Scarica il documento in formato pdf

Transcript

Appropriatezza dell’assistenza
al Travaglio di Parto
Elaborate dal gruppo provinciale
Reggio Emilia 2008
1
INDICE
OBIETTIVI....................................................................................................................................................................... 3
METODOLOGIA............................................................................................................................................................. 3
COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO MULTIDISCIPLINARE .............................................................. 3
LA CLASSIFICAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI........................................................................................ 4
PREMESSA ...................................................................................................................................................................... 5
1. MODALITÀ DI ASSISTENZA NEL TRAVAGLIO FISIOLOGICO .................................................................... 8
DEFINIZIONE DI GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO ............................................................................................................. 8
TRAVAGLIO .................................................................................................................................................................... 8
LA PROGRESSIONE DEL TRAVAGLIO .............................................................................................................................. 10
LE CONDIZIONI MATERNE ............................................................................................................................................. 11
LE CONDIZIONI FETALI .................................................................................................................................................. 12
2. IL MONITORAGGIO FETALE IN TRAVAGLIO................................................................................................ 15
LA LINEA GUIDA DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA ................................................................................................... 17
3. LA DISTOCIA DINAMICA: PROFILASSI E TERAPIA ..................................................................................... 26
PRIMO STADIO DEL TRAVAGLIO .................................................................................................................................... 26
II STADIO DEL TRAVAGLIO................................................................................................................................... 27
PROTOCOLLO OSSITOCINA................................................................................................................................... 29
4. L’INDUZIONE DEL TRAVAGLIO NELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA.................................................. 33
OBIETTIVO DELL’INDUZIONE ........................................................................................................................................ 33
MODALITÀ DI INDUZIONE ............................................................................................................................................. 33
TECNICHE DI INDUZIONE CON PROSTAGLANDINE .......................................................................................................... 35
INDUZIONE NON FARMACOLOGICA ............................................................................................................................... 36
BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................................................... 37
5. TRATTAMENTI PER FAVORIRE IL PARTO VAGINALE NELLA PRESENTAZIONE PODALICA....... 39
LA MANOVRA DI VERSIONE ........................................................................................................................................... 40
TECNICHE ALTERNATIVE .............................................................................................................................................. 41
BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................................................... 42
6. AUDIT CLINICO E INDICATORI.......................................................................................................................... 43
7. ALLEGATI ................................................................................................................................................................. 45
IL PARTOGRAMMA ........................................................................................................................................................ 45
2
OBIETTIVI
-
-
Elaborare un adattamento condiviso delle raccomandazioni per assicurare
appropriatezza degli interventi, riducendo al minimo le variabilità di
comportamento clinico-assistenziale
Adottare localmente le indicazioni all’uso contenute nelle linee guida con le loro
specifiche caratteristiche organizzative e gestionali
METODOLOGIA
-
Gruppo di lavoro multidisciplinare coordinato dal Dr. M. Abrate – Ginecologia e
Chirurgia Oncologica ASMN
Analisi e valutazione critica della letteratura scientifica riportata in bibliografia
Adattamento locale delle raccomandazioni
COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO MULTIDISCIPLINARE
Questa LG è stata elaborata da un gruppo di professionisti appartenenti ai punti
nascita dell’Azienda Usl e dell’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia. Il gruppo è
composto da medici (ostetrico-ginecologi, pediatri-neonatologi, anestesisti),
ostetriche, infermieri ed esperti in metodologia.
AZIENDA OSPEDALIERA
DI REGGIO EMILIA
ASMN
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
M. Abrate
B. Cerami
G.B. La Sala
G. Tridenti
C. Debbi
G. Guasti
A. Pistilli
Direzione Sanitaria
Dott.ssa Formisano Debora
Direzione Operativa
Dr.G.Mazzi
Ost. P. Borgognoni
Ost. E. Davolio
Ost. M. Incerti
Ost. F. Rossi
I.P. M. Prampolini
AZIENDA USL DI REGGIO EMILIA
Castelnovo Monti
Dr. G. Baroni
Dr.ssa E. Piazza
Dr.ssa M.Baroni
Ost. M. Iattici Romei
C.S. G. Palmieri
Montecchio
Dr. L. Spreafico
Dr.ssa C. Cavalli
Dr.ssa E. Ferraroni
Dr. A. Volta
Ost.
Ost.
Ost.
Ost.
Guastalla
Dr. A. Ventura
Dr.M. Panteghini
Dr.G.Tonni
Dr. G. Benaglia
Ost. F. Mazzieri
Ost. R. Frisa
Scandiano
Dr.ssa Daniela Bertani
Dr. Glennis Menozzi
Ost. A. Lusuardi
Ost. S. Masselli
Direzione Sanitaria
Dr.ssa Lorena Franchini- Dr.Danilo Orlandini
Direzione
di
Presidio
e
Programma Materno Infantile
Dr.F. Nicolini (AUSL)
E.Del Sante Ester
E. Vescovi
S. Bertozzi
A. Bonilauri
3
LA CLASSIFICAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI
Si riporta lo schema utilizzato, indicato nel Piano nazionale delle Linee Guida (PLNG)
Qualità dell’evidenza scientifica
I
Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni
sistematiche di studi randomizzati
II
Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato
III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o
storici o loro metanalisi
IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi
V
Prove ottenute da studi di casistica («serie di casi») senza gruppo di controllo
VI Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come
indicato in linee guida consensus conference, o basata su opinioni dei membri del
gruppo di lavoro responsabile di queste linee guida
Intensità/forza delle raccomandazioni
A
L’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente
raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove
scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II
B
Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba
sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere
attentamente considerata
C
Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di
eseguire la procedura o l’intervento
D
L’esecuzione della procedura non è raccomandata
E
Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura
Popolazione di Riferimento: Gravidanza fisiologica a termine con feto singolo in
presentazione di vertice
4
PREMESSA
L’Italia è tra i Paesi con il tasso di tagli cesarei più elevati al mondo (35,8% nel
2003)1.
Non esiste attualmente consenso su quale potrebbe essere un tasso appropriato di
tagli cesarei, ma la ampia variabilità osservata tra diverse aree geografiche e tra punti
nascita spesso limitrofi e con popolazioni omogenee indica l’esistenza di diversi
atteggiamenti clinici e la presenza di determinanti anche non medici nel ricorso a
questa procedura 2.
Un contributo rilevante è dato dall’incremento di tagli cesarei elettivi, tra i quali
sembrano più frequenti indicazioni non solo cliniche 3.
Il secondo rapporto “La nascita in Regione Emilia-Romagna” del 2005 mette in
evidenza che anche nella nostra Regione la percentuale di tagli cesarei è elevata
(30,5%), con discrete differenze tra le diverse realtà provinciali. Nello specifico nella
nostra provincia, tra i punti nascita emergono differenze di comportamento rispetto ad
alcuni aspetti importanti, quali la percentuale di tagli cesarei, le modalità d’induzione,
l’uso del partogramma.
Partendo da questi dati l’Assessorato Politiche per la Salute dell’Emilia Romagna da
alcuni anni pone tra gli obiettivi aziendali la riduzione della percentuale di tagli
cesarei.
Accogliendo questa indicazione si è costituito a livello provinciale un Gruppo di Lavoro
Multidisciplinare Interaziendale il cui obiettivo principale non poteva essere la
riduzione della percentuale di tagli cesarei di per sé, ma piuttosto la definizione di
procedure omogenee sull’assistenza alla nascita in condizione di fisiologia, della cui
appropriatezza la percentuale di tagli cesarei diventa un indicatore.
Il Gruppo Multidisciplinare Interaziendale ha innanzitutto cercato di definire la realtà
esistente nella nostra provincia, facendo una fotografia sui dati di attività e di
organizzazione.
In sintonia con il rapporto regionale sulla nascita, per analizzare i dati sui tagli cesarei
effettuati nella nostra provincia abbiamo scelto inoltre di utilizzare la classificazione di
Robson 4 che permette di superare i limiti conseguenti alla categorizzazione delle
indicazioni al taglio cesareo derivata dall’utilizzo delle schede di dimissione
ospedaliera, suddividendo la popolazione in 10 classi, sulla base di: parità, numero dei
feti, anamnesi ostetrica, età gestazionale e decorso di travaglio e parto.
tab. 1: Criteri di Robson
Gruppo
1. Nullipare, singolo cefalico, a termine (≥37 settimane), travaglio spontaneo
2. Nullipare, singolo cefalico, a termine (≥37 settimane), travaglio indotto o con TC
prima del travaglio
3. Multipare (escluso pregresso TC), singolo cefalico, a termine (≥37 settimane),
travaglio spontaneo
4. Multipare (escluso pregresso TC), singolo cefalico, a termine (≥37 settimane),
travaglio indotto o con TC prima del travaglio
5. Pregresso TC, singolo cefalico, a termine (≥37 settimane)
6. Nullipare con presentazione podalica
7. Multipare con presentazione podalica (compreso pregresso TC)
8. Gravidanze multiple (compreso pregresso TC)
9. Presentazioni anomale (compreso pregresso TC)
10. Parti singoli cefalici, pretermine (≤36 settimane), (compreso pregresso TC)
5
La complessa rete causale che porta alla decisione di quale modalità utilizzare nel
parto coinvolge elementi quali il benessere materno, il benessere fetale, le
competenze e le esperienze dei professionisti, le risorse organizzative oltre a
determinanti non medici difficilmente analizzabili con indicatori sintetici.
La classificazione di Robson mira non a valutare l’appropriatezza delle indicazioni ma a
descrivere le dimensioni del fenomeno nel ricorso all’intervento. Considerando che i
punti nascita dell’Azienda USL sono di primo livello mentre la S.C. di Ostetricia
dell’Azienda ASMN è di II livello in quanto riferimento per le situazioni cliniche di
maggiore complessità per la provincia, l’area più omogenea di confronto non può che
essere quella della gravidanza e del parto fisiologico.
Delle classi di Robson abbiamo perciò preso in considerazione le prime quattro. La I e
la III (nullipare o multipare, feto singolo cefalico ≥ 37 settimane, parto spontaneo),
che definiscono l’ambito della fisiologia, e costituiscono la popolazione più ampia e più
omogenea, anche tra diversi punti nascita, su cui eseguire confronti su atteggiamenti
clinici, procedure e risultati. Da sottolineare che proprio in questa popolazione
emergono le differenze più significative tra punti nascita dell’Azienda USL e
dell’Azienda SMN.
La nostra attenzione si è puntata anche su parte delle classi II e IV di Robson
(nullipare o multipare, feto singolo ≥ 37 settimane, con travaglio indotto)
