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La Riabilitazione dopo la Ricostruzione
Artroscopica del Legamento Crociato
Anteriore
Manuale “sintetico” per Medici, Fisioterapisti e Pazienti
A cura di
D. Comba , L. Molino , R. Peretti
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Dr. Daniele Comba
Medico Chirurgo Spec. In Ortopedia e Traumatologia
Clinica Fornaca / Ospedale Koelliker / Promea Day Surgery - Torino
Dr. Luigi Molino
Medico Chirurgo Spec. in Medicina Fisica e Riabilitazione
Centro di Riabilitazione Fisio & Lab - Torino
Roberto Peretti
Osteopata D.O., Fisioterapista, Kinesiologo
Centro di Riabilitazione Fisio & Lab - Torino
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Introduzione
Il trattamento riabilitativo post-chirurgico della ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore
(LCA) e’ sempre stato argomento di interesse ed attualita’ ma molte sono ancora oggi le
domande in questo campo che non trovano risposta certa o di facile lettura. Abbiamo pertanto
pensato di redigere un lavoro di sintesi su cio’ che oggi si conosce con certezza e che potesse
affrontare questo tema come una “guida di percorso”, nella quale si integrino (e collaborino...)
l’ortopedico, il fisiatra ed il fisioterapista. In questo piccolo manuale abbiamo voluto raccogliere le
esperienze di oltre 20 anni di riabilitazione, con pazienti operati con numerose e diverse tecniche
di ricostruzione.
(NB: Ricordiamo che tutti gli esercizi descritti in questo manuale possono essere ovviamente adattati alle
disponibilita’ di attrezzature di ogni centro riabilitativo, senza necessariamente perderne l’efficacia!)
A cosa serve il Legamento Crociato Anteriore?
disegno di lca
Il Legamento Crociato Anteriore è un elemento fondamentale di stabilità del ginocchio. E’
costituito da 2-3 fasci che decorrono tra femore e tibia, all’interno del ginocchio. Ha
essenzialmente una funzione di controllo della traslazione anteriore della tibia rispetto al femore
e funge da asse meccanico centrale durante le rotazioni del ginocchio.
Cosa significa affrontare un intervento di Ricostruzione del LCA?
foto sala operatoria
Essere operato di ricostruzione del LCA non vuole dire solo passare da una sala operatoria ,
trascorrendo qualche giorno in ospedale, ma significa soprattutto dedicare tempo, impegno e
motivazione nei mesi successivi, per ottenere una completa riabilitazione.
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Come è articolato il progetto riabilitativo LCA?
Schematizzando, si possono individuare queste tappe:
a) intervento chirurgico
b) controllo ortopedico post-chirurgico (a 7-15 gg dall’intervento)
c) visita del medico specialista in riabilitazione (fisiatra) con personalizzazione del
programma riabilitativo (a 4-5 gg dall’intervento)
d) sedute di riabilitazione (palestra, piscina)
e) visite periodiche di controllo (ortopedico / fisiatra, generalmente ogni mese)
f) sedute di riabilitazione: palestra e campo pratica (dal 4°-5° mese).
g) visita del fisiatra, con dimissione dal centro di riabilitazione e prescrizione della fase di
“ri-atletizzazione”
h) visita del chirurgo con valutazione finale ed autorizzazione alla ripresa sportiva (5°-6°
mese).
Periodo post-chirurgico, cosa aspettarsi?
Il risultato clinico di una ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore dipende da un insieme di
fattori:



biologici (tipo di tendine utilizzato: t. rotuleo, t. ischio-crurali, t. quadricipitale, t. allograft
(trapianto da donatore, crio-conservato dalla banca dei tessuti), t. sintetici,
meccanici (tecnica chirurgica utilizzata, sollecitazioni durante la fase di attecchimento)
individuali (costituzionali, psicologici)
La riabilitazione dopo ricostruzione dovrà quindi tener conto di ognuno di questi fattori,
rispettandone i limiti, anche se condotta su percorsi individualizzati. Un esempio: la riabilitazione
dopo una ricostruzione nella quale siano stati utilizzati i tendini ischio-crurali (semitendinoso e
gracile) seguirà un percorso differente da quella successiva ad una ricostruzione con tendine
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rotuleo, oppure da quella dopo un allograft , ma tutte dovranno rispettare le stesse fasi e
terminare con il raggiungimento degli stessi traguardi.
