Sports di montagna nel cardiopatico operato Altitude sport activities
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Sports di montagna nel cardiopatico operato Altitude sport activities
Sports di montagna nel cardiopatico operato Altitude sport activities in postsurgery cardiopathic patient Enrico DONEGANI V Congresso Nazionale SIMEU The SIMEU/ACEP Emergency Medicine Congress November 9th –11th Torino - Italy 2006 MONTAGNA: Ambiente di vacanza – divertimento - sport – avventura ascesa “rapida”, nessuna/scarsa acclimatazione soggiorno breve ( 1 g. - poche settimane ) Luogo di vita – lavoro – malattia abitudine alla quota, acclimatazione naturale ( Tibet, paesi andini, Colorado, C.del Mexico, Sestriere) CARDIOCHIRURGIA in quota. C.d. M. 2200 mt INC ”I.Chavez” – C.M. Nacional Toluca 2850 mt La Paz 3300 mt Quito 2850 mt cardiochiururgia tradizionale : Lhasa 3600 mt risultati sovrapponibili M.G.H. of Tibet - Gansu H. severo danno miocardico se PAPo elevata incidenza di ARDS post-operatoria ( dati del VI Congr.Mond. Medicina Montagna 2004) STUDI in QUOTA • Pochi studi sui cardiopatici, molte volte in quota simulata • ---> camera IPOBARICA • ---> respiro miscela IPOSSICA ( 13% O2 = circa 3500 mt ) Pochi laboratori in quota: Capanna Margherita 4550 mt Ist. Mosso al Col d’Olen 3000 mt Ø isolamento e difficoltà d’intervento medico Ø situazioni rischiose – pericolose à maltempo - stress CLIMA di MONTAGNA • CLIMA: variabili fisiche legate all’altitudine • • • • • RADIAZIONI SOLARI TEMPERATURA UMIDITA’ VENTI PRESSIONE BAROMETRICA ma anche alla latitudine – esposizione sviluppo VARIABILI FISICHE • RADIAZIONI SOLARI più intense: VASODILATAZIONE - SUDORAZIONE • TEMPERATURA - UMIDITA’ più basse: BRIVIDI – TREMORI DISIDRATAZIONE e il vento peggiora ( T° percepita ) RIDOTTA PRESSIONE BAROMETRICA • nella TROPOSFERA: O2 = 21% • ma salendo la PB si riduce: s.l.m. = a 5400 mt = a 11000 mt = 760 mmHg 380 mmHg 190 mmHg e si riducono le pressioni parziali dei GAS PB 0 2440 3660 4270 760 564 483 446 pO2atm 149 108 91 83 pO2art 100 75 64 59 • à IPOSSIA – Acuta – Cronica entro 1-2 ore poche ore – anni – Tutta la vita / generazionale ACCLIMATAMENTO ADATTAMENTO si evidenzia a 3000 mt ADATTAMENTI all’ IPOSSIA • RESPIRATORI : iperventilazione à ipocapnia – alcalosi respiratoria ( compenso renale : à H2O – bicarbonati ) • CARDIOCIRCOLATORI : CO in acuto per HR ( SV costante ) VO2max ( 5-10% a 2500 mt ) PA stazionaria PAPo per vasocostrizione à “recruitment” vasi lavoro cardiaco dopo 2-3 giorni : CO per HR PA per aumento delle RS GR e Hct e SV ( policitemia ) attività catecolamine, renina, ANP riserva flusso coronarico conservato ( 4500 mt ) ATTIVITA’ FISICA • Attività muscolare: – Meccanismo E ottenuta da “rottura” legami P AEROBICO= in presenza di O2 – Meccanismo ANAEROBICO ALATTACIDO senza O2 – scorte di ATP/CP – Meccanismo ANAEROBICO LATTACIDO senza O2 – glucoso --> ac-lattico (debito di O2) Classificazione attività fisiche • di POTENZA = metabolismo ANAER-ALATTACIDO • di VELOCITA’ = metabolismo ANAER-LATTACIDO ( bruschi aumenti di PA, FC e RS ) • di RESISTENZA = metabolismo AEROBICO (impegno CV costante/intermittente, FC e MVO2 proporzion.) Se poi aggiungiamo il GESTO TECNICO: -attività a impegno ANAEROBICO ALATTACIDO ( potenza) -attività a impegno prevalentemente ANAEROBICO LATTACIDO -attività a impegno massivo ANAEROBICO-AEROBICO -attività a impegno alternato ANAEROBICO-AEROBICO -attività a impegno prevalentemente AEROBICO -attività