Quale tutela legale per gli anziani con declino cognitivo?

Venerdì 21 Marzo 2014
Fondazione Zoè-Vicenza
Quale tutela legale per gli
anziani con declino
cognitivo?
Relatori
Avv. Andrea Berto
Avv. Paolo Giovanni Berto
Avv. Stefania Cerasoli
La capacità giuridica è “l'attitudine della persona ad essere
titolare di diritti e di doveri”
Si acquista al momento della nascita e si perde solo a
seguito dell'evento naturale della morte.
La capacità di agire è, invece, l'idoneità del soggetto ad esercitare
validamente i diritti e i doveri di cui è titolare.
Si acquista con il conseguimento, da parte della persona fisica,
dell'attitudine a curare da sé i propri affari ed interessi, che coincide
con la pena acquisizione della capacità di intendere e di volere.
Il raggiungimento di tale maturità dal nostro legislatore è fissato al
compimento degli anni 18 età in cui si presume che l'individuo possa
consapevolmente curare i propri interessi e sia in grado di valutare la
portata degli atti da porre in essere.
La capacità di agire è legata all'idoneità del soggetto a
curare i propri interessi.
Di conseguenza in tutti i casi in cui tale idoneità viene
meno, o è limitata, anche la capacità di agire subisce
la stessa sorte.
Un bambino e un adulto possiedono entrambi la capacità
giuridica, ma solo l'adulto ha la capacità di agire, la capacità,
cioè, di esercitare validamente i diritti di cui è titolare.
Quindi un bambino potrà essere proprietario di una casa ma
non potrà esercitare i diritti relativi (ad esempio venderla o
darla in locazione) personalmente ma SOLO tramite i suoi
rappresentanti legali (i genitori).
La capacità di agire, pertanto, è limitata o esclusa anche
dopo il raggiungimento dei 18 anni se un soggetto si
trova in condizioni psicofisiche che lo rendano (in
tutto o in parte) incapace di provvedere ai propri
interessi (interdizione legale), ovvero abbia subito
particolari condanne penali (interdizione giudiziale).
INCAPACITÁ DICHIARATA
Se il malato ha già perso le proprie facoltà mentali e
per tale causa non sia più in grado di provvedere ai
propri interessi, i familiari ed il Pubblico Ministero
possono chiedere al Tribunale che dichiari
l'INTERDIZIONE o l’INABILITAZIONE della
persona.
INTERDIZIONE
Codice civile, art. 414
Il maggiore di età e il minore emancipato, i quali si
trovano in condizione di abituale infermità di mente
che li rende incapace di provvedere ai propri
interessi, possono essere interdetti.
Dalla sentenza di interdizione deriva
l'incapacità TOTALE di porre in
essere, da parte dell'interdetto, negozi
patrimoniali e familiari.
INABILITAZIONE
ART. 415 C.C.
• il maggiore di età infermo di mente, lo stato del quale non è talmente
grave da far luogo all'interdizione;
• coloro che, per prodigalità o per abuso abituale di bevande alcooliche o
di stupefacenti, espongono sé o la loro famiglia a gravi pregiudizi
economici;
• il sordomuto e il cieco dalla nascita o dalla prima infanzia, se non
hanno ricevuto un'educazione sufficiente quando risulta che essi sono
del tutto incapaci di provvedere ai propri interessi, salva la possibilità,
per i casi più gravi, di ricorrere all'interdizione.
INABILITAZIONE
Gli atti, a pena di annullabilità, devono
essere compiuti con l'assistenza di un
curatore nominato dal Tribunale.
INCAPACITÁ NATURALE
tale situazione ricorre ogni qualvolta una persona si provi
essere stata per qualsiasi
causa, anche transitoria, incapace d'intendere o di volere al
momento in cui l’atto è
stato compiuto.
INCAPACITÁ DICHIARATA
tale situazione ricorre quando la situazione di incapacità di
intendere e/o di volere sia stata riconosciuta con una
sentenza di interdizione o di inabilitazione
In base al nostro codice civile non è facile far
annullare gli atti giuridici compiuti da persona
in stato di incapacità di intendere o di volere
non accertato giudizialmente.
Potrebbe accadere, ad esempio, che una persona si
trovi, temporaneamente, ad essere incapace di
intendere o di volere, magari perché sotto l'effetto di
sostanze alcooliche o stupefacenti, oppure per
l'effetto indesiderato di un farmaco e così via.
La legge non può lasciare privo di protezione
un soggetto in tali condizioni, quando pone in
essere dei negozi giuridici che potrebbero
danneggiarlo.
E’ POSSIBILE ANNULLARE GLI ATTI POSTI IN
ESSERE DALL’INCAPACE NATURALE?
