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Elenco analisi Numero cliente/Codice a barre TEST GENETICI GATTO Ufficio Italia: [email protected] Via Becco Torto, 2 - 40010 Bentivoglio (BO) Tel: +39 392-033.45.86 / Fax: +39 051-08.21.975 Orario di laboratorio: Lun.-Ven.: 8:00-19:00, Sab.: 9:00-13:00 Dati della clinica: Dati del proprietario: Fattura al: _______________________________________ Veterinario Proprietario Cognome: _______________________________________ (timbro o scrivere in stampatello) (gentilmente scrivere SOLO in stampatello) Nome: Data di nascita: _________________ (per fatture al proprietario/affidatario è obbligatorio l'indirizzo completo e la firma dello stesso) _________________________ (firma del proprietario per fattura Via/Viale/Piazza: _______________________________________diretta allo stesso) Attenzione! CAP/Città: _______________________________________ Intestatario della fattura e firma Fax/E-mail: _________________________________________________ devono coincidere! Fax/E-mail:_______________________________________ P.IVA: __________________________________________________ Tel.: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________________________ P.IVA: Data e firma Invio esiti: E-mail Fax Mail Copia del referto al proprietario Corriere 8105 Certificato 1) si richiede la conferma dell'identità dell'animale da parte del veterinario (indicare microchip, tautaggio o n° pedigree) 2) nessun certificato se laboratori esterni o per il gruppo sanguigno genetico del gatto 3) il certificato è incluso per i profili DNA e nelle richieste di paternità Ho controllato l'identità dell'animale e confermo che i campioni sono stati prelevati dal soggetto riportato qui sotto. Nome med.vet.: Firma e Timbro del veterinario: ________________________________________________________________________________________________________ID-Paziente: ___________________________ Data del prelievo: ____________________________________________________ Attenzione: è OBBLIGATORIO indicare la razza! Animale n° 1 (DA COMPILARE - gentilmente in stampatello) Campione: 0,5 ml sangue in EDTA tampone blood card Sesso: F M Nome: ___________________________________________________________________ Data di nascita:_______________________________________ Razza: ___________________________________________________________________ Colore del pelo:_______________________________________ N° Pedigree: ___________________________________________________________________ N° tatuaggio: _______________________________________ N° Microchip: ___________________________________________________________________ Codice a barre del campione: ___________________________________ Animale n° 2 (DA COMPILARE - gentilmente in stampatello) Campione: 0,5 ml sangue in EDTA tampone blood card Nome: Sesso: F M ___________________________________________________________________ Data di nascita:_______________________________________ Razza: ___________________________________________________________________ Colore del pelo:_______________________________________ N° Pedigree: ___________________________________________________________________ N° tatuaggio: _______________________________________ N° Microchip: ___________________________________________________________________ Codice a barre del campione: ___________________________________ Animale n° 3 (DA COMPILARE - gentilmente in stampatello) Campione: 0,5 ml sangue in EDTA tampone blood card Sesso: F M Nome: ___________________________________________________________________ Data di nascita:_______________________________________ Razza: ___________________________________________________________________ Colore del pelo:_______________________________________ N° Pedigree: ___________________________________________________________________ N° tatuaggio: _______________________________________ N° Microchip: ___________________________________________________________________ Codice a barre del campione: ___________________________________ Attenzione: i test genetici per il cane e il cavallo si trovano su moduli separati! D000250080026D 000250080026 Gatto Malattie ereditarie (campioni richiesti: 0,5-1 ml sangue-EDTA oppure 2 x tamponi buccali) 8239 8473 a-Mannosidosi (AMD) (Persiano) 8123 (tutte le razze) 8461 Atrofia muscolare spinale (SMA) (Maine Coon) 8592 8593 Gangliosidosi (GM 2) (Burmese) 8113 