linea guida gravidanza fisiologica

32° congresso
nazionale
FNCO
Ostetrica Marina LISA
Libera professionista
-Principi di fondo
-ricaduta nella
pratica clinica
-Principi di fondo
Il panel multidisciplinare e
multiprofessionale che ha
rielaborato le linee guida
per la gravidanza fisiologica
2010 – 2015 ha assunto come
valore di riferimento
che gravidanza e parto sono
processi fisiologici
Arriviamo da una storia
assistenziale improntata su l
concetto di “risk approach”
…..MA ALLE MAMME PIACE ESSERE
DEFINITE “A BASSO RISCHIO”
o “A RISCHIO”?
il concetto di “risk approach”
…. esiste in letteratura un solo
studio che esamina gli effetti del
risk scoring e del conseguente
“etichettamento” delle donne
come rischio elevato e del loro
benessere psicologico
(Antenatal care, NICE, 2008 – Stal K, Hundley V. Risk and risk assessment in
pregnancy – do we scare because we care? Midwifery 2003; 19(4): 298-309)
il concetto di “risk approach”
Il tradizionale metodo di
classificazione delle donne in
basso, moderato, alto rischio, ha
dimostrato di essere poco
predittivo nel prevedere
l’evoluzione della gravidanza e del
parto.
(Essential antenatal, perinatal and postpartum care,
WHO, 2002)
L’approccio che dovrebbe essere
utilizzato è quello di
VIGILANZA IN TUTTE LE DONNE,
che non vuol dire considerare tutte
le donne ad alto rischio, ma che
TUTTE LE DONNE
dovrebbero essere considerate come
POTENZIALMENTE CAPACI
di avere una
NORMALE GRAVIDANZA
sino a quando non ci sono
chiare evidenze del contrario
(Essential antenatal, perinatal and postpartum care, WHO, 2002)
Attualmente la proposta dell’OMS è
quella di offrire a
un’ASSISTENZA PRENATALE
DI BASE
tutte le donne ed a tutti
bambini
(WHO Recommended Interventions for Improving Maternal
and Newborn Health,2007)
e un’ASSISTENZA ADDIZIONALE
alle donne ed i bambini con
moderate malattie e
complicanze
(WHO Recommended Interventions for Improving Maternal
and Newborn Health,2007)
e un’ASSISTENZA
SPECIALISTICA
OSTETRICA E NEONATALE
alle donne ed i bambini con
severe malattie e complicanze
(WHO Recommended Interventions for Improving Maternal
and Newborn Health,2007)
Scopo della linea guida è
organizzare le informazioni
fondate su prove di efficacia
disponibili per consentire ai
professionisti della salute di
offrire e alle donne in buona
salute con una gravidanza
singola senza complicanze di
scegliere i trattamenti
appropriati in circostanze
specifiche
la scelta degli interventi
dipende:
• dalla loro efficacia
relativa
•dai valori di riferimento e
dalle preferenze delle donne
assistite
l’ offerta di informazione ,
nel quadro di una
comunicazione efficace , è
uno degli strumenti
essenziali che i
professionisti devono
essere in grado di
garantire alle donne
comunicazione efficace
• con chi sto parlando?
• che obiettivo mi pongo?
• che informazioni ho bisogno di sapere,
che informazioni è necessario che io dia?
• che aspettative ha il mio interlocutore?
• cosa è in condizioni di capire?
• dove ci troviamo?
(il contesto fisico come luogo, ma anche in
che ambito, in che punto della nostra
conoscenza e della temporalità degli
avvenimenti di cui stiamo parlando).
la comunicazione efficace
è
essenziale,
chiara,
empatica,
Autorevole ,
pertinente.
che presuppone il
saper ascoltare
Capire
Dare fiducia
Dare sostegno
questo approccio è
l’evoluzione che
sottolinea una
maggiore capacità di
cogliere la
complessità delle
scelte cliniche
e di indicare i limiti
della ricerca
Decreto Legislativo 9 novembre 2007,
n.206 - 2020Attuazione della direttiva 2005/36/CE
relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali, nonche'
della direttiva 2006/100/CE che adegua determinate
direttive sulla libera circolazione delle persone a seguito
dell'adesione di Bulgaria e Romania.
(GU n. 261 del 9-11-2007 - Suppl. Ordinario n.228) che all’art. 48
recita: “Esercizio delle attività professionali di ostetrica.
