LIBERATORIA / AUTORIZZAZIONE PER LA PUBBLICAZIONE DI

LIBERATORIA / AUTORIZZAZIONE
PER LA PUBBLICAZIONE DI FOTOGRAFIE DI MINORI
.
I sottoscritti
.............................. ................................................., madre del minore fotografato e videoripreso
(nome)
(cognome)
nata
a
...............................
il
..........................
e
residente
in
.................................,
via ....................................................... n. ......., recapito telefonico......................... e-mail......................................;
alla
e ............................................................................., padre del minore fotografato e videoripreso
(nome)
(cognome)
nato a ............................... il ....................... e residente in ....................., alla via ......................... n. ......., recapito
telefonico......................... e-mail.....................................;
in qualità di genitori esercenti la potestà genitoriale di .................................................................
(Nome e Cognome del minore fotografato e videoripreso)
nato/a a ......................................................... il ............................... e residente
in ....................................., via ...................................................................................... n. ......,
con la presente
AUTORIZZANO
a titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941,
n. 633, Legge sul diritto d’autore, la società PCS SANMICHELESE SASSUOLO ASD, con sede in Sassuolo, Via del
Cimitero, n. 50, alla pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle fotografie e dei filmati (di seguito "Foto e
Video") scattate e ripresi durante lo svolgimento di attività ludico-ricreative e di quelle sportive dentro e fuori dal
campo e presso altre strutture. La suddetta autorizzazione alla pubblicazione e/o diffusione è estesa anche al sito
internet www.pcssanmichelese.it , alla pagina facebook della società, su Youtube, su carta stampata, esposta anche
nella bacheca della stessa società, e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, in qualsiasi formato, per scopi
pubblicitari, per esposizioni promozionali, divulgative e conoscitive della stessa.
Autorizzano, inoltre, la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici della Società PCS
SANMICHELESE SASSUOLO ASD ed in quelli della società …………… che effettua la gestione e la manutenzione
del sito internet e di terzi che eventualmente gestiranno le pubblicazioni per conto della società, confermano e
DICHIARANO
che la conservazione e l’utilizzo come sopra indicato delle foto e dei video è a titolo gratuito.
La presente liberatoria / autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo con raccomandata a.r. da inviare alla
società PCS SANMICHELESE SASSUOLO, con sede in Sassuolo Via del Cimitero, n. 50.
Responsabile del trattamento dei dati è il Sig. Pancani Ermanno Presidente pro-tempore della società PCS
SANMICHELESE SASSUOLO ASD.
La madre del minore fotografato e videoripreso ...................................................................
Il padre del minore fotografato e videoripreso
...................................................................
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003. La società PCSSANMICHELESE SASSUOLO ASD, con
sede in Sassuolo Via del Cimitero, n. 50, nella persona del titolare e responsabile del trattamento dei dati personali,
informa che i dati personali del minore e dei genitori, conferiti con la presente liberatoria saranno trattati con modalità
cartacee e telematiche dalla Società stessa, nel rispetto della vigente normativa e dei principi di correttezza, liceità,
trasparenza e riservatezza; in tale ottica i dati forniti, ivi incluso il ritratto contenuto nelle fotografie suindicate, verranno
utilizzati per le finalità strettamente connesse e strumentali alle attività come indicate nella suestesa liberatoria. Il
conferimento del consenso al trattamento dei dati personali è facoltativo. In qualsiasi momento è possibile esercitare
tutti i diritti indicati dall’ articolo 7 del Decreto Legislativo 196/2003, in particolare la cancellazione, la rettifica o
l’integrazione dei dati. Tali diritti potranno essere esercitati inviando comunicazione scritta alla sede della società PCS
SANMICHELESE SASSUOLO in Via del Cimitero, n. 50 – 41049 Sassuolo.
(do il consenso) ___
(nego il consenso) ___
Firma della madre del soggetto fotografato o videoripreso ____________________________________
(do il consenso) ___
Firma del padre del soggetto fotografato o videoripreso
DATI SOCIETA
(nego il consenso) ___
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