Cover MRM (3)3

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Cover MRM (3)3

3 number 3
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Poste Italiane Spa - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (convertito in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1, DCB MILANO
Associazione Scientifica Interdisciplinare
per lo Studio delle Malattie Respiratorie
june 2008
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La struttura assembleare di AIMAR
The AIMAR Assemblies: a structural overview
Tupputi E, D’Avanzo M, Francese L
Studio retrospettivo sulla prevalenza e congruenza
delle patologie polmonari in Pronto Soccorso:
valutazione diagnostica e tipologia di ricovero
Prevalence and appropriateness of management
of lung diseases in Emergency Care:
a retrospective study on diagnosis and type of admission
Multidisciplinary Focus on: Cough variant asthma
and atopic cough
Leoncini B
La pneumologia: Il respiro come vita e come scienza
Pneumology: Breath as life and as science
anno 3 - n. 3 - Reg.Trib. Novara n.120 del 11/11/2005
ISSN 1828-695X
Multidisciplinary Respiratory Medicine
vol. 3 n.3/june 2008:190-264
volume
MRM Coperta (3)3_08
17-06-2008
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MULTIDISCIPLINARY RESPIRATORY MEDICINE
Multidisciplinary
Respiratory
Medicine
Multidisciplinary Respiratory Medicine (MRM) è la rivista scientifica trimestrale di AIMAR
(Associazione Scientifica Interdisciplinare per lo Studio delle Malattie Respiratorie), pubblicata da Novamedia s.r.l.
La rivista pubblica, in lingua italiana e inglese, articoli originali, nuovi approcci metodologici, review, opinioni, editoriali, stati dell'arte, documenti di consenso e atti di congresso di
pertinenza alla Medicina Respiratoria.
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Nessuna parte di questa pubblicazione può essere fotocopiata o riprodotta senza l'autorizzazione dell'Editore.
Registrazione presso il Tribunale di Novara n. 120/05 dell'11/11/05.
Direttore Responsabile: Claudio M. Sanguinetti, Roma.
Finito di stampare nel mese di giugno 2008.
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La rivista è disponibile on-line per gli abbonati ed i soci AIMAR sul sito www.aimarnet.it con
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Multidisciplinary Respiratory Medicine è indicizzato (con accesso agli
abstract) in Science Citation Index Expanded (SciSearch®) e in
Journal Citation Reports/Science Edition a iniziare dal vol. 2(1) 2007.
Multidisciplinary Respiratory Medicine is indexed and abstracted in
Science Citation Index Expanded (SciSearch®) and in Journal
Citation Reports/Science Edition beginning from vol. 2(1) 2007.
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MULTIDISCIPLINARY RESPIRATORY MEDICINE
OFFICIAL SCIENTIFIC JOURNAL OF AIMAR
An Italian scientific journal of AIMAR dedicated to the advancement of knowledge in all
fields of respiratory medicine.
MRM publishes - in Italian and English - original articles, new methodological
approaches, reviews, points of view, editorials, states of the art, position papers and
congress proceedings.
Editors
Fernando De Benedetto, Chieti
Claudio F. Donner, Borgomanero (NO)
Claudio M. Sanguinetti, Roma
Managing Editor
Gianfranco Sevieri, Viareggio (LU)
Editorial Office Manager
Stefano Nardini, Vittorio Veneto (TV)
Editorial Board
Mario Polverino, Cava de’ Tirreni (SA) - Coordinator
Sabina Antoniu, Iasi, Romania
Alberto Braghiroli, Veruno (NO)
Mauro Carone, Veruno (NO)
Lucio Casali, Terni
Mario Cazzola, Roma
Stefano Centanni, Milano
George Cremona, Milano
Filippo De Marinis, Roma
Francesco Ioli, Veruno (NO)
Giovanni Paolo Ligia, Cagliari
Rasmi Magadle, Baka El-Garbia, Israel
Riccardo Pela, Ascoli Piceno
Luca Richeldi, Modena
Roberto Torchio, Torino
AIMAR Scientific Committee
Coordinator: Luigi Allegra (MI)
Allergology and Environmental Medicine: Emanuele Errigo (PV)
Cardiac Surgery: Mario Viganò (PV)
Cardiology: Nazzareno Galié (BO), Alessandro Palmarini (MI)
Endocrinology: Aldo Pinchera (PI)
Epidemiology: Fernando Romano (CH)
Formation and Quality: Maurizio Capelli (BO), Piera Poletti (PD)
Gastroenterology: Gabriele Bianchi Porro (MI), Lucio Capurso (RM)
General Medicine: Claudio Cricelli (FI)
Geriatrics: Emanuele Tupputi (BA), Stefano M. Zuccaro (RM)
Imaging: Alessandro Carriero (NO), Francesco Schiavon (BL)
Immunology: Giuseppe Montrucchio (TO)
Infectivology: Ercole Concia (VR)
Intensive Care: Marco Ranieri (TO)
Internal Medicine: Roberto Corinaldesi (BO)
Microbiology: Giancarlo Schito (GE)
Neurology: Luigi Ferini Strambi (MI)
Occupational Medicine: Plinio Carta (CA), Giacomo Muzi (PG)
Oncology: Filippo De Marinis (RM), Cesare Gridelli (AV)
Otolaryngology: Michele De Benedetto (LE), Desiderio Passali (SI)
Pediatrics: Angelo Barbato (PD), Fernando M. De Benedictis (AN)
Pharmacology: Ilario Viano (VC)
Pneumology: Francesco Blasi (MI), Lucio Casali (TR), Mario Cazzola (RM), Giuseppe U. Di
Maria (CT), Giuseppe Girbino (ME), Carlo Grassi (MI), Dario Olivieri (PR), Pier Luigi
Paggiaro (PI), Paolo Palange (RM), Riccardo Pela (AP), Mario Polverino (Cava de’ Tirreni, SA).
Relationships with Patients’ Organizations: Mariadelaide Franchi (RM)
Thoracic Surgery: Francesco Sartori (PD)
Editorial Office
Novamedia s.r.l.
Via Monsignor Cavigioli 10, 28021 Borgomanero (NO)
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Editorial Supervision
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Marketing & Advertising
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Multidisciplinary
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Cara/o Collega,
il Consiglio Direttivo di AIMAR mi ha incaricato qualche tempo fa di curare l'organizzazione di un sistema assembleare interno
all'Associazione, analogamente a quanto già presente in altre Società Scientifiche nazionali ed internazionali (ad esempio
European Respiratory Society).
Nell’accingermi al lavoro ho rilevato che circa il 40% degli iscritti non ha dichiarato la propria attività corrente e questo elemento
è imprescindibile da un tentativo di costituire Assemblee con caratteristiche dottrinali e pratiche soddisfacenti.
Poiché la nostra Associazione è largamente multidisciplinare appare fondamentale inquadrare al meglio il “corpus” societario prima di formulare delle proposte che dovrebbero per quanto possibile venire incontro alle attese.
Chiederei pertanto a tutti i soci di rispondere a questo breve e semplice questionario al fine di impostare i passi successivi
prima di sottoporli al vaglio del Consiglio Direttivo.
Un cordiale saluto
Lucio Casali
Coordinatore delle Aree Scientifiche e di Ricerca
Da restituire alla segreteria AIMAR Fax +39 0322 869737
QUESTIONARIO INFORMATIVO
Cognome e Nome: ______________________________________________________________________________________________________________
Età:____________________________________________________________________________________________________Sesso: ___________________
via:_______________________________________n: __________cap: ____________città: _________________prov:_______________________
e-mail: ________________________________________________ telefono ___________________________________________________________
Anno di laurea: __________________________________________________________________________________________________________________
Titolo e anno delle specializzazioni conseguite (possibilmente in ordine cronologico):
1) ________________________________________________________________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________________________________________________________________
Quale di queste specialità viene esercitata quotidianamente?
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
In quale delle seguenti categorie collochi la tua attività?
❏
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❏
❏
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❏
❏
Università
Ospedale
Territorio
Medico di Medicina Generale
Specialista convenzionato
Sanità Pubblica
Altro (specificare): _____________________________________________________________________________________________________________
N.B. è possibile indicare più di una categoria (ad es. Università + Ospedale)
Oltre alla tua attività corrente svolgi anche ricerca?
❏
❏
❏
❏
SI
NO
Saltuariamente
In caso affermativo, in quale campo?
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Come vorresti sviluppare in futuro la vita di un’Associazione come AIMAR?
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
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Compagni… di classe
Class… companions
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Stefano Nardini, Claudio M. Sanguinetti, Fernando De Benedetto
Benito Leoncini e la Pneumologia italiana
Benito Leoncini and Pulmonary Medicine in Italy
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Claudio F. Donner
198
INDICE / INDEX
Editoriale / Editorial
Lucio Casali
Articolo Originale / Original Article
Studio retrospettivo sulla prevalenza e congruenza delle patologie
polmonari in Pronto Soccorso: valutazione diagnostica e tipologia
di ricovero
Prevalence and appropriateness of management of lung diseases
in Emergency Care: a retrospective study on diagnosis and type of admission
200
Emanuele Tupputi, Micaela D'Avanzo, Lara Francese
Atti / Proceedings, 5th International Conference on Management and Rehabilitation
of Chronic Respiratory Failure (from ICU to home), Stresa, Italy, March 22-25, 2006
The bone marrow in COPD
Il midollo osseo nella BPCO
204
Maria Rosaria Bonsignore
Commencing rehabilitation in the ICU
Iniziare la riabilitazione in terapia intensiva
207
Enrico M.Clini, Francesca Degli Antoni, Stefania Costi, Ludovico Trianni
Home care for COPD exacerbations
Gestire in regime domiciliare le riacutizzazioni di BPCO
211
Katia Foglio
Multidisciplinary Focus on: Cough variant asthma and atopic cough
a cura di Sabina Antoniu
Cough-variant asthma and atopic cough: asthma precursors
or distinct entities?
Tosse come equivalente asmatico e tosse atopica: precursori dell'asma
o entità distinte?
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Wissam Abouzgheib, Melvin Pratter, Thaddeus Bartter
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Sputum inflammatory markers in cough variant asthma:
therapeutic implications
Marker infiammatori nell'espettorato nella tosse come equivalente asmatico:
implicazioni terapeutiche
217
Hisako Matsumoto
Therapy of cough variant asthma in adults and children
Trattamento della tosse come equivalente asmatico nell'adulto
e nel bambino
223
Jack A. Kastelik
RUBRICHE
Interdisciplinary Pages
Gli stadi più avanzati di broncopneumopatia cronica ostruttiva possono
essere asintomatici per tutta la vita: una lezione di vita
Advanced stage COPD can be asymptomatic lifelong: a lesson of life
228
Francesca Polverino, Eva Polverino, Giorgio Polverino, Salvatore Polverino, Mario Polverino
From Doctor to Patient
Quanto è cambiata negli anni la medicina respiratoria per pazienti e
medici?
Il punto di vista di un Informatore Scientifico del Farmaco:
dr. Sandro Cortelazzo
Stefano Nardini
232
L'Angolo della Cultura (non solo Medicina...)
234
Benito Leoncini
Meeting Calendar
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Avviso ai Soci
Si rammenta a tutti i Soci che, al fine di continuare a ricevere
la rivista, è indispensabile la regolarizzazione dell'iscrizione
ad AIMAR.
A coloro che non regolarizzeranno la loro posizione societaria
dovrà essere necessariamente sospeso l'invio della rivista.
Le modalità di pagamento della quota societaria per l'anno
2008 sono riportate nell'ultima pagina di questo numero.
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Nota di redazione: ERRATA CORRIGE
L'editoriale che segue era già stato pubblicato nel numero precedente con un errore di stampa. Lo ripubblichiamo
integralmente nella sua forma corretta. Ci scusiamo con i lettori per il disagio.
Compagni… di classe
Class… companions
Stefano Nardini1, Claudio M. Sanguinetti2, Fernando De Benedetto2
1
2
Segretario generale/tesoriere AIMAR
Vice-presidenti AIMAR
Introduzione
Non solo ai tempi di De Amicis, ma anche ai tempi nostri, la scuola e la classe potevano essere viste
come microcosmo in grado di riprodurre e anticipare la vita adulta.
Né è stato solo De Amicis che in classe ha fatto conoscenza con personaggi (Franti, Garrone, ecc…)
che anticipavano caratteri che si sarebbero poi incontrati “da grandi”.
Alcuni di noi hanno avuto il compagno di classe
imprenditore di se stesso che vendeva i compiti in
classe per soldi, o per compensi in natura, ai compagni/e che non avevano voglia di studiare.
Altri di noi ricordano il compagno imprenditore “tout
court” che organizzava le domeniche sulla neve per
la classe noleggiando il bus e l'autista, vendendo poi
i posti e pagandosi in questo modo la gita.
Altri ancora hanno avuto tra i banchi il plagiario
furbone che vinceva il premio di migliore “Poeta
Dilettante” avendo copiata la lirica da un premio
Nobel di decenni prima, le cui pubblicazioni erano
da tempo esaurite.
Ma pochi hanno avuto la fortuna di avere in classe
un persona dotata di mezzi eccezionali, il compagno che in tutta onestà si crede il migliore di tutti,
guarda tutti dall'alto in basso, fa le sue interrogazioni con lo sguardo rivolto a terra o verso il sole nascente e durante i compiti in classe tiene la mano
sinistra (o la destra se è mancino) a coprire il suo
elaborato, e che all'uscita abbandona i compagni al
loro destino per caracollare da solo verso casa, senza mescolarsi con la plebe.
I pochi che hanno avuto tale fortuna ricordano an-
Stefano Nardini
c/o Ufficio Editoriale AIMAR
Via Monsignor Cavigioli 10, 28021 Borgomanero (NO), Italia
email: [email protected]
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cora il brivido che percorreva la classe quando il
professore doveva assentarsi per qualche minuto e
al nostro veniva affidata la tutela dell'ordine. Allora
si metteva alla lavagna e segnava, a beneficio dell'insegnante, il nome di chi non si comportava bene (o di chi non riconosceva la sua autorità) sottolineando o evidenziando con crocette multiple i più
indisciplinati.
Egli a volte, raramente, si abbassava a parlare con i
compagni, in genere per dare consigli non richiesti,
e si imbufaliva se questi consigli non venivano
ascoltati, o meglio se non si faceva come il migliore aveva suggerito.
Molte di queste persone, divenute adulte, riacquistano (o acquistano) la comunione con gli altri, capiscono il valore della collaborazione, divengono
normali e stimati lavoratori.
Molte, ma non tutte: alcune trascinano nella vita
adulta le problematiche giovanili, anzi a volte le
esasperano se la loro buona sorte e/o la loro intelligenza li ha portati a posizioni di responsabilità.
Per fortuna nessuna delle problematiche esposte
deve avere afflitto nella sua vita scolastica l'attuale
presidente ERS, la cui visibilità è innegabilmente
aumentata da quando porta avanti con determinazione e misura il mandato che si è auto-assegnato
di aiutare lo sviluppo della medicina respiratoria in
Italia. Finora abbiamo assistito alle prime tre puntate di questa sua attività e abbiamo il presentimento
che ce ne sarà una quarta e, forse, altre…
Riassumiamo le puntate precedenti perchè tutti i soci si cimentino nell'attività di prevedere, nei limiti
della fallacia umana, quale sarà la successiva.
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Seconda puntata
AIMAR organizza a gennaio 2008 un seminario sulle malattie polmonari rare di concerto con il
Ministero e l'Istituto Superiore di Sanità?
AIMAR invita tra i relatori anche alcuni illustri studiosi italiani non perchè schierati con questa o con
quella società, ma perchè effettivamente competenti nella materia?
Prontamente il Nostro Presidente interviene per rimettere le cose nel giusto ordine e chiede a questi
colleghi di non intervenire all'evento AIMAR.
E quali sono le ragioni che lo Scrivente allega a supporto di questo invito a rovescio?
Si tratta forse di una manifestazione di basso profilo? No, la sede (Istituto Superiore di Sanità), gli invitati sono di tutto rilievo.
Il soggetto è poco importante? Forse sul piano numerico, certo non sul piano sociale.
L'argomento è banale o trito? No, è la prima volta
anzi che se ne parla per esteso a questo livello.
La ragione del suggerito boicottaggio è che l'evento “è organizzato da AIMAR”.
Come si vede una motivazione decisiva che va nella direzione della crescita della medicina respiratoria e dell'interesse dei pazienti. E soprattutto pienamente in sintonia con la missione dell'ERS che,
come recita lo statuto all'articolo 1, si propone di
“promuovere la salute respiratoria alleviando le
sofferenze causate dalle malattie respiratorie…attraverso la promozione, il coordinamento, lo stimolo delle attività dei membri ERS, … e attraverso
la sensibilizzazione dei governi, delle agenzie e
delle strutture politiche, in coordinamento con le
società nazionali, nel campo della formazione,
dell'assistenza ai pazienti, della salute pubblica e
della ricerca”.
Sfortunatamente per il Presidente ERS, nessuno dei
Relatori invitati da AIMAR manifesta l'intenzione
di aderire al boicottaggio pur così autorevolmente
raccomandato e, anzi, qualcuno dei destinatari
suggerisce al Nostro una lettura più distaccata e
obiettiva della situazione facendo notare che forse
non è tempo di veti incrociati, ma piuttosto di avviare una riflessione sul futuro dell'organizzazione
societaria della medicina respiratoria italiana.
Terza puntata
Il Nostro non è peraltro tipo da arrendersi di fronte a un secondo insuccesso.
Anzi, dopo aver riflettuto come da invito, Egli invia
una pacata lettera a 22 eminenti specialisti per
spiegare perchè il suo invito al boicottaggio era più
che giustificato e per invitare nuovamente i suoi interlocutori a non relazionare all'evento AIMAR (c'è
ancora tempo per un ripensamento, la lettera è
spedita alla vigilia di Natale).
Il tono pacato della lettera non nuoce all'incisività
dei concetti che vi sono esposti (tanto che alcune
delle persone ivi citate hanno già provveduto ad
adire alle vie legali nei confronti dell'autore) e alcuni di questi vogliamo condividerli con la comunità degli Pneumologi italiani.
Nella lettera il Prof. Fabbri spiega non proprio serenamente e con qualche inciampo lessicale, le ragioni che rendono indispensabile il boicottaggio
delle iniziative AIMAR: esse si possono riassumere
nei punti seguenti (il virgolettato è la trascrizione
letterale del testo presidenziale):
AIMAR è: “una deplorevole…iniziativa privata,
con sede in sede privata, con direttivo non eletto e
costante da 6 anni”. Essa “usa la impreparazione
dei nostri Amministratori pubblici per coprire posizioni a livello nazionale di naturale spettanza delle società scientifiche”
Il fatto che AIMAR abbia rapporti con ERS (pubblicazioni di traduzioni di documenti ufficiali, borse
di studio) e sia membro del FERS (Forum internazionale delle società di Medicina Respiratoria) costituisce “un errore contro il quale (io, l'attuale presidente ERS) mi sono battuto”.
AIMAR, che collabora con la GARD dell'OMS dalla sua istituzione e collabora con il Ministero per la
sua implementazione in Italia, ne fa parte “inopportunamente”, così come “inopportuna” è la partecipazione di AIMAR allo IUATLD.
Il Seminario di Roma sulle malattie polmonari rare
è un'iniziativa ancora “inopportuna” in quanto
“separatista”, così come “separatisti” sono i congressi nazionali organizzati da AIMAR, in quanto
in “competizione con gli eventi organizzati da AIPO e SIMER”
L'ERS ha un “buco di euro 400.000” relativo al
congresso ERS di Firenze, che sarebbe stato causato da un ragioniere proposto all'ERS nel 2000 “dall'allora segretario CFD”.
Su quest'ultimo punto, lasciando alle persone interessate ogni valutazione sul merito delle affermazioni riportate e eventuali azioni conseguenti, l'unica osservazione da fare è che il ragioniere in
questione era nel 2000 il Commercialista fiduciario che curava gli interessi di AIPO, UIP e FIMPST,
e in questa veste era stato proposto a ERS.
S Nardini, CM Sanguinetti, F De Benedetto
Editoriale - Editorial
Prima puntata
Come molti sanno, il Nostro ha scritto alla fine dello scorso anno un editoriale sulla Rassegna di
Patologia dell'Apparato Respiratorio (v. 22, n. 3,
giugno 2007:162-163) nel quale, dopo essere stato
eletto presidente ERS, rendeva noto il programma
per il suo anno di presidenza: creare l'unità della
pneumologia italiana eliminando dalla scena iniziative “disturbanti e confondenti” quali AIMAR.
È vero che i frizzanti propositi del Prof. Fabbri sono
stati consistentemente calmati dalla stessa ERS che
con una lettera (pubblicata sull'ultimo numero di
MRM ed inviata a tutte le testate di area pneumologica) si è apertamente dissociata dalle bellicose dichiarazioni del suo presidente.
Tuttavia non si deve credere che questo incidente di
percorso possa scoraggiare il Nostro: di fronte a un
così alto scopo, quale quello del tentativo di eliminazione di una società scientifica dall'area respiratoria italiana, non ci si può lasciare arrestare da
qualche occasionale e poco rilevante sconfessione.
E così si arriva alla seconda puntata della promessa
ramazzata.
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Per il resto, in Italia sanno tutti (ma non il
Presidente ERS, evidentemente troppo impegnato
all'estero per poter seguire le quisquilie italiane)
che AIMAR è una società scientifica nata nel 2003,
iscritta
alla
FISM, con personalità giuridica riconosciuta (unica
fra le società scientifiche di medicina respiratoria),
e i cui organi direttivi sono stati regolarmente eletti
nel marzo 2006 al congresso nazionale di Stresa
con un mandato triennale (il rinnovo delle cariche
avverrà a Napoli nel marzo 2009).
Riguardo i congressi e gli eventi AIMAR, le altre società scientifiche italiane sono sempre state invitate
a patrocinarli e hanno spesso inviato i propri dirigenti alle inaugurazioni. Ed è oramai storia che
AIMAR ha agito fin dalla sua fondazione per unificare paritariamente sotto una unica sigla tutte (e
non solo due o tre) le società scientifiche respiratorie. AIMAR infine ha, oramai, un effettivo radicamento sul territorio nazionale, come testimoniato
dal fatto che essa produce ricerca anche mediante
studi multicentrici e pubblica su riviste internazionali i relativi dati.
Dunque, le valutazioni del Presidente ERS su
AIMAR, oltre che false, sono gratuitamente offensive e denigrano senza alcun motivo non solo e non
tanto i Colleghi che attualmente la dirigono ma anche e soprattutto i tanti Colleghi che la compongono e la riempiono di contenuti.
Per inciso, che AIMAR abbia soci realmente esistenti e abbia un effettivo radicamento sul territorio nazionale è tra l'altro testimoniato dal fatto che essa,
oramai da quattro anni, produce ricerca anche mediante studi multicentrici e pubblica su riviste internazionali i relativi dati.
Quarta puntata
Veramente, abituati oramai ai fuochi d'artificio sopra descritti, appare arduo prevedere quale sarà la
quarta puntata della saga del Presidente ERS.
E francamente, non pensiamo sarebbe un bello
spettacolo.
Per tentare di risparmiare al Prof. Fabbri la fatica (e
il rischio) di nuove esternazioni, gli sottoponiamo
con speranza e fiducia il prodotto della riflessione
che AIMAR, attraverso i suoi organi direttivi, ha fatto sulla intera vicenda raggiungendo alcune con-
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clusioni, chiaramente relative allo stato attuale
dei fatti.
Prima conclusione
AIMAR non ritiene di ravvisare nello scritto del Prof.
Fabbri (scritto che ha preferito interpretare come una
pur bizzarra ma innocua personale riflessione) gli
estremi per una denuncia penale. Tuttavia, poiché
mettendo in fila l'editoriale comparso sulla Rassegna
a firma del Presidente ERS (e successivamente sconfessato dalla ERS stessa) con questa lettera si coglie
una animosità del Prof. Fabbri nei confronti della nostra Società che, essendo allo stato dei fatti del tutto
immotivata vogliamo segnalare a lui e a tutti come
questa sia del tutto in contrasto non solo con le regole della società da lui ora presieduta, ma anche con
la sua strombazzata intenzione di lavorare per l'unità
della Medicina Respiratoria italiana.
Seconda conclusione
Poiché nello scritto del Presidente ERS abbondano
le imprecisioni (quando non i veri e propri errori,
anche i Migliori sbagliano) in relazione alle caratteristiche della nostra Società abbiamo deciso, da oggi, di pubblicare con regolarità sul nostro sito e sui
nostri giornali una pagina con una breve presentazione di AIMAR in modo che tutti siano informati
sulla sua natura e le sue caratteristiche.
Terza conclusione
AIMAR chiederà ufficialmente ai Direttivi di tutte le
Società scientifiche di area respiratoria (AIPO,
SIMeR, Capitolo Italiano ACCP, SIMRI, SIMREG,
AIST, SIT, ecc…) di esprimere la loro opinione su
quanto affermato dal Presidente ERS, al fine di trasformare questo non piacevole avvenimento in una
prospettiva unitaria di crescita della Medicina
Respiratoria italiana. Quante risposte ci saranno?
Speriamo tutte. Comunque ve le riporteremo puntualmente nella prossima puntata.
Speriamo infine, deamicisianamente, che il presidente ERS voglia prendere atto delle nostre conclusioni e trovare il modo di dimostrare un po' più di
“classe” nel rapporto con i suoi “compagni” di avventura ed uno stile ed un comportamento più consoni a quelli di un Presidente ERS.
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Benito Leoncini e la Pneumologia italiana
Benito Leoncini and Pulmonary Medicine in Italy
Claudio F. Donner
Mondo Medico, Centro diagnostico, terapeutico e riabilitativo multidisciplinare, Borgomanero (NO)
In questo numero di Multidisciplinary Respiratory
Medicine viene pubblicato, nella sezione “Angolo
della Cultura”, un importante testo di Benito
Leoncini dal titolo “La Pneumologia: Il respiro come vita e come scienza” che delinea l'evoluzione
della Pneumologia italiana negli ultimi decenni, inquadrandola in un contesto ed in una visione eticoletteraria di più ampio respiro.
Benito Leoncini, presidente onorario AIMAR, è una
figura di Pneumologo dalla quale la Medicina
Respiratoria degli ultimi trent'anni non può prescindere in alcun modo per il ruolo che ha interpretato
quale personalità carismatica di assoluto rilievo
nell'ambito della Pneumologia Ospedaliera.
La sua lucida visione strategica, sempre supportata
da estrema correttezza e lealtà, ne ha fatto un sicuro riferimento negli anni ottanta e novanta e gli
consente tuttora di mantenere un ruolo di indubbio
rilievo.
Queste sue peculiari caratteristiche, il suo ruolo di
protagonista e la sua raffinata penna, collaudata in
numerose ed impegnative fatiche letterarie, gli consentono di tratteggiare con tocco sapiente una sintetica storia critica della Pneumologia dalle origini
ai nostri giorni, corredata da una ricca e significativa iconografia originale.
