Istruzioni Operative per una corretta postura del

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ISTRUZIONI OPERATIVE PER UNA CORRETTA POSTURA
DEL PAZIENTE ANZIANO ALLETTATO CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA PER IL MIGLIORAMENTO DELLA
QUALITA' ASSISTENZIALE E LA PREVENZIONE DEL RISCHIO CLINICO
ASL SASSARI
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GRUPPO DI LAVORO
Redazione
Gruppo di Lavoro
Approvazione
Dott.ssa Donatella Rodella
Clinical Risk Manager
Dott. Antonio Uneddu
Direttore UU.OO Lungodegenza di Sassari,
Ittiri e Thiesi
Direttore Sanitario
Aziendale
Dott.ssa Sandra Solinas
Responsabile UO Patologia Respiratoria
Direttore S.C.
Pianificazione Strategica,
Organizzazione Aziendale,
Governance e Marketing
Istituzionale
Dott.ssa Anna Maria Caria
Fisioterapista
ASPP Rischio Biomeccanico
Sig.ra Giovanna Maria Sechi, Sig.ra
Maria Teresa Uneddu, Sig. Antonio Pinna
Coordinatori delle UUOO di
Lungodegenza Post Acuzie
Dott.ssa Caterina Brundu
Dirigente Medico
Unità Clinical Risk Management
Data 11 settembre
2013
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INDICE
1. PREMESSA
2. CONTESTO
3. ABBREVIAZIONI
4. DEFINIZIONI
5. SCOPO
6. CAMPO DI APPLICAZIONE
7. ANALISI BIOMECCANICA
7.1 Posizionamento a letto del paziente anziano con insufficienza respiratoria
8. ISTRUZIONI OPERATIVE
8.1 Posizionamento in Fowler del paziente collaborante
8.2 Posizionamento in Fowler del paziente non collaborante
8.3 Posizionamento in decubito laterale del paziente collaborante
8.4 Posizionamento in decubito laterale del paziente non collaborante
8.5 Tempistica delle posizioni posturali per il paziente allettato
9. MATRICE DELLE RESPONSABILITA'
10. BIBLIOGRAFIA
11. SITOGRAFIA
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1.
PREMESSA
In Italia le malattie respiratorie rappresentano la 3° causa di morte dopo quelle
cardiovascolari e neoplastiche (ISTAT 2009).
Nella popolazione sopra i 65 anni la percentuale di soggetti affetti da patologia
respiratoria va dal 12,6% al 19%, con una media nella popolazione generale del 4,5%
(Linee GOLD 2011).
Questa patologia rappresenta una rilevante criticità nel paziente anziano allettato in
quanto richiede una particolare attenzione riferita alla postura che deve assumere nel letto
di degenza, al fine di garantire la migliore funzionalità’ respiratoria, compatibilmente con il
suo quadro clinico.
L’ Insufficienza Respiratoria (IR) è una patologia frequente nell’anziano e rappresenta
un’ importante causa di morte, invalidita’ e spesa socio-sanitaria.
Si definisce Insufficienza Respiratoria (IR) una condizione, acuta o cronica, dovuta a gravi
alterazioni dello scambio gassoso tra aria atmosferica e sangue arterioso che comportano
una riduzione dell’Ossigeno (O2) nel sangue ed una ritenzione di anidride carbonica (CO2).
Durante la respirazione i polmoni si comportano come scambiatori di gas, consentendo gli
scambi respiratori tra alveoli e sangue nei capillari e la parete toracica si comporta come
una pompa ventilatoria che con i suoi movimenti consente il passaggio di aria dall’ ambiente
esterno ai polmoni e viceversa (gabbia toracica, centri respiratori e diaframma) ; a ciò ne
consegue che la fisiopatologia dell’ IR è caratterizzata da:
a) insufficienza del parenchima polmonare e quindi deficit di scambio con riduzione PO2
(IR ipossiemica-normocapnica)
b) insufficienza di pompa toracica con ipoventilazione alveolare e quindi deficit di PO2 e
aumento della PCO2 (IR ipossiemica-ipercapnica).
