5_Addome e ernie inguinali

ADDOME E ERNIE INGUINALI
Parete addominale
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Addome
Prima di parlare delle ernie, bisogna parlare prima com’è diviso l’addome, precisamente la
superficie anteriore dell’addome. Fondamentalmente la divisone inizia con il prolungamento
delle linee emiclaveari fino alla spina
iliaca anteriore e superiore, si deve
immaginare una linea che scende dalla
metà della clavicola in giù fino alla
tuberosità ossea che si sente. Le
prime due linee sono quelle che sono la
prosecuzione dell’emiclaveare fino alla
spina iliaca anteriore e superiore,
dopodichè si tirano due linee, la 1°
procede lungo il bordo inferiore delle
coste da un lato all’altro, l’altra da una
cresta iliaca all’altra, quindi linea
basilica e linea sottocostale, quindi si
avrà la suddivisione in 9 quadranti. I
quadranti mediani partendo dall’alto
verso il basso sono: EPIGASTRIO –
MESOGASTRIO – IPOGASTRIO; le
linee laterali in base a questa
suddivisione si dividono in: una zona
superiore che è L’IPOCONDRIO DX E
SX, in una zona centrale che è il
FIANCO DX E SX e in una zona
inferiore che è la FOSSA ILIACA DI
DX E SX; per esempio il mesogastrio è in corrispondenza dell’ombellico. Questa suddivisione
esiste perché corrisponde ai vari tipi organi che ci sono di sotto, per esempio: l’ipocondrio di
destra è il punto di repere per il fegato, è l’ipocondrio di sinistra per la milza, l’epigastrio per
lo stomaco e duodeno, il mesogastrio è il punto di riferimento per tutto l’intestino, nella fossa
iliaca destra c’è l’appendice e l’ovaio, nella fossa iliaca di sinistra c’è il sigma e anche l’altro
ovaio, nell’ipogastrio c’è l’utero e il dolore della vescica.
Nella superficie anteriore dell’addome c’è una serie di muscoli, detti muscoli larghi
dell’addome che convergono verso il centro dove ci sono i muscoli retti (destro e sinistro).
Partendo dall’esterno verso l’interno abbiamo il muscolo obliquo esterno, obliquo interno e
traverso dell’addome, al di sotto del traverso dell’addome c’è prima la fascia trasversalis, che
è la fascia del muscolo, dopo al di sotto di questo c’è del grasso pre-peritoneale e dopo inizia il
peritoneo parietale; ovviamente all’esterno dell’obliquo esterno ci sarà prima la fascia
muscolare dell’ obliquo esterno poi il sottocute e infine la cute. I tre muscoli che sono
ricoperti ognuno da una propria fascia, finiscono a contatto con il muscolo retto dell’addome
facendo si che le loro fasce si fondino e poi si applicano anteriormente e posteriormente al
muscolo retto saldandosi di nuovo anteriormente. Abbiamo così una linea che è sprovvista di
muscoli perché sono soltanto il raddoppiamento delle varie fasce che escono dal muscolo
retto, e si chiama LINEA ALBA, ed è quella dove andiamo a fare tutte le incisioni
laparotomiche, cercando di evitare i muscoli. Il problema è che vi sono delle monori
resistenze, nelle zone dove queste fosse non sono raddoppiate dei muscoli, per esempio è
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ovvio che la linea alba avrà minor resistenza rispetto alla zona dove c’è il muscolo, anche nel
punto laterale tra la superficie esterna del retto e l’inizio dei muscoli larghi ci sarà minor
resistenza e poi anche posteriormente, prima che iniziano i muscoli della parete posteriore
che sono legati alla colonna vertebrale.
Ernie
L’ERNIA è la fuoriuscita di un viscere dalla sua posizione naturale verso una cavità
preformata, vuol dire che dalle zone dove è posizionato tende a uscire verso un’altra zona,
chiaramente ci sono le ernie interne e esterne, per esempio un’ernia interna è l’ernia iatale,
dove lo stomaco tende a risalire su, in torace. Le ernie di cui parleremo, sono le ernie
addominali, e sono ernie di parete dove in pratica il viscere attraverso dei canali preformati
tende a uscire attraverso questo canale (es. ERNIA INGUINALE). Vi sono anche le ernie
ombelicali, cioè che escono fuori attraverso la cavità ombelicale, oppure attraverso zone
neoformate e non si parla di ernia ma in questo caso si parla di LAPAROCELE, che si verifica
su una cicatrice chirurgica, cioè su un orifizio acquisito (cicatrice) e non già esistente come
invece negli altri tipi di ernia.