L'Autore, pur avendo vissuto numerosi dei momenti descritti da protagonista, ha saputo mantenere un
elegante distacco, da spettatore non coinvolto, pur
non mancando di esprimere la sua opinione al riguardo, con giudizi corretti e adeguatamente documentati. Benito è stato, come sempre, sincero e
schietto, sottolineando quello che ritiene giusto e
quello che non giudica corretto: è chiaro, si tratta
della storia filtrata dalla sua opinione, che però è
sempre separata dai fatti e si presenta come convinta e onesta espressione di pensiero, manifestata con
chiarezza ed estrema franchezza.
Ritengo che lo scritto di Benito Leoncini ci farà riflettere su molti aspetti sia passati che recenti, consentendoci di valutarli in una luce ed in una prospettiva spesso diversa ed inusuale: un'adeguata riflessione rappresenta quasi sempre un elemento indispensabile per elaborare strategie opportune che
ci possano condurre verso un futuro pneumologico
migliore e più consono all'attuale contesto europeo
in cui operiamo.
Claudio F. Donner
Mondo Medico, Centro diagnostico, terapeutico e riabilitativo multidisciplinare
Via Monsignor Cavigioli 10, 28021 Borgomanero (NO), Italia
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(3): 197
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Lucio Casali
Unità Complessa di Malattie dell'Apparato Respiratorio, AO S. Maria, Terni
L'Associazione Interdisciplinare per lo studio delle
Malattie Respiratorie (AIMAR) si è connotata fin
dalla sua fondazione per un'originale trasversalità
che la distingue e la caratterizza nei confronti di altre società scientifiche nazionali ed internazionali
che hanno sempre manifestato un legame unico e
radicato con la disciplina d'origine.
AIMAR ha invece sempre ricercato in modo moderno ed alternativo non solo rapporti con società
scientifiche affini, ma ha specificamente previsto
che potessero divenire soci tutti coloro che, pur coltivando attività dottrinali e pratiche diverse dalla
pneumologia, condividano un interesse nei confronti dell'apparato respiratorio. Tale impostazione
arricchisce sicuramente una società scientifica di
rapporti originali e stimolanti destinati ad allargarne
in modo interattivo la linea dell'orizzonte culturale.
Sotto questo profilo nei primi anni della sua esistenza AIMAR ha dato prova di volersi staccare da canoni più rigidamente tradizionali esprimendo un'attività molto orientata all'esterno con il coinvolgimento di figure professionali che potessero contribuire a curare un consenso su temi di rilevante attualità. Il tutto attraverso ricerche e indagini “sul
campo” e con convegni di varia portata sia in ambito nazionale, che locale con il preciso scopo di
salvaguardare movimenti e tendenze orientate su
obiettivi comuni, sottolineando al contempo valori
differenziali che derivassero da ambiti diversi da
quello pneumologico.
Testimonianza di tutto ciò è la rivista di AIMAR il
cui titolo per esteso suona come “Multidisciplinary
Respiratory Medicine (MRM)”. Essa ospita editoriali o commenti che riflettono le opinioni di ricercatori o esperti in vari campi, articoli originali, rassegne, stati dell'arte e documenti di consenso, casi
clinici, protocolli di studi clinici ed altro ancora.
Come si può notare la vita associativa di AIMAR appare ampiamente rispondente a quelli che potrebbero essere definiti come i suoi fondamenti istituzionali, tuttavia una società scientifica moderna de-
ve fornire risposte più articolate e meglio rispondenti ad una realtà in continuo e vivace movimento come quella che stiamo attraversando. Per tali
motivi lo scorso anno su istanza del Presidente si è
intrapreso un processo di riorganizzazione scientifica della Società secondo un modello comune ad
altri analoghi, tra i quali quello più consolidato appartiene all'European Respiratory Society (ERS). ERS
ha suddiviso le proprie attività in 10 “assemblies”
all'interno delle quali si differenziano diversi gruppi che perseguono proprie finalità organizzative e
dottrinali le quali spesso si concretano nell'elaborazione di documenti di grande rilievo per la loro ricaduta in ambito internazionale.
Per quanto riguarda AIMAR, proprio per il suo vasto
respiro si è giunti alla proposta attuativa di istituire
“assemblies” dopo un doveroso censimento dei vari filoni di appartenenza dei soci.
Proprio questo è stato un punto ostico da superare
in quanto si è constatata l'estrema dispersione delle competenze (ad esempio dalla pneumologia all'odontoiatria) per cui è apparso arduo prevedere
canali in grado di accogliere esigenze troppo particolari. Dopo un'attenta valutazione si è giunti ad
individuare inizialmente 5 raggruppamenti:
1) Clinica;
2) Diagnostica ed immunopatologia;
3) Organizzazione territoriale ed epidemiologia;
4) Chirurgia generale e specialistica;
5) Terapia intensiva, subintensiva e riabilitazione.
Questa prima selezione è stata operata dal sottoscritto in piena autonomia su mandato del consiglio
direttivo. È stato però doveroso sottoporre il lavoro
preliminare e orientativo al parere di tutto il
Consiglio affinché da una discussione franca ed
aperta derivasse un documento condiviso ed impegnativo. Da tutto ciò è scaturita la volontà di licenziare una soluzione snella che potesse proporre, almeno inizialmente, tre raggruppamenti (assemblies):
Lucio Casali
Unità Complessa di Malattie dell'Apparato Respiratorio, AO S. Maria
Via Tristano di Joannuccio 1, 05100 Terni, Italia
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costituzione di gruppi di lavoro provvisti di funzioni specifiche e comunque sempre riferibili al raggruppamento principale. Anche in questo caso occorrerà individuare i Responsabili e i segretari.
L'obiettivo finale di questa trasformazione rimane
quello estremamente ambizioso di imprimere una
vita “nuova” alla Società con programmi ispirati
“dal basso” che, senza rinunciare ad una più nobile componente dottrinale, si confrontino al meglio
con le esigenze reali e mutevoli del nostro mondo.
Gli stessi temi congressuali, analogamente a quanto accade in ERS, dovranno essere calibrati per gran
parte sulla base delle evidenze più utili ed importanti derivanti dai raggruppamenti e dai gruppi, riflettendo quindi un'auspicabile attualità.
In ultima analisi, mutuando un'immagine dal mondo economico, si tratta di costituire una sorta di
Società per Azioni dove i Soci contribuiscano a dettare la politica aziendale riscuotendo gli utili identificati dai ritorni scientifici ed attuativi.
È ora quindi di mettersi rapidamente in cammino,
anche perché il congresso di Napoli che dovrebbe
già riflettere questa impostazione è ormai molto
vicino.
L Casali
Editoriale - Editorial
1) Clinica, che comprende la pneumologia e tutte
le branche specialistiche. I Responsabili sono
Luigi Allegra e Cecilia Politi.
2) Epidemiologia, prevenzione e organizzazione
territoriale. Questo raggruppamento interessa soprattutto i medici di Medicina Generale, oltre
che coloro che appartengono alle seguenti discipline: medici del lavoro, igienisti, medici di medicina pubblica. I Responsabili sono Annamaria
Calcagni, Italo Paolini e Paolo Zamparelli. La
scelta di tre nomi è stata fatta in funzione delle
competenze diversificate dei componenti.
3) Terapia intensiva, subintensiva e riabilitazione
respiratoria. Gli aderenti dovrebbero svolgere attivamente funzioni proprie derivanti dal lavoro in
Unità Complesse dedicate alle singole discipline. I Responsabili sono Lorenzo Appendini e
Francesco de Blasio.
A questo punto è necessario che i responsabili lancino attraverso MRM le linee principali dei loro
programmi, in modo che tutti gli interessati possano esprimere la propria volontà di adesione riconoscendosi in essi. Esaminata la consistenza anche
numerica dei raggruppamenti si potrà giungere alla
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Articolo Originale / Original Article
Studio retrospettivo sulla prevalenza e
congruenza delle patologie polmonari in
Pronto Soccorso: valutazione diagnostica e
tipologia di ricovero
of lung diseases in Emergency Care: a retrospective
study on diagnosis and type of admission
Emanuele Tupputi1, Micaela D'Avanzo1, Lara Francese2
1
UO Pneumo Territoriale, PO Canosa di Puglia, ASL BAT
UO Pronto Soccorso ed Accettazione, PO Canosa di Puglia, ASL BAT
2
RIASSUNTO
Si tratta di uno studio osservazionale di tipo analitico su 25.676
pazienti transitati dal Pronto Soccorso (P.S.) dell'ospedale di
Canosa di Puglia nel periodo compreso tra il 1 Gennaio 2005 e
il 31 Dicembre 2006, basato sulla valutazione dei quadri di patologia polmonare d'urgenza e di acuzie registrati, con relativo iter
diagnostico e modalità di ricovero. L'indagine evidenzia che tra
gli 822 accessi per patologia respiratoria l'età geriatrica (79,9%)
rappresenta la fascia anagrafica con la massima espressione
delle richieste d'intervento.
Su 529 pazienti anziani cui è stato proposto il ricovero ospedaliero nell'82,8% dei casi (438 pazienti) è successivamente seguito il ricovero nei reparti di Medicina Generale e/o Geriatria,
mentre soltanto un modestissimo numero di pazienti (1,9% 16 pazienti) è stato inviato in struttura specialistica pneumologica.
Lo studio ha evidenziato alcuni aspetti di maggior rilievo:
- carenza di strumentazione diagnostica ed ausili terapeutici
idonei nell'ambito della struttura di P.S.;
- approccio approssimativo nella valutazione della gravità clinica del paziente;
- smistamento immediato e non sempre appropriato presso
strutture ospedaliere spesso non idonee a ricevere tali patologie.
Su queste basi l'istituzione di aree di Osservazione Breve ed
Intensiva, annesse alle unità di P.S. e con strumentazione diagnostica idonea e personale qualificato e dedicato, potrebbe
essere di notevole aiuto nella gestione delle patologie nell'ambito della medicina respiratoria e determinare una migliore
gestione (integrazione territorio - ospedale) del paziente pneumologico.
Parole chiave: Area di Osservazione Breve ed Intensiva (O.B.I.),
Pronto Soccorso, tipologia ospedalizzazione, urgenze e acuzie in
patologia polmonare.
ABSTRACT
This paper presents the findings of an observational survey carried out on 25,676 patients admitted to the Emergency Care
department of the hospital of Canosa di Puglia between 1
January 2005 and 31 December 2006, with acute lung disease
or respiratory symptoms requiring urgent attention. The analysis focused on the diagnostic workup performed and the type
of hospital admission adopted. Results show that elderly age
(79.9%) is the demographic factor that most accounts for the
need for recourse to Emergency Care. Of the 529 elderly patients requiring inhospital treatment, 82.8% (n = 438) were
admitted to General Medicine or Geriatric wards, while only
1.9% (n = 16) of patients were admitted to a Pneumological
ward.
The study also highlighted:
- lack of diagnostic instruments and qualified therapeutic assistance in Emergency Care;
- inadequate assessment of the clinical severity of patients;
- immediate (sometimes inappropriate) shunting of patients
to hospitals not always well equipped to receive these
Emanuele Tupputi
UO Fibrosi Cistica
Via Carpaccio, 70031 Andria (BAT), Italia
email: [email protected]; [email protected]
Data di arrivo del testo: 20/12/2007 - Accettato per la pubblicazione: 08/04/2008
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Keywords: Acute lung disease, short term intensive monitoring
unit, emergency care, admission category.
INTRODUZIONE
L'attività di Pronto Soccorso (P.S.) in ambito ospedaliero prevede il presentarsi di eventi di urgenza e
di acuzie, i primi caratterizzati dalla presenza in atto o a breve termine di un pericolo per la vita o l'integrità fisica di una persona, i secondi dall'assenza
di tale pericolo, riguardanti tutti gli organi e apparati.
In questo ambito occupano un posto di notevole
importanza le patologie dell'apparato respiratorio.
Questo infatti può essere interessato a diversi livelli da un evento acuto o da una urgenza secondaria,
eventi traumatici esterni oppure disfunzioni dello
stesso sistema respiratorio che richiedono una corretta diagnosi e interventi tempestivi da parte del
personale medico del P.S. Ospedaliero.
Lo scopo di questa indagine è stata quella di valutare:
1. La prevalenza di soggetti con quadri di patologie
polmonari urgenti o in fase di acuzie presentati
presso il P.S. dell'Ospedale;
2. L'età media dei pazienti con patologie polmonari che hanno avuto accesso al P.S.;
3. Le modalità di accesso al P.S.;
4. I quadri clinici di accesso al P.S.;
5. Il numero e la tipologia degli esami clinici e strumentali effettuati presso il P.S.;
6. Il numero dei pazienti ricoverati dopo un accesso al P.S.;
7. La tipologia di Unità Operative in cui i pazienti
sono stati ricoverati.
MATERIALI E METODI
Nell'ambito dell'attività svolta dai dipartimenti
ospedalieri di emergenza e accettazione abbiamo
preso in considerazione i quadri patologici con caratteristiche di urgenza e di acuzie che possono
presentarsi con maggiore frequenza e cioè:
• Dispnea: intesa come un'alterazione del ritmo e
della profondità degli atti respiratori a cui si associa la sensazione soggettiva di “fame d'aria”. Tale
definizione permette di distinguere clinicamente
la dispnea dalla polipnea (all'alterazione del ritmo e della profondità del respiro non si associa la
sensazione di fame d'aria) e dalla tachipnea (che
corrisponde all'incremento del numero degli atti
respiratori di normale profondità).
• Insufficienza respiratoria: ossia quando l'apparato respiratorio non è in grado di procedere ad
un'adeguata ossigenazione del sangue arterioso
e/o non è in grado di prevenire la ritenzione di
CO2. Solitamente nel definire la presenza di insufficienza respiratoria si fa riferimento a valori
emogasanalitici di PaO2 inferiori a 60 mmHg senza o con PaCO2 superiore a 50 mmHg, ma chiaramente nella pratica clinica il significato di questi valori dipende notevolmente dalla storia medica pregressa del paziente.
• Asma bronchiale acuto: episodi di dispnea accessuale nell'ambito della malattia delle vie aeree
caratterizzata dall'aumentata sensibilità dell'albero tracheo-bronchiale a stimoli di vario genere.
• Emottisi: intesa come abbondante espettorazione
ematica dalle vie aeree.
Accanto ai quadri clinico-sintomatici di urgenza, il
P.S. vede anche il presentarsi di quadri di acuzie,
quali:
• Tosse: ossia l'espirazione esplosiva che consente
il drenaggio all'esterno di eventuali secrezioni e
corpi estranei presenti nell'albero tracheo-bronchiale.
• Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
riacutizzata: alla cui definizione concorrono il
quadro clinico e sintomatologico sia della bronchite cronica sia dell'enfisema polmonare.
• Versamento pleurico: indagato clinicamente e radiologicamente.
• Focolaio bronco-pneumonico.
È stato condotto uno studio osservazionale di tipo
analitico focalizzato sulle suddette patologie, avente per oggetto tutti i pazienti transitati dal P.S.
dell'Ospedale nel periodo compreso tra il 1° gennaio 2005 e il 31 dicembre 2006.
In questo periodo di tempo sono giunti al P.S.
25.676 pazienti in condizioni di urgenza e/o in fase di acuzie, di cui sono stati presi in considerazione 822 pazienti con diagnosi di patologie polmonari. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti che presentavano diagnosi di “dolore toracico” e di “edema polmonare acuto” dimostratisi di esclusiva pertinenza cardiologica e i pazienti con diagnosi di
“trauma toracico contusivo” di esclusiva pertinenza
chirurgica.
Gli esami clinici e strumentali eseguiti sono stati:
l'esame obiettivo generale e dell'apparato respiratorio, la valutazione della saturimetria di ossigeno (%
SaO2) e, laddove richiesto dal caso clinico, l'esecuzione di esame radiografico del torace, di elettro-
TABELLA I: CARATTERISTICHE DELL'OSPEDALE DI CANOSA DI
PUGLIA
Tipologia
Ospedale a caratteristiche provinciali
Reparti
Pronto Soccorso, Medicina Interna,
Cardiologia e UTIC, Geriatria, Chirurgia,
Chirurgia d'Urgenza, Ginecologia, Ortopedia,
Otorinolaringoiatria, Oculistica, Radiologia,
Laboratorio di Analisi, Emotrasfusionale,
Servizio di Anatomia Patologica
Totale letti
220
Bacino di utenza
50.000 abitanti
E Tupputi, M D'Avanzo, L Francese
Prevalenza e congruenza delle patologie polmonari in Pronto Soccorso - Prevalence and appropriateness of diagnosis of lung diseases in Emergency Care
pathologies.
On this basis the institution of a short term intensive monitoring unit, linked to the Emergency Care ward, with adequate diagnostic equipment and qualified staff could be an important
aid in the management of respiratory pathologies and could
improve the treatment (local territory-hospital integration) of
respiratory patients.
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cardiogramma, di visita cardiologica e di valutazione emogasanalitica (EGA).
Per l'analisi statistica è stato utilizzato il test χ2, considerando statisticamente significativi valori di p < 0,05.
RISULTATI
Gli 822 pazienti selezionati per lo studio rappresentano il 3,2% del totale di accessi al P.S.
L'età media dei pazienti con patologie polmonari
che hanno avuto accesso al P.S. era di 74 ± 13 (media ± DS) anni.
La percentuale di pazienti con età superiore ai 65
anni, pari al 79,9% (657 pazienti), delinea un profilo anagrafico strettamente geriatrico, senza alcuna
prevalenza di sesso statisticamente significativa (p >
0,05).
Per quanto concerne le modalità di accesso, il
74,6% dei pazienti è arrivato al P.S. con mezzo proprio e senza nessuna prescrizione di ricovero da
parte del medico curante, mentre il 18,1% si è presentato con prescrizione medica di ricovero e solo
il 7,3% è giunto attraverso la rete di emergenza territoriale del 118 (bacino di utenza: Canosa di
Puglia, Minervino Murge e Spinazzola).
Un totale di 463 pazienti (56,3% degli accessi per
problemi respiratori) si presentava come urgenza,
con una netta predominanza dell'insufficienza respiratoria acuta e/o cronica riacutizzata, 359 pazienti (43,7%) presentavano un quadro polmonare
acuto, anche in questo caso per lo più una broncopneumopatia cronica (BPCO) riacutizzata. Le
Tabelle II e III riportano la percentuale delle singole diagnosi nei due gruppi.
Ben 430 pazienti (pari al 52,3%) sono stati sottoposti, in ambito di P.S., ad un solo esame strumentale
(rappresentato alternativamente dall'esecuzione di
un ECG, di una radiografia del torace o di una emogasanalisi), mentre il 19,8% dei pazienti (163 pazienti) ha effettuato due esami strumentali e addirittura il 27,8% dei pazienti (229 pazienti) è stato valutato con il solo esame obiettivo.
Alla valutazione medica è seguita la proposta di ricovero ospedaliero per 659 pazienti, pari all'80,2%
dei casi. Di questi 659 pazienti, 48 (7,3%) sono stati inviati al di fuori della struttura ospedaliera di
Canosa di Puglia, in ambiente medico internistico,
geriatrico o pneumologico. Il 19,8% (130/659) dei
soggetti ha rifiutato il ricovero presso altre strutture
o dopo le cure mediche di P.S. è stato dimesso.
La valutazione della tipologia dei ricoveri dei soggetti anziani ha messo in evidenza che il 42,2%
TABELLA II: PATOLOGIE POLMONARI URGENTI (% TOTALE
DEGLI ACCESSI)
Totale 56,3% (463 pazienti)
Insufficienza respiratoria acuta e/o acuta su cronica 51,6%
(424 pazienti)
Crisi asmatica 4,6%
Emottisi 0,1%
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TABELLA III: QUADRI POLMONARI ACUTI (% TOTALE DEGLI
ACCESSI)
Totale 43,7% (359 pazienti)
BPCO riacutizzata 37% (304 pazienti)
Focolaio broncopneumonico 4,8%
Tosse 1,5%
Versamento pleurico 0,7%
(223/529) è stato ricoverato presso U.O. di
Medicina e il 40,6% (215/529) presso U.O. di
Geriatria, mentre il 17,2% (91/529) dei soggetti anziani valutati in P.S. è stato ricoverato in altre strutture, è stato dimesso o ha rifiutato il ricovero.
DISCUSSIONE
Lo studio condotto ha messo in evidenza alcuni
aspetti di indubbio rilievo:
• L'elevata percentuale dei soggetti di età superiore
ai 65 anni (657 su 822 pari al 79,9%) con patologie polmonari.
• L'alta percentuale di questi pazienti (617 su 657
pari al 94%) è stata ricoverata in ambiente di medicina generale e/o geriatria.
• Il modestissimo numero di pazienti, soltanto
l'1,9% (16 su 822), che è stato inviato in struttura
specialistica pneumologica.
Oltre all'aumento costante della popolazione mondiale, per cui nel ventesimo secolo la popolazione
è raddoppiata in 40 anni [1], quello che contraddistingue le popolazioni specie nei paesi industrializzati è il fatto che l'età media continua ad aumentare, anche per la riduzione della natalità. Previsioni
basate sulle tendenze attuali lasciano supporre che
fra circa venti anni gli over 60 saranno quasi triplicati. Questo aumento della popolazione anziana
impone una riorganizzazione dei sistemi sociali e
sanitari per affrontare problematiche che in passato
non costituivano un motivo di particolare impegno.
Alcune patologie respiratorie, e in particolare la
BPCO, rappresentano patologia maggiormente incidente nell'anziano e in effetti anche in questa casistica l'insufficienza respiratoria in derivazione da
BPCO e questa stessa malattia rappresentavano la
causa più frequente di ricorso al P.S. Non è quindi
sorprendente che una rilevante quota di pazienti
con patologia respiratoria acuta e urgente siano
soggetti con età superiore ai 65 anni.
È stato riportato che le attività plurispecialistiche
dei reparti di medicina possono garantire la risoluzione del 70% dei problemi clinici e del 45% dei
problemi clinici complessi [2] dei pazienti che vi
afferiscono, solo se sono in grado di gestire dal punto di vista diagnostico - terapeutico le patologie
specialistiche, seguendo anche le indicazioni delle
specifiche linee guida ed i relativi protocolli terapeutici. Nella realtà locale, il ricovero nei reparti di
medicina di pazienti attribuibili più correttamente a
reparti specialistici (per carenza di attrezzatura diagnostica specialistica, per motivi contingenti o al-
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Il cambiamento, tuttavia, non può prescindere da
una politica di informazione e formazione non solo degli operatori sanitari, ma anche e soprattutto
della popolazione, che deve realizzare il cambiamento in termini di vantaggio per la propria salute
e sicurezza e non di offesa e privazione come spesso accade sulla base di una disinformazione a volte anche strumentale.
Lo studio mette in evidenza, inoltre, la carenza di
strumenti utili ed indispensabili per un corretto approccio diagnostico in dotazione alle strutture adibite all'urgenza, come il P.S. Ospedaliero. È altamente indicativo, a questo riguardo, che 229 pazienti (pari al 27,7%) siano stati sottoposti a valutazione clinico-diagnostica basata sul solo esame
obiettivo e avviati a ricovero ospedaliero in ambiente internistico - geriatrico, senza la conferma
diagnostica di alcun esame strumentale.
La carenza di strumentazione diagnostica e di ausili terapeutici idonei determina un approccio approssimativo per la gravità della condizione clinica
del paziente e uno smistamento immediato, e non
sempre appropriato, presso strutture ospedaliere
non idonee e spesso non adeguatamente attrezzate
per ricevere e gestire tali patologie.
L'istituzione di una area di Osservazione Breve
Intensiva (O.B.I.), annessa al P.S. (con dotazione di
attrezzature idonee e personale dedicato), potrebbe
indubbiamente contribuire a:
• ridurre i ricoveri impropri e inappropriati presso
le Unità Operative non altamente Specialistiche;
• ridimensionare i successivi trasferimenti tra reparti di competenza;
• migliorare la qualità delle prestazioni assistenziali al paziente pneumologico con riduzione dei
costi delle degenze.
DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI: Gli autori non
hanno relazioni finanziarie con un'entità commerciale che
abbia interesse nell'oggetto di questo articolo.
Bibliografia
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sulla Condizione e il Pensiero degli Anziani 2007:46-88.
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Inappropriate hospital use by patients needing urgent med-
E Tupputi, M D'Avanzo, L Francese
Prevalenza e congruenza delle patologie polmonari in Pronto Soccorso - Prevalence and appropriateness of diagnosis of lung diseases in Emergency Care
tro), genera di fatto confusione di ruoli e competenze e porta al sovradimensionamento dei posti letto
di medicina e al sovraccarico assistenziale delle
Unità Operative.
La letteratura nazionale ed internazionale è ricca di
informazioni sulla frequenza dei ricoveri impropri
nei reparti di medicina [3]. Fra i motivi più frequenti di ricoveri impropri vengono riportati gli elevati
tempi di attesa per gli esami diagnostici e strumentali in regime territoriale [4] e, più in generale, la
carenza di servizi di cure primarie [5].
Da questo studio osservazionale si evince, infatti,
che circa il 20% dei pazienti ha rifiutato il ricovero
ospedaliero; questo significa che, evidentemente,
non erano soggetti con criteri congrui per un'ospedalizzazione.
Un altro dato importante da considerare è l'alta
percentuale di pazienti giunti con il proprio mezzo
in P.S. (circa il 75%); ciò evince lo scarso filtro attuato sul territorio e quindi l'importanza della presenza di tali strutture nel vigilare i pazienti pneumologici, non solo per il monitoraggio e la gestione
a lungo termine di tali pazienti che spesso richiedono terapie di tipo continuativo, ma anche per ridurre il numero di ricoveri ospedalieri inappropriati riducendo il sovraffollamento dei nosocomi. La costituzione di una reale ed efficiente rete di assistenza
extraospedaliera consentirebbe di evitare ricoveri
inutili, con minore aggravio di spesa sanitaria, ridimensionamento delle stesse strutture ospedaliere,
che dovrebbero essere dedicate unicamente ai pazienti in emergenza e/o necessitanti di apporto specialistico di alto livello, ottimizzando così il rapporto costo/efficacia. Questo però può essere fatto solo aumentando la capacità delle strutture di base, di
quelle post-acuzie, di lunga degenza e riabilitative
che sono assolutamente carenti in tutto il territorio
italiano, e che dovrebbero invece dare risposta a
tutte quelle necessità, la cui soluzione viene attualmente relegata all'ospedale per acuti, di cui sono in
tal modo snaturati l'essenza e i compiti.
ical attention in Italy. Public Health 2004;118:284-291.
