Valutazione OCSE sulla salute in Italia e la performance del Servizio
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Valutazione OCSE sulla salute in Italia e la performance del Servizio
L’OrganizzazioneperlaCooperazioneeloSviluppoEconomicovalutalaqualitàdelServizioSanitario italiano Sesiformassesolosull’informazionefornitadaimedia,l’opinionepubblicaitalianadovrebbeconvincersidi duecose:ilServizioSanitarioattuaunosperperosistematicodirisorseeleRegionichelogestiscono,a causadellasciaguratariformadell’articoloVdellaCostituzione,nesonoresponsabili.Sifannostrada anchevecchieidee:pereliminareledifferenzetraregioni,nonsipotrebbeportaretuttoincapoal MinisterooaunanuovaAgenziacentrale?Oppure:diquestopasso,ilsistemanonreggerà,c’èbisognodi un’altragamba,unacertadosediprivatizzazione,comeperitrasportiedaltriservizipubblici.Adesempio ampliandolospaziodelleassicurazioni. GliindicatoriOCSEchemettonoaconfrontolaperformancedelnostroServizioSanitarioconquellodegli altriPaesiaderentiall’Organizzazione,smentisconosistematicamentequesteopinioniconsolididatidi fatto,mahannoildifettodinonfarenotizia. Nel2015,l’OCSEhapubblicatoiningleseunrapportodedicatoalServizioSanitarioItaliano,daltitoloOECD ReviewsofHealthCareQuality–Italy2014RaisingStandards,unavalutazionedell’assistenzasanitariain Italia,effettuataincollaborazioneconespertiitaliani,trarappresentantidelMinisteroedell’Agenas. E’possibileleggerloonlineoppureacquistarlocomelibroelettronicoocartaceo.E’unpeccatochenonsia statapreparataunaversioneinitalianoperchémetteinlucealcunipuntidiforzadelnostroServizio Sanitarioegraviproblemirealichedovrebberoessereaffrontati. IlMinisterodellaSalutehaorganizzatounariunioneperpresentareilreportehapubblicatosulsuosito alcunidocumenti,segnalatiquidiseguito,chefannoconoscereinItalianoleprincipalivalutazionie raccomandazionidell’OCSE. 1) UnapresentazionechespiegacosasonoireportOCSEeriassumequelloperl’Italiain30diapositivesui puntidiforza,comeilbassocostodelservizio,edidebolezza,comel’eccessivavariabilitàtraleregioni, elequestionisucuibisognerebbeintervenire. a) Unapresentazionechemostrachealcuniproblemidelnostrosistemasonoproblemigeneralidei sistemisanitarineipaesiOCSE:l’esigenzadiunamiglioreintegrazionedell’assistenzasanitaria; ilruolocrescentedeglioperatoriprivaticonirischidiunaaccentuazionedellaframmentazione; l’urgenzadipotenziarel’infrastrutturainformativapermigliorarelaqualitàdellecurechedeve confrontarsiconbarriereditipolegaleetecnicocheimpedisconodicollegareidatiindividualitra diversidataset;laconfusionediruolinellagovernancetraautoritàcentraliimpegnatenel monitoraggioenelmiglioramentodellaqualitàelivelliregionalielocaliimpegnatinella pianificazioneenellagestionedeiservizi. 2) Un“colpod’occhio”diduepaginedellarevisione,daltitolo:unosguardosullasanità2015–comesi posizional’Italiachemostracome,apartiredal2011,interminireali,laspesaperiservizisanitariin Italiaèdiminuita,inparteperitagliallaspesafarmaceutica.Iprezzideifarmacisisonoridottiperil maggiorericorsoaifarmacigenericiancheselaquotadimercatodeifarmacigenericièancorabassase paragonataaquelladeglialtriPaesiOCSE. 