Come si verifica un’ernia ?: Ha un meccanismo patogenetico molto banale, c’è un meccanismo di
pulsione, cioè si verifica una spinta dall’interno verso l’esterno della parte, cioè per un
aumento di pressione all’interno dell’addome nelle zone di minor resistenza, la parete viene ad
essere progressivamente lesa, se la pressione aumenta all’interno della cavità, questa è una
zona di minor resistenza e non oppone tanta resistenza, quindi dal peritoneo in su tutta la
zona potrebbe protrudere all’esterno formando un’ernia.
Perché si possa verificare un’ernia ci vuole:
1. Un incremento pressorio sostenuto nel tempo
2. Un luogo di minor resistenza
Ecco perché le ernie vengono quando si hanno incrementi pressori endo addominali o violenti o
ripetuti nel tempo, le condizioni predisponenti sono: chi fa dei lavori molto faticosi, oppure c’è
una condizione predisponente che è importante ed è la stipsi cronica, perché in questi
soggetti la defecazione viene ad essere difficoltosa di conseguenza la gente fa tantissimo
sforzo addominale per defecare, e di nuovo l’aumento della pressione in addome può fare
sfondere. Si pensa che anche la gravidanza agisca in questo modo, ma non è proprio così
perché nella gravidanza partecipa anche un fattore ormonale perché automaticamente il
tessuto connettivo è un pochettino più lasso, inoltre aumentando l’addome viene ad essere
ridotta la resistenza parietale già di suo, il secondo fattore è che viene alterata la struttura
del connettivo dalla componente ormonale e quindi diventa più elastica ma meno resistente e in
più c’è l’ingrandimento dell’utero, se questa donna è stitica e ha dei colpi di tosse gli può
venire benissimo un’ernia.
La fascia d’età maggiormente colpita è l’età media, quando cominciano ad esserci i fenomeni
degenerativi legati alla senescenza, perché i tessuti con l’avanzare dell’età subiscono dei
cambiamenti e nella parte addominale è importante il tessuto connettivo che è quello delle
fasce addominali che si indeboliscono. Queste sono le caratteristiche generali delle ernie,
cioè abbiamo dei fattori predisponesti come l’età, il sesso, l’obesità, la gravidanza ma le ernie
possono essere anche congenite, vuol dire che ad esempio nel feto la parete normalmente si
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deve saldare, se non avviene e rimane un vuoto che non è riempito da nulla tranne da
tegumento automaticamente appena nasce gli viene fuori l’ernia. Stiamo parlando di ernie
addominali.
Abbiamo detto che c’è un
orifizio
preformato,
e
questo
viene
chiamato
PORTA ERNIARIA, cioè il
punto
d’ingresso
della
formazione dell’ernia e quali
sono le porte erniarie
nell’addome?
Sicuramente
l’ombellico, poi l’inguine per
il canale inguinale e poi
abbiamo quelli neo formate
inseguito a delle cicatrici ma
è tutto un altro discorso.
In ogni caso abbiamo detto
che il contenuto dell’addome
quando tende ad uscire
verso l’esterno per cui ovviamente quando si forma l’ernia attraverso l’orifizio, che viene
chiamato porta erniaria, avremo che l’ernia avrà prima di tutto il peritoneo che esce fuori
formando un sacco, perché il peritoneo è il primo strato verso l’interno dell’addome, quindi c’è
il SACCO ERNIARIO formato dal peritoneo e ovviamente il sacco è ricoperto dalla cute e dal
sottocute, non avremo i muscoli perché sono interrotti, in quelle zone abbiamo detto che c’è
già un buco di suo, c’è la porta erniaria. Il peritoneo forma il sacco erniario, si distingue un
COLLETTO e un FONDO, e a parte questo è ovvio che il peritoneo fa questo sacco che è
come una oncia che contiene dei soldi, dove nel suo interno può entrare il contenuto
dell’addome, potrà essere un’ansa intestinale, un pezzo di colon, la vescica quindi può darsi che
c’entri un viscere perché sotto il peritoneo c’è la cavità peritoneale completa con tutti i
visceri all’interno, la cosa più frequente è un’ansa intestinale. Qualsiasi ernia della parete
addominale ha il sacco erniario formato dal peritoneo parietale. Normalmente l’intestino tenue
è collegato al MESENTERE che è un ventaglio collegato alla parete addominale posteriore e
che ha le caratteristiche di tenere in sede limitatamente le anse intestinali che però sono
dotate di movimento, quindi è ovvio che ogni ansa intestinale ha il suo mesentere all’interno,
che ha la funzione di permettere il passaggio dei vasi venosi e arteriosi verso le anse, quindi i
vasi che si trovano nelle anse intestinali, con la fuoriuscita delle stesse nel sacco erniario,
possono essere compressi. Se l’ernia si verifica nell’ombelico sarà ernia ombelicale, se si ha
lungo la linea mediana sarà un’ernia epigastrica, ma a noi ci interessa soprattutto le ernie
inguinali. Tutte le ernie si presentano con la caratteristica della tumefazione, cioè avremo una
tumefazione visibile in corrispondenza della porta erniaria, quando nell’addome acuto si deve
escludere un’ernia strozzata, per escluderla bisogna esplorale le porte erniarie, cioè
bisogna esplorale l’ombellico e andare a vedere nella zona inguinale se non vi sono delle
ernie.
