governance nel settore ospedaliero

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Cesit Centro Studi sistemi di trasporto collettivo “Carlo Mario Guerci”
Piazza Bovio 14 80133 Napoli
Working paper series n. 19 2012
LE SOCIETÀ MISTE IN SANITÀ:
QUATTRO TIPOLOGIE DI FORME
ORGANIZZATIVE
Caterina Galdiero
Parole chiave: maturità organizzativa, società miste.
1. Introduzione
Il lavoro si focalizza sull’analisi delle partnership pubblico private nel settore sanitario
italiano.
Con l’introduzione dell’art. 9 bis del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502
anche nel settore sanitario è possibile costituire Società a capitale misto pubblicoprivato. Questa forma consente in linea teorica di perseguire tutti i vantaggi tipici di
un soggetto imprenditoriale privato con la necessaria flessibilità riscontrabile sia nel
reperimento di risorse finanziarie, sia nella gestione del personale che nella gestione
patrimoniale e nei processi di approvvigionamento. Tra le forme di società mista
quelle prevalentemente adottate sono la società per azioni e la società responsabilità
limitata.
In questo contesto la ricerca intende misurare la maturità organizzativa delle forme di
partnership private pubblico in sanità attraverso l’analisi, valutazione e misurazione
dei processi chiave rilevati per il perseguimento degli obiettivi della sperimentazione.
1
2. Metodologia di ricerca
Le società miste pubblico privato, oggetto di indagine, nella fase di rilevazione sul
campo sono state 10 che rappresentano l’universo delle forme di società miste
pubblico private1.
Per l’assessment del grado di maturità organizzativa il gruppo di lavoro ha elaborato
un sistema di indicatori costituito dalla presenza e dal grado di reliability e
accountability dei meccanismi adottati per il governo e la regolazione dei processi
clinici e gestionali.
I processi oggetto di analisi sono stati quelli “rilevanti”, dove per grado di rilevanza si
intende:
- basso grado di rilevanza: il processo è regolato da norme e prescrizioni predefinite
dal sistema regolatorio ed istituzionale e non è suscettibile di innovazioni significative;
- medio grado di rilevanza: il processo presenta alcune possibilità di innovazione nelle
modalità sue di gestione e controllo da parte della società mista;
- alto grado di rilevanza: il processo è potenzialmente gestibile e controllabile secondo
modalità innovative e originali specifiche di una singola società mista.
Una volta individuati i processi rilevanti, per ciascun processo si valuta il grado di
maturità organizzativa “obiettivo”, inteso quale il livello di consapevolezza e
accountability con cui uno specifico processo si ritiene vada gestito e formalizzato
all’interno dell’assetto societario ed organizzativo delle sperimentazioni gestionali.
La presenza di un adeguato livello di maturità organizzativa viene ritenuto un
meccanismo importante al fine di incrementare la capacità di controllo del sistema
regolatorio regionale, delle ASL (Zucker, 1977, Blau e Schoenherr, 1971).
1
Dati al 2009
2
Il grado di maturità organizzativa “obiettivo” è stato formalizzato e schematizzato in 5
livelli di maturità, così distinti:
Livello 1 - Performed: un processo si mantiene a questo livello quando consegue i suoi
obiettivi attraverso l’esecuzione delle necessarie attività. L’esistenza del processo è
rilevata solo mediante la presenza di risultati evidenti.
Livello 2 – Managed: un processo si mantiene a questo livello quando è pianificato,
controllato e modificato mediante indicatori che misurino i suoi risultati ex post.
Livello 3 – Estabilished: un processo si mantiene a questo livello quanto il suo
svolgimento è stato formalizzato e standardizzato in specifiche procedure note e
conoscibili ex ante.
Livello 4- Predictable: un processo si mantiene a questo livello quando la misurazione
dei risultati conseguiti e l’acquisizione di informazioni relative al suo scostamento
rispetto agli standard di riferimento consentono di effettuare stime e previsioni
sull’andamento futuro delle performance dell’organizzazione.
Livello 5 – Optimizing: un processo si mantiene a questo livello quando si mettono in
atto interventi continui rivolti al suo miglioramento per adeguarlo alle nuove esigenze
organizzative.
L’assessment è stato costruito a seguito di visite presso le sedi delle società miste e
interviste con vertici dei cda,
con i dirigenti (direttore generale, amministrativo,
sanitario) e con i vertici delle Asl di riferimento. Oltre all’analisi dei bilanci e dei
risultati economici sono stati analizzati i meccanismi di governo e regolazione dei
processi a maggior rilevanza: procedure, manuali, regolamenti, certificazioni, sistemi
informativi, sistemi contabili, sistemi di governance (statuti e patti parasociali), report
gestionali, carte dei servizi, modelli organizzativi, ecc.
3. I quattro modelli di forme organizzative
Dall’analisi dei livelli di maturità dei dieci casi sono emerse degli elementi in comune
che consentono di raggruppare i casi in quattro tipologie di forme organizzative
3
pubblico-privato in sanità. All’interno di ogni forma organizzativa emerge una
difficoltà a ricercare un equilibrio fra sistema di gestione manageriale e obiettivi di
carattere pubblico.
Dall’analisi dei processi gestionali e clinici e dei livelli di maturità organizzativa è
stato possibile raggruppare le dieci esperienze in quattro tipologie di forme
organizzative: a “forme imprenditoriali a controllo diretto”, a “forme imprenditoriali a
controllo organizzativo”, a “forme pseudo pubbliche” ed infine a “forme private
innovative”.
