Procreazione medica assistita

OSPEDALE BEAUREGARD
Via Vaccari 5, 11100 Aosta
OSPEDALE BEAUREGARD
Via Vaccari 5, 11100 Aosta
Tel. : +39 0165 545432
Fax : +39 0165 545479
e-mail : [email protected]
2 4 Dove siamo
3 4 L’offerta del nostro Centro
5 4 Il personale
6 4 La struttura
7 4 Cos’è l’infertilità
8 4 Le tecniche di PMA
La tecnica di 1° livello
I.U.I. (Inseminazione Intrauterina)
Le tecniche di 2° e 3° livello
La fertilizzazione in vitro
F.I.V.E.T.
I.C.S.I.
13 4 Un po’ più in dettaglio
15 4 Come si fa
DOVE SIAMO
Il Centro di Procreazione Assistita si trova ad Aosta presso il Presidio Ospedaliero di Beauregard.
• Per raggiungere il P.O. di Beauregard in auto:
Uscire al casello autostradale di Aosta Est, percorrere la SS 26 in direzione
di Aosta, non svoltare verso il centro città, ma proseguire in direzione di
Courmayeur. Alla 1° rotonda (circa 300 metri dal bivio per il centro Aosta) prendere la prima uscita e seguire la strada tenendosi a destra e dopo
una leggera discesa girare a sinistra seguendo le indicazioni per l’Ospedale
Beauregard.
• Per raggiungere il P.O. di Beauregard in treno:
Raggiungere Aosta è una buona alternativa al traffico stradale. La stazione
ferroviaria si trova in centro città.
E’ collegata direttamente con le stazioni di Torino Porta Nuova e Torino
Porta Susa, con un numero frequente di corse (1 ogni ora nei momenti di
maggior flusso). Il tempo di percorrenza della tratta è di 120 minuti.
Arrivare in treno da Milano è invece possibile in circa 180 minuti, con un
cambio treno alla stazione di Chivasso.
Comodi Autobus (linea 3) con corse cadenzate ogni 20 minuti, collegano poi
la stazione ferroviaria con il Presidio Ospedaliero di Beauregard.
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L’ OFFERTA DEL NOSTRO CENTRO P.M.A.
Ecco quanto potrete trovare c/o il nostro centro :
˘ La possibilità di effettuare colloqui informativi e
indagini preliminari per raggiungere una diagnosi
ed una proposta terapeutica
˘ L’assistenza di una psicologa specifica per la P.M.A.
˘ Possibilità di effettuare un monitoraggio ecografico
dell’accrescimento dei follicoli sia per I.U.I. che per
F.I.V.E.T./I.C.S.I.
˘ Possibilità di effettuare un monitoraggio ormonale dei
cicli FIVET/ICSI
˘ Possibilità di effettuare Spermiogrammi e Test di
Capacitazione del liquido seminale
˘ “SemenWashing” : Fecondazione Assistita in coppie HIV
siero-discordanti con partner maschile HIV1 infetto
˘ Crioconservazione dei Gameti: Spermatozoi e Ovociti
˘ Consulenze Andrologiche
˘ Interventi di TESE, TESA, PESE, PESA
˘ Isteroscopie
˘ Laparoscopie diagnostico/operative
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Il Centro P.M.A.
dell’ Ospedale Beauregard di Aosta
è un centro pubblico iscritto
al Registro Nazionale della
“PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA”
istituito nel 2005 dal Ministero della Salute
presso l’Istituto Superiore di Sanità in Roma.
Il Registro Nazionale è funzionalmente collegato al Registro Europeo delle Tecniche di Riproduzione Assistita ed
alla maggior parte dei registri internazionali oggi esistenti.
Siamo accreditati come “Centro di 3° livello “ e siamo
quindi abilitati a fornire prestazioni considerate di 1°, 2° e
3° livello.
La nostra sede, in locali dedicati, fa parte della Struttura
Complessa Ostetricia e Ginecologia ed è aperta al
pubblico dall’anno 2003.
