Dispensa del corso - Audiologiainfantile

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Dispensa del corso - Audiologiainfantile
Corso informativo educativo sulla prevenzione delle disfonie professionali
Dott.ssa Busi Micol - specialista in audiologia e foniatria
ANATOMO-FISIOLOGIA DELL’APPARATO PNEUMO-FONATORIO
Durante la fonazione le forze aerodinamiche generate dal mantice polmonare sono convertite in
energia acustica dalle corde vocali, e in seguito modificate dalla struttura sovraglottiche (cavo
orale, orofaringe, rinofaringe e cavità nasali).
La sorgente del suono è quindi rappresentata dalla laringe e in particolare dalle corde vocali,
mentre il filtro che caratterizza il timbro vocale è rappresentato dalle strutture sovraglottiche.
L’apparato fonatorio è l’insieme delle strutture che partecipano alla genesi e all’emissione del
suono ed è costituito da:
SISTEMA RESPIRATORIO (MANTICE POLMONARE): strutture polmonari, muscolari toraciche,
diaframmatiche e addominali che generano e dirigono un flusso d’aria espiratorio con una
pressione variabile verso le corde vocali.
SISTEMA VIBRATORIO (LARINGE): corde vocali vere che generano il suono trasformando la colonna
d’aria sottoglottica in piccoli getti d’aria come risultato della loro vibrazione, ovvero del loro
rapido movimento in chiusura ed apertura. Questi rapidi impulsi d’aria danno origine alle onde
sonore che eccitano in rapida successione le cavità di risonanza sovraglottiche.
SISTEMA DI RISONANZA (VOCAL TRACT): cavo orale, orofaringe, rinofaringe e cavità nasali che
sono responsabili della variazione del timbro e dell’intensità vocale grazie al differente
posizionamento della muscolatura delle labbra, della lingua e del palato molle rispetto le strutture
ossee del vocal tract (denti, palato duro…).
CENTRO DI COORDINAZIONE E CONTROLLO: è rappresentato dal sistema nervoso centrale e
periferico.
L’APPARATO RESPIRATORIO
Il mantice respiratorio è un insieme di organi deputati innanzitutto agli scambi gassosi fra l’aria
atmosferica e il sangue e, secondariamente, a produrre un flusso aereo necessario
all’espletamento di numerose funzioni quali la fonazione, la tosse, l’espettorazione, il fischio, ecc.
Le parti che compongono quest’apparato sono: la gabbia toracica, costituita da una porzione
scheletrica e da una muscolare, le vie aeree e il polmone.
La gabbia toracica è composta di dodici vertebre dorsali posteriormente, anteriormente dallo
sterno e lateralmente dalle coste.
I muscoli respiratori sono generalmente suddivisi in tre gruppi: inspiratori principali (diaframma e
muscoli intercostali esterni), inspiratori secondari (scaleni, sternocleidomastoideo, piccolo e
grande dentato, piccolo e grande pettorale) ed espiratori (intercostali interni, muscoli addominali).
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I polmoni presentano un’espansione attiva, generata principalmente dal diaframma durante
l’inspirazione ed una retrazione prevalentemente passiva dovuta alle forze elastiche del polmone
stesso e della gabbia toracica.
Nella respirazione a riposo distinguiamo un movimento inspiratorio attivo e un’espirazione
prevalentemente passiva. Nell’inspirio sono possibili due modalità di movimento toracico che
possono talvolta essere congiunte. L’elevazione-abbassamento, che è in genere più pronunciato
nella parte alta del torace, corrisponde ad un movimento costale cosiddetto «a leva di pompa»
(Fig. 1b ) che si verifica a livello delle articolazioni costo-vertebrali e costo-trasversarie secondo un
asse orizzontale trasversale; la dilatazione-restringimento, tipico della parte bassa del torace, si
realizza prevalentemente per il movimento costale «a manico di secchio» (Fig. 1a) lungo un asse
orizzontale antero-posteriore passante per i punti articolatori anteriori e posteriori. Per
semplificare possiamo dire che durante l’inspirazione la parte alta del torace s’innalza mentre
quella bassa si dilata.
Fig. 1 Schema che dimostra gli spostamenti delle coste e dello sterno nell’inspirazione. In a movimento a«manico di
secchio» della parte alta del torace (che si innalza). In b, movimento a «leva di pompa» della parte bassa del torace
(che si dilata).
Questi movimenti dipendono dall’abbassamento del diaframma, per la contrazione attiva di
questo muscolo durante l’inspirazione, ed in minor grado dall’attività dei muscoli intercostali
esterni. La debole contrazione di questi ultimi durante la respirazione a riposo serve solo ad
evitare un collasso verso l’interno della parete toracica durante la discesa del diaframma.
L’espirazione è invece un movimento passivo prodotto dalla retrazione elastica del parenchima
polmonare e della parete toracica.
Anche la colonna vertebrale ha una incidenza nella respirazione perché l’estensione separa le
costole a ventaglio e facilita l’inspirazione mentre la flessione facilita un’espirazione forzata.
Posizioni scorrette della colonna vertebrale possono, infatti, ridurre l’efficacia degli atti respiratori.