1. Le disposizioni della presente sezione si applicano alle attività
di ostetrica come definite
dalla legislazione vigente, ……
…sono autorizzate all’esercizio delle
seguenti attività…
Art. 48
a) fornire una buona informazione e dare consigli per quanto concerne i problemi della
pianificazione familiare;
b) accertare la gravidanza e in seguito sorvegliare la gravidanza diagnosticata come
normale da un soggetto abilitato alla professione medica, effettuare gli esami necessari
al controllo dell'evoluzione della gravidanza normale;
c) prescrivere gli esami necessari per la diagnosi quanto più precoce di gravidanze a rischio;
d) predisporre programmi di preparazione dei futuri genitori ai loro compiti, assicurare la
preparazione completa al parto e fornire consigli in materia di igiene e di alimentazione;
e) assistere la partoriente durante il travaglio e sorvegliare lo stato del feto nell'utero con i
mezzi clinici e tecnici appropriati;
f) praticare il parto normale, quando si tratti di presentazione del vertice, compresa, se
necessario, l'episiotomia e, in caso di urgenza, praticare il parto nel caso di una
presentazione podalica;
g) individuare nella madre o nel bambino i segni di anomalie che richiedono l'intervento di
un medico e assistere quest'ultimo in caso d'intervento; prendere i provvedimenti
d'urgenza che si impongono in assenza del medico e, in particolare, l'estrazione
manuale della placenta seguita eventualmente dalla revisione uterina manuale;
h) esaminare il neonato e averne cura; prendere ogni iniziativa che s'imponga in caso di
necessità
e, eventualmente, praticare la rianimazione immediata;
i) assistere la partoriente, sorvegliare il puerperio e dare alla madre tutti i consigli utili
affinche' possa allevare il neonato nel modo migliore;
l) praticare le cure prescritte da un medico;
m) redigere i necessari rapporti scritti.”
prot. 503 Roma, 24/02/2011
class. 1205
Gruppo lavoro interdisciplinare “Gravidanza fisiologica”.
la Federazione Nazionale dei Collegi delle Ostetriche
ravvisa l’urgente necessità di fornire, alla categoria
tutta ed alle istituzioni interessate, indicazioni esaustive
in merito all’interpretazione dell’art 48 del D.Lgs.
206/07 1,
in particolare su due punti:
1. laddove, a differenza di quanto indicato
all’art.42 dalla Direttiva 2005/36/CE2,
sottrae alla professionista ostetrica l’attività
di diagnosticare la gravidanza normale,
attribuendo tale attività in esclusiva al
medico anche non specialista
2. prescrivere gli esami necessari.
Ciò è reso ancora più cogente in quanto sempre di più le
ostetriche si trovano a gestire in autonomia la
gravidanza fisiologica nelle strutture ospedaliere
(percorsi dedicati), nei consultori e come libere
professioniste.
Pertanto, al fine di addivenire quanto prima alla
definizione di un modus operandi rispettoso delle
normative e che nello stesso tempo tuteli l’autonomia
dell’ostetrica, il comitato centrale della FNCO ha
deliberato,
in occasione della seduta tenutasi il 5 febbraio c.a., la
costituzione di un gruppo di lavoro interdisciplinare
dedicato.
IN GRAVIDANZA
88%
12%
D
E
C
O
R
S
O
DECORSO
FISIOLOGICO
ASSISTENZA DI BASE
A RISCHIO
ATTIVO
A RISCHIO
ANAMNESTICO
ASSISTENZA ADDIZIONALE
o SPECIALISTICA
ISTAT, indagine multiscopo 1999, 2000
-ricaduta nella
pratica clinica
INDAGINI
Cliniche
Laboratorio
Strumentali
II ttrriim
meessttrree
Anamnesi
- visita vaginale
- PAO
- IMC
- BCF
Toxotest
Rubeotest
VDRL, HIV,
gruppo + coombs
emocromo + HbA2
ECU + uro coltura,
IIII ttrriim
meessttrree
-
PAO
Palpazione
BCF
SF
MAF
Emocromo
ECU * urocoltura
Eventuale
rubeotest
Eventuale toxotest
Event. test di
glicemia
Coombs
Ev citologico
Event. OGTT
Eventuale
Ecografia
ecogrfafia
Eventuale
Eventuale diagnosi diagnosi prenatale
prenatale (scelta
(scelta informata)
inforamata)
IIIIII ttrriim
meessttrree
37 sett.;40 sett.
- Palpazione
- SF
- BCF
- MAF
- PAO
- Visita vaginale
Emocromo
HbsAg, HIV,
VDRL
ECU urocoltura
Eventuale toxotest
Test diCoombs
Batteriologico
vaginale
Eventuale
ecografia
Eventuale
profilassi anti rh
CTG + AFI se > 41
E
S
A
M
I
IN
G
R
A
V
I
D
A
N
Z
A
La visita ostetrica
1. Accoglienza reciproca
2. Aspetti relazionali
3. Aspetti anamnestici
4. Aspetti clinici
5. Definizione del piano
d’assistenza “concordato”
DURATA DELLA CONSULENZA 1 ORA
accoglienza
Impatto visivo
Contesto socio culturale
Stato di salute psico -fisica
aspetti relazionali
Nei principi di fondo della linea guida
CREARE I PRESUPPOSTI
INSTAURARE
I trimestre
MATURARE
II trimestre
EVOLVERE
III trimestre
TRASFORMARE
IV trimestre
la comunicazione
efficace
è
essenziale,
chiara,
empatica,
Autorevole , pertinente.
aspetti clinici
Esito test di screening
Bmi
(i controllo)
Pao
Esplorazione pelvica
(I /termine)
SF/Palpazione (guidata/condivisa)
BCF/MAF
definizione del piano
d’assistenza concordato
Compilazione condivisa
(ad alta voce !)
Del diario clinico
riassunto dei punti salienti
è una linea guida per la
gravidanza fisiologica:
Nella pratica clinica ci serve
per riconoscere e
confermare i segni della
fisiologia!!