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Associazione Sportiva Dilettantistica per la promozione degli Sport Equestri
Scuola di Equitazione
Mantenimento e Addestramento Cavalli Sportivi
Si ringraziano
Modulo di Iscrizione Camp Estivo 2016 – ESTATE FRA CAVALLO E NATURA
IO SOTTOSCRITTO/A______________________________________________________________________
NATO/A A_________________________IL________________RESIDENTE A_________________________
IN VIA/PIAZZA_________________________N°_____IN QUALITA’ DI_______________________________
TEL (Cell.-abitazione)______________________
CHIEDO L’ISCRIZIONE AL CAMP ESTIVO 2016 – ESTATE FRA CAVALLO E NATURA
DI____________________________________________________________________________________
NATO/A A___________________ IL_____________ PER LA SETTIMANA DAL _______________________
AL __________________ ISCRITTO/A ALLA SCUOLA ____________________________________________
DI _________________________________ CLASSE_______ SEZ. _________.
DOCUMENTO IDENTITA’DEL GENITORE
NUMERO CARTA IDENTITA’____________________________ SCADENZA __________________________
RILASCIATA DAL COMUNE DI _________________________ PROVINCIA ___________________________
Associazione Sportiva Dilettantistica
Centro Ippico Granducato
Via delle case n. 2
50041 – Carraia
Calenzano - Firenze - Italia
P.iva e CF. 06619560482
Tel.
Cell. +39 338 2797873
Mail. [email protected]
Web. www.centroippicogranducato.it
Social. www.facebook.com/centroippicogranducato/
Si ringraziano
AUTORIZZAZIONI
1. AUTORIZZAZIONE RITIRO MINORE
Io sottoscritto/a _____________________________________ in qualità di __________________________
del/della minore_______________________ autorizzo al ritiro del/della minore le seguenti persone:
1) Nome e cognome _______________________________________________ grado di parentela ________
___________________ telefono____________________
2) Nome e cognome _______________________________________________ grado di parentela
____________________ telefono____________________
3) Nome e cognome _______________________________________________ grado di parentela
____________________ telefono_____________________
_________________,lì ________________________
Firma
_______________________________
Via delle case n. 2
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2. AUTORIZZAZIONE USCITE
Io sottoscritto/a _____________________________________ genitore del/lla minore _________________
__________________ autorizzo mio/a figlio/a a partecipare alle uscite proposte dagli istruttori del Camp
Estivo 2016 – Estate fra Cavallo e Natura e da me accettate.
_______________________,lì ________________________
Firma
_______________________________
3. AUTORIZZAZIONE FOTOGRAFIE/VIDEO
Io sottoscritto/a _____________________________________ genitore del/della minore _______________
__________________ autorizzo gli educatori presenti nel servizio del “Camp Estivo 2016 – Estate fra
Cavallo e Natura” a fare fotografie e/o video a mio/a figlio/a durante le attività per nessun altro utilizzo se
non quello che l'associazione sportiva dilettantistica Centro Ippico Granducato deciderà di farne per
pubblicazioni o diffusione delle attività del servizio, dichiarando inoltre di non aver nulla a pretendere dalla
stessa.
__________________,lì ________________________
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_______________________________
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Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 675/96 (e successive modifiche) autorizzo l’Associazione sportiva
Dilettantistica Centro Ippico Granducato all’utilizzo dei dati personali sopraindicati al fine di consentire il
corretto svolgimento delle attività scolastiche e dei servizi ad esse connessi.
__________________,lì ________________________
Firma
_______________________________
ATTIVITA’ SVOLTE
Attività ludico sportive con esperti del settore ed un istruttore federale di equitazione al mattino.
Attività didattica, di gioco, di visita dei luoghi limitrofi al centro (fattoria) al pomeriggio, sempre sotto
l’attenzione di esperti del settore ed un istruttore federale.
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REGOLAMENTO DEI CAMPI ESTIVI
ISCRIZIONE – Le iscrizioni si effettuano tramite il modulo di iscrizione che può essere ritirato o richiesto
presso la nostra sede oppure scaricato dal nostro sito www.centroippicogranducato.it – campi estivi.
