16 L`uso di soluzioni e prodotti a base alcolica nel lavaggio

SCIENZE INFERMIERISTICHE
L’uso di soluzioni e prodotti a base alcolica nel lavaggio
delle mani: effetti sui pazienti e sul personale sanitario.
Revisione della letteratura
Alberto Dal Molin1, Giulia Venturini2, Alessandro Sili3, Anna Balduini4, Annamaria Ferraresi5
1
Infermiere, coordinatore Corso di laurea in Infermieristica Università del Piemonte Orientale – sede di Biella
2
Infermiera, dottoranda in Scienze infermieristiche Università di Tor Vergata, Roma
3
Infermiere, dottorando in Scienze infermieristiche Università di Tor Vergata, Roma
4
Bibliotecaria, Servizio di documentazione scientifica, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
5
Infermiera, responsabile Formazione Comparto Sanitario U.O. Formazione e Aggiornamento,
Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara
Corrispondenza: [email protected]
RIASSUNTO
Introduzione. il lavaggio delle mani rappresenta una procedura essenziale per la prevenzione delle infezioni ospedaliere. L’implementazione dell’uso di prodotti a base alcolica è consigliata in quanto più semplice e veloce rispetto al lavaggio delle mani con utilizzo di soluzione detergente/disinfettante a base di iodiopovidone o clorexidina e può aumentare la compliance degli operatori.
Materiali e metodi. Una ricerca bibliografica è stata condotta il 19 novembre 2010 in PubMed, Cochrane Register of Controlled
Trials, Cinhal e ProQuest, per individuare gli articoli che confrontassero prodotti a base alcolica e soluzione detergente/disinfettante in termini di riduzione dell’incidenza delle infezioni o riduzione e/o eliminazione della flora residente e transitoria sulla cute
delle mani degli operatori sanitari.
Risultati. Dalla lettura degli abstract delle 80 citazioni bibliografiche individuate, 56 sono stati esclusi in quanto non pertinenti.
Dei restanti 24 sono stati recuperati e valutati i full text; 8 sono stati esclusi perché non corrispondenti ai criteri generali, 4 perché
non erano report di ricerca originali, 3 perché non in lingua inglese o italiana e 1 perché pubblicazione duplicata. Sono stati quindi
inclusi nella revisione 8 studi.
Dall’analisi degli articoli emerge che l’uso dei prodotti a base alcolica aumenta la compliance degli operatori sanitari; inoltre è
stata evidenziata una riduzione degli effetti collaterali e, in alcuni studi, la maggiore o pari efficacia nella riduzione delle infezioni
rispetto al lavaggio tradizionale.
Conclusioni. L’utilizzo dei prodotti a base alcolica può essere utile nelle strategie finalizzate all’aumento della compliance del
lavaggio delle mani degli operatori sanitari.
Parole chiave
Lavaggio delle mani, sfregamento delle mani con soluzione alcolica, infezione, compliance
THE USE OF ALCOHOL-BASED HAND wASHING SOLUTIONS AND PRODUCTS: EFFECTS ON PATIENTS AND ON
HEALTHCARE PERSONNEL. A REvIEw OF LITERATURE
Introduction. Hand washing is an essential procedure for the prevention of hospital infections. The implementation of use of
alcohol-based products is recommend, since it is simpler and faster than hand washing using detergent/disinfectant solutions
containing povidone iodine and chlorhexidine and may improve personnel compliance.
Materials and methods. A bibliog raphic search was conducted on 19th november 2010 in PubMed, Cochran Register of Controlled Trials, Cinhal and ProQuest to identify articles comparing alcohol-based products and detergent/disinfectant solutions in
terms of a reduction in the incidence of infection or reduction and/or elimination of the resident and transient flora on the skin of
healthcare personnel’s hands.
Results. Having read the abstracts of the 80 bibliographic references identified, 56 were excluded for not being relevant. The full
texts of the remaining 24 references were obtained and assessed. Of these, 8 were excluded because they were not consistent with
the general criteria, 4 were excluded for not being original articles, 3 because they were not in english or italian and 1 because it
was a duplicate publication. The review therefore involved 8 studies.
Analysis of the articles brings to light that the use of alcohol-based products increases the compliance of healthcare personnel. A
reduction in side effects was also highlighted and in some studies a greater or equal efficacy in reducing infection compared to
conventional washing was observed.
Conclusions. The use of alcohol-based products can be useful in strategies aimed at improving hand washing compliance amongst
healthcare personnel.
Key words
Handwashing, alcool-based handrub, infection, compliance
16
L’Infermiere, 2010;47;3:16-25
SCIENZE INFERMIERISTICHE
INTRODUZIONE
Le infezioni ospedaliere causano un allungamento dei tempi di
ospedalizzazione e un aumento dei tassi di mortalità e morbilità
(emmerson et al., 1996). Per prevenirle, il lavaggio delle mani
degli operatori sanitari è la misura più semplice e più importante da adottare (Conly et al., 1989), in quanto i microrganismi patogeni sono spesso trasmessi da paziente a paziente attraverso
le mani di medici e infermieri (Karabay et al., 2005).
A sostegno dell’importanza del lavaggio delle mani, i risultati di
uno studio randomizzato e controllato (Luby et al., 2005) hanno
evidenziato che tale procedura riduce lo sviluppo di due situazioni cliniche, diarrea e infezioni delle basse vie aeree, che causano il maggior numero di decessi infantili a livello mondiale.
