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Tecniche di PMA
La risposta della medicina all’infertilità di coppia
Alessandro Morelli, Domenico Mossotto, Franco Monasterolo
2007
S.r.l. - Cod. 07/07
00141 Roma · Via Val Maggia, 28
tel. 06.88.45.351-2 · fax 06.88.45.354
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Direttore Editoriale: Antonio Guastella
Redazione Scientifica: Patrizia Marconi · Redazione: Fausta Rotondo, Patrizia Sivori
Grafica e Impaginazione: Angela Maria Moscariello, Susanna Sordelli
Tutti i diritti sono riservati.
Nessuna parte può essere riprodotta in alcun modo (comprese fotocopie),
senza il permesso scritto dell’editore
Indice
Infertilità di coppia: un problema per molti
Infertilità femminile
Infertilità maschile
Infertilità di coppia e infertilità idiopatica
Le tecniche e i Centri per la procreazione medicalmente assistita
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5
7
7
9
Le tecniche di PMA
Centri di procreazione assistita
9
9
Inseminazione intrauterina
11
Fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione
13
Iniezione intra-citoplasmatica di spermatozoo
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Problema maschile grave e tecniche di PMA
19
Congelamento di embrioni e ovociti
20
Complicanze
21
Qualche consiglio per la paziente che affronta un ciclo di PMA
22
Bibliografia
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Infertilità di coppia:
un problema per molti
Ogni anno, in Italia, da 20.000 a 45.000 nuove coppie richiedono una consulenza specialistica perché hanno difficoltà a ottenere una gravidanza. Si stima
che in 15.000 -20.000 di queste coppie (dati ISTAT) sarà possibile diagnosticare una causa nota di infertilità e sarà conseguentemente necessario ricorrere
alle terapie mediche disponibili per agevolare o consentire il concepimento.
S’intende comunemente per infertilità la condizione in cui una coppia, dopo
due anni di tentativi per concepire, non ha conseguito una gravidanza. Il termine sterilità rimane invece riservato ai casi in cui sia accertata l’assoluta impossibilità al concepimento.
In questi ultimi anni, grazie allo sviluppo di nuove terapie mediche e della tecnologia riproduttiva, sono diventati più rari i casi di sterilità irreversibile. Questo
non vuol dire che tutti possono avere un figlio, ma che, dopo uno studio accurato
delle caratteristiche di ogni singola coppia infertile, è possibile esprimere un parere circa la tecnica più opportuna nel caso in questione e formulare una previsione
circa le percentuali di successo di quella tecnica nel caso di quella specifica coppia.
Le possibilità di gravidanza per ogni tentativo terapeutico possono essere oggettivamente molto basse. A volte, invece, esse possono essere basse solo in apparenza. Per meglio comprendere questo concetto, è necessario tenere conto di
alcune caratteristiche riproduttive della specie umana e di come esse vengono
influenzate da fattori ambientali e comportamentali.
La specie umana è in assoluto poco fertile rispetto a quasi tutti gli altri mammiferi. Una coppia giovane, sicuramente fertile, con regolare attività sessuale
non ha più del 20-25% di possibilità di concepire per ogni ciclo ovulatorio.
Quindi le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) spesso consentono alla coppia infertile di avvicinarsi o raggiungere le fisiologiche percentuali di gravidanza per ciclo delle coppie fertili.
La fertilità nelle popolazioni occidentali è ulteriormente diminuita a causa della ormai consolidata abitudine a posticipare la data della ricerca di gravidanza
per motivi culturali e di costume (problemi di carriera, lavoro, casa e così via).
La fertilità della donna è infatti massima intorno ai 20-25 anni, per poi decre4
Infertilità di coppia: un problema per molti
scere gradualmente fino alla menopausa. Dopo i 36 anni la fertilità risulta già
sensibilmente ridotta.
Il potenziale di fertilità maschile delle popolazioni occidentali ha subito, negli
ultimi 10-15 anni, un calo allarmante, che viene attribuito a fattori ambientali (presenza di agenti inquinanti), condizioni di lavoro (sedentarietà) e stili di
vita (uso di farmaci, fumo, alcool, stress). Oggi l’infertilità maschile rappresenta una percentuale ragguardevole dei casi di infertilità di coppia.
Per molte condizioni di infertilità, fino a qualche anno fa senza soluzione, è oggi prospettabile una possibilità di successo grazie alle terapie per l’infertilità e
soprattutto grazie alle cosiddette tecniche di PMA. Deve tuttavia essere chiaro
che queste tecniche, che per molte coppie possono costituire l’unica chance di
gravidanza, hanno percentuali di successo ben precise, legate sia ai limiti intrinseci della procedura sia alle caratteristiche specifiche della coppia infertile. Queste percentuali, che possono apparire basse rispetto all’impegno medico, psicologico e talora economico che comportano, appaiono tuttavia soddisfacenti
quando le si rapporta al potenziale di fertilità spontaneo della coppia.
Infertilità femminile
Le cause anatomiche e l’anovulazione costituiscono le più frequenti cause di sterilità nella donna. Nel 30-40% delle pazienti affette da infertilità si riscontra
inoltre una peculiare forma di malattia pelvica, l’endometriosi. Esistono poi
cause poco definite, quali quelle dovute ad alterazioni del muco cervicale o a
meccanismi immunologici.
