ruolo DMO

Riflessioni sulla funzione della Direzione Medica di Presidio
nell'Azienda
Gianni Genga, Remo Appignanesi, Claudio Balboni*, Lucia Marinelli*
Direzione Medica di Presidio – AUSL 9 – Macerata
* Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva – Università degli Studi di Ancona
Introduzione
Con il D.Lgs 502/92 un riflesso immediato ed assai evidente si è avuto sulle storiche
Direzioni Sanitarie Ospedaliere che si sono viste revisionare struttura, ruolo, funzioni storicamente
avute e/o svolte. Inoltre, alcune difficoltà di interpretazione sul versante operativo che ancora
ricorrono dei ruoli tra Direzione Sanitaria Aziendale (DSA) e, ora, Direzione Medica di Presidio
(DMP) rappresentano il segno di come sia difficile arrivare ad una corretta collocazione della DMP
in una Azienda sanitaria e nel tempo stesso hanno determinato una “crisi di identità” degli ex
Direttori Sanitari. Un altro elemento che in questi anni si è aggiunto è la definitiva affermazione del
modello Dipartimentale che è divenuto, come definito nel D.Lgs. 229/99, “modello ordinario di
gestione operativa di tutte le attività della aziende sanitarie”.
In tale contesto la DMP è divenuta nel tempo il “vaso di coccio” tra DG e Dipartimenti ed ha
visto progressivamente restringere la propria attività a determinati adempimenti e funzioni di tipo
soprattutto igienico sanitario e medico legale, marginali rispetto alla funzione organizzativa
nell’ambito aziendale. D’altra parte, la mancanza di una preparazione manageriale dei Dirigenti
delle Unità Operative e dei Dipartimenti (ma anche da non dimenticare la difficoltà di individuare
ed avere le giuste professionalità per la Direzione Generale) potevano rappresentare una delle
principali cause di fallimento dell’aziendalizzazione.
Proprio sulla base delle considerazioni su esposte e consapevoli che il processo avviato con il
D.Lgs 502/92 è ancora lontano da una completa attuazione, anche per la mancanza di quella “tregua
legislativa” invocata da molti, si ritiene utile presentare alcune riflessioni sull’esperienza della DMP
dell’Azienda USL 9 – Macerata condotta nell’ambito di un processo di revisione ed aggiornamento
del proprio ruolo rispetto alle tematiche storicamente di interesse.
La DMP come Direzione della Macrostruttura Ospedaliera
Nel quadro complessivo già delineato si è immediatamente posto il problema da parte della
Direzione Generale di acquisire le competenze necessarie al processo di aziendalizzazione con la
formazione del personale dirigenziale; d’altra parte la possibilità di optare per un assetto
organizzativo basato sul modello dipartimentale non era compatibile con i tempi necessari alla
formazione manageriale degli ex-primari con il rischio di coinvolgimento della DG negli aspetti di
direzione operativa della struttura ospedaliera.
L’individuazione di un livello dirigenziale intermedio che svolgesse l’attività di direzione
operativa dell’ospedale collocato tra Dipartimenti e DG, ha, in tale contesto, rappresentato una via
obbligata. Si è venuto così a delineare il profilo di una DMP che si è vista investita della gestione
della Macrostruttura Ospedaliera e in particolare del delicato compito di guidare la crescita dei
Dipartimenti e gestirne i momenti di integrazione.
La DMP come Controllo di Gestione
Certamente una delle innovazioni maggiori nelle Aziende Sanitarie è rappresentata
dall’istituzione del Controllo di Gestione ( CdG), che però deve ridefinirsi rispetto ai limiti di un
controllo di natura economico finanziario in ambito sanitario. E’ chiaro infatti che, sebbene non si
voglia trascurare il valore positivo dell’obbligo del pareggio di bilancio al fine di perseguire la
massima efficienza operativa, resta essenziale valutare l’efficacia dell’azione delle aziende sanitarie
nel garantire la salute dei propri assistiti. La necessità di coniugare questi due poli richiede tra
l’altro da parte del controllo di gestione un’esatta valutazione delle azioni poste in essere, non solo
in relazione all’effetto economico sul breve periodo, ma anche e soprattutto le conseguenze sul
medio e lungo periodo.
Uno dei momenti certamente essenziali nello sviluppo del Controllo di Gestione è poi
rappresentato dalla verifica e integrazione dei flussi informativi aziendali, rispetto ai processi di
reingegnerizzazione condotti nelle strutture e relativi modelli operativi, che necessitano di un
evidente supporto per l’area ospedaliera della DMP, al fine dell’adozione di un efficace Sistema di
Supporto alla Decisione (DSS, Decisional Support System). L’adozione di un DSS rappresenta la
base per quel vero salto di qualità nella gestione reso possibile proprio dall’introduzione delle
tecnologie informatiche, ovvero il passaggio dalla decisione su "base-sensazione" a "baseinformazione”. D’altra parte, risulta quanto mai insufficiente l’utilizzo di tali strumenti
esclusivamente a livello di DG, come pure una esclusiva collocazione del CdG come organo di staff
della DG; per tali ragioni la DMP deve essere necessariamente collegata, anche in senso
informatico, sia per integrarsi nella elaborazione del reporting sia per garantire una accesso ampio
al DSS da parte dei Responsabili a tutti i livelli e guidare la loro azione di gestione della Unità
Operativa.
Quindi la DMP deve anche saper essere CdG dell’Ospedale e in tale ottica contribuire
all’attività del CdG. Si potrebbe citare l’esempio dello sviluppo dei percorsi tra ospedale e territorio,
individuati tra le priorità aziendali, per il monitoraggio dei quali proprio grazie alla stretta relazione
con il CdG, in collaborazione con la Macrostruttura Territorio, si è proceduto ad integrare e rivedere
i percorsi informativi esistenti al fine di poter valutare il tasso di spedalizzazione della popolazione
inserita nell’assistenza domiciliare o nelle varie forme di assistenza residenziale extra ospedaliera.