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Ernia inguinale
L’ernia inguinale si verifica in un orifizio preformato che è quello che permette l’ingresso nel
canale inguinale. Abbiamo un orifizio inguinale profondo e uno superficiale. Quello profondo
nasce in una zona profondamente alla
parete
addominale,
poi
si
superficializza e noi tutti con nostro
dito possiamo apprezzare l’anello
inguinale superficiale o sottocutaneo.
Nel CANALE INGUINALE DELLE
FEMMINE c’è il legamento rotondo
dell’utero, è uno dei legamenti che
sospendano l’utero nella sua posizione,
che fa da ancora e che finisce
sfioccandosi sulle grande labbra, con
tanti piccoli legamenti. Due legamenti:
uno per il canale inguinale di destra e
uno per quello di sinistra. Nel
CANALE INGUINALE DEI MASCHI
c’è il funicolo spermatico che contiene il dotto deferente e il plesso pampiniforme (che è un
vaso venoso), che poi da origine alla vena spermatica interna o alla vena ovarica, nelle donne.
Inoltre ci sono anche dei nervi: l’ilio ipo-gastrico e l’ilio-inguinale, ed infine l’arteria che va
verso il testicolo. Visto le strutture che sono all’interno, capite bene che è un dotto che dalla
superficie va verso l’interno: nel maschio va dal sottocutaneo verso il profondo, nella donna dal
profondo verso il sottocutaneo. Questo perché il legamento rotondo dall’utero entra
nell’orifizio profondo, arriva all’orifizio superficiale e si sfiocca nel sottocute. Nel maschio
essendoci, il dotto deferente che parte dal testicolo non potrebbe entrare in quello
superficiale e uscire da quello profondo, quindi il decorso è inverso. Per quanto riguarda vasi,
vene, e componente nervosa, i costituenti sono simili sia nel maschio che nella donna. Il canale
inguinale è da considerarsi un canale dotato di quattro pareti: PARETE SUPERIORE, PARATE
INFERIORE, PARETE ANTERIORE E PARETE POSTERIORE.
La base, cioè la parete inferiore corrisponde al legamento inguinale. La parete anteriore,
essendo i muscoli larghi dell’addome progressivamente rarefatti, finiscono con le loro fasce e
quindi alla fine avrete una fascia che rimane anteriormente, che è una sola ovvero la fascia del
muscolo obliquo esterno. Quindi la parete anteriore è la fascia del muscolo obliquo esterno.
La parete posteriore è la fascia dell’ultimo muscolo interno che non c’è più, quindi è la fascia
trasversalis. La superficie superiore viene chiamata tendine congiunto perché è il punto dove
tutti e tre i muscoli della parete si saldano tra di loro.
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Replay: parte inferiore → legamento
inguinale;
parte superiore →
legamento congiunto. Muscoli larghi
dell'addome:
trasverso,
obliquo
interno e obliquo esterno, ognuno
ricoperto dalla propria fascia; questi
muscoli larghi che partono dalle
coste, nelle intersezioni costali,
scendono in basso fino alla cresta
iliaca e anteriormente fino al canale
inguinale. A livello del canale
inguinale, questi fasci muscolari si
saldano fra di loro e rimangono solo le
due fasce: quella più interna e quella
più esterna. La più esterna è la fascia
del muscolo obliquo esterno. La più
interna è la fascia del muscolo
traverso o fascia trasversalis. E
quindi avremo che la superficie
anteriore del canale inguinale è data
dalla fascia dell'obliquo esterno, la
superficie posteriore è data dalla fascia trasversalis. La base o superficie inferiore è data dal
legamento inguinale; la superficie superiore è data dalla fusione dei muscoli che vanno lungo il
decorso del canale inguinale, che si chiama tendine congiunto.
A questo punto una tumefazione che voi apprezzerete alla superficie è espressione di un
sacco erniario che entra da questa zona oppure da questa, se la superficie è meno resistente
(ha indicato i vari punti della foto). Passa nel canale inguinale in ogni caso e fuoriesce
all'esterno. Dove la fuoriuscita potrà essere limitata semplicemente al canale inguinale o
subito al di fuori di esso. Oppure, può procedere fino allo scroto; perché ovviamente dopo
l’orifizio inguinale sottocutaneo nell’uomo si va a finire nello scroto e si forma L’ERNIA
INGUINO-SCROTALE.