2. CONTESTO
Negli anni 2011 e 2012 si è provveduto alla conversione dei posti letto della Divisione di
Medicina II dell' Ospedale Civile di Sassari in Lungodegenza Post Acuzie ed inoltre è stata
riorganizzata la degenza delle Medicine Interne, convertite in Lungodegenza ed allocate nei
Presidi Sanitari di Ittiri e di Thiesi.
Attualmente i pazienti accolti in Lungodegenza Post Acuzie (LPA), secondo i dati rilevati su
oltre 1000 degenti (dal 2.11.2011 al 31.12.12), sono equamente divisi per sesso ed hanno
un’età media di circa 80 anni.
La tipologia dei ricoveri evidenzia una forte prevalenza di malati affetti da IR, variabile a
seconda della stagionalità (27%–32%), dovuta a patologie polmonari (BPCO riacutizzata,
broncopolmonite a lenta risoluzione, embolia polmonare etc.) o secondaria a cardiopatie
(scompenso cardiaco cronico, classe III-IV NYHA); inoltre sono pazienti con comorbilità.
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3. ABBREVIAZIONI
BPCO
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
CO2
Anidride Carbonica
IR
Insufficienza Respiratoria
LPA
Lungodegenza Post Acuzie
NIV
Ventilazione Meccanica Non Invasiva (Non Invasive Ventilation)
NYHA
New York Heart Association - Classificazione dell'insufficienza cardiaca o cardiopatia coronarica
O2
Ossigeno
RSA
Residenza Sanitaria Assistita
UO
Unità Operativa
UOC
Unità Operativa Complessa
UUOO
Unità Operative
4. DEFINIZIONI
Decubito supino: posizione che il malato assume a letto col dorso in appoggio
Scompenso cardiaco: condizioni o gruppo di sintomi correlati all'incapacità del cuore di
pompare quantità di sangue sufficienti a far fronte alle necessità dell' organismo
Slumped position: posizione afflosciata o sprofondata nel letto
Capacità funzionale residua: quantità d'aria contenuta nel polmone al termine di
un'espirazione normale
Espirazione: fase della respirazione durante la quale l'aria contenuta nei polmoni viene
emessa all'esterno attraverso le vie aeree
Posizione Fowler: posizione del paziente supina con lo schienale del letto inclinato di 45° 60° rispetto alla linea orizzontale
Posizione Fowler bassa: posizione del paziente supina con lo schienale inclinato di 30°45°rispetto alla linea orizzontale
Ausili ergonomici: mezzi che riducono il sovraccarico biomeccanico degli Operatori Sanitari
addetti all'assistenza del Paziente ricoverato
Postura: posizione del corpo nello spazio e relativa relazione fra i suoi segmenti corporei
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5. SCOPO
L'obiettivo di questa procedura è quello di garantire un' appropriata gestione del paziente
anziano ricoverato in LPA, allettato e affetto da Insufficienza Respiratoria, con particolare
attenzione alla corretta postura che il Paziente deve assumere nel letto di degenza.
L'attenersi alle istruzione operative, più sotto esplicitate, tende ad evitare l'aggravarsi dell'
ipoventilazione che è uno dei meccanismi alla base dell' Insufficienza Respiratoria.
6. CAMPO DI APPLICAZIONE
Le istruzioni indicate nella presente procedura devono essere adottate nelle seguenti Unità
Operative (UUOO), al fine di garantire una corretta postura del paziente anziano allettato,
affetto da patologie respiratorie:
• UOC LUNGODEGENZA
Presidio Ospedaliero di Sassari
• UO LUNGODEGENZA
Presidio Ospedaliero di Ittiri
• UO LUNGODEGENZA
Presidio Ospedaliero di Thiesi
e devono venire applicate anche nei Reparti Ospedalieri ASL Sassari/ Residenze Sanitarie
Assistite (RSA) convenzionate con la Azienda ove siano ricoverati Pazienti con la stessa
condizione patologica.
La corretta postura del paziente anziano con insufficienza respiratoria deve essere messa in
atto anche durante il trasporto intra ed extra ospedaliero.