3) Ilcomunicatostampadell’OCSEinItaliano,incuisidichiarachegliindicatoridisalutedellapopolazione italianasonotraimigliorinell’areaOCSE:l’aspettativadivitaallanascita,itassidiricoveroospedaliero perasma,malattiepolmonaricronichetraipiùbassidell’areaOCSEequellidimortalitàaseguitodi ictusoinfartobenaldisottodellamediaOCSE. Questidatiaggregati,sebbenerassicuranti,mascheranotuttaviaprofondedifferenzeregionali,ad esempio,ilnumerodibambiniricoveratiinospedaleconunattaccod’asmainSiciliaècinquevolte superiorerispettoallaToscanaeitassidiospedalizzazionepermalattiepolmonaricronicheinBasilicata sonoildoppio(3,1per1000)rispettoalPiemonte.L’incidenzadiparticesarei,associatiadunmaggiore rischiodimortedellamadreecomplicazioniechequindiandrebberolimitati,mostrafortivariazioni: 25%deipartialivellonazionale,45%inCampaniae14%inTrentinoAltoAdige. Sononecessarisforzipersostenereleregionieleprovincieautonomepiùdeboliaffinchépossano erogareservizidialtaqualità.E’necessario: - Porremanoalledifferenzeinterregionali,conunapprocciopiùomogeneoedambiziosoper monitorareemigliorarelaqualitàalivellonazionale,conun’infrastrutturainformativameno frammentataemaggioriresponsabilitàadautoritànazionalicomel’Agenas,ilcuiruoloèdi supportareleregionieleprovincieautonome. - Assicurarecheicontinuisforzipercontenerelaspesasanitarianonintacchinolaqualità dell’assistenzasanitariacomeprincipiofondamentaledigovernance.Ilsettoresanitarioèstato sottopostoafortipressioniversoilcontenimentodellaspesa.Mentrel’Italiafornisceun’assistenza sanitariadiqualitàeauncostorelativamentebasso(3027dollariperabitante,aparitàdipotere d’acquisto,moltomenodipaesilimitroficomel’Austria,laFranciaolaGermania)lalentacrescita dellaspesaprimadellacrisieiltagliodellaspesadurantelacrisi,hannomessoaduraprovale risorse. - L’allocazionedellerisorseregionalideveavereunfocussullaqualità,edesserecollegataad incentiviperilmiglioramentodellaqualità.Alivelloregionale,devonoessereconcordatipianidi miglioramentodellaqualitàconobiettivispecifici. IlrapportoOCSEraccomandaanchechel’Italia: - Rafforzileinfrastruttureinformativedelserviziosanitario,inparticolareespandendol’insieme degliindicatoridellaGrigliadeiLivelliEssenzialidiAssistenza(LEA),efacilitandoilcollegamentotra database,inparticolarecollegandoidatiattraversoleregionietraisistemiinformativiregionalie nazionali,sviluppandoilNuovoSistemaInformativoSanitario. - Assicuriun’applicazionepiùomogeneaalivelloregionaledelleiniziativenazionaliperlaqualitàei requisitiminimi,includendol’assistenzaprimariaeassistenziale. - Amplileretiperl’assistenzaterritorialeegliospedalidicomunitàsulterritorionazionale,con risorsefinanziarieelineeguidaappropriate,compresequellerelativeall’assistenzaaglianziani,ai pazientichepresentanomorbositàmultipleealcoordinamentodellecure. - Miglioriilruolosvoltodaglierogatoridicureprimarienellaprevenzioneprimariaesecondaria. - Sviluppipiùambizioseformedigaranziaemiglioramentodellaqualitàdelpersonalesanitario,per esempiolari-certificazione,lavalutazionefraparieindicatoridiqualitàedesitoalivellodisingolo medico. - 4) Unasintesiinitalianodicuiriportiamoipuntiessenziali. Lamonografiaesaminalaqualitàdell’assistenzasanitariainItalia,in4capitoli: - unapanoramicadellepoliticheedellepraticheperlaqualitàdellecure(capitolo1) - ilruolodellecureprimarie(capitolo2) - Ilmiglioramentodellaformazionedelpersonalesanitario(capitolo3) - ilmiglioramentodeisistemidimonitoraggioedellaqualitàdell’assistenzainunsistema regionalizzato(capitolo4). Secondol’OCSE,l’Italiasitrovaadaffrontareduesfideprincipali:quelladigarantirecheglisforziinattoper contenerelaspesaincamposanitariononvadanoaintaccarelaqualitàequelladisostenereleRegionie