Distinguiamo 4 fasi di Rieducazione :




Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4
(POST-CHIRURGICA) : dalla settimana 0 alla 4
(RIPRISTINO FUNZIONALE BASALE): dalla settimana 5 alla 15
(RIPRISTINO FUNZIONALE AVANZATO): dalla settimana 16 alla 20
(RITORNO ALLO SPORT): dalla settimana 20 alla 24.
N.B. = Ogni fase deve essere completata, prima di passare alla fase successiva.
Dove e come vengono svolte le 4 fasi?
Le sedute di riabilitazione vengono eseguite inizialmente in sala riabilitazione; poi in sala
riabilitazione e in piscina, infine in palestra e campo sportivo.
Il medico specialista, durante la visita iniziale, imposta il programma riabilitativo del paziente:
frequenza delle sedute, durata indicativa del periodo riabilitativo.
In Sala Riabilitazione la terapia viene effettuata in un ambiente attrezzato, all’ interno del quale
sono collocati box, lettini, apparecchiature per le terapia fisica strumentale, macchine per il
recupero della forza, potenza, resistenza ed il lavoro propriocettivo
La riabilitazione in piscina, (non indispensabile ma molto utile) inizia non appena le ferite
chirurgiche lo consentono. La temperatura della vasca terapeutica deve essere di 32-34°C; i
vantaggi dell’ acqua possono essere riassunti nella possibilità di lavorare in assenza di gravità, il
che consente un precoce recupero dello schema motorio del passo, dell’articolarità, della
flessibilità e l’esecuzione precoce di esercizi funzionali.
La riabilitazione sul campo rappresenta invece l’ ultima fase del percorso rieducativo riabilitativo e
viene svolta su campi sportivi attrezzati, all’ aperto e al coperto. Consiste nel ri-apprendimento di
esercizi progressivi di forza ed equilibrio, fluidità del gesto sportivo specifico e dinamiche di
competizione. Riteniamo che questo momento specifico della riabilitazione sia fondamentale per il
ripristino della forma fisica e per la prevenzione delle recidive. L’ attività sul campo può essere
effettuata da tutte le tipologie di pazienti, indipendentemente dall’ età e dal livello sportivo.
PALESTRA
PISCINA
CAMPO
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Come si misura la forza?
Il Test Isocinetico
Per tornare al 100% della funzione è
fondamentale avere un’ ottima muscolatura
dell’ arto al termine della riabilitazione. Per
misurare la forza, la potenza e la resistenza
della muscolatura possono essere utilizzati
dinamometri isocinetici computerizzati, in
grado di dare valori precisi e quindi
“oggettivare” l’ attività riabilitativa. Un primo
test viene solitamente effettuato durante il 4°
mese dall’ intervento. La muscolatura deve
avere raggiunto valori di forza almeno pari
all’80% dell’ arto sano contro-laterale prima di autorizzare la ripresa della corsa sul campo
sportivo. Test di controllo devono essere effettuati fino al raggiungimento del 100% della forza
muscolare, condizione indispensabile per consentire la ripresa dell’ attività sportiva e, non ultimo,
componente determinante nella prevenzione del re-infortunio.
Come si misura lo stato di forma?
Il “Test di soglia”
Il ginocchio fa parte di un complesso biomeccanico che necessita di continua
energia per lavorare al massimo dell’
efficienza. Polmoni, cuore e sistema
circolatorio devono essere in grado di
ossigenare i muscoli, per renderli capaci di
resistere all’ affaticamento (condizione
pericolosa, poiche’ aumenta il rischio di
re-infortunio). Il “test di soglia” è un test
incrementale che viene effettuato nel
corso del quinto mese, sul tapis roulant, e
permette di monitorizzare l’ accumulo di acido lattico nel sangue durante lo sforzo, la frequenza
cardiaca e la velocità corrispondenti.
