CITTA` DI VITTORIA DIREZIONE SERVIZI SOCIALI MODULO DI

CITTA' DI VITTORIA
DIREZIONE SERVIZI SOCIALI
MODULO DI DOMANDA
PER LA FORMAZIONE DI GRADUATORIA PER BORSE LAVORO
(da consegnare al Protocollo del Comune entro e non oltre giorni trenta dalla pubblicazione
dell'avviso pubblico)
Il/la sottoscritto/a _________________________ nato/a a _______________ il ____/___/___
residente in ____________ nella Via _________ n. ______ tel. ____________ cellulare ________
e
chiede
di essere incluso/a nella graduatoria per la concessione di borsa lavoro.
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità e a piena conoscenza della responsabilità
penale prevista per le dichiarazioni false dall'art. 76 del DPR 445/2000 e dalle disposizioni del
Codice Penale e dalle leggi speciali in materia
DICHIARA
-di essere nato/a il __/__/____ (indicare la data di nascita);
-di essere residente nel Comune di Vittoria;
-di essere incluso, secondo la propria residenza, nella graduatoria per borse lavoro da attivare:
o
o
a Vittoria
a Scoglitti
-di essere titolare di un reddito imponibile ai fini dell'imposta personale sul reddito, risultante dalla
dichiarazione 2011 (riferita all'anno 2010) pari ad € ________,00 (indicare esattamente l'importo);
-di essere in condizioni fisiche idonee a svolgere attività lavorative socialmente utili;
-di essere in possesso delle seguenti qualifiche e/o attestati, e/o titoli di studio_________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(indicare le qualifiche e/ o attestati e/o titoli di studio posseduti, gli enti presso i quali sono stati
conseguiti e la data di conseguimento);
-di essere in possesso delle seguenti esperienze lavorative, anche in progetti socialmente utili, prestate per
pubbliche amministrazioni:_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(indicare per ciascun periodo la data di inizio e di fine, l'ente e la natura della prestazione);
-che nel proprio stato di famiglia:
o compare soltanto il/la sottoscritto/a;
o compare anche il/la proprio/a coniuge;
o compaiono n. ____ figli di età inferiore ad anni diciotto;
o compaiono n. ____ anziani di età superiore ad anni sessantacinque;
(segnare le caselle che corrispondono alla situazione ed indicare il numero di figli minori e/o di
anziani);
-che il/la sottoscritto/a:
o non è stato/a riconosciuto/a invalido/a;
o è stato/a riconosciuto/a invalido/a con una percentuale del ___% (indicare la percentuale)
(segnare la casella che corrisponde alla situazione);
-che il/la sottoscritto/a:
o non ha nessun componente del proprio nucleo familiare (risultante dallo stato di famiglia)
riconosciuti invalidi;
o ha i seguenti componenti del proprio nucleo familiare (risultante dallo stato di famiglia)
riconosciuti invalidi:
…...........................................
…...........................................
…...........................................
(segnare la casella che corrisponde alla situazione ed indicare nome, cognome e percentuale di
invalidità);
-che il sottoscritto/a:
o è stato/a detenuto/a in istituti di pena negli ultimi 5 anni, dal __/__/____ al __/__/____
o è vedovo/a
…..................................................
(indicare il nome e cognome del coniuge e la data di decesso);
è separato/a o divorziato/a
….....................................................
(indicare il nome e cognome del coniuge e gli estremi dell'atto del Tribunale);
o
ha la casa in locazione
…....................................................
(indicare gli estremi del contratto e di registrazione dello stesso);
o
o è madre nubile (indicare le generalità e la data di nascita dei figli):
….......................................................
….......................................................
…......................................................
(indicare le generalità e la data di nascita dei figli);
ha subito uno sfratto divenuto esecutivo negli ultimi dodici mesi
…......................................................
(indicare gli estremi dell'atto giudiziario);
o
ha una grave malattia che comporta spese per cure mediche e/o ricoveri superiore a €
2000,00 annui
….................................................
(indicare la patologia);
(barrare la/e casella/e che corrispondono alla situazione);
o
-che i seguenti componenti del proprio nucleo familiare (risultante dallo stato di famiglia):
o sono attualmente detenuti in istituti di pena:
…...................................................
…...................................................
(indicare generalità, estremi della sentenza di condanna e luogo della detenzione);
sono stati detenuti in istituti di pena negli ultimi 5 anni, dal __/__/____ al __/__/____;
…...................................................
…...................................................
(indicare generalità, estremi della sentenza di condanna e luogo della detenzione);
o
sono di età inferiore a diciotto anni con a proprio carico provvedimenti del Tribunale dei
minori
…....................................................
…....................................................
…....................................................
(indicare generalità ed estremi del provvedimento del Tribunale dei minori);
o
hanno una grave malattia che comporta spese per cure mediche e/o ricoveri superiore a €
2000,00 annui
…....................................................
….....................................................
….....................................................
(indicare generalità e patologie).
o
Il/la sottoscritto/a allega inoltre alla presente domanda:
1. fotocopia del documento di riconoscimento fronte/retro in corso di validità;
2. fotocopia della dichiarazione o della documentazione a dimostrazione della entità del reddito
dell'anno 2010;
3. certificato di invalidità (solo se posseduto);
4. stato di famiglia o dichiarazione sostitutiva;
5. provvedimenti del Tribunale dei Minori e del Tribunale Civile riguardanti separazione, divorzio,
sfratto esecutivo (solo se posseduti);
6. contratto di locazione (solo se posseduto);
7. certificazione di stato di detenzione o di pregressa detenzione del sottoscritto/a o di altro
componente del proprio nucleo familiare (solo se posseduti);
8. certificazione dello stato di invalidità del sottoscritto/a o di altri componenti del nucleo familiare e
della relativa percentuale (solo se posseduto)
9. scontrini e documentazione fiscale per spese mediche superiori ad € 2000,00 annui (solo se
posseduti).
NEL CASO DI MANCATA CONSEGNA DEI DOCUMENTI N. 1) E N. 2) LA DOMANDA
SARA' DICHIARATA INAMMISSIBILE. QUALORA MANCASSERO GLI ALTRI
DOCUMENTI NON SE NE TERRA' CONTO AI FINI DEL PUNTEGGIO.
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96, che
i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Vittoria, li __/__/____
Firma del dichiarante
(cognome e nome – non autenticata)
….........................................................