34 Trauma addominale penetrante*

1 • General Philosophy
Trauma addominale penetrante*
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AVERY B. NATHENS
“È di fondamentale importanza che il chirurgo cerchi personalmente le ferite,
che all’inizio non son state medicate da lui, per scoprirne la natura e l’estensione.”
(A. Belloste, 1701)
Secondo molti chirurghi dedicati prevalentemente all’urgenza, è molto più facile prendere una decisione in pazienti con trauma addominale penetrante che non in
pazienti con trauma chiuso. La ragione principale? Nei pazienti con trauma addominale penetrante non vi è quella “alterazione del sensorio” causata da un trauma cranico che renderebbe più difficile l’esame clinico ed inoltre si è visto poi che la causa
di una eventuale emorragia in pazienti instabili è, di solito, localizzata in addome.
Questi fattori rendono inutile l’esecuzione di una serie di lunghi e costosi esami
radiologici e, di fatti, a parte le eccezioni (descritte in questo capitolo), la diagnostica
per immagini non svolge alcun ruolo nei pazienti con lesioni addominali penetranti.
Evitare laparotomie inutili
L’obiettivo fondamentale è operare tempestivamente i pazienti, senza eccedere in interventi inutili. A tal fine molti chirurghi si dilungano nel sottolineare la
distinzione tra una laparotomia negativa ed una laparotomia non terapeutica,
intendendo per laparotomia negativa un intervento durante il quale la lesione non
viene identificata, mentre per laparotomia non terapeutica, un intervento in cui la
lesione è sì identificata ma, in realtà, non sarebbe stato necessario alcun intervento
chirurgico per trattare tale lesione. Ad esempio, un intervento durante il quale venga identificata una ferita penetrante da arma “bianca” del fegato, non sanguinante,
è considerato una laparotomia non terapeutica. Potrei definire questi “distinguo”
una questione di “lana caprina” in quanto, in entrambi i casi, il paziente SUBISCE
le conseguenze di un trattamento costoso ed INUTILE, senza trarne beneficio.
Ferite penetranti da arma bianca versus ferite da arma da fuoco
L’approccio ai pazienti con ferite addominali da arma da fuoco è significativamente diverso da quello per ferite penetranti da arma bianca (o da altro tipo di
impalamento). Di fatti, quasi tutte le ferite da arma da fuoco che interessano l’ad* Al termine del capitolo troverete un commento dei curatori.
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dome, richiedono un intervento chirurgico e, in quasi tutti i casi, l’intervento rileva lesioni che necessitano di una riparazione chirurgica.
La percentuale di lesioni, invece, riscontrate nelle ferite penetranti da arma
bianca, è molto più bassa e, per tale motivo, la maggior parte dei chirurghi (intelligenti) adotta un “approccio selettivo” che giustifichi la necessità di un intervento.
Ora, da quando i chirurghi hanno acquisito una maggiore esperienza nel trattamento selettivo non chirurgico delle ferite penetranti da arma bianca (ferite da
punta, taglio, punta e taglio), alcuni di essi hanno iniziato ad adottare un approccio simile anche nei pazienti con ferite da arma da fuoco.
Ferite penetranti addominali da arma bianca
Il decision-making nei pazienti con ferite penetranti addominali da arma
bianca richiede una iniziale valutazione dei segni vitali. In tutti i pazienti con
segni vitali instabili – ipotensione o tachicardia persistente – nel caso in cui si
sospetti che questi siano dovuti ad una emorragia, è indicata una laparotomia
esplorativa d’urgenza.
Nei pazienti con ferite penetranti da arma bianca localizzate ai quadranti
addominali superiori o toraco-addominali (tra i capezzoli e l’arcata costale), è
necessario innanzitutto eseguire una Rx del torace per escludere un emotorace o un
pneumotorace importante – che potrebbero rappresentare un pericolo immediato
per la vita del paziente e/o alterare i piani chirurgici. Nei pazienti con lesioni in epigastrio è importante prendere in considerazione anche l’eventualità di un tamponamento cardiaco dovuto ad una lacerazione ventricolare: di solito non c’è né il
tempo né il bisogno di eseguire un accertamento radiologico per diagnosticare il
tamponamento, in quanto alla laparotomia, scopriremo se la traiettoria della ferita
è al di sopra del diaframma o se lo attraversa. In questo caso è d’obbligo l’esecuzione rapida di una finestra pericardica e la conversione in una sternotomia.