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Durante la fonazione l’attività respiratoria aumenta, il diaframma si contrae con maggior forza e si
attivano i muscoli intercostali esterni. Un altro movimento inspiratorio è rappresentato dallo
stiramento della colonna vertebrale: man mano he si riducono la lordosi lombare e cervicale, e la
cifosi toracica aumenta progressivamente il volume dell’addome e del torace. Moltissimi esercizi
logopedici per il trattamento della voce hanno lo scopo di correggere la postura: si tratta
soprattutto di stabilire un buon appoggio sulle gambe e sul bacino al fine di eliminare la lordosi
lombare ruotando la pelvi all’indietro. In questo modo aumenta la distanza tra le inserzioni del
diaframma e la sua ampiezza di contrazione.
Dopo una profonda inspirazione come nella preparazione a una lunga frase, la distensione
polmonare produce una notevole forza elastica espiratoria e crea una pressione aerea
sottoglottica eccessiva per una buona fonazione. Tale flusso è pertanto controllato da una
controforza inspiratoria esercitata dal tono della muscolatura inspiratoria (diaframma e muscoli
intercostali esterni). Il mantenimento di un certo tono di tale muscolatura durante la fonazione si
definisce “appoggio della voce”. Tale appoggio è fondamentale nel controllo del flusso aereo
durante l’emissione vocale e nel controllo delle caratteristiche di risonanza della voce.
Nell’appoggio sono attivamente coinvolti sia i muscoli addominali superiori e inferiori, sia i muscoli
toracici inferiori sia del dorso.
SISTEMA VIBRATORIO
La laringe è un organo impari, mediano, localizzato nella regione anteriore del collo che comunica
superiormente con l’ipofaringe e l’orofaringe ed inferiormente con la trachea. E’ costituita da una
serie di cartilagini che ne formano lo scheletro unite tra loro dalle articolazioni e dai legamenti, dai
muscoli estrinseci ed intrinseci.
CARTILAGINI DELLA LARINGE
Cartilagine tiroidea: impari e mediana, costituita da due lamine poste in modo tale da ricordare
uno scudo rivolto anteriormente. Inferiormente si articola con la cartilagine cricoide.
Cartilagine cricoidea: impari e mediana ha la forma di un anello con castone posteriore. Su di essa,
posteriormente e ai due lati della linea mediana si articolano le cartilagini aritenoidi che sono
molto mobili, infatti possono ruotare, spostarsi esternamente e all’indietro in modo da separarsi o
da mettersi in contatto. Hanno una forma a piramide triangolare con la base in corrispondenza
dell’articolazione crico-aritenoidea. I loro apici si continuano nelle piccolissime cartilagini
corniculate (del Cantorini).
L’epiglottide è una sottile cartilagine a forma di foglia che si articola con il suo “picciolo”
nell’angolo interno della cartilagine tiroidea. Durante la deglutizione abbassandosi protegge la
laringe evitando l’accidentale ingresso di cibo.
MUSCOLI DELLA LARINGE
Li distinguiamo in estrinseci ed intrinseci (quelli con entrambe le inserzioni sulla laringe). La loro
contrazione permette i diversi movimenti delle cartilagini laringee modificando la posizione delle
corde vocali.
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E’ possibile dividere i muscoli intriseci in DILATATORI (consentono l’allontanamento delle corde
vocali e l’apertura del piano glottico), COSRTITTORI (avvicinano le corde vocali) e TENSORI delle
corde vocali.
I muscoli estrinseci si inseriscono a livello della cartilagine tiroidea, a livello dell’osso ioide ed allo
sterno consentendo le escursioni verticali della laringe e stabilizzandola in sinergia con la
muscolatura del collo.
La laringe può essere suddivisa in tre livelli: sovraglottico, glottico e sottoglottico
La SOVRAGLOTTIDE comunica con la faringe tramite l’aditus laringeo, la parete anteriore è
costituita dall’epiglottide, le pareti laterali presentano due rilievi (le false corde) e due concavità
(ventricoli del Morgagni), la parete posteriore corrisponde alla porzione anteriore delle cartilagini
aritenoidee.
La GLOTTIDE è uno spazio triangolare ad apice anteriore (commissura anteriore) che durante la
fonazione diventa virtuale, delimitato dalle corde vocali vere.
La SOTTOGLOTTIDE è una porzione a forma di imbuto rovesciato che si continua nella trachea.
Le CORDE VOCALI appaiono come due sottili, mobilissimi e bianchi legamenti posizionati anteroposteriormente con un bordo libero mediale quasi tagliente. Anteriormente si inseriscono a livello
dell’angolo interno della cartilagine tiroide mentre posteriormente si inseriscono a livello della
cartilagine aritenoide omolaterale.
Dal punto di vista meccanico le corde vocali sono formate da un rivestimento lasso (epitelio e
strato superficiale della lamina propria) e un corpo (legamento vocale e muscolo vocale). Il
rivestimento lasso comprende uno strato denominato spazio di Reinke, dove facilmente si sviluppa
l’edema. Queste due componenti sono unite lassamente e durante la fonazione il rivestimento
può oscillare in modo indipendente rispetto al corpo, sollevandosi a formare una sequenza di onde
mucose dirette dal basso verso l’alto.
