte
23
117
Parole semplificate
19
78
Parole idiosincratiche
2
5
Parole onomatopeiche
9
2
Dalla somministrazione dei test linguistici sono emersi i seguenti dati:
Rustioni, Protocollo 3: punteggio 99,3, tra il buono e il molto buono;
Boston Naming Test: punteggio 13 (media: 15,3, DS: 2,21).
Area motorio-prassica
In questa seconda valutazione abbiamo somministrato nuovamente il protocollo
APCM per la prima fascia d’età (3–4,6 anni) (Fig. 2).
Al confronto dei risultati del test in entrata con quelli attuali si riscontra:
• i movimenti mani e dita raggiungono un punteggio di poco più alto: il bambino
non ha svolto un allenamento continuo in questo ambito, in quanto era difficile
tenerlo attento sul compito. Nella prova di opposizione pollice/indice – polli-
Fig. 2.
Secondo progetto di terapia
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•
•
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ce/mignolo, il bambino è riuscito a eseguire una prima forma di opposizione aiutandosi con l’altra mano per la separazione. È ancora presente una scarsa rotazione dei polsi, difficoltà di tenere le dita staccate e ben aperte nell’opposizione pollice- indice;
nella sequenzialità esplicita ancora non riesce a chiudere e aprire simultaneamente le due mani;
abilità grafomotorie: la presa della matita è più corretta, anche se permane un’impugnatura a tre dita;
abilità costruttive: la prova dei cubetti è eseguita correttamente per forma e per colore.
Ambito cognitivo
Rispetto allo sviluppo cognitivo è stata somministrata la Leiter Performance Scale e i
risultati hanno confermato un ottimo livello raggiunto dal bambino rispetto alle competenze logiche non verbali (QI=100).
Secondo progetto di terapia
Linguaggio
Abilità linguistiche
Obiettivi:
• impostazione parole trisillabiche;
• generalizzazione dei fonemi occasionalmente presenti;
• riduzione dei processi fonologici a livello di struttura e di sistema;
• ampliamento della struttura frasale;
• generalizzazione delle parole prodotte stabilmente all’interno di piccole frasi e
semplici racconti
Proposte:
• introduzione di parole trisillabe con fonemi stabili e con appoggio melodico e
gestuale a rinforzo della struttura e della prosodia; dapprima vengono utilizzate parole con un solo cambio consonantico e/o vocalico (ad esempio, banana,
patata, papino, ecc.) utilizzando anche non-parole da associare a personaggi (ad
esempio, titina, lillina, ecc.);
• introduzione della morfologia libera a partire dagli articoli con supporto grafico e attraverso le strutture ritmiche della metodologia di Zora Drezancic.
Gli obiettivi immediati, quindi, sono rappresentati dall’ampliamento dell’inventario
fonetico e dal lavoro sulla morfologia, visto che il bambino continuava a omettere la
morfologia libera all’interno delle frasi.
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Caso clinico: Giovanni
Pertanto, si inizia a lavorare con una sequenza di piccoli enunciati composti da articolo-nome-verbo oppure articolo-nome-aggettivo sempre attraverso materiale figurato
ed elementi simbolici che caratterizzano e marcano gli elementi grammaticali selezionati.
Ambito motorio
Negli aspetti esaminati al Protocollo APCM, in particolare quelli della sequenzialità
grosso e fine motoria si continua il lavoro con esercizi che mirano a rafforzare la sequenzialità, cercando man mano di velocizzare il cambio di movimenti e introducendo
sequenze più complesse e con meno elementi facilitanti.
Terza valutazione (dopo circa un anno): età 4 anni e 5 mesi
Linguaggio
L’inventario fonetico è quasi del tutto completato; non avendo stabilizzato e generalizzato ancora le affricate /tʃ/ /d/ e la fricativa /ʃ/ sono presenti processi di affricazione e fricazione.
Giovanni è in grado di produrre anche parole quadrisillabiche e di inserirle in racconti studiati dal terapista, in modo tale da facilitare la produzione delle parole target stabilite e di selezionare le parole secondo il giusto grado di complessità raggiunto, sia per quanto riguarda la struttura di essa che la sua coarticolazione all’interno
della frase. Resta ancora qualche incertezza nella programmazione di parole lunghe e
a bassa frequenza d’uso, che riesce comunque a pronunciare correttamente se rallenta la velocità.
Nell’eloquio raccolto attraverso le schede del PFLI si evidenziano processi di struttura riguardanti la cancellazione di sillaba debole in alcune parole quadrisillabe; alcune riduzione a carico di dittonghi e riduzione di alcuni gruppi consonantici.
Da un punto di vista morfosintattico ha acquisito buona parte dei funtori relativi alla morfologia libera; permangono le omissioni a carico dei pronomi personali e
la semplificazione della negativa “non” → “no”.
Ambito motorio
La somministrazione del Protocollo riguardante la II fascia di età (Fig. 3) evidenzia un
miglioramento sia negli ambiti riguardanti gli schemi motori che le funzioni cognitivo-adattive (considerando che gli item della II fascia riguardano schemi più complessi).
Permane una difficoltà molto specifica riguardante i movimenti mani e dita in sequenza; osservando i movimenti eseguiti da un punto di vista qualitativo si nota, infatti,
poca fluidità e velocità del movimento. Inoltre, i settori dell’avambraccio e del polso
appaiono ancora un po’ rigidi. Pertanto, il lavoro prosegue mirando sugli aspetti della motricità fine e della grafo-motricità, alternando esercizi relativi agli schemi di movimento (soprattutto rispetto a schemi alternati e crociati e a stimolazione sulle dita delle mani, in termini di rafforzamento di ognuna e distacco dalle altre, potenziando la
possibilità di eseguire movimenti più veloci in sequenza); sono stati, inoltre, tenuti in
considerazione esercizi di tipo grafo-motorio.
Conclusioni
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Fig. 3.
Conclusioni
Il lavoro svolto con Giovanni ci ha permesso di riflettere su un passaggio importante della terapia logopedica, ovvero la stretta importanza che riveste l’aspetto motorio nelle sue varie forme di espressione corporea rispetto allo sviluppo dell’espressione verbale e della competenza linguistica. In questo caso specifico Giovanni, pur progredendo abbastanza rapidamente sul piano fonetico-fonologico, ha avuto bisogno di
continui rinforzi, mirati oltre che alla corretta strutturazione della parola, alla fluidità
e rapidità con cui i movimenti riguardanti l’apparato fono-articolatorio devono essere prodotti; questa stessa caratteristica sul piano linguistico si è evidenziata anche sul
piano motorio, in particolare nell’oppoizione e sequenzialità delle dita delle mani (deficit che troviamo costantemente nei casi di DSL con DSM, DCM e componenti
disprattiche e su cui poniamo particolare attenzione nel progetto terapeutico), oltre
che nella coordinazione armonica e rapida degli schemi alternati e crociati e nelle abilità sequenziali in generale, sia rispetto all’ambito grosso-motorio che della motricità
fine.
Giovanni è stato seguito fino alla fine della scuola materna, anche per impostare
il lavoro di approccio alla letto-scrittura che, in questi casi, riteniamo debba seguire
lo schema analitico-sillabico. Si voleva, inoltre, verificare che anche le competenze grafomotorie di base fossero correttamente acquisite per non avere problemi rispetto alle
abilità grafiche che il bambino avrebbe affrontato in prima elementare. Terminata la
terapia, sono stati programmati controlli periodici: l’inserimento nella scuola dell’obbligo e il percorso scolastico è quindi avvenuto senza alcuna difficoltà.