L’iscrizione è vincolante e impegna al versamento della quota di partecipazione. Il pagamento può essere
effettuato:
• tramite bonifico bancario presso Banca ViBanca IBAN IT23J0882913803000000401297.
• In contanti presso la nostra sede in via delle case, n.2 Carraia – Calenzano (FI)
Importante: indicare nella causale del bonifico il nome del bambino e i dati del campo estivo (giorni dal
/al – iscrizione Campo estivo – Estate fra Cavallo e Natura)
COSTO - La quota di partecipazione per ogni settimana dal lunedì al venerdì è di: 120,00 euro.
Il prezzo settimanale include, oltre a tutte le attività ludico-ricreative previste, anche:
•
Pranzo
•
Merenda
•
Acqua minerale durante il giorno
RIMBORSO IN CASO DI RITIRO
In caso di revoca dell’iscrizione entro i 7 giorni lavorativi prima dell’inizio del campo estivo sarà rimborsato
il 100% della quota di partecipazione.
Se un/una partecipante dovesse essere costretto/a, per motivi di salute, a revocare l’iscrizione o ad
interrompere la frequenza, sarà rimborsato la quota relativa al periodo non usufruito.
DICHIARAZIONE DI BUONA SALUTE
E’ necessario consegnare certificato medico di buona salute o autocertificazione dello stato di salute.
REGOLE DI COMPORTAMENTO
Durante il campo estivo i/le partecipanti devono seguire le disposizioni del team didattico, sono tenuti/e a
partecipare e a svolgere tutte le attività ed a non allontanarsi senza permesso dal luogo del campo. Se
un/una partecipante infrange le regole per più di due volte, potranno essere presi provvedimenti contro lo
stesso, come l’allontanamento del partecipante dal camp. In tal caso i genitori verranno avvisati
telefonicamente al fine di riprendere il proprio figlio/a.
In questo caso non è previsto alcun rimborso.
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ASSICURAZIONE
I/le partecipanti sono coperti/e da assicurazione per danni ed incidenti stipulata dal Centro Ippico
Granducato e garantita dal rilascio di una patente Fise (Federazione Italiana Sport Equestri) A Ludica di tipo
Club personale per ogni partecipante.
Per smarrimenti e furti che potessero accadere durante la frequenza del campo estivo il Centro Ippico
Granducato non si assume alcuna responsabilità. Eventuali danni arrecati intenzionalmente ai materiali ed
alle strutture dovranno essere addebitati al responsabile.
TUTELA DELLA PRIVACY
I dati dei/delle partecipanti vengono trattati ai sensi del D.Lgs.196/2003.
OCCORRENTE
n.2 Scarpe da ginnastica e calze (nel caso in cui il bambino/a si bagni o sporchi durante le attività), un
asciugamano, un paio di pantaloni corti e uno lunghi (a cavallo si monta con i pantaloni lunghi – meglio se
da equitazione), una maglietta di scorta.
Il Centro Ippico provvederà a fornire una maglietta personalizzata e un cappellino ad ogni partecipante.
Il Centro Ippico provvederà a fornire Cap (casco) per montare a cavallo ad ogni partecipante durante la
lezione di equitazione.
_____________________,lì ________________________
Firma
_______________________________
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AUTOCERTIFICAZIONE STATO DI SALUTE
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________il ______________________________________
residente a _________________________________Via______________________________________
n° ______dichiara che mio/a figlio/a _____________________________________________________
è in stato di buona salute ed è in grado di poter svolgere le attività proposte durante la settimana
(escursioni a piedi, giochi all’aria aperta, laboratori creativi e manuali )
SEGNALAZIONI VARIE
Allergie e/o intolleranze (alimentari, cutanee, respiratorie, etc.)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Medicinali/cure
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Si ringraziano
Dichiaro, altresì, che quanto sopra corrisponde al vero e sollevo gli operatori della Sezione Didattica e
l’associazione sportiva dilettantistica Centro Ippico Granducato da responsabilità derivanti da
problematiche di salute conosciute, ma non dichiarate nel presente modulo.
_______________________,lì ________________________
Firma
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