Le corde vocali vibrano come risultato di un’interazione tra la pressione dell’aria nella glottide e le
loro forze elastiche. L’apertura glottica inizia quando la pressione sottoglottica supera la tensione
esercitata dalle corde in chiusura. La chiusura glottica è dovuta alla caduta della pressione
sottoglottica ad ogni apertura della glottide, ed alla retrazione elastica delle corde lateralizzate
dalla corrente aerea. Durante la fonazione si crea una differenza di pressione tra la regione sotto e
sopraglottica. Nella voce parlata la caduta di pressione è modesta (5-10 cm di acqua) ed il flusso
d’aria è limitato (200 ml di aria/sec).
Nelle professioni dove la voce è il principale mezzo di lavoro, è importante imparare a controllare
la pressione sottoglottica, il grado di chiusura glottica ed il flusso d’aria. Questi tre parametri sono
strettamente correlati tra loro: una chiusura troppo debole determina un flusso eccessivo (voce
soffiata), una chiusura troppo energica determina una pressione sottoglottica elevata e/o un
flusso d’aria insufficiente (voce ipercinetica). Al contrario una voce ben controllata viene prodotta
da corde vocali rilassate ed elastiche, capaci di vibrare con un flusso d’aria moderato e a bassa
pressione.
SISTEMA DI RISONANZA
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Il suono generato a livello glottico e trasmesso lungo il condotto di risonanza esce alla fine
nell’ambiente esterno attraverso la bocca. Il vocal tract è formato dalle cavità di risonanza
sovraglottiche (cavità faringea e orale). Gli organi articolatori o mobili (labbra, lingua e palato
molle) possono modificare lo spettro vocale trasmettendo selettivamente determinate bande di
frequenza, chiamate formanti e ne attenuano altre, chiamate antirisonanze.
Questo suono è un segnale complesso periodico formato da una frequenza fondamentale (che è
quella di vibrazione delle corde vocali) e da altre frequenze multipli interi della frequenza
fondamentale.
Le bande di frequenza amplificate, o formanti, variano secondo il fonema articolato. La particolare
distribuzione delle formanti (inviluppo spettrale) è determinante nella caratterizzazione di un
suono, ed in particolare delle vocali.
La laringe umana pur essendo dotata di due sole corde vocali può produrre suoni vocalici in
un’ampia banda di frequenze fondamentali e con qualità timbriche molto varie, diversamente
dagli strumenti musicali che richiedono più corde per ottenere le diverse gamme di frequenze e di
timbri. Ciò è dovuto all’azione dei muscoli laringei che controllano la posizione, lunghezza e
tensione delle corde vocali.
L’intensità vocale aumenta con l’area di apertura della bocca, e ciò dimostra l’importanza di una
buona apertura mandibolare nella voce parlata.
SISTEMA DI COORDINAZIONE E CONTROLLO
Il sistema nervoso centrale e periferico sono deputati al controllo neuromuscolare della fonazione
che è un processo inizialmente volontario e successivamente sia volontario che involontario.
Il controllo volontario della fonazione si applica mediante vie nervose che originano dalla corteccia
cerebrale e scendono nel tronco encefalico a livello dei motoneuroni dei muscoli respiratori e
laringei. Tali motoneuroni inviano fibre motorie ai muscoli respiratori e laringei.
Il controllo involontario della fonazione invece si attua mediante meccanismi riflessi del tronco
encefalico. Le afferenze di tali riflessi originano da recettori posti all’interno della laringe e sensibili
alle variazioni di pressione e dai recettori acustici dell’orecchio interno.
SURMENAGE E MALMENAGE VOCALE
La maggior parte dei disturbi della voce sono causati da un uso eccessivo, oppure da un uso
scorretto della voce. Queste situazioni di sforzo vengono definite rispettivamente surmenage e
malmenage vocale. Nel surmenage e nel malmenage le corde vocali sono esposte a forti
sollecitazioni le cui conseguenze vanno da alterazioni transitorie, come edema, iperemia o noduli
lassi, sino a lesioni gravi come ematomi o strappi muscolari, in modo analogo a quanto avviene in
altre parti del corpo in seguito ad un traumatismo.
Nel surmenage vocale le sollecitazioni delle corde vocali sono eccessive poiché la fonazione è
abitualmente mantenuta per troppe ore al giorno e con intensità eccessiva, anche se il
meccanismo della fonazione è corretto. Non vi sono purtroppo delle regole precise che
stabiliscano quanto a lungo un professionista della voce possa parlare, cantare o recitare senza
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danneggiare le proprie corde vocali. Anche se i dati sull'affaticamento vocale nei professionisti
della voce sono tuttora esigui, tutti gli Autori sono concordi sul fatto che la resistenza del sistema
fonatorio varia notevolmente tra soggetti diversi, vi devono essere dei motivi anatomici e
fisiologici che spesso non siamo in grado di comprendere pienamente anche dopo un’accurata
valutazione strumentale. Chi fa un uso professionale della voce deve pertanto sapere non solo
come utilizzare correttamente la voce, ma anche quanto può utilizzarla ed in quali condizioni. In
genere più una persona usa la propria voce, tanto maggiori dovranno essere le sue attenzioni e le
sue conoscenze sulla fisiologia della fonazione.