Quando divengono molto grandi si
parla di ERNIE PERMAGNE dove viene
ad essere distrutta tutta la superficie
di contenzione scrotale. Questa è una
situazione in cui la minzione è
difficoltosa perché il pene non è più
visibile, è soltanto ricoperto dal
cappuccio del prepuzio. Ovviamente
queste sono ernie che necessitano di
intervento chirurgico obbligatorio con
intervento ricostruttivo. A questo
punto, cerchiamo di capire come si
formano le ernie inguinali. Se noi
vedessimo la superficie dell’addome
dall’interno, in corrispondenza del
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canale inguinale, avremmo che su questa superficie, partendo dalla linea mediana dove c’è la
linea d’alba che arriva fino al tubercolo pubico, avremo che si delineano 3 fossette: la C, la B e
la A, che vengono riferite rispettivamente come fossetta inguinale MEDIALE (c), MEDIA (b)
e LATERALE (a). Vuol dire che ci sono tre zone che sembrano delle piccole infossature, delle
piccole depressioni guardando sulla superficie dall’interno. Queste piccole depressioni sono
delimitate da zone particolari che
sono:
IL
LEGAMENTO
OMBELLICALE
MEDIO,
IL
LEGAMENTO
OMBELLICALE
LATERALE ed IL RILIEVO DELLE
ARTERIE
EPIGASTRICHE.
•
•
•
La Fossetta Mediale viene ad
essere compresa tra il legamento
ombelicale medio e laterale.
La Fossetta Media è compresa
tra il legamento ombelicale
laterale ed i vasi epigastrici.
La Fossetta Laterale è posta
esternamente ai vasi epigastrici.
Tutte e tre sono zone di minor
resistenza e quindi sono zone che,
con un incremento di pressione
all’interno dell’addome, può entrare
nel
canale
inguinale.
Esempio: questo è il punto in cui c’è
l’orifizio inguinale profondo nella
fossetta
inguinale
laterale,
lateralmente ai vasi epigastrici
(indica il punto A). Questa è la
fossetta dove si entra nell’orifizio
inguinale profondo, quindi il punto di minor resistenza in assoluto. E’ ovvio che qualcosa che
entra in quel punto può percorrere tutto il canale inguinale e può andare fino alla zona inguinoscrotale. Questo tipo di ernia viene detta
ERNIA INGUINALE OBLIGUA ESTERNA,
oppure viene definita ERNIA INGUINALE
INDIRETTA. Lo stesso meccanismo si ha
per l’ernia che entra attraverso la fossetta
inguinale mediale. Nella fattispecie si può
notare che l’ernia diventa un’ ERNIA
OBLIGUA INTERNA rispetto a quella che
era esterna. Questa ha un meccanismo
patogenetico molto più raro. Il terzo tipo
penetra
direttamente
attraverso
la
fossetta inguinale media e vengono dette
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ERNIE INGUINALI DIRETTE. Diretta perché entra direttamente nel canale inguinale.
Ovviamente i tessuti che attraversano sono di tipo diverso perché nell’ambito del canale
inguinale, dato che c’è l’orifizio interno manca quella copertura connettivale fasciale che
invece è presente in tutto il resto. Quindi l’orifizio interno è la zona più frequente di
formazione delle ernie, infatti fra le ernie inguinali, l’ernia inguinale obliqua esterna o
indiretta è quella più frequente. L’ernia inguinale diretta, invece, necessita che vengono
scardinati questi tessuti che presentano una zona abbastanza forte che è quella della fascia
trasversalis che resiste di suo e che non ha l’interruzione come invece c’è in corrispondenza
dell’obliquo esterna. A questo punto avete tre tipi di ernia e ovviamente quello che si verifica
è diverso. Tutti e tre tipi di ernia entrano nel canale inguinale ed escono dall’orifizio inguinale
superficiale. Possono rimanere anche all’interno ma escono tutte dall’orifizio inguinale
superficiale. Per cui se guardo l’ernia senza fare l’esame obbiettivo non potrei dire quale dei
tre tipi è l’ernia perché tutti e tre hanno la stessa conformazione e tutte e tre sono uscite
dall’orifizio inguinale superficiale. Capite bene che guardando lo scroto non posso distinguerle,
devo fare l’esame obbiettivo per capirlo perché tutte hanno la stessa conformazione visiva ma
i rapporti anatomici sono differenti. Quindi sarà l’esame obbiettivo (con il dito) che vi farà
dire dove origina l’ernia. Tutte e tre poi finiscono nello scroto, se procedono. Quale dei tre
tipi è maggiormente soggetto alla compressione vascolare i corrispondenza del colletto?