Le curve dei valori ottenuti consentono di evidenziare la soglia aerobica e anaerobica,
permettendo di programmare gli esercizi riabilitativi che prevengono il fenomeno dell’
affaticamento.
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FASE 1 – POST-CHIRURGICA : settimane 0-4
Obiettivi:


tutela dell'impianto (non ancora biologicamente stabilizzato)
autonomizzazione funzionale del paziente
COSA FARE:
Gestione delle
ferite chirurgiche
t. rotuleo
t. ischio-crurali
Il bendaggio può essere
temporaneamente
rimosso, durante la FKT.
Non bagnare le
medicazioni.
Controllo del
dolore e del
gonfiore
FANS ed antalgici.
Ghiaccio localmente ( 23 applicazioni PER <20’)
Drenaggio manuale del
sottocute.
Mobilizzazione
precoce e
recupero
articolare
Salvo specifica
indicazione del chirurgo,
si possono raggiungere
gradualmente i 90° di
flessione ATTIVA.
Controllare che alla 2-3
settimana l’estensione
attiva sia completa.
Evitare l’iper-estensione.
Controllo attivo
dell’arto e
propriocezione
Contrazioni isometriche
quadricipite a 60 e 90°.
Controllo attivo-assistito
ed attivo dell’arto
operato negli
spostamenti ed in
ortostatismo.
Mobilizzazione attiva di
piede/caviglia.
idem
Idem + compressione
elastica (benda) e
ghiaccio nella zona di
prelievo dei tendini,
sulla coscia posteromediale.
Idem, ma flessione
attiva solo dopo la 3°
settimana, per non
sollecitare i muscoli
ischio-crurali.
idem
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t. allograft
Idem
Dolore generalmente
contenuto, poiché non
eseguita la fase di
prelievo chirurgico del
tendine.
Si possono eseguire
esercizi attivi di flessione
fino a 90° ed estensione
attivo-assistita ed attiva
fin dalla prima
settimana
Idem
Scollamento
della cicatrice
chirurgica
Mobilizzazione
passiva della
rotula
Rieducazione al
passo e carico
progressivo
Mobilizzazione manuale
dei tessuti adiacenti alle
incisioni chirurgiche,
DOPO la rimozione delle
suture
idem
Dalla 3° settimana, in
senso cranio-caudale e
latero-mediale
Idem, ma dalla prima
settimana
Salvo specifica
indicazione del chirurgo,
carico progressivamente
completo sul lato
operato, controllando
l’estensione durante la
prima fase di appoggio
del piede
idem
Idem
Idem, ma dalla prima
settimana
Idem
“Meglio una deambulazione corretta con
stampelle, che una cattiva senza!”
COSA NON FARE (durante la Fase 1):






forzare la flessione oltre 90°
iper-sollecitare il trapianto (correre, saltare, ruotare)
iper-estendere il ginocchio recurvato
far estendere attivamente il ginocchio contro resistenza
eseguire esercizi per il quadricipite in CCA (catena cinetica aperta)
elettrostimolazione isolata del quadricipite
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Problemi più comuni durante la Fase 1:
DOLORE
COSA FARE: RICE, ossia : Rest (riposo), Ice (ghiaccio), Compression (compressione), Elevation
(elevazione), FANS e/o analgesici, terapie fisica strumentale
VERSAMENTO / GONFIORE
COSA FARE: RICE, Flesso/Estensione di caviglia attiva , impacchi con argilla, sali, FANS,
terapie fisica strumentale, compressione elastica
DEFICIT DI ESTENSIONE
COSA FARE: terapia manuale + estensione passiva del ginocchio. Da seduto ricerca attiva
dell’estensione, con appoggio popliteo
FASE 2 – RIPRISTINO FUNZIONALE BASALE :
settimane 5-15
ATTENZIONE: questa è una fase “critica” della riabilitazione poiché,
mentre la forza meccanica del sistema di fissazione utilizzato può
diminuire, la “fissazione biologica” è ancora largamente incompleta!