Come pure la possibilità di sviluppare nuovi indicatori come sintesi della diretta conoscenza dei
percorsi produttivi e della gestione dei flussi informativi, come ad esempio l’indice di ciclo breve
che indica la percentuale di soggetti con ricoveri brevi programmati (inferiori a 6 giorni) la cui
degenza non comprenda la domenica.
Si prospetta quindi un capitolo ampio sulla necessità di coinvolgimento della DMP nel
percorso di budgeting proprio quale step intermedio tra DG e Dipartimenti per l’elaborazione di un
Budget complessivo di macrostruttura; la recente proposta di riordino del Sistema Sanitario
Regionale delle Marche a tale proposito (Delibera delle Giunta Regionale n. 1294 del 9/7/2002)
recita letteralmente che la DMP “è responsabile del budget assegnato al presidio, ne negozia la
ripartizione interna con i direttori di dipartimento e gestisce in conformità con il direttore di zone”.
La DMP: la qualità, la sicurezza e la gestione del rischio
Se nei punti precedenti si sono affrontati alcuni aspetti essenziali circa la collocazione della
DMP nell’Azienda Sanitaria 9 di Macerata, vi sono altri settori nuovi nei quali la DMP deve
interpretare una funzione di guida nell’ospedale.
Una aspetto importante da considerare è sicuramente quello relativo allo sviluppo dei principi
della qualità in sanità. Purtroppo si deve constatare come la scelta regionale indicata nel Piano
Sanitario Regionale delle Marche di richiedere alle Aziende la costituzione in staff alla DG di un
Ufficio Qualità ha portato innanzitutto a rendere la “qualità” una competenza specifica di uno
specifico Servizio; frequentemente l’operare dello stesso si è rilevato una incombenza in più per le
UUOO che hanno trovato un interlocutore aggiuntivo alle cui richieste far fronte. Inoltre la
“qualità” quale obiettivo di uno specifico ufficio finisce per togliere la valenza essenziale del
concetto di qualità, ovvero come metodo di gestione e base per la reingegnerizzazione dei processi
aziendali, riducendo il proprio ruolo ad iniziative per il miglioramento dei rapporti con l'utenza.
Certamente l’Ufficio Qualità in tale sua azione trova comunque un interlocutore privilegiato
nella DMP che da sempre conduce un’azione di verifica nelle strutture e di supervisione delle
attività al fine di correggere situazioni critiche per i pazienti come pure spesso a gestire i conflitti
con l’utenza stessa; inoltre, nella propria responsabilità di macrostruttura, la DMP ha cercato di
procedere alla costante revisione dei vari percorsi assistenziali al fine di “porre al centro” l’utente e
più in dettaglio nel cercare di garantire l’unitarietà dell'assistenza con lo sviluppo di profili di cura.
Ciò oltretutto è risultato particolarmente complesso nella conduzione quotidiana dalla necessità di
gestire problematiche aggiuntive, quali quella della libera professione intra moenia.
Inoltre, un aspetto ancora sottovalutato in Italia ma che si sta imponendo è rappresentato dalla
gestione dell’errore nella pratica assistenziale; si tratta di un tema centrale e che pone delle
problematiche di ordine medico legale ma che non può essere eluso a meno di non voler meramente
subire la nascita di una vera “industria” dei risarcimenti, come nella realtà di altri Paesi. E’ evidente
come la mancanza di un metodo di revisione che consenta di “imparare dall’errore” rappresenti una
lacuna non più sostenibile, soprattutto se si considera come la conflittualità medico paziente stia
progressivamente coinvolgendo le altre figure professionali. A tal riguardo la DMP dell’AUSL 9 è
stata chiamata a partecipare ad un interessante progetto di sperimentazione promosso dal Tribunale
dei Diritti del Malato proprio su tale tematica.
Un richiamo obbligato va poi alla problematica della sicurezza sul lavoro nelle Aziende
Sanitarie; anche in questo caso, a fronte di una insufficiente percezione della problematica (e delle
responsabilità) da parte dei Direttori delle UUOO, vi è anche una difficoltà da parte del Servizio di
Prevenzione Protezione a comprendere la complessità del sistema ospedale. In tale contesto, il ruolo
specifico della DMP risulta ancora una volta insostituibile
In conclusione solo nella DMP, intesa come Direzione della Macrostruttura Ospedale, si può
trovare la sintesi della necessità di garantire soddisfacimenti dei bisogni dell'utente, oltre
naturalmente quelli primari di salute, anche di umanità ed alberghieri, nonché per la verifica della
sicurezza delle strutture e della revisione e gestione dell'errore nella pratica assistenziale.
Conclusioni
In questo breve excursus sono state illustrate alcune riflessioni sull’esperienza di questa
Direzione circa le problematiche e le prospettive della DMP nella fase di aziendalizzazione. E’
chiaro come in questi anni ogni DMP si sia trovata al bivio tra una funzione storica, eminentemente
di Igiene Ospedaliera, rispetto alla possibilità di assumere un ruolo determinante nella gestione della
struttura ospedaliera; naturalmente tale scelta è molto legata alle decisioni e strategie delle singole
DG, ma altrettanto è dipesa dalle scelte condotte da alcune DMP, che spesso hanno preferito non
esporsi.
Sarebbe interessante sviluppare una ricerca tra le DMP per rilevare la situazione e dimostrare
che la scelta di costituire un livello dirigenziale intermedio tra DG e Dipartimenti porti ai molti
risultati positivi che la nostra esperienza ha evidenziato.