E’ possibile ma occorre fare una distinzione:
I NEGOZI UNILATERALI possono essere
annullati su istanza della persona medesima o
dei suoi eredi o aventi causa, se ne risulta un
grave pregiudizio all’autore
PER I CONTRATTI è necessaria
la
malafede dell'altro contraente capace di
intendere o volere.
La malafede può risultare ANCHE dal
pregiudizio che sia derivato o possa derivare
alla persona incapace d’intendere o di volere
L’AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO
Legge 09.01.2004 n. 6
A differenza degli istituti di interdizione e di inabilitazione
l’amministrazione di sostegno sposta l’attenzione, da ragioni
di conservazione del patrimonio della persona, alla tutela ed
alla protezione di quest’ultima.
L’amministratore di sostegno si propone di tutelare, “con la
minore limitazione possibile della capacità di agire, le persone prive in
tutto o in parte di autonomia nell’espletamento delle funzioni della vita
quotidiana, mediante interventi di sostegno temporaneo o permanente”.
L’AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO
Legge 09.01.2004 n. 6
Tale figura si rivolge alla “persona che, per effetto di
una infermità ovvero di una menomazione fisica o
psichica, si trova nella impossibilità, anche parziale o
temporanea, di provvedere ai propri interessi”
Prima dell’entrata in vigore dell’istituto
dell’amministratore di sostegno nessuno
strumento di tutela era previsto dal nostro
ordinamento per quelle persone del tutto in
grado di autodeterminarsi ma solo in difficoltà
nel gestire le piccole difficoltà della vita
quotidiana.
Amministratore di sostegno e incapacità futura
Secondo la Corte di Cassazione (sentenza n. 23707 del
20.12.2012), mentre è possibile la designazione
dell’amministratore di sostegno per un’incapacità
futura, non può essere nominato dal giudice un
amministratore se l’incapacità non è attuale ma solo
eventuale
L'Amministratore
di
sostegno non si sostituisce alla
persona in difficoltà nel gestire i
propri interessi ma si pone
come un amico, valorizzando
il ruolo centrale della persona
che va salvaguardata sempre
con il massimo rispetto, senza
annullarne l'identità e le
risorse in essa presenti.
Menomazione
Perdita o anormalità a carico delle strutture
o funzioni psicologiche o fisiche (OMS)
L’impossibilità può essere anche parziale o
temporanea ma deve concretizzarsi in una
perdita di autonomia
Possibili casi di ADS
- Infermi psichici, persone gravemente depresse, epilettici,
disturbi bipolari
- Malati di Alzheimer
- Sindrome di Down
- Coma e stato vegetativo
- Soggetti menomati fisicamente
- Prodighi o ludopatici
- Tossico dipendenti e alcolisti
- Vecchiaia?
Residui di applicazione dell’interdizione e
inabilitazione?
ADS forma di sostegno principale: in nessun caso può
coincidere con interdizione e inabilitazione, proprio
perché queste ultime sono residuali, sono applicabili
allorquando non sia possibile applicare altro
strumento ad esse alternativo (Corte Cost. n.
440/2005)
Erroneità della teoria quantitativa
L’ambito di applicazione dell'A.D.S. va individuato con
riguardo non già al diverso, e meno intenso, grado di
infermità o di impossibilità di attendere ai propri interessi del
soggetto carente di autonomia, ma piuttosto alla maggiore
capacità di tale strumento di adeguarsi alle esigenze di detto
soggetto, in relazione alla sua flessibilità ed alla maggiore
agilità della relativa procedura applicativa.(Cass. 13584/2006
22332/11)
Diritto al sostegno e non intervento?
Siamo discesi dagli alberi!
Per attivare la procedura di nomina
dell’amministratore di sostegno non è necessario
avvalersi dell’assistenza di un avvocato.
CHI PUO’ PROPORRE IL RICORSO
• Lo stesso soggetto beneficiario (anche se minore,
interdetto o inabilitato)
• Il coniuge o la persona stabilmente convivente
• I parenti entro il quarto grado
• Gli affini entro il secondo grado
• Il tutore o curatore
• Il Pubblico ministero.
I responsabili dei servizi
sanitari
e
sociali
direttamente impegnati
nella cura e assistenza
della persona “ove a
conoscenza di fatti tali da
rendere opportuna l’apertura
del
procedimento
di
amministrazione di sostegno”
HANNO L’OBBLIGO
di procedere!
L’esame da parte del giudice
Prima di assumere ogni decisione il Giudice Tutelare dovrà
sentire personalmente la persona cui il procedimento si
riferisce avendo l’obbligo di tenere conto, compatibilmente
con gli interessi e le esigenze di protezione della persona, dei
bisogni e delle richieste di questa.