ProvinceAutonome(R&PA)piùdeboli,affinchépossanoerogareservizidiqualitàparialleregioniconle performancemigliori. ASPETTIPOSITIVISOTTOLINEATIDALL’OCSENELLAREVISIONE - Indicatoridiesito,qualitàedefficienzadelsistemasanitarioitalianouniformementenotevoli: aspettativadivita,indicatoridiqualitàdellecureprimarieediqualitàdell’assistenzaospedaliera miglioridellamediaOCSE. - Unabuonaassistenzafornitaadunprezzocontenuto:3.027dollaripro-capitecontroAustria (4.593$),Francia(4.121$)eGermania(4.650$). - Sistemadellecureprimarie,tradizionalmentebuono,progreditoversoilmaggiorecoordinamento el’integrazionedell’assistenzaconlaLeggeBalduzzi(n.189/2012),cheincoraggialacreazionedi retidiassistenzaterritoriale. - Diverseiniziativealivellonazionalehannocostituitoilquadrogiuridicoattraversoilqualegarantire un’assistenzasanitariadiqualità:PattoperlaSalute,LivelliEssenzialidiAssistenza(LEA),Sistema NazionalediVerificaeControllosull’AssistenzaSanitaria(SIVeAS),ProgrammaNazionaleperla PromozionePermanentedellaqualitànelServizioSanitarioNazionale(PROQUAL);l’AgenziaItaliana delFarmaco(AIFA).Aquesteiniziativesiaggiungono:ilSistemaNazionaleperleLineeGuidaper renderefacilmenteaccessibililelineeguidaperlapraticaclinica;l’OsservatorioNazionaleBuone Pratiche,laConferenzaUnificatatraStato,Regioni,ComuniedEntiLocali,meccanismomiratoa garantireuniformitàdiapproccioallamisurazioneealmiglioramentodellaqualitàtraleRegioni. - Ampionumerodiricchidatabasenazionalieregionalienumerosiregistrideipazientiche contengonoinformazionisullaqualitàsugliesitidell’assistenzasanitaria.LacreazionedelNuovo SistemaInformativoSanitario(NSIS)èunpassoimportanteperutilizzarealmeglioquestidati. CRITICITA’SOTTOLINEATEDALL’OCSENELLAREVISIONE - Scarsaattenzioneaibisogniemergenti. - Quandolacrisieconomicahainiziatoacolpire,ilrisanamentodellefinanzeèdivenuto prioritàassoluta,mentreilmiglioramentodellaqualitàelariorganizzazionedelsistema hannoassuntounruolosecondario,nonostanteibisogniinfattodisaluteevolvessero:gli indicatoridelnumerodiannidivitainbuonasalutedopoi65anniedell’obesitàinfantile sonopeggioririspettoallemedieOCSE. - Uncrescenteinvecchiamentodellapopolazioneedunaumentatocaricodellepatologie cronichesitradurrannoinaumentideicostiedellapressionesulsettoredellecure primarie.Masiprocedetroppolentamenteversounmodellodisistemasanitarioincuila prevenzioneelagestionedellepatologiecronichesianoinprimopiano.Iservizidi prevenzioneeperl’assistenzaaimalaticronicisonopocosviluppati. - Eccessivaframmentazione:21sistemisanitariregionali-condifferenzenotevolisiaperquanto riguardal’assistenzachegliesiti; - Ilsistemasanitarioitalianoèstatotradizionalmentecaratterizzatodaunaltolivellodi frammentazione,mancanzadicoordinamentodell’assistenzaerogatadaidiversi professionisti,mentresoloinpocherealtàregionalifunzionanoilcoordinamentodellecure el’integrazionetraassistenzasanitariaesociale. - LaspesasanitarianelleASLèancoraorientataatradizionalidiservizidicureprimarie, qualimediciindividuali,conpiccolequoteallocateaserviziperpazientifragilioquellicon condizionicroniche. - L’Italiaèunpaesemoltoeterogeneo,siadalpuntodivistasocialecheeconomicoetale eterogeneitàsiriflettenelsistemasanitario:malgradoitentatividiarmonizzazione,le differenzeregionaliinterminidiqualitàdell’assistenzarimangonosignificative. - CisonoenormidifferenzetraeentroleRegioni,nellemodalitàeneglistrumentidigestione