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Proceedings / Atti
5th International Conference on Management and Rehabilitation
of Chronic Respiratory Failure (from ICU to home), Stresa, Italy,
March 22-25, 2006
The bone marrow in COPD
Il midollo osseo nella BPCO
Dipartimento di Medicina, Pneumologia, Fisiologia e Nutrizione Umana (DIMPEFINU), Università di Palermo, presso Ospedale V Cervello, Palermo
ABSTRACT
Circulating CD34+ cells are hemopoietic progenitors that play a
role in tissue repair, but whether they are involved in COPD is unknown. In 18 patients with moderate-severe COPD [age: 68 ± 7
(SD) yrs; FEV1: 48 ± 12% of predicted] and 12 age-matched controls, we studied circulating CD34+ cells and measured plasma
concentrations of marrow growth factors (flt3-ligand, kit-ligand),
markers of hypoxia (VEGF), pro-angiogenetic factors (VEGF, HGF),
and markers of systemic inflammation (TNF-α, IL-6, IL-8).
Compared to controls, COPD patients showed a three-fold reduction in circulating CD34+ cells. Circulating AC133+ cells were 50%
lower in COPD patients than in controls, suggesting a decreased
angiogenetic potential; in addition, progenitor-derived haemopoietic and endothelial cell colonies were reduced by 30-50% in
COPD patients. In the entire sample, CD34+ cell counts correlated
with exercise capacity and severity of airflow obstruction. In summary, circulating CD34+ cells and endothelial progenitors were decreased in COPD and correlated with disease severity. Bone marrow should be considered as a previously unrecognized systemic
target of COPD.
Keywords: Endothelial progenitor cells (EPC), exercise, hypoxia,
inflammation.
RIASSUNTO
Le cellule CD34+ circolanti sono progenitori emopoietici che
svolgono un ruolo chiave nella riparazione tissutale, ma se
siano coinvolti nella BPCO è al momento ignoto. Abbiamo studiato in 18 pazienti con BPCO moderata-grave [età: 68 ± 7 (DS)
anni; FEV1: 48 ± 12% del teorico] e 12 soggetti di controllo
appaiati per età le cellule CD34+ circolanti e valutato le concentrazioni plasmatiche di fattori di crescita midollare (flt3ligand, kit-ligand), marker di ipossia (VEGF), fattori pro-angiogenetici (VEGF, HGF) e marker di infiammazione sistemica
(TNF-α, IL-6, IL-8). Rispetto ai soggetti di controllo i pazienti
con BPCO hanno evidenziato una riduzione di tre volte delle
cellule CD34+ circolanti. Le cellule AC133+ circolanti erano 50%
meno nei BPCO rispetto ai controlli, a suggerire un minor
potenziale angiogenetico; inoltre le colonie di cellule emopoietiche derivanti da progenitori ed endoteliali erano ridotte del
30-50% nei pazienti con BPCO. Sull’intero campione le conte di
cellule CD34+ correlavano con la capacità di esercizio fisico e
con la gravità dell’ostruzione delle vie aeree. In breve, le cellule CD34+ circolanti ed i progenitori endoteliali erano ridotti
nella BPCO e correlavano con la gravità della malattia. Il midollo osseo dovrebbe perciò essere riconosciuto come uno dei bersagli, fino ad oggi misconosciuto, dell’interessamento sistemico della BPCO.
Parole chiave: Cellule progenitrici endoteliali (EPC), esercizio,
infiammazione, ipossia.
INTRODUCTION
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is
increasingly recognized as a cause of systemic disease [1]. So far, little attention has been paid to the
possible involvement of bone marrow as a target of
COPD. Moreover, COPD might affect not only the
release of mature blood cells into the circulation,
but also the release of hematopoietic progenitors
(CD34+ cells), which are increasingly recognized as
possibly important in tissue repair.
COPD and hematopoiesis
The hematopoietic compartment could be affected
by COPD. In both animals and humans chronic
Dipartimento di Medicina, Pneumologia, Fisiologia e Nutrizione Umana (DIMPEFINU)
Università di Palermo, c/o Ospedale V Cervello
Via Trabucco 180, 90146 Palermo, Italia
Nota: lecture presented in the symposium: “Radicali liberi e manifestazioni sistemiche nella BPCO”
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Circulating hematopoietic progenitors in COPD
The role of circulating bone marrow-derived progenitors is still unclear in both physiological conditions and disease states. Nevertheless, our knowledge on this topic is increasing very rapidly and
may eventually provide new approaches for therapeutic purposes.
Hematopoietic progenitors can be identified by
flow cytometry criteria, the most widely used being
the membrane marker CD34+, which is characteristic of the maturation phase preceding acquisition of
lineage-specific features [7]. CD34+ cells are multipotent progenitors, but some controversy still exists
about the biological/clinical relevance of their differentiation into non-hematopoietic cells. The
repair potential of CD34+ cells may, at least in part,
depend on subpopulations oriented towards angiogenesis, such as CD34+ cells also bearing the
AC133 marker and the receptor 2 for Vascular
Endothelial Growth Factor (VEGFR2 or KDR) [8].
Our studies on progenitor mobilization in normal
subjects suggested that exercise might be an important stimulus for CD34+ cell release in well trained
endurance athletes [9]. Long-distance runners
showed higher CD34+ cell counts in peripheral
blood compared to sedentary controls. More
recently, we extended our observations by performing colony assays in marathon runners.
The number of hematopoietic colonies was lower at
the end of a marathon race than at rest, suggesting
utilization of progenitors during intense and prolonged exercise [10].
Mobilization of HPCs by endurance exercise could
replenish the neutrophil compartment, secondary
to the intense mobilization of mature neutrophils
occurring during the marathon race. Alternatively,
HPC may be involved in the repair of skeletal muscle as suggested by experimental data obtained in
exercising animals [11].
We also studied the response of circulating CD34+
cells to supramaximal rowing (power instead of
endurance activity). A huge release of progenitors
and reticulocytes occurred after very intense exercise lasting only three minutes [12]. These data suggest that tissue hypoxia might be involved in the
mobilization of HPCs.
Finally, with Paolo Palange, University La Sapienza,
Rome, and Ugo Testa, Istituto Superiore di Sanità,
we tested whether exercise mobilized CD34+ cells
in COPD patients and age-matched controls [13].
Circulating CD34+ cells and the number of erythrocyte burst-forming units (E-BFU) and granulocytemonocyte colony forming units (GM-CFU) were
lower in COPD patients than controls. Also,
endothelial progenitor cells (EPC) studied by flow
cytometry such as AC133+ cells as well as EPC
colonies were reduced in COPD patients. No obvious defect was found in the expression of mobilization markers of CD34+ cells between groups.
MR Bonsignore
Bone marrow in COPD – Il midollo osseo nella BPCO
exposure to cigarette smoke has been found to
cause granulocyte release, suggesting increased cell
turnover associated with chronic inflammation [2]. In
COPD patients, leukocyte and neutrophil counts in
peripheral blood were increased compared to controls, although their production of oxygen radicals
upon stimulation was lower, suggesting a relative
hyporesponsiveness to inflammatory activation [3].
As far as erythropoiesis is concerned, lack of oxygen stimulates erythropoietin (Epo) and red blood
cell (RBC) production, and ultimately improves the
oxygen transport capacity of blood. Indeed, the
classic description of COPD patients includes the
“blue bloater” profile, characterized by hypoxemia,
polyglobulia and cyanosis. However, two recent
studies have found anemia in 10 to 13% of COPD
patients [4,5], suggesting that COPD may be quite
similar to other chronic disease states in causing
anemia [6]. Low red blood cell counts in anemic
COPD patients were associated with high Epo levels, suggesting that the bone marrow might be
hyporesponsive and develop a relative resistance to
the Epo stimulation [4]. It is possible that chronic
inflammation plays a pathogenetic role in the anemia of COPD patients, but data supporting this
hypothesis are still lacking [6]. In patients on longterm oxygen treatment, anemia at the beginning of
follow up was associated with decreased survival
compared to patients with normal RBC counts [5].
CONCLUSIONS
Circulating CD34+ cells are decreased in most
COPD patients in GOLD stage II who are not
severely hypoxemic or hypercapnic and do not
present clinically significant changes in mature
blood cell counts. As for the mechanism(s) responsible for low circulating CD34+ cells in COPD,
hypoxia, inflammation or increased “consumption”
of progenitors in repair processes could be
involved. It will be important to identify the potential site of “overutilization” of progenitors in COPD,
be it the lung or skeletal muscle, or any other tissue.
Such information may eventually provide new
insights and help develop more effective cell-based
treatment strategies in advanced COPD.
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Proceedings / Atti
5th International Conference on Management and Rehabilitation
of Chronic Respiratory Failure (from ICU to home), Stresa, Italy,
March 22-25, 2006
Commencing rehabilitation in the ICU
Iniziare la riabilitazione in terapia intensiva
Enrico M.Clini1,2, Francesca Degli Antoni2, Stefania Costi1, Ludovico Trianni2
1
Section of Respiratory Diseases, Department of Oncology, Hematology and Pneumology, University of Modena
and Reggio Emilia
2
Ospedale Villa Pineta, Pavullo (Modena)
ABSTRACT
Rehabilitation is an integral part of the management of patients in
Intensive Care Units (ICUs).The most important aim in this area is
to enhance the patient's overall functional capacity and to restore
his/her respiratory and physical independence, thus decreasing the
risks of bed-rest and associated complications.
The evidence for applying a weaning protocol and physiotherapy
techniques (postures, percussion/vibration, limb exercise, and active mobilization) in these patients has proved to be effective according to the application rationale of each process. However, to
date, there are only strong recommendations concerning the evidence-based strategies to speed weaning from mechanical ventilation. Early physiotherapy may be effective in the ICU: nonetheless, most techniques need to be further studied in a wider population. In particular, evidence supporting physiotherapy interventions is limited as there are no studies examining the specific effects of interventions on long-term outcomes.
Keywords: Chest physiotherapy, mechanical ventilation,
weaning.
RIASSUNTO
La riabilitazione è parte integrante della gestione del paziente
in terapia intensiva (ICU). Scopo principale in quest'area è
incrementare la capacità funzionale complessiva del paziente e
riportarlo/a all'indipendenza respiratoria e fisica, riducendo
così il rischio di allettamento, con le conseguenti complicanze.
L'evidenza a favore dell'applicazione di un protocollo di svezzamento e di tecniche di fisioterapia (posturali, percussione/
vibrazione, esercizio degli arti, mobilizzazione attiva) in questi
pazienti si è dimostrato efficace sulla scorta di un approccio
razionale ad ogni tipo di procedura. Ad oggi tuttavia vi sono
raccomandazioni forti solo su strategie basate sull'evidenza per
accelerare lo svezzamento dalla ventilazione meccanica. La
fisioterapia precoce può essere efficace in ICU, tuttavia la maggior parte delle tecniche richiede un ulteriore studio in una
popolazione più ampia. In particolare l'evidenza a supporto
delle procedure di fisioterapia è limitata poiché non vi sono
studi che dimostrino gli effetti di specifiche procedure sugli
indicatori a lungo termine.
Parole chiave: Fisioterapia respiratoria, svezzamento, ventilazione meccanica.
The general aims of any physiotherapy program in
critical care are to apply advanced, cost-effective
therapeutic modalities to decrease the patient's
dependency on the ventilator, to improve residual
function, to prevent the need for new hospitalizations and improve the patient's quality of life. In
other words, the aim of this program is to enhance
the patient's overall functional capacity and restore
his/her respiratory and physical independence, thus
decreasing the risks of bed-rest associated complications [1]. Rehabilitation programs, when started
early, help prevent weaning delay, limited mobility
and total dependence on the ventilator [2].
Therefore, the weaning process and physiotherapy
are two major and related interventions to speed up
the patient's recovery.
A recent European survey [3] reveals important
variations between the different countries in the
number, role and profile of respiratory physiotherapists in critical care areas. The role of physiotherapists in these areas varies considerably depending
Enrico M. Clini
Section of Pulmonary Rehabilitation, Ospedale Villa Pineta, Department of Oncology, Hematology and Pneumology University
of Modena and Reggio Emilia
Via Gaiato 127, 41026 Pavullo (MO), Italia
Nota: lecture presented in the workshop: “Rehabilitation in the ICU and transition to home”
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on factors such as staffing levels, training, and
expertise.
The actual evidence to support the rationale and the
clinical effectiveness of the weaning process and
physiotherapy to prevent deconditioning and complications in ICU patients is here briefly reported.
Table I shows the list of the most applied interventions in ICUs.
Intervention for weaning
About 80% of patients admitted to the ICU and
mechanically ventilated resume spontaneous
breathing quite easily after a few days of ventilation
[4]. Endotracheal intubation, long-term complications after intubation, the use of continuous sedation and malnutrition are associated with prolonged
mechanical ventilation [4]. Those patients (20%)
who cannot be weaned within a few days are concentrated in specific populations (e.g. COPD).
Several studies have been inconclusive in assessing
the best ventilatory technique (either pressure support or T-piece trials) to speed up the weaning
process [5]. More interestingly, recent papers have
highlighted the concept of using standardized protocols (therapist driven protocols, TDPs) to wean the
patient from mechanical ventilation [6,7]. TDPs
represent a consensus of medical knowledge and
opinion that is summarized into a care plan or algorithm with changes in therapy directed by changes
in objectively measurable patient variables. The
daily plan of a TDP consists of recording functional
activities: initial evaluation will include assessment
of the patient and ventilator status and patient-ventilator synchrony. This evaluation is usually performed routinely every day and at each ventilator
setting change. The use of TDPs has proven effective
also when applied in tracheostomized and difficultto-wean COPD patients [8].
Additionally, respiratory muscle training has also
been used as a strategy to speed up weaning in a
series of ICU ventilator-dependent COPD patients
[9,10].
Intervention for deconditioning/inactivity
Positioning describes the easiest technique used to
prevent bed-lying associated risks [1,2]. Specific
examples of positioning to be used in the ICU setting include upright positioning to improve lung
volumes and decrease the work of breathing in
patients who are being weaned from mechanical
ventilation. In particular, prone position improves
V̇/Q̇ matching and increases functional residual
capacity in patients with acute respiratory disease
syndrome (ARDS) [11,12]; side lying with the
affected lung uppermost improves V̇/Q̇ matching in
patients with unilateral lung disease [13]. Among
techniques dealing with patient mobilization, continuous rotational therapy (CRT) is more rarely
applied in the ICU. It refers to the use of specialized
beds that continuously and slowly turn a patient
along the longitudinal axis, up to an angle of 60°
onto each side, with preset degree and speed of
rotation, thus preventing dependent airway closure
208 MRM
and atelectasis, pooling and stagnation of pulmonary secretions, and subsequent infection that
may result from prolonged immobility [14]. In one
of the largest studies investigating the use of CRT in
the management of critically ill patients, 120
patients with sepsis or COPD admitted to a medical
ICU were randomly allocated to be nursed either
on conventional beds or periodically oscillating
beds for 5 consecutive days [15]; a significantly
lower incidence of pneumonia was seen in the
group that was nursed on the oscillating beds compared with those patients nursed conventionally
(9% versus 22%, respectively).
Chest physiotherapy is the most frequently performed intervention in the intensive care area [3].
There are many physiological reasons why a patient
in the ICU may benefit from physiotherapy treatment; these include mucociliary dysfunction,
altered lung volumes when patients are mechanically ventilated, increased pulmonary shunt, the
effects of neuromuscular weakness on respiratory
flows, increased risk of nosocomial pneumonia
[1,2]. Several techniques (i.e. manual hyperinflation, percussion, vibration, and mechanical inexsufflation) are used to facilitate an adequate
bronchial drainage in these patients; the choice
mainly depends on the patient's compliance and
staff skills [16]. Ntoumenopoulos et al. [17] have
recently demonstrated that chest physiotherapy
reduced by 31% the incidence of ventilator-associated pneumonia. The use of devices (e.g. PEP mask,
flow and volume spirometers) to increase the clearance of bronchial secretions is generally not considered in the early phase of treatment, as these techniques require substantial cooperation on the part
of the patient.
The most important aim of skeletal muscle training,
even in the more compromized patients, is to
enhance their functional capacity and decrease the
risks associated with intensive care and bed-rest
[2,18,19]. The earlier the training program is started
in these patients, the greater its effect. Indeed, muscle mass and its potential efficiency to perform aerobic exercise decline during periods of inactivity.
TABLE I: REHABILITATION PROCESSES APPLIED TO PATIENTS
IN THE INTENSIVE CARE UNIT
Activity
Technique
Weaning
Therapist driven protocols
Respiratory muscle training
Mobilization
Postures
Passive and active limb exercise
Continuous rotational therapy (CRT)
Chest physiotherapy
Manual hyperinflation
Percussion/Vibration
Mechanical in-exsufflation
Skeletal muscle retraining
Limb muscle training
Neuromuscular electrical stimulation
(NMES)
From [2] mod.
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traction. In relation to the critical care setting,
NMES has been shown to improve peripheral muscle strength [25] and to decrease the number of
days needed to transfer the patient from bed to chair
[26]. The major advantage of this technique over
conventional exercise training is the lack of ventilatory stress during passive muscular activity, reflecting the reduced muscle mass involved [27].
CONCLUSION
Rehabilitation in the ICU aims to enhance the
patient's overall functional capacity and to restore
the individual's physical independence, particularly for those patients still presenting ventilatory
dependence upon admission. The earlier rehabilitation can begin, the greater its potential to reverse
the effects of immobility and prolonged bed rest. To
date, evidence supporting physiotherapy treatments
is limited due to the lack of long-term outcome
studies. Hence only strong recommendations can
be made regarding the use of weaning strategies.
Despite the fact that most other physiotherapy techniques (e.g. postures, limb exercise and
percussion/vibration) need to be further studied and
confirmed in a wider population, an early physiotherapy program may nevertheless be effectively
applied in the ICU.
EM Clini, F Degli Antoni, S Costi, L Trianni
Rehabilitation in the ICU - Riabilitazione in terapia intensiva
Loss of strength has been found to be greatest during the first days of immobilization, declining by as
much as 40% after the first week [20]. Therefore,
one of the goals of rehabilitation in the ICU is that
patients regain sufficient muscle strength to be able
to perform basic daily life activities (e.g. washing,
dressing, cooking) and be able to walk without
assistance. These severely disabled patients may
undergo upper and lower limb training, both passive and active (lifting light weights or pushing
against a resistance). To date, only two controlled
studies have reported findings on the effects of
peripheral muscle retraining in COPD patients
recovering from an acute episode of respiratory failure. The first by Nava et al. [21] showed that a stepby-step retraining program was associated with a
more significant improvement in the patient's exercise capacity and symptoms score as compared to
controls. In the second by Porta et al. [22] selective
arm training proved able to enhance the effects of
usual physiotherapy applied to the upper limbs.
Another novel strategy to improve skeletal muscle
performance is neuromuscular electrical stimulation (NMES). NMES has been recently used by physical therapists as a means to improve muscle performance in severely disabled patients [23,24]. This
type of passive treatment is characterized by a lowvolt stimulation targeted to induce a muscle con-
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Proceedings / Atti
5th International Conference on Management and Rehabilitation of
Chronic Respiratory Failure (from ICU to home), Stresa, Italy,
March 22-25, 2006
Home care for COPD exacerbations
Gestire in regime domiciliare le riacutizzazioni
di BPCO
Katia Foglio
Struttura Semplice, Day Hospital e Fisiopatologia Respiratoria, Pneumologia Riabilitativa, Fondazione S. Maugeri,
IRCCS, Istituto Scientifico di Lumezzane (BS)
ABSTRACT
Patients with acute COPD exacerbations, uncomplicated by
acidotic respiratory failure or other medical problems, can be
proposed two new models of treatment as an alternative to inpatient hospital care: i) a supported discharge or 'hospital at
home' (HaH) program, or ii) an acute respiratory assessment
service.
Randomized controlled studies have shown that there is no significant difference in readmission to hospital and mortality
rates between COPD patients who receive HaH and those receiving inpatient management. However, hospital at home
schemes are associated with substantial cost savings, as well as
with freeing-up of hospital beds, when compared with inpatient care schemes.
Keywords: COPD, costs, home treatments, hospitalizations,
mortality.
RIASSUNTO
Recentemente nei pazienti COPD con episodio di riacutizzazione non complicato da acidosi respiratoria, alterazioni dello
stato di coscienza o comorbidità, sono proposti schemi di
“ospedalizzazione domiciliare” con modalità differenti.
Studi randomizzati e controllati non hanno evidenziato differenze statisticamente significative nel numero di riammissioni in ospedale o mortalità nei 2 gruppi di pazienti trattati
secondo schemi convenzionali o a casa.
Un'analisi costo-beneficio suggerisce un risparmio economico nella forma di trattamento a domicilio.
Parole chiave: BPCO, costi, mortalità, ricoveri, trattamenti
domiciliari.
In December 2005 the American Thoracic Society
(ATS) board approved a Statement on Home Care
for patients with respiratory disorders [1]. Home
care for respiratory patients in the United States
includes a complex array of services delivered in an
uncontrolled setting in which patients and families
are integral members of the health care team. In
Europe, new models for treatment of a variety of
medical and surgical problems, including acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease (AECOPD), are being implemented.
In supported discharge or hospital at home (HaH)
programs, patients are assessed for early hospital
discharge with follow up by respiratory specialist
nurses through frequent telephone contacts and
home visits, as needed.
Another model under investigation is the acute respiratory assessment service, in which AECOPD
patients are assessed for suitability to manage the
exacerbation at home with support from a home
care team. Chest physicians, pulmonologists or
nurses determine the patient's eligibility for home
management on the basis of assessment protocols
in the emergency room, with follow up as in supported discharge models.
AECOPD are the most common cause of admission
to hospital for respiratory illnesses, accounting for
about 10% of all acute medical admissions in the
United Kingdom, and it is estimated that the mean
duration of hospital stay for AECOPD is 11 days.
Katia Foglio
Fondazione Salvatore Maugeri IRCCS, Istituto Scientifico di Lumezzane (BS)
Via Mazzini 129, 25066 Lumezzane (BS), Italia
Nota: lecture presented in the workshop: “Rehabilitation of patients with COPD exacerbation”
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Indicators of severity of exacerbation in COPD have
been drawn up in the British Thoracic Society (BTS)
guidelines as follows: poor general condition of
patient, living alone, receiving long term oxygen
therapy, patient normally housebound, rapid rate of
onset of exacerbation (< 1 day), impaired level of
consciousness, acute confusion, severe breathlessness, cyanosis, recent worsening of peripheral
oedema, new acute changes on radiograph, arterial
pH < 7.35, arterial PaO2 < 7 kPa (52.5 mmHg).
When impaired level of consciousness, or acute
confusion, or new acute changes on radiograph or
arterial pH < 7.35 occur, hospital admission should
be mandatory. Selected patients (without indicators
for obligatory admission to hospital), currently
admitted with AECOPD could be safely cared for at
home with sufficient support outside the hospital
environment [2].
Recently Ram SF et al. [3] published a systematic
review of randomized controlled trials that evaluated the efficacy of HaH schemes compared with
inpatient care in patients with AECOPD. In these
trials all patients were randomised to either hospital
at home or inpatient care programs within 72 hours
of presenting to hospital and after undergoing an
initial assessment by the hospital medical team.
The seven trials that provided data on the number
of patients presenting AECOPD who met the strict
trial inclusion criteria screened a total of 2,786
patients, 754 (26.7%) of whom met the strict study
entry criteria.
Most of the patients who were not eligible for inclusion in the trials required immediate admission, had
concomitant medical conditions or were attending
hospital for non medical reasons.
The intervention varied from: 1) avoiding admission
by using respiratory nurses based in an emergency
department through to admission and next day discharge; 2) early discharge with support at home
with or without care from a general practitioner
with variable intensity of home support.
All of these trials reported as an outcome measure
hospital readmission two to three months after the
initial exacerbation; mortality was assessed in six
trials, while outcome measures on quality of life,
satisfaction with care, preference and costs were
reported in only some of them. Hospital readmission and mortality did not significantly differ when
HaH schemes were compared with inpatient care
schemes.
Individuals with higher total scores on the St
George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) were
significantly more likely to be readmitted to hospital in the next three months. There were no significant differences in the SGRQ between the two
groups (HaH vs. inpatient care) at the 8-week follow up visit at three months. The HaH group
showed higher improvement in health related quality of life (HRQL) and satisfaction than the control
group at the 8-week follow up visit.
Patients and carers in the HaH arm were significantly more likely to prefer domiciliary care than those
in the conventional arm; this suggests that patients'
and carers' conceptions of HaH care were positively reinforced by their experience of this form of
care.
One study [4] evaluated patients' and carers' satisfaction score with the care package and did not find
statistical differences between the conventional and
the domiciliary arms.
However, HaH schemes were associated with substantial cost savings as well as with freeing-up of
hospital inpatient beds, compared with inpatient
care.
In conclusion, despite the paucity of objective evidence of efficacy, interest in hospital at home services for acute exacerbations has been considerable,
with many respiratory departments, e.g. in the
United Kingdom, Spain and Australia, establishing
their own schemes.
Hospital at home schemes for patients with acute
exacerbation of COPD can be used as an alternative to hospital admission and represent a safe and
effective option for suitable patients but only after
an initial hospital assessment, which is necessary to
assess suitability for any hospital at home scheme.
Future studies on hospital at home schemes need to
determine: which models or components of delivery of care, in which patient groups (severity, complications), delivered by whom (respiratory nurses,
generic skills staff) can safely, effectively and
acceptably manage such patients at home.
Future trials should include more relevant outcomes including: patient satisfaction, preference,
health related quality of life, organisational arrangements of such schemes that would provide the
greatest benefit and economic evaluation of both
indirect and direct costs.
Cost reduction could become a collateral benefit,
instead of a primary goal for home health care.
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Cough-variant asthma and atopic cough:
asthma precursors or distinct entities?
Tosse come equivalente asmatico e tosse atopica:
precursori dell'asma o entità distinte?
Wissam Abouzgheib, Melvin Pratter, Thaddeus Bartter
Pulmonary and Critical Care Department, Cooper University Hospital, UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School,
Camden, NJ, USA
ABSTRACT
Cough-variant asthma (CVA) was defined many years ago.
Over time, it has become evident that CVA is part of the asthma spectrum, sharing much of the physiology and biology of
classic asthma. Treatments for CVA and classic asthma are also
similar. In contrast, a newly defined cough subset, atopic
cough, shares allergic roots with CVA but appears to differ in its
physiology, biology, and treatment. Atopic cough is not part of
the asthma spectrum and does not progress to classic asthma.
Keywords: Atopic cough, chronic cough, classic asthma,
cough-variant asthma.