relativamente al tema induzione del travaglio, considerando che buona parte di queste
pazienti avessero condizioni cliniche (gravidanza oltre il termine, rottura prematura
delle membrane) che non rientravano francamente nella patologia.
Si è ritenuto opportuno in questa prima fase di escludere tutte le altri classi di Robson
poiché l’obiettivo principale è stato quello di definire l’appropriatezza dell’assitenza alla
nascita in condizione di fisiologia e quindi non trattare le condizioni di patologia e di
presentazioni anomale.
Sulla scorta dei dati rilevati, il Gruppo Multidisciplinare Interaziendale ha ritenuto
necessario procedere alla stesura di una procedura/linea guida interaziendale
sull’assistenza al travaglio e parto fisiologico, che fosse successivamente discussa e
concordata con tutte le U.O. allo scopo di migliorare l’appropriatezza e l’omogeneità di
comportamenti clinici nell’ambito provinciale.
6
BIBLIOGRAFIA
1.
Ministero della Salute – Dipartimento della Qualità – Certificato di Assistenza al
Parto (CeDAP). Analisi dell’evento nascita – anno 2003. Roma: Ministero della Salute;
2005.
2.
Thomas J, et al – Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Clinical
Effectiveness Support Unit. The National Sentinel Caesarian Section Audit Report.
London: RCOG Press, 2001.
3.
Basevi V, et al – Taglio cesareo elettivo: epidemiologia e tendenza in: Alberico
S, Wiesenfeld U. Taglio Ceareo dalle linee guida al caso clinico. Trieste: Regione
Autonoma Friuli Venezia Giulia 2004
4.
Robson MS, Can we reduce the caesarian section rate? Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol . 2001 Feb;15(1):179-94.
7
1. MODALITÀ DI ASSISTENZA NEL TRAVAGLIO FISIOLOGICO
L’assistenza al travaglio di parto ha come finalità di ottenere un neonato sano, una
madre sana e soddisfatta del parto.
Il rispetto della volontà della donna e il suo coinvolgimento nelle decisioni è essenziale
nell’assistenza della donna durante il parto.
In questo capitolo viene descritta l’assistenza nel travaglio di una gravidanza a basso
rischio.
Definizione di gravidanza a basso rischio
-
epoca gestazionale compresa tra 37+0 settimane e 41+6 settimane, certa o
confermata in precedenza mediante ultrasuoni
feto singolo in presentazione cefalica di vertice
travaglio insorto spontaneamente
assenza di patologie materne
assenza di patologie fetali note
sacco integro o rottura prematura delle membrane < 24 ore con liquido amniotico
limpido
liquido amniotico in normale quantità
placenta normoinserta ed assenza di sanguinamenti significativi
peso fetale stimato tra i 2500 e i 4000 grammi
Travaglio
Definizione
Il travaglio di parto viene distinto in I,II e III stadio 1.
Il I stadio del travaglio inizia quando si hanno contrazioni uterine regolari e termina
quando la donna raggiunge la dilatazione cervicale completa. Esso può essere distinto
in una fase latente, in cui si assiste all’appianamento del collo uterino, ed in una fase
attiva in cui si assiste alla dilatazione dello stesso.
Il II stadio inizia con la fine del I stadio e termina con la nascita del bambino.
Il III stadio inizia con la fine del II stadio termina con il secondamento.
Diagnosi di travaglio
Si consiglia di porre diagnosi di travaglio quando inizia la fase attiva2-5,26,28,
(Raccomandazione B), cioè in genere:
Contrazioni: ≥2 in 10’, ritmiche, dolorose
Collo uterino: appianato e dilatato ≥3 cm
Procedure al ricovero
Al momento del ricovero occorre effettuare: la visita di accettazione, l’anamnesi, la
registrazione cardiotocografica, valutazione della quantità di liquido amniotico,
misurazione della pressione, temperatura e frequenza cardiaca materna, in modo tale
da distinguere tra travaglio di una gravidanza a basso rischio da quello di una
gravidanza non a basso rischio. I dati vanno registrati nella cartella clinica.
(Raccomandazione A)
8
ASSISTENZA AL TRAVAGLIO
Il parto richiede:
a) sostegno alla donna
b) controllo: durante il travaglio occorre valutare il benessere materno, fetale e il
regolare andamento del travaglio stesso.
(Raccomandazione A).
Abbiamo preso come
riferimento
(Organizzazione Mondiale di sanità) 2,5.
usuale
le
raccomandazioni
dell’OMS
a) Sostegno alla donna durante il parto4,5,26,28
La percezione di essere sostenuta favorisce il parto naturale e la soddisfazione della
donna riguardo al parto6.
Il sostegno alla donna presenta diverse componenti.
Informazione: una prima componente consiste nel renderla consapevole e partecipe
alle varie fasi del parto. Bisogna fornire alla gestante tutte le spiegazioni che desidera;
è buona norma concordare con lei, già durante la gravidanza, un piano sull’assistenza
che le si offrirà durante il parto. La maggior parte delle donne sono accompagnate in
travaglio dal loro compagno. L’educazione deve essere fornita anche a lui (e ove
possibile a tutta la famiglia) in modo tale da renderlo partecipe e capace di sostenere
a sua volta la compagna durante il travaglio: infatti è importante che anch’egli sia
coinvolto consapevolmente nelle decisioni riguardo la nascita e nell’assistenza alla
compagna 5,26,28 .
Luogo: una seconda componente del sostegno alla donna è la scelta di un luogo in cui
partorire ove si senta a proprio agio. Bisogna rispettare la scelta consapevole della
donna, favorendo il parto in luogo sicuro ove ella si senta protetta e confidente. Un
ambiente simile alla casa è associato a maggior soddisfazione da parte della donna 25.
Nel luogo del parto bisogna rispettare l’intimità della donna. 5,26,28
Posizione: una terza componente del sostegno alla donna è la scelta della posizione
per lei migliore. La posizione della donna è libera. L’ostetrica può suggerire diverse
posizioni che aiutino a sopportare il travaglio e a facilitare il parto. Si consiglia di non
promuovere la posizione supina, in questo caso suggerire il decubito sul fianco
sinistro. 4,5,26,28
Persone presenti: una quarta componente del sostegno alla donna è la possibilità di
avere a fianco le persone che desidera durante il travaglio e il parto. La maggior parte
delle donne è accompagnata in travaglio dal loro compagno. La presenza di una
persona di sostegno favorisce il parto vaginale, diminuisce la richiesta di analgesia
intrapartum e aumenta la soddisfazione della donna. Il supporto intrapartum risulta
tanto più efficace quanto più è precoce e quanto più è fornito da una persona cara alla
donna 6. (Raccomandazione A). Il supporto deve essere iniziare già nel periodo
latente, in cui usualmente la donna è a casa, e continua nelle fasi successive del
travaglio. 5,26,28
Dolore: una quinta componente del sostegno alla donna consiste nell’alleviarle il
dolore. La sopportazione del dolore rende la donna maggiormente rilassata, padrona
di sé e partecipe delle scelte riguardo alla nascita. Perciò una degli scopi fondamentali
dell’assistenza durante il travaglio è la riduzione del dolore e la sua tollerabilità. L’OMS
9
promuove tutti i metodi naturali di sopportazione del dolore, come tecniche di
rilassamento,posizioni, massaggi, bagni caldi 27. (Raccomandazione B) 5,26,28
Alimentazione: una sesta componente del sostegno alla donna è l’alimentazione. E’
bene affrontare il travaglio in forze e ben idratati. A tal scopo la donna può nutrirsi
durante il travaglio, assumendo di preferenza alimenti facilmente digeribili e in
particolare liquidi. 4,5,26,28 (Raccomandazione B)
b) Controlli durante il parto4,5,26,28
L’ OMS consiglia di fare la visita ogni 4 ore nel I stadio e ogni ora nel II stadio, noi
consigliamo, come è consuetudine in Europa, ogni 2 ore nel I stadio e ogni ora nel II
stadio. La visita dovrebbe essere fatta comunque secondo la necessità clinica
concordandola con la donna. 4,5,26,28 (Raccomandazione B)
Dove possibile dovrebbe essere effettuata dalla stessa persona (Raccomandazione
B), attenta a tutte le implicazioni insite nella visita stessa, in particolare a quelle
algologiche, psicologiche e sessuali. 26
Ogni visita deve essere segnata sul Partogramma.2,4,5,28,29 (Raccomandazione B)
Minzione: la donna va invitata a urinare spontaneamente periodicamente, è buona
norma affrontare il II stadio a vescica vuota 4,5,28 (Raccomandazione B).
Visita
Il fine della visita è quello di valutare e riportare sul partogramma:
a) La progressione del travaglio
b) Le condizioni materne
c) Le condizioni fetali
La progressione del travaglio
Occorre valutare:
1) le condizione locali: iniziando il partogramma quando il collo è appianato, l’OMS
consiglia di valutare esclusivamente la dilatazione (espressa un centimetri),
l’indice, la posizione e il livello della parte presentata, lo stato delle membrane
(integre o meno) e, nel caso in cui siano rotte, le caratteristiche del liquido
amniotico: Limpido o Tinto 1,2,3, (rispettivamente L, T1,T2,T3)*.
Riteniamo che sia utile valutare anche la consistenza del collo (rigido, medio o
cedevole)
*Liquido amniotico tinto 1: quando c’è una piccola quantità di meconio diluita nel liquido
amniotico: ciò rende il liquido amniotico giallo
Liquido amniotico tinto 2: quando c’è una media quantità di meconio diluita nel liquido
amniotico: ciò rende il liquido marrone
Liquido amniotico tinto 3: quando c’è una grande quantità di meconio diluita nel liquido
amniotico, ciò rende il liquido marrone e denso
2) le contrazioni uterine: valutare il numero delle contrazioni in 10 minuti,
specificando se siano valide o meno. Usualmente sono da considerarsi valide le
contrazioni dolorose che durano più di 40”(v.capitolo Distocia)
10
I STADIO
Andamento della dilatazione cervicale regolare : ≥1 cm/ora (Raccomandazione B)2.
Nel partogramma dell’OMS l’andamento della dilatazione cervicale regolare è segnato
da una linea diagonale corrispondente alla dilatazione cervicale di 1 cm/ora, detta
linea d’allarme.
Nel caso in cui la dilatazione cervicale proceda ad una velocità inferiore a 1 cm all’ora
è consigliabile seguire le indicazioni contenute nel capitolo Distocia.
II STADIO
Nullipara
Pluripara
durata media in assenza di analgesia durata media in assenza di analgesia
epidurale: circa 1 ora
epidurale: circa 30’
durata
massima
in
assenza
analgesia epidurale: circa 2 ore
di durata massima in assenza di analgesia
corrispondente alla durata media +2DS, cioè alla durata nel 97,5% delle gestanti
1,3,4,5,7-10,26,28
Il II stadio è caratterizzato dalla urgenza della madre di spingere. Tale evento può non
coincidere con la dilatazione completa, ma essere precedente o successivo.
Il II stadio può quindi essere suddiviso in una prima fase in cui la donna non avverte
ancora il premito (fase latente o di transizione del II stadio) e in una seconda fase
(fase attiva del II stadio) in cui avverte il premito, cioè l’urgenza di spingere. Inoltre
durante la fase iniziale del II stadio è possibile che si verifichi un rallentamento della
dinamica uterina. Tale rallentamento fornisce un’opportunità alla donna di riposare prima
della fase attiva della spinta e non costituisce un’ indicazione all’incremento della dinamica
uterina.
Raggiunta la dilatazione completa la donna viene invitata a spingere liberamente
quando il premito è incoercibile, nella posizione a lei più congeniale. Le spinte devono
essere guidate solo se la donna non spinge in modo efficace. (Raccomandazione B)
In caso di insufficiente progressione della parte presentata cefalica vedi capitolo
relativo alla Distocia
Le condizioni materne 4,5,26,28
Bisogna valutare sia le condizioni fisiche che psicologiche della donna.
L’OMS consiglia di rilevare la temperatura e pressione arteriosa ogni 2/4 ore 2,5,
riteniamo che sia sufficiente una rilevazione ogni 4-6 ore, in assenza di
sintomatologia. (Raccomandazione B). Sia l’OMS che la Regione Emilia Romagna
11
consigliano la valutazione del battito cardiaco materno in corrispondenza della
rivelazione del battito cardiaco fetale2,5,11.
(Raccomandazione B)
Le condizioni fetali 11
La decisione sul tipo di monitoraggio del benessere fetale in travaglio dovrebbe essere
fatta concordemente con la donna durante la gravidanza.
Alla donna dovrebbero essere fornite informazioni basate su prove di efficacia in grado
di renderla capace di prendere decisioni sul metodo di assistenza. Le scelte della
donna dovrebbero essere considerate come parte integrante nel processo decisionale.
La donna dovrebbe avere lo stesso livello di assistenza e di sostegno emotivo,
indipendentemente dal tipo di monitoraggio utilizzato.
Il monitoraggio delle condizioni fetali in travaglio si effettua fondamentalmente
attraverso la valutazione del battito cardiaco fetale, in particolare nella gravidanza a
basso rischio usualmente ciò viene fatto ad intermittenza, mentre nella gravidanza
non a basso rischio in modo continuo. (Raccomandazione A)
