modulo di adesione allegato

Modulo di adesione all’iniziativa promossa dall’associazione
sportiva dilettantistica Virtus Basket Pordenone
Intitolazione del Palasport Forum Pordenone via F.lli Rosselli 4
a Maurizio Crisafulli
Luogo ________________________________________________________ data ____________
La società sportiva ______________________________________________________________
con sede in via__________________________________________________n°______________
Città_____________________________________________Cap _________Provincia________
P.iva / CF ______________________________________________________
Tel/Mail _______________________________________________________Timbro
Rappresentata da:
Sig/Sig.ra _____________________________________________________ data nascita _____________________
In qualità di ___________________________________________________ della stessa
Tel / mail ______________________________________________________
Firma _________________________________________________________
Sig/Sig.ra _____________________________________________________ data di nascita ___________________
In qualità di ___________________________________________________ della stessa
Tel / mail _____________________________________________________
Firma_________________________________________________________
Aderisce alla proposta avanzata dall’associazione sportiva dilettantistica
Basket Virtus Pordenone di intitolare il Palasport Forum di Via F.lli Rosselli 4
33170 Pordenone a Maurizio Crisafulli
Per il recapito del presente modulo compilato e firmato vi preghiamo cortesemente di:
• Scrivere una email per accordi sulla consegna a: [email protected]
• Consegnare all’ufficio CONI-FIP in viale della Libertà 75 (PN) (depositarlo nella buca delle lettere FIP)
• Contattare i numeri : 347.1675464 Maurizio
380.2578345 Marco
ATTENZIONE: La consegna dovrà essere effettuata entro il 27 Aprile 2014
WWW.CRISA.EU
Informativa ai sensi del D.lgs 196/2003 e successive modifiche:
Il trattamento dei dati personali è finalizzato unicamente all'esame della presente raccolta di adesioni ed è effettuato da soggetti
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