RIASSUNTO
La tosse come equivalente asmatico (CVA) è stata individuata da molti anni. Col tempo è diventato evidente che la CVA
fa parte dello spettro dell'asma con cui condivide la maggior
parte della fisiologia e della biologia. I trattamenti per la CVA
e per l'ama classico sono anch'essi simili. Al contrario una
nuova forma di tosse è stata recentemente classificata a sé
come tosse atopica, che con la CVA condivide l'origine allergica, ma si differenzia per fisiologia, biologia e trattamento. La
tosse atopica non fa parte dello spettro dell'asma né evolve
in asma.
Parole chiave: Asma bronchiale, tosse atopica, tosse come
equivalente asmatico, tosse cronica.
IINTRODUCTION
Several studies have demonstrated the importance
of asthma as an etiology of chronic cough; if data
are combined, asthma (alone or in combination
with other factors) is the second most common
cause of chronic cough in adult non-smokers [1-3].
While some asthmatics with chronic cough as a
chief complaint will be found upon detailed questioning to have other asthma symptoms such as dyspnea or wheeze [3], there is clearly a subset of
patients with bronchial hyper-responsiveness for
whom cough is the sole apparent symptom.
Glauser [4], was the first author to describe cases of
asthma in which cough was the predominant symptom, and this association was later named “coughvariant asthma” by Corrao et al. [5] in 1979,
defined as cough in patients with hyper-reactive airways and decrease in cough with use of inhaled
bronchodilator. There is reasonable evidence (discussed below) to suggest that CVA is part of a continuum of clinical expressions of asthma [6].
In 1992, Fujimura et al. [7] described a separate
entity, atopic cough, in which cough and atopy are
predominant but the airway hyper-reactivity and
response to bronchodilator are lacking. While some
have not found this diagnostic category to be necessary for the diagnosis and treatment of chronic
cough [1-3], it does raise a new perspective and
highlights a new question. Much if not all of asthma
is felt to be of allergic origin [8]. Atopic cough is by
definition an allergic condition. Could it be that
there is a continuum that extends from atopic
cough to classic asthma, in which patients with
atopic cough might eventually develop CVA and
Wissam Abouzgheib
Pulmonary and Critical Care
Cooper University Hospital- Robert Wood Johnson Medical School-Camden, NJ
Three Cooper Plaza, Suite 312, Camden, NJ 08103, USA
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then the full gamut of asthma symptoms? The goal
of this paper is to examine data relevant to that
question.
Is cough-variant asthma a prelude to classic asthma?
The answer to this question is clearly, “yes”; some,
but not all, patients with CVA progress to develop
the more classic symptoms of dyspnea and/or
wheezing. This potential progression has been documented for years. In the original study defining
CVA [5], 2 of 6 patients with CVA eventually began
wheezing. Braman et al. [9] followed 16 CVA
patients; 37% developed wheezing within 3 to 5
years after diagnosis of CVA.
With the knowledge that patients can progress from
CVA to classic asthma, several recent studies have
looked at what factors might predict that progression. A study by Koh et al. studied factors in
bronchial hyperresponsiveness not usually measured or reported during bronchoprovocation challenge [10]. They studied 48 patients with CVA.
Baseline PC20s - PC20 is the provocative dose of
methacholine that causes a 20% drop in the forced
expiratory volume in 1 second (FEV1) - were
obtained, but the authors also measured “maximal
airway response”. Methacholine dosing was
increased beyond the PC20 dose, and was terminated for one of two reasons: either there was a 50%
drop in FEV1 or there was a plateau, meaning that
higher doses of methacholine failed to cause further
drops in FEV1. The lowest FEV1 reached by this
method was defined as the maximal airway
response. All 48 patients were treated for CVA with
bronchodilator alone, and the patients were followed for the development of classic asthma. In
their study, 44% of patients developed classic asthma over time. Baseline PC20 and maximal airway
response for the patients who developed classic
asthma were compared with the values for those
who did not. In that study, there was no difference
in baseline PC20, but the maximal airway response
was greater (p = 0.07) in the patients who went on
to develop classic asthma. This study once again
confirmed the progression from CVA to classic asthma. The data also suggested that ways of measuring
bronchial hyperresponsiveness other than the PC20
might contain clinically relevant data.
Nakajima et al. [11] studied 28 patients with CVA
treated with theophylline or β-agonists and not with
inhaled corticosteroids for a period of 5 years. Ten
(35%) of the 28 patients eventually developed classic asthma. The PC20 for the group of patients who
progressed was compared with that of the group
who did not. There was no difference in PC20
between the two groups. The only difference that
Nakajima et al. identified between groups was a
statistically significant longer cough duration in
those who did progress than those who did not
(20.9 months versus 11.3 months).
Fujimura et al. [12] divided 41 patients with CVA into
two groups, 27 who were taking inhaled corticosteroids (ICSs) and 14 who were not taking them.
Progression to classic asthma occurred in two of the
27 (7.4%) patients on ICS and in five of the 14
(35.7%) patients not on ICS. A lower PC20 value,
higher peripheral blood eosinophil counts and no
use of ICS were significant predictors of evolution
to classic asthma by univariate analysis. The only
significant predictor at multivariate analysis was the
PC20, a finding directly opposite to that of Nakajima
et al. [11]. The study once again documented that
about a third of patients with CVA will progress to
classic asthma if not treated with anti-inflammatory
medication. The authors contributed to the literature evidence that ICS therapy is a reasonable
approach to CVA not only for cough suppression
but also appears to effectively prevent progression
to a more extensive clinical expression. Another
study looking at ICS and progression from CVA to
classic asthma came to the same conclusions [13].
Are there definable “boundaries” between CVA and
classic asthma?
As noted above, there is conflicting data about
whether or not studies of PC20 in patients with CVA
can be used to separate those patients with CVA
who will develop classic asthma from those who
will not; the bulk of the evidence to date suggests
that this is not the case. Other studies have asked a
different question: are there physiologic or biochemical traits that separate patients with CVA from
those with classic asthma, or is the difference solely a different symptom expression of the same condition?
Kang et al. addressed the above question with a
protocol in which they took 83 patients with CVA
and matched them with 83 patients with classic
asthma but with identical PC20s [14]. They then
studied the maximal airway responses of all
patients. They found that more patients with CVA
than with classic asthma (63% vs 40%) reached a
plateau in FEV1 drop before a 50% drop could
occur. The implication is that it is not the presence
of hyperresponsiveness but the potential severity of
the bronchoconstrictive response which determines
symptoms.
Mochizuki et al. [15], measured the changes in airway resistance rather than changes in FEV1, another different approach to evaluate the response to
methacholine. The authors studied four groups of
patients: patients with CVA, patients with classic
asthma, and two control groups, patients with
cough not due to asthma, and patients without
cough or asthma. The authors looked at two measures of airway resistance. First, they evaluated the
dose of methacholine at which airway resistance
began to increase. This value was similar for CVA
and classic asthma, and was markedly lower for
both CVA and classic asthma than for either control
group. The second measure was the rate of increase
in airway resistance with increasing doses of methacholine. The authors demonstrated a slower rate of
increase in resistance in patients with CVA compared
to those with classic asthma. They postulated that differences in airway resistance may explain the lack of
dyspnea and wheezing in patients with CVA.
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Is atopic cough a prelude to asthma?
As noted above, “atopic cough” is a category not
found necessary to treatment of cough by many
authors; it appears to be a subset of the upper airway cough syndrome [18].
Fujimura investigated whether atopic cough is a
prelude to asthma by retrospectively comparing the
outcome of 82 patients with atopic cough and 55
patients with CVA [19].
Typical asthma developed in 1 (1.2%) out of the 82
patients with atopic cough. When the patients with
atopic cough were broken down into “definite” and
“probable” subgroups, no patient with definite
atopic cough developed asthma.
The one patient with probable atopic cough had
baseline bronchial hyperresponsiveness and developed wheezing following an upper respiratory
infection. Thus no patient meeting the strict criteria
for atopic cough went on to develop classic asthma.
Is the biology of atopic cough different from that
of asthma?
Eosinophilic inflammation is present throughout
central to peripheral airways in both classic asthma
and CVA; eosinophils are increased in both bronchoalveolar lavage (BAL) fluid and biopsied
bronchial mucosa in these airway disorders [20].
Fujimura studied transbronchoscopic tracheal and
bronchial mucosal biopsies and BAL cells with special emphasis on eosinophils in 8 non-smokers
diagnosed with atopic cough [21]. This study clearly showed a smaller number of eosinophils (16.6
cells/mm2) in the subepithelium of both trachea and
bronchi of patients with atopic cough compared to
patients with classic asthma and cough variant asthma (30.4 and 50.1 cells/mm2, respectively) [22].
Are there treatment differences between CVA and
atopic cough?
The data above have demonstrated that CVA is best
treated with a typical asthma regimen.
Bronchodilators may at times suppress cough, but
they do not treat the underlying physiology, as
shown by the studies cited above about progression
to classic asthma [12,13,23]. ICS are effective for
treatment of CVA and prevention of classic asthma.
Again parallel with classic asthma, leukotriene
antagonists have demonstrated efficacy for CVA
[23,24].
In contrast to CVA, histamine H1-antagonists as first
line therapy are effective in nearly 60% of patients
suffering from atopic cough. As with many allergic
conditions, steroids may be effective in atopic
cough; oral and/or inhaled corticosteroids successfully improve cough resistance to histamine H1antagonists [21]. The regimens for CVA and for
atopic cough thus have some parallels but are largely different.
W Abouzgheib, M Pratter, T Bartter
Cough-variant asthma vs. atopic cough - Tosse da asma vs. tosse atopica
Two recent studies have looked at markers of
inflammation in an attempt to define differences
between CVA and classic asthma. In one by De
Diego et al. [16], a number of markers were examined in paired populations of patients with CVA and
classic asthma. The markers included exhaled nitric
oxide (NO), sputum cell counts, sputum
eosinophilic cationic protein, sputum IL-8, sputum
IL-5, and sputum TNF-α1. No differences were seen
in any parameter. In a fascinating study, Kanazawa
et al. [17], evaluated 16 patients with CVA and 16
patients with classic asthma (not matched for PC20).
They found a lower PC20 in the patients with classic
asthma. They measured exhaled NO and sputum
eosinophilic cationic protein as did De Diego et al.
[16], but they also assessed sputum vascular
endothelial growth factor (VEGF) and sputum albumin. They did this because VEGF probably plays a
role in the inflammatory component of asthma and
because an increased sputum albumin would imply
an increased vascular permeability due to inflammation.
The authors found no difference in exhaled and in
eosinophilic cationic protein, but patients with
classic asthma had significantly higher levels of
both sputum VEGF (p < 0.01) and sputum albumin
(p = 0.03).
In summary, there is clear evidence that CVA and
classic asthma are part of the same continuum, but
that there are some measures of bronchial hyperresponsiveness and of inflammation which may be
different for the two groups. The studies comparing
CVA with classic asthma have also taught us that
there are subtleties of bronchial hyperresponsiveness which are not measured by the PC20 and which
may be clinically relevant.
CONCLUSION
Cough is an endpoint that can be reached by different physiologic pathways.
Although the character of cough is similar between
CVA and atopic cough, the two conditions differ in
physiology, biochemistry, and treatment. CVA is a
precursor to asthma, with approximately one-third
of patients progressing to classic asthma over time if
not treated with anti-inflammatory medications.
Atopic cough is not a precursor to asthma. These
two entities are distinct.
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT: None of the authors has
any conflict of interest to declare in relation to the subject of
this manuscript.
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Sputum inflammatory markers in cough
variant asthma: therapeutic implications
Marker infiammatori nell'espettorato nella tosse
come equivalente asmatico: implicazioni terapeutiche
Hisako Matsumoto
Department of Respiratory Medicine, Kyoto University, Kyoto, Japan
ABSTRACT
Cough variant asthma (CVA), a variant form or a precursor of
asthma, is one of the most common causes of chronic cough.
The mechanisms of coughing in CVA have not been fully explained but airway inflammation may be responsible for the
coughing.
Studies using the sputum induction technique have revealed
that eosinophils, mast cells, possibly lymphocytes, mediators
derived from these cells, and neuropeptides may be involved in
the airway inflammation and coughing in CVA. Some of these
markers in sputum, such as eosinophil counts or eosinophilic
cationic protein levels, may reflect the response to therapeutic
intervention.
Keywords: Cysteinyl-leukotrienes, cough variant asthma,
eosinophils, induced sputum, inflammatory markers.
RIASSUNTO
La tosse come equivalente asmatico (CVA), una variante o un
precursore dell'asma, è una delle cause più comuni di tosse. I
meccanismi alla base della tosse nella CVA non sono stati
ancora completamente compresi, ma l'infiammazione delle
vie aeree può essere responsabile della tosse. Gli studi sull'espettorato indotto hanno dimostrato che eosinofili, mastociti, forse linfociti, i mediatori prodotti da queste cellule e neuropeptidi possono essere coinvolti nell'infiammazione delle
vie aeree e nella tosse della CVA.
Alcuni di questi marker nell'espettorato, come la conta degli
eosinofili o i livelli di proteina cationica eosinofila possono
essere un buon indice della risposta al trattamento terapeutico.
Parole chiave: Cisteinil-leucotrieni, eosinofili, espettorato indotto, marker infiammatori, tosse come equivalente asmatico.
INTRODUCTION
In 1979, Corrao and his colleagues described
patients who had airway hyperresponsiveness
(AHR) and whose sole symptom was a cough that
responded to the administration of bronchodilators.
They defined the condition as cough variant asthma
(CVA) [1]. There is no doubt that CVA is one of the
most common causes of chronic cough [2,3],
which is not fatal but bothersome and deteriorates
patients' quality of life.
Considering that a significant proportion of CVA
patients develop wheezing during their clinical
course [1,4-7], it is important to understand the
pathophysiology of CVA. In this short article,
inflammatory markers and their pathophysiological
roles in CVA are reviewed.
Airway inflammation in cough variant asthma
Patients with CVA are normal under physical examination and pulmonary function tests, i.e. forced
vital capacity and forced expiratory volume in 1
second (FEV1), but they are sensitive to inhaled
methacholine as per the definition of CVA [1].
One of the mechanisms of coughing in CVA could
be bronchoconstriction, since the cough subsides
with the administration of bronchodilators.
However, the precise mechanisms of coughing in
CVA have not been fully explained and airway
inflammation is considered to be more responsible
for the coughing. Studies using sputum induction,
which is a minimally invasive and repeatable
method, have revealed that inflammatory cells,
Hisako Matsumoto
Department of Respiratory Medicine, Graduate School of Medicine, Kyoto University
Sakyo-ku, Kyoto 606-8507, Japan
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such as eosinophils, mast cells and associated
mediators are involved in CVA.
1) Eosinophilic inflammation
Niimi and his colleagues revealed that eosinophil
counts in bronchoalveolar lavage fluid (BALF) [8]
and in bronchial tissue [9] from patients with CVA
are not different from those of classic asthma with
wheezing (CA), and are higher than those of normal
controls. In CVA, the tissue eosinophil number is
associated with cough severity. Eosinophilia is
found not only in the BALF or in the bronchial tissue, but also in the sputum of adult [10] or child
[11] patients with CVA. Yoo and his colleagues
reported that children with CVA and those with CA
show an increase in eosinophil counts or
eosinophilic cationic protein (ECP) levels compared
with normal subjects. The increased levels of
eosinophils and ECP in CVA are associated with
excessive airway narrowing, as demonstrated with
the methacholine challenge test. The percentages of
macrophages, neutrophils, lymphocytes and
epithelial cells in sputum are not significantly different among CA, CVA and normal controls [11].
Eosinophils, therefore, play a major role in coughing and airway narrowing in CVA. It is important to
note, however, that eosinophilic airway inflammation is also found in other conditions with chronic
cough. Eosinophilic bronchitis without asthma (EB)
has been recently recognized as one of the causes
of chronic cough that does not show AHR but
shows an increase in eosinophils in sputum,
bronchial washing, and BALF, similar to the
increase in CA [12]. Atopic cough is another form
of chronic cough without AHR that shows sputum
eosinophilia but not BALF eosinophilia [13].
2) Mast cells
Mast cells are important in interactions between the
nervous and immune systems. Although their
involvement in CVA may be less than in non-asthmatic cough, mast cells may also play a pivotal role
in CVA. Measuring the mast cell count in sputum is
not routinely feasible because of the small number
in sputum, but two studies examined mast cell
number in the BALF [14] and in the airway submucosa [15] of patients with non-asthmatic cough,
CVA and normal controls.
In both studies, mast cells are significantly
increased in non-asthmatic cough, and increased
but insignificantly so in CVA when compared with
controls. In another study, mast cells obtained from
the BALF of patients with CVA and patients with
non-asthmatic cough release more histamine than
normal control cells when stimulated with calcitonin gene-related peptide, one of the major neuropeptides colocalized in C-fibers, capsaicin-sensitive
afferent sensory nerves [16].
Another feature of mast cells, according to Brightling
and his colleagues, is myositis specifically
in CA [17]. They have demonstrated that the localization of mast cells in airway smooth muscle bundles is observed in CA but not in EB. The increased
218 MRM
mast cell counts in the airway smooth muscle layer
in CA are associated with AHR [17]. In another
study, the tendency of localization of mast cells is
observed in cough predominant asthma and nonasthmatic cough, but the increase is insignificant
when compared with normal controls and there is
no difference between the two cough groups [15].
Further study on the presence or absence of mast
cell myositis in CVA is necessary.
3) Eicosanoids
Eicosanoids which include prostaglandins, thromboxanes and leukotrienes are released from various
inflammatory cells. Prostaglandin (PG) E2, PGF2α,
and thromboxane (TX) A2 modulate airway caliber
and enhance capsaicin-induced cough [18,19].
Cysteinyl-leukotrienes cause bronchoconstriction
and increase vascular permeability. Birring and his
colleagues have examined sputum levels of histamine, PGD2, PGE2, and cysteinyl-leukotrienes in
patients with chronic cough [20]. The chronic
cough patients were divided into three groups: idiopathic cough, CVA or EB, and other non-asthmatic
cough. Sputum histamine levels are elevated in
idiopathic cough and CVA/EB, and levels of PGD2
and PGE2 are elevated in the three cough groups
compared with normal controls. The increase in
sputum cysteinyl-leukotriene levels is only
observed in patients with CVA/EB (Figure 1). Based
on these findings, PGD2 and PGE2 may be associated with manifestation of cough regardless of its
etiology, and cysteinyl-leukotrienes may be more
specific to CVA/EB. We also have examined the role
of prostanoids in CVA. In our preliminary study,
PGE2, PGF2α and TXB2 levels in the induced sputum of CVA patients are significantly or insignificantly associated with cough severity. An increase
in the latter two mediators is associated with cough
hypersensitivity, which is measured by a capsaicin
inhalation test [21]. Taken altogether, eicosanoids
are involved in the mechanism of coughing in CVA.
4) Other mediators
Evidence on the role of Th2 or other cytokines in the
pathophysiology of CVA is limited. In the comparison of CA and CVA, there is no significant difference in cell differential counts in sputum, or in sputum levels of ECP, interleukin (IL)-5, IL-8, and tumor
necrosis factor-α [22]. Increased vascular permeability is another important feature of airway
inflammation. Kanazawa and his colleagues have
revealed higher sputum vascular endothelial
growth factor levels both in CA and CVA than in
normal subjects. In either asthma group, the sputum
levels are associated with vascular permeability, the
degree of airflow limitation and AHR to methacholine [23].
Inflammatory markers and therapeutic intervention
Airway inflammation may accompany or lead to
airway remodeling. This is observed not only in CA
but also in CVA [9,24]. Therapeutic intervention to
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Histamine
(ng/ml)
PGD2
(ng/ml)
H Matsumoto
Inflammatory markers in CVA - Marker infiammatori nella CVA
FIGURE 1: SPUTUM LEVELS OF HISTAMINE, PROSTAGLANDIN (PG)D2, PGE2, CYSTEINYL (CYS)-LEUKOTRIENES IN IDIOPATHIC
COUGH (ICC), IN CHRONIC VARIANT ASTHMA (CVA) OR EOSINOPHILIC BRONCHITIS (EB), IN NON-ASTHMATIC CHRONIC
COUGH (NACC), AND IN NORMAL CONTROLS
PGE2
(ng/ml)
Cys-leukotrienes
(ng/ml)
Normal
ICC
CVA/EB
NACC
Open triangles, subjects with EB; solid squares, gastroesophageal reflux-associated cough; open squares, rhinitis; solid circles, postviral cough;
open circles, chronic bronchitis; diamonds, others.
*p < 0.05; ** p < 0.01 versus normal group.
From [20] mod.
regulate the airway inflammation discussed above
is necessary to prevent the airway remodelling as
well. First, inhaled corticosteroid (ICS) is a key medication for the suppression of airway inflammatory
cells and mediators in CVA. The administration of
ICS controls cough symptoms [25]. Furthermore,
two retrospective studies by Fujimura et al. [6] and
Matsumoto et al. [7] have demonstrated that ICS
prevents the progression from CVA to CA. Fujimura
and his colleagues have also shown that long-term
ICS treatment does not change cough sensitivity
levels, as assessed by the capsaicin inhalation test,
but improves AHR to methacholine [26]. Systemic
administration of corticosteroids is sometimes necessary for refractory CVA [2].
Although there is no comprehensive study on the
involvement of lymphocyte and Th2 cytokines in
CVA, suplatast tosilate, a Th2 cytokine inhibitor, is
effective in controlling cough in CVA. In a randomized, double-blind, placebo-controlled study,
Shioya and his colleagues showed that treatment
with suplatast tosilate results in the significant
reduction of cough scores, percentages of sputum
eosinophil, sputum ECP levels, and cough hypersensitivity [27].
The first generation of histamine receptor antagonist
has been seen to be effective in controlling cough.
Shioya and his colleagues showed that azelastine, a
H1 receptor antagonist, improves cough symptoms
and cough hypersensitivity [28] without changing
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FIGURE 2: EFFECTS OF MONTELUKAST ON: A) VISUAL ANALOGUE SCALE (VAS), B) COUGH SENSITIVITY, AND C) SPUTUM
EOSINOPHIL COUNT IN PATIENTS WITH CVA
0
0
0
-0
0
Cough sensitivity is expressed as an initial capsaicin concentration which induces 5 or more coughs (C5).
FEV1 levels. Azelastine may decrease the direct
effect of histamine on cough sensitivity or suppress
substance P level in the airways as shown in a study
of CA [29].
Leukotriene receptor antagonists are also useful for
controlling cough in CVA. One randomized, double-blind, placebo-controlled study showed that
montelukast decreases cough frequency within two
weeks without changing FEV1 levels [30]. Another
randomized, double-blind, placebo-controlled trial
showed two weeks of treatment with zafirlukast significantly improves coughing and cough hypersensitivity in patients with CVA [31]. We further examined the effects of montelukast on sputum levels of
inflammatory markers in patients with CVA. Our
preliminary observational study has shown that four
weeks of treatment with montelukast decreases
cough severity, cough hypersensitivity, and sputum
eosinophil counts (Figure 2), but does not change
sputum eicosanoid levels or pulmonary function
levels [32]. The antitussive effect of montelukast
may be due to suppression of eosinophilic inflammation without modifying the airway caliber.
Whether leukotriene receptor antagonists are sufficient as monotherapy or should be used in combination with ICS is unknown. It is also unclear
whether the agents are able to prevent the progression to CA or not. The inhibition of neuropeptides
or tachykinins is a future strategy for chronic cough,
including CVA. There are more substance Pimmunoreactive nerves in the bronchial tissue of
CVA patients than in those of CA patients or controls [33]. The antitussive effect of tachykinin receptor antagonists has been therefore promising,
220 MRM
although results of the studies vary greatly among
species [34]. According to a recent study by ElHashim and his colleagues, a novel NK1 receptorselective antagonist (NKP608) is effective in controlling citric acid-induced cough in guinea pigs
[35], but further study in man is necessary.
Transient receptor potential vanilloid 1 (TRPV1) is
an excitatory cation channel, expressed in a subpopulation of nociceptive sensory neurons. This is
activated by noxious temperature, low extracellular
pH, lipid derivatives, and capsaicin [36]. The
expression of this receptor is up-regulated in the airway nerves in chronic coughers, including CVA
patients [37]. Antagonizing TRPV1 inhibits capsaicin- and citric acid-induced cough in guinea pigs
[38]. Better TRPV1 antagonists are expected to be
developed as antitussives.
CONCLUSIONS
Evidence of airway inflammation in CVA has been
accumulating. Sputum eosinophil counts and ECP
levels may be the most reliable markers of response
to therapeutic intervention currently available. The
examination of sputum levels of histamine,
eicosanoids, growth factors, neuropeptides, and
Th2 cytokines may give further insights into the
mechanisms of coughing in CVA patients.
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT: The author has no conflict of interest to declare in relation to the subject of this
manuscript.
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Therapy of cough variant asthma in adults
and children
Trattamento della tosse come equivalente asmatico
nell'adulto e nel bambino
Jack A. Kastelik
Department of Respiratory Medicine, Castle Hill Hospital, University of Hull, UK
ABSTRACT
Cough variant asthma is a common cause of cough. It is characterised by chronic cough, without a history of dyspnoea or
wheezing, normal baseline spirometry and positive methacholine bronchial provocation tests. Although eosinophilic inflammation is present, the pathology of this condition differs
from that of typical asthma. The treatment of cough variant
asthma overall remains similar to that of typical asthma albeit
with some subtle differences. The main therapeutic agents
used to treat cough variant asthma include inhaled corticosteroids, bronchodilators and leukotriene receptor antagonists.
Keywords: Asthma, corticosteroids, cough.
RIASSUNTO
La tosse come equivalente asmatico (CVA) è una causa comune di tosse. È caratterizzata da tosse cronica, senza anamnesi
di dispnea o sibili, spirometria nella norma in condizioni basali e test di stimolazione bronchiale con metacolina positivo.
Sebbene sia presente una infiammazione eosinofila, l'anatomia patologica di questa condizione è differente da quella
dell'asma tipico. Il trattamento della CVA è nel suo complesso analogo a quello dell'asma classico, sebbene con alcune
sottili differenze ed include come principali agenti terapeutici i corticosteroidi inalatori, i broncodilatatori e gli anatagonisti recettoriali dei leucotrieni.
Parole chiave: Asma, corticosteroidi, tosse.
INTRODUCTION
Chronic cough is a common and distressing symptom, which is associated with a high rate of health-
care utilisation [1]. Up to a third of patients presenting to general respiratory clinics may have cough as
the main presenting symptom [2-4]. Cough variant
asthma remains one of the most common causes of
chronic cough [4-13].