8117 Head Defect* (Burmese) 8080 8469 Cardiomiopatia ipertrofica (HCM) (Ragdoll) 8453 Atrofia retinica progressiva (rdAc-PRA) (Abissino, Somalo, Ocicat, Siamese, Bengala, Balinese, Giavanese, Orientale a pelo corto,Peterbald, Tonkinese, American Curl/Wirehair, Colorpoint, Cornish Rex, Munchkin, Singapura) Cardiomiopatia ipertrofica (HCM) (Mutazione 1 secondo Meurs), (Maine Coon) 8116 Atrofia retinica progressiva (PRA-pd) (Angora, Britisch a pelo corto e lungo, Chartreux, Colourpoint, Esotico a pelo corto, Sacro di Birmania, Certosino, Persiano, Ragdoll, Blu di Russia, Scottish Fold, Selkirk Rex) Glicogenosi tipo IV (GSD IV) (Gatto Norvegese delle foreste) 8465 Sindrome del rene policistico (PKD) (Angora, Britisch pelo corto e lungo, Chartreux, Colourpoint, Exotik pelo corto Sacro di Birmania, Certosino, Persiano, Ragdoll, Blu di Russia, Scottish Fold, Selkirk Rex) Gangliosidosi (GM 1/GM 2) (Korat, Siamese, Orientale a pelo corto) 8149 Miotonia congenita (tutte le razze) 8046 Sindrome miastenia congenita (CMS)* (Sphynx, Devon Rex) 8041 Mucopolisaccaridosi tipo VII Atrofia retinica progressiva (rdy-PRA) (Abissino, Ocicat, Somalo) 8047 Ipokaliemia* (Australian mist, Burmese, Cornish rex, Devon rex, Singapura, Sphynx, Deficienza di piruvato chinasi (PK-def) (Abissino, Egiziano, Angora, Bengalese, Europeo a pelo corto, La Perm, Ocicat, Maine Coon, Gatto Norvegese delle Foreste, Savannah, Siberiano,Singapura, Somalo) 8468 Tonkinese) Mucopolisaccaridosi tipo IV (Balinese, Europeo a pelo corto, Javanese, Orientale a pelo corto, Peterbald, Seychellois, Siamese, Thai, Tonkinese) Colore/Lunghezza del pelo (razze su richiesta) (campioni richiesti: 0,5-1 ml sangue-EDTA oppure 2 x tamponi buccali) 8591 8090 8442 8085 Bianco dominante/White Spotting Agouti 8258 8099 8147 Marrone (cioccolato/cannella) 8243 Colourpoint (Siamese/Mink/Burmese marrone) (tutte le raazze eccetto Bengala) 8242 Ambra (Gatto Norvegese delle foreste) Charcoal (Bengalese) 8257 Siamese (Bengala) 8170 Diluizione Lunghezza del pelo (corto/lungo) Nudo/Hairless/Curly (SPH/DRX) Sphynx canadese, Devon Rex Albino Esami del gruppo sanguigno (Materiale richiesto: 0,5 - 1 ml sangue EDTA o 2 tamponi buccali) 8121 Esame genetico del gruppo sanguigno, Isoeritrolisi neonatale (ERYN) (tutte le razze eccetto Turkish Angora, Ragdoll, Sibirian, Neva Masquerade, European Shorthair) 618 Utilizzo: programmazione di accoppiamenti, portatori del carattere recessivo (b) per gruppi sanguigni B Esame sierologico del gruppo sanguigno (solo sangue in EDTA) (tutte le razze) Utilizzo: trasfusioni, differenziazione tra gruppi sanguigni A, AB, e B Profilo DNA in accordo con ISAG 2006 (Campione richiesto: 0,5 - 1 ml sangue in EDTA) 8175 Identificazione genetica - Profilo DNA (per ogni genitore) Attenzione! Il prelievo deve essere eseguito da un veterinario/funzionario ufficiale che ne risponda legalmente in caso di necessità 8109 Parentela (paternità) per ogni genitore per ogni gattino Per l'esame di parentela/paternità, è necessario il profilo DNA di ogni genitore. Se questo non è possibile, contattare il laboratorio PRIMA dell'invio dei campioni. 8211 Analisi della razza (profilo DNA + analisi) Attenzione! L'analisi della razza è possibile solo per alcune razze. Per ulteriori informazioni contattateci o consultate il nostro sito www.laboklin.com * Laboratorio esterno Per avere diritto allo sconto per gli iscritti ai club di razza, prego allegare copia del tesserino di appartenenza al club ai campioni. Le fatture NON potranno essere corrette successivamente. Ordine per materiale di consumo: 1 2 3a 4 3 Sangue/Siero Coagulazione (Citrato) Eparina Glucosio (NaF-sangue) Ematologia (EDTA-sangue) 7 6 6a 6b 55 Contenitori urina Tampone con terreno Tampone senza terreno Contenitori tamponi Cytobrush (test DNA) 10 11 12 13 80 5 Modulo: Scatole per spedizione Contenitori Sangue/Siero Contenitori vetrini Terreno per Chlamydia-Ag Codici a barre Contenitori feci 100 110 170 190 180 Allergia Generale Genetica cane Genetica gatto Genetica cavallo 120 130 140 Patologia Cavallo Rettili Condizioni generali: D000000000001D 000000000001 Sconti per club/associazioni di razza: possibili solo in caso di fatturazione al proprietario. Concordo con l'uso dei risultati dei test anonimi cosÍ come dell'uso del materiale inviato per scopi scientifici. Per maggiori informazioni: www.laboklin.com I - 025.008 15/07