dellaperformancedelsistemasanitarioeneimodellidiaccreditamento,percuièdifficile effettuareconfronticonglistandardnazionalieresponsabilizzareiproviderneiconfronti dell’utente. - èelevatoilnumerodipazientichesispostanodaregionearegioneperricevereassistenza sanitaria,conleR&PAsettentrionalichefiguranocomeimportatorinetti. Difficoltàperiprogramminazionalidimiglioramentodellaqualità - Iprogramminazionalivoltialmiglioramentodellaqualitàdell’assistenzanonvengono applicatiinmanieraomogeneaalivelloregionale;c’èunoscarsocoordinamentodaparte delleagenziecentralidellediverseattivitàregionaliconnesseallaqualità;sonopoco sviluppateomancanodeltuttoalcunestrategiechiaverelativeallaqualità. - Laprofessionemedicacontinuaabasarsisull’abilitazioneesusistemidieducazione continuainmedicinarelativamentepocoefficacieimpegnativiaconfrontodialtriPaesi OCSE.E’scarsal’attenzioneprestataaimeccanismiperlapromozionedellaqualitàdel personalesanitario,qualilari-certificazioneolarevisionetraparicomepartediuno SviluppoProfessionaleContinuo;nonsirilevaalcunnessotralavalutazionedelle performancedeisingolioperatoriel’accreditamentoECM. - Isistemidipagamentononsemprepremianoimiglioramentinell’assistenzaclinicaonegli esiti.L’infrastrutturainformativaèinsufficientementesfruttataacausadiunadebole capacitàdicollegamentodeidatiedunusolimitatodellacartellaclinica elettronica/fascicolosanitarioelettronico. - Gliattualiindicatorirelativiall’assistenzaprimariaeterritorialenonsonosufficientia fornireunquadrocompletodell’efficacia,dellasicurezzaedellacentralitàdelpazientein questosettore.C’èunacarenzadiinformazionisullaqualitàorientataalpazienteesulla qualitàdell’assistenzaeffettivamenteerogata. - Nonsonovalutatiqualitàedesistialivellodelsingoloprofessionista.Ingenerale,la diffusionedelleinformazionisullaperformancedeifornitoridicurarestasottoutilizzata comepotenzialeguidaperilmiglioramentocontinuodellaqualità.IngeneraleinItaliale buoneintenzionidipolicynonsonoaccompagnatedameccanismiadeguatichene assicurinol’implementazione. LERACCOMANDAZIONIOCSEPERILMIGLIORAMENTODELLAQUALITÀINITALIA Laprioritàdell’Italiadeveesserepassaredaunsistemacheassegnaprioritàalcontrollodibilancio,aduno chedàegualeprioritàallaqualità.Incentivifinanziarieinformatividevonoessereallineaticonirisultatiela qualitàdellacuraedènecessariounapprocciopiùomogeneoalmonitoraggioeallosviluppodellaqualità attraversotuttoilPaese. 1. Rafforzarelagovernancedellaqualitànell’assistenzasanitaria: a. Assicurandounaapplicazionepiùomogeneaalivelloregionaledelleiniziativenazionaliperla qualità,inparticolarmodoriguardoaccreditamentoerequisitiminimi.Lacreazionediun ispettoratosanitarionazionalepotrebbefornireaquestafunzioneunabasesicura. b. Considerandoulterioririsorseperincoraggiarel'usodilineeguidaperlaqualitàalivelloregionale.Il rafforzamentodellacapacitàdelSistemaNazionaleLineeGuidaneldiffonderelelineeguidae monitorareilloroimpattosupporteràlaloroimplementazione. c. Consolidandoedestendendol’infrastrutturainformativadelserviziosanitario.Inparticolare, espandendol’insiemediindicatoriraccoltinellaGrigliaLEAefacendounmiglioreusodegli indicatoridelPNEnellacontrattazioneconglierogatoridiassistenzasanitaria. d. Valorizzandoidatiattualmenteesistentisuperandoledifficoltànelcollegamentodeidati attraversoidatabase.E’necessarioprodurreunastandardizzazionedelleprocedureper