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IL PERSONALE
Il medico Responsabile del Centro PMA è il dottor Marcello Massone, specialista in Ostetricia e Ginecologia.
Collaborano con lui le biologhe dottoressa Alessandra Fraioli, specialista in
Patologia Clinica e la dottoressa Tiziana Persico, specialistica in Genetica
Umana.
Il Centro si avvale altresì della collaborazione dello specialista Andrologo dottor
Marco Favre per le consulenze e l’attività chirurgica di TESE, TESA, PESE e
PESA.
La dottoressa Emma Ranise, psicologa, fornisce consulenza a tutte le nostre
coppie.
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Il Centro PMA dell’ Azienda USL della Valle d’Aosta
si trova presso l’Ospedale
Beauregard, in via Vaccari
5, ad Aosta, al piano terreno.
La Struttura
LA STRUTTURA
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E’ una struttura recente, la
cui inaugurazione risale
al 2003, ricavata in locali
completamene nuovi, adiacenti alle sale operatorie ed
alla sala parto.
Il Centro dispone di una
piccola e discreta sala d’attesa, un locale visita dotato
di ecografo, una saletta per
i colloqui, un locale con bagno per il prelievo del seme,
una vera e propria sala operatoria autonoma e dotato
di un moderno laboratorio
biologico con attrezzature
d’avanguardia.
E’, inoltre, in grado di effettuare il congelamento
dei gameti maschili e femminili.
COS’È L’INFERTILITÁ ?
Per Infertilità si intende
l’assenza del concepimento dopo 12 / 24 mesi di rapporti mirati non protetti. I
rapporti mirati sono quelli
che in qualche modo tengono conto della tempistica
della fase ovulatoria della
donna.
L’ OMS (Organizzazione
Mondiale della Sanità) considera l’ infertilità una vera e
propria patologia.
La diffusione del fenomeno è varia ma si stima che riguardi perlomeno il 15 %
delle coppie.
Le cause sono di varia natura e riguardano entrambi i partners, sia l’uomo che la
donna. Inoltre, fattori sociali e stili di vita odierni (vedi l’età sempre più tardiva
in cui la donna sceglie di avere il primo figlio o la diffusione del fumo tra le
donne) fanno sì che questo tipo di patologia, perlomeno nei paesi più industrializzati, sia sempre più in crescita.
Secondo i dati raccolti dalla prima edizione del Rapporto del Registro Nazionale
Italiano sulla Procreazione Medicalmente Assistita, le cause dell’ Infertilità sono
dovute in egual misura all’ uomo e alla donna (circa il 35% in ambo i casi), con
un 15% di Infertilità sia maschile che femminile ed un 13% di Infertilità Idiopatica (di cui non si comprendono le cause).
Le cause femminili dell’Infertilità sono soprattutto l’invecchiamento e la diminuzione del numero degli ovociti dovuti alla avanzata età della donna, le malattie infiammatorie pelviche, le patologie tubariche, uno sbilanciato rapporto
“peso/altezza”, l’endometriosi e i fibromi uterini.
Le cause maschili di Infertilità riconoscono grosse responsabilità alle condizioni
ambientali ed allo stile di vita: sostanze tossiche, microtraumi, radiazioni, agenti
inquinanti, fumo. Altri fattori importanti sono rappresentati dal varicocele, il
criptorchidismo, le patologie tumorali e traumatiche, l’età ed infine alcuni fattori
genetici.
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Un po’ più in dettaglio…
LE TECNICHE DI PMA
(Procreazione Medicalmente Assistita)
LA TECNICA DI 1° LIVELLO:
I.U.I. (Inseminazione Intrauterina)
Questa tecnica prevede l’introduzione del liquido seminale, idoneamente preparato, all’interno della cavità uterina, al momento in cui si può essere ragionevolmente certi che l’ovocita,
al giusto stadio di maturazione,
stia giungendo in utero tramite
la tuba.