Nel malmenage la sollecitazione delle corde vocali è eccessiva poiché le vibrazioni sono forzate,
ovvero prodotte mediante una forte adduzione delle corde, una pressione sottoglottica elevata ed
una marcata tensione del muscolo vocale e del cricotiroideo. Queste condizioni si verificano
tipicamente nella disfonia ipercinetica, caratterizzata da un atteggiamento teso, non solo dei
muscoli laringei (intrinseci ed estrinseci) ma di tutta la muscolatura del collo, della colonna,
dell'addome ecc. Un'altra causa di danno delle corde vocali è l'attacco glottico duro, ovvero la
chiusura particolarmente rapida delle corde vocali all'inizio della fonazione, che determina un urto
delle due corde tra loro. Questo si può riscontrare sia nella disfonia ipercinetica, ma anche in chi
esegue lavori pesanti e parta nell'atto dello sforzo, ad esempio nel sollevare un peso. Nella voce
cantata le maggiori sollecitazioni si verificano nella produzione di note acute in forte o fortissimo
oppure nelle colorature, quando una rapida sequenza di note di brevissima durata determina
continui e bruschi contatti cordali. Nei bambini, una causa frequente di malmenage è l'imitazione
di rumori, di personaggi dei cartoons o di un adulto distonico.
La resistenza dell'apparato fonatorio al surmenage e malmenage può essere molto ridotta quando
esiste un terreno favorevole, determinato dalla presenza di condizioni quali: l'abuso protratto di
fumo ed alcool, il reflusso gastro-esofageo, le malattie ormonali, i disturbi emotivi,
l'invecchiamento.
I FATTORI PREDISPONENTI
Il fumo e l'alcool
L'effetto irritante sulla mucosa laringea e la stretta correlazione con le neoplasie delle prime vie
aero-digestive è dato ben noto la cui trattazione esula dallo scopo di questa trattazione. I lavori
della letteratura nei lavoratori esposti ad inalanti chimici od organici dimostrano l'effetto irritante
sulla laringe di numerose sostanze, mentre vi è una scarsa correlazione con l'insorgenza di
neoplasie in questo distretto.
Il reflusso gastro-esofageo
Per reflusso gastroesofageo intendiamo il passaggio di succhi gastrici dallo stomaco nell'esofago
per l'insufficienza (funzionale o da ernia iatale) dello sfintere esofageo inferiore, ovvero di una
valvola muscolare che normalmente chiude il transito tra questi due organi. Questi succhi sono
particolarmente acidi e se dallo stomaco e dall'esofago risalgono sino alla laringe possono
provocarne una marcata irritazione. I sintomi più frequenti sono abbassamento della voce al
mattino e la necessità di un lungo tempo di riscaldamento della voce, tosse secca, irritativa,
necessità di raschiare la voce e sensazione di nodo in gola. All'esame della laringe si evidenziano
frequentemente delle aritenoidi color rosso ciliegia ed un’iperemia del terzo posteriore delle
corde vocali.
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Le disfunzioni ormonali
La voce umana è estremamente sensibile all'azione di alcuni ormoni: ormoni tiroidei, ormoni
sessuali e steroidei determinano una variazione del contenuto di acqua, di acido ialuronico e
mucoproteine delle corde vocali. Ne consegue un'alterazione della massa e della forma della corda
vocale, ovvero della voce.
L'ipotiroidismo è una causa ben nota di edema delle corde vocali.I sintomi più frequenti sono
affaticamento vocale, riduzione dell'estensione ed appannamento della voce o raucedine. Questi
possono verificarsi con un ipotiroidismo di grado modesto, ovvero con livelli di funzionalità
tiroidea ai limiti inferiori di norma. Nelle forme più gravi compare abbassamento della frequenza
di fonazione. Nell'ipertiroidismo le alterazioni della voce sono meno precoci: solo nelle forme
gravi è descritta una voce soffiata e debole, verosimilmente secondaria alla debolezza dei muscoli
della respirazione e della fonazione .
I disturbi della voce legati agli ormoni sessuali sono di più comune riscontro nelle donne. In
gravidanza le variazioni della voce sono assenti od assai modeste, mentre può comparire una certa
difficoltà nella respirazione e nell'appoggio, ma evitando l'affaticamento non vi sono
controindicazioni ad un’attività professionale che richieda anche un uso prolungato della voce. Gli
androgeni e gli steroidi anabolizzanti non vanno mai somministrati ad una donna che utilizza
professionalmente la voce, salvo in casi di assoluta necessità. Questi ormoni causano, infatti,
alterazioni del timbro ed instabilità od abbassamento della frequenza fondamentale: si tratta di
alterazioni generalmente irreversibili.
La paura e l'ansia
La muscolatura laringea intrinseca ed estrinseca è particolarmente sensibile agli stress psichici
caratterizzati da ansia, rabbia, frustrazione, irritabilità, depressione. Soprattutto in soggetti con
personalità iperattiva situazioni ambientali stressanti possono provocare reazioni muscolo-tensive
e concomitanti alterazioni qualitative o quantitative della voce. In un lavoro pubblicato nel1993 gli
autori hanno confrontato un gruppo di insegnanti che lamentavano affaticamento vocale con
insegnanti che non accusavano disturbi della voce: i primi riferivano un maggior numero di
situazioni che producevano ansia, rispetto al secondo gruppo.
L'invecchiamento e la voce
La funzione fonatoria si modifica con l'età: le variazioni maggiori si verificano tra la nascita e la
pubertà e poi nella vecchiaia. Vi è un miglioramento funzionale della voce sino all'età adulta e
questo dipende dalla maturazione dei meccanismi di controllo del sistema nervoso centrale e dalla
crescita e maturazione delle corde vocali. All'opposto, le alterazioni che si verificano nell'età
avanzata sono dovute al deterioramento dei meccanismi di controllo ed a modificazioni strutturali
delle corde vocali.
