Spett. UFFICIO PROVVEDITORATO della CCIAA DI VERONA Corso

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Spett. UFFICIO PROVVEDITORATO
della CCIAA DI VERONA
Corso Porta Nuova, 96
37100 VERONA
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________
nato/a __________________________________________________________________
residente a ______________________________________________________________
via _____________________________________________________________________
documento tipo __________________________ n° ______________ del _____________
codice fiscale ___________________________________________________________
nella sua qualità di _______________________________________________________
dell’Impresa _____________________________________________________________
con sede in _____________________________________________________________
via
___________________________________________________________________
con codice fiscale n° ________________________ IVA n° _________________________
telefono _______________ telefax ______________ e-mail ________________________
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che la predetta Impresa da lui rappresentata possa essere iscritta all’Elenco dei Fornitori
tenuto da codesto Ente.
A tale fine, consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in
caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli
effetti dell’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non
rispondenti a verità, e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del
contenuto della presente dichiarazione questa impresa decadrà dai benefici e dalle
autorizzazioni per le quali la stessa dichiarazione è stata rilasciata,
-
-
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che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese presso la competente CCIAA con il seguente
n. REA _____________ ;
SHU OH 6RFLHWj FRRSHUDWLYH H SHU L &RQVRU]L GL FRRSHUDWLYH: di essere iscritti,
rispettivamente:
nel Registro Prefettizio, al n. __________________;
nello Schedario Generale della Cooperazione, al n. ___________________;
l’inesistenza di sanzioni o misure cautelari di cui al D.Lgs. 231/01 comminate nei confronti
dell’Impresa e tali da impedire di contrattare con le Pubbliche Amministrazioni;
l’inesistenza delle seguenti cause di esclusione, espressamente riferite all’Impresa e a tutti i
suoi Legali Rappresentanti, e precisamente:
…l’insussistenza dello stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di
concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente e l’insussistenza di
procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni, oppure l’insussistenza
dello stato di sospensione dell’attività commerciale;
…l’insussistenza di sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di
applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di Procedura Penale,
per qualsiasi reato che incide sulla moralità professionale o per delitti finanziari.
In
caso
di
condanna,
si
dichiara
che
nei
confronti
di
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
è
stata
emessa
condanna
relativamente
a
:
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ai sensi dell’art. _____ c.p.p. nell’anno _______________, e di aver
______________________________________________________________
…di non aver commesso, nell’esercizio della propria attività professionale, gravi errori,
accertati con qualsiasi mezzo di prova addotto dall’Amministrazione camerale;
…di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed
assistenziali a favore dei propri dipendenti secondo la legislazione italiana o quella del
Paese di appartenenza;
Al fine di consentire all’amministrazione di espletare gli opportuni controlli, indica
obbligatoriamente i seguenti riferimenti:
INPS
_________
INAIL
_________
(Ufficio)
_________
_________
_________
_________
(indirizzo,cap) (fax)
__________ ________
_________
__________ ________
_________
(telefono)
(cod. società) (n. matricola)
…di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la
legislazione italiana o dello Stato di appartenenza;
…di non essersi resi gravemente colpevoli di false dichiarazioni nel fornire tutte le
informazioni che possono essere richieste;
-
-
che, nei cinque anni antecedenti la presente gara, nessun contratto stipulato tra l’Impresa (sia
quale Impresa singola, sia quale facente parte di un raggruppamento) e la Camera, per
l’esecuzione di un servizio analogo a quello oggetto del presente appalto, è stato risolto ai
sensi degli artt. 1456 e ss. del Codice Civile, per reiterate violazioni di norme di legge,
regolamento e clausole contrattuali, tali da compromettere la regolarità del servizio;
che l’Impresa non ha in corso procedure di emersione del lavoro sommerso, ai sensi della L.
383/01 – art. 1 bis, comma 14 – come sostituita dal D.L. 210/02 (coordinato e modificato dalla
Legge di conversione n. 266/02) oppure di essersene avvalsa ma che il periodo di emersione
si è concluso;
Al fine di consentire all’amministrazione di espletare gli opportuni controlli, indica
obbligatoriamente i seguenti riferimenti:
UFFICIO INPS presso il quale effettuare la verifica:
___________
____________ __________ __________ ______________________
(Ufficio)
(indirizzo e cap)
(fax)
(telefono) (cod. società / n. matricola)
-
Legge n. 68/99: di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili,
ai sensi della L. 68/99, in quanto:
…non assoggettata agli obblighi della L. 68/99, perché __________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
…ha adempiuto alle disposizioni della L. 68/99.