Si raccomanda pertanto particolare cautela durante l’intera durata
di questa fase, evitando il lavoro monopodale in carico.
Obiettivi:




Mantenimento del ROM da 0° a 100°
Potenziamento muscolare progressivo
Inizio propriocettività
Ripresa delle normali attività fisiche (NON sportive)
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COSA FARE:
Esercizi in
CCC/CCA
(Catena Cinetica
Chiusa / Aperta)
t. rotuleo
t. ischio-crurali
Esercizi per il quadricipite
solo in CCC fino alla 10
settimana, quindi anche
CCA tra 45 e 90 °.
Per gli ischio crurali In
CCA/CCC da subito.
Resistenze
crescenti
Incremento
progressivo dei carichi,
ma con rispetto del
dolore
Rieducazione
Propriocettiva
in scarico , poi in carico
progressivo bipodale,
con difficoltà crescenti,
statica e dinamica
“Core Stability”
Pressa, Cyclette
COSA



Esercizi in statica, Palla
Bobat, Piani inclinati,
Gravity Training
System
Pressa: dalla 5° sett
Cyclette(senza
resistenza): dalla 5 °
sett
allograft
Idem, ma CCA e
CCC per gli ischiocrurali solo dopo la
settimana 10
Es. per il quadricipite
solo in CCC fino alla
settimana 10., dal 2°
mese anche CCA tra 45 e
90 °. CCA/CCC per i
flessori.
Idem , ma dal 2° mese
per proteggere i flessori.
Idem (come per il t.
rotuleo)
idem
idem
SI
Pressa: dalla 6°/7° sett
Cyclette(senza
resistenza):dalla 7°
sett
SI
Pressa: dalla 5° sett
Cyclette(senza
resistenza): dalla 5°
sett
NON FARE (durante la Fase 2):
Iper-sollecitare il trapianto (sottovalutando i tempi di attecchimento)
Iper-sollecitare il ginocchio o la sede di prelievo
Potenziare la muscolatura senza aver raggiunto il ROM 0-100°
Problemi più comuni durante la Fase 2:
IPOMOBILITA’ ROTULEA
COSA FARE: Terapia manuale, mobilizzazione in tutte le direzioni, scollamento
tissutale locale e distale fasciale, lavoro specifico (T.rotuleo + T. quadricipite, zampa d’oca) e
generale (T.F. lato/ quadricipite flessori, legamenti alati rotulei)
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(segue: problemi più comuni durante la fase 2)
DEFICIT ARTICOLARE
COSA FARE: Idem + tecniche di PNF(facilitazione propriocettiva neuromuscolare)
SINDROME DA CONTRATTURA DEI FLESSORI
COSA FARE: Terapia manuale e strumentale antalgica, chinesio taping, stretching assistito
PNF
INSTABILITA’ (soggettiva e/o obiettiva)
COSA FARE:
- visita di controllo ortopedico (se lassita’ obiettiva).
- lavoro di ripristino stabilità attiva muscolare (se instabilita’ soggettiva).
SINDROME ALGO-NEURO-DISTROFICA
COSA FARE: Terapia farmacologica, terapia fisica (magnetoterapia, crioterapia),
progressione corretta dei carichi, idrochinesiterapia
FASE 3 – RIPRISTINO FUNZIONALE AVANZATO :
settimane 16-20
Obiettivi:




Completamento ripristino muscolare
Completamento recupero articolare
Completamento propriocettivita’
Ricondizionamento organico
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COSA FARE:
t. rotuleo
t. ischio-crurali
Progressione verso il
ROM 0-120, da
raggiungersi alla
settimana 20-21.
Recupero
articolare
idem
allograft
idem
Monopodale, difficoltà
crescenti , piani instabili,
tavolette, bosu, tappeto
elastico. Esercizi in statica
e dinamica.
A partire dalla settimana
17-18
Come x t. rotuleo
Corsa
A velocità crescente, in
piano, rettilinea.