Tuttavia, il lavaggio delle mani è una misura scarsamente adottata negli ospedali (Pittet et al., 1999). molti interventi sono stati
implementati per cercare di aumentarne la compliance, come
ad esempio la progettazione di attività formative o l’aumento
del numero dei lavandini a disposizione, ma nessuno di questi
interventi ha incrementato in modo significativo il lavaggio delle
mani degli operatori sanitari (Girou et al., 2002). Per cercare di
risolvere la scarsa aderenza di medici e infermieri, l’introduzione
di soluzioni alcoliche sembra essere il metodo più efficace.
Tra le infezioni correlate all’assistenza, le infezioni del sito
chirurgico sono particolarmente rischiose per i pazienti ricoverati, poiché causano un aumento dei tempi di degenza (Haley et al., 1981) e un aumento della morbilità (Coello
et al., 1993). in considerazione della diffusione, anche in
italia, dei prodotti in soluzione alcolica per il lavaggio delle mani, si ritiene importante approfondire tale aspetto,
analizzando l’associazione tra il loro uso e l’incidenza di
infezioni nosocomiali, la contaminazione batterica e la
compliance degli operatori al lavaggio delle mani.
OBIETTIVI
Descrivere gli esiti della ricerca clinica sul lavaggio delle
mani, selezionando gli studi che hanno confrontato l’uso di
prodotti alcolici con soluzioni detergenti/disinfettanti, per
identificare gli esiti sulle infezioni nosocomiali, sulla contaminazione batterica e sulla compliance dei professionisti.
METODI
Si è deciso di considerare gli studi con le caratteristiche indicate nella Tabella 1 e che confrontano i seguenti interventi:
lavaggio antisettico/chirurgico delle mani con utilizzo di soluzione detergente/disinfettante a base di iodiopovidone o
clorexidina rispetto a sfregamento delle mani con utilizzo di
soluzioni o prodotti su base alcolica.
non sono stati inseriti nell’analisi della letteratura gli studi
condotti su: pazienti pediatrici, sottoposti a terapia anticoagulante, sottoposti a interventi chirurgici non in regime
d’elezione o a interventi ortopedici od oculistici, sottoposti
a terapia cortisonica, immunodepressi, diabetici.
inoltre non sono stati considerati gli studi condotti in operatori sanitari: operanti in aree d’emergenza (DeA, PS, S.O.
Oncoematologia e trapianti), sottoposti a terapia antibiotica o cortisonica, con lesioni cutanee a livello delle mani
o con patologie dermatologiche o con allergia al lattice.
non sono stati inclusi: letteratura grigia, commentary, lettere o revisioni, mentre sono inclusi gli articoli pubblicati in
lingua inglese o italiana e i report di ricerca originale.
È stata condotta il 19 novembre 2009 una ricerca bibliografica
consultando le banche dati riportate nella Tabella 2 (pag. 18),
utilizzando le parole chiave e i limiti indicati.
Gli abstract sono stati valutati indipendentemente da 2
lettori che hanno scelto gli articoli da reperire in full text.
La discordanza ha interessato 2 abstract su 80 ed è stata risolta con il reperimento dei full text anche di questi
due lavori. Tutti i full text sono stati a loro volta valutati
indipendentemente da 2 lettori in base ai criteri generali
e specifici di inclusione/esclusione per identificare quelli
eleggibili per la revisione.
RISULTATI
Come mostrato dal flow-chart nella figura 1 (pag. 18), la ricerca
bibliografica ha individuato 90 citazioni, ridotte a 80 dopo aver
escluso gli articoli doppi individuati in più database. Cinquantasei abstract sono stati esclusi, in quanto non pertinenti. Dei
rimanenti 24, 8 sono stati esclusi perché non corrispondenti ai
criteri generali, 4 perché non si trattava di articoli originali, 3
Tabella 1 - QUESITO SECONDO LA METODOLOGIA P&PICO
Population
Problem
Intervention
Comparison
Outcome
Operatori sanitari e pazienti ricoverati in strutture ospedaliere.
La contaminazione batterica delle mani degli operatori rappresenta un importante veicolo
nella trasmissione delle infezioni nosocomiali.
Talora gli operatori lamentano disturbi dermatologici legati alle pratiche di decontaminazione
delle mani.
Lavaggio delle mani con utilizzo di soluzione detergente/disinfettante a base di iodiopovidone
o clorexidina per le pratiche assistenziali che richiedono lavaggio antisettico o chirurgico delle
mani.
Sfregamento delle mani con utilizzo di soluzione alcolica per le pratiche assistenziali che richiedono lavaggio antisettico o chirurgico delle mani.
migliore o pari efficacia dei due interventi di decontaminazione nella riduzione e/o eliminazione
della flora residente e transitoria sulla cute delle mani dei professionisti.
Assenza o lieve manifestazione di disturbi dermatologici legati all’applicazione dei due
interventi di decontaminazione delle mani nella popolazione medico/infermieristica.