I FATTORI SCATENANTI
Le flogosi delle prime vie respiratorie
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Surmenage, malmenage e fattori favorenti determinano una situazione di equilibrio vocale
instabile che può precipitare a causa di un qualche fattore scatenante. Secondo Le Huche (1994) i
fattori scatenanti sono avvenimenti più o meno puntuali in occasione dei quali si può instaurare il
circolo vizioso dello sforzo vocale. Ricordiamo in particolare per la loro frequenza le flogosi delle
prime vie respiratorie. Nelle riniti e sinusiti batteriche con secrezione nasale muco-purulenta le
secrezioni tendono a scendere in faringe ed ai lati della laringe; se si depositano sulle corde vocali
stimolano la tosse ed il raschiamento della voce con danno della mucosa cordale. Le laringiti lievi,
con modesta iperemia od edema cordaie possono essere di origine infettiva oppure irritativa da
inalazione dì fumi, polveri o da allergie. Nelle laringiti più gravi con edema importante della
mucosa cordale, con infiammazione del muscoli laringei e con presenza di muco nelle zone
adiacenti o sulle corde vocali stesse è necessario un riposo vocale relativo, quindi ridurre l'uso
della voce per una settimana. Polmoniti e broncopolmoniti oltre a provocare tosse e quindi
traumatismo delle corde vocali, possono alterare la funzionalità respiratoria. La persistenza di
un'alterazione anche modesta della funzionalità respiratoria può causare affaticamento vocale e
instaurare un atteggiamento ipercinetico di compenso. L'aumento delle resistenze bronchiali
quale si verifica in forme anche lievi di asma compromette una corretta respirazione e l'appoggio.
Una particolare forma di asma è quella indotta dall'esercizio fisico: lo sforzo muscolare o psichico
richiesto nel cantante, nell'attore od in genere nel professionista della voce, può scatenare uno
spasmo bronchiale, qualora sussista un’iperreattività bronchiale di base.
La disidratazione
Un'altra causa di danno delle corde vocali è la loro disidratazione, vale a dire la scarsa
lubrificazione delle loro superfici mucose. Le corde vocali devono essere sempre ricoperte da un
sotti1e velo di muco che funziona come un lubrificante riducendo l'attrito dovuto allo sfregamento
delle mucose durante la vibrazione. Questo muco è continuamente secreto da piccole ghiandole
che si trovano sulla mucosa della laringe. Affinché queste ghiandole producano una buona
quantità di muco è necessario che il professionista della voce sia sempre ben idratato, ovvero che
beva molta acqua. Soprattutto in caso di sudorazione abbondante o di sforzi fisici. Taluni farmaci,
quali gli antistaminici ed alcuni antidiarroici contenenti atropina riducono la produzione di saliva e
la secrezione di tutte le ghiandole siero-mucose. L’insegnante dovrebbe pertanto evitare questi
farmaci, che provocano una disidratazione del cavo orale ed in genere delle mucose faringelaringee. Man mano che il muco è secreto da queste ghiandole e depositato sulla mucosa
laringea, esso viene asciugato dalla corrente aerea che attraversa la laringe. La rapidità con cui
questo muco evapora dipende dal grado di umidità e dalla velocità dell'aria che attraversa la
glottide. Nell'uso professionale della voce si consiglia di eseguire sempre, quando possibile, una
tranquilla inspirazione nasale. L'ampia superficie mucosa delle cavità nasali permette, infatti,
un'adeguata umidificazione dell'aria: in condizioni normali questa raggiunge la laringe con
un’umidità vicina al 100%, ovvero satura di acqua. Durante l'inspirazione la velocità del flusso
aereo a livello della glottide dipende da due fattori: la rapidità con cui viene eseguito il
rifornimento d'aria e l'ampiezza dell'area glottica. Se durante l'inspirazione le corde vocali non
sono completamente abdotte, aumenta la velocità dell'aria e quindi l'evaporazione del velo di
muco. Una corretta presa d'aria, senza contratture muscolari, ovvero con corde vocali ben aperte
è pertanto una condizione necessaria ad evitare il rapido asciugamento delle corde vocali.
L'insegnante o l'oratore dovranno inoltre controllare che gli ambienti in cui vivono e lavorano
siano correttamente umidificati: il condizionatore d'aria in estate ed un eccessivo riscaldamento
nella stagione invernale possono abbassare eccessivamente l'umidità. Va infine ricordato che la
mucosa laringea si secca più facilmente durante ed immediatamente dopo un’infiammazione delle
prime vie respiratorie (rinite, laringotracheite ecc.) ed in seguito ad assunzione di alcool. In buone
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condizioni la voce può essere sfruttata diverse ore al giorno, ma in presenza di un’infiammazione
anche uno sforzo modesto può essere dannoso: la secchezza e l'edema delle corde vocali
aumentano enormemente il traumatismo durante la fonazione.