La procedura prevede una fase
di blanda stimolazione dell’ovulazione, il monitoraggio
ecografico della crescita follicolare, un preciso “timing”
della ovulazione e la deposizione del liquido seminale “capacitato” sul fondo uterino.
Ovviamente, perché si possa
decidere di avvalersi di questa
tecnica sono obbligatorie due condizioni indispensabili: la pervietà di almeno
una tuba e una sufficiente qualità del liquido seminale.
Dai dati del Registro Nazionale PMA per l’anno 2006 si possono rilevare le
percentuali di successo con questa tecnica :
• ogni 100 pazienti trattate si è avuto il 17.4% di gravidanze.
• Questo dato corrisponde ad una percentuale di successo per ciclo iniziato di
circa il 10.7%
Tutto ciò con grande variabilità a seconda della classe di età di appartenenza
della madre: ad esempio, le donne sotto i 29 anni hanno un 16.5% di successo
per ciclo iniziato mentre in quelle tra i 40 ed i 44 anni la percentuale scende ad
un 5.3%.
La tecnica è in sostanza piuttosto semplice e sicura anche dal punto di vista
delle complicazioni e degli effetti collaterali e, lasciando buona parte del processo riproduttivo alle capacità naturali della coppia, è di solito ben gradita alle
coppie.
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LE TECNICHE DI 2° E 3° LIVELLO:
La fertilizzazione “in vitro”
Questa tecnica prevede che i due gameti, ovvero l’ovocita e lo spermatozoo, si incontrino all’esterno del
corpo della donna e che solo dopo
la fecondazione della cellula uovo e
la formazione di uno o più embrioni,
questi vengano trasferiti all’interno
della cavità uterina.
Si consiglia di eseguire queste tecniche soprattutto quando esistono degli
importanti impedimenti di origine tubarica o delle severe alterazioni del liquido
seminale.
Nella maggior parte dei casi si distinguono varie fasi :
1
L’induzione multipla dell’ovulazione con ormoni (le gonadotropine: FSH,
LH…)
2
Il prelievo degli ovociti (il Pick-Up), eseguito per via transvaginale sotto
controllo ecografico
3
Lo screening degli ovociti per la valutazione della loro qualità.
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E qui le due metodiche si differenziano a seconda della qualità del seme maschile:
• Si eseguirà una F.I.V.E.T.,
vale a dire l’inseminazione
degli ovociti con spermatozoi capacitati, se la qualità
di questi ultimi sarà perlomeno medio/buona
• Si ricorrerà alla I.C.S.I.
se saremo di fronte ad una
severa oligo-asteno-teratospermia
F.I.V.E.T. “Fecondazione In Vitro Embrio Transfer” :
Con questa metodica ognuno degli ovociti selezionati sarà fecondato, ovvero
messo in contatto diretto con gli spermatozoi, e si lascerà a questi ultimi la responsabilità di riuscire a penetrare all’interno dell’ovocita e di fertilizzarlo.
I.C.S.I. “IntraCytoplasmatic Sperm Injection”
Attraverso questa sofisticata tecnica di micromanipolazione gli spermatozoi
vengono selezionati e quindi iniettati singolarmente all’interno del citoplasma della cellula uovo.
4
Una volta formatisi gli
embrioni, dopo un adeguato numero di ore di
incubazione, questi ultimi verranno trasferiti
(Transfer) con un catetere transvaginale sul
fondo uterino.
Entrambe le metodiche possono essere applicate su cicli “a
fresco” o da gameti scongelati.