L’Infermiere, 2010;47;3:16-25
17
SCIENZE INFERMIERISTICHE
Tabella 2 - STRATEGIE DI RICERCA
Strategia di ricerca
“Handwashing” [majr] AnD alcohols AnD infect* AnD handrub*
(handwashing Or hand washing) AnD nurs* AnD alcohol
(handwashing Or hand washing) AnD nurs* AnD alcohol in Title, Abstract or Keywords
Limiti
nO
nO
nO
Hand washing AnD hand rub* AnD nurs*
Hand washing [AB] AnD hand scrub AnD alchol AnD infection
((handwashing) AnD (alcohol) AnD (hand scrub*) AnD (infect*)) AnD
(alcohol) AnD (hand scrub*) AnD (infect*)
nO
nO
90 citazioni della ricerca
bibliografica
80 citazioni dopo
l’eliminazione dei doppi
56 abstract esclusi
24 full text valutati
16 full text esclusi
8 full text inclusi
Figura 1 - FLOw-CHART DELLA RICERCA
BIBLIOGRAFICA
perché non in lingua inglese o italiana ed 1 perché pubblicazione duplicata. Sono stati pertanto inclusi 8 studi riportati nella
Tabella 3 (pag. 19).
RISULTATI INDIVIDUATI NELLE PUBBLICAZIONI REPERITE
Dall’analisi degli otto studi selezionati, sono state individuate tre aree di informazioni relative ad argomenti di interesse per il presente lavoro:
1. efficacia della soluzione alcolica nella riduzione delle
infezioni nosocomiali;
2. efficacia della soluzione alcolica nella riduzione della
carica batterica delle mani degli operatori sanitari;
3. compliance e tollerabilità degli operatori.
1. Efficacia della soluzione alcolica nella riduzione delle
infezioni nosocomiali
Dalla letteratura selezionata risultano presenti tre articoli
(Parienti et al., 2002, rupp et al., 2008, Al-naame et al.,
2009) in cui, tra gli outcome osservati, vi è il tasso di infezio-
18
L’InFeRMIeRe 3/2010
nO
ni nosocomiali. in particolare Parienti JJ et al. hanno valutato l’efficacia di un prodotto per il lavaggio delle mani degli
operatori a base di soluzione alcolica (soluzione acquosa
alcolica al 75% contenente propanol-1, propanol-2 e mecetronium etilsulfate) sul tasso di infezioni della ferita chirurgica a 30 giorni. Sono state evidenziate 55 (2,44%) infezioni
nel gruppo di pazienti in cui gli operatori hanno eseguito
il lavaggio con la soluzione alcolica e 53 (2,48%) infezioni
nel gruppo di controllo, evidenziando una differenza dello
0,04% (iC 95%: –0.88% a 0,96%). facendo un’analisi intention-to-treat la differenza risulta di –0,69% (iC 95%: –1,67% a
0,29%). risultati simili sono stati ottenuti da Al-naami et al.,
2009, evidenziando tassi di infezione della ferita chirurgia
a 30 giorni nel gruppo di controllo pari al 5,26% rispetto
al 2,94% del gruppo sperimentale (P=0,2754; Or: 1,83; iC
95% 0,683-5,007). il prodotto utilizzato nello studio aveva
una concentrazione alcolica del 62%. nel primo studio il
gruppo di controllo ha utilizzato antisettico contenente
iodio povidone al 4% o
clorexidina gluconata al
4%, mentre nel secondo
studio il confronto è stato
effettuato con una soluzione contenente il 7,5%
di iodio povidone o clorexidina al 4%.
A conferma dell’equivalenza, in termini di efficacia nella prevenzione delle infezioni, dell’uso della
soluzione alcolica rispetto al lavaggio tradizionale delle mani, lo studio di
rupp me et al., 2008, ha
sottolineato l’assenza di
differenze statisticamente significative del tasso
di tre tipologie di infezioni nosocomiali (batteriemie associate al catetere
venoso centrale, infezioni
delle vie urinarie associate al catetere vescicale e
polmoniti associate alla
L’Infermiere, 2010;47;3:16-25
Tabella 3 - STUDI INCLUSI NELLA REvISIONE
Banca dati
PubMed
PubMed
Cochrane Register
of Controlled Trials
Cinhal
Cinhal
ProQuest
Valutare
l’efficacia
del lavaggio
delle mani
con soluzione
acquosa alcolica
al 75% nella
prevenzione
delle infezioni
del sito
chirurgico
Confrontare
l’efficacia
del lavaggio
delle mani
con soluzioni
alcolica vs
il lavaggio
convenzionale
con antisettico
durante le
pratiche
assistenziali di
routine
Valutare
l’efficacia
delle soluzioni
alcoliche per il
lavaggio delle
mani
Girou e et
al., 2002
Lucet JC et
al., 2002
Obiettivi
Parienti JJ
et al., 2002
Autori
L’Infermiere, 2010;47;3:17-25
3 terapie
intensive presenti
in ospedali
universitari
francesi.
23 operatori
sanitari
6 servizi di
chirurgia francesi:
3 appartenenti
a ospedali
universitari e 3 no.
4.387 pazienti
chirurgici
così suddivisi
per tipologia
chirurgica: urologia
(540), ginecologia
(1.359),
addominale (764),
ortopedica (746),
otorinica (346),
altra chirurgia (632)
riduzione della
batteriemia nelle
mani
Tasso di infezioni
del sito chirurgico
a 30 giorni
dall’intervento.