IL CIRCOLO VIZIOSO DELLO SFORZO VOCALE
Quando surmenage e malmenage, fattori favorenti e scatenanti, hanno determinato un disturbo
della voce esiste un meccanismo preciso che tende a mantenere ed a consolidare net tempo la
disfonia. La prima cosa che si fa quando la voce "non suona bene" per qualsiasi ragione è di
forzarla affinché "esca ugualmente". Tale sforzo fisico si traduce all'inizio in un momentaneo
miglioramento della voce, ma al prezzo di una diminuzione di rendimento, ovvero del rapporto qualità vocale/dispendio di energia-. Generalmente questo stato conduce rapidamente ad una
riduzione volontaria della produzione vocate, sino al ripristino di condizioni più favorevoli per la
fonazione. In altri casi invece, soprattutto quando esiste un obbligo socio-professionale di parlare
o di cantare (insegnanti, preti, avvocati, cantanti, militari ecc.) il soggetto continua ad aumentare il
proprio sforzo, proporzionalmente all'abbassamento del rendimento vocale: in questo modo,
meno facilmente si produce la voce, più si sforza e, più si sforza, meno facile diviene produrre la
voce. Questo rappresenta il comune circolo vizioso dello sforzo vocale (Le Huche e Allali,1994), il
quale può deteriorare a tal modo la funzione vocale da portare ad una disfonia grave, oppure
all'afonia. L'evoluzione può tuttavia interrompersi in un determinato stadio ed il soggetto può
presentare per anni una disfonia stabile alla quale finisce per adattarsi.
LE LESIONI ANATOMO-FUNZIONALI DELLE CORDE VOCALI
Le patologie delle corde vocali sono numerose, ma tratteremo esclusivamente di quelle lesioni che
possono insorgere nel professionista della voce in seguito ad uno sforzo vocale acuto, oppure in
seguito a surmenage e/o malmenage abituale. Sarfati (1989) esaminò novanta insegnanti giunti
alla sua osservazione per disfonia: in un terzo dei casi non vi erano anomalie morfologiche
laringee, in un altro terzo erano presenti pseudocisti e noduli cordati e nell'ultimo terzo furono
riscontrati polipi, cisti epidermoidi e sulcus gtottidis.
L'emorragia sottomucosa della corda vocale
L'emorragia sottomucosa od ematoma della corda vocale è prodotta dalla ripetuta rottura di una
piccola varice venosa. E' quasi sempre unilaterale e si localizza sulla faccia superiore di una corda,
nello strato superficiale della lamina propria. E' generalmente secondario ad uno sforzo vocale
intenso e si osserva più frequentemente nelle cantanti in fase premestruale, soprattutto dopo
assunzione di aspirina. Sono tuttavia descritti ematomi delle corde vocali non preceduti da sforzo
vocale: questo si verifica in seguito a rottura di emangiomi, in presenza di emopatie con
alterazione della emostasi e della coagulazione, da uso di farmaci anticoagulanti, oppure per un
trauma da corpo estraneo.
Gli ematomi più gravi possono determinare aderenze o cicatrici che compromettono in modo
permanente la normale vibrazione della corda. In fase acuta può essere talora indicata l'incisione e
l'evacuazione dell'ematoma al fine di evitare la formazione di un ispessimento fibroso della corda.
In molti casi tuttavia la risoluzione spontanea permette i risultati funzionali migliori evitando il
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rischio di cicatrici chirurgiche. Anche quando il paziente non avverte alterazioni della voce dopo un
ematoma cordaie, alla stroboscopia si può notare una piccola zona in cui l'onda mucosa si arresta,
ovvero una zona adinamica.
I noduli delle corde vocali
I noduli delle corde vocali derivano da surmenage e malmenage vocale. La lesione è spesso
bilaterale e si localizza sullo strato superficiale della lamina propria. Talora il nodulo è
asintomatico, ovvero non interferisce con la fonazione e si riscontra casualmente quando il
paziente si sottopone ad una visita foniatrica. In questi casi il nodulo non deve assolutamente
essere trattato. Alcuni cantanti professionisti hanno noduli cardali che non alterano minimamente
la qualità della loro voce ed accompagnano il cantante per tutta la sua carriera.
Più frequentemente tuttavia i noduli producono un'alterazione della voce poiché si localizzano sul
bordo libero della corda ed impediscono la chiusura completa della glottide per tutta la sua
lunghezza. I noduli fibrosi sono rigidi, organizzati e spesso non si riassorbono senza terapia
chirurgica. I noduli recenti sono invece edematosi e lassi e possono scomparire spontaneamente
eliminando le cause di traumatismo della corda vocale. L'onda mucosa è assente in corrispondenza
del nodulo quando questo è fibroso e rigido, mentre può essere presente se il nodulo è lasso.
Osservando l'onda mucosa mediante una stroboscopia è pertanto possibile predire le
caratteristiche istologiche del nodulo.
Le cisti cardali
Le cisti sottomucose sono causate dalla chiusura del dotto escretore di una piccola ghiandola
mucosa, generalmente come conseguenza di un traumatismo della corda vocale. Possono causare
un rigonfiamento da contatto sulla corda controlaterale ed in questo caso sono ancor più difficili
da differenziare rispetto ai noduli: la stroboscopia può essere di aiuto nel riconoscere le cisti,
soprattutto quando sono piene di fluido mucoso. Quando sono sintomatiche le cisti richiedono
un’asportazione chirurgica con il minor trauma possibile per la corda.