Le forme imprenditoriali
Le forme imprenditoriali si caratterizzano per un sistema di regolazione e governo dei
processi gestionali e clinici maggiormente rilevanti basato sull’intervento diretto di
figure imprenditoriali e manageriali espressione del socio privato dotato di esperienza
e competenze nella gestione di strutture sanitarie. All’origine della sperimentazione vi
è l’obiettivo prevalente di mantenere in vita un presidio sanitario sul territorio.
Il sistema di relazioni con il socio pubblico e con l’amministrazione regionale è
regolato nelle forme a controllo diretto senza che vi sia controllo significativo nella
gestione. Il governo e la regolazione dei processi si basa su sistemi gerarchici e quasi
“padronali”.
Le forme imprenditoriali a controllo organizzativo si differenziano da a quelle a
controllo diretto per il sistema di relazione con il socio privato e il socio pubblico. In
questo caso sono esplicitate nell’adozione di meccanismi organizzativi dotati di
maggiore accountability e reliability; le relazioni con i soci pubblici e la Regione sono
frequenti ma governate da meccanismi relazionali poco strutturati e formalizzati.
Le forme pseudopubbliche
Le forme pseudo pubbliche si differenziano in maniera sostanziale dalle precedenti
forme per le modalità di regolazione e governo dei processi gestionali e clinici
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maggiormente rilevanti che in questo caso sono affidati al management che adotta
meccanismi di governo e regolazione dei processi coerenti con le indicazioni e
disposizioni normative del settore pubblico (appalti e acquisti). Si tratta di forme
esemplificative di buon management pubblico, perfettamente inserite nel sistema di
programmazione regionale che giustificano il coinvolgimento di soci privati
prevalentemente in funzione dell’apporto di risorse finanziarie. In questo caso il socio
pubblico e la Regione dimostrano un elevato grado di maturità nel governo di processi
di pianificazione, programmazione, certificazione, accreditamento e controllo
gestionale.
Le forme manageriali private innovative
Infine le forme manageriali private innovative hanno una regolazione e governo dei
processi gestionali e clinici maggiormente rilevanti affidata al management
espressione del socio privato che adotta innovativi meccanismi di governo e
regolazione degli stessi. La sperimentazione si fonda sulla possibilità di acquisire da
soci privati di rilevanza anche internazionale best practice cliniche e gestionali (sistemi
informativi, sistemi di controllo di gestione, sistemi di certificazione della qualità,
sistemi di accreditamento internazionali, di gestione delle relazioni con i pazienti, di
governo del rischio clinico ecc.). I soci pubblici (ASL e le amministrazioni regionali)
intervengono mediante l’esercizio della programmazione sanitaria e il controllo
economico finanziario
Per tutte le forme organizzative si è evidenziato che l’equilibrio fra dimensione
“privatistica” della gestione e orientamento delle risorse della società mista verso
obiettivi generali e “pubblici” viene più agevolmente perseguito laddove alla società
mista sono assegnate attività molto ben individuate, prevedibili nella loro dimensione
quantitativa e qualitativa. Tale condizione pertanto appare in grado di facilitare il
ricorso e l’adozione di strumenti di gestione manageriale di pianificazione e controllo,
5
anche e soprattutto economico finanziario. Laddove invece, alle società miste viene
affidata una struttura più complessa nella quale si concentrano anche attività e
prestazioni non pienamente prevedibili in quanto risultato di emergenze o eventi
imprevisti (ad esempio pronto soccorso o trapianti) la conciliazione fra obiettivi di
equilibrio economico finanziario prevedibile ex ante e soddisfacimento di esigenze
pubbliche appare maggiormente difficile. Questa condizione di equilibrio non
rappresenta una variabile determinante nella definizione del modello di forma
organizzativa scelta. Mentre la maturità dei processi gestionali e clinici sono variabili
determinanti nella definizione del modello di forma organizzativa. La maturità dei
processi gestionali in una società mista, cioè dei fattori che contribuiscono a definire
l’originalità e l’innovazione in questo ambito, significa far riferimento ad una forma
organizzativa che non sia la replica di soluzioni già riscontrabili nel sistema pubblico e
nel sistema privato, ma adotti un modello organizzativo innovativo sia nelle modalità
con cui si articolano le diverse responsabilità e competenze all’interno delle strutture
gestionali della società, sia nell’adozione di specifiche procedure all’interno di
un’analisi dei processi orientata al recupero di efficienza e al miglioramento della
qualità dell’assistenza, che all’introduzione di specifiche modalità di controllo e
valutazione dei risultati e delle performance. Per il secondo ambito, quello tipicamente
clinico, la maturità dei processi va ritrovata nella capacità delle società miste pubblico
privato, di sviluppare attività sperimentali di tipo assistenziale, diagnostico e di ricerca
clinica, promuovendo e adottando tecnologie avanzate, sviluppando, inoltre, innovativi
percorsi di formazione del personale medico ed infermieristico.
4. Conclusioni e possibili sviluppi della ricerca
Le criticità emerse dall’analisi come riportato rappresentano un utile strumento per
procedere ad eventuali azioni normative correttive sia a livello regionale che nazionale
così come auspicano i soggetti coinvolti. Questo passo è di sicuro indispensabile se la
volontà è quella di utilizzare lo strumento delle sperimentazioni gestionali. Una
maggiore chiarezza normativa è necessaria per ridurre l’incertezza che aleggia sul
6
fenomeno e scoraggia i soggetti privati ad investire in partnership con un soggetto
pubblico ed per evitare comportamenti dissuasivi dell’ente pubblico che ne limita
l’utilizzo.
La ricerca intende analizzare le altre forme di partnership pubblico privato in sanità, in
particolare le fondazioni, per poter effettuare un confronto tra i vari modelli
organizzativi.
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