Tolleranza e
compliance degli
operatori
Outcome osservati
43 medici,
Studio clinico
flora cutanea
randomizzato cross infermieri, assistenti delle mani prima
infermieri di 7
over
e dopo il lavaggio
reparti: 2 terapie
intensive mediche;
1 terapia intensiva
chirurgica; 1
terapia intensiva
cardiochirurgica; 1
reparto di chirurgia;
2 reparti medici
Studio
randomizzato e
controllato
Studio di
equivalenza
randomizzato cross
over
Metodo (tipo di studio) Partecipanti
Tabella 3 - STUDI INCLUSI NELLA REvISIONE
Partecipanti randomizzati a:
– lavaggio con sapone
per 10 secondi
– lavaggio con sapone
per 30 secondi
– lavaggio con antisettico
per 10 secondi
– lavaggio con antisettico
per 30 secondi
– lavaggio con antisettico
per 60 secondi
– lavaggio con soluzione
i soggetti sono stati
randomizzati:
– al lavaggio standard
(clorexidina gluconata
al 4%);
– all’uso di soluzione
alcolica (45%
2-propanol, 30%
1-propanol, 0,2%
mecetronium ethyl
sulphate)
Strutture randomizzate al
lavaggio con:
– soluzione acquosa
alcolica al 75%
contenente
propanol-1, propanol-2
e mecetronium
etilsulfate;
– antisettico contenente
iodio povidone al 4% o
clorexidina gluconata al 4%
Intervento (tipo di studio)
Le contaminazioni
cutanee prima del
lavaggio erano maggiori
nei sanitari che non
avevano avuto contatti
diretti con i pazienti ma
provenivano da pause
personali, o attività
indirette.
in tutti i soggetti che
avevano utilizzato la
soluzione a base alcolica
La riduzione della
contaminazione
batterica è risultata
significativamente
maggiore nel gruppo
randomizzato all’uso della
sol. alcolica (83% vs 58%,
P = 0,012)
i tassi di infezione
evidenziati sono stati
55/2.252 (2,44%) nel
gruppo randomizzato
alla soluz. alcolica al
75% e 53/2.135 (2,48%)
nel gruppo trattato con
antisettico contenente
idiopovidone o
clorexidina gluconata
(differenza 0,04 iC al 95%:
–0,88% a 0,96%).
La compliance è risultata
migliore nel gruppo
randomizzato alla sol.
alcolica al 75% rispetto al
gruppo di controllo (44%
vs 28%; P = 0,008)
Risultati
19
continua
L’utilizzo delle
soluzioni alcoliche è
vantaggioso sia per
l’abbattimento dei
tempi di sfregamento,
sia per una maggior
decontaminazione
della cute delle mani
rispetto all’utilizzo del
sapone
L’utilizzo della
soluzione alcolica
si è dimostrata più
efficace nel ridurre
la contaminazione
batterica delle mani
degli operatori sanitari
il lavaggio delle mani
con sol. alcolica al 75%
è ugualmente efficace
nella prevenzione
delle infezioni del sito
chirurgico rispetto al
lavaggio tradizionale.
L’uso della sol. alcolica
al 75% aumenta la
compliance degli
operatori nel lavaggio
delle mani
Conclusioni
SCIENZE INFERMIERISTICHE
20
Carro C
et al.,
2007
Studio
randomizzato
Confrontare
Cross over
l’efficacia
del lavaggio
delle mani
con soluzione
alcolica rispetto
al sapone
antimicrobico
nella disinfezione
delle mani e
nella tollerabilità
Karabay O, Valutare
2005
l’efficacia
dell’utilizzo
della soluzione
alcolica nella
riduzione della
carica batterica
delle mani
degli operatori
sanitari
Continua
Dipartimento di
cardiochirurgia
francese.
54 pazienti
sottoposti a
intervento di
cardiochirurgia (bypass coronarico,
sostituzione
valvolare,
aneurisma aortico
o dissezione)
1 ospedale
generale a Bolu,
Turchia: studio
condotto nel
reparto di terapia
intensiva e nei
reparti di medicina
e chirurgia.
il campione è
costituito da 35
soggetti su una
popolazione totale
di 141 infermieri
riduzione della
batteriemia
nelle mani degli
operatori.
Compliance all’uso
del prodotto
Contaminazione
batterica delle
mani.
Compliance
Si è osservata una
riduzione della carica
batterica nell’utilizzo della
soluzione alcolica rispetto
alla pratica tradizionale
(204±75 vs
102±32 cfu/ml; P <0,01).
La compliance al lavaggio
della mani è stata del 15,4%
nel gruppo in cui il lavaggio
delle mani è avvenuto in
modo tradizionale e del
72,5% nel gruppo in cui
il lavaggio della mani è
avvenuto con soluz. alcolica
Differenze non significative
sono state osservate tra i
due gruppi di pazienti in
termini di riduzioni della flora
batterica (immediatamente
dopo il lavaggio: 1,8±0,6
vs 1,9±0,6, P=0,33; dopo 2
ore: 1,8±0,7 vs 1,9±0,6, P =
0,44; dopo 4 ore 1,7±0,8 vs
1,8±0,6, P=0,64; al termine
dell’intervento chirurgico:
1,6±0,8 vs 1,8±0,6, P=0,08).