Cause anatomiche. Uterine=malformazioni, sinechie uterine (aderenze intrauterine), fibromi sottomucosi e intramurali, polipi e processi infiammatori.
Patologia tubarica=assenza congenita delle tube (rara), ostruzioni da agenti infettivi (Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorreae, Chlamydia spp.), ostruzioni parziali o totali dovute a pregressa chirurgia pelvica (presenza di aderenze) e
infezioni peritonitiche (appendicite).
Anovulazione. Le cause più frequenti di anovulazione cronica o di difettosa
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Infertilità di coppia: un problema per molti
ovulazione sono il difetto di peso (in eccesso e in difetto), la sindrome dell’ovaio
policistico (PCO) e l’iperprolattinemia.
Problematiche di natura ormonale. Bisogna considerare, in questo gruppo,
con molta attenzione la patologia tiroidea (iper o ipo-tiroidismo), che può condizionare in maniera decisiva la ricerca di una gravidanza.
Condizioni transitorie. Lo stress psicofisico, i disturbi alimentari collegati alle intolleranze e il morbo celiaco sono annoverate tra le condizioni transitorie
di infertilità. Il morbo celiaco è oggi presente in molte donne affette da infertilità, con sempre maggior frequenza, ma diagnosticato spesso tardivamente
perché sottostimato da parte dei medici e in parte perché, in molti casi, si presenta con una sintomatologia sfumata, poco evidente e soprattutto in età tardiva. Capita frequentemente che proprio lo specialista dell’infertilità ponga per
primo la diagnosi di questa importante patologia.
Endometriosi. Si definisce endometriosi la presenza, in sede ectopica, di tessuto endometriale che risponde ai normali stimoli ormonali ciclici. Essa produce un’infertilità legata alle aderenze prodotte, limita la funzionalità ovarica e/o tubarica e altera i meccanismi immunologici legati alla fecondazione.
È forse l’endometriosi, oggi, la patologia più importante di cui lo specialista
di questo settore deve occuparsi; la sterilità è solo una delle possibili conseguenze di questa malattia cronica, che può avere esiti invalidanti e può condizionare il corso di tutta la vita. L’endometriosi ha una localizzazione prevalentemente pelvica (80% dei casi), alle ovaie sotto forma di cisti con contenuto ematico, alle salpingi, e sui legamenti uterini. Ma può, con una certa
frequenza (20%), avere una localizzazione intestinale o addirittura in altri organi, quali peritoneo, fegato, polmoni, muscoli. La manifestazione clinica più
evidente dell’endometriosi è il dolore che si manifesta inizialmente in fase
mestruale tardiva per poi divenire continuativo, e aggravarsi nel tempo.
La terapia può essere medica, nei casi meno gravi, negli stadi iniziali, per divenire chirurgica (quasi sempre per via laparoscopica) nei casi di grosse cisti dell’ovaio, nelle sindromi aderenziali importanti, nel dolore gravativo cronico.
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Infertilità di coppia: un problema per molti
Infertilità maschile
Per una corretta diagnosi di infertilità maschile, è di fondamentale importanza
un’accurata raccolta anamnestica. Essa deve essere volta a evidenziare, tra l’altro,
pregressi interventi chirurgici o patologie (infettive, endocrine, dismetaboliche)
che possono incidere notevolmente sulla fertilità maschile. Si indagherà, inoltre,
sulle abitudini sessuali del maschio, sulla libido, sull’erezione, sull’eiaculazione.
Inoltre, non dovrà essere trascurata l’eventuale assunzione di droghe, alcool e particolari farmaci, l’abitudine al fumo, l’esposizione a sostanze tossiche, a radiazioni,
a microonde e alle alte temperature. All’anamnesi deve far seguito un approfondito esame obiettivo in cui andranno valutati, in particolare: caratteri sessuali secondari; anomalie a carico del pene; ginecomastia; varicocele o idrocele; sede, consistenza e volume dei testicoli; stato dei tubuli seminiferi e delle vie genitali escretrici; pressione arteriosa. L’esecuzione di specifici esami di laboratorio e strumentali conclude l’iter diagnostico per i casi di infertilità maschile. Quelli più comunemente praticati includono l’esame macro- e microscopico del liquido seminale,
l’analisi chimico - batteriologica del plasma seminale, il dosaggio di specifici ormoni, i test di penetrazione spermatica (ad es. post-coital test, ormai abbandonato), i test immunologici (test di immobilizzazione, test di agglutinazione, ecc.),
l’esame del cariotipo, i test di pervietà delle vie escretrici e la biopsia del testicolo.
Vogliamo ricordare, in questo contesto, che negli ultimi tempi il problema maschile è divenuto sempre più preponderante; ciò è avvenuto per il miglioramento dei mezzi di indagine (oggi anche l’analisi del un liquido seminale richiede degli specialisti del settore, che abbiano effettuato training opportuni di
preparazione), alla presa di coscienza da parte dell’uomo di essere responsabile
di almeno il 50% dei problemi d’infertilità oggi diagnosticati, e quindi a una
maggior disponibilità ad accedere all’iter diagnostico.
