la diagnosi differenziale del dolore sessuale nella

Articolo originale
LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DEL DOLORE SESSUALE
NELLA DONNA
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
OF SEXUAL PAIN IN WOMEN
Anna Ghizzani, Giancarlo Carli
Dipartimento di Biologia Molecolare,
Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze
Università degli Studi di Siena
RIASSUNTO
La dispareunia, dolore che si presenta
in risposta al rapporto o al tentativo
di rapporto sessuale è un’entità clinica
che riconosce cause di natura molteplice.
Può essere dovuta a cause organiche
o conseguenti a disturbi funzionali
quali la Sindrome del Desiderio
Funzionale Ipoattivo (HSDD),
il vaginismo e vulvodinia
provocata (PVD). Per la diagnosi
dei disturbi funzionali, la raccolta
dei dati anamnestici è fondamentale.
Per la diagnosi di PVD è importante
che il ginecologo abbia esperienza di
pazienti con sindromi di dolore cronico
diffuso a eziologia sconosciuta, quali
la fibromialgia, perché queste sindromi
sono spesso associate. Nella PVD
è presente iperalgesia locale
e diffusa associata a meccanismi
di sensitizzazione centrale. Anche
se nella PVD i segni locali si limitano
a lieve eritema ed edema, ci sono
evidenze che suggeriscono meccanismi
locali di natura neuropatica.
SUMMARY
Dyspareunia, a pain that occurs
in response to an attempted vaginal
entry or to a sexual intercourse,
is a clinical entity that recognizes
multifactorial etiology.
It may be due to organic diseases
or to functional disorders such
as Hypoactive Syndrome Desire
Disease (HSDD), vaginismus
and provoked vulvodynia (PVD).
A full history is fundamental for the
diagnosis of functional syndromes.
For PVD diagnosis, the gynaecologist
must also have experience of syndromes
of chronic widespread pain of unknown
etiology such as fibromyalgia since these
syndromes are frequently associated.
In PVD local and diffuse hyperalgesia
is associated with mechanisms
of central sensitization.
In PVD there
is evidence suggesting local mechanisms
of neuropathic nature, although local
symptoms consist only in light erythema
and oedema.
Parole chiave
Dispareunia, vulvodinia, fibromialgia,
dolore neuropatico, diagnosi
differenziale
Key words
Dyspareunia, vulvodynia, fibromyalgia,
neuropathic pain, differential diagnosis
Volume 20 Pathos Nro 3, 2013
23
24
INTRODUZIONE
DISFUNZIONE SESSUALE
La dispareunia, dolore genitale che si
presenta in risposta al rapporto o al
tentativo di un rapporto sessuale, è
un’entità clinica che riconosce cause
di varia natura che è necessario individuare con esattezza.1 Quando la dispareunia non è associata ad apprezzabili alterazioni genitali esteriori, sono
le caratteristiche del dolore che ci
guidano verso la diagnosi differenziale
tra le varie possibili eziologie, diagnosi
che, come sempre in medicina, è fondamentale per istituire il trattamento
appropriato. Il dolore scatenato dal
tentativo di penetrazione sessuale è
talvolta così intenso da impedire del
tutto il rapporto oppure da durare per
ore o per giorni se questo avviene, ma
l’intensità e la durata dei sintomi sono
indipendenti dall’eziologia che può
essere ginecologica, dermatologica,
sessuologica oppure sconosciuta. Le
cause organiche includono flogosi,
dermatiti, dermatosi, cicatrici da parto, ipotrofia da carenza estrogenica e
sono evidenti all’osservazione. Al contrario, nella dispareunia dovuta a disfunzione sessuale (Sindrome del Desiderio Sessuale Ipoattivo o HSDD)
oppure associata a vulvodinia provocata (PVD) a eziologia sconosciuta,
non ci sono segni esteriori evidenti
che possano orientare la diagnosi. Entrambe queste sindromi disfunzionali
sono caratterizzate da perdita del desiderio e da problemi di coppia. È possibile distinguere la disfunzione sessuale
dalla vulvodinia provocata per mezzo
dell’anamnesi del dolore, della sua insorgenza e della sua durata, suffragata
dall’osservazione dei genitali esterni
che è raccomandabile in alcuni casi.2
La dispareunia come epifenomeno
di una disfunzione sessuale non richiede in genere esami clinici perché
un’anamnesi ben condotta fornisce
tutte le informazioni necessarie alla
diagnosi.
Tra le disfunzioni, la responsabilità
maggiore va al Disturbo del Desiderio
Sessuale Ipoattivo (HSDD) che è definito dal DSM-IV3 come la riduzione
(o la mancanza) di fantasie sessuali e
di desiderio per l’attività sessuale ed
è causato da qualunque situazione
generi un disagio emozionale importante come la presenza di conflitti nella coppia; in altri casi è secondario a
malattie organiche gravi che alterano
la qualità della vita della paziente o di
un suo familiare prossimo, oppure a
lutti, traumi o eventi negativi come
la perdita del lavoro.