L’OMS consiglia la valutazione del battito cardiaco fetale ogni 30’ nel I stadio e ogni 5’
nel II stadio 2. La linea guida del 2003 “La sorveglianza del benessere fetale in
travaglio di parto” della Regione Emilia Romagna consiglia invece un controllo del
battito cardiaco fetale ogni 15’ nel I stadio e ogni 5’ nel II stadio, concordemente alle
altre linee guida EBM (Evidence Based Medicine)11-17.(Raccomandazione A)
In caso di monitoraggio intermittente occorre valutare: a)che la linea di base sia
compresa tra 110 e 160 battiti per minuto b)l’assenza di qualsiasi decelerazione. In
caso contrario occorre predisporre il monitoraggio continuo.(Raccomandazione A)
Sia l’OMS che la Regione Emilia Romagna consigliano la valutazione del battito
cardiaco materno in corrispondenza della rivelazione del battito cardiaco fetale allo
scopo di distinguerli 2,5,11.
(Raccomandazione B)
Sull’argomento si rinvia al capitolo dedicato al Monitoraggio fetale in travaglio.
III STADIO
Si considera fisiologico un secondamento che avvenga entro 30’ dall’espulsione del
feto con una perdita ematica <500 cc. 2,4,5,18,26,28
La perdita ematica deve essere valutata quantitativamente mediante l’uso di sacchetto
graduato. (Raccomandazione B)
Subito dopo l’espulsione del feto, è consigliabile somministrare alla madre :
Ossitocina 10 UI i.m. 2,4,5,12,19-24,26,28 (Raccomandazione A)
Se la durata del terzo stadio è maggiore di 30 minuti o la perdita ematica è > 500 cc,
si deve prendere in considerazione l’effettuazione di un secondamento manuale.
(Raccomandazione B)
ASSISTENZA AL PUERPERIO
Dopo il parto, la donna viene attentamente osservata per due ore.
Durante questo periodo di osservazione, è necessario che l’ostetrica rilevi la perdita
ematica e la presenza del globo uterino, la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa.
(Raccomandazione A)
12
Durante il ricovero in puerperio è necessario controllare quotidianamente la
temperatura, la pressione, la frequenza cardiaca, il grado di involuzione uterina, le
caratteristiche delle lochiazioni e lo stato della sutura vaginoperineale.
L’esame emocromocitometrico viene effettuato su indicazione medica.
La dimissione avviene normalmente a partire dalla 3°giornata.
BIBLIOGRAFIA
1)
Friedman EA. The graphic analysis of labour. American Journal of Obstetrics and
Gynecology, 1954;68(6):1568-1575
2)
World Health Organization (WHO). Managing Complications in Pregnancy and
Childbirth. A guide for midwives and doctors. Normal labour and delivery,2003.
http://www.who.int/reproductivehealth/impac/Clinical_Principles/Normal_labour_C57_C76.html (Revisione narrativa)
3)
American College Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Dystocia and
augmentation of labour Obstetrics and Gynecology 2003; 102(6): 1445-54 (Revisione
sistematica)
4)
Società Lombarda di Ginecologia e Ostetricia (SLOG) Travaglio e Parto a
Termine di Gravidanza Fisiologica http://www.slog.org/ostetricia.htm (Revisione
narrativa)
5)
World Health Organization (WHO). Safe matherhood. Care in normal
pregnancy: a practical guide,1996 http://www.who.int/reproductivehealth/publications/MSM_96_24/MSM_96_24_table_of_contents.en.html (Revisione
narrativa)
6)
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women
during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.:
CD003766. DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub2. (Revisione sistematica)
7)
Friedman EA. Primigravid Labor Obstetrics and Gynecology 1955; 6(6):567
8)
Kilpatrick SJ, Laros RK Jr.. Characteristics of normal labor. Obstetrics and
Gynecology 1989 Jul;74(1):85-7. (Osservazionale di coorte)
9)
Friedman EA. Labour in Multiparas. Obstetrics and Gynecology 1956;8(6):691703
10)
Albers LL, Schiff M, Gorwoda JG.. The Length of Active Labor in Normal
Pregnancies. Obstetrics and Gynecology, 1996 Mar;87(3):355-9. (Osservazionale
retrospettivo: serie di casi)
11)
Regione Emilia Romagna.Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali. Agenzia
Sanitaria Regionale Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria
(CeVEAS) La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto Linea guida
basata su prove di efficacia,2004 http://www.saperidoc.it/file/140_1.pdf (Linea
Guida EBM)
12)
Agenzia dei Servizi Sanitari Regionali (ASSR), Piano Nazionale Linee Guida
(PNLG) Assistenza alla gravidanza e al parto fisiologico Linee guida nazionali di
riferimento, 2004
13)
NICE The use of electronic fetal monitoring (The use and interpretation of
cardiotocography in intrapartum fetal surveillance) May 2001
http://www.nice.org.uk/pdf/efmguidelinenice.pdf (Linea Guida)
14)
American College Obstetricians an Gynecologists (ACOG) Intrapartum fetal
heart rate monitoring Obstet Gynecol 2005:106 (6):1453 (Revisione sistematica)
15)
Royal Australian and New Zealand college of obstetricians and gynaecologists
(RANZCOG). Intrapartum fetal surveillance. East Melbourne: RCANZCOG; 2002
http://www.ranzcog.edu.au/publications/pdfs/ClinicalGuidelines-IFS.pdf (Linea Guida
EBM)
13
16)
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Fetal health surveillance
in labour. J Obstet Gynaecol Can. 2002 Mar;24(3):250-76
http://sogc.medical.org/guidelines/public/112E-CPG1-March2002.pdf (Linea Guida
EBM)
17)
Agence Nationale d’Accréditation et Evaluation en Santé (ANAES) Intérêt et
indications des modes de surveillance du rythme cardiaque foetal au cours de
l’accouchement normal, 2002 http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Rythme.card.synth.pdf (Report di
Technology Assessment, non sistematico)
18)
Dombrowski MP, Bottoms SF, Saleh AA, Hurd WW, Romero R. Third stage of
labor: Analysis of duration and clinical practice Am J Obstet Gynecol. 1995
Apr;172(4 Pt 1):1279-84. (Osservazionale, serie di casi retrospettiva)
19)
WHO Reccomandations for the prevention of postpartum haemorrhage, 2007
http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf (Linea Guida EBM)
20)
SOGC. Prevention postpartum haemorrhage, J Soc Obstet Gynaecol Can
2000;22(4):271-81 http://sogc.medical.org/guidelines/public/88E-CPG-April2000.pdf
(Revisione quasi sistematica)
21)
Soltani H, Dickinson F, Symonds I. Placental cord drainage after spontaneous
vaginal delivery as part of the management of the third stage of labour. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4 . Art. No.: CD004665. DOI:
10.1002/14651858.CD004665.pub2. (Revisione sistematica)
22)
Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management
in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3 .
Art. No.: CD000007. DOI: 10.1002/14651858.CD000007. (Revisione sistematica)
23)
Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam QM. Prophylactic use of
ergot alkaloids in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews
2007, Issue 2 . Art. No.: CD005456. DOI: 10.1002/14651858.CD005456.pub2.
(Revisione sistematica)
24)
Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4 . Art. No.: CD001808. DOI:
10.1002/14651858.CD001808. (Revisione sistematica)
25)
Hodnett ED, Downe S, Edwards N, Walsh D. Home-like versus conventional
institutional settings for birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue
1 . Art. No.: CD000012. DOI: 10.1002/14651858.CD000012.pub2. (Revisione
sistematica)
26)
The Royal College of Midwives: Evidence based guidelines for midwifery-led
care in labour Midwifery Practice Guideline No.1. Issue Date: January 2005
http://www.rcm.org.uk/professional/docs/guidelines_formatted_070105v2.doc (Linea
Guida EBM)
27)
Cluett E R, Nikodem VC, McCandlish RE, Burns EE. Immersion in water in
pregnancy, labour and birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2
. Art. No.: CD000111. DOI: 10.1002/14651858.CD000111.pub2. (Revisione
sistematica)
28)
NICE. Intrapartum care. London (UK); 2007
29)
WHO. World Health Organization partograph in management of labour. Lancet
1994;343(8910):1399 (RCT)
14
2. IL MONITORAGGIO FETALE IN TRAVAGLIO
Il monitoraggio del benessere fetale in travaglio di parto si propone di prevenire e
diagnosticare precocemente l’insorgenza di alterato benessere fetale durante le varie
fasi del travaglio. Lo strumento principale tramite cui si valuta il benessere fetale
durante il travaglio è la cardiotocografia, che consiste nella valutazione del battito
cardiaco fetale e delle contrazioni uterine.
Il travaglio rappresenta per il feto una prova da sforzo, importante è quindi
diagnosticare i segni che indicano che lo sforzo sta diventando eccessivo, onde
intervenire adeguatamente. L’adeguatezza dell’intervento dipende non solo dalla
capacità di diagnosticare precocemente i segni di eccessivo affaticamento fetale, ma
anche dalla possibilità di far fronte tempestivamente a tali condizioni, ad esempio
avendo accesso in tempo utile alla sala operatoria in caso di taglio cesareo. Ogni
servizio intraospedaliero ove si partorisca deve informare la donna delle diverse
opzioni di monitoraggio del benessere fetale durante il travaglio e delle potenzialità
della struttura.
Nel monitoraggio del benessere fetale durante il travaglio abbiamo deciso di seguire la
linea guida della regione Emilia Romagna, che è il risultato di un processo sistematico
di valutazione e aggiornamento (a novembre 2003) delle prove di efficacia e di
rielaborazione e adattamento locale delle raccomandazioni formulate in: Royal College
of Obstetricians and Gynaecologists. The use of electronic fetal monitoring. Evidencebased clinical guideline number 8. London, UK: RCOG; 2001.
Ove ci discostiamo lo mettiamo in evidenza e ne spieghiamo i motivi.
Per la trattazione completa dell’argomento si rimanda alla Linea Guida della regione
Emilia Romagna stessa.
Il monitoraggio del benessere fetale in travaglio con la cardiotocografia si può fare in
maniera continua o intermittente. Negli ultimi decenni ci sono stati vari studi di
confronto tra le due metodiche. Come si legge nella linea guida della regione Emilia
Romagna “ è da osservare che questi trial anche se analizzati in maniera combinata,
non presentano un potere adeguato ai fini della individuazione di una differenza nella
incidenza della mortalità perinatale, a causa dell’insufficienza del campione”.
Comunque nelle revisioni sistematiche 1,2,3 che confrontano i due metodi attualmente:
1) non è stato dimostrato una diversa mortalità perinatale
2) in termini di morbilità l’unica differenza dimostrata è nel tasso di convulsioni
neonatali, maggiore in caso di monitoraggio intermittente, comunque senza
differenza negli esiti a distanza
3) Il tasso di parti operativi è maggiore in caso di monitoraggio continuo.
A seguito di tali dati le società scientifiche hanno pubblicato numerose linee guida 4-11
consigliando il monitoraggio intermittente in caso di gravidanza a basso rischio e il
monitoraggio continuo in caso di gravidanza ad alto rischio.
Nelle diverse linee guida c’è concordanza sulla scansione temporale con cui fare il
monitoraggio intermittente: 15’ nel I stadio e 5’ nel II stadio (fa eccezione l’OMS che
consiglia il monitoraggio del benessere fetale nel I stadio ogni 30’ e nel II stadio ogni
5’. Si tratta però di una linea guida non EBM).
Le diverse linee guida invece differiscono sulla modalità di registrazione del battito
cardiaco fetale in relazione alla contrazione uterina: alcune consigliano la registrazione
durante e dopo la contrazione, altre dopo la contrazione e altre ancora, in maniera
aspecifica, in relazione alla contrazione. Nel primo caso si ha la possibilità di
15
diagnosticare il massimo numero di decelerazioni, potendo registrare sia quelle che
avvengono durante sia quelle che avvengono dopo la contrazione, nel secondo caso si
ha la possibilità di registrare solo le decelerazioni che avvengono dopo la contrazione.
La linea guida della Regione Emilia Romagna prevede che per qualsiasi decelerazione
il monitoraggio passi dall’intermittente al continuo, sia per le decelerazioni che
avvengono durante sia per quelle che avvengono dopo la contrazione. In modo però,
a nostro giudizio, inadeguato, la stessa linea guida prevede che il monitoraggio del
battito cardiaco fetale avvenga solo dopo la contrazione ( specificamente
immediatamente dopo la contrazione) in tal modo riuscendo a diagnosticare solo le
decelerazioni che avvengono dopo la contrazione.
L’inadeguatezza viene eliminata registrando il battito cardiaco fetale anche
durante la contrazione, in tal modo si ha la possibilità di diagnosticare tutte
le decelerazioni, sia quelle che avvengono durante sia quelle che avvengono
dopo la contrazione, come la stessa linea guida richiede.
L’importanza di monitorare il battito cardiaco fetale durante la contrazione è data
anche dalle seguenti considerazioni. In primo luogo se in un centro di II o III livello, in
cui vi è un accesso immediato alla sala operatoria, ci si può permettere di