Definitions
Asthma associated with cough was originally
described by Glauser who introduced the term
“variant asthma” [14]. “Cough variant asthma” was
defined in more detail in 1979 by Corrao et al. who
described 6 patients with chronic cough, bronchial
hyper-responsiveness but without wheezing or airflow obstruction [15]. Subsequently, Pratter et al.
argued that cough was not a separate entity but part
of the spectrum of asthma along with dyspnoea and
airflow obstruction and proposed the term “coughpredominant asthma” [16]. However, purists would
agree that patients with cough variant asthma, a distinct condition, present with persistent cough without wheeze. Their chest radiograph is normal but
they have bronchial hyper-responsiveness and a
positive response to bronchodilators and inhaled
corticosteroids. In addition, there is increased
cough reflex sensitivity [17]. The most severe spectrum of the disease was termed “malignant cough
equivalent asthma” describing patients with disruptive chronic cough requiring treatment with higher
doses of oral corticosteroids [18].
To complicate the terminology further new conditions have been described that differ from cough
variant asthma, namely eosinophilic bronchitis and
atopic cough. Eosinophilic bronchitis is defined as
Jack A. Kastelik
Department of Respiratory Medicine
Castle Hill Hospital, University of Hull, East Yorkshire HU16 5JQ, United Kingdom
Data di arrivo: 29/08/2007 - Accettato per la pubblicazione: 05/11/2007
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cough on the background of sputum eosinophilia
with normal spirometry, absence of airway hyperresponsiveness and peak expiratory flow (PEF) variability [19]. Up to 13% of patients with chronic
cough may have eosinophilic bronchitis [4,20].
“Atopic cough” is characterised by atopy, chronic
bronchodilator resistant non-productive cough, an
increased cough response to inhaled capsaicin,
normal bronchial provocation challenge and an
absence of variable airflow obstruction [21-23].
Prevalence
In a recent survey of subjects with cough in the
community, 24% of patients reported to have preexisting asthma [24]. Limited experience in primary
care suggests that over 90% of chronic cough
patients, who represented approximately 6% of all
new referrals, had their cough attributed to either
airway hyper-responsiveness or upper airway disease [25]. Reports from general respiratory clinics
in Japan described cough variant asthma in up to
42% of patients presenting with cough [26,27].
Studies from European, and North and South
American centres reported cough variant asthma in
between 14% and 59% of patients [4-13].
Cough variant asthma has been frequently reported
in the paediatric literature [28-31]. The children
with cough variant asthma present with chronic
non-productive cough and exercise challenge
showing minor airflow obstruction but mainly normal spirometry. Although asthma in children can
present with cough, the majority of children with
cough do not have asthma [32]. Whilst some hospital based studies suggested that cough-variant asthma may be the most common cause of chronic
cough in children [33,34] a more recent report
described only 5 cases of asthma amongst 108 children with cough [35]. It is therefore possible that
cough variant asthma in children may be over diagnosed.
Pathophysiology
Isolated cough may precede the diagnosis of future
asthma [36]. Approximately 30% of patients with
cough variant asthma may subsequently develop
typical asthma [27]. In contrast, atopic cough and
eosinophilic bronchitis progress to typical asthma
less frequently [37,38]. Patients with cough variant
asthma compared to those with typical asthma have
more sensitive cough reflex response but lower
bronchial hyper-responsiveness [39-42]. Niimi et
al. demonstrated the presence of eosinophilic
inflammation in cough variant asthma [43]. This
explains why antiinflammatory agents such as corticosteroids, the main therapeutic agents for the
treatment of typical asthma, are also agents of
choice for the treatment of cough variant asthma.
Whilst the positive response to corticosteroids in
cough variant asthma may be explained by the
common antiinflammatory pathway of these agents,
cough variant asthma and typical asthma have different location of inflammatory cells, particularly
mast cells, within the airway [44-47]. Compared
224 MRM
with the healthy volunteers, steroid naive patients
with cough variant asthma have thickened central
airways, although not as pronounced as in typical
asthma [47,48].
Diagnosis
A systematic approach to the diagnosis of asthma
should be based on a careful history [49]. However
in up to 57% of cases, cough can be the sole manifestation of this condition [7]. Therefore, additional
investigations may be helpful such as spirometry,
PEF monitoring, and bronchoprovocation tests
[41,50,51]. PEF measurements remain a useful first
line investigation [52]. PEF variability may be present in typical asthma but it is absent in cough variant asthma, eosinophilic bronchitis and atopic
cough. Spirometry may be normal in typical asthma, cough variant asthma, eosinophilic bronchitis
and atopic cough. The bronchoprovocation tests are
generally normal in eosinophilic bronchitis and
atopic cough. A negative methacholine challenge
usually rules out asthma as a cause of chronic
cough [53]. The positive predictive and negative
value of bronchoprovocation tests were reported as
88% and 100% respectively [8,9,13]. The role of
sputum induction and exhaled nitric oxide (NO)
measurements remains limited [44,45].
Treatment
Investigational tests may aid the diagnosis but
cough variant asthma is only confirmed when there
is significant improvement in cough with specific
treatment [50]. A number of therapeutic agents
have been used including bronchodilators, theophyllines, corticosteroids and leukotriene receptor
antagonists. In the original report by Corrao et al.,
cough was eliminated in all patients with terbutaline or theophylline [15]. The improvement in
cough was observed within 48 hours from commencing the therapy. Cough returned within three
days after stopping the treatment and disappeared
again upon reintroduction of the therapy.
Subsequently, Cheriyan et al. reported an improvement in cough with use of corticosteroids in 10
patients with cough variant asthma [54]. Two of the
patients required low dose of oral corticosteroids
and in the remainder of patients cough was controlled with inhaled corticosteroids. Further studies
confirmed the therapeutic effects of inhaled corticosteroids in cough variant asthma using a variety of
agents including inhaled beclomethasone dosed
between 500 mcg and 1,000 mcg daily and budesonide 800 mcg daily although occasionally higher
doses were required [4,6,55-57].
Inhaled corticosteroids may have a protective effect
in preventing the transformation of cough variant
asthma into typical asthma. Fujimura et al. examined 55 patients with cough variant asthma of
whom 35 were treated with long term inhaled
beclomethasone and the rest remained untreated
[37]. Only two patients on inhaled corticosteroids
compared with six of the untreated patients developed typical asthma. In another study three out of
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patients [39]. This would suggest that leukotriene
receptor antagonists may have a role especially in
patients with cough refractory to inhaled corticosteroids [17,51]. It has also been suggested that azelastine and suplatast tosilate, a Th2 cytokine
inhibitor, may have a therapeutic role in cough variant asthma, although the evidence is presently limited [63,64].
The treatment of cough variant asthma in children is
similar to that described for adults. The current
guidelines suggest a low dose of inhaled corticosteroids such as budesonide 400 mcg daily or
equivalent [50,51,65]. However, cough variant
asthma remains over-diagnosed in children [66]. In
one study of 49 consecutive children referred to a
tertiary respiratory clinic with persistent cough, two
thirds were diagnosed with asthma prior to referral
[32]. Subsequently, following appropriate investigations in a tertiary respiratory clinic none of the children had a sole final diagnosis of asthma. The use of
asthma medications amongst these children was
high prior to the referral leading to significant
steroid side effects. Therefore, cough that is not
responsive to inhaled corticosteroids should not be
treated with increased doses of corticosteroids and
an alternative diagnosis should be looked for. If
cough improves with inhaled corticosteroids the
child should be re-evaluated after the treatment is
stopped.
JA Kastelik
Treatment of cough variant asthma - Trattamento della CVA
eight patients with cough variant asthma who were
not taking inhaled corticosteroids and none of the
patients on inhaled corticosteroids developed typical asthma over the 2-year period [58]. The current
guidelines suggest inhaled corticosteroids together
with bronchodilators as the main therapy for cough
variant asthma [41,50,51]. There is no evidence that
any particular agents or delivery systems are of any
superior benefit. Thus, dry powder or meter dose
inhalers can be used. Cough usually starts to
improve within one week from commencing the
treatment although a longer time is required, usually less than 8 weeks, for cough to disappear
[41,50,51]. Occasionally, there may be a paradoxical worsening of cough with some corticosteroids,
e.g. inhalation of beclomethasone may result in
cough [17,59]. In some patients a short course of
oral corticosteroids followed by inhaled corticosteroids may be required to control the cough
[17,54,60]. Doses of the inhaled corticosteroids
should be similar to those used in treating typical
asthma [41,50,51].
In a small proportion of patients cough may be so
severe that escalated doses of oral corticosteroids
may be required. Millar et al. described two
patients with “malignant cough equivalent asthma”,
in whom cough was disruptive of sleep and normal
activities as well as leading to emergency room visits and hospitalisation [18]. The patients had other
causes of cough excluded, did not respond to usual
doses of inhaled corticosteroids and required higher doses of oral steroids.
In patients who remain symptomatic on moderate
doses of inhaled corticosteroids, there is no clear
evidence based strategy. Leukotriene modifying
agents may have a role as lipoxygenase products
may affect the putative VR1 cough receptor [61].
However, a leukotriene receptor antagonist zafirlukast had no effect on the normal cough response
in typical asthma [62]. In contrast, when
Dicpinigaitis et al. examined the effects of zafirlukast in cough variant asthma refractory to inhaled
corticosteroids, significant subjective and objective
improvement in cough was seen in 7 of 8 studied
CONCLUSIONS
Cough variant asthma is a common cause of chronic
cough. Since its original description, our understanding of this condition has greatly improved
leading to better treatment. However there remain a
number of unanswered questions suggesting the
need for further research into this condition.
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT: J.K. received speaker
honoraria, travel sponsorship and educational grants to meetings from the following companies: AstraZeneca, Pfizer,
Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Merck Sharp and
Dohme, Altana Pharma.
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RUBRICA
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Interdisciplinary pages A CURA DI MARIO POLVERINO
Questa rubrica si propone come spazio interdisciplinare con lo scopo di raccogliere notizie, informazioni, opinioni, contributi metodologici e casi clinici tratti dalle varie discipline che interagiscono con la
Medicina Respiratoria.
Gli stadi più avanzati di broncopneumopatia cronica
ostruttiva possono essere asintomatici per tutta
la vita: una lezione di vita
Advanced stage COPD can be asymptomatic lifelong:
a lesson of life
Francesca Polverino1*, Eva Polverino2*, Giorgio Polverino*, Salvatore Polverino*, Mario Polverino1*
1
2
Fisiopatologia Respiratoria, Centro Regionale Ad Alta Specializzazione, Cava de' Tirreni (SA), Italia
Servei de Pneumologia i Allergia Respiratoria, Institut del Tòrax, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Spain
e-mail: [email protected]
RIASSUNTO
Descriviamo il caso clinico di Antonio P., padre e avo degli Autori,
affetto da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO),
di grado prima moderato e poi severo, non diagnosticata per 24
anni dal momento che il paziente rimase totalmente asintomatico per tutto questo periodo e fino alla morte.
Keywords: BPCO, GOLD, ostruzione moderato-severa.
ABSTRACT
We describe the case report of Antonio P., father and grandfather of the authors, affected by moderate-to-severe COPD,
who went undiagnosed for 24 years since the patient
remained totally asymptomatic throughout this period and
until the end of life.
Parole chiave: COPD, GOLD, moderate-severe obstruction.
Caso clinico
Antonio P., nonno delle prime due autrici (F.P. e
E.P.) e padre degli ultimi tre (G.P., S.P. e M.P.), fu un
forte fumatore sin dall'età di 15 anni. Per 15 anni
(quelli a cavallo delle due guerre mondiali) la sua
abitudine tabagica fu mediamente di 30 sigarette al
giorno. Durante la seconda guerra mondiale, anche
a causa dell'internamento nel campo di concentra-
mento di Buchenwald, la sua abitudine tabagica si
ridusse mediamente a 5 sigarette al giorno.
Successivamente alla guerra incrementò progressivamente la sua abitudine fino ad arrivare a fumare
mediamente fino a 40 sigarette al giorno (dalla
seconda metà degli anni '40 alla prima metà degli
anni '50), 60 sigarette al giorno (dalla seconda metà
degli anni '50 alla prima metà negli anni '60) e infine 80 sigarette al giorno (dalla seconda metà degli
anni '60 alla prima metà negli anni '70). Fumò sempre sigarette ad elevato contenuto di nicotina senza
filtro. Nel 1975, epoca in cui smise definitivamente
di fumare (esclusivamente su insistenza dei propri
familiari, preoccupati per la sua salute), l'anamnesi
tabagica era di 112 pack/year. A quell'epoca l'ultimo degli autori (M.P.), alla fine dei suoi studi universitari e alle prese con una tesi di fisiopatologia
respiratoria, cominciò a prendere pratica dell'esecuzione dei test di funzionalità respiratoria. Per tale
motivo, al solo fine di familiarizzare con le tecniche
e gli strumenti, sottopose una serie di amici, conoscenti e parenti ad esami funzionali tramite misurazione dei flussi alla bocca con uno pneumotacografo, dei volumi per integrazione numerica e
misurò il volume residuo tramite esame pletismografico. All'epoca tutti i calcoli venivano fatti
manualmente, vi era solo la possibilità di inserire i
Nota: *F.P. e E.P., nipoti di Antonio P.; G.P., primogenito di Antonio P.; S.P., secondogenito di Antonio P.; M.P., terzogenito
di Antonio P.
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valori delle misure centimetriche dei grafici in iniziali piccoli computer off-line che successivamente
calcolavano i volumi misurati e i valori teorici, fornendo una striscia stampata dei risultati. Fra le persone sottoposte a tali esami di “allenamento”, il 13
novembre 1975 vi fu anche AP, all'epoca 62enne.
L'esecutore della prova, attento esclusivamente alla
corretta esecuzione di tutte le manovre e non ancora in grado di interpretare l'esame spirometrico,
ottenne la striscia dell'esame (Figura 1, a sinistra).
Questa striscia fu dimenticata per 24 anni e fu ritroFIGURA 1: A SINISTRA LE DUE “STRISCE” OFF-LINE
DELL'ESAME SPIROMETRICO ESEGUITO
IL 13 NOVEMBRE 1975 AD A.P., ALL'EPOCA 62 ANNI;
A DESTRA: ESAME SPIROMETRICO ESEGUITO
IL 21 MARZO 1999 AD A.P., ALL'EPOCA 86 ANNI
vata solo il 21 marzo 1999. Dall'esame emergeva
(Tabella I), una sindrome ostruttiva, con indice di
Tiffeneau di 60,3 e FEV1,0 pari al 59,3% del teorico
(stadio 2 sec. GOLD); vi era inoltre iniziale air trapping (volume residuo incrementato del 44,3%
rispetto al teorico). L'esame fu interpretato con sorpresa in quanto A.P., in quei 24 anni in cui era stato
sotto l'osservazione diretta dei propri familiari
medici (pneumologi), non aveva mai lamentato
alcun sintomo né generale né respiratorio: non
tosse, non espettorazione, non dispnea (a 86 anni
continuava a raggiungere la propria abitazione sita
al terzo piano, a piedi, senza affanno); egli non
aveva mai lamentato mucositi acute delle vie aeree
né superiori né inferiori. Per tale motivo, il giorno
stesso fu sottoposto a esame spirometrico con strumento a turbina PONY della Cosmed (Figura 1, a
destra).
L'esame evidenziava (Tabella I), una sindrome
ostruttiva, con indice di Tiffeneau di 51,9 e FEV1,0
pari al 42,4% del teorico (stadio 3 sec. GOLD). Lo
strumento portatile con cui fu eseguita la spirometria non consentiva la determinazione del volume
residuo.
L'esame obiettivo eseguito contestualmente all'esame spirometrico (e mai effettuato prima per assenza di sintomi o occasioni che ne suggerissero l'esecuzione) evidenziò: emitoraci simmetrici, normoespansibili; fremito vocale tattile leggermente ipotrasmesso; suono plessico lievemente iperfonetico;
sporadici rumori di broncostenosi su entrambi i
campi polmonari.
Nonostante il quadro funzionale di severa ostruzione, sulla scorta che esso era già presente 24 anni
prima e che A.P., ciò nonostante, era sempre rimasto asintomatico, i familiari pneumologi decisero di
non sottoporre il proprio avo a nessun trattamento.
Nel Natale 1999 A.P. ancora in pieno benessere iniziò a mostrare segni clinici di una malattia rapidamente debilitante: risultò affetto da carcinoma del
cieco con metastasi epatiche che lo portò a morte il
20 maggio 2000.
Commento
A.P. fu un fortissimo fumatore di sigarette senza filtro ad elevato contenuto di nicotina. A causa di ciò
sviluppò una sindrome ostruttiva che era classificabile in stadio 2 sec. GOLD nel 1975, epoca in cui
smise definitivamente di fumare. Nonostante avesse
definitivamente smesso di fumare, nel 1999 la sua
ostruzione era progredita passando dallo stadio
GOLD 2 (FEV1,0 pari al 51,9% del teorico) allo stadio 3 (FEV1,0 pari al 42,4% del teorico). La possibilità che l'ostruzione progredisca pur smettendo di
fumare è un'evenienza ben nota da tempo, sì da alimentare, del tutto recentemente, anche suggestive
ipotesi interpretative e di ricerca [1]. La particolarità
del caso è che il paziente, a fronte di un'ostruzione
inizialmente di grado moderato-severo e poi, in
tarda età (86 anni), di grado severo, non presentò
mai sintomatologia o riacutizzazioni riferibili a tale
deficit funzionale.
Le più recenti Linee Guida GOLD [2], hanno eliminato lo stadio 0, precedentemente identificato nei
fumatori sintomatici in assenza di ostruzione, in
quanto non c'è evidenza che l'ostruzione progredisca automaticamente. Vestbo e coll. [3], hanno
infatti dimostrato che fumatori che non presentavano ostruzione, sia essi asintomatici che sintomatici
(stadio 0), hanno lo stesso livello di probabilità di
sviluppare ostruzione a 5 e 15 anni dalla prima
osservazione. Pertanto, per i fumatori senza ostruzione e sintomatici, precedentemente definiti in
stadio 0, si è preferita la definizione di “soggetti a
rischio”. Già questa conclusione sembra in contrasto con i risultati del lavoro di Mannino e coll. [4],
da cui emerge che l'hazard ratio (HR), di morte per
i soggetti in stadio 0 GOLD è simile (HR 1,5, 95%
IC 1,3-1,8) a quello dei soggetti in stadio 1 GOLD
(HR 1,4, 95% IC 1,1-1,6), e che entrambi i gruppi
hanno un HR di morte superiore rispetto ai soggetti di controllo. Le Linee Guida GOLD non prevedono, però, la possibilità che un paziente in stadio 2
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TABELLA I: VALORI DEGLI ESAMI SPIROMETRICI EFFETTUATI AD A.P. IN DATA 13/11/1975 E 21/3/1999
13 novembre 1975
21 marzo 1999
attuale
teorico
% teorico
attuale
teorico
% teorico
VC
3.150
4.244
74,2
2,3
3,8
61,4
FEV1,0
1.900
3.205
59,3
1,2
2,8
42,4
FEV1,0/VC
60,3
75,5
79,9
51,9
75,3
69
RV
3.500
2.425
144,3
-
-
-
TLC
6.650
6.669
99,7
-
-
-
Legenda: FEV1,0, volume espiratorio forzato a 1 secondo; RV, volume residuo; TLC, capacità polmonare totale; VC, capacità vitale.
non effettui terapia. In effetti la classica stadiazione
GOLD è esclusivamente funzionale (stadiazione
dell'ostruzione) e nulla dice circa la correlazione
con la sintomatologia. Cooper e coll. [5], hanno
inserito la sintomatologia come elemento aggiuntivo della stadiazione funzionale GOLD, ma tale
associazione insieme alla progressione dello stadio
GOLD prevede un automatico incremento dei sintomi. Il nostro caso non solo nega tale rigido automatismo, ma addirittura apre lo scenario di uno stadio funzionale severo in assenza di sintomatologia.
È noto che la percezione dei sintomi riconosce
un'integrazione corticale, suscettibile di variazioni
in base alle aspettative del paziente, al suo vissuto
e alle sue precedenti esperienze. In tal senso A.P.
ebbe un vissuto estremamente drammatico: i 2 anni
nel campo di concentramento, superando le decimazioni e la fame, certamente determinarono uno
shift percettivo del disagio verso i valori a fondo
scala della sopravvivenza.
Inoltre, è noto che l'apoptosi muscolare è un fenomeno tipico dei pazienti affetti da BPCO [6], e che
esso è determinante ai fini della prognosi dei
pazienti [7]. L'attività fisica, di converso, se praticata regolarmente è in grado di ridurre il rischio di sviluppare BPCO [8]. Anche sotto questo profilo A.P.
ebbe momenti di vita assolutamente fuori dell'ordinario: i prigionieri del campo di concentramento di
Buchenwald, la mattina in cui al risveglio non trovarono più i carcerieri nazisti (fuggiti per l'imminente
arrivo dell'armata sovietica), non sapendo cosa stesse succedendo, e quali e se ci fossero ancora nemici, si diedero alla macchia. A.P. dormendo di giorno
e camminando di notte, mangiando erba, bacche e
rifiuti, tornò a piedi da Buchenwald a Napoli!
Tornato alla ordinaria vita post-bellica, espletò il suo
lavoro di sottufficiale dei carabinieri. Negli anni del
dopoguerra i militari non avevano alcun limite orario
e nessun supporto veicolare nell'espletamento del
proprio lavoro. Il ritrovamento dei “Memoriali del
Servizio Giornaliero” del mese di ottobre 1956 presso la Caserma dei Carabinieri di Cava de' Tirreni
(Figura 2) ha permesso la ricostruzione delle giornate-tipo dei militari dell'epoca.
FIGURA 2: FRONTESPIZIO DEL “MEMORIALE DEL SERVIZIO GIORNALIERO” DEL MESE DI OTTOBRE 1956 NELLA CASERMA
DEI CARABINIERI DI CAVA DE' TIRRENI (A SINISTRA). PAGINA INTERNA DEL MEMORIALE, RELATIVA ALLE ATTIVITÀ SVOLTE
L'11 OTTOBRE 1956 (A DESTRA)
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Dall'analisi dei memoriali è emerso che A.P. (ma
tutti i militari in genere) espletava la sua giornata di
lavoro con presenze tutte le mattine (incluse le
domeniche), due pomeriggi ogni tre, e perlustrazioni notturne (da 6 a 10 km, ogni notte di servizio, a
piedi, per le frazioni di montagna della città) una
notte ogni 3.
Le esigenze di lavoro furono (l'involontario) contrappeso riabilitativo-motorio alla severa ostruzione
determinata dall'abitudine tabagica, e le esperienze
di vita ne determinarono la decodifica percettiva.
CONCLUSIONI
Il caso in esame ci insegna che i gradi più avanzati
di ostruzione bronchiale non si associano inevitabilmente a sintomatologia conclamata e non vi è
automatica correlazione fra questa e gli stadi
GOLD.
Le Linee Guida GOLD, esaminando la BPCO pre-
valentemente dal punto di vista funzionale (ostruzione), possono sovra- o sotto-stimarne l'impatto
clinico, per cui forse occorre una rivalutazione sull'adeguatezza di impostare un giudizio prognostico
e terapeutico basato esclusivamente su di esse: in
particolare, vista l'evoluzione del nostro caso,
occorre riflettere sull'opportunità di iniziare una
terapia in presenza di ostruzione (dallo stadio
GOLD 2 in poi) ma senza sintomi e, viceversa, in
accordo con le osservazioni di Mannino e coll. [4],
di non dare terapia di fondo a pazienti con ostruzione lieve o assente (rispettivamente stadio GOLD
1 ed ex stadio 0) ma sintomatici.
A.P., anche dopo la sua scomparsa, continua a
essere maestro di vita, aiutato in ciò dal ricongiungimento (il 27 luglio 2007) con l'adorata sposa Eva
R., compagna inseparabile e premurosa sin da
quando decisero di costruire una famiglia unendo i
loro sogni e le loro speranze, più grandi dei disagi
d'una vita difficile (Figura 3).
FIGURA 3: E.R., 22 ANNI, E A.P., 30 ANNI
Foto scattata alla vigilia del matrimonio. Seguì,, tre giorni dopo, la partenza di A.P. per il fronte d'Albania (1943), dove all'indomani dell'armistizio A.P. fu fatto prigioniero dai tedeschi e internato al campo di concentramento di Buchenwald. A sinistra, la foto originale, custodita segretamente da E.R. e consegnata ad uno degli autori nel giugno 2007 (immediatamente prima della sua morte). A destra, la foto ufficiale (consegnata nel 1943 a tutti i parenti e da sempre esibita nel salone della casa avita) frutto di un ritocco fotografico ordinato da Tiberio R., padre di E.R.,
che ritenne “sconcio” che una donna poggiasse una mano sulla spalla di un uomo.
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From Doctor to Patient A CURA DI STEFANO NARDINI
Un paziente informato è un migliore partner per il medico rispetto al soggetto passivo. Scopo di questa
sezione è presentare le iniziative che possono arricchire il rapporto medico-paziente. Tutti i Colleghi sono invitati a contribuire a questa rubrica con le loro esperienze e i loro commenti su quanto riportato.
Quanto è cambiata negli anni la medicina respiratoria
per pazienti e medici?
Il punto di vista di un Informatore Scientifico del Farmaco:
dr. Sandro Cortelazzo
Stefano Nardini
UO di Pneumotisiologia, Ospedale di Vittorio Veneto, TV, ULSS 7 Sinistra Piave, Regione Veneto
Segreteria Generale AIMAR
C’è una figura familiare al medico, sia esso medico
di medicina generale o specialista, che fa parte del
suo vissuto quotidiano e lo aiuta nel suo lavoro di
tutti i giorni. Una figura che è anche l’incubo dei
pazienti che affollano le sale di attesa degli ambulatori, che vedono sempre con preoccupazione
qualunque persona si interponga tra loro e il medico, minacciando di prolungare la loro attesa. Una
figura infine che forse, nel mondo sanitario, ha visto i maggiori cambiamenti negli ultimi anni.
Questa figura è l’informatore scientifico del farmaco, ovvero un professionista dipendente dell’industria farmaceutica che fornisce al medico informazioni sui prodotti dell’azienda da cui dipende e ne
inquadra l’uso.
Per conoscere meglio le caratteristiche di questo professionista, ma contemporaneamente per avere una
idea di quanto la medicina sia cambiata negli ultimi
lustri, abbiamo rivolto alcune domande al dr. Sandro
Cortelazzo, una persona che da parecchi decenni
svolge questa attività sempre per la medesima azienda. Si aggiunga che il suo campo di lavoro è stato fin
dall’inizio e anche adesso, preferenzialmente quello
delle malattie respiratorie. Dopo dieci anni di informatore ha fatto l’area manager per eventi ed ora si
occupa dei rapporti con le istituzioni.
Per questi motivi è una delle poche persone che siano in grado di tracciare la storia dell’informazione
scientifica del farmaco, specie respiratorio, in Italia
e contemporaneamente di attualizzarne la figura.
Infatti, tuttora nel suo ruolo di consulente ha rapporti non solo con i vertici della sua azienda ma anche con la rete degli informatori scientifici, ai quali, talvolta, fa formazione.
Dr. Cortelazzo, da quanto tempo lavora in questo
campo?