L’esterna o la diretta? L’orifizio inguinale profondo è la porta erniaria che costituisce un
cercine in estensibile, è un qualcosa che non sarà mai disteso, rimane sempre fisso. Per cui è li
che le anse vengono compresse, perché non riescono ad allargare la porta erniaria. Mentre il
difetto dell’ernia inguinale diretta è provocato da un buco nel muscolo che si può allargare pian
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piano. C’è questa grande differenza. Per cui la gran parte delle ernie strozzate sono quelle
oblique esterne o indirette. Quindi l’orifizio inguinale profondo è un orifizio preesistente e
come tale ben demarcato dal tessuto connettivo forte, che da una forte resistenza e che non
può essere divaricato più di tanto. Invece il buco dell’ernia diretta è un buco che si forma nei
muscoli stessi, ed i muscoli sono ben separati, divaricati.
Esame obbiettivo
Innanzitutto potete trovarvi di fronte a queste situazioni: o tumefazione in sede inguinale o
tumefazione inguino – scrotale. La vostra manovra dovrà essere duplice: deve essere fatta in
posizione eretta ed in posizione clinostatica. In posizione eretta farete più che altro
l’ispezione e poi farete una serie di manovre. Quindi tumefazione in sede inguinale. A questo
punto io vi dirò l’esame obbiettivo dell’ernia inguinale ma poi si dovrà fare una diagnosi
differenziale con tutte le altre cause di tumefazione in quella sede o nella sede scrotale.
Nelle donne è impossibile che si verifichi una situazione simile a quella scrotale perché
dovrebbe dissecare il grande labbro, cosa che non si verifica mai, perché sono tutte ernie
abbastanza piccole un pochino al di sopra del grande labbro. La prima cosa da fare è capire se
si tratta di un’ ernia inguinale o CRURALE. L’ernia crurale nasce sulla superficie anteriore
della coscia ed è in corrispondenza di una lacuna dei muscoli, subito al di sotto dl legamento
inguinale. Infatti, il punto di demarcazione tra l’uno e l’altro è proprio il legamento inguinale: le
ernie inguinali sono quelle al di sopra del legamento, invece le ernie crurali sono quelle al di
sotto del legamento. Nella donna sono più frequenti in assoluto le ernie crurali. Quindi la prima
cosa da fare è demarcare la posizione per identificarle come ernie inguinali rispetto alle altre
crurali. Nella fattispecie il repere è in corrispondenza del legamento inguinale. Il legamento
inguinale parte dalla spina o cresta iliaca superiore anteriore e finisce in corrispondenza del
tubercolo pubico monolaterale, cioè leggermente spostato lateralmente verso la sinfesi
pubica. Di conseguenza è un legamento molto lungo, che distinguiamo bene in posizione eretta,
perché se una persona è grassa con la pancia che protrude, l’addome diventa pendulo. Invece il
legamento inguinale rimane fisso dove è: è in estensibile e l’addome va a finire di sopra. Quindi
punto inestensibile, quindi facilmente demarcabile tra l'addome e l'arto inferiore. A questo
punto cominciamo a palpare la tumefazione, sia in posizione eretta che supina, ma il discorso
cambia poco. Ovviamente la persona si è accorta della comparsa di questa tumefazione in
corrispondenza o meno di uno sforzo. Tumefazione che all'inizio è dolorosa, quando comincia a
divaricare i tessuti. Poi magari il dolore recede perché si riduce anche l'ernia, ma allo sforzo
successivo ritorna in fuori, di nuovo divarica, di nuovo emorragia locale, fa male di nuovo e la
storia va avanti così. Fino a quando si forma una tumefazione fissa, che non fa neanche molto
male, ma la tumefazione è visibile. Quindi, quando verrà da voi questo signore, vi racconterà la
storia di aver visto, in correlazione con uno sforzo, la comparsa di una tumefazione che può
essere più o meno dolente spontaneamente. E allora voi dovrete dare i caratteri di questa
tumefazione con la vostra palpazione: sarà ovviamente una tumefazione a margini netti,
perché avrà un sacco erniario che la delimita abbastanza bene. La superficie sarà liscia perché
è peritoneo normalissimo al di sotto della cute. C'è poi da dire se è dolorabile o meno. Se è
dolorabile vuol dire che la porta erniaria comincia a stringere sul viscere che si è erniato, vuol
dire che la zona contigua alla porta erniaria ha una modesta flogosi e magari un po' di edema,
poi vedremo soprattutto i due caratteri fondamentali: la consistenza e la mobilità. La
consistenza è tipica: è una consistenza teso-elastica. Vuol dire che riducendola
(comprimendola) torna al volume di prima, a meno che non ritorni nella posizione di origine,
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cioè in addome, e scompaia del tutto. Infine riducibile, se ovviamente tutto il contenuto
erniario ritorna nella posizione di origine, se quindi è mobile sui piani superficiali e profondi.