Se il paziente ha valori emodinamici normali, l’altro fattore determinante è la
comparsa di una peritonite, e quindi un quadro clinico che indica la presenza di un
danno ad un viscere cavo (ad es. stomaco, intestino tenue o colon). La diagnosi di
peritonite non è subito evidente poiché, molti di questi pazienti presentano dolore
localizzato in sede di penetrazione. Naturalmente, se è presente una peritonite diffusa, è d’obbligo una laparotomia esplorativa.
Oltre alla peritonite diffusa ed all’instabilità emodinamica, la sola altra indicazione ad una laparotomia esplorativa, al momento del ricovero, è la presenza di
un coltello o altro strumento appuntito, rimasto conficcato in addome. Dato che
questo potrebbe tamponare una grave lesione arteriosa o venosa, deve essere rimosso sotto visione diretta in sala operatoria!
A volte, una penetrazione in cavità addominale si manifesta con la eviscerazione dell’omento o dell’intestino attraverso la ferita. È possibile che questi pazienti abbiano un viscere cavo lesionato, perciò devono essere sottoposti ad una laparotomia esplorativa per riportare il contenuto erniato in cavità, sotto visione diretta, escludendo poi all’esplorazione altre lesioni, quindi, suturare correttamente la
fascia.
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Il paziente “asintomatico”
È più complicato prendere delle decisioni nei pazienti relativamente asintomatici, che non fanno parte di quel gruppo – sopraelencato – con manifestazioni
cliniche ed indicazioni all’intervento ben definite. Il primo problema da risolvere è
se vi sia o meno penetrazione in cavità addominale. Di tutte le ferite penetranti da
punta/taglio dell’addome, un terzo non presenta penetrazione in cavità addominale ed un altro terzo presenta penetrazione senza però una lesione addominale significativa. Di solito, l’esplorazione della ferita in anestesia locale, provvisti di corretta
illuminazione, consente di valutare se il peritoneo è stato danneggiato.
Se è possibile stabilire con certezza che non c’è penetrazione in cavità addominale, il paziente può essere tranquillamente dimesso dal Pronto Soccorso.
In caso di penetrazione in cavità addominale, confermata all’esplorazione della ferita, esistono due diversi atteggiamenti:
Il primo, adottato da molti chirurghi esperti, è il ricovero in osservazione e
l’esecuzione di indagini e visite a breve intervallo l’una dall’altra (esami seriati): si
tratta di un controllo attivo che richiede l’esame ripetuto, ad intervalli predefiniti,
dell’ematocrito, il monitoraggio dei segni vitali ogni ora e ripetute rivalutazioni cliniche dell’addome, ad intervalli non superiori alle 4 ore per 24 ore. Qualsiasi segno
di deterioramento o variazioni all’esame clinico dell’addome richiede l’esecuzione
di una laparotomia esplorativa.
Il secondo, adottato in alcuni ospedali, utilizza il lavaggio peritoneale per
arrivare, eventualmente, ad una diagnosi più tempestiva della lesione endo-addominale. Il limite del numero dei globuli rossi, considerato indicazione alla laparotomia, è inferiore a quello per i traumi chiusi: di solito tra 1000 e 10000 cellule/dl.
Più basso è il limite, più alta sarà la percentuale di laparotomie negative o non
terapeutiche. L’alta percentuale di laparotomie negative rappresenta il problema
principale di questo approccio. Invece, la percentuale di laparotomie negative in
coloro che attuano “l’osservazione attiva” è, come c’è da aspettarsi, molto più
bassa.
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Esami radiologici aggiuntivi
Nei pazienti con ferite penetranti da arma bianca al dorso, in regione lombare, o al fianco, il rischio di lesioni addominali è piuttosto basso. Tuttavia, il colon
retroperitoneale, il duodeno, i reni, l’uretere e le maggiori strutture vascolari sono
tutti a rischio. Le lesioni retroperitoneali del colon o del duodeno si manifestano,
naturalmente, sempre più tardivamente di quelle intraperitoneali e sono associate
ad una significativa morbilità.