Ho iniziato a fare l’informatore scientifico del far232 MRM
maco nei primi anni ‘60, quando frequentavo il primo anno di università. Come si può immaginare, a
quel tempo il lavoro poteva essere svolto anche a
tempo parziale e da persone con una formazione
universitaria del tutto aspecifica.
Com’era l’informazione scientifica medica quando
Lei ha iniziato a lavorare?
Per avere un’idea di come era l’informazione medica si deve pensare che a quel tempo esistevano in
Italia circa 700 aziende farmaceutiche, esistevano
le mutue, ogni medico di medicina generale poteva
avere dai 4 ai 6 mila assistiti, i cosiddetti mutuati,
non si parlava né di Linee Guida né di medicina basata sulle prove di efficacia. Per produrre un farmaco era sufficiente avere una farmacia, con un laboratorio farmaceutico (e devo dire che a quel tempo
tutte le farmacie avevano il proprio laboratorio nel
quale potevano preparare i farmaci, miscelando i
componenti) e spirito di iniziativa.
La stessa azienda per la quale tuttora lavoro e con
la quale ho iniziato, aveva cominciato come farmacia di piccole dimensioni. Al tempo in cui è partita
la mia esperienza lavorativa, questa azienda aveva
due farmacie e un laboratorio galenico. Aveva avuto successo con alcuni preparati ed era arrivata ad
avere una trentina di dipendenti.
Se si pensa che oggi quella stessa azienda farmaceutica è una multinazionale presente in 21 paesi
con più di 3.000 dipendenti, ci si può fare un’idea
di quanto sia cambiata la realtà dell’industria farmaceutica italiana.
Per quel che riguarda il rapporto di lavoro, io ho cominciato a lavorare nel ‘65 e per i primi cinque anni ha lavorato “a provvigione” sono entrato a far
parte del personale dipendente dell’azienda nel
1970.
Indubbiamente se pensiamo che l’informazione sul
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farmaco è contemporaneamente un’attività scientifica e commerciale, in quei primi anni il secondo
aspetto prevaleva nettamente sul primo.
Come è cambiato il mercato?
Negli anni settanta-ottanta il mercato farmaceutico
in Italia subiva una vera e propria rivoluzione in
quanto la crescita di nuovi farmaci, la loro gratuità,
la scarsa o nulla attenzione all’appropriatezza e alla efficacia delle prescrizioni facevano sì che la crescita delle vendite fosse spesso del 20-30% annuo.
Testimonianza di quel periodo sono i notevoli volumi di vendite di rimedi polivitaminici, estratti animali, preparati ormonali e il grande numero di farmaci che venne ritirato dal commercio o perché
inefficace o perché addirittura dotato di effetti collaterali anche gravi.
Come è cambiato l’approccio al medico?
L’approccio al medico era a quel tempo, come si diceva, prevalentemente di tipo commerciale e la
proliferazione di aziende che traevano enormi vantaggi da queste vendite comportava la presenza “sul
campo” di un numero enorme di informatori in rapporto al numero dei medici, per cui non era improbabile il fatto che un medico ricevesse ogni giorno
anche 10-12 informatori dedicando loro non più di
pochi minuti, con quale effetto sul suo aggiornamento scientifico si può ben immaginare. Oggi, per
fortuna, la situazione è radicalmente cambiata anche per il fatto che finalmente una normativa europea che l’Italia sta adottando regione per regione ha
codificato l’attività dell’informatore stabilendo modalità di ricevimento di ogni medico, frequenza,
luoghi adatti, tempi consoni ad una informazione
sempre più scientifica basata sull’efficacia clinica,
su appropriatezza prescrittiva e mancanza di effetti
collaterali.
C’è qualche differenza, considerato che Lei fa parte
ora di una multinazionale e quindi conosce bene
anche le modalità di azione in altri paesi diverso dal
nostro, dell’attività dell’informatore scientifico
all’estero rispetto a quanto succede in Italia?
È necessario premettere che i codici deontologici
sono diversi da paese a paese e impongono un approccio diverso al medico. In tutti i paesi europei
più avanzati, oramai, è divenuto importante presentare oltre ai depliant sul prodotto, se possibile, anche degli studi indipendenti sul farmaco. Il paese
forse più interessante è l’Inghilterra, dove è importante visitare anche le “practice nurse”, cioè l’infermiera di ambulatorio, che provvede ai pazienti
spunti di educazione sanitaria, quali ad esempio
come utilizzare gli erogatori spray e dove il numero di visite giornaliero è inferiore a 3-4 pazienti al
giorno in modo da consentire un dialogo più approfondito.
Lei che presidia da decenni il mercato dei farmaci
per la medicina respiratoria, ha notato qualche
cambiamento?
L’attenzione alla qualità della vita e alla qualità dei
farmaci. Oggi, in medicina respiratoria, disponiamo
di farmaci efficaci e potenti che hanno cambiato la
qualità di vita del paziente, in primo luogo, ma anche al medico. Si pensi a quanti negli anni sessanta e settanta arrivavano in pronto soccorso in crisi
asmatica. Oggi questo evento è molto più raro.
Indubbiamente grande merito va dato alla ricerca
farmaceutica che in pochi anni ha messo a disposizione di medici e pazienti una serie di farmaci di
comprovata efficacia (cortisonici, beta-stimolanti,
cromoni, anticolinergici e antileucotrieni).
Qual è secondo Lei l’evoluzione che questo mercato e anche l’attività dell’informatore scientifico del
farmaco possono avere nei prossimi anni?
Come prima si diceva le nuove regole sull’informazione, la normativa europea ed i controlli territoriali dei consumi, dell’appropriatezza prescrittiva e il
monitoraggio degli effetti collaterali, ha fatto sì che
il mercato (anche per mancanza progressiva di risorse) si stia notevolmente contraendo e quindi anche il numero di informatori operanti dovrà necessariamente diminuire ed improntarsi su basi di
grande qualificazione e professionalità.
Da sempre, a quanto mi risulta, le aziende farmaceutiche collaborano con quei singoli professionisti e
con le società scientifiche per fornire l’aggiornamento ai professionisti della salute. Secondo Lei quale
sinergia ci può essere oggi e, nel prossimo futuro, tra
aziende, medici e società scientifiche che sia di reciproca soddisfazione e che serva effettivamente allo
scopo di far crescere la professionalità?
Anche in questo campo il cambiamento che si sta
verificando è notevole e si va sempre più verso una
collaborazione fra istituzioni pubbliche, società
scientifiche e aziende private, basata su rapporti in
cui l’aspetto scientifico ed etico saranno sempre più
preminenti. In definitiva se dovessi fare una considerazione personale e legata anche ai valori che la
mia azienda ha sempre perseguito devo dire che
ora finalmente si sta attuando quel processo che da
sempre io avevo auspicato.
Per concludere, ha qualche aneddoto, più o meno
divertente, che serva secondo la sua esperienza a
dare un’idea di quanto siano cambiati i tempi?
Un noto primario pediatra ospedaliero riceveva
l’informazione solo nella giornata di giovedì dalle
12 alle 13.
Essendo le aziende operanti nel settore centinaia
(comprese quelle del latte e dei dietetici) non era
infrequente che il primario ricevesse anche 20-30
informatori in quella ora. Io ero entrato per primo,
fatto la mia informazione e successivamente uscito
per andare a prendergli dei saggi, sono rientrato
quando aveva già visto tutti gli altri miei colleghi e
lui tranquillo mi ha chiesto: “…e lei cos’ha di nuovo da presentarmi?”.
Cose che succedevano a quei tempi e che oggi sono impensabili.
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L'Angolo della Cultura (non solo Medicina...)
A CURA DELLA REDAZIONE
La redazione intende lasciare questo spazio a disposizione per la presentazione di contributi culturali, anche non strettamente inerenti l'area medica. Gli interessati possono pertanto sottoporre alla redazione
qualunque contributo (articolo, poesia, ecc.) che possano essere di interesse per i lettori e/o stimolare una
riflessione ed un eventuale dibattito culturale.
Prefazione
Foreword
“Una generazione va e l'altra viene...”, su questo nessun dubbio.
Eppure, invece di “stare a casa mia”, anch'io non ho resistito alla tentazione di uscire fuori per rievocare
qualche ricordo del passato, con la visione distaccata del sopravvissuto. Ne è venuto fuori uno scritto sulle tappe storiche della Pneumologia e sulla sua attualità nel nostro Paese. Come sottolineato nella
Premessa, si tratta di uno scritto di poche pretese; può, caso mai, rispondere a qualche curiosità dei più
giovani, travolti dagli avvenimenti del presente.
Per una valutazione critica ed un parere autorevole l'ho consegnato all'amico Claudio F. Donner, il quale lo ha ritenuto meritevole di esser pubblicato sulla rivista MRM “Multidisciplinary Respiratory Medicine”
di AIMAR.
Ovviamente, ne sono lusingato e lo ringrazio,
Benito Leoncini.
Benito Leoncini
Già primario, Divisione di Pneumologia, Ospedale Cisanello, Pisa
Piazza D'Ancona 6, 56127 Pisa, Italia
e-mail: [email protected]
Premessa
È vero che molti scritti servono, se servono, a chi
scrive, poco o niente a chi legge.
È probabile che anche questo rientri nella categoria, non essendo supportato nemmeno dall'ironia,
un'arte difficile, riservata a pochi.
I destinatari principali dovrebbero essere gli pneumologi, i quali però potrebbero essere demotivati
anche per le ragioni qui esposte.
Ho esitato a lungo prima di darlo alle stampe, ma
poi mi sono lasciato trascinare dall'impulso più che
dalla ragione. La vecchiaia, d'altronde, non cambia
la personalità, tanto meno negli aspetti meno virtuosi.
Ho fatto affidamento su un pregio, quello della brevità a riscatto della eccessiva personalizzazione del
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racconto, ma non vorrei essermi sbagliato.
Se è così, a maggior ragione devo confidare nella
benevolenza dei lettori.
CAPITOLO 1: ALLE ORIGINI
Pneuma, sostanza invisibile,
un vento caldo, sparso
per tutto il corpo
- Epicuro
Pneuma (soffio vitale)
Scavando nel passato è difficile non imbattersi nella mitologia, dove c'è sempre una divinità che sovrintende alle sorti umane. Per la Medicina questo
dio è Asclepio (Esculapio per i latini)1, su cui
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Ippocrate giura e consacra così i suoi insegnamenti
per le generazioni future. Gli insegnamenti restano
attuali, mentre le divinità si riducono a simboli che ci
richiamano però alla storia antica in cui rientra anche la Pneumologia per l'origine del nome.
In greco il termine Pneuma significa letteralmente
soffio e quindi anche aria, respiro, spirito, vita.
Nella filosofia presocratica viene perciò a identificarsi con la sostanza invisibile, ovvero l'anima come essenza della vita degli organismi. Epicuro, nella Lettera a Erodoto, parla di “Un corpo sottile, simile ad un vento caldo, sparso per tutto l'organismo” e presente fino alla morte. È poi ben nota la
scrittura biblica (Genesi), dove si dice che Dio plasma l'uomo con la polvere del suolo, rendendolo
vivente con il “soffio nelle sue narici di un alito di
vita”. Nel Cristianesimo, sulla scia della tradizione
ebraica, il termine rùach (soffio, vento, spirito) sembra che abbia fornito l'innesco per la concezione
dello Spirito Santo.
Si potrebbe continuare a lungo sull'impatto del
concetto del soffio vitale nelle religioni e nella filosofia, ma si capisce che la cosa peccherebbe troppo di erudizione e finirebbe inevitabilmente per annoiare. Chiudiamo quindi con un accenno alla filosofia degli Stoici per i quali il pneuma cosmico è
l'anima del mondo, un concetto che si accorda con
la visione panteistica dell'Immanentismo (forza divina immanente), culminato nella filosofia di
Giordano Bruno che ha parlato di “mente universale”. Il concetto di anima del mondo (macrocosmo e
microcosmo) si ritrova peraltro anche in altri filosofi, da Platone e Plotino a Schelling, ed inoltre si può
anche ricordare che è stato Leibniz a introdurre il
termine di Pneumatologia per indicare “la scienza
degli spiriti” su cui ha scritto più recentemente anche Rosmini.
Il concetto di pneuma, come sostanza invisibile che
anima gli organismi, non poteva non passare nella
dottrina dei grandi medici del passato, tra cui
Galeno (II Sec, d.C.) che, dopo Ippocrate (IV Sec.
A.C.), è stato il medico più famoso dell'antichità. Si
potrebbe pertanto dire che la Pneumologia è nata
concettualmente insieme alla medicina, come
espressione del mistero dell'anima della vita, quando l'organismo appariva come un puzzle meraviglioso e sconosciuto, tranne che nell'istinto primordiale di autoconservazione. Il progresso della medicina è stato lento, e non sorprende, visto che la conoscenza si scontra ancora, e lo farà forse per sempre, con uno dei segreti più grandiosi, quello del
quid (pneuma) che anima la materia vivente e gli
organismi.
Galeno distingueva il sistema venoso, dove, secondo lui, circolava il sangue prodotto dal fegato, da
quello arterioso, dove invece scorreva il sangue reso “vaporoso” dal pneuma, come sarebbe stato dimostrato dal fatto che gli animali, uccisi per dissanguamento nei sacrifici, mostravano arterie vuote o
riempite di aria dai polmoni. L'aver assegnato ai
polmoni la funzione del rifornimento di aria era già,
evidentemente, un buon passo avanti nella comprensione naturalistica dell'apparato respiratorio,
ma il cammino della conoscenza restava lungo e
difficile.
Una premessa sommaria, questa, per dire che la
Pneumologia ha, se vogliamo, un'origine molto antica ed una storia arricchita dagli apporti sapienziali sul concetto che il respiro è “soffio vitale” e quindi l'essenza e l'anima della vita. Ora, però, dobbiamo occuparci di medicina, in particolare respiratoria, intesa in senso moderno, e perciò continueremo cercando di tracciarne un quadro riassuntivo,
specialmente dei passaggi dall'epoca della tisiologia a quella attuale.
Arte medica
È tradizione parlare di arte della medicina. Una tradizione che si spiega facilmente col fatto che effettivamente “esistono malati e non malattie”, nel senso che ogni singolo caso fa storia a sé, uscendo
spesso dagli schemi e dalle regole generali indicate
nei trattati. Più che in altre professioni occorre dunque l'abilità, l'arte, del medico a saper intuire le
particolarità non scritte da alcuna parte. La ragione
più importante sembra tuttavia legata al fatto che
per lungo tempo (molti secoli) la conoscenza del
corpo umano e la funzione dei vari organi ed apparati è mancata quasi totalmente e perciò anche delle malattie restava sconosciuta sia la causa sia la localizzazione.
Fin dai primordi della storia la Medicina ha suscitato grande interesse, come è dimostrato dai documenti delle più antiche civiltà (Cina, India, Egitto,
ecc.), ma è evidente che in difetto della diagnosi e
dei rimedi terapeutici opportuni, l'opera del medico, oltre che sulle pratiche magiche e teurgiche, doveva basarsi essenzialmente sul dialogo con il malato. Le parole del medico suonavano solenni e,
unitamente ai suoi atti, potevano agire beneficamente con il meccanismo del placebo, un meccanismo che del resto non ha mai perso la sua valiMRM
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dità. Il medico, già con la sua presenza e la sua divisa, glorificata dal camice bianco, ha il potere di
incidere profondamente sulla mente del malato, ed
è anche con questo ascendente che si è guadagnato nel passato l'aureola dell'uomo dedicato a una
missione.
La scienza medica si è costruita lentamente con le
scoperte anatomiche, macroscopiche e microscopiche, con quelle della fisiologia, supportate dalla fisica, chimica, biochimica ecc, e con quelle più recenti di farmacologia e di genetica. Il progresso
scientifico, particolarmente rilevante nel ventesimo
secolo, è andato di pari passo con quello tecnologico per cui la medicina, proprio grazie alla tecnologia, ha consolidato sempre più stabilmente la sua
connotazione profondamente scientifica, anche se
all'arte restano ampi spazi sia nell'ambito delle attività ufficiali sia, e soprattutto, di quelle cosiddette
“alternative”.
Tutto cambia, lo si sa da sempre e da sempre lo si
ripete automaticamente dando per scontata la sorte
della sottomissione a Dio o ad un potere non meglio precisato ma, in ogni caso, è indubbio che i
cambiamenti che muovono il progresso li produce
l'uomo, il quale, anche per questo, si ritiene privilegiato e superiore, tanto da eccedere nel suo atteggiamento antropocentrico. Effettivamente, nel cammino evolutivo, è allo sviluppo più avanzato del
cervello umano che si devono ascrivere le cose eccezionali fatte in breve tempo. E non è improprio
dire in breve tempo, perché nella storia evolutiva il
tempo si misura con l'orologio paleontologico di
miliardi di anni e la storia dell'uomo è cominciata
appena cinque milioni di anni fa. Questo essere
speciale, che tre milioni di anni fa camminava come australopiteco nelle savane del continente africano, è stato capace di arrivare, nel ventesimo secolo dell'era volgare, a calcare addirittura il suolo
della luna.
guaggio articolato e le altre facoltà mentali superiori che da questo derivano.
I neuroni, tra l'altro, sono stati gli ultimi elementi
cellulari ad essere scoperti nei primi del novecento
e all'inizio le loro ramificazioni (assoni e dendriti)
hanno creato dubbi sul tipo di struttura, reticolare
(Golgi) o cellulare (Cajal), del sistema nervoso, un
sistema di grande complessità (si dice che il cervello è “più vasto del cielo”) che si mantiene ancora
“inviolabile” per la capacità straordinaria di rappresentare il perno dell'attività vitale dell'organismo e
della personalità, racchiudendo i segreti del fenomeno prodigioso della mente.
Il pneuma della mitologia, come soffio vitale, spirito e anima, va ben al di là del respiro, che ne è un
epifenomeno come tutti gli altri e che, come questi,
cessa con la scomparsa delle onde cerebrali, dove
sta il segreto più recondito. La tecnologia e la scienza, come espressioni della vocazione alla conoscenza, alla creatività e all'inventiva, hanno spinto
il progresso della medicina fino alla scoperta del
genoma, alla sua decodificazione e alla manipolazione dei geni, accentuando il divario, per certi versi preoccupante, tra natura e cultura.
Nei paesi più progrediti sono comunque sensibilmente migliorate le condizioni di vita, la salute è
più tutelata e per molte malattie, soprattutto infettive, è stato trovato il rimedio per cui la durata della
vita media è notevolmente aumentata. Tutto lascia
prevedere che nel futuro sarà possibile non solo dare più anni alla vita, ma anche più vita agli anni, anche se resterà il problema dei paesi meno sviluppati e della popolazione dei poveri che probabilmente
sarà sempre in larga maggioranza. Il progresso della
medicina rispecchierà questa situazione e sarà inoltre condizionato dall'etica e dalle tradizioni culturali molto diverse tra una popolazione e l'altra.
CAPITOLO 2: CONOSCENZA
In altra sede si è trattato dell'evoluzione dell'uomo
dall'inconscio alla ragione, cercando di rispondere
ai grandi interrogativi del come e del perché del suo
agire, ma qui basta limitarsi a sottolineare, in termini biologici, che l'uomo occupa il vertice della scala zoologica per una maggiore ricchezza di cellule
corticali (neuroni) e di sinapsi (“materia grigia”,
neocoteccia), grazie alla quale ha conquistato il lin236 MRM
Credere alla medicina sarebbe la suprema follia se
non crederci non ne costituisse una più grande,
giacché da questo accumulo di errori,
alla lunga sono venute fuori
alcune verità
- M. Proust
Secoli e secoli
Si usa il termine di Medicina in senso generale, anche se medicina e chirurgia sono le prime suddivisioni specialistiche con applicazioni diverse per tutto il corso della storia.
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Non è questa la sede per entrare nei particolari di
una storia complessa, da inquadrarsi nel contesto
generale delle vicende umane, ma si può dire che
di fronte alla falcidia delle grandi epidemie di natura sconosciuta, al variare dell'epidemiologia, alle
tante malattie rimaste a lungo misteriose, all'alto
tasso di mortalità infantile e alla breve durata della
vita, il progresso medico, per la maggior parte dell'era volgare (cristiana), è stato molto lento e faticoso. L'assistenza medica, su più larga scala, ha cominciato a prendere avvio nel Medioevo con la nascita degli Ospedali e delle Università, i primi dagli
ospizi per i pellegrini, le seconde da aggregazioni
tra studenti e maestri. Nelle Università si sono formate le prime Scuole di medicina, la cui fama derivava dal prestigio della figura dei Maestri, cosi come era stato anche per la vecchia Scuola medica
salernitana, ormai in pieno declino. Il sapere medico era ancora stabilmente improntato sulla dottrina
di Ippocrate e di Galeno, accettate anche dalle autorità religiose, e molti medici operavano con lo
spirito missionario cristiano ottenendo talvolta guarigioni giudicate incontestabilmente “miracolose”.
Sono rimasti famosi i fratelli Cosma e Damiano e la
mistica Ildegarda di Bingen, ma lo stesso
Maimonide (1135-1204), nella sua bella Preghiera
del medico, dice: “Tu hai scelto me per vegliare sulla vita e sulla morte delle Tue creature... Stammi vicino perché senza il Tuo aiuto l'uomo non riesce
nemmeno nelle piccole cose”2.
Una visione più naturalistica della medicina è stata
acquisita nell'Umanesimo e nel Rinascimento, grazie soprattutto ai progressi nel campo dell'anatomia, dove ha dominato la figura del Vesalio (15141564). Con la sua sistematica dissezione dei cadaveri ha saputo individuare e descrivere accuratamente la conformazione di tutti gli organi (De umani corporis fabrica), correggendo gli errori di
Galeno che, pur avendo esaminato i visceri degli
animali, non aveva eseguito nell'uomo alcuna indagine autoptica3. Le scoperte rivoluzionarie del
Vesalio, paragonate a quelle di Copernico nell'astronomia, ebbero ovviamente molta eco, con approvazioni ed anche aspre critiche, specialmente
da parte delle autorità religiose, contrarie alla dissezione dei cadaveri, ma furono in seguito largamente confermate dagli anatomisti più autorevoli, tra
cui Falloppio, Malpighi e Morgagni. Avvalendosi
dell'osservazione microscopica che, sia pure con
strumenti rudimentali, era stata nel frattempo messa in atto, Malpighi (1628-1692), oltre ai glomeruli
renali, identificò gli alveoli polmonari, i bronchioli
ed i capillari sanguigni, mentre a Morgagni (16821771) va il merito di essere stato il “padre dell'anatomia patologica”. Nel suo trattato De sedibus et
causis morborum, pubblicato a 79 anni, ha sottolineato magistralmente la grande importanza della
correlazione tra il quadro clinico e le corrispondenti alterazioni degli organi, sulla base di una esatta
conoscenza dell'anatomia normale, da lui definita
“la fiaccola dell'anatomia patologica”.
Nel secolo dei lumi, la priorità accordata alla ragione e l'assimilazione del metodo sperimentale di
Galileo (1564-1642), ha fatto compiere un ulteriore passo avanti allo “spirito scientifico” e la medicina se ne è notevolmente avvantaggiata, utilizzando
le scoperte recenti della circolazione del sangue
(W. Harvey, 1578-1657)4, della popolazione cellulare (dei tessuti, del sangue e del liquido seminale),
nonché la concezione dell'organismo come macchina (iatromeccanica) e come fabbrica chimica
(iatrochimica). Il cammino però era ancora lungo
perché restava sconosciuta la causa della maggior
parte delle malattie, e tra queste il “morbo gallico”,
arrivato dall'America (?), a cui Fracastoro (14781553) aveva dato il nome di sifilide, probabilmente
dal mito di Sifilo.
Per quanto riguarda la clinica, modernamente intesa, la visione naturalistica, lo spirito scientifico galileiano ed il metodo anatomo-clinico di Morgagni
sono stati certamente contributi di grande importanza per indicare la via giusta da perseguire, ma
mancavano ancora gli strumenti della semeiotica e
della tecnologia per spianare il cammino.
Metodo clinico
Oggi parlare di semeiotica, di clinica e di metodo
clinico potrebbe sembrare da un lato scontato e
dall'altro superfluo. Scontato perché si tratta di vecchi concetti, superfluo perché nella medicina attuale, tutta incentrata sulla tecnologia, la clinica tende
ad essere sottovalutata. Si sa, tuttavia, che la realtà
dell'oggi non è mai definitiva ed è una realtà che si
legge meglio tenendo conto degli eventi del passato, di cui alcuni restano fondamentali, anche se
sembrano superati. E questo è proprio il caso del
metodo clinico che, nonostante l'apparente declino, merita di essere difeso come tappa fondamentale del progresso della medicina. L'argomento richiederebbe una lunga trattazione, ma qui viene inserito tra i brevi richiami dei passaggi storici della
medicina prima della nascita della Pneumologia, la
specialità su cui è incentrato questo scritto, diretto
soprattutto all'attualità e con la sola pretesa di sottolineare alcuni aspetti sulla base di una esperienza
e di un punto di vista personali.
Fino alla prima parte dell'ottocento l'opera del medico doveva affidarsi all'anamnesi e ai pochi reperti dell'esame obiettivo, che comprendeva l'ispezione, la palpazione e l'ascoltazione diretta (e approssimativa) del battito cardiaco. La messa a punto della percussione e, soprattutto, della ascoltazione mediata (amplificata) ha rappresentato pertanto una
conquista di importanza rilevante. L'idea di percuotere il torace era venuta inizialmente ad
Auenbrugger (1722-1813), un medico austriaco dedicatosi particolarmente allo studio delle malattie
del torace5. Descrisse questo nuovo metodo di
“percussione” nel 1761 (Inventum novum), ma le
sue osservazioni, sebbene suffragate anche da riscontri anatomici, furono giudicate del tutto prive
di interesse. Dovettero passare molti anni prima che
Corvisart (1755-1821), medico di Napoleone, rivalutasse il metodo, rendendolo popolare e degno di
insegnamento nelle Università.
Laennec (1781-1826), allievo di Corvisart, ebbe inMRM
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vece una ben meritata fortuna nella ideazione dello stetoscopio e dell'ascoltazione mediata. Con il
suo trattato De l'auscultation médiate, promosse
saldamente la semeiotica toracica, arricchendola di
segni preziosi per la valutazione delle malattie del
cuore, dei bronchi e dei polmoni. Sulla base della
correlazione dei rilievi acustici e di quelli anatomici, riuscì, tra l'altro, ad individuare le alterazioni più
caratteristiche dell'enfisema polmonare, una malattia fino allora poco conosciuta, inclusa indistintamente nelle “forme asmatiche”6.
