fax: 0974.75623 email: 1. Ri

Codice: DILE.ISUTE.MOD.01
Consac gestioni idriche spa
Via Ottavio Valiante, 30
84078 Vallo della Lucania (SA)
fax: 0974.75623
email: [email protected]
1. Richiesta di:
□ somministrazione acqua potabile per:
□ uso domestico persona fisica residente
□ uso domestico persona fisica non residente
□ uso diverso dal domestico persona fisica - specificare attività: ..................................................................................................................
□ uso diverso dal domestico persona giuridica - specificare attività: ......................................................................................................................
□ uso provvisorio o uso cantiere
□ su linea periferica
□ allacciamento alla rete fognaria per lo scarico di:
□ acque reflue domestiche, derivanti dal metabolismo umano e da attività domestiche (casa per abitazione)
□ acque reflue assimilate alle acque reflue domestiche (riportare numero e tipologia attività di cui alla tabella A allegata al Regolamento
Regionale n. 6 del 24/09/2013) n ............... attività ...................................................................................................................................................
□ acque reflue assimilate alle acque reflue domestiche su accoglimento da parte dell’Ente d’Ambito Sele dell’ “istanza di assimilazione alle
acque reflue domestiche” - nota n.................................................................... del ................................................................... che si allega
□ acque reflue industriali, provenienti da insediamenti non domestici e non assimilabili ai domestici in quanto non comprese nelle Tabb. A e B
allegate al Regolamento Regionale n. 11 del 12/10/2012 avendo ottenuto dall’Ente d’Ambito Sele l’autorizzazione allo scarico n ........................
del .............................. che si allega
2. Dati anagrafici del richiedente:
SEZIONE A ( da compilare a cura del richiedente persona fisica )
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cognome
Nome
Luogo di nascita
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data di nascita
Comune di residenza anagrafica
………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….…
CAP
Indirizzo
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Codice fiscale
Telefono
Email
SEZIONE B (da compilare a cura del richiedente persona giuridica )
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................
Ragione sociale
Codice fiscale /p. iva
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Indirizzo sede
Comune
CAP
Telefono
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cognome / Nome rappresentante
Qualifica rappresentante
Data di nascita
Luogo di nascita
…………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..
Luogo di nascita
Data di nascita
1
3. Dati dell’immobile (o altro bene) per il quale si richiede la fornitura:
SEZIONE A
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..………
Comune
Frazione/Località
CAP
Indirizzo
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….……….
Palazzo/Condominio/Fabbricato
Interno n.
Scala
Piano
SEZIONE B (non compilare in caso di richiesta di concessione di acqua potabile per uso provvisorio o cantiere)
□ Catasto terreni □ Catasto fabbricati Foglio …..…………….……………….……. Particella/e ……….……….………… Subalterno/i ………………
SEZIONE C (da compilare in caso di richiesta di concessione di acqua potabile per uso provvisorio o cantiere)
La fornitura a carattere temporaneo è richiesta per uso …...…………………………………………………………………………………………………...
Indicare estremi permesso costruire o eventuale autorizzazione ottenuta …...………………………………………………………………………………
4. Indirizzo ove inviare fatturazione e comunicazioni ( □ barrare qualora l’indirizzo sia lo stesso di quello indicato al punto 2; in caso
contrario indicare di seguito ):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cognome
Nome
CAP
………………………………………………………………............................................................................…………………………………………………
Indirizzo
Comune
5. Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà:
Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del d.P.R. 28.12.2000 n.445 in caso di dichiarazioni mendaci e di
formazione o uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità, dichiara che:
SEZIONE A - l’immobile di cui al punto 3 è stato costruito in conformità:
a. □ al permesso di costruire
□ all’autorizzazione edilizia
□ alla dichiarazione d’inizio attività
□ all’autorizzazione edilizia in sanatoria
n. ............………….................... del ...........................................
b.□ i lavori di costruzione sono iniziati in data anteriore al 30.1.1977
c. □ è già allacciato ad altri servizi pubblici con contratto stipulato anteriormente al 17 marzo 1985 - (specificare e allegare copia fattura)
□ telefono
□ energia elettrica
□ altro
d.□ è stata presentata istanza in sanatoria e versata l’oblazione nella misura di € ………………………… per:
□ intero (art.36 D.Pr.380/2001)
□ limitatamente alle prime due rate (art.35 D.Pr.380/2001) come da versamenti che si allegano
SEZIONE B - dell’immobile di cui al riquadro 3 fruisce in qualità di:
□ proprietario □ possessore □ detentore in base al seguente titolo ......................................................................................................................