Significa questo la riducibilità: se cioè rientra attraverso la sua porta erniaria, nella zona di
partenza. Questi sono i caratteri di un'ernia in fase iniziale, più o meno grande, come quella
che avete visto prima. Ma il vostro esame obiettivo non si deve limitare alla sola palpazione ma
necessita anche della esplorazione digitale del canale inguinale. Che si può fare nell'uomo e
non nella donna, perché il contenuto si sfiocca e non è possibile mettere il dito all'interno. In
posizione clinostatica o in posizione eretta, con il vostro dito indice cercate di prendere
l'orifizio inguinale superficiale e di entrare
all'interno di questo orifizio, penetrando in
pieno canale inguinale. Quindi la cute
scrotale la spingete sotto il vostro dito,
andando lateralmente verso la sinfisi pubica,
per
entrare
nell’orifizio
inguinale
superficiale, e lo posizionate in pieno canale
inguinale. A questo punto siete posizionati là
dentro. Ovviamente l’ernia, se non era di
grandi dimensioni, ha cominciato a ridursi e
allora avete due possibilità. Facendo un
colpo di tosse, che provoca uno sforzo
addominale, l’ernia cercherà di uscire fuori
sbattendo in maniera diversa sul vostro
dito, perché il vostro dito è in pieno canale
inguinale. Per cui se l’ernia è obliquo esterna
sbatterà sulla punta del dito; se invece è
diretta ci sbatte lateralmente. E’ questa la
diagnosi differenziale. Per cui l’impulso
trasmesso sulla punta o sulla superficie laterale del dito vi permette di dire se è un’obliqua
esterna o una diretta. A questo punto avrete fatto l’esame obiettivo per quanto riguarda la
palpazione, però andrebbe finita con l’auscultazione perché essendoci di solito un’ansa
intestinale, si dovrebbe sentire la peristalsi, per permettere di differenziare da tante altre
cose. Vi esclude tutta una serie di malattie. Ma se ci fosse all’interno, per esempio, un po’ di
vescica o un po’ di grande omento, la peristalsi non la sentirete perché sono organi che non
hanno la peristalsi. Quindi si procede con l’esame obiettivo con la mano piatta e poi con
l’esplorazione del canale inguinale.
Diagnosi differenziale
Una tumefazione in sede inguinale può essere causata da: un’ADENOPATIA INGUINALE o
ADENOMEGALIA, che significa ingrandimento dei linfonodi. Ma è difficile che si abbiano
soltanto i linfonodi ingrossati in sede inguinale: è molto probabile che facciano parte di una
reazione più generalizzata. Se sono organizzati soli in sede inguinale vuol dire che ci deve
essere una causa infettiva vicina, che drena in quella zona, per esempio una ferita di un arto;
oppure che ci sia un tumore localizzato in una arto e che abbia drenato in corrispondenza dei
linfonodi inguinali. Quindi ci sono delle cause sistemiche o locali responsabili dell’ adenopatia
inguinale. La diagnosi differenziale si effettua con la mano, nel senso che i linfonodi non sono
localizzati nel canale inguinale ma sono al di sotto del legamento inguinale in corrispondenza
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dell’arteria femorale. Quindi sono zone diverse, sono quindi linfonodi che possono anche
essere originati in quella zona inguinale ma è molto difficile. E’ più probabile che siano al di
sotto, lungo l’arteria femorale. Quindi già la sede è importante. Ma quando ci appoggiate una
mano avrete una consistenza non teso-elastica ma avete la consistenza di coscia che è una
consistenza parenchimatosa. I più non avete la riducibilità, ma delle zone fisse. Potrebbero
essere dolorabili ma non necessariamente. La superficie è sicuramente irregolare e i margini
non sono distinti. Quindi hanno tutti i caratteri di una tumefazione diversi da quelli dell'ernia.
Se avete dubbi, fate fare un'ecografia: a quel punto verrà fuori se è un'ernia o un linfonodo.
Quindi, i linfonodi in sede inguinale sono la causa più importante. D'altra parte le adenopatie
inguinali sono le cose da sospettare maggiormente quando c'è l'ernia crurale. Cioè, non è tanto
l'ernia inguinale che necessita la differenziazione, ma è l'ernia crurale, che è al di sotto del
legamento inguinale, a essere differenziata dai linfonodi.
Ma mettiamo che sia ernia inguinale. C'è tutta una serie di patologie che sono localizzate più
che altro nello scroto e nella fattispecie sono patologie a carico del testicolo, dell'epididimo e
delle fasce di rivestimento di tutte e due. In sostanza: nel didimo si formano gli spermatozoi
che si localizzano insieme al liquido spermatico nell'epididimo, cimiero che sta sopra al didimo.