L'edema di Reinke
L'edema dello spazio sottomucoso determina un aspetto lasso e fluttuante della corda vocale, ad
"orecchio di elefante”. Si riscontra quasi esclusivamente nei forti fumatori. Questa condizione
richiede l'astensione dal fumo e l'allontanamento da eventuali altri irritanti. Quando necessario il
trattamento chirurgico si attua con la sola aspirazione dell'edema mediante un sottile aspiratore.
La decorticazione della corda vocale deve essere riservata solo ai casi particolarmente gravi o
quando vi sia la possibilità di un’iniziale neoplasia. L'edema di Reinke determina una qualità grave
e roca della voce: questo talora caratterizza e dà una particolare espressività ad alcuni
professionisti della voce, quali attori o cantanti rock, pop o metal. In questi casi la cura dell'edema
potrebbe danneggiare loro professionalmente. Il controllo regolare dello specialista e l'astensione
dal fumo sono tuttavia necessari per eliminare il rischio di neoplasia.
Granulomi da contatto ed ulcere del processo vocale
I granulomi e le ulcere da contatto si localizzano sulla parte posteriore delle corde vocali, spesso
sopra la parte cartilaginea e vengono tradizionalmente attribuite al trauma, soprattutto a quello
da intubazione durante un’anestesia generale. E' verosimile tuttavia che la gran maggioranza di
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queste lesioni siano aggravate o causate dal reflusso gastroesofageo spesso, infatti, si risolvono in
poche settimane con il semplice trattamento medico ed igienico del reflusso. L'asportazione
chirurgica di un granuloma è sempre seguita da un'alta incidenza di recidiva, che può arrivare al
90% (Maier, 1994), ma la necessità di un esame istologico giustifica in taluni casi l'intervento
chirurgico.
LO SFORZO VOCALE NELL'AMBIENTE DI LAVORO: NELLE AULE SCOLASTICHE
In medicina del lavoro ed in audiologia, l'inquinamento acustico nell'ambiente dì lavoro è
generalmente considerato in rapporto al rischio di danno uditivo. Raramente si considerano gli
effetti del rumore sulla fonazione, ovvero il rischio di danno dell'apparato fonatorio per chi deve
parlare in ambiente rumoroso. Infatti, se la parola si sovrappone al rumore ambientale numerosi
fonemi, soprattutto le consonanti, divengono non udibili in quanto mascherate dal rumore. Chi
parla in ambiente rumoroso deve pertanto alzare l'intensità della voce per farsi comprendere.
L'effetto di mascheramento del rumore dipende da:
 intensità media del rumore in rapporto all'intensità della parola
 fluttuazioni d'intensità del rumore nel tempo
 spettro a lungo termine del rumore
L'effetto globale del rumore sulla discriminazione verbale si può desumere dal rapporto
segnale/rumore (SIR) espresso in dB. Per un determinato tipo di segnale verbale e di rumore
l'intelligibilità della parola è generalmente alta quando il SIR è elevato, mentre è ridotta quando
S/R è basso.
La parola non è tuttavia mascherata solo dal rumore ambientale ma anche dal riverbero. A causa
del riverbero i suoni linguistici si sovrappongono l'uno con l'altro. L'energia acustica delle vocali si
mantiene nel tempo e maschera le consonanti. Pertanto, le consonanti che seguono le vocali sono
più danneggiate dal riverbero rispetto a quelle che precedono le vocali. Se un'insegnante parta
rapidamente e/o il tempo di riverbero (T) è lungo, anche le pause tra le parole vengono riempite
da energia sonora riverberante. La fine di ogni parola si sovrappone all'inizio della parola
successiva. Il mascheramento causato dal riverbero dipende dalla quantità di energia riverberante
nell'ambiente e dal grado di decadimento. Maggiore è la riflessione acustica sulle pareti
dell'ambiente maggiore è la quantità di energia riverberante; più lento è il decadimento, ovvero
tanto più lungo il T, tanto maggiore sarà il mascheramento.
Come conseguenza del mascheramento da rumore ambientale e da riverbero i soggetti
normoacusici riconoscono correttamente:
95% delle parole se SIR=+ 20 dB con T= 0,5 sec (90% con T = 1 sec)
82% delle parole se SIR= +10 dB con T= 0,5 sec (75% con T = 1 sec)
60% delle parole se SIR = O dB con T= 0,5 sec (50% con T = 1 sec)
Chi parla deve quindi mantenere un'intensità della voce di almeno 15 dB superiore al rumore
ambientale: di conseguenza, parlare anche per brevi periodi quando il rumore ambientale supera i
66 dB richiede uno sforzo potenzialmente pericoloso per le corde vocali.