Può invece non essere necessario operare ferite penetranti da arma bianca ai
reni. Data la potenziale morbilità dovuta ad un notevole ritardo nella diagnosi delle
lesioni retroperitoneali, dovrebbe essere eseguita una TC addome con mezzo di contrasto ev, per os e rettale che opacizzi tutto il colon: ci consentirà una tempestiva dia-
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gnosi di quelle lesioni che richiederanno una riparazione chirurgica. Questo approccio, naturalmente, è indicato soltanto se non ci sono altre ragioni per cui intervenire.
Il diaframma
Esistono numerose controversie sulla storia naturale delle ferite da arma bianca al diaframma. È probabile che molte di queste rimangano silenti, senza alcuna
conseguenza per tutto il periodo di vita del paziente. Oppure potrebbe esserci il
rischio di una erniazione trans-diaframmatica “cronica” con possibili complicanze
tardive, come uno strangolamento viscerale, il che richiederà, in seguito, una riparazione più complessa.
Per questo motivo, nei pazienti con ferite toraco-addominali penetranti da
arma bianca senza altre indicazioni all’intervento, dovrebbe essere eseguita una
laparoscopia (o toracoscopia) diagnostica per valutare le condizioni del diaframma.
Se c’è una lesione diaframmatica convertiamo in laparotomia per escludere eventuali danni ad organi cavi dato che la sensibilità della laparoscopia nell’identificare
tali lesioni è bassa. In corso di laparotomia, è eseguita una esplorazione completa
con riparazione delle lesioni. Se alla laparoscopia per una ferita toraco-addominale destra viene identificata una lacerazione epatica non sanguinante, il più delle volte sarà possibile riparare la lacerazione diaframmatica laparoscopicamente evitando così una laparotomia.
Ferite da arma da fuoco all’addome
Un tempo il trattamento standard delle ferite da arma da fuoco all’addome era
la laparotomia. La base logica su cui si basava questo approccio era duplice. In primo
luogo, l’incidenza delle lesioni che richiedevano una riparazione era considerata così
alta che la percentuale di laparotomie negative era minima. In secondo luogo, la morbilità associata ad una laparotomia negativa era considerata poco importante.
Trattamento non chirurgico
Poiché nella popolazione civile le percentuali di laparotomie negative sono più
elevate (per l’uso di proiettili meno distruttivi) e poiché vi è una maggiore consapevolezza che una laparotomia negativa si associa ad un’alta percentuale di complicanze e costi, alcuni chirurghi, dedicati prevalentemente all’urgenza, hanno iniziato
a rivalutare la situazione. C’è un trend in crescita che riguarda il trattamento selettivo non chirurgico di pazienti stabili senza manifestazioni cliniche di peritonite.
Questi pazienti sono tenuti sotto osservazione attiva, come nel caso delle ferite penetranti da arma bianca. Se i pazienti sono stati ben selezionati, circa 1/3 se la cava senza essere sottoposto ad una laparotomia. La mancata risposta da parte del paziente
al trattamento non chirurgico avviene generalmente nelle prime 4 ore. Per il successo del trattamento conservativo, sono necessari esperienza, buon senso clinico e, non
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di rado, l’utilizzo della TC addome – di ausilio nell’individuare la traiettoria del
proiettile. Certi scenari clinici sono più idonei ad un trattamento selettivo. Ad esempio, una ferita da arma da fuoco in regione toraco-addominale destra (tra il capezzolo e l’arcata costale destra) interessa il fegato ed il diaframma. Poiché il fegato
impedisce l’erniazione dei visceri attraverso il diaframma lesionato, ci sarebbe ben
poco da guadagnare sottoponendo un paziente stabile ad intervento chirurgico!
Quindi, come per le ferite penetranti da arma bianca, la storia naturale di questo tipo
di lesioni diaframmatiche è sconosciuta e potrebbe essere associata a percentuali
significative di morbilità tardiva. Un altro scenario clinico idoneo al trattamento
conservativo selettivo è quello di una ferita da arma da fuoco transpelvica bassa.