7. ANALISI BIOMECCANICA
7.1 Posizionamento a letto del paziente anziano con insufficienza respiratoria
Nel riposo a letto, in particolare durante il decubito supino, il paziente anziano con IR e
scompenso cardiaco assume una posizione che non è favorevole all'espansione dei polmoni e
alla loro ventilazione, in quanto viene a verificarsi un eccessivo ritorno venoso al cuore e una
cattiva ventilazione polmonare.
In posizione supina, il diaframma viene ostacolato nella sua contrazione dalla pressione
esercitata dagli organi addominali che si spingono verso la gabbia toracica riducendone la
capacità ventilatoria.
Nelle persone anziane fragili, inoltre, si associa una minore espansione della gabbia
toracica dovuta a rigidità articolari e alla debolezza dei muscoli respiratori.
Tutto ciò fa si che il Paziente tenda ad effettuare degli atti respiratori più brevi, meno
profondi, ottenendo così una ventilazione parziale dei polmoni. Inoltre la compressione sui
tessuti polmonari favorisce il ristagno delle secrezioni e l'insorgere delle polmoniti.
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La posizione afflosciata o sprofondata nel letto, (slumped position per gli Anglosassoni)
riduce ulteriormente la Capacità Funzionale Residua (CFR) e la capacità di tossire rispetto al
decubito supino, ed è considerata la più sfavorevole.
La posizione semiseduta viceversa, con la colonna vertebrale eretta, le vertebre allineate
e le spalle rilassate, favorisce la mobilità toracica e il coinvolgimento di tutti i muscoli
inspiratori, primo fra tutti il diaframma che viene spinto in basso.
Questa posizione induce ad un respiro più profondo, ossigenante ed efficace.
La posizione semiseduta, detta anche Fowler, rappresenta la posizione ideale per i Pazienti
anziani allettati con problemi respiratori.
Questa postura si ottiene sollevando la testata del letto di 45°- 60° con le ginocchia
semiflesse per evitare danni dovuti a forze di stiramento e taglio (Fotografia n. 1).
Fotografia n. 1
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Il posizionamento di un cuscino in corrispondenza della curva lombare garantisce una
maggiore tenuta della posizione; ciò determina una migliore dinamica della gabbia toracica
nei confronti della funzione respiratoria e favorisce una corretta distribuzione del peso
corporeo, garantendo una maggiore stabilità.
Nel posizionamento del paziente è molto importante la funzione del cuscino posto sotto la
testa, in quanto costituisce un valido supporto per i muscoli del collo e delle spalle, che
spesso sono contratti ed accorciati.
Il cuscino deve essere adeguato alle caratteristiche della colonna del paziente; per chi ha
un dorso curvo accentuato è bene che venga usato un cuscino più alto, per evitare che la
testa cada indietro.
Negli altri casi è sufficiente un cuscino basso che sostenga il capo e favorisca il rilassamento
dei muscoli inspiratori accessori del collo.
Per sostenere la posizione corretta e facilitarne il mantenimento, si possono utilizzare cuscini
o rotoli morbidi, a sostegno delle parti del corpo che il paziente non riesce a controllare
volontariamente, posizionando i distretti corporei nelle posture intermedie del movimento
articolare.
La posizione Fowler determina tuttavia un sovraccarico a livello della colonna vertebrale,
delle scapole e delle tuberosità ischiatiche; per tale motivo sarebbe opportuno che queste
zone non subiscano particolari frizioni durante gli spostamenti del Paziente. In questi casi è
indicato l'uso di un telo senza attrito per spostare il paziente non collaborante.
Le varianti della postura di Fowler sono le seguenti:
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Fowler bassa
In questo caso la testata del letto è sollevata di appena 30°- 40°. E' una posizione che
favorisce un maggior rilassamento muscolare, ma non garantisce un' espansione polmonare
ottimale (Fotografia n. 2).
Fotografia n. 2
Fowler alta o posizione seduta-eretta nel letto
In questa posizione il tronco è flesso quasi ad angolo retto. E' una postura indicata ai
pazienti in grado di alimentarsi autonomamente e con grave insufficienza respiratoria. In
questa posizione il peso del corpo grava essenzialmente sulle tuberosità ischiatiche.