...................................................................................... i cui estremi sono (n./del)........................................................................................................
SEZIONE C - l’immobile:
□ è collegato alla pubblica fognatura dal.......................................................................
□ non è collegato alla pubblica fognatura; lo scarico avviene:
□ in vasca
□ altro …………………………………………...….
SEZIONE D - l’acqua potabile è:
□ fornita da consac gestioni idriche spa - cod. utente .........................................................
□ prelevata da pozzi
□ prelevata da vasche di raccolta
□ prelevata da altre fonti ………………………………………………………...….
SEZIONE E - le acque di ruscellamento, che colano da:
a. □ superfici adibite a tetto - mq ……………………………………………… - non sono convogliate in fognatura
b. □ superfici adibite a sosta, al transito e/o al parcheggio, pertinenziali alle attività svolte - mq ………………………………………………- non
sono convogliate in fognatura
2
6. Consumo presunto:
Il sottoscritto, ai fini dell’emissione delle prime fatture in acconto, dichiara:
□ SEZIONE A (fornitura acqua potabile per uso domestico / allacciamento alla rete fognaria per lo scarico di acque reflue derivanti dal
metabolismo umano e da attività domestiche)
che i componenti del nucleo familiare che utilizzano la fornitura idrica è di n. ……........................……unità
□ SEZIONE B (fornitura acqua potabile per uso diverso dal domestico, provvisorio o cantiere / allacciamento alla rete fognaria per lo scarico di
acque reflue industriali o assimilabili alle domestiche – Regolamento Regionale n. 11 del 12 ottobre 2012)
che il consumo presunto annuo è di circa mc …..........…….. e che nel fabbricato oggetto di fornitura sarà svolta l’attività di
......................................................................................................................................................................................................................................
7. Concessione acqua potabile per linee periferiche ( □ barrare nel caso di accettazione ):
Il sottoscritto è consapevole che la linea di derivazione alla quale verrà allacciata la nuova utenza non è gestita da Consac Gestioni Idriche
S.p.A. A monte della linea il soggetto gestore installerà un contatore generale per confrontare i consumi complessivi con quelli dei singoli utenti.
Il maggior consumo rilevato sarà ripartito da Consac Gestioni Idriche S.p.A. e fatturato sulla bolletta in parti uguali a tutti gli utenti serviti dalla
linea. Resta a carico del sottoscritto e degli altri utenti allacciati l’onere della manutenzione della linea di derivazione con facoltà di Consac
Gestioni Idriche S.p.A. d’interrompere la fornitura, previo avviso, in caso di perdite dalla predetta linea non riparate prontamente. Il sottoscritto
dichiara altresì di aver visionato e di accettare le specifiche norme regolamentari (art. 5 del regolamento) che disciplinano le modalità di
concessione per le strutture condominiali.
 Istruzioni per la compilazione
ATTENZIONE: SI PREGA DI COMPILARE IN MANIERA LEGGIBILE E COMPLETA TUTTI I CAMPI DI INTERESSE
 RIQUADRO 1: da compilare in caso di richiesta di somministrazione d’acqua potabile, di allacciamento alla rete fognaria o entrambi. In ciascun
pannello selezionare una sola delle alternative proposte. Se trattasi di richiesta somministrazione acqua potabile con allacciamento a linee
periferiche, barrare l’apposita casella.
 RIQUADRO 2: compilare la sola “SEZIONE A” se trattasi di richiedente persona fisica; compilare la “SEZIONE B” se trattasi di richiedente
persona giuridica. Nel caso di somministrazione di acqua potabile ad uso domestico residente è necessario che l’utenza sia localizzata presso lo
stesso indirizzo della residenza anagrafica riportata sul documento di riconoscimento o su autocertificazione di residenza allegata all’istanza.
 RIQUADRO 3: compilare la SEZIONE A in ogni caso; compilare la SEZIONE B nei casi in cui trattasi di somministrazione d’acqua potabile per
uso domestico persona fisica residente, uso domestico persona fisica non residente, uso diverso dal domestico persona fisica, uso diverso dal
domestico persona giuridica, linee periferiche e nel caso di richiesta di allacciamento alla rete fognaria; compilare la SEZIONE C nel solo caso di
somministrazione acqua potabile ad uso provvisorio o cantiere. I dati catastali saranno inviati all’Anagrafe Tributaria ai sensi dell’art.7 del
D.Pr.605/73.