di DESTREZZA con scarso/notevole impegno muscolare o posturale<direzionale LIMITATO / CONTINUATIVO INTENSITA’ ATTIV ITA’ FISICHE in QUOTA • Metab. ANAE-ALATT = non è influenzato da O2 • Metab. ANAE-LATT = l’ipossia cronica la max. capacità lattacida per inibizione centrale attivazione neuromuscolare • Metab. AEROBICO = notevolmente per riduzione processi ossidativi. VO2max dall’ipossia le attività sportive in montagna: • ARRAMPICATA: • • • • • att.prev. MET. ANAEROBICO ma anche di resistenza ALPINISMO: att. MET.AER-ANAER alternato TREKKING: atti. MET. AEROBICO SCI NORDICO: att. MET. AER con momenti ANAER SCI ALPINO: att. MET. ANAEROBICO SCI ALPINISMO: att. MET. non uniformemente AER. massimale con componente ANAER.LATT. Protocolli COCIS ( Comitato Organizzativo Cardiologico per l’Idoneità allo Sport ) 2005 A. Attività sportive con impegno c.v. minimo-moderato (ritmo di pompa costante,FC sottomax, caduta R.S.) : sci da fondo, escursionismo B. Attività sportive con impegno C.V “neurogeno” (incremento FC e non SV, per impatto emotivo) B 1. (incremento FC medio-elevati) B 2. ( incrementi FC minimi-moderati) C. Attività sportive con impegno c.v. di pressione ( SV non max, FC da elevata a max, R.S. da medie a elevate ): alpinismo, arrampicata, sci alpinismo, slalom, discesa, salto D. Attività sportive con impegno c.v.medio-elevato ( FC e SV con rapidi e numerosi incrementi anche max) E. Attività sportive con impegno c.v. elevato ( attività di pompa con SV e FC max.): biathlon, combinata nordica, slalom gigante, super G, sci da fondo (tutte distanze) Task Force ACC - European Soc. Cardiology 2005 Classificazione basata sull’aumento delle componenti statiche ( MCV: max.contrazione volontaria ) che si traduce in un aumento del carico pressorio e delle componenti dinamiche (MaxO2: max.consumo di O2 ) che si traduce in un aumento della CO C.statiche: I. Bassa ( <20%MVC) – II. Moderata (20-50%MVC) – III.Alta (>50%MVC) C.dinamiche: A.Bassa (<40%maxO2) – B.Moderata (40-70%maxO2) – C.Alta(>70%maxO2 A.-III. = arrampicata sportiva, alpinismo B.-III. = sci alpino * C.-I. = escursionismo, sci nordico ( tec.classica) C.-II. = sci nordico ( tec. skating) C.-III. = sci nordico ( tec.skating veloce) * ( * = aumentato rischio per traumi / sincope ) Quale attività fisica in montagna? Fattori di RISCHIO CV: iperattività simpatica à regolare attività di RESISTENZA 2001 2003 2005 EUROASPIRE II Study Council on Clinical Cardiology Council on Nutrition, Physical Activity & Metabolism Benefici effetti sulla riduzione della FC, della PA e altri componenti della sindrome dismetabolica ( profilo lipidico – diabete 2 ) A quale livello ? • Attività con metabolismo AEROBICO (bene fino a una spesa di E di 3500Kcal/sett.) • Benefici in ogni età • Benefici massimi per livelli MODERATI e CONTINUI ( al 50% VO2max ) Attività MODERATA ( riferita alla capacità del soggetto ) : 70-85% FC massima FC corrispondente al 50-70% VO2 picco FC alla soglia anaerobica – 10 battiti Rischio CV e screening preventivo • Attività fisica à eventi acuti SCA 4-18% IMA dopo sforzo M.I. 60.000-120.000/anno durante sforzo SCREENING: verificare esistenza CARDIOPATIE silenti 1982 in Italia: programma nazionale obbligatorio atleti 12-35 anni = anamnesi, EO, ECG 12 derivazioni à riduzione M.I. dell’ 89% da 3.6 à 0.4/100.000 879 atleti esonerati ECOCG : se ECG -, non migliora efficacia PES : se FR, età avanzata, > 40 anni uomo e >50 anni donna Paz.cardiopatico:rischio cardiologico • BASSO RISCHIO: – No segni / sintomi di scompenso – NYHA I-II – No angina e ECG ischemico – Discreta capacità funzionale ( almeno 7 METs) – No ischemia da sforzo < 7 METs – Normale incremento HR e PA da sforzo – EF > 40% – No aritmie ventric. complesse riposo/sforzo • ( MET : 3.5ml O2 / min / KG peso ) Paz.cardiopatico: rischio cardiologico • ALTO RISCHIO: ( presente anche solo 1 ) – NYHA III-IV – Segni / sintomi di scompenso – Angina e/o ECG ischemico – Capacità funzionale < 7 METs – Ischemia da sforzo – No incremento HR e PA da sforzo – EF < 40 % – Aritmie ventric. complesse riposo/sforzo Idoneità allo sport = giudizio medico (responsabilità civile e penale) 50% delle non-idoneità = natura cardiologica Attività non agonistica = idoneità generica medico di famiglia DM 28.2.1983 ( Ministero Sanità ) Attività agonistica = svolta in gara – Federazione medico sportivo – medico specialista Poiché l’attività sportiva fa bene se AEROBICA, REGOLARE, MODERATA allora anche per il cardiopatico bisogna dare una risposta, considerando la CARDIOPATIA e l’ IMPEGNO FUNZIONALE valutando: - stato di performance del cuore - severità della malattia in termini di carico sui ventricoli - possibilità di evoluzione e complicanze • Art.2, comma 2°, DM 28.2.83 : nel caso di motivato sospetto clinico o nei soggetti portatori di infermità o esiti di infermità,ricorrere a consulenze specialistiche e esami clinico-strumentali integrativi. Protocolli COCIS ( 2005 ): - anamnesi – EO – ECG 12 derivazioni - RX - ECOCG – ECOCG stress - tilt testing - PES - Holter - Scan – RMN cardiaca - invasivi: emodinamcia – studio elettrofisiologico Int.J.Cardiol. 23 (1989 ): 315. 94 paz. operati ( 48 CABG – 46 SV ) - età m. 58 anni Ad 1 anno dall’intervento, stando bene : attività sportiva precedente 25% uguale 20% aumentata 55% ridotta (alternative: TV, musica, bricolage, passeggiate) Il MALE ha provocato LIMITI FISICI, condizionando la vita Dopo l’intervento, il CORPO può non aver più limiti, la PSICHE si la psiche : • SFIDA: desiderio di PROVARSI ricerca di STIMOLI EMOZIONALI • RESA: caduta di auto-stima distacco dal gruppo sociale paura di nuovi segnali dal corpo deterioramento fisico (disallenamento) “ ignoranza “ iperprotezione familiare 8‰ dei nati vivi. In quota: Chirurgia radicale precoce ipossia à ipertensione polmonare freddo à vasocostrizione Indicatori: tipo di CC / tipo di intervento / funzione Vsx-Vdx / IPPo residua ecessità di accertamenti diagnostici: ECG, ECOCG, PES, Holter, ( emodinamica ) C.C. COMPLESSE: la chirurgia le tratta, ma NON le cura attività sportiva in montagna molto limitata: passeggiate, a bassa quota C.C. SEMPLICI: DSA, DIV, CoAo, PDA à vita normale consentita l’attività sportiva: attività di tipo dinamico ad impegno c.v. costante ad intensità lieve-moderata AGGIORNAMENTO STRUMENTALE ANNUALE SM, IM, SAo, IAo: il chirurgo corregge il “vizio” ma non guarisce la cardiopatia Valutazione clinica dopo 6 mesi: dipende dalle condizioni pre-operatorie In quota: sforzo, tachicardia, ipertensione polmonare, vasocostrizione, ipossia, disidratazione, perdita di sali,…. Indicatori: funzione ventricolare dx - sx / corretta funzione valvolare ( gradienti a riposo e dopo sforzo ) / tolleranza allo sforzo / presenza di aritmie SV o V Protesi biologiche/meccaniche in TAO: 1) Prestazioni limitate delle protesi 2) Rischio traumatismi 3) INR sotto-dosato Limitarsi al campo del “piacere” Attività sportiva per attività A. e B2. (dinamiche,moderato