Infertilità di coppia e infertilità idiopatica
L’incidenza varia dal 10 al 25%. Per considerare un’infertilità come idiopatica
esistono criteri specifici che si riferiscono a: almeno 2 anni di rapporti non pro7
Infertilità di coppia: un problema per molti
tetti e regolari senza gravidanze; anamnesi e obiettività negative; ovulatorietà
dimostrata dai dosaggi ormonali e dalle curve della temperatura basale; muco
cervicale normale; laparoscopia e isteroscopia negative; esami genetici (cariotipo, analisi genetica della fibrosi cistica, microdelezioni del cromosoma Y ove
sia necessario, nella norma).
In sintesi si parla oggi di sterilità idiopatica in tutti quei casi in cui non si riesce a individuare una causa; ciò può essere dovuto a due fattori: il primo è che
non siano stati compiuti tutti gli accertamenti sopraelencati; il secondo e più
probabile che le nostre limitate conoscenze non ci permettano di individuare la
reale causa dell’infertilità.
La sterilità secondaria consegue a una precedente gravidanza, quale che sia la fine di questa gestazione, aborto o parto. È da sottolineare che quasi l’80% delle sterilità secondarie ha origine meccanica e trova motivazione in qualcosa di
patologico che è accaduto nelle gravidanze precedenti.
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Le tecniche e i Centri per la
procreazione medicalmente assistita
Le tecniche di PMA
I problemi d’infertilità possono essere oggi affrontati grazie a specifiche tecniche di PMA ciascuna con caratteristiche proprie: possono essere “di bassa tecnologia” (induzione all’ovulazione, inseminazione intrauterina) o, più impegnative, “di alta tecnologia” (FIVET, ICSI…).
Per ogni coppia, a seconda della patologia, degli anni di ricerca di un figlio, dell’età anagrafica, ci sarà un percorso diagnostico e terapeutico “idoneo” e personalizzato nel rispetto della loro esigenza di essere genitori e della normativa vigente (legge 40).
È sempre necessario conoscere chiaramente quale tecnica scegliere e quali sono
le sue possibilità di riuscita.
Molto spesso i pazienti incorrono nell’errore di ritenere che quanto più la tecnica sia evoluta e invasiva, tanto più siano le possibilità di successo, arrivando
a pensare, a volte, che l’inseminazione artificiale con fecondazione in “provetta” dia dei risultati sicuri e immediati.
Ciò è dovuto, in gran parte, all’errata informazione da parte dei media, che in
questo settore hanno sempre mirato agli aspetti scandalistici piuttosto che a
quelli divulgativi e informativi.
Bisogna quindi chiarire che le tecniche di PMA in genere, sia di “bassa” che di
“alta” tecnologia, hanno una percentuale di successo piuttosto limitata e che si
attesta mediamente intorno al 20%. Ovviamente ogni centro stila le proprie
percentuali cercando di enfatizzare i successi e di mitigare le sconfitte, ma se ad
esempio noi prendiamo i dati del Ministero della Salute riferiti, per l’anno
2006, a tutti i centri italiani autorizzati, la percentuale di gravidanze ottenute
globalmente si attesta intorno al 18-19%.
Centri di procreazione assistita
I pazienti interessati possono essere informati, consigliati e seguiti nei Centri
di PMA che sono strutture sanitarie in cui lavorano medici e biologi altamente
specializzati nel campo della procreazione assistita. L’obiettivo principale dei
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Le tecniche e i Centri per la procreazione medicalmente assistita
centri è il trattamento dell’infertilità, da attuarsi accompagnando la coppia in
tutte le tappe di questo percorso, in un ambiente di qualità e di confort.
Il medico del Centro, una volta diagnosticata l’infertilità e valutata la necessità
di una terapia specifica, elabora un “piano terapeutico”.
Si tratta di un documento, con la chiara intestazione del Centro, con tutti i dati anagrafici della paziente e della ASL di appartenenza, che specifica il farmaco prescritto per l’induzione dell’ovulazione, le dosi che la paziente dovrà somministrarsi giornalmente e il probabile numero di giorni di terapia.
I farmaci per l’induzione dell’ovulazione che si utilizzano sono farmaci costosi
e devono essere prescritti secondo regole precise.
Con questo piano terapeutico la paziente potrà recarsi dal proprio medico curante di medicina generale per la prescrizione gratuita su ricettario regionale.
In alcuni casi il medico curante potrà chiedere un ulteriore visto dagli uffici
della propria ASL, anche se ciò non è espressamente richiesto dalla legge.
Fin dall’inizio della stimolazione e per tutto il periodo fino al test di gravidanza il Centro garantisce ai suoi pazienti una consulenza continua, mettendo a disposizione un numero telefonico al quale rivolgersi per affrontare e risolvere
qualsiasi problema si possa presentare, sia di carattere burocratico-amministrativo, che di carattere medico.
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Inseminazione intrauterina
L’Inseminazione Intrauterina (IUI) è una procedura di PMA di I livello basata
sulla deposizione direttamente all’interno della cavità uterina del seme opportunamente preparato, sincronizzando tale procedura con l’ovulazione.
Condizioni indispensabili perché si possa accedere a questa metodica sono: apparato genitale femminile anatomicamente normale, con salpingi (tube) pervie
e regolarmente funzionanti; liquido seminale normale o solo lievemente insufficiente.
Il primo passo è la stimolazione ovarica “controllata” allo scopo di far crescere più
di un follicolo, cercando di produrre al massimo 2 follicoli (si arriva a 3 più raramente) perché il pericolo di gravidanze multiple deve essere sempre tenuto
presente. La stimolazione deve essere monitorizzata attraverso un esame ecografico effettuato regolarmente ogni due o tre giorni dall’inizio della stimolazione fino alla completa maturità dei follicoli, ovvero quando le loro dimensioni raggiungono un diametro medio di 18-20 mm.