Per quanto riguarda
l’accettabilità del prodotto
è emerso: 4 soggetti su
16 hanno considerato il
prodotto di difficile utilizzo;
10 su 16 hanno indicato che
il team chirurgico
alternativamente ha
praticato:
il lavaggio con prodotto
contenente clorexidina
al 4% o iodio povidone
al 4%;
il lavaggio con
soluzione alcolica
(2-propanol (45%),
1-propanol (30%) ed
ethylhexadecyldimethyl
ammonium
ethylsulphate (0,2%)
o sapone antisettico,
le contaminazioni sono
risultate notevolmente
inferiori rispetto agli altri
che avevano utilizzato
sapone tradizionale.
non sono state riscontrate
differenze significative tra
lavaggio con antisettico
e con soluzione a base
alcolica
Sono state osservate
368 attività assistenziali
di routine da febbraio a
giugno del 2003:
160 attività in cui il
lavaggio delle mani è
avvenuto con soluz.
alcolica (70% etanolo,
10% alcol isopropilico,
1% alcool butilico con
glicerina);
208 attività in cui il
lavaggio delle mani
è avvenuto in modo
tradizionale
base alcolica
(1-propanol 30%;
2-propanol 45%;
mecetronium ethylsulphate 0,2%
ed emolliente)
L’Infermiere, 2010;47;3:17-25
continua
il lavaggio con
soluzione alcolica può
essere considerato
efficace nella riduzione
della flora batterica
degli operatori
sanitari
L’utilizzo di soluzione
alcolica è più efficace
rispetto al lavaggio
antisettico delle mani,
riducendo la carica
batterica nelle mani.
La compliance al
lavaggio delle mani è
migliorata nel gruppo
con soluzione alcolica
rispetto al gruppo
lavaggio delle mani
con antimicrobico
SCIENZE INFERMIERISTICHE
Studio controllato.
Cross over
Studio di
equivalenza
randomizzato e
controllato
Valutare se
l’introduzione
del gel alcolico
per l’igiene
delle mani
è associata
con un
miglioramento
dell’aderenza
alle
ccomandazioni
al lavaggio
delle mani e a
una riduzione
delle infezioni
nosocomiali
1. misurare
l’efficacia
del lavaggio
preoperatorio
delle mani, con
disinfettante a
base alcolica,
nella riduzione
dell’incidenza
delle infezioni del
sito chirurgico.
2. Valutare
la comparsa
di eventuali
eventi avversi
sulle mani dei
chirurghi
rupp me
et al., 2008
Al-naami
mY et al.,
2009
Continua
L’Infermiere, 2010;47;3:17-25
Divisione
chirurgica di
un ospedale
dell’Arabia
Saudita.
500 pazienti
chirurgici
2 unità di terapia
intensiva medicochirurgica
(nebraska) con 12
posti letto ciascuna
incidenza delle
infezioni del
sito chirurgico
a 30 giorni
dall’intervento.
integrità cutanea
delle mani dei
chirurghi
Tasso di aderenza
al lavaggio delle
mani.
incidenza
delle infezioni
nosocomiali
Gruppo sperimentale:
lavaggio preoperatorio
delle mani con
soluzione o gel a base
di alcool etilico al 62%.
Gruppo di controllo:
lavaggio con soluzione
contenente 7,5%
di iodio povidone o
clorexidina 4%
in un’unità operativa è
stato introdotto il gel
alcolico (62% alcool
etilico e 0,3% triclosan)
L’infezione del sito
chirurgico si è verifica in
12/228 (5,3%) pazienti
del gruppo di controllo
(operati da chirurghi che
avevano effettuato il
lavaggio preoperatorio
tradizionale delle mani)
e in 8/272 (2,9%) pazienti
del gruppo sperimentale
(pazienti operati da
chirurghi che avevano
effettuato il lavaggio
preoperatorio delle mani
con soluzione o gel a base
di alcool etilico al 62%).
il tasso totale di aderenza
alle raccomandazioni sul
lavaggio delle mani è
stato significativamente
influenzato dalla presenza
del gel alcolico.
non si è osservata una
riduzione delle infezioni
nosocomiali (batteriemia
associata al catetere,
infezioni delle vie urinarie
associate al catetere,
polmoniti associate al
ventilatore).
la propria cute è migliorata
con l’utilizzo del prodotto,
5 non hanno riportato
cambiamento alcuno alla
cute e 1 un peggioramento
21
continua
non sussistono
differenze nei tassi di
infezione nei pazienti
e del numero di lesioni
cutanee nelle mani dei
chirurghi, tra il gruppo
sperimentale e il
gruppo di controllo.
A favore dell’alcol vi
è un abbattimento
sostanziale dei costi
del prodotto e del
tempo di sfregamento
delle mani
L’introduzione del gel
alcolico ha aumentato
significativamente
l’aderenza alle
raccomandazioni sul
lavaggio delle mani.
non sono
state osservate
modificazioni del
tasso delle infezioni
nosocomiali.
Le unghie di lunghezza
maggiore di 2 mm,
indossare anelli e la
difficoltà all’accesso
facile e rapido di gel
sono stati associati
con un aumento del
carriage microbico
sulle mani
continua
SCIENZE INFERMIERISTICHE
22
Souwein B, Valutazione
Studio pre e post
2009
tolleranza
cutanea,
accettabilità
e compliance
da parte degli
operatori
sanitari del
lavaggio delle
mani con
prodotti a base
di soluzione
alcolica.
Valutazione
dell’efficacia
della soluzione
alcolica nella
riduzione
delle infezioni,
nei pazienti
ricoverati
in terapia
intensiva, da
Staphylococcus
aureus resistenti
alla methicillina
(mrSA)
Continua
7 reparti di terapia
intensiva di 7
ospedali francesi:
4 appartenenti
a ospedali
universitari,
1 centro
specializzato nella
cura del cancro e 2
ospedali generali.
287 pazienti
ricoverati in terapia
intensiva.