Al fine di consentire all’amministrazione di espletare gli opportuni controlli, indica
obbligatoriamente i seguenti riferimenti:
UFFICIO PROVINCIALE DEL LAVORO:
___________
____________ __________ __________ ______________________
(Ufficio)
(sede)
(fax)
(telefono) (cod. società / n. matricola)
-
-
che l’impresa è a conoscenza di quanto disposto dal D.Lgs. 626/94 (attuazione delle Direttive
CE riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro);
D.P.R. 547/55 in materia di protezione antinfortunistica; D.P.R. 303/56 (Norme generali
sull’igiene del lavoro), e che è in regola con le norme ivi richiamate, comprese quelle relative
alla nomina del medico competente;
che nella redazione dell’offerta l’Impresa terrà conto degli obblighi connessi alle disposizioni in
materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, delle condizioni di lavoro, nonché l’impegno
nell’espletamento del servizio all’osservanza delle normative in materia;
che il personale utilizzato dall’Impresa è in regola con le norme e le assicurazioni obbligatorie
vigenti;
-
-
che l’Impresa si obbliga ad attuare a favore dei lavoratori dipendenti e, se cooperativa, anche
verso i soci, condizioni retributive non inferiori a quelle risultanti dai Contratti Collettivi Nazionali
di Lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla categoria per il tempo e
nella località in cui si svolgono i servizi;
di impegnarsi ad individuare il soggetto incaricato del trattamento dei dati personali e a
comunicarne il nominativo alla Camera prima della sottoscrizione del contratto;
che l’Impresa è a perfetta conoscenza di tutte le prescrizioni, norme ufficiali e leggi vigenti che
disciplinano le pubbliche forniture;
di accettare tutte le condizioni relative all’eventuale fornitura di beni e/o prestazione di servizi,
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-
ELENCO SERVIZI PER ALTRI ENTI PUBBLICI / PRIVATI
COMMITTENTE
OGGETTO
IMPORTO
DURATA
CONTRATTUALE
- ALTRE REFERENZE
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Inoltre,
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modello contraddistinto come MOD. EL CAT., con indicazione della/e categoria/e merceologica/e
per cui richiede l’iscrizione all’Elenco Fornitori.
•
•
•
35(1'($772
che i dati sopra riportati, forniti in occasione della partecipazione alla presente gara, saranno
trattati esclusivamente ai fini dello svolgimento delle attività istituzionali della Camera, ai
sensi di quanto previsto dall’art. 18 del D.Lgs. 196/03;
che tali dati sono richiesti in virtù di espresse disposizioni di legge e di regolamento;
che, in relazione al trattamento dei predetti dati, i concorrenti possono esercitare i diritti di
cui all’art. 7 D.Lgs. 196/03.
Letto, confermato e sottoscritto il giorno ………………………
Il Dichiarante
Allegare: fotocopia documento identità del dichiarante
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ELENCO CATEGORIE MERCEOLOGICHE
AVVERTENZE
Si prega di barrare il tipo di attività svolta e di indicarne la categoria merceologica.
La compilazione del modulo è obbligatoria ed è parte integrante della domanda di iscrizione.
Per ulteriori chiarimenti, contattare l’Ufficio Provveditorato ([email protected]; tel. 045/8085820)
A ABBIGLIAMENTO – ARTICOLI SANITARI
A01 Calzature
A02 Divise
A03 Indumenti da lavoro
A04 Accessori (specificare):… … … … ..… … … … … … ..
A05 Vestiario antinfortunistico L. 626 e relativi accessori (specificare):… … … … … … …
A06 Articoli Sanitari e farmaceutici
B APPARECCHIATURE E SERVIZI INFORMATICI
B01 Hardware
B02 Software
B03 Centri servizi
B04 Sistemi rilevazione presenze
B05 Sistemi smaltimento code
B06 Sistemi di comunicazione
B07 Caricamento dati e altri servizi per il funzionamento degli uffici
B08 Altro (specificare): … … … … … … … … ..
C ATTREZZATURE - MACCHINE PER UFFICIO
C01 Armadi blindati / casseforti
C02 Attrezzature per trattamento posta
C03 Audiovisivi
C04 Condizionatori portatili
C05 Estintori
C06 Fax
C07 Fotocopiatrici
C08 Macchine per scrivere / calcolatrici
C09 Macchine vidimatrici
C10 Ventilatori / Stufe
C11 Altro (specificare): … … … … … … … … ..