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La Crioconservazione dei gameti si rende necessaria qualora i soggetti debbano procedere
a terapie chemioterapiche, radianti o chirurgiche che mettano a serio rischio la fertilità
futura. La crioconservazione
ovocitaria (vedi anche Vitrificazione) è la tecnica che permette
ad esempio, di acquisire una riserva di cellule uovo da cui attingere per eventuali cicli futuri
se non avessero successo i cicli
“a fresco”. Le cellule suddette
possono essere ottenute non solo da questi “cicli con eccesso” ma anche attraverso più sofisticate tecniche di prelievo di tessuto ovarico, ad esempio per via
laparoscopica, con successivo reimpianto. Alla luce delle recenti modifiche della Corte Costituzionale della legge 40 è ora possibile, diversamente da quanto
questa prevedeva precedentemente, la crioconservazione non solo degli ovociti,
ma anche, in casi specifici, di quegli embrioni sovrannumerari che potrebbero
risultare al termine del ciclo di trattamento ed il cui trasferimento immediato si
ritenga possa costituire grave rischio per la salute della paziente.
All’attuale stato delle conoscenze scientifiche è comunque giusto ricordare che
la percentuale di successo in termini di gravidanze ottenute da
cicli iniziati da scongelamento
ovocitario è di circa il 10%,
a fronte del 18.9% circa del
totale dei cicli a fresco. Molto
meglio, talvolta quasi fino ad
avvicinarsi ai successi dei cicli
a fresco, funziona la tecnica di
congelamento degli embrioni,
che oltre a permettere una selezione a priori di questi ultimi,
evita i rischi connessi alla salute
- 11 -
della donna.
Anche il congelamento del
liquido seminale viene frequentemente utilizzato, non
solo per i casi di soggetti oncologici ma anche per sopperire a deficit di vario tipo che
possono intervenite durante i
nostri cicli “in vitro”. L’utilizzo a fini riproduttivo degli
spermatozoi crioconservati è
considerato molto efficace e
dà risultati ben più soddisfacenti di quello degli ovociti.
A questo punto è giusto accennare alle teniche di recupero di spermatozoi o
precursori degli stessi direttamente dal testicolo (TESE, TESA, PESE, PESA).
Si tratta di casi in cui non è possibile il
recupero di spermatozoi per la via naturale (eiaculato), e si è quindi costretti
a tentare attraverso vie chirurgiche, di
ottenere dei frammenti di parenchima
testicolare da cui “estrarre”, in un secondo tempo, con un laborioso procedimento, le cellule germinali maschili.
Quando si ricorre alla terapia chirurgica andrologica e si è costretti ad intervenire più pesantemente sulla struttura
testicolare per ottenere un campione
di tessuto sufficientemente ampio, si
adotta la tecnica della TESE o della
PESE e siamo in questo caso al livello
più sofisticato della PMA, vale a dire il
“3° livello”.
Come si potrà notare, con queste metodiche, si riesce oggi a dare una speranza di
prole anche a casi di totale azoospermia che una volta erano considerati esempi
di sterilità assoluta.
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Tutto il procedimento richiede un periodo di 10/15
gg di stimolazione dell’ovulazione con farmaci
(FSH, LH) praticati sottocute e di solito molto
ben tollerati, accompagnato da un monitoraggio
ecografico ed ormonale della crescita follicolare.
Quando i follicoli ovarici hanno raggiunto le
dimensioni idonee per la giusta maturazione, si
somministra un ulteriore farmaco per la maturazione finale e si esegue, a più o meno 34/36 ore di
distanza, il prelievo degli ovociti.
Quest’ultimo viene eseguito presso il nostro Centro in linea di massima con una blanda preanestesia ed una anestesia locale dei fornici vaginali.
Nella nostra sala operatoria, sotto guida ecografica e con la massima sterilità, si
procede ad aspirare il contenuto dei follicoli con le relative cellule uovo.
Dopo il prelievo, la paziente deve trattenersi per un paio di ore nei dintorni dei
locali del Centro, trascorse le quali, può essere accompagnata a domicilio.
Nel frattempo il partner maschile avrà fornito il liquido seminale e la biologa
potrà provvedere alla preparazione dei gameti ed alla loro fecondazione.