diagnosticare meno i segni di affaticamento fetale iniziale (quali usualmente sono le
decelerazioni durante la contrazione), riteniamo che in centri di I livello, ove i tempi di
accesso alla sala operatoria sono maggiori, occorra essere più prudenti,
diagnosticando precocemente tali segni. Inoltre ricordiamo che talvolta le
decelerazioni che avvengono durante la contrazione non indicano affaticamento fetale
iniziale, ma finale: in caso di decelerazioni gravi. Infine bisogna essere prudenti nel
traslare i risultati di studi clinici, che avvengono in condizione molto controllate e
principalmente in centri di III livello (in cui appunto c’è immediato accesso alla sala
operatoria in caso di urgenza), nella pratica clinica di centri di I livello, in cui tra l’altro
tale accesso immediato non c’è.
16
La Linea guida della regione Emilia Romagna
Raccomandazione A
Riportiamo di seguito il sommario delle raccomandazioni della linea guida della
regione Emilia Romagna sulla modalità di monitoraggio fetale. Il grado delle
raccomandazioni è basato sulla classificazione adottata dalla linea guida stessa che
riportiamo qui di seguito e che differisce da quella adottata dal Piano Nazionale delle
Linee Guida (PNLG) che abbiamo deciso di seguire nella nostra linea guida. Ove ci
discostiamo dalle raccomandazioni della linea guida della Regione Emilia Romagna lo
evidenziamo in corsivo. (Per la bibliografia relativa si rimanda all’edizione integrale
della linea guida della Regione Emilia Romagna)
A
B
C
√
Richiede almeno un RCT come parte dell’insieme di letteratura di complessiva buona
qualità e consistenza che suggerisce specifiche raccomandazioni
Richiede disponibilità di studi clinici ben condotti , ma non RCT sui temi delle
raccomandazioni
Richiede evidenza ottenuta dai rapporti di commissioni di esperti o opinioni e/o
esperienze cliniche di persone autorevoli: Indica assenza di studi clinici direttamente
applicabili di buona qualità
Buona pratica clinica, raccomandazione fondata sull’esperienza clinica del gruppo
elaboratore della linea guida
Assistenza alla donna(Raccomandazione C)
Alla donna dovrebbero essere fornite informazioni basate su prove di efficacia
in grado di renderla capace di prendere decisioni sul metodo di
assistenza. Le scelte della donna dovrebbero essere considerate come
parte integrante nel processo decisionale.
La donna dovrebbe avere lo stesso livello di assistenza e di sostegno
emotivo, indipendentemente dal tipo di monitoraggio utilizzato.
Il servizio dovrebbe garantire una identica modalità di comunicazione
tra gli operatori ed una stessa terminologia dovrebbe essere utilizzata per
decretare casi di urgenza o stati di preoccupazione riguardanti il benessere
fetale.
Sorveglianza del benessere fetale in travaglio
di parto
• Nelle gravidanze a basso rischio, in considerazione delle attuali evidenze,
non si ritiene di utilità l’esecuzione della cardiotocografia all’ingresso.
(Raccomandazione A)
Noi riteniamo che sia utile eseguire la cardiotocografia all’ingresso in tutte le
gravidanze, anche allo scopo di discriminare quelle a basso da quelle ad alto rischio.
Inoltre tale registrazione è utile anche per formulare la diagnosi di travaglio.
• In donne sane con gravidanza a basso rischio, per la valutazione del benessere
fetale in travaglio di parto dovrebbe essere proposta e raccomandata
la rilevazione intermittente del BCF. (Raccomandazione A)
• Prima di iniziare qualsiasi forma di monitoraggio del benessere fetale, il
polso materno dovrebbe sempre essere valutato simultaneamente alla
frequenza cardiaca fetale, per differenziarla da quella materna (Raccomandazione
C)
• La rilevazione intermittente del BCF in travaglio attivo nella gravidanza
a basso rischio dovrebbe essere eseguita immediatamente dopo una
17
contrazione, per 60 secondi e ogni 15 minuti nel 1° stadio e ogni 5 minuti
nel 2° stadio. (Raccomandazione A)
Noi consigliamo il monitoraggio del battito cardiaco fetale durante la contrazione e
dopo la contrazione per 60”, infatti solo in tal modo è possibile individuare tutte le
decelerazioni , come la Linea Guida stessa prescrive.
Ricordiamo infatti che il monitoraggio intermittente secondo la Linea Guida è quello di
rilevare la normalità della linea di base e l’assenza di decelerazioni.
• Ogni evento intrapartum in grado di influenzare il BCF dovrebbe essere
annotato sul tracciato cardiotocografico con ora e firma dell’operatore;
se si opta per l’auscultazione intermittente, tali annotazioni vanno comunque
riportate in cartella o nel partogramma. (Raccomandazione C)
• L’auscultazione intermittente può essere fatta con stetoscopio di Pinard
o strumento Doppler, annotata in cartella o nel partogramma con data,
ora e firma; si consiglia tuttavia, se possibile, l’utilizzo del cardiotocografo,
per la maggior facilità di interpretazione e la possibilità di conservare
un supporto cartaceo. (Raccomandazione √)
Indicazioni al monitoraggio cardiotocografico
continuo
Il monitoraggio continuo dovrebbe essere offerto e raccomandato nelle
gravidanze precedentemente monitorizzate in modo intermittente se:
1) all’auscultazione si rileva una frequenza <110 o >160 bpm
2) in presenza di qualsiasi decelerazione
3) in caso si sviluppino fattori di rischio intrapartum (descritti in tabella 1)
(Raccomandazione A)
• Il monitoraggio continuo dovrebbe essere offerto e raccomandato nelle
gravidanze ove esista un rischio aumentato di morte perinatale, danno
cerebrale ed encefalopatia neonatale (condizioni elencate in tabella 1).
(Raccomandazione B)
• Il passaggio dall’auscultazione intermittente al monitoraggio continuo
dovrebbe essere annotato in cartella o sul partogramma con data, ora,
firma dell’operatore e motivazione. (Raccomandazione √)
• Il ritorno alla auscultazione intermittente è giustificato qualora non persista
più la condizione che ne aveva determinato l’abbandono. Questa
modifica andrebbe annotata in cartella con data, ora e firma dell’operatore.
(Raccomandazione √)
L’interpretazione del tracciato cardiotocografico
(CTG)
• Si raccomanda di evitare l’esecuzione del CTG con donna in posizione
supina, in quanto questa postura è gravata da maggior frequenza di falsi
positivi. (Raccomandazione A)
• Si raccomanda la assunzione di un sistema uniforme di valutazione del
CTG. Tale sistema dovrebbe comprendere sia un insieme di definizioni
dei patterns cardiotocografici (descritto in tabella 2), sia uno schema di
categorizzazione della FCF (descritto in tabella 3) e dei tracciati (descritto in tabella
4). (Raccomandazione √)
• Nei casi in cui il CTG rientri nella categoria sospetto, adottare misure
conservative (vedi oltre) (Raccomandazione √)
• Nei casi in cui il CTG rientri nella categoria patologico, adoperarsi per
l’espletamento del parto. (Raccomandazione √)
• Le apparecchiature dovrebbero essere settate in modo standard come segue:
velocità della carta: 1cm\min
18
sensibilità: 20 bpm\cm
range della FCF: da 50 a 210 bpm(Raccomandazione √)
In relazione alla condotta del monitoraggio elettronico fetale (Raccomandazione √):
•
La data e l’ora di registrazione sulla macchina dovrebbero essere correttamente
settate.
• Il tracciato dovrebbe essere registrato con il nome della madre, data e
ora.
• Qualsiasi membro dello staff che venga coinvolto nella valutazione di
un tracciato dovrebbe annotare le proprie osservazioni sul tracciato, o
nella cartella materna o nel partogramma, con la data, l’ora e la firma.
• Il tracciato cardiotocografico dovrebbe essere custodito e archiviato insieme
alla cartella materna al termine del processo di registrazione.
• Se vi è un sospetto di morte fetale nonostante la presenza di una frequenza
cardiaca fetale registrabile, la vitalità del feto dovrebbe essere
confermata mediante una valutazione ecografica. (Raccomandazione C)
Misure conservative
• Qualora la madre sia in posizione supina è consigliabile far modificare
la posizione, ad esempio: decubito laterale sinistro, carponi, semiseduta.
• In caso di ipercontrattilità uterina associata all’infusione di ossitocina,
l’infusione dovrebbe essere diminuita o sospesa.
• In presenza di ipercontrattilità uterina (non secondaria ad infusione ossitocica)
dovrebbe essere presa in esame una terapia tocolitica.
• La somministrazione prolungata di ossigeno alla madre può essere nociva
per il feto e dovrebbe essere evitata. Non esistono sufficienti prove
di efficacia riguardo ai possibili benefici e rischi, in caso di sospetta
compromissione fetale, correlati con l’utilizzo di ossigeno per un
breve periodo.
• Nel secondo stadio è possibile migliorare il tracciato CTG mediante la
riduzione del tempo di spinta della donna.
• In presenza di oligoidramnios o liquido amniotico tinto di meconio
l’amnioinfusione è utile per migliorare il tracciato CTG. Nel caso di liquido
amniotico tinto di meconio l’amnioinfusione migliora gli esiti
neonatali.
Indicazioni al controllo delle condizioni neonatali
Dopo la nascita il prelievo dall’arteria ombelicale per la determinazione
della acidemia dovrebbe essere effettuato in tutti i casi di:
• taglio cesareo urgente
• parto vaginale operativo (manovra di Kristeller, ventosa ostetrica, forcipe)
• Apgar ≤3 al primo minuto
(Raccomandazione C)
L’equilibrio acido-basico del neonato dovrebbe essere valutato attraverso
un doppio prelievo dalla arteria e dalla vena ombelicale. (Raccomandazione B)
Ricordiamo però che il criterio essenziale per definire un evento acuto intrapartum
sufficiente a causare paralisi cerebrale è la presenza di acidosi metabolica sul sangue
dell’arteria ombelicale ottenuto alla nascita (pH< 7.00 e deficit di basi >= 12 nmol/l)
19
Tabella 1.
Fattori di rischio che rappresentano una indicazione al monitoraggio continuo
del benessere fetale durante il travaglio di parto
GRAVIDANZA NON A RISCHIO
GRAVIDANZA A RISCHIO
•
•
Anamnesi medico-ost.fisiologica
Epoca gest. 37-41 w
Fattori fetali
Fattori Materni
•
•
Prematuro
Gr. Protratta 42 w
•
Feto unico in cefalica
•
•
Assenza patologia nota fetale
•
Stima peso fetale 2500-4000 g
•
•
Gravidanza multipla
Multipla
Alterata velocimetria
Doppler arteria
ombelicale
Isoimmunizzazione
Feto piccolo
•
•
•
•
•
•
PROM da > 24 ore
Oligodramnios
Presentazione podalica*
•
•
•
Sacco amniotico integro o rotto
da meno di 24 ore
Placenta normoinserta
Travaglio insorto
spontaneamente
•
•
•
Diabete
Colestasi
Pregresso TC o
isterotomia
Ipertensione/preclampsia
Emorragia antepartum
•
Altre patologie materne
che possono influenzare
negativamente gli
scambi placentari:
- Cardiopatie
- Severa anemia
- Mal.vascolari
…
•
Induzione del travaglio
con ossitocina
* La presentazione podalica
dovrebbe rappresentare
un’indicazione al taglio cesareo
elettivo
AUSCULTAZIONE
INTERMITTENTE
Se durante il travaglio:
1-BCF sospetto:
- FC <110 o >160 bpm
- presenza di qualsiasi
decelerazione
2- Iperpiressia
3- Sanguinamento
4- Ipertono uterino
5- Liquido amniotico tinto di
meconio o maleodorante
6- Parto pilotato con ossitocina
(augmentation)
7- Analgesia epidurale
Si può ritornare al monitoraggio intermittente
se
scompare il fattore di rischio intrapartum
PARTO VAGINALE
PARTO VAGINALE
MONITORAGGIO
CONTINUO CTG
20
Tassonomia
Tabella 2.
Definizione e descrizione dei singoli aspetti dei tracciati Cardiotocografici
LINEA DI BASE FCF
Livello medio della FCF quando è stabile, escludendo accelerazioni
e decelerazioni. Viene determinata su un intervallo di tempo di 5 o
10 minuti ed espressa in bpm (battiti per minuto). I feti pretermine
tendono ad avere valori localizzati verso il limite superiore del range
di normalità.
Linea di base FCF NORMALE
110–160 bpm
Bradicardia MODERATA*
100–109 bpm
Tachicardia MODERATA*
161–180 bpm
Bradicardia ANORMALE
<100 bpm
Tachicardia ANORMALE
>180 bpm
Pattern SINUSOIDALE
Una oscillazione regolare della variabilità a
lungo termine della linea di base che ricorda
una onda sinusoide. Questo pattern morbido,
ondulato, che dura almeno 10 minuti, ha una
periodicità relativamente stabile di 3-5 cicli
per minuto e un’ampiezza di 5-15 bpm al
disopra e al di sotto della linea di base.
La variabilità di base è assente.
* Questi intervalli di variazione della linea di base non sono associati con
ipossia in presenza di accelerazioni, con una normale variabilità della linea
di base e senza decelerazioni
VARIABILITÀ DELLA LINEA DI BASE
Le fluttuazioni minori della linea di base che si presentano alla frequenza di 3–5 cicli al
minuto. Viene misurata stimando la differenza in bpm tra il picco più alto e quello più
basso della fluttuazione in un segmento di tracciato di un minuto
Variabilità NORMALE ≥5 bpm fra le contrazioni
Variabilità NON RASSICURANTE <5 bpm per ≥40 minuti, ma <90 minuti
Variabilità ANORMALE <5 bpm per ≥90 minuti
ACCELERAZIONI