350 professionisti
sanitari: medici
e infermieri che
avevano contatti
con i pazienti
Tolleranza cutanea,
accettabilità
e compliance
nell’igiene delle
mani da parte
degli operatori
sanitari.
Tasso di infezioni
di Staphylococcus
aureus resistenti
alla methicillina nei
pazienti ricoverati
in terapia intensiva
introduzione della
soluzione alcoolica
45% isopropanolo
(2-propanol) 30%
1-propanol e 0,2%
mecetronium ethyl
sulfate) disponibile sia
in dispenser fissi nelle
stanze di degenza sia
in confezioni pocket
per ogni singolo
operatore.
Contemporaneamente
era sempre possibile
eseguire il lavaggio
delle mani con
clorexidina e l’utilizzo
di guanti
i tassi di infezione di
Staphylococcus aureus
resistenti alla methicillina
(mrSA) nei pazienti ricoverati
in terapia intensiva, nel
periodo prima (P1) e dopo
l’introduzione della soluzione
alcolica per il lavaggio delle
mani (P2) sono risultati 11,4
vs 6,3% (P=0,16 ma lo studio
aveva una scarsa potenza
pari al 45%).
L’eritema della cute degli
operatori segnalato prima
e dopo l’introduzione
della soluzione alcolica
è stato del 21,7 e l’11%
rispettivamente (P=0,01), il
prurito del 15,8 e del 7,1%
(P=0,02), la trasudazione
dello 0,8 e 1,1% (P=0,82) e
il sanguinamento del 4,2 e
1,1% (P=0.1).
il lavaggio delle mani
è stato considerato più
semplice e veloce dagli
operatori (P<0,01), ma nel
complesso l’accettabilità
non differiva nei due
periodi di rilevazione.
L’aderenza è stata del 51%
(334/647) nella fase P1
(prima dell’introduzione
della sol. alcolica e del
60% (251/418) nella fase P2
(dopo l’introduzione della
sol. alcolica (P<0,01)
non vi è stata differenza
significativa circa
l’insorgenza di lesioni
cutanee (aggressività del
disinfettante) sulle mani
dei chirurghi
Conclusioni:
i dati hanno
evidenziato pochi
effetti indesiderati (in
particolare eritema
e prurito) quando la
soluzione alcolica è
disponibile.
il lavaggio con sol.
alcolica è risultato più
veloce e facile rispetto
al lavaggio delle mani
tradizionale
SCIENZE INFERMIERISTICHE
L’Infermiere, 2010;47;3:17-25
SCIENZE INFERMIERISTICHE
ventilazione assistita) rilevate prima e dopo l’introduzione
della soluzione alcolica al 62%.
2. Efficacia della soluzione alcolica nella riduzione della
carica batterica delle mani degli operatori sanitari
Sono stati selezionati quattro studi (Girou et al., 2002, Carro
et al., 2007, Lucet et al., 2002, Karabay et al., 2005) che hanno verificato l’efficacia della soluzione alcolica nella riduzione della contaminazione delle mani degli operatori sanitari.
Girou et al. (2002) hanno randomizzato 23 operatori sanitari,
12 al lavaggio con soluzione alcolica e 11 al lavaggio delle
mani tradizionale, evidenziando in entrambi i gruppi una bassa carica batterica dopo il lavaggio, ma una riduzione significativamente maggiore nel gruppo che ha lavato le mani con
soluzione alcolica (83% vs 58%; P=0,012). risultati simili sono
stati riscontrati nello studio di Karabay et al. (2005) in cui la
carica batterica delle mani degli operatori prima del lavaggio delle mani è risultata identica (279±76 vs 251±73 cfu/ml),
mentre, dopo il lavaggio delle mani, è risultata statisticamente inferiore nel gruppo che ha utilizzato la soluzione alcolica
(204±75 vs 102±32 cfu/ml; P<0,01).
Carro et al. (2007) hanno verificato l’efficacia della soluzione
alcolica contenente 2-propanol (45%), 1-propanol (30%) e
athylhexadecyldimethyl ammonium ethylsulphate (0,2%) vs la
soluzione contente clorexidina digluconata (4%) o iodiopovidone (4%) nel lavaggio delle mani dell’équipe chirurgica.
Prima del lavaggio, immediatamente dopo, ogni due ore durante l’intervento chirurgico al cambio dei guanti e alla fine
dell’intervento chirurgico sono stati raccolti campioni dalla
mano dominante degli operatori per verificare la carica batterica. i risultati hanno evidenziato l’assenza di differenze statisticamente significative nella riduzione della carica batterica
tra un gruppo e l’altro (immediatamente dopo il lavaggio:
1,8±0,6 vs 1,9±0,6, P=0,33; dopo 2 ore: 1,8±0,7 vs 1,9±0,6,
P=0,44; dopo 4 ore: 1,7±0,8 vs 1,8±0,6, P=0,64; al termine
dell’intervento chirurgico: 1,6±0,8 vs 1,8±0,6, P=0,08).
risultati confrontabili sono stati evidenziati da Lucet et al.