 RIQUADRO 4: da compilare qualora l’indirizzo ove inviare fatture e comunicazioni sia diverso da quello indicato nel riquadro 2; in caso contrario
barrare l’apposita casella.
 RIQUADRO 5: compilare le sezioni A e B (i dati vengono richiesti ai sensi dell’art. 48 del D. Pr. 380/2001 e dell’art. 5 del d.l. 47/2014 convertito
in legge 80/2014) in ogni caso, fornendo le informazioni richieste. Nella sezione B specificare il titolo - e gli estremi del medesimo - conferente la
qualità di proprietario, possessore o detentore dell’immobile per il quale è richiesta la fornitura. A titolo esemplificativo: “atto pubblico del [...]
repertorio [...]”, “dichiarazione di successione del [...] n. registrazione [...]”, “contratto di locazione del [...] estremi registro [...]”. Alternativamente il
soggetto richiedente dovrà fornire apposita documentazione relativa al titolo in originale o copia autentica. Compilare la sezione C se trattasi di
istanza per la sola somministrazione di acqua potabile; compilare la sezione D in caso di sola richiesta di allacciamento alla rete fognaria. Non
compilare le sezioni C e D qualora l’istanza sia inoltrata sia per la fornitura di acqua potabile che per la richiesta di allacciamento alla rete
fognaria. Compilare in ogni caso la sezione E lettera a); compilare la sezione E lettera b) nel solo caso in cui l’istanza di somministrazione di
acqua potabile e/o di allacciamento alla rete fognaria afferisca ad attività i cui reflui sono di natura industriale o assimilabili alle acque reflue
domestiche in base a quanto disposto dal Regolamento Regionale n. 11 del 12 ottobre 2012.
 RIQUADRO 6: i dati richiesti sono utilizzati per calcolare il consumo presunto da fatturare salvo il conguaglio effettuato sul consumo reale.
Compilare la sola SEZIONE A se trattasi di somministrazione acqua potabile destinata ad uso domestico o allacciamento alla rete fognaria per
lo scarico di acque reflue derivanti dal metabolismo umano e da attività domestiche - il consumo medio per abitante è di 120 litri al giorno. Il
consumo in acconto viene calcolato mediante la formula seguente: “consumo annuo (mc) = (nr. componenti famiglia x nr. giorni utilizzo risorsa x
consumo medio giornaliero abitante) / 1000”; compilare la sola SEZIONE B se trattasi di somministrazione acqua potabile destinata ad uso
diverso dal domestico, cantiere o provvisorio e/o in caso di allacciamento alla rete fognaria per lo scarico di acque reflue industriali o di acque
reflue assimilabili alle domestiche in base a quanto disposto dal Regolamento Regionale n. 11 del 12 ottobre 2012.
 RIQUADRO 7: barrare opportunamente l’apposita casella nel caso in cui trattasi di richiesta afferente la somministrazione di acqua potabile con
allacciamento a linee periferiche.
3
 Ulteriori adempimenti
 Il sottoscritto richiedente dichiara di essere a conoscenza che il contratto di somministrazione che sarà sottoscritto, in caso di favorevole esito
della presente richiesta, comporta l’accettazione incondizionata e l’osservanza delle norme in esso contenute, degli atti in esso richiamati e delle
variazioni che potranno essere introdotte dall’Autorità d’Ambito Territoriale Ottimale ai sensi del D.Lgs. 152/2006. Il sottoscritto dichiara inoltre di
aver ottenuto le necessarie autorizzazioni per l’attraversamento di proprietà di terzi, per l’allocazione della nicchia contenente il misuratore e per
il collegamento a reti di proprietà privata.
Data ...............................................
ll richiedente (firma autenticata)……………..........................................................................
 Per lo svolgimento del sopralluogo, volto ad accertare la fattibilità tecnica dell’allacciamento idrico nonché a stilare una preventivazione dei lavori
da eseguire, il richiedente s’impegna a versare la somma di € 35,00 sul c/c postale n. 9845 intestato a “Consac Gestioni Idriche S.p.A. - Via
Ottavio Valiante, 30 - 84078 Vallo della Lucania (SA)” con causale “Richiesta allacciamento eseguita da [nome e cognome] del [data]” o,
alternativamente, attraverso il servizio Pay Pal disponibile su www.consac.it. Ulteriori adempimenti a cui il richiedente dovrà ottemperare sono
ampiamente dettagliati nei “Fogli informativi”, nella “Carta dei Servizi” e nel “Regolamento”, reperibili sul sito web appena menzionato.