In altri casi alla base del HSDD si
trova un disagio intrapsichico verso
la sessualità in generale o verso alcuni comportamenti sessuali specifici
oppure verso la relazione intima con
l’altro sesso o ancora verso l’immagine
di sé come persona competente sessualmente.4
La perdita del desiderio inibisce la
risposta allo stimolo erotico che è
responsabile della lubrificazione fisiologica delle pareti vaginali e del
cambiamento di stato dei genitali
interni dovuto all’allungamento delle
fibre muscolari vaginali (fenomeno
descritto con il termine “ballooning”).
I genitali femminili non sono pronti
ad accogliere il pene se la donna ha
difficoltà a eccitarsi sessualmente e il
rapporto risulta doloroso.5
Ricordiamo che la perdita del deside-
Volume 20 Pathos Nro 3, 2013
rio sessuale può essere la prima manifestazione dell’anedonia che accompagna la depressione.
VAGINISMO
Il vaginismo è una disfunzione sessuale la cui manifestazione clinica è diversa sia dal quadro clinico di HSDD che
da quello di PVD; ne parliamo brevemente perché spesso viene elencato
tra le sindromi di dolore sessuale e vogliamo presentare alcuni elementi che
facilitino la diagnosi differenziale. Il
disturbo è definito dal DSM-IV come
spasmo involontario (non secondario
a cause organiche) della muscolatura
del terzo esterno della vagina che interferisce con il rapporto. Alla difficoltà sessuale è inevitabile che seguano
mortificazione e difficoltà relazionali
ma è importante sottolineare che il
disturbo non provoca dolore a meno
che la penetrazione non venga forzata.
VULVODINIA PROVOCATA (PDV)
Il dolore sessuale così detto “essenziale” non è causato da vaginismo, né da
mancata lubrificazione, né da un disturbo psichiatrico, né da una disfunzione sessuale e neppure dall’effetto
collaterale di un farmaco o di una
malattia organica, perciò lo specialista è chiamato a fare una diagnosi di
esclusione. Il DSM-IV, in tutti i casi
sopra-menzionati, raccomanda di
trattare la patologia primitiva e considerare la dispareunia come parte del
corredo dei sintomi. Per la diagnosi
differenziale di dispareunia essenziale
il medico deve conoscere le sindromi
di dolore cronico diffuso a eziologia
sconosciuta, come la fibromialgia, di
cui il dolore sessuale può rappresentare una componente. Friedrich6 ha
descritto per primo la sindrome di
dolore sessuale nel 1987 chiamandola Sindrome Vulvo Vestibolare (VVS)
che attualmente si preferisce chiamare Vestibolodinia Provocata (PVD)
per sottolinearne la natura reattiva e
non flogistica.7 Le caratteristiche individuate da Friedrich e ripetutamente
confermate sono: modesto eritema e
modesto edema localizzati all’ostio
vestibolare accompagnati da dolore
urente in risposta a un lieve stimolo
pressorio che in donne sane è percepito come innocuo. Spesso, anche se
non sempre, con la visita bimanuale
si apprezza l’ipertono dei muscoli del
pavimento pelvico, cioè il muscolo
pubo-coccigeo, ramo del muscolo
elevatore dell’ano, che accompagna il
corteo dei sintomi descritti sopra.
La PVD porta molte limitazioni nella vita di una paziente, perché oltre al
sesso ci sono altri comportamenti, del
tutto banali per le donne “normali”,
che scatenano l’iperreattività dell’ostio
vaginale, quali lo stare seduta per un
certo tempo, andare in bicicletta,
camminare a lungo e indossare vestiti
attillati come i comunissimi blue jeans o indumenti intimi che non siano
bianchi e di cotone.8 La limitazione
maggiore è quella imposta alla vita
intima perché il dolore rende insopportabile il rapporto e crea distanza
emotiva con il partner che si sente
respinto, non amato e perfino responsabile di una reazione che gli è incomprensibile, che la sua compagna non
sa spiegare e che può essere difficile
da diagnosticare anche per il medico.9
La PVD insorge in modo quanto mai
vario: può essere al primo rapporto,
dopo anni di vita sessuale normale,
durante una gravidanza o dopo la menopausa ma ci sono pazienti che hanno avuto dolore “lì” fin da piccole.
