Autorizzazione permanente di addebito su Carta American Express

Autorizzazione permanente di addebito
su Carta American Express
per la domiciliazione del Conto Telecom Italia
Dati utenza Telecom Italia
Azienda Fornitrice
Prefisso
CIN
Telefono
8 0 0 2 0 1 0 0
Dati relativi alla Carta American Express
x Sì, autorizzo ad addebitare su: Carta American Express
N° Carta
Scadenza: mese
3 7
anno
Dati dell’intestatario dell’utenza
Dati del Titolare di Carta American Express
Nome
Nome
Cognome
Cognome
Indirizzo
Città
CAP
N°
Indirizzo
Prov.
Città
N°
CAP
Prov.
Adesione
Il sottoscritto autorizza la Società Emittente della Carta American Express ad addebitare in via continuativa sul proprio numero di carta di credito le fatture periodiche emesse da Telecom
Italia relative all’utenza sopra riportata e contestualmente autorizza a comunicare a Telecom Italia i dati necessari per l’attivazione del servizio. Dichiara di essere a conoscenza che la presente
richiesta di autorizzazione all’addebito permanente è subordinata all’accettazione da parte della Società Emittente della Carta American Express, la quale assume pertanto l’incarico al
pagamento delle fatture di cui sopra, che Telecom Italia invierà direttamente al titolare dell’utenza. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che la domiciliazione sarà esecutiva solo previa
autorizzazione al pagamento da parte della Società Emittente della Carta American Express e che la stessa resta valida anche nel caso di variazione dei dati identificativi della carta di credito
nonché in caso di variazione dell’utenza riferita al medesimo intestatario ed indirizzo dell’utenza stessa. Nel caso in cui l’autorizzazione al pagamento non venga fornita, Telecom Italia emetterà
la fattura periodica in formato standard (non domiciliata) ed il relativo pagamento dovrà essere effettuato a Telecom Italia direttamente a cura del cliente stesso. In tale ipotesi, la Società
Emittente della Carta American Express si riterrà sollevata da qualsiasi responsabilità inerente il mancato pagamento della fattura. Prende atto che, ove intenda revocare la presente
autorizzazione all’addebito permanente, dovrà inviare alla Società Emittente della Carta American Express la comunicazione di revoca con i seguenti dati: a) nome e cognome; b) numero di
carta di credito e relativa scadenza; c) utenza composta da: numero telefonico (compreso di prefisso) e codice CIN (ultime due cifre della stringa numerica riportata nel campo “Dati utenza
Telecom Italia” del presente modulo di adesione). In caso di contestazione degli addebiti acconsento a che la Società Emittente della Carta American Express possa richiedere a Telecom Italia
copia del Conto Telecom Italia (esclusi eventuali dati di traffico allegati) relativo all’addebito contestato; conseguentemente autorizzo Telecom Italia a trasmettere tale copia.
, il
Firma del Titolare
Dichiara di approvare specificatamente, ai sensi dell’art. 1341, secondo comma, cod. civ., la clausola di cui alla seconda frase del primo capoverso (richiesta di autorizzazione subordinata
all’accettazione della Società Emittente della Carta American Express), quella di cui alla terza frase del primo capoverso (domiciliazione esecutiva previa autorizzazione al pagamento da
parte della Società Emittente della Carta American Express) e la clausola dell’ultimo capoverso (autorizzazione a Telecom Italia alla trasmissione della copia del Conto Telecom Italia alla
Società Emittente della Carta American Express).
, il
Firma del Titolare
Il sottoscritto, quale intestatario dell'utenza (soggetto diverso dal Titolare di Carta American Express) acconsente alla domiciliazione di cui al presente modulo e, qualora il Titolare di
Carta contesti gli addebiti, acconsente a che la Società Emittente della Carta American Express possa richiedere a Telecom Italia copia del Conto Telecom Italia (esclusi eventuali dati di
traffico allegati) relativo all’addebito contestato; conseguentemente autorizzo Telecom Italia a trasmettere tale copia.
, il
Firma intestatario utenza
N.B. IN MANCANZA DELLA FIRMA DELL'INTESTATARIO DELL'UTENZA, OVE SIA UN SOGGETTO DIVERSO DAL TITOLARE DI CARTA, LA PRESENTE AUTORIZZAZIONE DI ADDEBITO NON VERRÀ
ACCETTATA.
Istruzioni per la compilazione del modulo di adesione.
Trascriva correttamente e in maniera leggibile i dati dell'utenza che desidera domiciliare, in particolare prefisso,
n° telefonico e codice CIN (2 cifre), che trova:
• se paga con bollettino postale, all’interno del bollettino di pagamento premarcato, nel riquadro riservato ai “Codici”;
• se paga con addebito diretto su conto corrente bancario, è all’interno del Conto Telecom Italia nella pagina in cui
sono riportati i Riferimenti IVA.
N.B. Il servizio Pagocard è riservato ai clienti residenziali di Telecom Italia (con contratto intestato alla persona fisica).
RIFERIMENTI IVA: 20% Percentuale dell’imposta applicata a tutti i servizi di telecomunicazione - F.C.I. Importi fuori campo IVA
dello Stato Art. 7 D.P.R. n. 633/1972 - Art. 8,2 Operazioni non imponibili art. 8, 2° comma, D.P.R. n. 633/1972 - Art. 8 bis, 2 Operazioni
ma, D.P.R. n. 633/1972 - Art. 9,2 Operazioni non imponibili art. 9, 2° comma, D.P.R. n. 633/1972 - Art. 72 Operazioni non imponibili
72,3n2 Operazioni non imponibili art. 72, 3° comma, n 2, D.P.R. n. 633/1972.
L’imposta di bollo, se è indicata su questo documento, viene assolta in modo virtuale (Aut. Ag. Entr. MI 2 - n. 59560/2001); se non è indicata,
perché relativo a corrispettivi assoggettati ad IVA.
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Per maggiori informazioni chiami lo 06.72.280.111 (da lunedì a venerdì, dalle 9 alle 18)
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