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Fowler con paziente in decubito laterale
Questa particolare postura, costituita dall' associazione della postura di Fowler con quella
in decubito laterale, può essere alternata con la posizione di Fowler, per far riposare le
zone cutanee precedentemente sottoposte a pressione. In particolare, il decubito laterale
dx è indicato nel periodo post-prandiale perché favorisce un più efficace svuotamento
gastrico (Fotografia n. 3)
(Fotografia n. 3)
Fotografia n. 3
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NB: L’utilizzo dei letti articolati che permettono di assecondare le posizioni del corpo e l’ausilio di altri
presidi (cunei, cuscini, ecc.) rappresentano un valido supporto per il mantenimento di tali posture (Figura
n.1).
Figura n. 1
8. ISTRUZIONI OPERATIVE
Le seguenti istruzioni operative necessitano di una adeguata valutazione preliminare delle
condizioni cliniche generali del Paziente, da parte dei Dirigenti Medici e degli Infermieri, che
attribuiscono le attività dedicate agli Operatori Socio Sanitari.
E' opportuno informare sempre il paziente e/o il familiare/caregiver dell'importanza di un
corretto posizionamento nel letto di degenza e dell' eventuale necessità di cambi posturali,
al fine di consentire una migliore funzionalità respiratoria.
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8.1 Posizionamento in Fowler del paziente collaborante
Per sistemare correttamente il paziente collaborante nel letto di degenza gli operatori
sanitari devono attenersi alle seguenti istruzioni:
•
posizionare il letto in piano con le sponde abbassate (Fotografia n. 4)
Fotografia n. 4
•
stimolare, se possibile, la collaborazione dell’assistito per facilitare l'assunzione della
posizione Fowler.
A tal fine gli operatori sanitari devono chiedere al paziente collaborante di:
flettere entrambi gli arti inferiori
afferrare il trapezio alzamalati o la testata del letto
sollevare la testa e il bacino e , spingendo sui piedi, spostarsi verso il cuscino
(Fotografia n. 5)
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Fotografia n. 5
Per facilitare lo spostamento verso la testata del letto, gli operatori devono posizionare una
mano sotto il bacino, l'altra dietro la spalla del paziente e aiutarlo durante la spinta.
(Fotografia n. 6)
Fotografia n. 6
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Successivamente, l'operatore deve:
sollevare la testata del letto di 45°- 60°
controllare l'allineamento del corpo in particolare della testa, delle spalle e del
bacino del paziente
Il tronco del paziente deve aderire al piano del letto, rispettando le curve fisiologiche
della colonna vertebrale, anche mediante l'utilizzo di alcuni ausili. In questi casi è opportuno
posizionare un cuscino in corrispondenza della curva lombare.
Nel posizionamento del paziente è molto importante la funzione del cuscino posto sotto la
testa; per chi ha un dorso curvo accentuato è bene che venga usato un cuscino più alto, negli
altri casi è sufficiente un cuscino basso che sostenga il capo.
Porre un cuscino sotto le gambe previene gli effetti di una prolungata iperestensione delle
ginocchia e rilassa la muscolatura paravertebrale.
Un adeguato sostegno per i piedi (cuscino o coperta arrotolata) ne previene la caduta e
mantiene un' allineamento corretto (Fotografia n. 7).
Fotografia n. 7
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8.2 Posizionamento in Fowler del paziente non collaborante
Nel caso si debba posizionare nel letto di degenza un paziente non collaborante, qualora
non si disponesse di ausili ergonomici minori (teli o sacchi), la manovra deve essere eseguita
da almeno due operatori sanitari con una traversa di stoffa e con le seguenti modalità:
posizionare il letto in piano con le sponde abbassate
incrociare le gambe del paziente e poggiare le braccia del paziente sull'addome
arrotolare lateralmente e verso il paziente i bordi della traversa, posizionata sotto il
suo corpo
impugnare la traversa a livello delle spalle e del bacino del paziente
posizionare le mani col palmo rivolto verso il basso
sollevare leggermente il paziente e trascinarlo verso la parte alta del letto
(Fotografia n. 8)
Fotografia n. 8
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Qualora si disponga di ausili minori (telo di scivolamento o doppio telo con maniglie) la
manovra deve essere eseguita da due operatori sanitari con la seguente sequenza:
posizionare il letto in piano con le sponde abbassate
posizionare il telo sotto il corpo del paziente facendolo ruotare prima su un fianco e
poi sull'altro (Fotografia n. 9)
Fotografia n. 9
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Se si dispone di un doppio telo bisogna afferrare le maniglie del telo soprastante e far
strisciare il telo verso la testata del letto, applicando una forza moderata (Fotografia n. 10).