Questo tipo di ferita può danneggiare il retto, la vescica ed i vasi iliaci. Nel caso fosse possibile determinare, associando una sigmoidoscopia, una TC ed una cistografia,
che la traiettoria del proiettile è extra-peritoneale ed escludere un danno a queste
strutture, allora potrebbe essere corretto adottare un trattamento non chirurgico.
Se non fosse possibile escludere con certezza una lesione intra-peritoneale con
una TC, potrebbe essere necessario eseguire un lavaggio peritoneale diagnostico.
Come per le ferite penetranti da punta/taglio, un trattamento non chirurgico
riuscito implica un “controllo attivo”. Se la mancanza di risorse o di personale non
garantisce la possibilità di poter effettuare una rivalutazione seriata ed un monitoraggio attento, allora si deve convenire, in questo caso, che l’atteggiamento più saggio da
seguire nelle ferite da arma da fuoco è l’esecuzione di una laparotomia di routine.
Come eseguire la laparotomia
Il paziente deve essere preparato dal collo alle ginocchia così che il chirurgo
possa accedere sia alle strutture intra-toraciche che ai vasi inguinali. Con una incisione mediana xifo-pubica si accede a tutto l’addome: questa dovrebbe essere l’incisione di scelta nei pazienti instabili. Non è opportuno perdere troppo tempo per
cercare di ottenere una esposizione migliore mentre si tenta di controllare l’emorragia. In pazienti stabili con ferite penetranti da arma bianca o da fuoco potrebbero essere eseguite incisioni più limitate. Se è presente un cospicuo emoperitoneo,
tamponare (packing) tutti e quattro i quadranti – sia per arrestare una emorragia
in atto che per consentire all’anestesista di reintegrare il volume intra-vascolare. Le
pezze vengono rimosse in sequenza, iniziando con quelle dei quadranti in cui è
meno probabile che vi sia un sanguinamento in atto.
Individuata e dominata la causa dell’emorragia, si riesamina più accuratamente
tutta la cavità addominale. È fondamentale crearsi una immagine mentale della traiettoria del proiettile (o dell’arnese appuntito) in modo da eseguire una completa valutazione di tutte le strutture lungo la traiettoria. Al tempo stesso dovete considerare che
il paziente avrebbe potuto presentarsi all’assalitore in una posizione contorta o rannicchiata nel tentativo di evitare di essere ferito, perciò lesioni intra-peritoneali singole potrebbero essere anatomicamente distanti le une dalle altre. Quando valutate una
lesione ad un organo cavo, c’è quasi sempre un numero uguale di fori. In casi rari questa regola non è valida, ad esempio quando la lesione è tangenziale all’intestino o i
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frammenti del proiettile penetrano nel lume intestinale. È necessaria molta accuratezza, soprattutto per le ferite da arma bianca all’intestino: queste di fatti potrebbero essere poco visibili. Non ha senso sottoporre il paziente ad un intervento per poi non riconoscere una lesione. Per l’esplorazione addominale consultate anche il ●❯ Cap. 11. Il
trattamento delle lesioni ad organi specifici è accennato nel ●❯ Cap. 35.
Sintesi
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Le ferite penetranti da arma bianca all’addome devono essere trattate selettivamente, evitando un numero elevato di laparotomie negative (●❯ Fig. 34.1).
Se una esplorazione locale della ferita non dimostra penetrazione peritoneale, il paziente può essere dimesso.
Se il paziente è stabile, senza peritonite o eviscerazione intestinale od omentale, deve essere tenuto sotto osservazione mediante esami seriati dell’addome, dell’emoglobina e dei globuli bianchi. In caso di peggioramento dello stato clinico è necessario eseguire una laparotomia.
Nei pazienti con ferite toraco-addominali penetranti da arma bianca, senza
ulteriori indicazioni ad una laparotomia, un intervento laparoscopico esclude
lesioni diaframmatiche.
Gli esami radiologici non hanno alcun ruolo se non nei pazienti con ferite
penetranti da arma bianca al dorso, in regione lombare o al fianco; in questo
caso una TC con mezzo di contrasto ev, per os e rettale per opacizzare il colon,
può identificare i pochi pazienti che devono essere operati.