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Le aule scolastiche rappresentano una situazione particolare per la necessità di una perfetta
comprensione verbale da parte degli studenti e per l'impegno vocale quotidiano e protratto degli
insegnanti. Per una buona comprensione della parola, nelle aule scolastiche sarebbe
raccomandabile un T inferiore ad 1,2 s. ed un rumore ambientale non superiore a 45 dB. In realtà,
nelle aule scolastiche il rumore ambientale è generalmente superiore ai 55 dB. Pearsons (1985)
dimostrò che gli insegnanti tendono ad innalzare spontaneamente l'intensità della voce in aula in
modo da mantenere un rapporto S/R costantemente a +15 dB. Anche questo rapporto S/R, può
essere tuttavia del tutto insufficiente in molti bambini per un corretto apprendimento scolastico. I
bambini, infatti, per un'immaturità del sistema uditivo centrale, hanno maggiori difficoltà di
ascolto in ambiente rumoroso: nel rumore riconoscono dal 10 al 25% di parole in meno rispetto
all'adulto giovane. Inoltre, nella stagione invernale i bambini in età prescolare e scolare sono
frequentemente colpiti da otiti catarrali e queste sono in grado di determinare una sordità di
grado medio-lieve che persiste per molti mesi. Questi bambini, se nell'aula il rapporto SIR è di +12
dB, perdono il 50% delle parole dette dall'insegnante. Va inoltre considerato che negli studi sulla
comprensione verbale nel rumore il rapporto SIR è quello misurato ad una distanza di 1 metro
dalla bocca del parlante, mentre la maggior parte dei bambini si siedono nell'aula a distanza
superiore ad 1 m. L'intensità SPL dì un suono diretto si riduce di 6 dB ad ogni raddoppio della
distanza dalla sorgente, ovvero i bambini negli ultimi banchi, ad 8 metri dall'insegnante,
riceveranno la sua voce attenuata di 18 dB. Questo significa che per gran parte delle ore di lezione
gli insegnanti devono par1are ad oltre 70 dB di intensità, mentre la voce di conversazione
fisiologicamente non supera i 65 dB. Durante le ore di lezione, inoltre, il rumore in classe può
subire notevoli fluttuazioni con momenti di intensità particolarmente elevata.
In conclusione, quando si sommano gli effetti di mascheramento del rumore ambientale e quelli
del riverbero, la comprensione verbale può diventare difficile. L'insegnante (e tutti coloro che
devono farsi sentire in ambiente rumoroso) sono pertanto costretti a forzare la voce. Il surmenage
sarà legato non solo all'uso per molte ore al giorno, ma anche ad un uso della voce ad intensità
particolarmente elevata.
LA LEGISLAZIONE VIGENTE IN ITALIA ED IN ALTRI PAESI
Sino ad oggi non esistono sia in Italia, che in altri Paesi delle tabelle medico-legali che prevedano
una valutazione quantitativa della disfonia basata su criteri oggettivi.
Non solo, ma la maggior parte delle tabelle non fa distinzione tra alterazioni della voce, della
parola e del linguaggio. In Italia si definisce in modo alquanto approssimativo la menomazione
come disturbo della favella". Solo nella legislazione di alcuni Paesi, in materia di Responsabilità
Civile, viene quantificato il danno derivante dalla disfonia. La classificazione in gradi diversi di
severità si basa purtroppo, anche in questi casi, su criteri soggettivi alquanto approssimativi.
Vari Autori raccomandano che la valutazione del danno vocale in Responsabilità Civile sia calcolata
su un protocollo di esami clinici e strumentali.
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LA PREVENZIONE
Le più importanti cause di un aumento delle patologie vocali negli insegnanti sono:
 la mancata o non corretta esecuzione di una visita foniatrica preventiva per tutti gli
insegnanti di scuola,
 l'inadeguato controllo sugli ambienti di lavoro ove operano gli insegnanti e
 la scarsa conoscenza da parte degli insegnanti della fisiologia della fonazione e di una
corretta tecnica vocale.
Un miglioramento dell'acustica delle aule scolastiche è una misura preventiva sostenuta da diversi
Autori. L'impiego di materiali fonoisolanti, nel caso di sorgenti di rumore esterne, e di materiali
fonoassorbenti all'interno dell'aula può dare buoni risultati a costi relativamente contenuti.
I materiali fonoassorbenti hanno due funzioni:
 riducono il riverbero aumentando l'assorbimento
 riducono il livello di rumore assorbendone l'energia.
Materiali fonoassorbenti dovrebbero essere applicati sul soffitto delle aule scolastiche. Se è
richiesto un maggiore assorbimento, il materiale può essere apposto anche alle pareti. Il tempo di
riverbero nelle aule non dovrebbe superare 1,2 sec e 0,5 sec se vi fossero bambini con disturbi
uditivi.
L'impiego, da parte degli insegnanti, di sistemi di amplificazione della voce in modulazione di
frequenza (FM) può ridurre significativamente lo sforzo vocale. In uno studio di Sapienza (1999),
questi sistemi ridussero mediamente di 2,42 dB SPL l'intensità della voce dell'insegnante durante
le lezioni: considerando che la scala dei decibel è logaritmica, questo corrisponde a dimezzare
quasi la pressione acustica dell'emissione sonora, oltre a migliorare la comprensione del segnale
verbale da parte degli alunni e l'attenzione in aula.
Ricordiamo infine come l'uso corretto e controllato della voce dovrebbe essere insegnato sin dalla
prima infanzia. Questo permetterebbe di migliorare la disciplina vocale e di ridurre l'alta incidenza
di disfonia nel bambino, che precede spesso le patologie vocali in anni successivi e nella vita
adulta. A tale scopo si dovrebbe stimolare in famiglia l'educazione all'ascolto e si dovrebbero
favorire a scuola i corsi di educazione vocale attraverso il canto infantile guidato, la lettura e la
recitazione. I modelli errati (genitori, familiari od insegnanti) dovrebbero essere educati e
dovrebbe essere evitato l'ascolto di programmi televisivi, cartoons, canzoni ecc. che propongono
personaggi distonici o stimoli sonori e vocali inadeguati.
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