Aumento transitorio della FCF ≥15 bpm, della durata ≥15 secondi.
L’assenza di accelerazioni con un tracciato comunque normale ha un
significato incerto
DECELERAZIONI
Episodi transitori di rallentamento della FCF sotto la linea di base ≥15
bpm della durata ≥15 secondi
21
Decelerazioni PRECOCI Rallentamenti della FCF a morfologia uniforme, ripetitivi,
periodici con
insorgenza precoce nella contrazione
e ritorno alla linea di base alla fine
della contrazione
Decelerazioni TARDIVE Rallentamenti della FCF a morfologia
uniforme, ripetitivi, periodici, con inizio tra
la metà e la fine della contrazione, il punto più
basso a più di 20 secondi dal picco della
contrazione e fine dopo la contrazione.
In presenza di un tracciato senza accelerazioni
con variabilità <5 bpm, questa definizione
include anche le decelerazioni <15 bpm
Decelerazioni VARIABILI Rallentamenti della FCF a morfologia
variabile, intermittenti, periodici con
insorgenza e recupero rapidi.
La relazione temporale col ciclo della
contrazione è variabile e possono insorgere
isolatamente. Talvolta ricordano altri tipi
di decelerazioni nella forma e nel pattern
temporale
Decelerazioni
VARIABILI ATIPICHE
Decelerazioni variabili con una del le seguenti caratteristiche addizionali:
• assenza dell’accelerazione prima e dopo
la decelerazione
• lento ritorno alla linea di base dopo la fine
della contrazione
• decelerazione bifasica
• accelerazione secondaria prolungata dopo
la decelerazione, con scarsa o assente variabilità,
che supera la linea di base di almeno
20 bpm e della durata di almeno 20 secondi
• perdita della variabilità durante
la decelerazione
• ripresa della linea di base ad un livello
inferiore
• FCF <70 bpm per >60 secondi
Decelerazioni PROLUNGATE Improvviso calo della FCF a livelli
sotto la linea di base per una durata di almeno 120 secondi
22
Tabella 3.
Classificazione delle caratteristiche della frequenza cardiaca fetale
Linea
base
(bpm)
rassicurante
non
rassicurante
anormale
di
Variabilità
(bpm)
Decelerazioni
Accelerazioni
110-160
>5
Nessuna
Presenti
100-109
161-180
< 5 per >40’ e
<90’
•
•
•
Precoci
Variabili
Singola
prolungata
<100
>180
Pattern
sinusoidale
>10
minuti
<5 per > 90’
•
Variabili
atipiche
Tardive
Prolungate
ripetute
•
•
L’assenza di
accelerazioni
con un
tracciato
comunque
normale ha
un significato
incerto
Tabella 4.
Classificazione delle caratteristiche del tracciato cardiotocografico(CTG)
NORMALE
un CTG in cui tutti e quattro i parametri rientrano nella
categoria rassicurante
SOSPETTO
un CTG in cui un parametro rientra in una delle
categorie non-rassicuranti e gli altri sono normali
PATOLOGICO
un CTG in cui due o più parametri rientrano nella categoria nonrassicurante o uno o più nella categoria anormal
• Nei casi in cui il CTG rientra nella categoria sospetto adottare misure conservative
come descritte in 2.4.1
• Nei casi in cui il CTG rientra nella categoria patologico adoperarsi per
l’espletamento del parto
CONCLUSIONI DELLA “ACOG TASK FORCE ON NEONATAL
ENCEPHALOPATHY AND CEREBRAL PALSY”*
CRITERI ESSENZIALI PER DEFINIRE UN EVENTO ACUTO INTRAPARTUM
SUFFICIENTE A CAUSARE PARALISI CEREBRALE (DEVONO ESSERE
TUTTI PRESENTI)
• Evidenza di acidosi metabolica sul sangue dell’arteria ombelicale ottenuto
alla nascita (pH <7.00 e deficit di basi >12 nmol/l)
• Insorgenza precoce di severa o moderata encefalopatia neonatale in
neonati >34 settimane di gestazione
• Paralisi cerebrale del tipo tetraplegia spastica o discinetica
• Esclusione di altre eziologie identificabili, come traumi, disordini della
coagulazione, infezioni o patologie genetiche.
23
CRITERI CHE ASSIEME SUGGERISCONO UN TIMING INTRAPARTUM
(VICINO A TRAVAGLIO E PARTO) MA CHE NON SONO SPECIFICI DI
UN INSULTO IPOSSICO
• Evento ipossico sentinella che intervenga immediatamente prima o durante
il travaglio
• Improvvisa e prolungata bradicardia fetale o assenza di variabilità del
tracciato CTG con la contemporanea presenza di decelerazioni tardive
ripetute o di decelerazioni variabili ripetute, di norma dopo un
evento ipossico sentinella, con un tracciato precedentemente normale
• Punteggio di Apgar di 0-3 per più di 5 minuti
• Comparsa precoce (entro 72 ore) di coinvolgimento multisistemico
• Evidenza precoce alla diagnostica per immagini di un’anormalità cerebrale
acuta non focale
ESEMPI DI EVENTI IPOSSICI SENTINELLA
• Rottura d’utero
• Distacco di placenta
• Prolasso di funicolo
• Embolia di liquido amniotico
• Anemizzazione acuta fetale (da vasa previa o da emorragia feto-materna)
*American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on
Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy, American College of
Obstetricians and Gynecologists, American Academy of Pediatrics.
Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: Defining the pathogenesis
and pathophysiology. Washington, DC: American College of
Obstetricians and Gynecologists; 2003
3. Nelson KB. Can we prevent cerebral palsy?
24
BIBLIOGRAFIA
1)
Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form
of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD006066. DOI:
2)
Vintzileos AM, Nochimson DJ, Guzman ER, Knuppel RA, Lake M, Schifrin BS.
Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation: a
meta-analysis. Obstet Gynecol 1995;85:149-55 (Revisione narrativa)
3)
Grant A. Monitoring the fetus during labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJ
eds. Effective care in Pregnancy and Childbirth.Oxford, UK: Oxford University Press;
1989. Pag. 846-82 ) (Revisione)
4)
riferimento, 2004
5)
(CeVEAS) La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto Linea guida basata
su prove di efficacia,2004 (Revisione sistematica)
6)
NICE The use of electronic fetal monitoring (The use and interpretation of
cardiotocography in intrapartum fetal surveillance) May 2001
http://www.nice.org.uk/pdf/efmguidelinenice.pdf (Linea Guida)
7)
American College Obstetricians an Gynecologists (ACOG) Intrapartum fetal
heart rate monitoring Obstet Gynecol 2005:106 (6):1453 (Revisione sistematica)
8)
Royal Australian and New Zealand college of obstetricians and gynaecologists
(RANZCOG). Intrapartum fetal surveillance. East Melbourne: RCANZCOG; 2002
http://www.ranzcog.edu.au/publications/pdfs/ClinicalGuidelines-IFS.pdf (Linea Guida
EBM)
9)
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Fetal health surveillance
in labour. J Obstet Gynaecol Can. 2002 Mar;24(3):250-76
http://sogc.medical.org/guidelines/public/112E-CPG1-March2002.pdf (Linea Guida
EBM)
10)
Agence Nationale d’Accréditation et Evaluation en Santé (ANAES) Intérêt et
indications des modes de surveillance du rythme cardiaque foetal au cours de
l’accouchement normal, 2002 http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Rythme.card.synth.pdf (Report di
Technology Assessment, non sistematica)
11)
World Health Organization (WHO).
Managing Complications in Pregnancy and
25
3. LA DISTOCIA DINAMICA
Primo stadio del travaglio
Definizione
Il I stadio del travaglio inizia quando si hanno contrazioni uterine regolari e termina
quando la donna raggiunge la dilatazione cervicale completa. Esso può essere distinto
in una fase latente, in cui si assiste fondamentalmente all’appianamento del collo
uterino, ed in una fase attiva in cui si assiste fondamentalmente alla dilatazione dello
stesso 1.
Diagnosi di travaglio
Si consiglia di porre diagnosi di travaglio quando inizia la fase attiva, cioè in genere:
1) Contrazioni: ≥2 in 10’, ritmiche, dolorose
2) Collo uterino: appianato e dilatato ≥3 cm
(Raccomandazione B) 2,3,4,10,36
Frequenza visita
L’ OMS consiglia di fare la visita ogni 4 ore nel I stadio e ogni ora nel II stadio, noi
consigliamo, come è consuetudine in Europa, ogni 2 ore nel I stadio e ogni ora nel II
stadio 2. La visita dovrebbe essere fatta comunque secondo la necessità clinica
concordandola con la donna. (Raccomandazione B)4,10,29,36
Dove possibile dovrebbe essere effettuata dalla stessa persona (Raccomandazione
B), attenta alle implicazioni dolorose, psicologiche e sessuali della visita stessa 36.
Segnare visita su partogramma(Raccomandazione B) 2,4,5,10,29
Andamento della dilatazione cervicale regolare : ≥1 cm/ora (Raccomandazione B) 2
Nel partogramma WHO l’andamento della dilatazione cervicale regolare è segnato da
una linea diagonale corrispondente alla dilatazione cervicale di 1 cm/ora, detta linea
d’allarme.
Nello stesso partogramma è segnata una seconda linea parallela e distante 4 ore dalla
prima, detta linea d’azione. Al superamento di quest’ultima linea WHO consiglia di
intervenire per correggere una dilatazione cervicale insufficiente, una gestione
cosiddetta passiva del travaglio6.
Al contrario nella cosiddetta gestione attiva del travaglio, consigliata ad esempio dalla
SLOG, la linea d’azione viene fatta coincidere con la linea d’allarme, per cui, nelle
donne che presentano una dilatazione cervicale inferiore a 1 cm/ora, si interviene per
accelerare la dilatazione cervicale. 4,7
Esistono alcuni studi che confrontano gli esiti di differenti posizionamenti della linea
d’azione rispetto alla linea d’allarme, ponendole a distanza di 0-2-4 ore. Tanto più la
linea d’azione è prossima alla linea d’allarme tanto più brevi risultano i travagli e
maggiormente medicalizzati, ma in termini di riduzione della frequenza di tagli cesarei
a tutt’oggi non c’è una evidenza della superiorità di un posizionamento della linea
d’azione rispetto ad un altro.8,9,10
Noi pensiamo sia giusto lasciare alla scelta concordata con la donna la decisione su
quando e come procedere in caso di dilatazione cervicale ritardata, in funzione della
situazione clinica e del desiderio della paziente, optando usualmente per il
26
posizionamento della linea d’azione a 2 ore da quella d’allarme. (Raccomandazione
B)
In caso di dilatazione cervicale insufficiente con superamento della linea d’azione
occorre:
1) confermare l’assenza di impedimenti meccanici per presentazioni o posizioni
fetali anomale o sproporzioni manifeste,
2) valutare la dinamica uterina e il benessere fetale tramite cardiotocografia
3) aumentare, se non ci sono controindicazioni, la dinamica uterina con
l’amnioressi o l’infusione endovenosa di ossitocina (od eventualmente
ambedue), secondo il Protocollo ossitocina, in funzione della situazione clinica.
(Raccomandazione B) 2-4,10,11,12,29.
La motivazione per cui si decide di accelerare il travaglio deve essere esplicitata nella
cartella clinica o nel partogramma (Raccomandazione B).
Se dopo 2 ore persiste dilatazione cervicale insufficiente nonostante la procedura
correttiva adottata eseguire, dopo aver rivalutato la gestante, la seconda procedura
qualora non fossero state eseguite entrambe. (Raccomandazione B) 4.
Se si presenta arresto della dilatazione cervicale nonostante 2-4 ore di contrazioni
uterine valide procedere a taglio cesareo. (Raccomandazione B) 3,4,12,13.
È da ritenere valida un’attività contrattile uterina di almeno 200 U di Montevideo, cioè,
empiricamente, una frequenza di contrazioni per 10’ compresa tra 3 e 5 della durata
di almeno 40”12-24.(Raccomandazione B) 3,10,11.
II STADIO DEL TRAVAGLIO
Definizione
Il II stadio del travaglio inizia con il raggiungimento della dilatazione cervicale
completa e termina con la nascita del bambino.
Nullipara
Pluripara
durata media in assenza di analgesia durata media in assenza di analgesia
epidurale: circa 30’
durata
massima
in
assenza
analgesia epidurale: circa 2 ore
di durata massima in assenza di analgesia
corrispondente alla durata media +2DS, cioè alla durata nel 97,5% delle gestanti
1,3,4,10,25-29,36
Il II stadio è caratterizzato dalla urgenza della madre di spingere. Tale evento può non
coincidere con la dilatazione completa, ma essere precedente o successivo.
Il II stadio può quindi essere suddiviso in una prima fase in cui la donna non avverte
ancora il premito(fase latente o di transizione del II stadio) e in una seconda fase
27
(fase attiva del II stadio) in cui avverte il premito, cioè l’urgenza di spingere. Inoltre
durante la fase iniziale del II stadio è possibile che si verifichi un rallentamento della
dinamica uterina. Tale rallentamento fornisce un’opportunità alla donna di riposare prima
della fase attiva della spinta e non costituisce un’ indicazione all’incremento della dinamica
uterina.
In caso di insufficiente progressione della parte presentata cefalica occorre:
1) rivisitare la paziente onde escludere impedimenti meccanici per presentazioni o
posizioni fetali anomale o sproporzioni manifeste
2) valutare la dinamica uterina e il benessere fetale tramite cardiotocografia
3) aumentare,se non ci sono controindicazioni, la dinamica uterina tramite
l’infusione endovenosa di ossitocina secondo Protocollo 2,3,4,10,11,12
(Raccomandazione B).
Favorire le posizioni verticali
37