(2002), i quali hanno confrontato l’uso della soluzione alcolica
sia rispetto al lavaggio delle mani con antisettico per 10, 30
o 60 secondi sia rispetto al lavaggio con sapone per 10 o
30 secondi. immediatamente prima e dopo il lavaggio delle
mani è stata effettuata una coltura della flora cutanea delle
mani degli operatori. La riduzione della carica batterica dopo
il lavaggio con antisettico (per 10, 30 o per 60 secondi) o con
soluzione alcolica è stata statisticamente maggiore rispetto a
quella ottenuta con il lavaggio con il sapone (per 10 o 30 secondi). non sono state evidenziate differenze statisticamente
significative nella riduzione della carica batterica tra coloro che
hanno utilizzato la soluzione alcolica e coloro che hanno utilizzato l’antisettico (per 10, 30 e 60 secondi). nessuna differenza
statisticamente significativa è stata riscontrata nel lavaggio delle mani con il sapone (per 10 o 30 secondi), anche se c’è stato
un trend verso una maggiore riduzione dopo il lavaggio con il
sapone per 10 secondi, rispetto al lavaggio con sapone per 30
secondi.
L’Infermiere, 2010;47;3:17-25
3. Compliance e tollerabilità degli operatori
numerosi studi hanno evidenziato che l’aderenza alla miglior pratica per la riduzione delle infezioni inizia con l’aderenza del personale sanitario ai protocolli corretti d’igiene
delle mani. Gli studi hanno sottolineato che l’aderenza ai
protocolli da parte del personale è molto condizionata dai
tempi, dal tipo di materiale utilizzato, dall’area lavorativa,
dalla sensibilità al prodotto e dal senso di soddisfazione e
di pulizia percepito.
nella letteratura selezionata grande importanza è stata attribuita ai risultati dell’impatto che l’uso di gel o liquidi a
base alcolica ha avuto sul personale sanitario infermieristico e non. Souweine et al. (2009) hanno verificato attraverso
la somministrazione di 350 questionari di autovalutazione
(di cui il 53% è stato compilato e restituito) che l’utilizzo
di soluzioni alcoliche per lo sfregamento delle mani è più
gradevole e veloce per gli operatori e il numero di effetti
indesiderati sulla pelle è diminuito. in particolare l’eritema
della cute degli operatori segnalato prima e dopo l’introduzione della soluzione alcolica è stato rispettivamente del
21,7% e dell’11% (P=0,01), il prurito del 15,8% e del 7,1%
(P=0,02), la trasudazione dello 0,8% e dell’1,1% (P=0,82) e
il sanguinamento del 4,2% e dell’1,1% (P=0,1).
Parietti et al. (2002) hanno indagato la compliance dei chirurghi al lavaggio delle mani, evidenziando risultati migliori
nel gruppo che ha utilizzato la soluzione alcolica (44% vs
28%; P = 0,008). L’irritazione della pelle è diminuita di 1,5
cm (95% Cl, 1,1-1,9) durante il periodo in cui è stato utilizzata la soluzione alcolica ed è aumentata di 0,4 cm (95% Cl,
0,2-0,6) dopo il periodo in cui è stato utilizzato il lavaggio
tradizionale (P=0,03).
Carro et al. (2007) hanno verificato l’accettabilità della soluzione alcolica su un campione di 16 operatori di sala operatoria evidenziando che 4 dei 16 soggetti hanno ritenuto
che lo sfregamento delle mani era difficile. Dieci soggetti
hanno segnalato un miglioramento della condizione della
cute delle mani, soltanto un soggetto non ha espresso un
parere sia in senso negativo che positivo. Gli infermieri di
sala operatoria hanno apprezzato l’utilizzo della soluzione
alcolica rispetto al lavaggio delle mani per la sua facilità
d’uso e per il risparmio di tempo.
Lo studio, come i
precedenti, sottolinea che l’utilizzo
di soluzioni alcoliche è ben tollerato
e accettato dagli
operatori sanitari.
rupp et al. (2008),
in coerenza con altri studi (Parietti et
al., 2002, Karabay
et al., 2005, Souwein et al., 2009),
23
SCIENZE INFERMIERISTICHE
Tabella 4 - QUANDO UTILIZZARE LE SOLUZIONI ALCOLICHE DURANTE L’ASSISTENZA (wORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2006)
• Prima e dopo aver toccato il paziente
• Prima di toccare un presidio medico invasivo, indipendentemente dal fatto che si utilizzino i guanti
• Dopo il contatto con liquidi corporei, mucose, cute non integra o medicazioni di ferite
• Se, nell’assistenza dello stesso paziente, ci si sposta da un sito corporeo contaminato a un altro sito
• Dopo il contatto con superfici o oggetti inanimati presenti nelle immediate vicinanze del paziente
• Dopo la rimozione di guanti sterili e non sterili
ha evidenziato come l’aderenza alle raccomandazioni sul
lavaggio delle mani sia significativamente influenzato dalla
presenza di gel alcolico. i risultati hanno inoltre sottolineato
l’importanza dell’educazione nel miglioramento dell’aderenza alla compliance al lavaggio delle mani (dal 38% al 52%,
P=0,001). La percentuale è risultata più evidente tra il personale infermieristico dove con il rinforzo educativo l’adesione ai protocolli è aumentata dal 47% al 62% (P=0,027).
DISCUSSIONE
i risultati della letteratura selezionata suggeriscono l’implementazione dell’uso dei prodotti a base alcolica nel lavaggio delle mani degli operatori sanitari, in quanto garantiscono la stessa o una migliore efficacia nella riduzione della
carica batterica delle mani rispetto al lavaggio tradizionale,
aumentando la compliance al lavaggio della mani.
in merito all’associazione tra incidenza delle infezioni del
sito chirurgico e lavaggio delle mani, i tre studi reperiti
sottolineano che, seppur l’utilizzo delle soluzioni alcoliche
sembri più efficace, non sussistono differenze statisticamente significative tra l’utilizzo di un antisettico a base alcolica e
un prodotto a base di iodiopovidone o clorexidina (Parietti
et al., 2002, rupp et al., 2008, Al-naame et al., 2009).