I grandi medici, italiani e stranieri, dell'ultima metà
dell'ottocento e delle prime decadi del novecento
(l'elenco dei singoli nomi sarebbe troppo lungo),
hanno costruito la loro fama sulle accresciute potenzialità diagnostiche consentite dalla semeiotica,
in un periodo in cui nelle Università e negli
Ospedali tutta la medicina interna era incorporata
nella clinica medica generale. Questa era la palestra in cui si esercitavano in molti ed emergevano in
pochi, perché l'utilizzo ottimale dei sintomi (anamnesi) e dei segni clinici (esame obiettivo, comprensivo di ispezione, palpazione, percussione e ascoltazione) ha sempre richiesto particolari doti personali, tra cui soprattutto intuito, ragionamento e metodo scientifico. Senza questi ingredienti la teoria e
la pratica, come tali, sono fonte di errori grossolani,
perché ogni caso richiede una interpretazione a sé,
come banco di prova della capacità diagnostica.
Molti medici, come sempre, sono divenuti famosi
anche per altre ragioni, ma è indubbio che quelli
che hanno contribuito al progresso della medicina,
nell'epoca storica suddetta, possedevano al massimo grado questa capacità e l'eredità preziosa che ci
hanno lasciato è costituita proprio dal metodo clinico. Questo metodo è un fondamento e, come tale, non può essere trascurato nonostante gli eccezionali progressi della tecnologia. Tutte le informazioni che provengono dal laboratorio chimico, e
dalle sempre più numerose e sofisticate indagini
strumentali, sono pur sempre segni, reperti semeiologici da interpretarsi caso per caso sulla base di un
ragionamento metodico, induttivo e deduttivo, in
cui risiede l'essenza della capacità diagnostica7.
Questa capacità dovrebbe anzi esplicarsi già nella
fase della richiesta stessa degli esami strumentali
per selezionarli nella previsione della diagnosi più
probabile, tra quelle di un ventaglio il più possibile
ristretto. Richiedere gli esami senza questa imposta238 MRM
zione, a parte l'aggravio della spesa, indica la mancanza di metodo e, assai spesso, si traduce in perdita di tempo e in un'aggiunta di sofferenze del malato. Il tempo non dovrebbe invece essere lesinato
nella raccolta dell'anamnesi e dell'esame clinico,
perché è vero che tanti errori provengono proprio
dalla fretta con cui si compie questo passaggio fondamentale.
La codificazione del metodo clinico, che a tutt'oggi resta pienamente valido, è il massimo contributo
che la medicina pratica, applicativa, poteva dare. Il
progresso ulteriore è venuto fondamentalmente dalla ricerca sperimentale, di laboratorio, e dai contributi eccezionali della tecnologia. Con questi avanzamenti, la medicina, a tutti i livelli, è divenuta
sempre più scientifica e si è sviluppata operativamente attraverso le specialità settoriali, sempre più
tecnicizzate. La tecnologia, però, non sminuisce la
figura e l'opera del medico, perché tutto dipende
sempre da come viene usata e da come le sue informazioni vengono lette e opportunamente utilizzate.
La specializzazione, per chi opera nel settore della
ricerca e dell'applicazione pratica delle tecniche
più avanzate, è ormai una via obbligata che facilita, tra l'altro, l'opera indispensabile e di grande impegno del medico di base generalista.
CAPITOLO 3: MEDICINA RESPIRATORIA
Dobbiamo subire l'inganno del tempo;
sembra che passi, ma passiamo solo noi
- Anonimo
Storia recente
Abbiamo inventato la misura del tempo il quale,
però, risente della nostra percezione. Cambiando
tutto più velocemente e vistosamente, il passato automaticamente si allontana nell'immaginazione.
Ciò vale anche per la medicina respiratoria del secolo scorso, che ai giovani, probabilmente, appare
più vecchia di quello che é. Dobbiamo comunque
prenderla in considerazione, anche nella prospettiva, già accennata, di conoscere meglio dalle radici
la realtà di tutte le cose e, nel caso specifico, della
Pneumologia attuale.
Come è ben noto, nell'ottocento e per gran parte
del novecento la malattia dominante dell'apparato
respiratorio era la tubercolosi. Una malattia diffusibile che ha portato a morte, in tutte le fasce di età,
un numero incalcolabile di persone di ogni ceto sociale. Non per nulla è stata definita “tisi” (consunzione) e “mal sottile” ed ha agito come “un flagello”
anche nei paesi più prosperi del mondo occidentale.
Abbiamo già detto che lo stesso Laennec ha sofferto
ed è morto di tubercolosi polmonare, ma la lista si allunga a dismisura scorrendo la biografia di tanti uomini famosi nell'arte e nella scienza8.
Partendo dai polmoni e determinando il massimo
grado di mortalità per i danni polmonari, la tubercolosi rientrava nel grande gruppo delle malattie internistiche ed era quindi di competenza della clinica medica generale. Tutti i grandi clinici italiani e
stranieri se ne sono occupati attivamente, come di-
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mostrano gli eponimi di tanti Ospedali sanatoriali.
Il fatto è che la gestione dei malati si dimostrava,
per tanti versi, estremamente problematica ed è stato giocoforza lasciare il campo a personale e strutture idonee, ma la nascita della Tisiologia è stata
comunque laboriosa.
Una data cruciale è quella dell'anno 1882, quando
C. Forlanini (1847-1918) a Pavia, ideò la terapia fisiomeccanica del pneumotorace, lo stesso anno in
cui R. Koch a Berlino identificò come agente etiologico il micobatterio. Una scoperta, questa, di
maggior portata, ma priva di effetti pratici significativi fino agli anni cinquanta del novecento, in quanto la scoperta di A. Waksman (1888-1973) della
spreptomicina, che ha iniziato la nuova era della terapia antibiotica, è del 19449. La collassoterapia di
Forlanini, inizialmente osteggiata, oltre che contesa
da altri, si è affermata stabilmente dal 1912
(Congresso mondiale a Roma sulla Tubercolosi), e
da allora, con questo nuovo metodo di terapia fisiomeccanica medica e chirurgia, non poteva non imporsi la nascita di una specialità autonoma, appunto la Tisiologia, di cui “a buon diritto Forlanini è da
considerarsi come il fondatore” (A. Omodei Zorini).
Con il riconoscimento della Tisiologia sono nate le
prime cattedre universitarie della specialità (in Italia
le prime due a Roma e a Napoli) e si è intensificata la “lotta contro la tubercolosi” con la moltiplicazione degli Ospedali sanatoriali10 e dei Dispensari.
Roma, con l'Ospedale C. Forlanini e con il Centro
Studi omonimo dell'INPS, ha rappresentato la casa
madre della Tisiologia italiana, valorizzata inizialmente da E. Morelli (1881-1960), allievo di
Forlanini. Cattedre e Scuole di alto livello sono poi
sorte nelle grandi (e meno grandi) città italiane e
così la Specialità ha conquistato un prestigio ed
un'autonomia che nessuno ha più messo in discussione. Un grande contributo sul piano assistenziale,
ed anche scientifico, è stato offerto dalla rete sanatoriale dell'INPS e dai Consorzi e Dispensari provinciali.
Inutile dire che la specialità tisiologica, a tutti i livelli, si è notevolmente avvantaggiata dell'apporto
offerto dalla Radiologia, grazie alla scoperta dei
raggi X da parte di W.C. Rontgen (1845-1923).
Radioscopia, radiografia, stratigrafia, broncografia,
tutte metodiche preziose applicate quotidianamente dagli specialisti per la diagnostica e per l'esecuzione ed il controllo delle varie forme di collassoterapia.
Prima della seconda guerra mondiale la malattia tubercolare aveva già subito un ragguardevole declino, ma la vittoria nella lotta antitubercolare si è
compiuta definitivamente nelle due-tre decadi successive grazie all'efficacia della terapia chemioantibiotica.
Negli anni settanta gli ospedali sanatoriali dell'INPS
sono stati incorporati nella rete ospedaliera nazionale ed è cominciata l'era della Pneumologia, cioè
di una specialità estesa a tutto il ventaglio delle malattie respiratorie, la cui epidemiologia stava mostrando profondi cambiamenti perché accanto al
declino della tubercolosi si registrava l'aumento di
altre forme, a cominciare dai tumori polmonari maligni e dalla patologia ostruttiva delle vie aeree,
quella che poi è stata definita con l'acronimo di
BPCO, la versione italiana di COPD (chronic obstructive pulmonary disease). Storicamente si deve
perciò prendere atto che la Pneumologia è una filiazione della Tisiologia, anche se gli pneumologi
non hanno saputo (o voluto) difendere questa matrice. È capitato infatti che la tubercolosi sia finita in
larga parte nel calderone delle malattie infettive,
come se le peculiarità di una faticosa cultura diagnostica e terapeutica non avessero più scopo. Ciò
anche per effetto della “rivoluzione terapeutica”
conseguente alla scoperta degli antibiotici, a cominciare dalla penicillina (A. Fleming, 1981-1955),
con i quali la metodologia medica è cambiata a
vantaggio dell'impiego dei farmaci e a spese dell'impegno e del metodo clinico, di cui già si è rilevata l'importanza. Un effetto negativo, questo, operato anche dalla disponibilità di tecniche diagnostiche strumentali sempre più potenti, come, per
esempio, la Fibrobroncoscopia.
Storia dei nostri giorni
Partiamo da alcune nozioni elementari, oggi ben
conosciute anche dai non addetti ai lavori.
Tutto il sangue dell'organismo passa in continuazione dalla rete capillare perialveolare del polmone, che concorre alla formazione della sottile membrana alveolo- capillare, una superficie molto estesa, equivalente più o meno a quella di un campo da
tennis. In un minuto quasi cinque litri di sangue
vengono a contatto con altrettanti litri di aria che
proviene dall'ambiente esterno e che contiene tutti
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gli inquinanti dell'ambiente stesso. È perciò ben
evidente che l'apparato respiratorio, pur munito di
potenti sistemi di difesa, da un lato risente di ogni
squilibrio dell'omeostasi dell'organismo, dall'altro
degli insulti ambientali, oltre che voluttuari, della
nostra epoca.
Sull'epidemiologia delle malattie, non solo respiratorie, hanno poi agito altri fattori, tra cui l'aumento
della durata della vita media e il grande affinamento dei mezzi diagnostici. A questo proposito, basti
considerare gli apporti della radiologia con le cosiddette tecniche di imaging (TAC, RMN), della
Medicina nucleare (scintigrafia) e, per quanto riguarda più direttamente la Pneumologia, della
Fisiopatologia respiratoria e della Endoscopia toracica (broncoscopia, pleuroscopia). L'ampliamento
dello spettro delle malattie respiratorie, unitamente
a quello delle indagini tecnico-strumentali, ha esteso notevolmente il campo operativo della
Pneumologia, rendendola potenzialmente una delle specialità di punta della medicina interna. In pratica però questa potenzialità si è tradotta insufficientemente in termini effettivi. Vediamone brevemente le ragioni.
1) Con la Riforma ospedaliera degli anni settanta,
seguita poi da quella sanitaria, gli Ospedali sanatoriali dell'INPS sono stati incorporati nella rete ospedaliera generale e sono stati soppressi i servizi dispensariali. Così, le Divisioni di Pneumologia, di
Tisiopneumologia ed i Servizi specialistici
(Endoscopia, Fisiopatologia respiratoria) degli ospedali ex-sanatoriali sono risultati da un lato troppo
esuberanti e dall'altro troppo accentrati, in contrasto stridente con la loro carenza negli Ospedali generali, specialmente provinciali e comunali (vedi
appendice).
Inoltre, molte Divisioni, pur con un organico di personale medico ben rappresentato, sono rimaste a livello di reparti di degenza e di lungodegenza, senza o con scarso sviluppo di una attività veramente
qualificata in termini specialistici. Ciò, a parte le ricadute negative per l'utenza, ha fornito una brutta
immagine della Specialità sul piano politico.
Poiché una ridistribuzione opportuna delle strutture
nella rete ospedaliera generale non è stata possibile, anche per la mancanza di motivazione da parte
degli stessi medici interessati11, il risultato è stato
che, al momento dei raggiunti limiti dell'età pensionabile del Primario, molte Divisioni sono state soppresse. L'economia nazionale ne ha beneficiato,
ma la rappresentatività e l'operatività adeguata della Pneumologia certamente no.
L'AIPO (Associazione italiana pneumologi ospedalieri) aveva trattato l'argomento, dedicandogli una
sessione del Congresso nazionale del 1986 (Lerici,
La Spezia), ma le sue proposte sono in pratica cadute nel vuoto. Ancora oggi gli pneumologi si lamentano del fatto che gli accertamenti specialistici
respiratori, come ad esempio quelli funzionali, a
cominciare dalla spirometria routinaria, siano poco
richiesti in confronto ad altri, soprattutto cardiologici, ma la cosa non sorprende considerando che la
medicina respiratoria ha sofferto di una inadeguata
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riorganizzazione operativa ospedaliera e territoriale, rimanendone persistentemente penalizzata.
Senza contare che i malanni respiratori, finché non
diventano gravi, destano meno ansia e timore nei
pazienti e non sollecitano il medico di base a ricorrere tempestivamente alle prestazioni specialistiche.
2) Il riordino del Sistema sanitario nazionale e l'aziendalizzazione degli Ospedali degli anni novanta
ha trovato i suddetti deficit della Pneumologia, le
cui strutture hanno sofferto ulteriormente nell'accreditamento e nella concorrenzialità con quelle
private. Inoltre la managerialità e il potere accentrato nella figura politica del Direttore generale non
hanno giovato alla qualità della medicina. Basti
pensare allo scadimento del ruolo dei medici ospedalieri, ed anche universitari, che partecipano ai
concorsi come comparse, che devono svolgere una
attività in larga parte burocratica e sottostare ad una
verifica quinquennale condizionata soprattutto dalla loro diligenza nella applicazione delle direttive
amministrative e dal rispetto delle regole imposte
dal buon uso dei DRG. L'aziendalizzazione, copiata dagli Stati Uniti, è un sistema adeguato per le
strutture private, dove il target principale è quello
dei bilanci, lo è meno per un sistema pubblico dove già si pagano le tasse per un servizio di importanza primaria, che dovrebbe essere gestito con lo
scopo principale di assicurare innanzitutto prestazioni di alto livello qualitativo. Non è qui il caso di
insistere su questi aspetti molto complessi della gestione aziendale, ma ci pare di poter dire che, almeno per quel che riguarda l'assistenza pneumologica, nel rapporto tra bilanci e qualità, il primo fattore è stato il più favorito. D'altronde, gli utenti (termine nuovo che include anche i pazienti) che ricorrono alle prestazioni del Servizio sanitario, prendono atto con sorpresa e con non poca amarezza della distanza che corre da come le cose vengono presentate e da come sono realmente. Gli stessi medici, che hanno la sfortuna di vivere la triste esperienza del malato, ne restano scioccati; ne forniscono
una dimostrazione eloquente e toccante tre illustri
colleghi che l'hanno riportata in un libro dal titolo
significativo “Dall'altra parte”.
3) La classe medica ha non poche responsabilità,
avendo subito troppo passivamente lo strapotere
politico e avendolo sfruttato soprattutto a fini opportunistici personali. L'abilità dei politici è stata
quella di assicurarsi l'appoggio delle figure più eminenti nel campo universitario e ospedaliero per ottenere l'avallo tecnico alle loro iniziative ed anche
per coprire le disfunzioni del loro operato. Per
esempio, in molti episodi di disfunzioni assistenziali, come le liste di attesa, o di malasanità, di cui tanto si parla, è ben difficile che sia chiamata in causa
la compartecipazione di fattori inerenti alla gestione politica e amministrativa.
Un altro aspetto in cui la classe medica ha giocato
un ruolo ambiguo è stato quello del “tempo pieno”,
che avrebbe dovuto premiare una parte selezionata
del corpo sanitario per la sua maggiore dedizione
alle funzioni istituzionali “intramurarie”, mentre in-
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vece si è verificato che questo tipo di rapporto è stato svilito dalla mancanza di selezione meritocratica
e, nel contempo, da una retribuzione economica
inadeguata. Ne sono seguite grandi dispute solo per
l'attività libero-professionale, riducendo il tutto ad
una questione meramente pecuniaria. La penalizzazione del merito e la conseguente omologazione
hanno nociuto fortemente ad una professione, come quella medica, in cui si richiedono attitudine e
particolari doti personali.
CAPITOLO 4: UNIVERSITÀ E OSPEDALE
Molti guai derivano dal fatto che
nessuno vuole stare a casa propria
- Da B. Pascal, Pensieri
Ruoli diversi
La medicina respiratoria è nata e cresciuta
nell'Università come Tisiologia e come Pneumologia
e tutti gli specialisti di ieri e di oggi dovrebbero ricordarsi con gratitudine, secondo lo spirito del giuramento di Ippocrate, dei Maestri di questa disciplina. Fino alla rivoluzione sessantottina, tutto il ventaglio delle attività specialistiche era sotto il controllo diretto o indiretto dei cattedratici, arrivati al
vertice della carriera per la loro competenza professionale e per le loro qualità intellettuali (carismatiche). I compiti istituzionali dell'insegnamento, della ricerca e dell'assistenza erano da loro coordinati
e presieduti con autorevolezza e autorità, espresse
anche nella direzione delle Scuole di specializzazione, nella selezione dei candidati nei concorsi di
tutti i tipi, compreso quello per l'idoneità alla docenza, un esame poi soppresso per essere stato
troppo aperto e svalorizzato. Si trattava indubbiamente di un potere verticistico molto accentuato,
ma non si può dire indiscriminatamente che non
abbia tenuto conto della meritocrazia. Come poi
sono andate le cose è ben risaputo e non è qui il caso di ritornarci sopra.
Va detto, per la verità, che la cultura tisiologica italiana è stata al passo di quella europea e ha avuto
ben poco da apprendere dagli apporti di quella anglosassone, fatta eccezione per lo stile meno retorico e più essenziale.
Diverso, invece, è il caso della Pneumologia, formatasi in un'epoca in cui gli Stati Uniti hanno assunto un ruolo di primo piano in tutti i campi della
scienza, fornendo notevoli contributi nella ricerca,
nella tecnologia e in genere nell'avanzamento anche di questa specialità. Le Università italiane, sia
pure con difficoltà, hanno saputo comunque reagire e le nuove leve della Pneumologia sono riuscite
a riorganizzarsi, riacquistando credito sia sul piano
scientifico che politico. Ciò anche grazie al fatto
che la ricerca, istituzionalmente propria delle
Università, accredita di prestigio e fama, mentre la
clinica al letto del malato è un lavoro molto più
oscuro. Inoltre, dedicandosi a settori limitati, come
per esempio l'asma, è più facile raggiungere una
competenza scientifica dell'argomento ed un considerevole credito a livello nazionale e internazio-
nale. Il guaio è, caso mai, che con questi titoli di
eccellenza in settori circoscritti della Specialità, si
sia potuto, e si possa, arrivare a dirigere una Clinica
generale, dove si richiedono competenze più pratiche e più estese. Questo è il limite, tutt'ora presente, di cattedratici famosi ed è anche una delle ragioni per le quali gli ospedalieri non possono, e non
dovrebbero, muoversi sullo stesso terreno che per
loro, oltre che più impervio, è improprio.
Comunque va dato atto che gli universitari hanno
saputo introdursi nel contesto internazionale attraverso le pubblicazioni, i congressi ed i contatti personali. Ne è prova, tra l'altro, la Società europea di
pneumologia, oggi ERS, dove hanno figurato nomi
italiani come soci fondatori12.
In questa fase in cui l'industrializzazione si è molto
accentuata, parallelamente al processo della cosiddetta globalizzazione, l'Industria farmaceutica ha
giocato un ruolo di grande importanza per le vicende della medicina favorendo, ovviamente, i settori
di ogni specialità dove maggiore era l'impatto,
anche in termini innovativi, delle cure farmacologiche. Nella patologia respiratoria questo settore era
innanzitutto rappresentato dall'asma bronchiale e
dalla patologia ostruttiva delle vie aeree in generale, seguito dalla patologia infettiva non tubercolare.
Le cosiddette “malattie orfane” sono diventate tali
più per la mancanza di interesse dal punto di vista
terapeutico che per la loro rarità.
L'asma e la sindrome della broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO) sono indubbiamente
molto diffuse e di grande rilevanza sociale per l'invalidità e la mortalità di cui sono gravate, e gli
pneumologi universitari, come specialisti scientificamente più accreditati e quindi come interlocutori privilegiati dalle Case farmaceutiche, hanno sfruttato bene questo filone trascinandosi dietro la maggior parte degli ospedalieri. Questi, sul piano dell'assistenza, hanno potuto fare la loro parte nelle
forme più avanzate della BPCO da cui sono derivate le sezioni di Terapia semintensiva dell'insufficienza respiratoria e di Riabilitazione respiratoria,
ma molte Divisioni ospedaliere, che intanto venivano rinominate Unità operative, si sono sempre più
settorializzate, prestandosi ad essere utilizzate più
per una patologia cronica che acuta.
Tutto questo per dire come altri fattori, oltre a quelli della maldistribuzione e delle deficienze strutturali richiamati prima, abbiano contribuito a far sì
che la Pneumologia non divenisse una specialità internistica di prima fila, paragonabile, ad esempio,
alla Cardiologia.
Aver richiamato l'influenza delle Case farmaceutiche non significa ovviamente demonizzarle, anzi è
bene dire che, a parte la loro importanza nella ricerca e nell'introduzione in commercio di tanti farmaci di importanza inestimabile per il progresso
della medicina, hanno colmato tanti vuoti per l'aggiornamento medico. Inoltre, insieme alle Case
produttrici di strumenti elettromedicali, oltre ad
aver sostenuto spese ingenti per la sponsorizzazione dei congressi, hanno contribuito a tutte le iniziative in favore dell'assistenza sanitaria e della qualiMRM
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ficazione professionale a tutti i livelli. Va da sé che
le Industrie farmaceutiche ed elettromedicali non
operano per beneficenza e quindi il loro profitto,
che viene in parte reinvestito per la ricerca, dovrebbe essere visto nell'ottica della prassi corrente del
libero mercato e non incriminato pregiudizialmente. Inutile poi dire che le suddette osservazioni sul
mondo universitario non vogliono essere di biasimo, ma piuttosto constatazioni fatte per meglio delineare, nei suoi aspetti più significativi, la storia
della Pneumologia e delle sue carenze soprattutto a
livello ospedaliero per il concorso di diversi fattori
che non hanno favorito l'attuazione delle sue complete potenzialità.
L'Ospedale, si dice, è la fabbrica dell'assistenza,
idealmente la “macchina per guarire”. Questo compito l'ha assolto bene con la Tisiologia, meno bene
invece con la Pneumologia per le ragioni già dette
e per altre che riguardano più direttamente l'opera
degli pneumologi ospedalieri con la loro organizzazione societaria dell'AIPO. Questo è un aspetto
che richiede un paragrafo a parte e che potrebbe essere svolto in tanti modi, a seconda dei punti di vista. Anche con tutte le buone intenzioni, l'obiettività e la completezza non sono facilmente raggiungibili, ma almeno si assicura che quello che qui segue non è detto in base ad astrazioni teoriche, bensì a ciò che l'esperienza diretta bene o male ha suggerito.
Fondamenti mal utilizzati
Fino all'avvento dell'Azienda, i medici ospedalieri
erano composti dalla figura del Primario, degli Aiuti
e degli Assistenti, poi la rinominazione ha promosso il primario a Direttore e gli altri a Dirigenti di primo livello.
Una nuova semantica eufemistica come quella per
tanti altri Operatori. L'argomento sarebbe anche
spassoso, ma porterebbe troppo fuori tema.
Restiamo invece ai fatti più importanti e che più
hanno inciso sulle sorti della Pneumologia ospedaliera.
Prima degli anni settanta i Tisiologi ospedalieri avevano dato vita ad una loro Associazione denominata ANTO (Associazione nazionale tisiologi ospedalieri) con finalità fondamentalmente sindacali.
Dalla conversione di questa Associazione è nata
l'AIPO che, nei primi anni, ha raccolto un consenso molto limitato.
Il consenso si è invece progressivamente accresciuto dagli anni ottanta in poi, tanto da poter celebrare un primo grande congresso a Pisa nel settembre
del 1990. I Congressi sono poi proseguiti sulla stessa linea, sempre con grande sfarzo e buoni risultati. Al congresso di Pisa, celebrato con i mezzi più
aggiornati dell'informatica e della televisione ad
opera della Agenzia Edimedica di Milano13, erano
presenti personalità del mondo politico locale, regionale e nazionale, nonché i Presidenti delle altre
Società scientifiche pneumologiche universitarie e
rappresentanti del mondo accademico nazionale e
di altri paesi (Europa e Stati Uniti).
È in questa occasione che sono stati presentati per
242 MRM
la prima volta i contributi dei Gruppi di studio che
erano stati nel frattempo costituiti unitamente alle
Sezioni regionali. L'AIPO consacrava così una solida struttura di fondo, rappresentata da un ampio radicamento periferico (Sezioni regionali) e dagli
strumenti di promozione professionale e culturale
in tutto il ventaglio operativo della Specialità, dalla
clinica ordinaria alle indagini e agli studi più aggiornati (Gruppi di studio). I Congressi allora erano
annuali ed in quello del 1986 (Lerici, La Spezia) era
stato presentato il logo originale dell'Associazione,
ufficializzato l'anno successivo a Capo Taormina
(Vedi Appendice). Con questa impostazione e con
un proprio organo di stampa (Rassegna di Patologia
dell'Apparato Respiratorio)14, che si affiancava dignitosamente alle Riviste del mondo universitario,
l'Associazione ha continuato saldamente il suo
cammino per alcuni anni, finché a livello del
Consiglio direttivo nazionale non sono cominciate
divergenze insanabili che hanno infine portato alla
rottura e alla nascita nel 2003 di un'altra
Associazione denominata AIMAR (Associazione
scientifica interdisciplinare per lo studio delle malattie dell'apparato respiratorio) di cui parleremo in
seguito.
È normale che in ogni consesso vi siano opinioni
diverse e che prevalgano quelle della maggioranza,
ma oggi, anche con il senno del poi, appare evidente che l'errore maggiore del Direttivo è stato quello
di aver voluto muoversi sullo stesso terreno dei
Cattedratici e del mondo universitario, tenendo meno in considerazione la valenza complessiva della
Specialità, i problemi della base associativa, le difficoltà e le disfunzioni dei Servizi ospedalieri e territoriali e, in altre parole, la qualificazione e la valorizzazione a tutti i livelli del lavoro ospedaliero,
in accordo al compito istituzionale fondamentale
dell'assistenza. È evidente che un programma di
questo tipo avrebbe ricondotto l'Associazione ad
una politica meno alta ed anche ad un impegno di
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natura sindacale, come era stato quello iniziale
dell'ANTO, cosa che non poteva piacere perché
non era la via più invitante per ottenere la “visibilità” ed anche, bisogna dirlo, il consenso di una larga parte della base degli associati, sempre più sganciati dai vecchi schemi gerarchici e dallo spirito di
squadra, e blanditi, anche loro, dai vantaggi pratici
più immediati.