(Raccomandazione B)
Trascorsi i limiti di normalità di durata del II stadio valutare l’opportunità di un
parto operativo, comunque se non vi è arresto della progressione della parte
presentata la sola durata superiore ai limiti di normalità del II stadio non è
mandatoria per un parto operativo3,4,10,11,12,29,35,36. (Raccomandazione B)
Noi pensiamo sia giusto lasciare alla scelta concordata con la donna la decisione su
quando e come procedere in caso di insufficiente progressione della parte presentata,
in funzione della situazione clinica e del desiderio della paziente.
La motivazione per cui si decide di accelerare il II stadio o l’indicazione al parto
operativo devono essere esplicitati in cartella o nel partogramma.
(Raccomandazione B)
In caso di presentazione di vertice con
stazione ≥+2 eseguire, se non
controindicato, di preferenza
PARTO VAGINALE STRUMENTALE
In caso di presentazione di vertice
con stazione <+2 eseguire
di preferenza
PARTO CESAREO.
(Raccomandazione B
34,35
)
L’episiotomia può essere effettuata per facilitare il disimpegno della parte presentata
quando questa abbia raggiunto lo stretto inferiore, in casi di documentata necessità.
Essa va comunque considerata un intervento medico e pertanto va documentata 38.
(Raccomandazione B)
La manovra di Kristeller puo’ essere effettuata per facilitare il disimpegno della
parte presentata fetale quando questa abbia raggiunto lo stretto inferiore, in casi di
documentata necessità. Essa va comunque considerata un intervento medico e
pertanto va documentata4.(Raccomandazione C)
28
In caso di taglio cesareo urgente o parto operativo eseguire la misurazione del pH
arterioso dal cordone ombelicale alla nascita30.(Raccomandazione B)
PROTOCOLLO OSSITOCINA
Il fine della somministrazione di ossitocina è quello di ottenere una attività contrattile
valida e regolare. L’attività contrattile è valida in caso di distocia se raggiunge almeno
le 200 U di Montevideo, cioè empiricamente una frequenza di contrazioni/10’
compresa tra 3 e 5 della durata di almeno 40” 12-24. (Raccomandazione B) 3,10,11.
Preparazione Ossitocina: diluire 10 UI in 500 cc di soluzione fisiologica.
NB:10 UI = 10.000 mUI
poiché 1 cc corrisponde a 20 gtt, 500 cc corrispondono a 10.000 gtt
quindi 1 gtt = 1mUI di ossitocina.
A) Protocollo ACOG
Dose iniziale: 1-6 mUI/min
Incrementi: 1-6 mUI/min
Intervalli: 15’-45’
Dosaggio massimo: 20-42 mUI/min
L’utilizzo di dosaggi maggiormente elevati si associa a travagli più veloci, ma risulta
incerto se diminuisca il numero di tagli cesarei3,10,11,12,31,32
Il protocollo ACOG lascia al ginecologo la decisione sulla modalità di infusione
all’interno dei limiti prestabiliti e in funzione della situazione clinica 3.
(Raccomandazione B)
B) Media dei protocolli ACOG
Dose iniziale: 3 mUI/min
Incrementi: 3 mUI/min
Intervallo: 30’
Dosaggio massimo: 33 mUI/min
C) Linea Guida Nazionale Assistenza a gravidanza e parto fisiologico33
(Raccomandazione B)
Dose iniziale: 1-2 mUI/min
Incrementi: dose iniziale o raddoppio ( non è specificato dalla linea guida) .
Intervalli: >= 30’
Dosaggio massimo: <= 20 mUI/min
La Linea Guida Nazionale Assistenza a gravidanza e parto fisiologico consiglia per
l’induzione del travaglio il precedente protocollo adottando un regime a basse dosi,
mentre non si pronuncia sul regime da adottare in caso di aumento della dinamica
uterina durante il travaglio.
In tale situazione riteniamo sia giusto lasciare al ginecologo la decisione sulla modalità
di infusione all’interno dei limiti prestabiliti e in funzione della situazione clinica,
optando usualmente per un regime a basse dosi, quale quello rappresentato dalla
media dei dosaggi ACOG. (Raccomandazione B)
29
BIBLIOGRAFIA
1)
Friedman EA. The graphic analysis of labour. American Journal of Obstetrics
and Gynecology, 1954;68(6):1568-1575
2)
3)
American College Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Dystocia and
augmentation of labour Obstetrics and Gynecology 2003; 102(6): 1445-54
4)
Società Lombarda di Ginecologia e Ostetricia (SLOG) Travaglio e Parto a
Termine di Gravidanza Fisiologica http://www.slog.org/ostetricia.htm (Revisione
narrativa)
5)
WHO. World Health Organization partograph in management of labour. Lancet
1994;343(8910):1399 (RCT)
6)
Dujardin B, De Schampheleire I, Sene H, Ndiaye F. Value of the alert and action
lines on the partogram. Lancet. 1992 May 30;339(8805):1336-8. (Osservazionale:
serie di casi)
7)
O'Driscoll K, Stronge JM, Minogue M. Active management of labour. Br Med J.
1973 Jul 21;3(5872):135-7
http://www.pubmedcentral.nih.gov.asmn.cilea.it/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pub
medid=4720762 (Osservazionale prospettico; serie di casi)
8)
Lavender T et al. Effect of different partogram action lines on birth outcomes.
Obstetrics and Gynecology 2006; 108(2): 295 (RCT)
9)
NICE. Cesarean section. London (UK);2007
10)
NICE: Intrapartum care. London (UK);2007
11)
WHO Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. A guide for
midwives and doctors. Induction and augmentation of labour,2003.
http://www.who.int/reproductive-health/impac/Procedures/Induction_P17_P25.html
(Revisione narrativa)
12)
Childbirth. A guide for midwives and doctors. Unsatisfactory progress of labour,2003.
http://www.who.int/reproductivehealth/impac/Symptoms/Unsatisfactory__progress_labour_S57_S67.html#S65%20Pr
olonged%20active (Revisione narrativa)
13)
Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. Active-phase labor arrest: oxytocin augmentation
for at least 4 hours. Obstet Gynecol. 1999 Mar;93(3):323-8. (Osservazionale
prospettico: serie di casi)
14)
Steer PJ, Carter MC, Beard RW The effect of oxytocin infusion on uterine
activity levels in slow labour. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1985;92:
1120-1126. (Revisione narrativa)
15)
Arulkumaran, S, Yang M, Ingemarsson I, Singh P Ratnam SS . Augmentation of
labour does oxytocin titration to achieve preset active contraction area values produce
better obstetric outcome? Asia-Oceania Journal Obstetrics and Gynecology, 1989;
15(4):333-337 (RCT)
16)
Hauth JC, Hankins GD, Gilstrap LC 3rd, Strickland DM, Vance P.
Uterine
contraction pressure with oxytocin induction/augmentation.
Obstetrics and
Gynecology, 1986 ; 68(3) : 305-309 (Clinical Trial)
30
17)
Steer PJ, Carter MC, Beard RW. Normal levels of active contraction area in
spontaneous labour British Journal of Obstetrics and Gynecology, 1894;91: 211-219
(Osservazionale: serie di casi)
18)
Gibb DM, Arulkumaran S, Lun KC, Ratnam SS. Characteristics of uterine
activity in nulliparous labour British Journal of Obstetrics and Gynecology, 1894;91:
220-227 (Osservazionale: serie di casi)
19)
Hauth JC, Hankins GD, Gilstrap LC 3rd. Uterine contraction pressure achived in
parturiens with active phase arrest Obstetrics and Gynecology, 1991 Sep;78(3 Pt
1):344-7. (Osservazionale: serie di casi)
20)
Seitchik J. Quantitating uterine contractility in clinical context. Obstetrics and
Gynecology, 1981 Apr;57(4):453-7 (Osservazionale analitico di coorte retrospettivo)
21)
Caldeyro-Barcia R, Poseiro JJ.
Oxytocin and contractility of the pregnant
human uterus. Ann N Y Acad Sci. 1959 Jan 9;75:813-30. (Clinical Trial)
22)
Arulkumaran S, Gibb DM, Lun KC, Heng SH, Ratnam SS. The effect of parity on
uterine activity in labour.
British Journal of Obstetrics and Gynecology, 1984
Sep;91(9):843-8. (Osservazionale descrittivo)
23)
Reddi K, Kambaran SR, Philpott RH, Norman RJ. Intrauterine pressure studies in
multigravid patients in spontaneous labour: effect of oxytocin augmentation in
delayed first stage.
British Journal of Obstetrics and Gynecology, 1988
Aug;95(8):771-7 (Osservazionale descrittivo)
24)
Arulkumaran S, Chua S, Chua TM, Yang M, Piara S, Ratnam SS. Uterine
activity in dysfunctional labour and target uterine activity to be aimed with oxytocin
titration. Asia-Oceania Journal of Obstetrics and Gynecology, 1991 Jun;17(2):101-6.
(Clinical Trial)
25)
Friedman EA. Primigravid Labor Obstetrics and Gynecology 1955; 6(6):567
26)
Kilpatrick SJ, Laros RK Jr. Characteristics of normal labor. Obstetrics and
Gynecology 1989 Jul;74(1):85-7 (Osservazionale retrospettivo)
27)
Friedman EA.Labour in Multiparas. Obstetrics and Gynecology 1956;8(6):691703
28)
Albers LL, Schiff M, Gorwoda JG.. The Length of Active Labor in Normal
Pregnancies. Obstetrics and Gynecology, 1996 Mar;87(3):355-9. (Osservazionale
retrospettivo: serie di casi)
29)
WHO. Care in normal birth: A practical guide Report of a technical working
group 1997 pag. 30
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/MSM_96_24/MSM_96_24_table_of_contents.en.html
30)
basata su prove di efficacia,2004 http://www.saperidoc.it/file/140_1.pdf (Linea
Guida EBM)
31)
Merrill DC, Zlatnik FJ. Randomized, doubled-masked comparison of oxytocin
dosage in induction and augmentation of labour. Obstetrics and Gynecology, 1999
Sep;94(3):455-63. (RCT)
32)
Patka JH, Lodolce AE, Johnston AK.
High-versus low-dose oxytocin for
augmentation or induction of labour.
The Annals of Pharmacotherapy, 2005
Jan;39(1):95-101. Epub 2004 Nov 30 (Revisione non sistematica)
33)
riferimento, 2004
34)
Pescetto G et al. Ginecologia e Ostetricia, 2001; Ed. SEU pag.2168-2170
(Revisione narrativa)
31
35)
American College of Obstetrics and Gynecology. Operative vaginal delivery.
Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Int J Gynaecol Obstet.
2001 Jul;74(1):69-76 (Linee guida)
36)
The Royal College of Midwives
Midwifery Practice Guideline, 2006
http://www.rcm.org.uk/professional/docs/guidelines_formatted_070105v2.doc
37)
Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for
women without epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews
2004, Issue 1 . Art. No.: CD002006. DOI: 10.1002/14651858.CD002006.pub2.
38)
Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of
Systematic Reviews 1999, Issue 3 . Art. No.: CD000081. DOI:
32
4. L’INDUZIONE DEL TRAVAGLIO NELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA
Raccomandazioni
Datare correttamente la gravidanza riduce le false diagnosi di gravidanza oltre il
termine e le possibilità di insuccesso. 5 .
A tale scopo si consiglia di effettuare la prima ecografia al primo trimestre di
gravidanza, non oltre la 20 settimana ( Raccomandazione A 3,14,13 ). Comunque la
datazione ecografica della gravidanza non può essere fatta dopo la 20° settimana.
Si definisce gravidanza oltre il termine quando è oltre le 42 settimane (42+ 1)1.
Obiettivo dell’induzione
Obiettivo dell’induzione nella gravidanza fisiologica è di ridurre l’ incidenza di mortalità
e morbilità neonatale e le complicanze materne.
L’ induzione dopo la 41 settimana determina una riduzione della mortalità perinatale,
non aumenta il numero dei parti strumentali né dei tagli cesarei 3,4,15,18.
Non ci sono studi randomizzati controllati che evidenzino che il monitoraggio maternofetale tra la 40 e la 42 settimana, migliori l’ outcome neonatale , tuttavia la
sorveglianza prenatale è pratica comune sulla base di una consuetudine universale
2,14
.
La valutazione bisettimanale del non stress test e del controllo ecografico del liquido
amniotico dalla 41 settimana rappresenta una strategia consigliata.
La condotta clinica seguita deve essere discussa con la paziente ed esplicitata nel
consenso informato. Alle donne con gravidanza a basso rischio l’ induzione va
proposta alla 41 settimana compiuta ( Raccomandazione A 13,14).
Alle donne con gravidanza a basso rischio che raggiunta la 41 settimana, non vogliono
l’ induzione, va proposto un adeguato programma di sorveglianza prenatale.(
Raccomandazione B 3,14).
Modalità di induzione
Prima di effettuare l’induzione occorre fare una valutazione:
⇒
⇒
del benessere fetale
delle condizioni locali mediante score di Bishop
Le modalità di induzione si differenziano a seconda dello stato delle membrane e delle
condizioni della cervice
MEMBRANE INTEGRE
•
•
•
prostaglandine
endocervicali
amniorexi
ossitocina
MEMBRANE ROTTE
endovaginali-
•
•
prostaglandine endovaginali
ossitocina (Protocollo ossitocina)
33
In caso di cervice sfavorevole(Bishop score < 6) comparando l’induzione con
ossitocina (da sola o in combinazione con amniorexi) con l’induzione con
prostaglandine (vaginali o inteacervicali) l’uso di prostaglandine è associato con :
¾ un aumento della frequenza di parti vaginali entro le 24 ore
¾ una riduzione del tasso di tagli cesarei
¾ una riduzione del rischio che la cervice rimanga sfavorevole a 24-48 ore
¾ nessuna differenza nell’uso di analgesia epidurale
¾ nessuna differenza nella soddisfazione delle donne rispetto al metodo di
induzione
In caso di cervice favorevole(Bishop score >= 6) ) comparando l’induzione con
ossitocina (da sola o in combinazione con amniorexi) con l’induzione con