Iperreattività mucosale
La diagnosi di PVD si ottiene della
raccolta corretta dei dati anamnestici
che sono l’unico strumento indispensabile a questo scopo. Il Q-tip è un
semplice test che si è dimostrato utile,
non per la diagnosi, ma per valutare
il grado di iperreattività mucosale10
che guida la scelta delle prescrizioni
farmacologiche e comportamentali. Il
test si effettua applicando un cotton
fioc in vari punti dell’ostio vestibolare
con una pressione leggera e costante
mentre la paziente valuta l’intensità
del dolore provocato. Nel nostro laboratorio somministriamo il test alle pazienti PVD all’inizio del trattamento
stimolando con una leggera pressione
costante il vestibolo ai punti 2, 4, 6,
8, 10 dell’orologio per 5 secondi. Le
pazienti valutano l’intensità della loro
reazione mucosale su una scala VAS
0-5. Il test è stato effettuato anche
in un gruppo di volontarie sane per
calibrare il metodo nel nostro laboratorio e confrontarlo con esperienze di
altri autori.11-14
Alcuni sperimentatori attualmente
studiano invece la soglia del dolore
con i (peli) filamenti di von Frey, cioè
con stimoli pressori puntiformi, che
sono certamente calibrati nell’intensità ma poco simili allo stimolo pressorio del coito.
Il vantaggio del metodo del cotton
floc consiste nel produrre dolore solo
nei siti allodinici mentre il metodo
von Frey, che si propone di valutare la
soglia del dolore nei cinque siti standard, richiede molto più tempo ed è
Volume 20 Pathos Nro 3, 2013
ovviamente più fastidioso.
Anche se l’eziopatologia della PVD
viene considerata ignota, studi recenti
suggeriscono un contributo importante da parte di meccanismi neuropatici periferici.15,16 Reperti istologici
e istochimici in pazienti affette da
PVD indicano infatti cambiamenti
strutturali dell’innervazione vulvare
con sprouting tra le cellule epiteliali,
aumento delle terminazioni nervose
intraepiteliali17,18 e aumento delle afferenze papillari TRPV1.19 L’allodinia
vulvare prodotta da stimoli meccanici
e termici (caldo e freddo) è probabilmente associata a sensitizzazione
locale periferica sia dei recettori polimodali C normalmente meccano-sensibili che dei meccano-insensibili.20,21
È interessante ricordare che una simile iper-innervazione, associata a
prolungata allodinia, è stata descritta
in un modello animale di allodinia
nelle topoline sottoposte a ripetute
infezioni fungali vulvovaginali sperimentali.22 In conclusione, poiché
questi meccanismi periferici sono associati sia alla vulvodinia che alla esaltata sommazione temporale a stimoli
pressori,23 è stato suggerito il coinvolgimento anche di meccanismi di sensitizzazione centrale nella patogenesi
della vulvodinia.24 L’ipotesi di una
sensitizzazione centrale è avvalorata
dal reperto di abbassamento diffuso
delle soglie dolorifiche meccaniche
e termiche.20,21,23,25 Questa iperalgesia
diffusa, comunemente associata alla
PVD, deve essere ricercata soprattutto per la diagnosi differenziale di altre
patologie che vengono descritte come
“Sindromi da sensitizzazione centrale” (Yunus) e per la determinazione
di comorbidità della PVD con queste
patologie.
25
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
E COMORBIDITÀ
Se teniamo a mente la sequenza temporale in cui i vari aspetti del disagio
sessuale si presentano appare facile,
addirittura intuitivo, distinguerli: nel
vaginismo il corteo dei sintomi è causato dall’ostacolo fisico, nell’HSDD
dalla perdita del desiderio e nella
PVD dalla dispareunia.
Le sindromi di dolore cronico a eziologia sconosciuta, sia diffuso che localizzato, tendono ad associarsi in uno
stesso paziente.
Per questo motivo le pazienti fibromialgiche devono essere valutate attentamente perché potrebbero essere
portatrici di altre sindromi, spesso
identificate come “Sindromi da Sensitizzazione Centrale”,26 quali colon irritabile (IBS), cistite interstiziale (IC),
dolore temporo-mandibolare (TMD)
e fatica cronica (CFS); al momento si
hanno meno dati sull’associazione con
la PVD che è stata descritta recentemente e attualmente è forse ancora
poco conosciuta. È possibile che il dolore cronico diffuso che coinvolge tutto il corpo possa mascherare il quadro
meno pervasivo della PVD.
Infatti, il dolore da PVD può non
essere riconosciuto nemmeno dalla
paziente, che attribuisce la sua sofferenza sessuale alla malattia principale.
Per essere sicuri di non trascurare la
diagnosi di una malattia associata e
garantire un trattamento quanto più
completo possibile, è necessario essere
molto attenti nell’analisi dei sintomi e
della loro sequenza temporale.
Al Laboratorio di Psicofisica del Dolore dell’Università di Siena stiamo conducendo uno studio sull’associazione
26
tra FM e PVD che dimostra come
circa un terzo delle donne fibromialgiche riferisce chiari sintomi di PVD
che fino a quel momento non erano
stati riferiti perché considerati un epifenomeno della FM.