A questo punto si induce farmacologicamente lo scoppio e la maturazione finale dei follicoli con un farmaco idoneo a tale scopo, e dopo un periodo che varia tra le 32 e le 36 ore dall’induzione, si passa all’inseminazione.
La coppia si presenta al nostro centro, e dopo aver svolto tutta la parte burocratica relativa soprattutto all’accettazione della terapia proposta attraverso la
firma di un consenso informato, si apparta per la raccolta del liquido seminale.
Esso verrà raccolto in un contenitore sterile da urinocultura mediante una semplice masturbazione.
Al momento della consegna del liquido seminale alla biologa del Centro, viene
fatta firmare una seconda dichiarazione che ribadisce che il liquido che ci è stato consegnato appartiene realmente alla persona che abbiamo di fronte.
A questo punto in laboratorio di seminologia viene fatta la preparazione del seme.
Attraverso una serie di centrifugazioni e di passaggi in terreni di cultura vengono selezionati gli spermatozoi più forti e veloci e vengono scartati i più lenti.
Questa tecnica si chiama “capacitazione”. Ora siamo pronti per l’inseminazione vera e propria.
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Inseminazione intrauterina
Il seme viene aspirato in una siringa da insulina collegata a un sottile catetere;
che viene posto all’interno della cavità uterina, ove vengono poi depositati gli
spermatozoi.
Quali sono i vantaggi della tecnica?
I vantaggi si potrebbero elencare in questo modo:
- la stimolazione ovarica produce due follicoli e quindi raddoppia la possibilità
teorica che un ovocita venga fecondato;
- il liquido seminale è preparato e migliorato nella sua qualità;
- l’immissione direttamente dentro la cavità uterina permette di abbreviare il
cammino che dovranno effettuare gli spermatozoi stessi, evitando di incontrare la cervice uterina, luogo a volte impenetrabile per la presenza di un muco
“ostile”, o di anticorpi anti-spermatozoo.
Quali sono i limiti della tecnica?
Il rischio di gravidanze plurime in caso di stimolazione eccessiva o incontrollata.
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Fecondazione in vitro e
trasferimento dell’embrione
La Fivet letteralmente significa: fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione (in utero).
È la prima delle tecniche cosiddette ad alta tecnologia, ha un campo di applicazione preciso e deve essere messa in pratica in Centri registrati e approvati dal
Ministero della Salute e gestiti da personale medico e paramedico altamente
qualificato.
In quali occasioni è opportuno effettuare una Fivet?
- in tutti i casi in cui ci sia un danno tubarico;
- in tutti i casi di grave compromissione della quantità e/o della mobilità degli
spermatozoi;
- in tutti i casi di patologia immunologica o secretoria a livello del canale cervicale, compresa la stenosi o la compromissione funzionale;
- in tutti quei casi in cui le tecniche di primo livello hanno fallito.
Essa prevede alcuni tempi che vengono generalmente così schematizzati:
- induzione farmacologica dell’ovulazione multipla;
- prelievo degli ovociti (pick-up);
- inseminazione e fecondazione;
- trasferimento dei preembrioni in utero (embryo-transfer).
Induzione farmacologica. Al fine di poter disporre di più ovociti da fecondare (non di uno soltanto come avviene nel ciclo spontaneo), alla paziente vengono somministrati farmaci in varie combinazioni tra loro (analoghi del GnRH,
gonadotropine, ecc.) che stimolano l’ovaio. Questi farmaci permettono di raggiungere due scopi: 1) facilitare la crescita e la maturazione di numerosi follicoli, 2) controllare il momento dell’ovulazione, in modo che sia possibile prelevare gli ovociti prima della loro spontanea fuoriuscita dai follicoli. Quando i
follicoli raggiungono il diametro ottimale, alla paziente viene somministrato
un farmaco (hCG) che provoca l’ovulazione. Il prelievo degli ovociti viene programmato circa 34-36 ore dopo, vale a dire poco prima di quello che sarebbe lo
“scoppio” spontaneo dei follicoli. Il controllo della crescita follicolare viene effettuato a giorni alterni utilizzando un ecografo con sonda vaginale, a vescica
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Fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione
preferibilmente vuota. Questo metodo permette il controllo, la regolazione e
l’eventuale modifica del protocollo farmacologico.
Prelievo degli ovociti. La metodica ormai universalmente accettata di prelievo degli ovociti è mediante puntura e aspirazione dei follicoli per via vaginale
sotto controllo ecografico. La paziente viene ricoverata presso il Centro e accompagnata in una sala operatoria, contigua al laboratorio. Viene eseguita una
blanda sedazione della paziente; viene introdotta la sonda vaginale e si procede
a puntura e aspirazione dei follicoli mediante un sottilissimo ago. Dopo il prelievo la paziente rimane in osservazione 2-3 ore dopodiché viene dimessa.
Inseminazione e fecondazione. Gli ovociti, tenuti in un medium di coltura,
vengono subito esaminati per la valutazione del grado di maturità e trasferiti
per 2-3 ore in uno speciale incubatore a 37°C (la stessa temperatura corporea
della donna). Successivamente gli ovociti sono inseminati: in ogni capsula contenente un ovocita viene immesso un determinato numero di spermatozoi preventivamente preparati. È quindi necessario che, in concomitanza al prelievo
ovocitario, il partner raccolga il seme che con particolari sistemi di centrifugazione e lavaggio, sarà reso idoneo all’inseminazione.