Entrambi partecipano alla formazione dello sperma. Dall'epididimo, lo sperma, ormai completo,
va nelle vescichette seminali. L’infiammazione del didimo che prende il nome do orchite è un
po' dolorosa, in più fa gonfiare i testicoli, che vengono ad avere una consistenza dura. Si
tratta di flogosi acuta. Può essere che il didimo si ingrossi per qualcosa che non è acuto, per
esempio il cancro. Si possono avere voluminose tumefazioni per carcinomi che originano nel
didimo. L'epididimite, invece, è un pochino più subdola perché dà un po' di dolenzia, una
modesta tumefazione perché l'epididimo è molto più piccolo rispetto al didimo. La diagnosi è
piuttosto facile. I problemi sorgono quando c'è un'infiammazione particolare che non
coinvolge il didimo e l'epididimo, ma coinvolge le tuniche che li avvolgono ed è una malattia che
si chiama PACHIVAGINALITE. In questo caso la flogosi non è dolorosa e nello stesso tempo
fa sì che aumenti progressivamente di dimensione perché coinvolge le membrane di protezione
ed ha una consistenza parenchimatosa. Quindi si ha un ingrandimento progressivo dello scroto
in toto legato alle membrane che avvolgono il didimo e l'epididimo. La diagnosi si fa con
l'ecografia: molto difficile farla rispetto all'orchite. PACHI= Infiammazione a tutto
spessore VAGINALITE= Infiammazione della tunica vaginalis (tunica più profonda dello
scroto).
IL VARICOCELE è l'ectasia venosa del plesso pampiniforme in contiguità dell'epididimo. Il
plesso pampiniforme è un reticolo venoso che parte dal didimo e l'epididimo, entra nel canale
inguinale e forma la vena spermatica. La dilatazione venosa di questo plesso, perché a monte
c'è una pressione molto più alta per un'alterazione locale del connettivo della parete, si ha che
queste vene si sfiancano e si ingrossano e avete, toccando l'epididimo, la sensazione di un
sacchetto di vermi, come qualcosa di sfuggente, ma lineare all'interno dello scroto.
L'IDROCELE invece è il contrario della pachivaginalite. La pachivaginalite è tutto solido,
l'idrocele invece è una secrezione di liquido all'interno dello spazio delle tuniche che avvolgono
didimo e epididimo. Quindi avrete del liquido che entra nello scroto, lo disseca e
progressivamente aumenta di dimensione. Basta fare la transilluminazione, cioè mettere una
fonte di luce dietro lo scroto per vedere che il contenuto è liquido e non c'è un'ansa
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intestinale, né un ingrandimento volumetrico solido. Perché la luce passa attraverso il liquido
contenuto nello scroto. Quindi, dal punto di vista obiettivo si può fare facilmente la
diagnostica differenziale ma è una diagnostica che dovrete conoscere.
Complicanze dell’ernia inguinale
La complicanza iniziale dell’ernia inguinale necessita della presenza di un'ansa intestinale
all'interno del sacco erniario. La prima cosa che possiamo avere è l'INTASAMENTO
ERNIARIO. Vuol dire che materiale enterico presente nell'ansa intestinale, che si è erniata, è
entrato e non riesce più a fuoriuscire perché magari ne è entrata troppa ed il cercine non
riesce ad estendersi per farla fuoriuscire. Di conseguenza si accumula ed intasa l'ernia
stessa.