A distanza di 2/3 giorni la coppia è invitata a ripresentarsi al Centro dove viene
messa al corrente dell’esito della fertilizzazione e al conseguente trasferimento
degli embrioni.
La paziente viene fatta accomodare nuovamente in sala operatoria e, con un
idoneo catetere, sotto guida ecografica, gli embrioni formatisi vengono trasferiti
all’interno dell’utero.
Dopo il transfer si consiglia alla donna di restare sdraiata a riposo per un’ora
circa e quindi potrà far rientro a casa seguendo le istruzioni farmacologiche e
comportamentali che le vengono consegnate per quanto riguarda il supporto progestinico e quant’altro.
Come si può intuire si tratta di una tecnica ben più complessa e sofisticata della
Inseminazione Intrauterina e che comporta un impegno psicofisico da parte della
coppia ben superiore al 1° livello.
A fronte di questa complessità, per citare la stessa fonte usata per la I.U.I., vale
a dire il Registro Nazionale per la PMA, la percentuale di gravidanze ottenute
per cicli iniziati va da un 29% per donne di età inferiore ai 29 anni ad un 9.7%
quando le pazienti hanno tra i 40 ed i 44 anni di età.
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COME SI FA …?
... ci si pensa bene e poi si telefona al numero 0165 545432
dalle ore 8.15 alle ore 15.00 dal
lunedi al venerdi.
Vi risponderà direttamente un
medico o una biologa e potrete
direttamente prendere appuntamento per il primo colloquio.
Per quell’occasione dovrete portare con voi tutti gli eventuali
accertamenti già effettuati (per
entrambi i partners). Non c’è bisogno di alcuna richiesta, faremo tutto noi una volta che sarete qui. Il percorso
compende: - il 1° colloquio, - un secondo incontro , - il colloquio con la nostra
psicologa.
Durante il 1° colloquio ci esporrete tutti i vostri problemi ed i dubbi circa le
possibili soluzioni e noi cercheremo di aiutarvi a capire qualcosa di più a proposito dell’argomento. La partner femminile verrà sottoposta ad un rapido esame
clinico ed una ecografia transvaginale per ben evidenziare l’apparato genitale
interno ed esterno.
Vi prescriveremo gli eventuali esami per completare il quadro clinico della vostra “coppia”, vi esporremo le eventuali possibili soluzioni e rimanderemo al
successivo incontro la diagnosi finale e la proposta di terapia.
In questa occasione fisseremo anche il colloquio con la psicologa in modo da darvi la possibilità di esprimere ancor più a
fondo le vostre ansie o timori circa questo nuovo percorso
che vi accingete a seguire insieme.
Dopo questo primo colloquio avrete il tempo di
“elaborare” tutte le notizie ricevute e di eseguire gli esami mancanti.
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Una volta che avrete tutti i risultati in mano, ci richiamerete per fissare un 2°
incontro.
In occasione di quest’ultimo, esaminati gli accertamenti prescritti, cercheremo
di capire quali possono essere i punti deboli della vostra fertilità e vi proporremo
le eventuali vie per risolvere il problema.
Sempre in questo momento, se avrete già maturato la vostra scelta terapeutica,
vi esporremo un calendario dettagliato dei tempi e delle procedure da seguire, vi
verranno prescritti i farmaci del caso e vi verrà spiegato come utilizzarli.
A questo punto avremo elaborato una strategia comune e le occasioni di incontro
che seguiranno saranno finalizzate alle varie fasi della procedura scelta.
La consulenza della psicologa ci servirà anche a cercare di favorire una tipologia
di “contatti” che sia il più personalizzata e gradita possibile.
Ora non resterà altro che armarsi di tanta pazienza e spirito di collaborazione,
con la speranza che, al di là delle statistiche ufficiali, la coppia fortunata siate
proprio voi !
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Testi a cura del Centro PMA
Grafica: Paola Bocco - SC Comunicazione
Azienda USL Valle d’Aosta
Dicembre 2008