La fecondazione (penetrazione di uno spermatozoo all’interno dell’ovocita) avviene spontaneamente, dopo una selezione naturale tra gli spermatozoi messi in cultura, sempre in incubatore, dopo circa 18 ore dall’inseminazione; dopo altre 12
ore circa, l’ovocita fertilizzato comincia a dividersi in due cellule (pre-embrione).
Dopo 48 ore dal prelievo il pre-embrione, che di norma è di 2-4 cellule, è pronto per essere trasferito nell’utero.
Oggi si discute molto sui tempi di trasferimento embrionario. Esistono, infatti, dei Centri che preferiscono trasferire l’embrione più tardivamente, in genere intorno al quinto giorno, quando ha raggiunto lo stadio evolutivo chiamato
blastocisti.
In questo modo, facendolo crescere in cultura per un tempo più lungo, c’è chi
ritiene che possa svilupparsi un embrione più forte e quindi in grado di dare
percentualmente una maggior probabilità di successo.
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Fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione
Trasferimento dell’embrione. Il trasferimento dell’embrione è una procedura molto semplice, ambulatoriale e non richiede analgesia. Da uno a tre pre-embrioni, sospesi in una goccia di medium di coltura sono aspirati in un sottile catetere. Questo viene quindi delicatamente inserito nell’utero e i pre-embrioni
posizionati in cavità uterina.
Oggi si preferisce effettuare questa manovra sotto guida ecografica, in modo da
poter controllare esattamente il punto preciso all’interno della cavità uterina in
cui collocare gli embrioni.
Il procedimento richiede in tutto 10-15 minuti, dopodiché la paziente rimane
a riposo per alcune ore.
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Iniezione intra-citoplasmatica
di spermatozoo
ICSI significa letteralmente: iniezione intra-citoplasmatica di uno spermatozoo. Può essere considerata una variante di laboratorio della Fivet, poiché tutto quello che abbiamo citato per la Fivet, per ciò che riguarda stimolazione ovarica, uso di farmaci, tempistica di stimolazione e operatività sono pressochè
identici.
Quello che invece caratterizza e differenzia la ICSI è soprattutto il lavoro, di
grande abilità e preparazione professionale da parte del biologo - embriologo
all’interno del suo laboratorio.
Questa tecnica di introduzione recente (1993) ha rivoluzionato i limiti imposti alle metodiche di PMA in casi di fattore maschile grave o gravissimo. FIVET, GIFT e altre tecniche presuppongono, infatti, un numero minimo di
spermatozoi. Oggi la ICSI (IntraCytoplasmayic Sperm Injection) permette di
effettuare un intervento di PMA avendo a disposizione anche un numero di
spermatozoi bassissimo: in pratica sono sufficienti tanti spermatozoi quanti sono gli ovociti recuperati.
Quindi, quando dobbiamo effettuare una ICSI?
- In casi di grave patologia seminale.
- In caso di raccolta ovocitaria minima (recupero di un solo ovocita).
Come abbiamo già affermato i tempi sono in gran parte mutuabili dalla FIVET.
Essa prevede alcuni tempi che vengono generalmente così schematizzati:
- induzione farmacologica dell’ovulazione multipla;
- prelievo degli ovociti (pick-up);
- inseminazione e fecondazione;
- trasferimento dei preembrioni in utero (embryo-transfer).
Induzione farmacologica. Per quanto riguarda la stimolazione farmacologica
vale esattamente quanto già detto a proposito della Fivet, e quindi non andremo a ripeterlo. Sarà invece opportuno approfittare di questa occasione per chiarire alcuni punti importanti.
È vero che noi dobbiamo stimolare queste pazienti a produrre degli ovociti, ce
ne servono due, tre, se sono di più avremo la possibilità di scegliere quelli che
16
Iniezione intra-citoplasmatica di spermatozoo
ci sembrano qualitativamente migliori, ma dobbiamo anche chiarire che comunque noi potremo inseminare al massimo tre ovociti, perché questo è il limite imposto dalla legge.
Nel nostro caso poi, con un seminale molto compromesso può capitare, addirittura, di non avere spermatozoi validi a sufficienza (si parla di gravi problemi
maschili).
È quindi inutile far correre dei rischi alla paziente con stimolazioni troppo aggressive, per ottenere molti ovociti, quando in realtà ce ne necessitano poco più di tre.
Prelievo degli ovociti. La metodica ormai universalmente accettata di prelievo degli ovociti è mediante puntura e aspirazione dei follicoli per via vaginale
sotto controllo ecografico. La paziente viene ricoverata presso il Centro e accompagnata in una sala operatoria, contigua al laboratorio. Viene eseguita una
blanda sedazione della paziente; viene introdotta la sonda vaginale e si procede
a puntura e aspirazione dei follicoli mediante un sottilissimo ago. Dopo il prelievo la paziente rimane in osservazione 2-3 ore dopodiché viene dimessa.