Va sottolineato che, anche se le donne
non erano consapevoli della presenza
di PVD associata alla fibromialgia, la
sua diagnosi di malattia associata e il
conseguente trattamento sono importanti perché permettono il recupero
funzionale dell’attività sessuale, la diminuzione della gravità dei sintomi
e il miglioramento della qualità della
vita.
BIBLIOGRAFIA
1) Foster DC. Vulvar disease. J Obstet Gynecol
2002; 100: 145-163.
2) Ghizzani A, Bencini S, Vanni AL. L’esperienza
del terapeuta sessuale comportamentale Riv
Sessuol 2010; 34: 81-83.
3) A.P.A. DSM-IV fourth ed. 1994, Washington
DC.
4) Kaplan HS. Disorders of sexual desires. 1979,
Brunner-Mazel.
5) Kaplan HS. The evaluation of sexual
disorders: psychological and medical aspects.
1983, Brunner.
6) Friederich E. Vulvar vestibulitis syndrome.
Journal of Reproduct Med 1987, 32: 110-114.
7) Bergeron S, Binik YM, Khalifé S, Pagidas
K, Glazer HI. Vulvar vestibulitis syndrome:
reliability of diagnosis and evaluation of current
diagnostic criteria Obstet Gynecol 2001; 98:
45-51.
8) Ponte M, Klemperer E, Sahay A, Chren
MM. Effects of vulvodynia on quality of life. J
Am Acad Dermatol 2009, 60: 70-76.
9) Smith KB, Pukall CF. A systematic review of
relationship adjustment and sexual satisfaction
among women with provoked vestibulodynia. J
Sex Res 2011; 48 :166-191..
10) Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R et al.
Assessment of vulvodynia symptoms in a sample
of us women. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:
128.
11) Haefner HK. Critique of new gynecologic
surgical procedures: surgery for vulvar
Volume 20 Pathos Nro 3, 2013
vestibulitis. Clin Obstet Gynecol 2000; 43:
689-700.
12) Masheb RM, Lozano C, Richman S,
Minkin MJ and Kerns RD. On the reliability
and validity of physician ratings for vulvodynia
and the discriminant validity of its subtypes.
Pain Med 2004; 5: 349-358.
13) Jarrell J. Documentation of Cutaneous
Allodynia among women with chronic pelvic
pain. Journal of Visual Experiments 2009; 28
Article ID e1232.
14) Yarnitski DMG. Neurophysiological
examinations in neuropathic pain. Quantitative
sensory testing. Handbook of Clinical
Neurology 2006; 27: 397-409.
15) Bohome-Starke N. Medical and physical
predictors of localized provoked vulvodynia.
Acta Obstetr Gynecol 2010; 89: 1504-1510.
16) Dworkin RH, Fields HL. Fibromyalgia
from the perspective of neuropathic pain. J
Rheumatol 2005; 32 Suppl 75: 1-5.
17) Westrom LV and Willen R. Vestibular
nerve fibers proliferation in vulvar
vestibulitis syndrome. Obstetr Gynecol 1998;
91: 572-576.
18) Tympanidis P, Terenghi G, Dowd. P.
Increased innervation of the vulval vestibule in
patients with vulvodynia. British J Dermatol
2003; 1021-1027.
19) Tympanidis P, Casula MA, Yiangou
Y et al. Increased vanilloid receptor VR1
innervation in vulvodynia. Eur J Pain 2004, 2:
129-33.
20) Bohm-Starke N, Hilliges M, Brodda-Jansen
G. Rylander E, Torebjork E.
Psychophysical
evidence
of
nociceptor
sensitization in vulvar vestibulitis syndrome
Pain 2001; 94: 177-183.
21) Granot M, Friedman M, Yarnitsky D et al.
Enhancement of the perception of
systemic pain in women with vulvar vestibulitis.
Brit J Obst Gynecol 2002; 109: 863-866.
22) Farmer MA, Taylor AM, Bailey AL et al.
Repeated vulvovaginal fungal infections cause
persistent pain in a mouse model of vulvodynia.
Sci Transl Med 2011; 3: 101ra91.
23) Lowenstein L, Vardi Y, Deutch M et al.
Vestibular vestibulitis severity- assessment by
sensory and pain testing modalities. Pain 2004;
107: 47-53.
24) Yunus MB. The prevalence of fibromyalgia
in other chronic pain conditions. Pain Res
Treat 2012; 950602.
25) Pukal CF, Binik YM, Kalifé S et al.
Vestibular tactile and pain thresholds in women
with vestibulitis syndrome. Pain 2002; 163173.
26) Yunus MB. Central sensitivity syndromes.
A unified concept for fibromyalgia and other
similar maladies. J Indian Rheum Ass 2001;
27-33.