È nata cosi la UIP (Unione italiana per la
Pneumologia) con una Fondazione ed è stata concordata una gestione congiunta della Federazione
italiana Lotta contro la tubercolosi e le malattie polmonari sociali, una vecchia Istituzione, patrocinata
dalla Presidenza della Repubblica, scaduta da tempo nelle sue funzioni. Anche per i Congressi nazionali è stata concordata una nuova prassi, consistente nell'alternanza della organizzazione, fatta un anno dall'AIPO e l'anno successivo, a rotazione, dalla SIMER (Società italiana di Medicina respiratoria),
nata e gestita dagli universitari. Tutta una commistione utile, forse, singolarmente, sul piano personale, ma poco fruttuosa per i problemi più concreti della Pneumologia ospedaliera e fonte, tra l'altro,
più di conflittualità che di coesione.
È vero che non sono mancate le buone iniziative
come quelle dei programmi di prevenzione (Centri
antifumo), di pubblicizzazione (Giornate del respiro) e di allargamento dello studio a nuovi settori,
come quello dei disturbi sonno correlati, ma nell'insieme, da parte dell'AIPO, non si è tenuto conto
dei risvolti negativi di questa impostazione, adottata con scarso senso della “memoria storica” e in
maniera maldestra anche per quanto riguarda gli
aspetti della forma e dello stile.
Vi sarebbero tante altre cose da dire sui particolari
della storia dell'AIPO, ma per restare sul leggero, ai
limiti dell'aneddotico, mi limito ad allegare qualche
foglio in appendice e a ricordare le parole espresse
nel Consiglio direttivo da un grande amico, uomo di
specchiata onestà e di sano e brillante umorismo,
una bella figura della “vecchia scuola” dell'AIPO:
“… è vero che siamo pochi, ma fa tanto piacere ritrovarsi a parlare e discutere tra amici” (R. Palatresi).
Vien da pensare che la grande crescita
dell'Associazione da una parte e il cambiamento
rapido dei costumi sociali dall'altra, siano stati di
detrimento per la professionalità ospedaliera, oltre
che per l'amicizia ed i rapporti interpersonali disinteressati. Dispiace dover ammettere che anche sotto questo aspetto i fondamenti sono stati mal utilizzati. Dire questo potrà suonare come peccato di
presunzione, aggravato dai fogli dell'appendice che
accentuano la personalizzazione. Ne sono consapevole e ne chiedo venia.
CAPITOLO 5: NEL TERZO MILLENNIO
Gran parte del progresso sta
nella volontà di progredire
- Seneca
Un'altra Associazione
La nascita di un'altra Associazione pneumologica
nazionale può suscitare di primo acchito qualche
perplessità, anche in considerazione dell'esistenza
di molti altri raggruppamenti minori, sorti, per
esempio, in nome di un sintomo frequente e fastidioso come la tosse o di una malattia complessa e
dibattuta, come la Sarcoidosi. Potrebbe sembrare in
sostanza che contribuisse alla disunione e alla dispersione delle forze, accentuando più la debolezza che l'efficienza della Specialità. Il fatto è che i
promotori di questa iniziativa non sono parvenu,
ma intraprendenti e valenti pneumologi che provengono dalle file dell'AIPO, dove hanno ricoperto
per anni ruoli di primo piano e il loro distacco non
deriva da disamore o disinteresse professionale, ma
dalle divergenze nell'ambito del Direttivo accennate prima.
Qui non si vuole affrontare questo fatto con una visione di parte o con l'atteggiamento censorio del
torto e la ragione che, come si sa, non si dividono
mai a taglio netto, ma con un atteggiamento distaccato per cercare di capire meglio le ragioni più
profonde della scissione e se questa possa giovare o
no ad una miglior fortuna della Pneumologia.
Sul primo punto, non essendo stato parte in causa e
avendo solo informazioni indirette, lascio ad altri i
commenti e le rivendicazioni. Mi sento però di poter dire che la cosa dovrebbe essere vista in retrospettiva, nel contesto di un programma e di una politica mal accorta della maggioranza del Direttivo e
della troppa indifferenza della base; voler cercare le
responsabilità dei singoli, oltre che di pessimo gusto, sarebbe un esercizio improprio e improduttivo.
Si dirà che si vuol rivendicare troppo il successo
dell'AIPO degli anni novanta, con una punta di presunzione personale. È possibile, ma sta di fatto che
le discussioni, anche aspre, nel Direttivo ci sono
sempre state e non hanno portato a conseguenze
negative finché non è stata stravolta l'impostazione
di base, dello “spirito di squadra”, dell'autonomia
operativa e della funzione diversificata, anche se sinergica, con quella dei colleghi del mondo universitario. Si ribadisce perciò la convinzione dell'errore di aver voluto muoversi impropriamente su un
terreno, quello degli universitari, senza aver tenuto
nel debito conto che, data la diversità dei problemi
e dei compiti istituzionali, l'autonomia e la sinergia
nei punti di comune interesse avrebbero giovato di
più al riconoscimento del ruolo e al potenziamento
della Specialità da entrambe le parti. In questo modo, invece, la problematica interna si è sommata e
forse moltiplicata, contrariamente a quanto è avvenuto in altre specialità, dove l'autonomia è stata
salvaguardata.
Per quanto riguarda invece il secondo punto, cioè se
l'AIMAR possa essere o no utile alla Pneumologia, il
parere personale l'ho già espresso di fatto nell'accettazione
della
presidenza
onoraria
della
Associazione. Con un ragionamento debole la cosa
potrebbe sembrare criticabile sotto l'aspetto dell'opportunismo, mai però dimostrato oltre certi limiti e
quindi non mi pare il caso di spendere parole su
questo punto. Vediamo invece quali sono, a parere
personale, i punti a favore di questa iniziativa.
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1) Anziché continuare con una sterile litigiosità interna, mi pare sia stato più onesto e più utile raccogliere il gruppo di dissidenti in una organizzazione nuova impostata su un programma ben definito.
2) Il programma, in effetti, contiene molte iniziative
promettenti che, almeno in parte, appaiono come un aggiornamento di quelle già proposte, e in
parte adottate, dall'AIPO dei tempi migliori. La
prima di queste iniziative è costituita dalla multidisciplinarietà, dichiarata a chiare lettere nella
stessa denominazione dell'Associazione.
L'apertura estesa alla Medicina generale e alle
Specialità mediche e chirurgiche, che in un modo o nell'atro interagiscono tra loro, è un fatto
positivo sotto diversi aspetti, tra cui la tendenza
ad una ricomposizione della eccessiva frammentazione della medicina, l'utilità reciproca di un
lavoro a largo raggio più condiviso e meglio
coordinato ed anche un maggior peso nella programmazione tecnica della politica sanitaria.
3) La interdisciplinarietà, così intesa, comporta un
maggior radicamento periferico, negli Ospedali
e nel territorio, e quindi anche una propulsione
più incisiva proveniente dal basso, cioè dalla base dell'Associazione.
4) Un altro aspetto di notevole importanza è ancora quello dei rapporti col mondo universitario. Il
coinvolgimento dei colleghi universitari è certamente utile, se non indispensabile, ma è bene
che i rapporti siano quelli di una collaborazione
complementare, proveniente da aree diverse, e
non di una commistione indebita di ruoli e di
programmi.
5) Lodevole poi la proiezione nel mondo internazionale, la presa di contatti con l'OMS e la pubblicazione regolare di una prestigiosa rivista in
lingua italiana e inglese, oltre all'apertura alle organizzazioni dei malati e, soprattutto, ai medici
di base.
6) Infine merita apprezzamento l'intraprendenza e
l'impegno del vertice associativo con l'utilizzazione di tutti i mezzi più moderni per l'efficienza dell'organizzazione e della comunicazione.
Una strada faticosa
Una volta ammesso che la nuova Associazione è
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tutt'altro che nociva, bisogna dire che la sua strada
non sarà delle più facili. Cerchiamo sommariamente di vedere perché.
1) La conflittualità tra le varie componenti organizzative della Pneumologia e, in particolare, con
quelle dell'AIPO, è destinata a continuare, come
un fuoco sotto la cenere, che si spegnerà solo
con i ricambi generazionali, quando una parte
avrà prevalso sull'altra, sperabilmente in base a
risultati concreti ottenuti con un comportamento
leale e di un certo stile.
2) La previsione personale, per quello che può valere, è che la curva dell'AIPO, come quella di
ogni movimento (con le debite distanze riguardo
al tempo e all'importanza della cosa), si trova
nella fase discendente, mentre quella
dell'AIMAR è ai primi stadi della sua ascesa.
Quanto questa continui dipenderà da diversi fattori, ma soprattutto dalla capacità di mantenere
ferme le sue premesse organizzative, senza perdersi in vie traverse dispersive.
3) I medici che formano la cosiddetta base, che lavorano con la nuova denominazione di dirigenti, che sono sottopagati e considerati alla stregua
degli altri operatori sanitari, non sono certamente nelle condizioni migliori per dedicarsi con
passione e motivazione a questioni che non abbiano una ricaduta favorevole immediata. Non si
può certo biasimarli: hanno sentito troppe parole con tante promesse e pochi fatti. Solo questi
potrebbero rimotivarli.
4) La politica italiana è molto intricata e nella
Sanità, come in altri settori, gli uomini di potere
dialogano tra loro, prendendo spesso decisioni
dettate da opportunismo e demagogia. Tra i medici, gli interlocutori privilegiati sono i personaggi che sono saliti alla ribalta non solo e non tanto per meriti professionali, quanto per la loro militanza politico-sindacale e per la loro capacità
di rendersi famosi con tutti gli strumenti che favoriscono la “visibilità”. In una situazione di
questo tipo le possibilità di incidere significativamente sul sistema attraverso una via esclusivamente tecnica sono indubbiamente molto limitate. Ne è prova, tra l'altro, il credito che è stato accordato alla cosiddetta “medicina alternativa”, il
cui successo deriva in buona parte dai “vuoti”
della medicina pubblica e da un'informazione
inadeguata che disorienta l'opinione pubblica.
Lo scenario non è incoraggiante, ma si sa che tutto,
sia pure in tempi lunghi, è destinato a cambiare con
il corso dell'evoluzione e del progresso che, secondo gli insegnamenti di Darwin, procedono ciecamente per tentativi ed errori.
Quindi se è vero quello che diceva anche
Manzoni che “non sempre quel che vien dopo è
progresso”, è possibile che stiamo attraversando
una fase in cui è particolarmente importante “la
volontà di progredire”, e ciò vale naturalmente anche per gli pneumologi. Chi non si muove solo
nelle dimensioni del presente, ed ha a cuore le
sorti della Specialità, dovrebbe tener conto di questa prospettiva.
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APPENDICE
I. Cisanello
Un nome, una storia
A Pisa, oltre alla torre pendente, c'è il Viale delle
Piaggie. Un bel viale alberato sulla riva dell'Arno
che per circa due chilometri si dirige verso est, terminando con una rotonda da cui si diparte una strada che porta nella campagna circostante; una località che si chiama S. Biagio, ma che proprio dalla
rotonda è stata ribattezzata Cisanello, così come il
Sanatorio che qui era nato e come l'Ospedale che
qui è poi cresciuto.
Come giovane medico, arrivare al Sanatorio dalla
Clinica medica era un declassamento, ma lo imponeva la necessità di riscuotere un piccolo stipendio
a fine mese. Dopo un ambientamento piuttosto sofferto, i multiformi quadri della tubercolosi (“scimmia di tutte le forme della patologia polmonare”) risollecitarono l'interesse allo studio dei diversi trattati specialistici (Omodei Zorini, Morelli e Daddi,
Monaldi ecc.) e alla partecipazione ai diversi convegni regionali e nazionali con la presentazione di
qualche piccolo contributo personale (la biopsia
epatica per lo studio delle forme itteriche in corso
di chemioantibioticoterapia, l'elettrocardiogramma
ed il fonocardiogramma per la diagnosi della cardiopatia polmonare, ecc).
La svolta definitiva per la dedizione all'indirizzo
specialistico fu però dovuta alla broncoscopia, una
pratica scelta casualmente per aver trovato un'attrezzatura di broncoscopia rigida (Storz) ancora imballata e non utilizzata. Di broncoscopisti allora ne
esistevano pochi ed a Pisa ce n'era solo uno in
Clinica chirurgica. Con la broncoscopia fu così obbligatorio, e devo dire abbastanza agevole e soddisfacente, percorrere la via della Pneumologia, una
via che è passata da Siena (una tappa importantissima) e dalla Spezia, arrivando infine, con una curva
ad anello, ancora a Pisa nella stessa sede. Una sede molto cambiata, dove non è stato facile riorganizzare una Divisione specialistica a tutto campo.
Non è stato facile anche per le ragioni di ordine generale che ho esposto in precedenza e perciò mi limito ad aggiungere soltanto alcuni “fogli” che parlano dell'AIPO, di una piacevole compagnia che mi
fa riesumare i sentimenti e i fondamenti delle idee
originarie che per me non sono cambiati. Sono rimasto indietro? Può darsi, ma mi sostiene la considerazione, già ricordata, che “non sempre quel che
vien dopo è progresso”, e ciò vale anche per
Cisanello, dove ora mi troverei fuori posto.
II. Qualche ricordo dell'AIPO
Congresso regionale ligure, 1980
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Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (A.I.P.O.)
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Inchiesta pneumologica, 1986
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Tratto da: Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio, 1986;1-5,
riprodotto per gentile concessione di: EdiAipo.
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Conferenza Veruno, 1988
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Congresso di Pisa, 1990
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La Storia curiosa del logo di AIPO
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Tratto da: Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio, Allegato Notiziario AIPO, n°5, 1997,
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Tratto da: Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio, Allegato Notiziario AIPO, 1998,
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Lettera aperta al Presidente, 1997
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Lettera al consiglio direttivo 1999
I fatti e le parole del Presidente e del Segretario generale-tesoriere testimoniano un grande lavoro
svolto nel corso del loro mandato e pertanto a loro
e al Consiglio direttivo uscente va tutta la nostra riconoscenza.
Tuttavia io, come vecchio militante non ancora
completamente in disarmo, sento il bisogno di
esprimere in questa sede (che mi sembra la più opportuna) alcune riserve e qualche proposta da sottoporre al vostro giudizio.
Lo faccio seguendo con coerenza e senza spirito di
protagonismo le considerazioni che avevo messo
per iscritto in una lettera aperta al Presidente al momento del suo insediamento (quindi due anni fa),
lettera che desideravo fosse pubblicata sulla nostra
Rivista per essere discussa da ognuno di voi, mentre invece il Consiglio direttivo non fu di questo parere.
Ma qui, sia ben chiaro, non parlo per recriminazione né tanto meno per vocazione alla polemica. Il
mio vorrebbe essere, forse con una certa presunzione, un intervento utile e costruttivo.
Dunque, quali sono le riserve? Molto sinteticamente sono le seguenti:
1. L'AIPO ha svolto una funzione molto importante...
Oltre che per i numeri si può dire che è cresciuta in maniera considerevole. Tuttavia la crescita,
per varie ragioni, non è stata del tutto omogenea
creandosi col tempo un certo scollamento tra il
vertice e la base.
2. Specie negli ultimi tempi l'AIPO ha svolto anche
una azione di maggiore visibilità (come oggi si
usa dire) ma questo risultato non sembra di grande sostanza per i problemi più concreti connessi
alla pratica quotidiana.
3. Nei rapporti con la SIMER si è andato creando
un interscambio di vertice, non sempre del tutto
chiaro e trasparente, e comunque non certo a
vantaggio della reale autonomia e identità
dell'Associazione.
4. Nei rapporti con la Federazione ha favorito, insieme alla SIMER, la rivitalizzazione e il potenziamento di questo vecchio organismo definito
“glorioso”, ma con una funzione più opinabile
nella realtà attuale in cui sono di importanza
preponderante i problemi pratici degli pneumologi che lavorano sul campo.
5. Nei rapporti con le Case farmaceutiche è stata
largamente privilegiata la componente commerciale per settori limitati della Pneumolgia (vedi in
particolare l'asma e la BPCO).
6. Lo spazio operativo della Pneumologia, come
specialità internistica, è stato sempre più eroso
da altre branche specialistiche. Si è arrivati addirittura all'assurdo che in molte Sedi la stessa tu-
262 MRM
bercolosi è stata consegnata ai Reparti di
Malattie infettive.
7. Le strutture specialistiche ospedaliere e territoriali sono state progressivamente decurtate e ciò in
contrasto con una crescente domanda di prestazioni e col risultato aggravante di limitare le prospettive di lavoro per le nuove generazioni.
Se tutto questo non vi sembra fuori luogo, converrete che occorre qualche riflessione propositiva.
Nessuno può avere la ricetta giusta, ma con un po'
di ardimento io mi permetto di abbozzare qualche
proposta.
a) Innanzi tutto potrebbe essere utile un ulteriore e
sostanzioso rinnovamento, anche con un cambiamento di statuto e di assetto generale, per cercare di correggere alcuni punti cui prima ho accennato e soprattutto per dare più peso ad una
azione maggiormente finalizzata alla problematica organizzativa e operativa della Pneumologia
su tutto il territorio nazionale. Mi riferisco in particolare ai vuoti e alle carenza esistenti in aree
molto vaste di tante Regioni con tutte le conseguenze che ciò comporta anche da un punto di
vista economico e sociale.
b) Il cambiamento dell'assetto e delle norme statutarie dovrebbe comprendere, con opportuna regolamentazione, l'apertura della Associazione a
tutti gli Specialisti che si occupano fattivamente
della materia nelle strutture pubbliche indipendentemente dal loro ruolo purché condividano
gli stessi obiettivi, tra cui in prima istanza quella
di cui sopra. Se si creasse un fronte più solido e
compatto è ovvio che i risultati potrebbero essere più facilmente raggiungibili.
c) Per un programma di questo tipo... l'AIPO dovrebbe riuscire a sfruttare meglio la sua forza attuale e l'esperienza acquisita agendo in maniera
più autonoma e da protagonista. Ciò è possibile
oggi, potrebbe non esserlo più nel futuro.
CHIUSURA BRUSCA
Dimissioni da tutto e ritiro silenzioso fino alla riesumazione da parte dell'AIMAR.
Ripensandoci, vedo criticamente l'intransigenza e
la troppa seriosità, ma anche il riscatto della lealtà
e della coerenza.
Vedo con favore i cambiamenti ed i ricambi su un
orizzonte molto più ampio e meno idealizzato.
Sono «in panchina», più consapevole di come vanno le cose e di come uno scritto come questo possa suonare futile e anacronistico.
L'ho anticipato nella premessa, conto sulla benevolenza dei lettori.
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Pagina 263
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
- AA.VV. Lo Pneumologo italiano, Vademecum,
Hippocrates
Edizioni
medico-scientifiche,
Milano, 1997.
- Bartoccioni S, Bonadonna G, Sartori F. Dall'altra
parte, BUR, Milano, 2006.
- Cagli V. Elogio del metodo clinico, Armando
Editore, Roma, 1997.
- Di Gregorio A. L'arte del mal sottile, GPAnet,
Milano, 2006.
- Leoncini B. Primi passi. L'evoluzione dell'uomo
tra inconscio e ragione, ETS, Pisa, 2007.
- Palatresi R, Leoncini B. Fondamenti di broncologia. Tecnica e applicazioni cliniche, UTET, Torino,
1993.
- Omodei Zorini A. Tisiologia, Idelson, Napoli,
1963.
- Sterpellone L. Stratigrafia di un passato. Storie parallele della Medicina, Punto e Linea, Milano,
1990.
NOTE
1. In realtà sembra che Asclepio sia stato un principe della
Tessaglia nel periodo della guerra di Troia (XII Sec. a.C.) e
quindi, più che un'invenzione, sembra una deificazione.
2. Il Prof. G. Monasterio, Direttore dell'Istituto di Clinica medica dell'Università di Pisa, era solito leggere questa preghiera alla fine del corso biennale con cui si chiudevano i sei anni di Università. Era una bella cerimonia che stimolava i futuri medici a prendere coscienza della responsabilità e dell'alto valore etico della professione.
3. Vesalio dimostrò, tra l'altro, che nel cuore non esistevano i
fori del setto attraverso i quali sarebbe passato il sangue dal
ventricolo sinistro al destro.
4. W. Harvey, per la sua scoperta, proseguì gli studi di altri
Autori tra cui gli italiani R. Colombo e soprattutto A.
Cesalpino (1519-1603). Per la circolazione capillare, che rimaneva indefinita, furono decisivi gli studi di Malpighi.
5. Auenbrugger era figlio di un vinaio e sembra che l'idea della percussione gli sia nata dalla pratica di valutare il livello
del vino nelle botti.
6. Laennec, grande medico del torace, soffri a lungo di tubercolosi polmonare e la sua morte fu causata proprio da questa malattia.
7. A questo argomento ha dedicato un libro dal titolo significativo (Elogio del metodo clinico) un collega cardiologo, Vito
Cagli (op.cit).
8. Sugli artisti, specialmente scrittori, morti di tubercolosi, ha
pubblicato di recente una pregevole monografia il collega A.
Di Gregorio di Arco di Trento (op. cit.).
9. La trasmissibilità della tubercolosi era stata ipotizzata da
Fracastoro di Verona (1478-1553), che aveva parlato di “semi contagiosi invisibili”, ed è stata poi dimostrata nel 1865
da A. Villemin (1827-1892) con l'inoculazione del materiale infetto nei conigli.
10. La storia dei Sanatori è lunga e ricca sotto tanti aspetti. Essi
rappresentavano un mondo a sé, dove si consumavano tante vicende e drammi umani toccanti, per cui hanno ricevuto molto interesse anche da parte degli scrittori. Oltre alla
ben nota Montagna incantata di Th. Mann, si può ricordare
Diceria dell'untore di G. Bufalino.
11. Gli specialisti degli Ospedali ex-sanatoriali hanno generalmente preferito restare nelle loro sedi, anche perché i vantaggi di una promozione di ruolo, da Aiuto a Primario, sono
stati sempre meno consistenti e invitanti.
12. Al Prof. Luigi Allegra, di Milano, va particolarmente riconosciuto questo merito.
13. Il personale più qualificato di Edimedica (scomparsa dal
mercato) è confluito nella Agenzia Effetti, di cui tutti riconosciamo la efficienza.
14. Dagli anni novanta la Rassegna è stampata a Pisa
dall'Editore Pacini.
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RUBRICA
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Meeting Calendar A CURA DELLA REDAZIONE
Questa rubrica informa i lettori dei prossimi eventi congressuali, nazionali ed internazionali, nell’ambito
della Medicina Respiratoria; fornisce un recapito a cui rivolgersi per ottenere ulteriori informazioni.
WHEN
WHERE
WHAT
WHO TO CONTACT
June 6-7
Brescia
(Italy)
Barcelona
(Spain)
Birmingham
(UK)
Torino
(Italy)
Viterbo
(Italy)
Athens
(Greece)
Verona
(Italy)
Genova
(Italy)
Gallipoli, LE
(Italy)
Roma
(Italy)
Polmone Sport e Salute
[email protected]
EAACI 2008
[email protected]
The 6th International Meeting on COPD
www.copdconference.org
Muscolo liscio bronchiale e asma:
nuove teorie patogeniche
I Congresso Inquadramento Diagnostico
Terapeutico delle Patologie Polmonari
9th WASOG Meeting & 11th BAL International
Conference
Update on Respiratory Home Care.
IRCA-AIMAR joint meeting
9° Congresso Nazionale della Pneumologia
(UIP/SIMeR)
Memorial Medica. Evidenze Cliniche
in Patologia Respiratoria. Edizione 2008
10th Annual Conference of SRNT Europe
The Scientific Evidence: Criteria for
Therapy, Needs for Prevention
VIII Disease's Management
in Medicina Respiratoria
[email protected]
2008
June 7-11
June 11-13
June 13-14
June 13-14
June 19-22
June 26-28
September 10-13
September 18-20
September 23-26
September 26-27
Ragusa Ibla, RG
(Italy)
October 4-8
Berlin
(Germany)
Francavilla al Mare,
CH
(Italy)
Taormina, CT
(Italy)
October 16-18
October 24-25
October 25-30
November 5-8
November 10-11
November 13-14
Philadelphia
(USA)
Montecarlo
Roma
(Italy)
Venezia
(Italy)
European Respiratory Society Annual Congress
Incontro di Aggiornamento in Medicina
Respiratoria Interdisciplinare
Pneumo Meeting 2008. La gestione Integrata
in Medicina Respiratoria
Chest 2008 Annual Congress
XIX World Congress of Asthma
Top Seminars AIMAR 2008. Workshop su:
Il test sforzo cardiopolmonare
Top Seminars AIMAR 2008.
EXP-O 2008: Expert Opinion Consensus/Dissensus
Seminar.
COPD is/is not a systemic disease?
Olympia Congressi
[email protected]
www.wasogbal2008.com
[email protected]
www.didacommunication.it
www.aimgroup.eu/2008/uip
[email protected]
www.aimarnet.it
www.srnt2008rome.com
Idea Congress, Roma
[email protected]
www.ideacpa.com
www.ersnet.org
Athena Congressi, Pescara
[email protected]
www.athenacongressi.it
Idea Congress, Roma
[email protected] Pamela Massimi
www.ideacpa.com
www.chestnet.org
www.aim-internationalgroup.com/2008/wca
[email protected]
www.aimarnet.it
[email protected]
www.aimarnet.it
2009
January 22-24
March 4-7
Carpaccio-Paestum, Congresso Nazionale ACCP Italian Chapter
[email protected]
SA
(Italy)
Napoli
Pulmonary Advances “VI International Conference www.effetti.it
(Italy)
on Management & Rehabilitation of Chronic
www.makevent.it
Respiratory Failure” and “II Italian Conference
on a Multidisciplinary Approach
to Respiratory Medicine”
= evento AIMAR
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= evento patrocinato da AIMAR
3 number 3
M u ltid is c ip lin a ry R e s p ira to ry M e d ic in e
Poste Italiane Spa - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (convertito in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1, DCB MILANO
june 2008
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IND EX EX REPO
IND TION
A
CIT
ON
Casali L
Tupputi E, D’Avanzo M, Francese L
Studio retrospettivo sulla prevalenza e congruenza
delle patologie polmonari in Pronto Soccorso:
valutazione diagnostica e tipologia di ricovero
of lung diseases in Emergency Care:
a retrospective study on diagnosis and type of admission
Multidisciplinary Focus on: Cough variant asthma
and atopic cough
Leoncini B
anno 3 - n. 3 - Reg.Trib. Novara n.120 del 11/11/2005
ISSN 1828-695X
Multidisciplinary Respiratory Medicine
vol. 3 n.3/june 2008:190-264
volume

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