Ferita da arma bianca
Instabilità emodinamica o
peritonite diffusa
No
o eviscerante
Dimissione
dal PS
Nessuna
penetrazione
fasciale
Esplorazione
della ferita
Sì
Penetrazione fasciale provata o incerta
Addome anteriore
Esami seriati
Deterioramento
Dorso o fianco
TC addome con
triplo contrasto
Lesione
identificabile
Regione
toraco-addominale
Laparoscopia o
toracoscopia
Lesione
diaframmatica
Laparotomia
Fig. 34.1. Algoritmo del trattamento delle ferite addominali penetranti da arma bianca (vedi testo per maggiori dettagli)
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L’approccio selettivo non è ben accetto nei pazienti con ferite da arma da fuoco perciò, personalmente, preferisco sottoporli ad una laparotomia esplorativa data l’elevata probabilità di lesioni intra-addominali che richiedono un
intervento chirurgico.
“È decisamente opinabile che chiunque si occupi di chirurgia di guerra sia di
mentalità aperta così da essere pronto ad abbandonare metodi che si rivelano
insoddisfacenti rispetto ad altri che, inizialmente, possono sembrare rivoluzionari ed
addirittura non esenti da rischi.” (H.H. Sampson, 1940)
Commento dei curatori
Il dott. Nathens ci ha fornito un approccio equilibrato ai pazienti con lesioni
addominali penetranti – non troppo aggressivo, non troppo conservativo ed estremamente sicuro.
Ma ovunque esercitiate e qualunque sia la vostra esperienza, sappiate che i 2/3
delle ferite penetranti addominali da arma bianca non richiedono un intervento
chirurgico. La presenza di shock e/o di peritonite pone l’indicazione ad una laparotomia – se sono assenti, seguite il consiglio del dott. Nathens ed esplorate la ferita per individuare una eventuale penetrazione peritoneale; dimettete invece quei
pazienti con ferite superficiali accertate.
Tutti gli altri pazienti dovrebbero essere sottoposti a “trattamento conservativo selettivo”, con frequenti (ogni 1–3 ore) rivalutazioni dell’addome, preferibilmente da parte dello stesso chirurgo. La ferita da arma bianca e la zona circostante sono di solito dolorabili. È utile demarcare con una penna l’area dolorabile che
circonda la ferita per monitorare una eventuale diffusione del dolore oltre l’area
demarcata. Anche se ritenete che il paziente possa protestare per essere trattato
come un tavolo da disegno, il principio di base è quello di cercare le prove di un
ampliamento della dolorabilità della ferita da punta/taglio.
Fateci il favore, non sottoponete i pazienti con ferite penetranti da arma
bianca della parete addominale anteriore ad una TC e ad una laparoscopia diagnostica. Coloro che eseguono tali esami inutili lo fanno perché non hanno né
capacità cliniche né esperienza. Presso di noi, ma anche presso altri, l’approccio
clinico si è dimostrato affidabile e sicuro. Volete diventare dei clinici esperti?
Comportatevi come tali!
Se la ferita è a sinistra, può essere ragionevole eseguire una laparoscopia o una
toracoscopia per identificare lesioni diaframmatiche. Personalmente siamo scettici
per quanto riguarda i vantaggi di un trattamento chirurgico di lesioni sopra il lobo
epatico destro; è improbabile che, in questi casi, si formi un’ernia. Sta a voi decidere se esplorare ogni ferita da arma da fuoco all’addome, comprese quelle in un
addome apparentemente “innocente” – che denotano l’assenza di penetrazione
peritoneale o una traiettoria tangenziale sulla parete addominale da parte del
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Fig. 34.2. “Siamo conservativi!”
proiettile. Tuttavia, nella maggior parte di questi pazienti, i segni vitali e l’esame clinico dell’addome vi indicheranno se eseguire o meno una laparotomia esplorativa
tempestiva. Quando il paziente è emodinamicamente stabile con un addome clinicamente “innocente”, troviamo inutile sottoporlo ad un trattamento diverso da
quello conservativo selettivo sopra descritto (●❯ Fig. 34.2).
“La tragedia dei traumi è quando non riusciamo a identificare e a trattare tempestivamente delle semplici lesioni potenzialmente letali e non quando siamo incapaci di gestire lesioni catastrofiche o complicate.” (F. William Blaisdell)