La seconda, che è strettamente correlata all'intasamento e la IRRIDUCIBILITA'. Vuol dire
che una volta che l'ernia si è formata ha perso il diritto di domicilio, ovvero non riesce più a
rientrare nella zona di origine, neanche con le manovre normali in posizione. Vi ricordo che
tutti i malati che hanno un'ernia sanno come rimetterla in posizione; quindi quando vengono da
voi e vi dicono "Guardi, sono tre giorni che non riesco a metterla dentro, quello è il momento di
operare e anche di corsa, prima che gli venga un'ulteriore complicanza che è quella dello
STROZZAMENTO ERNIARIO. L'irriducibilità è il preludio all'ernia strozzata perché se
l'ernia è irriducibile vuol dire che questa zona comincia a gonfiarsi sempre di più, perché il
materiale potrebbe continuare ad entrare nell'ansa ma non a fuoriuscire. E allora, siccome
l'orifizio è caratterizzato da un cercine inestensibile, cioè da un anello che non si distende
perché è di tessuto connettivo, avrete che l'anello prima o poi comincia a comprimere l'ansa e
anche ciò che c'è di più debole nell'ansa, cioè i vasi. E allora avrete la complicanza dell'ernia
strozzata, che fa parte dell'argomento dell'occlusione intestinale (la vedremo poi), meccanica
da strangolamento. Di conseguenza l'ernia strozzata è una causa di addome acuto che richiede
l'intervento d'urgenza, non tanto per l'ernia, quanto per il fatto che in quella zona c'è
un'occlusione intestinale. Perché è grave? Perché la compressione dei vasi, prima venosi e poi
arteriosi, avrà ripercussioni sull'irrorazione dell'ansa. Quindi non soltanto impedirà al
contenuto di progredire e quindi l'occlusione intestinale, ma provocherà dei fenomeni di
necrosi dell'ansa. Avremo anche, per la compressione venosa, un'anossia stagnante; poi la
compressione arteriosa che è l'anossia ischemica. La somma delle due è una necrosi
gangrenosa dell'ansa che diventa nera. Quindi, quando noi apriamo queste ernie inguinali
strozzate, vediamo che le anse sono veramente necrotiche: sono diventate color nero. Se sono
di color rosso vuol dire ingorgo ematico. Se dopo avere liberato l'ernia, questa torna di
colorito normale, non si fa nulla, altrimenti va resecato il tratto d'intestino interessato dalla
necrosi. Quindi siamo partiti da una situazione di tranquillità fino ad una situazione di
complicanza. Allora, le ernie si operano? Purtroppo sì, perché l'ernia ha un'indicazione
esclusivamente chirurgica. Quaranta anni fa venivano messe cose tipo cintura di castità, dove
venivano costrette le zone per impedire la progressione all'esterno dell'ernia ed erano cose
terribili perché provocavano dei fenomeni di flogosi locale che andavano ad aggravare la zona:
comprimendola non si ha irrorazione, quindi avvengono delle sclerosi cicatriziali che
rafforzano il meccanismo di chiusura del cercine. Quindi quando si va poi ad operare, abbiamo
delle notevoli aderenze in zona, che rendono difficoltoso l'intervento chirurgico. Allora,
quando non è possibile una terapia conservatrice, voi operate tutti? Certamente no. Quando
vengono all'inizio, con quella che chiamano punta d'ernia, cioè la prima volta che hanno fatto il
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colpo di tosse e si sono sentiti lacerare ed è venuta fuori una piccola tumefazione, noi diciamo:
non abbiamo idea di come sia l'evoluzione di questa cosa. Può darsi che rimanga così tutta la
vita o che evolva, e che dopo 3-4 mesi debba essere operato per forza. Gli si dice di fare una
terapia modesta: evitare gli sforzi, eventualmente curare la stitichezza. Però nella gran parte
dei casi la tumefazione aumenta e si deve fare l'intervento chirurgico.
Intervento chirurgico
Una volta, l’intervento, veniva fatto preparando tutti i piani muscolari e piani fasciali e veniva
fatta la plastica secondo BASSINI dove, dopo aver inciso la cute e sottocute, si arriva
all'aponevrosi o aponeurosi (ampia e sottile fascia fibrosa che di norma avvolge un muscolo)
del muscolo obliquo esterno. Si fa un'incisione in corrispondenza del canale inguinale e vi si
entra dentro. Quindi l'aponevrosi del muscolo obliquo esterno che viene ad essere inciso, si
isola il legamento rotondo o il funicolo spermatico, poi si incideva la fascia trasversalis che era
dietro il funicolo spermatico e che permette l'accesso al peritoneo. Si resecava il sacco
erniario poi si faceva la ricostruzione dei piani.
Ma è una plastica che si deve conoscere solo se si deve fare quando non si può utilizzare
materiale protesico. Perché oggigiorno,questo, è un intervento chirurgico che viene fatto in
day-surgery appena operati si rimettono subito in piedi, invece, prima ci volevano 3-4 giorni.
Arrivati a questo punto si mette direttamente di sotto una protesi che fa da contenzione per
tutti i meccanismi di spinta verso l'esterno. In quanto la protesi provoca una serie di fenomeni
cicatriziali intorno alla protesi, in modo che tutto questo si solidifichi (sotto al funicolo
spermatico che non viene coinvolto, ovviamente).
Questa bianca che vedete è la rete, la protesi che viene ad essere dispersa sul piano della
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fascia dell'obliquo esterno. Al di sotto del funicolo spermatico c'è tutto il piano delimitato
dall'obliquo esterno; al di sotto di quello ci mettete la protesi e richiudete. E' diventato molto
più semplice rispetto al popò di punti che veniva messo prima. Richiudendo di sopra
l'intervento chirurgico è finito. Il materiale: può essere biologico e non, in ogni caso non c'è
una degradazione, rimane per molti anni. Le possibilità di recidive sono molto ridotte.
L'intervento chirurgico va fatto prima di arrivare alle complicanze, la più importante delle
quali è l'ernia strozzata, dove rischiate la vita per il motivo che si passa al capitolo delle
occlusioni intestinali, che è più importante.
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