C 12 Manutenzione attrezzature – macchine per ufficio
C 13 Noleggio attrezzature – macchine per ufficio
D AUTOVETTURE
D01 Acquisto auto e motoveicoli, cicli
D02 Noleggio auto con conducente
D03 Noleggio auto senza conducente
D04 Manutenzione veicoli
D05 Carrozzeria
E SERVIZI RELATIVI AGLI IMMOBILI
E01 Carpenteria in legno
E02 Carpenteria metallica
E03 Controsoffittature
E04 Decorazioni
E05 Impermeabilizzazioni
E06 Opere murarie
E07 Opere vetrarie
E08 Pavimentazioni
E09 Restauri
E10 Serramenti
E11 Tappezzerie
E12 Altro (specificare): … … … … … … … … ..
F IMPIANTI
F01 Elettrici
F02 Elettronici
F03 di riscaldamento e climatizzazione
F04 Idraulici
F05 di sollevamento
F06 Antincendio
F07 Telefonici
F08 Accessori (specificare): … … … … … … … … ..
G MATERIALI DI CONSUMO
G01 Cancelleria
G02 Carta per fotocopiatrici e stampanti laser
G03 Nastri e cartucce, toner
G04 Nastri e cartucce rigenerati
G05 Timbri
G06 Altro (specificare): … … … … … … … … ..
H MOBILI E ARREDI PER UFFICIO
H01 Armadi / librerie
H02 Banconi
H03 Cassettiere
H04 Cornici
H05 Lampade
H06 Mobili e arredi metallici
H07 Pannelli divisori / paraventi
H08 Pareti attrezzate e divisorie
H09 Scrivanie / posti di lavoro
H10 Sedute
H11 Accessori (specificare)… … … … … ..
J PRODOTTI E SERVIZI PER MANIFESTAZIONI, CORSI, CONCORSI
J01 Allestimenti per mostre / esposizioni/fiere
J02 Catering / banqueting
J03 Fiori e piante
J04 Fotografia / Video riprese
J05 Interpretariato
J06 Medaglie / coppe / targhe
J07 Organizzazione convegni, mostre e fiere
J08 Servizi di accoglienza / Hostess
J09 Servizi connessi a manifestazioni
J09 Altro (specificare): … … … … … … … … ..
K PRODOTTI IN STOFFA/TESSUTO
K01 Asciugamani
K02 Bandiere
K03 Tappeti
K04 Tendaggi
K05 Tovaglie / tovaglioli
K06 Altro (specificare): … … … … … … … … ..
I PRODOTTI E SERVIZI IGIENICO SANITARIO
I01 Accessori per bagni / idrosanitari
I02 Prodotti per l'
igiene e la pulizia
I03 Raccoglitori igienici per servizi femminili
I04 Servizi accessori (specificare):… … … … … ..
I05 Altro (specificare): … … … … … … … … ..
L PUBBLICAZIONI, STAMPA E SERVIZI COMPLEMENTARI
L01 Attrezzature per centro stampa
L02 Cartotecnica
L03 Copisteria
L04 Eliografia
L05 Grafica
L06 Lavorazioni speciali in carta / plastica (specificare):… … … … … …
L07 Legatoria
L08 Tipografia / Litografia
L09 Altro (specificare): … … … … … … … … ..
L10 Librerie, librerie commissionarie, fornitori librari
L11 Edicola
M PRODOTTI PER MAGAZZINO E ARCHIVIO
M01 Articoli per imballaggio
M02 Carrelli
M03 Scaffalature
M04 Scale
M05 Scatole
M06 Schedari
M07 Schedari rotanti / compatti
M08 Altro (specificare): … … … … … … … … ..
N RISTORAZIONE
N01 Attrezzature (specificare):… … … … ..… … … … … … ..
N02 Gestione bar
N03 Suppellettili (specificare):… … … … … … … … … … … .
N04 Altro (specificare): … … … … … … … … ..
O SEGNALETICA PER UFFICIO
O01 Cartellonistica
O02 Espositori / Porta depliant / Bacheche
O03 Targhe
O04 Altro (specificare): … … … … … … … … ..
P SERVIZI VARI
P01 Assicurazione
P02 Buoni pasto
P03 Corrieri / Spedizione
P04 Derattizzazione / Disinfestazione
P05 Fosse settiche
P06 Lavanderia
P07 Pubblicità / Spazi pubblicitari
P08 Pulizia
P09 Smaltimento rifiuti speciali
P10 Telefonia mobile – fissa – altre utenze
P11 Traduzioni
P12 Traslochi / facchinaggio
P13 Trasporto persone
P14 Altro (specificare): … … … … … … … … ..
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