l’approvazionedelcollegamentoedell’analisideidatisanitarieperladiffusionedellemigliori praticheneltrattamentodeidatipersonali. e. Aumentandolepossibilitàperipazientieperilpubblicodifareunusodeidatidiqualitàediessere coinvoltinelleproceduredivalutazionedellaqualitàdell’assistenzasanitaria.Inparticolare,è necessariorealizzareindaginisullasoddisfazionedelpazienteinmanieraestesaesistematica. - f. Proseguendoillavoroeccellentesullasicurezzadelpazientechel’Italiahagiàiniziato.E’necessario stabilireobiettivinazionali,sostenutidacampagnemiratevolteacambiarelapraticaassistenziale alivellodirepartoeclinico. 2. Migliorarelaqualitàdeiservizidicureprimarieedassistenzaterritoriale: a. Rafforzandol’infrastrutturainformativapersupportarelaqualitàdell’assistenzaprimariae territoriale,adesempioattraversolaraccoltadiindicatorirelativiallagestionedellecronicità,al coordinamentotraidiversilivellidicuraoall’esperienzadelpazienteconlenuoveretiterritoriali eformeassociativedeimedicidibase. b. Ampliandoleretiperl’assistenzaterritorialeegliospedalidicomunitàsututtoilterritorio nazionale,attraversol’erogazionedirisorsefinanziarie,losviluppodilineeguidaperlamessaa puntoditaliservizidicomunitàoperilsupportoorganizzativovoltoadincoraggiarel’adozionedi chroniccaremodel. c. Mettendoapuntosistemidipagamentopiùingegnosiearticolaticapacidipremiarelaqualità, l’attivitàoilraggiungimentodiobiettivinazionaliattraversolaformuladicompensoaprestazione (fee-for-service).Specificaattenzionedovrebbeesseredirettaversostrategiepreventive,gestione efficientedellemalattiecronicheemigliorcoordinamentodellecureerogate. d. Incoraggiandol’aderenzaallelineeguidaclinicheattraversoincentivifinanziarieinformativi(ci sonoesempichiaveperimpararedaiPaesiOCSE,qualiilRegnoUnito,dovel’introduzionedi incentivifinanziarihaavutoeffettipositivisull’aderenzadapartedeiMMG,portando miglioramentiintuttaunaseriediindicatorirelativiallaprevenzionesecondariaeallagestione dellepatologiecroniche).Produrrelineeguidarelativeall’assistenzaaglianziani,aipazientiche presentanomulti-morbositàealcoordinamentodellecurepermegliorispondereallesfide lanciatedaicambiamentidemograficiedepidemiologici. e. Migliorandoilruolosvoltodaglierogatoridicureprimarienellaprevenzioneprimariaesecondaria. Rappresentanopossibiliopzionidaconsiderarelosviluppodiprogrammiformativiinmateriadi prevenzioneediagnosiprecoceattraversoprogrammidiEducazioneContinuainMedicina(ECM), einvestiremaggiormentenellaforzalavoroinfermieristica. f. Sviluppandostandardnazionaliperl’assistenzaprimariaeampliandoilfocusdelnuovoprogramma diaccreditamentonazionaleaiservizidiassistenzaprimariaeterritoriale,includendoilnuovo insiemediretiperl’assistenzaterritorialeediospedalidicomunità. 3. Migliorarelaformazionemedicaperrafforzarelaqualitàdelpersonalesanitarioitaliano: a. Considerandoseleprocedurediaccessoallafacoltàdimedicina,gliesamiperl’abilitazioneelo spostamentoversoscuolespecialistichesianoutiliapromuoverelequalità,qualicomunicazione, lavorodisquadra,auto-analisidellapropriaattivitàecompetenze,richiestealpersonalesanitario italianochelavoraogginelsistema b. Incoraggiandolescuoledimedicinaapromuovereuninsegnamentoemetodidiapprendimentodi elevataqualità,allontanandosidagliapproccididatticitradizionaliedesplorandometodidi apprendimentoattiviepartecipativi. c. Massimizzandol’impattopositivodell’ECMattraversolapromozionedelleattivitàECMche