Inseminazione e fecondazione. Gli ovociti, tenuti in un medium di coltura,
vengono subito esaminati per la valutazione del grado di maturità e trasferiti
per 2-3 ore in uno speciale incubatore a 37°C (la stessa temperatura corporea
della donna). Successivamente gli ovociti sono inseminati. Questa fase prevede
l’uso di una micropipetta (in realtà un microago) di vetro con la quale viene
iniettato un singolo spermatozoo all’interno dell’ovocita.
Il procedimento viene eseguito a 400 ingrandimenti con un particolare microscopio, equipaggiato con un micromanipolatore. La fecondazione è completata,
sempre in incubatore, dopo circa 18 ore dall’inseminazione; dopo altre 12 ore
circa l’ovocita fertilizzato comincia a dividersi in due cellule (pre-embrione).
Dopo quindi 48 ore dal prelievo il pre-embrione, che di norma è di 2-4 cellule, è pronto per essere trasferito nell’utero. Mediante ICSI si sono ottenute gravidanze con spermatozoi immobili e/o anomali e con spermatozoi ottenuti dalle vie seminali, in pazienti con assenza congenita di una parte di queste vie.
Trasferimento dell’embrione. Il trasferimento dell’embrione è una procedu17
Iniezione intra-citoplasmatica di spermatozoo
ra molto semplice, ambulatoriale e non richiede analgesia. Da uno a tre pre-embrioni, sospesi in una goccia di medium di coltura sono aspirati in un sottile catetere. Questo viene quindi delicatamente inserito nell’utero e i pre-embrioni
posizionati in cavità uterina.
Oggi si preferisce effettuare questa manovra sotto guida ecografica, in modo da
poter controllare esattamente il punto preciso all’interno della cavità uterina in
cui collocare gli embrioni.
Il procedimento richiede in tutto 10-15 minuti, dopodiché la paziente rimane
a riposo per alcune ore.
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Problema maschile grave
e tecniche di PMA
È ormai confermato che almeno il 40% delle cause di infertilità è dovuta al fattore maschile. Le cause sono ormai accertate: 9% da infezioni,16,6% da varicocele, nel 8,5% da criptorchidismo, nel 8,9% da endocrinopatie, nel 1,5% da
ostruzioni, nel 31,7% da cause idiopatiche, nel 5% da malattie sistemiche, nel
2,3% da tumore del testicolo (Behre HM 1995).
Le terapie mediche possono portare al miglioramento della situazione seminologica, ma nei casi gravi si deve ricorrere alla chirurgia per il ripristino di vie
seminali ostruite o per il recupero degli spermatozoi.
Le tecniche che oggi si usano per il recupero degli spermatozoi sono identificate da sigle quali PESA, MESA nei prelievi dall’epididimo e TESE, MICROTESE, TEFNA nei prelievi che avvengono nel testicolo.
Al di là del significato letterale di tutte queste sigle si tratta in pratica di andare a prelevare direttamente gli spermatozoi dai testicoli.
Nella maggior parte dei casi si tratta di un intervento semplice, che può essere effettuato in anestesia locale, aspirando con un ago sottile il contenuto
dell’epididimo (parte esterna del testicolo) o direttamente il tessuto testicolare.
È una metodica rapida e indolore, facilmente ripetibile che può permettere di recuperare degli spermatozoi che potranno essere utilizzati per effettuare una ICSI.
Quando si applicano queste tecniche?
In genere tali tecniche si applicano quando, a livello delle vie seminali, esiste
un’ostruzione, in genere secondaria a processi infiammatori, che impedisce il
passaggio all’esterno degli spermatozoi mediante eiaculazione.
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Congelamento di embrioni
e ovociti
In virtù della nuova legge del 19 febbraio 2004 n. 40., in Italia oggi è proibito congelare embrioni, a meno che non ci siano cause di forza maggiore che
lo impediscano (ad esempio problemi legati alla salute fisica o psichica della
donna, impedimenti materiali - incidente stradale, malessere il giorno del
transfer o altri eventi accidentali imprevedibili - In ogni caso la legge ci imporrà di trasferire gli embrioni, congelati per forza maggiore, nel più breve
tempo possibile).
Bisogna anche chiarire che, in realtà, la coppia ha anche il diritto di “cambiare” idea, rifiutando il trasferimento di tre embrioni, già realizzati, per motivi
specificamente e assolutamente personali.
In questo caso il Centro effettuerà il transfer degli embrioni desiderati e congelerà il rimanente.
Diverso è il discorso oggi, per quanto riguarda il congelamento ovocitario.
La cellula uovo, come lo spermatozoo, è unicamente una cellula e può quindi
essere congelata e/o scongelata senza problemi di tipo giuridico, sempre con il
consenso dei pazienti e le garanzie sulla privacy.
Dopo un primo periodo assolutamente sperimentale, oggi le tecniche di congelamento ovocitario sono migliorate e le percentuali di embrioni ottenuti da
ovociti congelati sono abbastanza buone. Purtroppo la percentuale di gravidanze ottenute non è alta e i risultati variano molto da centro a centro.
Si tratta, in definitiva, di una tecnica che deve trovare ancora delle conferme.
La speranza è che, in un futuro prossimo, possa essere utilizzata su larga scala
con buone possibilità di successo, ma ancora oggi rimane, purtroppo, un mezzo “estremo” per sfruttare al massimo le potenzialità delle tecniche di procreazione medica assistita alla luce della normativa vigente.