Fotografia n. 10
Se il paziente non può essere ruotato sul fianco, si cercherà di posizionare il telo con
delicatezza in prossimità delle concavità del corpo (lombare, cavo popliteo e nuca).
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8.3 Posizionamento in decubito laterale del paziente collaborante
In assenza di ausili, l'operatore sanitario invita il paziente a ruotare autonomamente su un
fianco afferrando la sponda del letto ( Fotografia n. 11).
Fotografia n. 11
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In presenza di ausili l'operatore sanitario deve:
posizionare il telo tubolare sotto il bacino del paziente
invitare il paziente a raggiungere la posizione in decubito laterale
collocare un cuscino tra gli arti inferiori e uno dietro la schiena del paziente.
8.4 Posizionamento in decubito laterale del paziente non collaborante
Anche il paziente non collaborante può essere posto in decubito laterale. In questo caso è
opportuno che l'operatore sanitario si attenga alle seguenti indicazioni:
posizionare sull'addome del paziente il braccio opposto a quello del lato sul quale
verrà ruotato
flettere il ginocchio opposto al lato su cui deve far ruotare il paziente (Fotografia n.
12)
Fotografia n. 12
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Subito dopo l'Operatore deve:
spostarsi dalla parte verso la quale deve essere ruotato il Paziente
posizionare le mani sulla spalla e sul bacino del paziente e ruotarlo verso di se
(Fotografia n. 13)
Fotografia n. 13
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L'operatore sanitario deve inoltre:
assicurare l'allineamento delle spalle, del bacino e della gamba sottostante.
posizionare il cuscino sotto la testa avendo cura di facilitare gli atti respiratori.
sistemare entrambe le braccia in posizione leggermente flessa; il braccio superiore
va sostenuto da un cuscino che lo tenga in posizione più elevata rispetto alla spalla.
collocare un cuscino tra gli arti inferiori e uno dietro la schiena del paziente, per
mantenere la postura più confortevole e più a lungo.
8.5 Tempistica delle posizioni posturali per il paziente allettato
Nessuna posizione, neanche la più confortevole, è sostenibile per tempi prolungati, quindi
quando un paziente non è in grado di cambiare la propria posizione autonomamente,
l'operatore sanitario si preoccuperà di garantire la postura più adatta, previa valutazione
delle condizioni cliniche.
9. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ
Responsabili UO Medico di reparto Coordinatore
di degenza
Corretto
posizionamento
del paziente
allettato con IR
C
R
R
CSPI
IG
R
R
OSS
C
Responsabile → R
Coinvolto → C
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10. BIBLIOGRAFIA
Bellone A., Riabilitazione respiratoria Nuovi orientamenti, Midia Edizioni, 1996
Carpenito L.J., Diagnosi Infermieristiche. Applicazione alla pratica Clinica, Casa Editrice
Ambrosiana, Milano, 1998
Crafen R.F., Hirnle C.J., Principi Fondamentali dell’Assistenza Infermieristica. Sostegno delle Funzioni
Fisiologiche, Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 1998
Docharty B., “Cardiorespiratory Phisical Assessment For The Acutely Ill: 1”, in British Journal of
Nursing, Vol. 11, N.11, 2002
Gordon M., Nursing Diagnosis: Process and Application. McGraw-Hill, New York, 1982
Holloway N.M., Piani di Assistenza in Area Critica, Edizioni Sorbona, Milano, 1992
Di Giulio P., Assistenza Infermieristica. Problemi Respiratori, Edizioni Masson, Milano, 1991
Palmisano A., L'ergonomia applicata alle tecniche di mobilizzazione. Edizioni Il Pennino, Torino,
2006
Palmisano A., L'ergonomia applicata alla movimentazione del paziente. Manuale pratico. Edizioni
Libreria Cortina, Torino, 2012
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Pubblicazioni.ulssfeltre.veneto.it feltre Finfermieristica
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