corrispondanoallecompetenzerichiesteaglioperatorieallelacunenellaloropraticacorrente. Considerandodiintrodurreformepiùmodernedigaranziadellaqualitàdelpersonale,inclusala ri-certificazione,cheprevedevalutazionipiùrigorose,qualiunavalutazionecompletafrapari,e stimolaiprofessionistiarifletteresuipropripuntidiforzaedebolezza. d. Esplorandolepossibilitàperl’introduzione,alivellodiprofessionistasanitarioediprestazione erogata,diindicatoridiqualitàedesito,chepossanoaiutareicliniciariflettereeamigliorarela propriapraticaassistenziale,sequestisonoincoraggiatiesupportatinelrifletteresuilororisultati inmanieraproduttiva. 4. Rafforzarelamisuraedilmiglioramentodellaqualitànelsistemaregionalizzatoitaliano: Migliorarelaqualitàegliesitidell’assistenzanelleRegioniconunaperformancepiùbassa: a. SviluppandounapprocciopiùomogeneointutteleR&PAnell’utilizzodelleinformazionipergestire laperformanceerafforzarelaresponsabilità(accountability)alivellolocale.Itemichiaveda affrontaresarebberoillivellodiutilizzodeimetodidimisurazionedellaperformancenella contrattazioneconospedali,altrifornitoriedilorocomitatidigestione,el’estensionepercuitali metodisonodisponibiliperunesamepubblicoeunconfrontoaperto. b. Lavorandoperunainfrastrutturainformativamenoframmentataasupportodelsistemasanitario italiano,magariattraversolacreazionediun’unicaorganizzazionenazionaleperl’informazione sanitariaperraccogliere,analizzare,ediffonderelemisurazionidelsistemasanitario. c. Assicurandochel’allocazionedellerisorseregionaliabbiaunfocussullaqualità,esiacollegataad incentiviperilmiglioramentodellaqualità.Questopotrebbeessererealizzatoassicurandocheper ognicontributofinanziariocisiaunacomponentededicataallavalutazionediimpatto,ovvero risorsespecifichefinalizzateadestenderel’infrastrutturaoilpersonaleperilmiglioramentodella qualità,oppurefacendoinmodochel’erogazionediparteodituttoilcontributo,siacondizionata alraggiungimentodideterminatiobiettivioall’implementazionedinuoviprocessi. d. RicorrendoamodelliinnovatividiallocazionedellerisorsemessiapuntoinaltriPaesipergarantire chel’allocazionesiacommisurataalmegliopossibileaibisognitalirisorsee,quandoappropriato, premilaqualità. e. Monitorandol’impattodelconsolidamentofinanziarioedell’introduzionedimeccanismidi compartecipazioneallaspesa(co-payment),sullasalutedegliindividuiedellecomunità vulnerabili. 5. Rafforzarel’approccioregionaleallagovernanceeallaerogazionedell’assistenzasanitariainItalia: a. SviluppandoleresponsabilitàelecapacitàdelleautoritànazionaliilcuiruoloèsupportareleR&PA. Inparticolare,sipotrebbeconsiderarel’opportunitàdisviluppareconmaggiordettaglioilruolodi Agenas,modellandolosuorganizzazioniequivalentiinaltripaesiqualiDanskeRegionerin DanimarcaeKommunesektorensorganisasjoninNorvegia. b. Allostessotempo,essendocostantementeallertaversoognitensioneeinefficienzechepossano insorgerecomerisultatodiunsistemadigovernomulti-livello.Inparticolare,deveessere individuatoedaffrontatoognieventualevuotodiresponsabilità,informazioni,competenzeo finanziamenti. c. Re-inquadrandolagovernancenelcomplessoinmodotalecheilmiglioramentodellaqualitàsia enfatizzatotantoquantoilcontrollofinanziarioattraversotuttiilivellidigoverno.IlMinistero dellaSalutedovrebbeconsiderarediapprofondireedestenderel’insiemediindicatorimonitorati attraversolaGrigliaLEA.Alivelloregionale,sidovrebberoconcordarepianidimiglioramento dellaqualitàconobiettivispecificietappeintermedie.