Tuttavia, pur non sussistendo differenze, non sono da sottovalutare le variabili relative al tempo e ai costi, specialmente in contesti dove i frequenti contatti con i pazienti
inducono gli operatori sanitari a ripetuti lavaggi delle mani.
Gli studi sono molto eterogenei e questo rende difficile il
confronto tra i risultati. Le differenze riguardano principalmente le tecniche e i prodotti utilizzati per il lavaggio delle mani, poiché questi ultimi differiscono sia in termini di
composizione sia di concentrazione alcolica. i nostri risultati
sono coerenti con le raccomandazioni dell’Organizzazione
mondiale della Sanità che prevedono il lavaggio delle mani
con sapone e acqua quando sono visibilmente sporche di
sangue o di altro materiale biologico oppure dopo l’uso
della toilette, mentre consigliano di utilizzare le soluzioni a
base alcolica per il lavaggio di routine delle mani in alcune
situazioni assistenziali (ad esempio prima e dopo aver toccato il paziente, prima di toccare un presidio medico invasivo, indipendentemente dal fatto che si utilizzino i guanti
ecc.; World Health Organization, 2006. Vedi Tabella 4).
Sulla base di alcuni studi (Al-naame et al., 2009, Carro et
al., 2007, Parietti et al., 2002), inclusi nella revisione, i pro-
24
dotti a base alcolica sono consigliati anche per il lavaggio
preoperatorio delle mani dei team chirurgici. in merito a
questo, l’Organizzazione mondiale della Sanità consiglia di
eseguire il lavaggio delle mani utilizzando un sapone antisettico o un idoneo prodotto a base alcolica, preferendo
prodotti che garantiscono un’attività prolungata. Quando
si utilizzano prodotti a base alcolica è necessario seguire
le indicazioni date dai produttori e applicare il prodotto
sulle mani asciutte, utilizzandone una quantità sufficiente
a mantenere bagnate le mani e gli avambracci durante la
procedura. Solo dopo che la cute si è asciugata è possibile
indossare i guanti sterili (World Health Organization, 2006).
La letteratura internazionale sostiene che il lavaggio delle
mani riduce il tasso di infezioni (World Health Organization,
2006) e alcuni studi (Girou et al., 2006, Gordin et al., 2005)
mostrano una riduzione dell’incidenza di batteri multiresistenti in seguito all’attuazione di strategie per il miglioramento del lavaggio delle mani. in merito a questo aspetto,
i dati riportati da vari studi, inclusi nella revisione (Parietti
et al., 2002, rupp et al., 2008, Souwein et al., 2009, Karabay et al., 2005), indicano che l’uso delle soluzioni alcoliche aumenta il tasso di aderenza al lavaggio delle mani da
parte degli operatori. La maggior compliance al lavaggio
delle mani può essere dovuta alla diminuzione dei tempi
da dedicare a tale attività e alla semplicità della procedura
rispetto al lavaggio tradizionale. Dati in merito alla tollerabilità del prodotto indicano che le irritazioni cutanee sono
inferiori se si utilizzano le soluzioni alcoliche rispetto al lavaggio tradizionale (Carro et al., 2007, Souwein et al., 2009).
All’interno degli ospedali è importante che si attuino interventi per aumentare l’aderenza degli operatori sanitari al
lavaggio delle mani, in considerazione del fatto che l’inosservanza può essere la causa della diffusione di infezioni. il
processo di implementazione deve inevitabilmente tener
conto di diversi fattori, tra i quali è assolutamente necessario contestualizzare gli interventi (World Health Organization, 2006) e valutare le caratteristiche che deve avere la
soluzione alcolica (vedi Tabella 5 pag. 25), garantendone il
facile accesso da parte degli operatori. La strategia migliore prevede, indubbiamente, un approccio multidisciplinare (Picheansathian W, 2004), includendo la formazione e il
supporto della dirigenza sanitaria. raccomandato è il monitoraggio dell’adesione alle pratiche di igiene delle mani
e la restituzione dei dati (World Health Organization, 2006).
L’Infermiere, 2010;47;3:17-25
SCIENZE INFERMIERISTICHE
Tabella 5 - FATTORI DA CONSIDERARE PER
LA SCELTA DEL PRODOTTO (wORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2006)
•
•
•
•
L’efficacia degli agenti antisettici
La tolleranza cutanea e le reazioni cutanee
I costi
Le preferenze degli operatori sanitari e dei pazienti,
come ad esempio il colore, la consistenza, la facilità
d’uso ecc.
• Le considerazioni di ordine pratico, quali la disponibilità, la convenienza e il funzionamento del distributore, la capacità di prevenire le contaminazione
• il tempo necessario affinché il prodotto si asciughi
Concludendo, pur con i limiti legati all’eterogeneità delle
popolazioni incluse nella revisione e dei prodotti utilizzati,
i prodotti su base alcolica possono essere raccomandati
nella pratica assistenziale. Tuttavia molti sono ancora i quesiti su cui è utile sviluppare studi di ricerca, in particolare
in merito ai prodotti e alle migliori strategie da adottare
per aumentare la compliance al lavaggio delle mani (World
Health Organization, 2006).
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