 Recapito Istanza
Il presente modulo, stampato e debitamente compilato, può essere presentato con annessi allegati (copia documento di riconoscimento, copia
dell’avvenuto versamento, fatture altre utenze - di cui al RIQUADRO 5) a “Consac Gestioni Idriche S.p.A. - Ufficio Contratti - Via Ottavio Valiante,
30 - 84078 Vallo della Lucania (SA)”. Alternativamente può essere inviato a mezzo posta al medesimo indirizzo di recapito, via fax al n. 097475623
o tramite email all’indirizzo [email protected]. Ulteriori informazioni sono reperibili al sito internet su menzionato o telefonando al numero 09744449 dal
lunedì al venerdì dalle ore 09.00 alle ore 12.30.
 Tutela e riservatezza dei dati, informativa e consenso
Consac Gestioni Idriche S.p.A., ai sensi dell’art.10 della legge 31.12.1996 n.675, informa i sigg. Utenti che la fornitura dei dati personali è
obbligatoria al fine di dare integrale esecuzione agli obblighi contrattuali e che gli stessi saranno utilizzati esclusivamente per finalità consentite dalle
disposizioni vigenti. Salva disposizione dell’Autorità Giudiziaria, i dati sono sottratti dal diritto di accesso di cui alla legge 241/90 in quanto non
rientranti nel novero degli atti amministrativi. Sono inoltre utilizzati in forma palese e diffusi su supporto informatico a società esterne incaricate della
stampa della bolletta dei consumi ed ai Comuni nel cui territorio è situata l’Utenza ai fini dei controlli di tipo istituzionale. I dati relativi a pagamenti
non effettuati sono diffusi a società incaricate del recupero dei crediti o a legali esterni incaricati di svolgere azioni giudiziali. L’Utente può in
qualunque momento esercitare i diritti previsti dall’art.13 della legge 675/1996. Allo scopo di migliorare il servizio, i dati personali possono essere
utilizzati per (barrare la voce che interessa):
SI □ NO □ elaborare studi e ricerche statistiche e di mercato; SI □ NO □ inviare informazioni commerciali;
SI □ NO □ inviare materiale pubblicitario e/o informativo;
SI □ NO □ effettuare comunicazioni commerciali interattive.
Data ............................................................................
Firma ................................................................
 Pagamento con addebito in C/C
Barrare la casella ed allegare alla presente il modulo di “Autorizzazione permanente di addebito in C/C” qualora si opti per tale modalità di
pagamento.
□ Il richiedente dichiara di scegliere quale modalità di pagamento la domiciliazione bancaria e/o postale e allega alla presente il modello di
autorizzazione permanente di addebito in c/c. debitamente compilato.
 Sottoscrizione
L’autenticità della sottoscrizione è garantita con le modalità di cui all’art. 38, commi 2 e 3, del D. Pr. 445/2000 ( Le istanze e le dichiarazioni
sostitutive di atto di notorietà sono sottoscritte dall’interessato in presenza del dipendente addetto - SEZIONE A - ovvero sottoscritte e presentate
unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore - SEZIONE B - ).
SEZIONE A
Il sottoscritto, nella qualità di dipendente addetto al ricevimento delle istanze ai sensi dell’art.3 della legge 127/97, attesta che la sottoscrizione che
precede è stata apposta in sua presenza dal richiedente sig. .……………………………………………………..................… identificato mediante
……..........................………………..….. e previa ammonizione sulla responsabilità penale cui può andare incontro chi effettua dichiarazioni mendaci.
Luogo e data ……………………………..……….
L’addetto al ricevimento delle istanze ……...……………………………………………………………
SEZIONE B
Il sottoscritto dichiara di avvalersi delle disposizioni che consentono di supplire all’autentica della sottoscrizione di dichiarazione sostitutiva allegando
alla presente copia del seguente documento di riconoscimento:
Tipologia documento: ........................................................................... N. .......................................................................................................................
Rilasciato da......................................................................................... Il …………………………………………………….................................................
Validità ................................................................................................. Firma...................................................................................................................
SEZIONE C
Il richiedente, con riferimento ad eventuali manchevolezze / integrazioni della presente istanza (ad eccezione delle informazioni di cui al riquadro 5) ,
allo scopo di accelerare l’iter amministrativo, richiede di essere contatto □ per telefono □ per email, ai recapiti indicati al riquadro 2.
Luogo e data ....................................................................................... Firma...................................................................................................................
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