impegno c.v. ) Controlli medici annuali Circa 35.000 CABG / anno in Italia L’intervento normalizza o migliora l’apporto di O2 al cuore, dunque la sua funzione L’attività fisica sicuramente migliora lo stato funzionale e la qualità della vita in quota problemi CAD ipossia n° / qualità dei vasi malati freddo IMA si / no stress funzione Vsx tipo di sforzo n° / esito dei graft ma anche: carattere, psiche, esperienza Generalmente si sconsiglia di salire oltre gli 800 mt ! Eppure a quote < a 3000 mt l’impegno CV è ancora scarso Gli adattamenti fisiologici ancora di poco peso: lieve diminuzione VO2 max massima potenza aerobica invariata Schmid JP ( Heart 2006,92.921 ) 15 pazienti CABG / PTCA a basso rischio Berna 540 mt - Jungfraujoch 3454 Massima capacità di lavoro < 16% VO2 picco < 19% HR, ventilazione, lattati più elevati No angina, no ischemia,no aritmie Dunque: approccio individuale. Dopo 6 mesi, stando BENE ( sintomi, PA, diabete,…) a riposo à valutazione funzionale sotto-sforzo: ECOCG, PES, HOLTER, SCAN, ( PES in quota simulata ) Indicatori: EF> 40% / assenza ischemia inducibile da sforzo / assenza di aritmia V complesse / assenza di stenosi >50% residue Esperienze cliniche positive a 2500 – 3000 ( Sestriere – C.d. M. ) RIVALUTAZIONE MEDICA SEMESTRALE/ANNUALE In montagna: attività aerobica con impegno c.v. moderato -Acclimatazione -Evitare salita rapida o sali / scendi -Attività dinamica a impegno c.v. costante ( controllo sul 75% FC max.) -Uso dei farmaci pochi soggetti ma buoni TRIAL su pochi soggetti con training di diversa tipologia,durata,intensità CUORE DENERVATO: Regolazione SIMPATICA poco alterata ( catecolamine circolanti) Assente controllo VAGALE Alterata vasoregolazione coronarica Precarico ( ormone natriuretico atriale ) / funzione atriale alterata Pressione A.Po elevata Size D/R funzione cardiaca ridotta, capacità lavoro ridotta, insufficienza cronotropa, riserva cardiaca adeguata ma ridotta, disfunzione diastolica Paz. a lungo inattivi: à alterazioni strutturali e funzionali muscolo-scheletriche (atrofia, riduzione rappoprto fibre ossidative/glicolitiche , riduzione densità capillari, riduzione densità mitocondriale, aumento utilizzazione fosfocreatinina,riduzione enzimi ossidativi con precoce aumento acido lattico ) à Disfunzione endoteliale da CyA, da elevato livello citochine COMPLICANZE post-HTX: ipertensione, IRC, diabete à condizionano il recupero Adeguato programma di training aerobico e potenziamento muscolare Nel 1997: K. Perkins sulla vetta del Mount Whitney ( mt. 4418 ) Nel 2001: HTx alla Maratona Valle INTRASCA (39 Km, 1400 mt dislivello ) Nel 2003: 6 HTx/ LTx ( Belgio) sulla vetta del Kilimangiaro ( mt. 5896 ) Nel 2003: S. Bérard sulla vetta del M. Bianco ( mt. 4810 ) Nel 2004: S.Bérard raggiunge i 6120 mt. durante la salita al M.Sajama ( mt. 6542 ) Nel 2005: A.Knox sulla vetta del M. Vinson ( mt. 4897 ) Nel 2006: K. Perkins sulla vetta del Kilimangiaro ( mt. 5896 ) Nel 2006: S. Bérard ha in programma nell’autunno la vetta del Gyajikang ( mt. 7074 ). Il cardiopatico operato, che sta bene, può andare in montagna: Ø a quote < 3000 mt, con buon allenamento Ø salendo con calma, acclimatandosi, evitando di strafare Ø evitando rischi aggiuntivi (clima, momento…) Ø incrementando gradualmente l’attività Ø ben alimentato e idratato, ben coperto … ma non troppo Ø con farmaci di riserva (TNT) Ø fermandosi ai primi disturbi Ø mai da solo Ø evitando situazioni rischiose, pericolose, stressanti grazie