prostaglandine (vaginali o intracervicali) l’uso di prostaglandine è associato con :
¾ un aumento della frequenza di parti vaginali entro 24 ore
¾ nessuna differenza nella frequenza di tagli cesarei
¾ nessuna differenza nel rischio che la cervice rimanga immodificata a 24-48 ore
¾ nessuna differenza nell’uso di analgesia epidurale
¾ una riduzione nella soddisfazione delle donne relativamente al metodo di
induzione14, 19
In caso di membrane rotte non c’è differenza nella frequenza di parti operativi tra una
condotta di induzione immediata e una condotta d’attesa.
Una politica di induzione immediata del travaglio è associata a una riduzione nelle
sequele infettive della madre e del bambino.
Alle donne con rottura prematura delle membrane a termine dovrebbe essere offerta
la possibilità riscegliere tra induzione immediata o una politica d’attesa14,17
(RACCOMANDAZIONE A)
Una condotta d’attesa nelle donne con rottura prematura delle membrane non
dovrebbe eccedere le 24 ore 14,17. (RACCOMANDAZIONE A)
Nel caso di Rottura prematura delle membrane (PROM) la gestione si differenzia a
seconda che il tampone vaginale sia negativo o positivo.
In caso di tampone negativo è consigliabile inziare la profilassi antibiotica
tra le 12 e le 18 ore
In caso di tampone positivo la chemioprofilassi va iniziata immediatamente 3
(Raccomandazione A).
La chemioprofilassi delle donne con tampone positivo previene teoricamente l’ 86 %
delle infezioni precoci neonatali 2 . In presenza di tampone positivo il travaglio deve
essere indotto immediatamente
In assenza di tampone la profilassi va comunque effettuata.
Schema terapeutico:
La chemioprofilassi va effettuata con Penicillina G e.v.5.000.000 UI come dose
d’attacco poi 2.500.000 ogni 4 ore fino al parto.
Oppure Ampicillina 2 grammi e.v. poi 1 grammo ogni 4 ore 3,6.
In caso di allergia alla Penicillina il trattamento va effettuato con Clindamicina
(900/mg 8 ore) oppure Eritromicina (500 mg/6ore), fino al parto.
Si considera completa la profilassi iniziata almeno 4 ore prima del parto.
Per questo aspetto come per il dosaggio mancano appropriate evidenze.
34
Due studi 7,12 dimostrano che l’ infezione neonatale e la colonizzazione si riducono solo
dopo 2 ore di trattamento
Modalità di induzione in caso di PROM
con Bishop favorevole l’induzione viene fatta con ossitocina mentre con Bishop
sfavorevole viene fatta con prostaglandine endovaginali
Tecniche di induzione con prostaglandine
Sono accettabili ambedue le formulazioni da 1 e 2 mg di Prostaglandine
-
Nullipare Bishop score<4
-
Nullipare Bishop score>=4
Multipare
1-2 mg PGE2
1-2 mg PGE2
dopo 6 ore 1-2 mg PGE2
(fino a un max 4mg/24 h con
somministrazioni distanziate di 6 ore)
dopo 6 ore 1-2 mg PGE2
(fino a un max 3 mg/24 h con
somministrazioni distanziate di 6 ore)
L’efficacia delle Prostaglandine a lento rilascio è sovrapponibile alle formulazioni non a
lento rilascio endovaginali e non vanno utilizzate in caso di membrane rotte 7,14
(Raccomandazione B).
L’utilizzo delle Prostaglandine Endocervicali sarebbe da riservare ai casi con Bishop
<23(Raccomandazione B) per la maturazione della cervice, non vanno utilizzate in
caso di membrane rotte; per le linee guida del Royal College non sarebbero mai da
utilizzare.
Sorveglianza materno-fetale in caso di induzione
- CTG per 20-30 minuti prima dell’ applicazione del gel
- Dopo l’ applicazione la donna deve rimanere sdraiata per un ‘ora
- CTG per 1 ora
In presenza di attività contrattile applicare il CTG in continuo 13
Secondo le linee Guida della Regione Emilia Romagna, nella fase attiva del travaglio e
in assenza di fattori di rischio, inizialmente il monitoraggio deve essere effettuato in
continuo, poi si può continuare come per la gravidanza a basso rischio.
Controindicazioni all’ utilizzo delle Prostaglandine
- Glaucoma
- Pregresso TC
- Placenta praevia
- Sofferenza fetale
- Grandi multipare ( 6 o più gravidanze a termine)
- Età gestazionale < 34 settimane
- Peso <2000 grammi
Effetti indesiderati
- Ipertono
- Ipercinesia uterina
35
-
Alterazioni del battito cardiaco fetale
Nausea, vomito, diarrea
Iperpiressia
Per quanto riguarda l’induzione con ossitocina si rimanda al Protocollo ossitocina
Induzione non farmacologica
A termine di gravidanza, lo scollamento delle membrane riduce, rispetto al non
trattamento, la probabilità di mancata insorgenza del travaglio entro 48 ore e di
mancato espletamento del parto entro una settimana Questa metodica non può essere
considerata un metodo convenzionale di induzione del travaglio perché offre risultati
meno certi 3,4,5,9 . Secondo le linee guida anglosassoni il suo impiego routinario
sarebbe da evitare e comunque va informata preventivamente la paziente per il
discomfort provocato e i possibili effetti avversi (sanguinamento, attività contrattile
irregolare) 9,14,17.
Lo scollamento delle membrane appare giustificato , in casi selezionati, prima di
procedere ad un’ induzione convenzionale del travaglio
Discutibile è il suo impiego routinario tra la 38°-40° settimana3
(Raccomandazione C) .
Non sono da utilizzare dispositivi meccanici (laminarie, Foley) (Raccomandazione
C), né la stimolazione dei capezzoli 4 (Raccomandazione E)
36
BIBLIOGRAFIA
1)
ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG practice bulletin.
Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists. Number 55,
September
2004.
Management
of
postterm
pregnancy.
Obstet
Gynecol
2004;104:639-46. (replaces practice pattern number 6, October 1997)(Linea Guida)
2)
ACOG committee opinion. Prevention of early-onset group B streptococcal
disease in newborns. Number 173--June 1996. Committee on Obstetric Practice.
American College of Obstetrics and Gynecologists.Int J Gynaecol Obstet. 1996
Aug;54(2):197-205. Review. (Revisione narrativa)
3)
riferimento, 2004
4)
Boulvain M, Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O. Mechanical methods for induction
of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.:
CD001233. DOI: 10.1002/14651858.CD001233. (Revisione sistematica)
5)
Boulvain M, Stan C, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1 . Art. No.: CD000451. DOI:
6)
Consiglio direttivo della società italiana di medicina perinatale: Proposta: la
profilassi dell’ infezione neonatale precoce da streptococco di gruppo B. Revisione
Giugno 2006 (Consensus)
7)
de Cueto M, Sanchez MJ, Sampedro A, Miranda JA, Herruzo AJ, Rosa-Fraile M.:
Timing of intrapartum ampicillin and prevention of vertical transmission of group
Streptococcus. Obste gynecol 1998 Jan;91(1):112-4. (Osservazionale:serie di casi)
8)
Heimstad R, Skogvoll E, Mattsson LA, Johansen OJ, Eik-Nes SH, Salvesen KA.
Induction of labor or serial antenatal fetal monitoring in postterm pregnancy: a
randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007 Mar;109(3):609-17. (RCT)
9)
Kelly AJ, Tan B. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction
of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3 . Art. No.:
CD003246. DOI: 10.1002/14651858.CD003246. (Revisione sistematica)
10)
Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for
induction of labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4.
Art. No.: CD003101. DOI: 10.1002/14651858.CD003101. (Revisione sistematica)
11)
(Linea
basata su prove di efficacia,2004 http://www.saperidoc.it/file/140_1.pdf
Guida EBM)
12)
Lin FY, Brenner RA, Johnson YR, Azimi PH, Philips JB 3rd, Regan JA, Clark P,
Weisman LE, Rhoads GG, Kong F, Clemens JD. The effectiveness of risk-based
intrapartum chemoprophylaxis for the prevention of early-onset neonatal group B
streptococcal disease. Am J Obstet Gynecol. 2001 May;184(6):1204-10.
(Ossevazionale Caso-Controllo)
13)
Valle A, Meregalli V, Bottino S, Zanini A.: Manuale di sala Parto. Ed. edi-ermes
2006. (Revisione narrativa)
14)
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Induction of labour.
Evidence-based
Clical
Guideline
N°
9
,
2001.
(Linea
http://www.rcog.org.uk/resources/public/pdf/rcog_induction_of_labour.pdf
guida EBM)
15)
Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction of labour for improving
birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic
37
Reviews 2006, Issue 4 . Art. No.: CD004945. DOI:
16)
National Institute for Clinical Excellence Clinical guidelines: Induction of labour.
Jun 2001 http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&o=10909 (Linea
Guida in revisione)
17)
Treger M, Hallak M, Silberstein T, Friger M, Katz M, Mazor M.: Post-term
pregnancy: should induction of labor be considered before 42 weeks? J Matern Fetal
Neonatal Med. 2002 Jan;11(1):50-3. (Osservazionale retrospettivo)
18)
Howarth GR, Botha DJ. Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of
labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. Art. No.: CD003250.
DOI: 10.1002/14651858.CD003250. (Revisione siatematica)
38
5.
TRATTAMENTI
PER
FAVORIRE
PRESENTAZIONE PODALICA
IL
PARTO
VAGINALE
NELLA
Nella classificazione di Robson la presentazione podalica è differenziata secondo la
parità della donna e secondo la presenza di feti unici o multipli: gravidanze singole in
donne nullipare appartengono alla classe 6, gravidanze singole in donne multipare,
anche precesarizzate, appartengono alla classe 7 e gravidanze gemellari
appartengono alla classe 8.
Ultimamente si è avuto un graduale aumento della frequenza dei tagli cesarei sia
elettivi che d’urgenza e sulla percentuale totale dei cesarei i podalici incidono circa per
il 15%.
Negli anni non si è assistito a sostanziali modificazioni della frequenza della
presentazione podalica a termine di gravidanza in gravidanze singole, attestandosi
questo valore intorno al 4% sul totale dei parti in tutte le casistiche con una certa
prevalenza, non significativa, delle multipare rispetto alle nullipare: quest’ultimo dato
non è raffrontabile in realtà diverse poiché in molti Paesi le multipare sono
numericamente diminuite.
La percentuale dei podalici aumenta invece al decrescere dell’età gestazionale con
valori simili nelle diverse statistiche: circa il 9% tra 33° e 36° settimana, circa il 18%
tra 28° e 32° settimana e circa il 30% per epoche inferiori alla 28° settimana.
Tra le presentazioni podaliche circa un terzo sono varietà complete, circa due terzi
sono varietà incomplete natiche e meno del 5% sono varietà incomplete piediginocchia-miste.
Tra i fattori che predispongono alla presentazione podalica:
- prematurità
- anomalie uterine o del bacino materno
- anomalie fetali
- alterazioni quantitative del liquido amniotico (sia poli che oligoidramnios)
- storia di un precedente podalico.
I rischi relativi all’affrontare per via vaginale un parto con feto in presentazione
podalica sono elevati e ben noti a tutti sia in termini di mortalità che di morbilità
perinatale.
La morbilità perinatale prevalentemente di origine traumatica ( emorragie
endocraniche, lesioni del plesso brachiale, lesioni del muscolo sterno-cleidomastoideo, fratture di clavicola o arti inferiori/superiori) può associarsi ad asfissia da
prolungata compressione funicolare.
Nei vari studi pubblicati, ai rischi già presenti legati alla presentazione podalica si
aggiungono quelli dovuti all’inesperienza di medici ed ostetriche attuali nell’assistere
questi travagli, per cui sia nelle nullipare che nelle multipare, in cui è più frequente
anche il prolasso di funicolo, il taglio cesareo elettivo rappresenta il modo migliore di
espletamento del parto. (RACCOMANDAZIONE A)
Secondo studi inglesi non è ancora completamente chiarito l’effetto favorevole del
taglio cesareo elettivo nei podalici pretermine in quanto il loro tasso di sopravvivenza,
a parità di età gestazionale, è inferiore rispetto ai cefalici, anche se quelli nati da
taglio cesareo hanno percentuali di sopravvivenza maggiori rispetto ai nati per via
vaginale.(EVIDENZA LIVELLO 3) e in questi feti esiste un maggior rischio di prolasso
di funicolo e di intrappolamento della testa fetale.
39
Per quanto riguarda le gravidanze gemellari il taglio cesareo elettivo è
(RACCOMANDAZIONE A )in caso di 1° gemello podalico, mentre non esistono in
letteratura dati univoci e raccomandazioni così forti in base alla presentazione del 2°
gemello. Infatti nelle gravidanze gemellari a termine non complicate con 1° gemello
cefalico, la mortalità e la morbilità perinatale del 2° gemello risultano sempre ed in
ogni modo aumentate e gli effetti del taglio cesareo elettivo nel migliorare
l’andamento del 2° gemello sono ancora incerti.(RACCOMANDAZIONE C)
Il dato più importante è il timing del parto che deve essere fissato non prima della
38° settimana per evitare rischi di distress respiratorio.(RACCOMANDAZIONE B)
Per le presentazioni podaliche con feto singolo:
RACCOMANDAZIONE A è quella di proporre a tutte le donne, nullipare o multipare,