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Complicanze
Le terapie di stimolazione ovarica possono causare alcune complicanze che devono essere conosciute dalle coppie che si sottopongono a queste terapie; le più importanti
sono quattro: la gemellarità, la sindrome da iperstimolazione ovarica, neonati di basso peso corporeo, una maggior frequenza di malformazioni fetali.
Gemellarità. La stimolazione ovarica con gonadotropine ha lo scopo di portare alla
formazione di alcuni follicoli (certamente più di uno) per afferire alle varie tecniche
di PMA con una maggiore probabilità di successo. Tale condizione può portare all’ottenimento di una gravidanza gemellare e in alcuni casi trigemellare. Oggi non si
assiste più a gravidanze con quattro o cinque gemelli poiché le metodiche si sono affinate, grazie all’uso di farmaci più maneggevoli, alla maggior esperienza degli operatori, e anche perché, la nuova legge del 19 febbraio 2004 n. 40 impedisce di fatto
che possano essere prodotti e di conseguenza trasferiti nell’utero più di tre embrioni.
La sindrome da iperstimolazione ovarica. È questa, sicuramente, la complicanza
più importante nell’ambito di queste tecniche di stimolazione. È una patologia causata dall’eccesso di ormoni, che a loro volta fanno scattare dei meccanismi incentrati
sul controllo dei liquidi dell’organismo. Si assiste pertanto a un notevole passaggio
di liquidi dal sistema vascolare a quello extravascolare e si creano delle raccolte di liquido in addome (ascite), senso di gonfiore generalizzato, edema diffuso, a volte nei
casi più importanti versamento pleurico, idrotorace, con conseguente difficoltà alla
respirazione. I casi più importanti, con idrotorace, sono rari, e possono essere facilmente prevenuti sospendendo la terapia prima del recupero degli ovociti o con altri
accorgimenti terapeutici.
Neonati di basso peso. È ormai accertato che le pazienti sottoposte a tecniche di
PMA partoriscono con frequenza lievemente maggiore neonati affetti da iposviluppo con peso inferiore alla norma. Tali gravidanze devono dunque essere sottoposte a
un monitoraggio più attento.
Malformazioni fetali. I neonati che nascono dalle tecniche di PMA hanno una maggior frequenza di malformazioni fetali. Tale frequenza cresce per quelle pazienti sottoposte a un trattamento di ICSI. Per questo si consiglia di effettuare un’amniocentesi o una biopsia dei villi coriali a scopo diagnostico.
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Qualche consiglio per la paziente
che affronta un ciclo di PMA
Il consenso informato. A tutte le pazienti, nei giorni precedenti al prelievo
ovocitario, viene consegnata la documentazione che spiega, in modo dettagliato e specifico, tutto quanto verrà effettuato in un programma di PMA, specialmente un lungo capitolo sulle complicanze e sulle possibilità di successo; ciò
allo scopo che la coppia sia pienamente consapevole di quelli che sono i meriti
e i limiti oggettivi di queste tecniche. In un capitolo a parte verranno esposti i
dati sul congelamento ovocitario, per permettere alla coppia di riflettere se aderire o meno a questa ulteriore possibilità. Prima del prelievo ovocitario la coppia
potrà confrontarsi con il ginecologo sulle questioni che possono sorgere dalla
lettura del consenso informato, per chiarire eventuali dubbi, o addirittura per
fare delle modifiche a seconda delle esigenze o dei desideri della coppia stessa.
Dopo questa ulteriore verifica verrano apposte le firme sia da parte della coppia
che da parte del medico che ne raccoglie il consenso.
Procedure durante il monitoraggio. Durante il monitoraggio il vostro ginecologo vi farà eseguire dei prelievi per gli esami ematologici preoperatori, l’elettrocardiogramma e il dosaggio dell’estradiolo. In tale circostanza dovrete portare
con voi i seguenti documenti: Carta d’identità, Codice fiscale, Tessera sanitaria.
Prima dell’intervento di Pick-up. Potete consultare telefonicamente la segreteria, il vostro ginecologo di riferimento del Centro prima del ricovero e vi saranno fornite informazioni generali riguardo alle pratiche necessarie per il ricovero. Organizzatevi al fine di avere una persona che possa guidare e accompagnarvi a casa il giorno del Pick-up. La durata del ricovero è generalmente di qualche ora, pertanto il vostro accompagnatore dovrà aspettarvi o essere contattabile
telefonicamente per accompagnarvi a casa al momento della dimissione. È bene
inoltre che l’accompagnatore sia disponibile sino al giorno successivo. Per potervi assistere al meglio vi preghiamo di farvi accompagnare da un’unica persona.
Se poco prima del ricovero si manifestano sintomi di raffreddore o febbre, o altri problemi inerenti alla vostra salute, avvisate immediatamente il Centro.
Raccomandazione. Leggete con attenzione e osservate scrupolosamente eventuali istruzioni particolari, necessarie per il vostro caso, qualora vi siano state
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Qualche consiglio per la paziente che affronta un ciclo di PMA
consegnate o dette al momento della prenotazione.
La sera precedente il ricovero consumate una cena leggera evitando di bere alcolici, non fumate dopo le ore 20.00. Non assumete più cibo e/o bevande compresi caffè e the o acqua, dopo la mezzanotte. La mattina dell’intervento rimuovete il trucco, lo smalto dalle unghie e fate un bagno o una doccia.