Idem, ma a partire dalla
settimana 18
come x t. rotuleo
Ricondizionamento
Organico
Cardio-vascolare
Lavoro aerobicoanaerobico (corsa,
cyclette, velocità e tempi
variabili
idem
idem
Propriocettivita’
Ripristino
psicologico
COSA
Consapevolezza
dell’infortunio, cure,
prevenzione e paure.
Mental training, controllo
della paura di reinfortunio; Goal setting
(definizione degli
obiettivi, recupero della
fiducia).
idem
Idem
NON FARE (durante la Fase 3):
o Trascurare il completamento della rieducazione propriocettiva
ed il riequilibrio muscolare
o Trascurare postura e “core stability”
o Consentire un’attivita’ sportiva non idonea
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Problemi più comuni durante la Fase 3:
TENDINOPATIA E CONDROPATIA ROTULEA
COSA FARE: Terapia manuale, strumentale e in palestra
DEFICIT ARTICOLARI RESIDUI (FLEX/EXT)
COSA FARE: Terapia manuale (risoluzione della contrattura muscolo-fasciale), strumentale
(antalgica/antiflogistica), terapia infiltrativa con acido ialuronico.
FASE 4 – RITORNO ALLO SPORT :
settimane 20-24
Obiettivi:
 Completo ricondizionamento atletico generale (test di valutazione
funzionale specifica)
 Controllo propriocettivo del gesto sportivo specifico
 Riatletizzazione “sport specifica”
 Ripristino delle condizioni psico-fisiche pre-infortunio
 Ritorno all’agonismo
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COSA FARE:
t. rotuleo
t. ischio-crurali
Completamento della
preparazione muscolare,
terapie fisiche antalgiche,
riallenamento alla
resistenza.
idem
Esercizi “sul
campo”
Cambi di direzione,
ritmo, intensità,
corsa, balzi, h2o,
sabbia
idem
Test specifici del
recupero atletico
Isocinetica, “one leg
hop” , lattato.
Trattamento delle
problematiche
“residue”
(stabilita’, dolore,
fatica)
Esercizi funzionali
mirati
Verso
Recupero con
attrezzo sportspecifico
Lavoro sul campo,
Completamento alla
attitudine sportiva
specifica,
Completamento
padronanza dell’attrezzo
idem
idem
Allograft
Idem
Idem
Idem
idem
COSA NON FARE (durante la Fase 4):
 Ripresa degli allenamenti senza una rieducazione specifica
 Ritorno all’agonismo senza aver effettuato test valutativi
 Utilizzare l’attrezzo sportivo senza aver effettuato specifica
preparazione
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Problemi più comuni durante la Fase 4:
MANCATO RAGGIUNGIMENTO DEI PARAMETRI SPECIFICI
COSA FARE: Rivalutazione medica, correzione specifica dei deficit rilevati
DIFFICOLTA’ ALLA RIPRESA “SPORT SITUAZIONALE”
COSA FARE: Allenamento sport specifico, rieducazione alle condizioni di gara,
preparazione psicologica
Le domande più frequenti del paziente:
QUANDO SI PUO’ RIPRENDERE A CAMMINARE?
 SUBITO, se non controindicazioni specifiche poste dal chirurgo.
QUANDO SI PUO’ RIPRENDERE A NUOTARE?
 DOPO IL 3° MESE (solo stile libero e dorso)
QUANDO SI PUO’ RIPRENDERE A CORRERE?
 DOPO IL 4° MESE, SE....
 Nessun dolore nel camminare
 Forza muscolare pari all’ 80% dell’ arto sano
 Estensione completa
 Non versamento
QUANDO SI PUO’ RICOMINCIARE A PRATICARE LO SPORT AGONISTICO?
 DOPO IL 5° - 6° MESE , SE....
 Valutazione clinica positiva del chirurgo
 Test isocinetico: forza 100% rispetto all’ arto sano
 Valutazione metabolica: valori di soglia aerobica ed anaerobica nel range di riferimento
 Completamento con successo di tutte le fasi della riabilitazione sul campo sportivo
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