la versione cefalica per manovre esterne a 36 settimane di età gestazionale.
La donna va correttamente informata delle finalità della procedura, dei rischi e delle
complicanze nel corso della gravidanza (corsi di preparazione al parto, ecc). In caso di
accettazione della procedura è necessario il consenso informato.
Criteri di esclusione:
- pregressa cicatrice isterotomica comprese le miomectomie laparoscopiche ed
isteroscopiche non documentate
- placenta previa o anteriore
- sanguinamento vaginale
- rottura prematura delle membrane
- travaglio in atto
- tracciati cardiotocografici non rassicuranti
- oligoidramnios e infezioni amniotiche
La manovra di versione
La manovra di versione può essere attuata in ospedale; devono essere disponibili gli
esami preparto, l’ECG e un tracciato cardiotocografico di base, si eseguono visita
ostetrica ed ecografia per valutare la presentazione e la posizione del feto, la
posizione della placenta ed il liquido amniotico, è preferibile che la donna sia a digiuno
e che la sala operatoria sia predisposta per un eventuale taglio cesareo d’urgenza.
L’utilizzo della tocolisi mediante ritodrina e.v. non sembra essere indispensabile anche
se è descritta una maggiore percentuale di successi in donne in cui si era
somministrato il farmaco, specialmente se nullipare, per cui l’ACOG ne raccomanda la
somministrazione.
La manovra di versione può essere eseguita da 1 o 2 operatori, con il 2° medico che
aiuta nel ruotare la testa fetale o esegue l’ecografia.
Dopo aver identificato la testa del feto se ne saggia la mobilità e si procede spingendo
una o due grosse parti fetali fino ad arrivare alla posizione traversa; si attende almeno
un minuto per vedere se il feto tende spontaneamente a controruotare per ritornare
podalico e se ciò non si verifica si può proseguire fino a portare il podice in alto.
Una volta effettuata la manovra di versione è necessario un controllo ecografico ed un
tracciato cardiotocografico per 2 ore; nelle donne Rh negative è consigliata
l’immunoprofilassi anti-D anche se in diversi studi l’incidenza di trasfusione fetomaterna è risultata molto bassa con una media del 3,7%.(Collaris et al)
Le complicanze sono rappresentate da tracciati CTG anomali transitori (5.7%)( sono
legati principalmente a compressione della testa fetale con stimolazione del riflesso
vagale e conseguente bradicardia), sanguinamenti vaginali (0.47%), tracciati CTG
40
anomali persistenti (0,37%) e distacchi di placenta (0,12%), sono descritti, anche se
molto rari, casi di traumi nasali fetali o lesioni vescicali materne.
Il rischio maggiore è dato dalla non riuscita della manovra e le diverse percentuali
di successo variano nei diversi centri anche in base all’esperienza dell’operatore con
valori medi intorno al 60%; talvolta, anche se raramente, la manovra deve essere
interrotta per il dolore addominale suscitato.
Non esistono dei limiti definiti al numero di tentativi di versione né nello stesso giorno
né in tempi successivi, anche se in genere ci si limita a 2 massimo 3 tentativi in
sequenza eventualmente ripetibili dopo 1 settimana.
Nelle Linee Guida del Royal College è stato valutato che la percentuale dei tagli
cesarei è comunque più elevata anche in donne in cui la versione ha avuto successo e
la gravidanza è proseguita oltre il momento della versione cefalica, sia per un maggior
numero di fallimenti di induzione a termine o oltre il termine sia per un maggior
numero di distocie in travaglio spontaneo: per queste situazioni si ipotizzano anomalie
uterine o della pelvi materna e/o una mobilità eccessiva della testa fetale e/o
alterazioni della muscolatura uterina.
L’assistenza ostetrica alla gravidanza può agire allo scopo di modificare la
presentazione podalica nel feto dopo la 30° settimana di gestazione promuovendo
nelle gestanti l’acquisizione di posture che favoriscono una presentazione ottimale :
queste prevedono, ad esempio, che la donna cerchi di riposare o dormire sul fianco
opposto a quello in cui ha il dorso il feto, posizione che induce i movimenti fetali. Altra
posizione che è consigliabile assumere durante la giornata, è quella che porta ad
avere il bacino più in alto rispetto al dorso, possibile con l’ausilio di cuscini posti sotto
le natiche, in posizione supina.
Si è inoltre visto che l’attività fisica, intesa soprattutto come nuoto e camminate,
favorisce i movimenti fetali.
Le ostetriche dovrebbero, soprattutto nei corsi di preparazione alla nascita,
unitamente ai medici che seguono la gravidanza, informare le gestanti sull’utilizzo di
tali tecniche e motivarle nella loro applicazione
Tecniche alternative
Altri possibili tentativi di modificare la presentazione podalica nel corso della
gravidanza fanno riferimento alla medicina non tradizionale e sono dati da
agopuntura, moxibustione ed ipnosi il cui uso è caratteristico della medicina
tradizionale cinese.
La moxibustione, il cui scopo è quello di favorire i movimenti attivi fetali
permettendo una versione cefalica spontanea, prevede l’utilizzo di un sigaro di
Artemisia, da avvicinare alla parte esterna della falange ungueale del 5 dito del piede,
per due volte al giorno bilateralmente, per una durata di 15 minuti.
La manovra viene ripetuta a partire dalla 33° settimana di gravidanza
quotidianamente per 1 o 2 settimane, con una durata massima di trattamento di 3
settimane, è indolore e priva di controindicazioni ed effetti indesiderati, per cui può
essere proposta prima di una versione cefalica per manovre esterne cui è possibile
ricorrere a 36 settimane nei feti che si mantengono podalici .
41
BIBLIOGRAFIA
1)
National collaborating centre for women’s and children’s health: Caesarean
Clinical guideline. London ,UK: RCOG Press; 2004. (Linea Guida).
2)
Hofmeyr GJ, Kulier R.: External cephalic version for breech presentation at
term. Cochrane Database of Systematic Reviews 1996, Issue 1. Art. No.: CD000083.
DOI: 10.1002/14651858.CD000083. (Revisione sistematica)
3)
Hutton EK, Hofmeyr GJ.: External cephalic version for breech presentation
before term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.:
CD000084. DOI: 10.1002/14651858.CD000084.pub2. (Revisione sistematica)
4)
Ghosh MK: Breech presentation: Evolution of management. J Reprod Med. 2005
Feb; 50(2):108-16 (Linea Guida).
5)
Nor Azlin MI, Haliza H. et al: Tocolysis in term breech external cephalic version.
Int J Gynaecol Obstet. 2005 Jan; 88(1):5-8 (Randomized Controlled Trial).
6)
Roberts CL, Nassar N. et alt; Protocol for evaluation of decision aid for women
with a breech-presenting baby. BMC Pregnancy Childbirth, 2004 Dec 20; 4(26)
(Randomized Controlled Trial di modesta qualità metodologica).
7)
Collaris RJ, Oci SG: External cephalic version: a safe procedure? A systematic
review of version-related risks. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Jun; 83(6): 511-8
(Revisione narrativa –probabilmente-).
8)
Ministero della salute .Dipartimento della qualità. Direzione generale sistema
informativo. Certificato di assistenza al parto (CeDAP). Analisi dell’evento 2002.
Roma: Ministero della salute; 2004.
9)
Hogle KL, Hutton EK. et al: Cesarean delivery for twins: a systematic review
and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 2003 Jan; 188 (1) : 220-7 (Revisione
sistematica).
10)
Hofmeyr GJ, Hannah ME.: Planned caesarean section for term breech delivery.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD000166. DOI:
11)
Thomas J, Paranjothy S, Royal College of Obstetricians and Gynecologists
effectiveness Support Unit. The National Sentinel Caesarean Section Audit. London,
UK; RCOG Press; 2001 (Revisione sistematica).
12)
Laros RK Jr, Flanagan TA, Kilpatrick SJ.: Management of term breech
presentation: a protocol of external cephalic version and selective trial of labor. Am J
Obstet Gynecol. 1995 Jun; 172(6):1916-23 (Osservazionale analitico, di coorte
retrospettivo).
13)
Cardini F, Weixin H.: Moxibustion for correction of breech presentation: a
randomized controlled trial. JAMA. 1998 Nov !!; 280 (18): 1580-4 (Randomized
Controlled Trial).
14)
Westgren M., Edvall H., Nordstrom L., Svalenius E.: Spontaneus cephalic
version of breech presentation in the last trimester . Br. J. of Obstet. Gynaecol. 1985;
92: 19-22 scheda privacy (Clinical Trial).
15)
Facchinetti F. et al.: Il rivolgimento del podalico per manovre esterne e
mediante agopuntura. Giorn. Ital. Riflessot. Agopunt. anno 10/1, 1998 (Clinical Trial).
16)
Sutton J, Scott P.: Il posizionamento ottimale del feto. Cic Ed Internazionali
(Revisione narrativa).
42
6. AUDIT CLINICO E INDICATORI
L’Audit Clinico viene valutato come metodo efficace per incrementare la qualità
clinico- assistenziale. Questo miglioramento viene ottenuto attraverso un processo
sistematico in cui le caratteristiche dell’assistenza erogata vengono confrontate con
uno standard e attraverso un successivo processo di implementazione, finalizzato a
facilitare l’introduzione di nuovi trattamenti diagnostico-terapeutici nella pratica
clinico-assistenziale.
Il ciclo dell’audit viene generalmente descritto come un processo nel quale, una volta
scelto l’ambito clinico-assistenziale da valutare, si procede a:
9 Identificazione di uno standard appropriato
9 Raccolta di dati per confrontare la pratica clinica attuale con lo standard
prestabilito
9 Implementazione delle modifiche da apportare alla pratica clinico-assistenziale,
se necessarie
9 Successive raccolte di dati per determinare se e quanto l’assistenza è migliorata
Nel contesto della Linea Guida sull’Assistenza al Travaglio e al Parto, le
raccomandazioni rappresentano lo standard da raggiungere ed ai professionisti viene
richiesto di rivedere la propria pratica clinico-assistenziale sulla base di queste
raccomandazioni.
Attraverso l’Audit Clinico si vuole verificare l’efficacia della Linea Guida, il
raggiungimento di uno standard comune nel contesto territoriale per l’appropriatezza
dell’Assistenza al Travaglio e al Parto.
Il nostro percorso di audit prevede una valutazione retrospettiva (fotografia qualiquantitativa) dei comportamenti assistenziali antecedenti all’introduzione della Linea
Guida e più valutazioni prospettiche per misurare e valutare i cambiamenti apportati
nell’assistenza al travaglio e al parto rispetto agli standard prefissati.
I criteri di audit proposti per supportare la valutazione della pratica clinica e il
miglioramento continuo dell’assistenza al travaglio e al parto, prevedono la raccolta di
dati quali-quantitativi relativi a:
9 Fattori di rischio all’ingresso o in travaglio
9 Numero e percentuale di donne assegnate alle prime 4 classi di Robson
o Nullipare, singolo cefalico, a termine (≥37 settimane), travaglio
spontaneo,
o Nullipare, singolo cefalico, a termine (≥37 settimane), travaglio indotto o
con TC prima del travaglio,
o Multipare (escluso pregresso TC), singolo cefalico, a termine (≥37
settimane), travaglio spontaneo,
o Multipare (escluso pregresso TC), singolo cefalico, a termine (≥37
settimane), travaglio indotto o con TC prima del travaglio)
9 Numero e percentuale delle indicazioni al taglio cesareo
9 Tasso di parti operativi
9 Valutazione del benessere fetale con le modalità del monitoraggio del BCF
9 Utilizzo dell’induzione in relazione all’età gestazionale
9 Utilizzo del partogramma (completezza delle informazioni)
9 Soddisfazione materna
43
La maggior parte dei dati può essere sistematicamente raccolta attraverso
interrogazioni della banca dati del Certificato di Assistenza al Parto (CeDAP). Ove
necessario, verranno pianificate attività di revisione delle cartelle cliniche.
44
7. ALLEGATI
Il Partogramma
Il PARTOGRAMMA è lo strumento che permette una visione complessiva
dell’evoluzione del travaglio.
Permette di individuare precocemente la deviazione dalla fisiologia e di poter
intervenire con procedure più complesse.
IL PARTOGRAMMA E’ UN GRAFICO CHE SINTETIZZA:
Condizioni materne
Condizioni fetali
Progressione del travaglio
Eventuale trattamento
QUANDO INIZIARE IL PARTOGRAMMA
L’inizio della compilazione coinicide con l’inizio della fase attiva del travaglio di parto.
diagnosi di travaglio:
•Collo appianato o raccorciato, dilatato ≥ 3-4 cm
•Contrazioni regolari di durata ≥ 40 secondi e ad intervallo inferiore a 10 minuti
45
46
47

Scarica il documento in formato pdf

Transcript

Documenti analoghi

Tcniche di Contenimento del Ddolore

ultimo mesi di gravidanza: quando venire in ospedale

Progetto 188/2006 “Sorveglianza fetale al travaglio”

MAGHREB CINA AFRICA SUBSARIANA EST EUROPA

travaglio 607 i-bkdr - Alberti Import Export

Selfie e carezze Il parto del papà

assistenza alla nascita

Gori_Neuroendocrinologia del travaglio e del parto_150116105238

nascere oggi… naturalmente

Cliccare qui per scaricare la letteratura sul prodotto