Cosa indossare e cosa portare. Indossate abiti larghi e comodi. Rimuovete le
lenti a contatto ed eventuali protesi (dentarie o di altro tipo) e piercing. È consigliabile lasciare valori (contanti e gioielli) a casa.
Farmaci. Portate con voi, nella loro scatola originale, i farmaci che abitualmente assumete.
Documentazione clinica. Ricordatevi di portare tutta la documentazione medica in vostro possesso (radiografie, elettrocardiogrammi, esami del sangue
ecc). Inoltre dovrete avere la documentazione inerente al monitoraggio ecografico, il consenso informato firmato e approvato.
Il Pick-up. Il giorno dell’intervento siete pregati di rispettare l’orario comunicatovi telefonicamente dal Vostro Ginecologo di riferimento del Centro.
All’arrivo in ospedale recatevi in reparto, il Ginecologo del centro controllerà
la perfetta compilazione della cartella e dei consensi informati che avete precedentemente firmato. Un’infermiera vi accoglierà, vi accompagnerà al vostro
letto e vi consegnerà gli indumenti da indossare per l’accesso alla sala operatoria e inizierà a prepararvi per l’intervento.
In sala operatoria. Poco prima dell’intervento sarete trasferiti in sala operatoria dove le infermiere vi prepareranno applicando un ago con una flebo al vostro braccio. Saranno anche monitorati pressione arteriosa, polso e respiro.
Il ginecologo inizierà la preparazione degli strumenti e del campo operatorio,
spiegandovi nuovamente tutto quello che verrà fatto durante l’intervento.
Solo quando sarà tutto preparato vi verrà somministrata una leggera sedazione
e in modo assolutamente indolore verrà eseguito il prelievo ovocitario.
La durata complessiva dell’intervento sarà di pochi minuti.
Il risveglio sarà pronto e rapido.
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Qualche consiglio per la paziente che affronta un ciclo di PMA
Dopo l’intervento. Sarete trasferiti nella sala di risveglio o di degenza. Qui le
infermiere vi monitoreranno pressione arteriosa, polso e respiro. I vostri familiari saranno informati nella sala di attesa. Il ricovero generalmente prevede una
permanenza da 1 a 6 ore in reparto, ma la permanenza dipenderà da come vi sentirete. Prima di andare a casa il Ginecologo del Centro verificherà se le vostre
condizioni cliniche sono tali da consentire la dimissione. Quando sarete pronti
per essere dimessi, l’infermiera rivedrà con voi le prescrizioni del medico.
Vi verrà fissato un appuntamento telefonico per le informazioni riguardo alle procedure biotecnologiche (numero di embrioni ottenuti e loro qualità) e vi verrà fissato un appuntamento per il nuovo ricovero per il trasferimento degli embrioni.
L’Embryo-transfer. Come da accordi telefonici con il Centro sarete convocati
da 2 a 5 giorni dopo il pick-up per il trasferimento degli embrioni. Il ricovero
prevede procedure analoghe al ricovero per il pick-up.
Il tutto avviene di nuovo in sala operatoria, quindi in ambiente sterile e controllato, ma stavolta non è necessaria alcuna sedazione; la paziente, anzi, è
sveglia e partecipe e può controllare insieme agli operatori, sullo schermo
dell’ecografo, il percorso del catetere all’interno della cavità uterina e l’iniezione del liquido contenente gli embrioni.
Area attesa dei familiari. L’accompagnatore può aspettare nella sala di attesa
del reparto. Il Ginecologo del Centro sarà disponibile a parlare con gli accompagnatori al termine delle sedute operatorie.
Il ritorno a casa. Vi verrà rilasciata una lettera di dimissione nella quale saranno riassunti tutti i dati inerenti al pick-up, alle procedure laboratoristiche
(embrioni ed esami seminali) e all’embryo-transfer. Verrà inoltre consegnata
una prescrizione dei farmaci che dovrete assumere nel periodo successivo al
transfer.
Cosa succede dopo la IUI o dopo la Fivet-Icsi? Abbiamo applicato le nostre tecniche di primo livello (IUI) o di secondo livello (Fivet-Icsi), la paziente
è rientrata a casa; che cosa succederà adesso? Quando si saprà se il nostro lavoro ha avuto un esito positivo?
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Qualche consiglio per la paziente che affronta un ciclo di PMA
La paziente, dal giorno successivo al rientro a casa, inizierà una terapia farmacologica basata soprattutto sul progesterone o uno dei suoi derivati e su eventuali altri farmaci a seconda dei protocolli del Centro, o di esigenze particolari
di quella paziente.
Tale terapia dovrà essere continuata per 14 giorni, dopodiché potrà essere effettuato un test di gravidanza, in genere con un prelievo di sangue, che ci confermerà o meno il successo della nostra terapia.
Nel caso di positività del test, la paziente non dovrà sospendere la terapia intrapresa ma, in accordo con il Centro, dovrà proseguirla almeno fino al primo
controllo ecografico che avverrà all’incirca dopo due settimane.
Da quella data in poi, accertata la presenza ecografica della gravidanza, la paziente verrà rimandata dal Ginecologo inviante, con lo schema terapeutico più opportuno e gli idonei consigli, che seguirà per il rimanente corso della gravidanza.
Ricordo un pomeriggio di marzo,
un sole slavato dopo una notte di pioggia
e finalmente un vagito,
violento, inaspettato,
desiderato e temuto
e poi
perennemente amato...
A.M.
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