LA SCELTA DEL SOGGETTO DA DESIGNARE
COME AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO
Potrà trattarsi anche di persona indicata dallo stesso
beneficiario.
Nella scelta, il giudice tutelare preferisce indicare una
persona nell’ambito familiare del beneficiario.
In mancanza, o in presenza di gravi motivi, il giudice
tutelare potrà designare con decreto motivato un
amministratore di sostegno diverso.
Nel decreto di nomina, emesso entro 60 gg. dalla
richiesta e di regola immediatamente esecutivo,
dovranno essere indicati i poteri e i limiti dell'attività
di amministrazione della persona incaricata oltre alla
durata dell’incarico che può essere a tempo
indeterminato.
In particolare il decreto di nomina dovrà indicare gli
atti che l’amministratore di sostegno ha il potere di
compiere in nome e per conto del beneficiario e
quelli che il soggetto beneficiario può compiere solo
con l’assistenza dell’amministratore di sostegno.
IL CONTENUTO DEL
DECRETO DI NOMINA
È chiaro, quindi, che il beneficiario conserva la
capacità di agire per tutti gli atti che non richiedono
la rappresentanza esclusiva o l’assistenza necessaria
dell’amministratore di sostegno potendo " in ogni
caso compiere gli atti necessari a soddisfare le
esigenze della propria vita quotidiana".
Nello svolgimento dei suoi compiti l’amministratore di
sostegno deve tener conto dei bisogni e delle aspirazioni del
beneficiario.
Ha, inoltre, il preciso obbligo di informarlo tempestivamente in
ordine agli atti da compiere nonché il giudice tutelare in caso
di dissenso con il beneficiario stesso.
In caso di contrasto il giudice tutelare, adotterà, con decreto
motivato, gli opportuni provvedimenti.
Si precisa che l’amministratore di sostegno non è
tenuto a continuare nello svolgimento dei suoi
compiti oltre dieci anni, ad eccezione dei casi in cui
tale incarico è rivestito dal coniuge, dalla persona
stabilmente convivente, dagli ascendenti o dai
discendenti.
Entro 10 gg. del decreto di apertura o di
chiusura dell’amministratore di sostegno
deve essere data comunicazione
all’ufficiale dello stato civile per le
annotazioni in margine all’atto di nascita
del beneficiario.
Casistica
L’ingresso della persona anziana in casa di
riposo
Il ricovero permanente in una struttura
protetta (con conseguente cambio di residenza)
NON
può avvenire senza consenso della persona
interessata o, quando questo manchi, del
rappresentante legale.
Casistica
Atti personalissimi
Gli atti personalissimi sono quegli atti mediante i quali
l’individuo esercita diritti afferenti la propria sfera
personale/affettiva (matrimonio, testamento ecc. ) e
che in quanto tali, in genere, non ammettono
sostituzione
Casistica
Dichiarazioni Anticipate di Trattamento
La Corte di Cassazione nella stessa sentenza n. 23707/2012 ha
affrontato, per la prima volta, la problematica delle
dichiarazioni anticipate di trattamento sanitario, non ancora
disciplinate dal nostro legislatore affermando «l’intervento
dell’amministratore di sostegno designato è vincolato alle indicazioni
manifestate nella condizione di capacità dal soggetto, occorre aggiungere
sempre revocabili, ed ha il potere ed il dovere di esternarle, senza che si
ponga la necessità di ricostruire la volontà attraverso atti e/o fatti
compiuti in stato di capacità».
IL CONSENSO INFORMATO AL
TRATTAMENTO SANITARIO
L’art. 13 della nostra Costituzione riconosce
l'inviolabilità della libertà personale, nel cui ambito
deve ritenersi ricompresa anche la libertà di
salvaguardare la propria salute ed integrità fisica,
escludendone ogni restrizione, se non per atto
motivato dell'autorità giudiziaria e nei soli casi e con
le modalità previsti dalla legge.
IL CONSENSO INFORMATO AL
TRATTAMENTO SANITARIO
L’art. 32, II comma, della Costituzione
specifica invece che nessuno può essere
obbligato a un determinato trattamento
sanitario, se non per disposizione di legge, la
quale non può, in ogni caso, violare i limiti
imposti dal rispetto della persona umana.
Tali principi trovano ulteriore conferma e specificazione
nell'articolo 33 della legge n. 833 del 1978, istitutiva del
Servizio sanitario nazionale, che stabilisce che gli
accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma
volontari.
Qualora previsti, i trattamenti sanitari obbligatori devono
comunque rispettare la dignità della persona, i diritti civici e
politici, compreso, per quanto possibile, il diritto alla libera
scelta del medico e del luogo di cura.
L’esame non può definirsi completo senza un riferimento alla
Convenzione di Oviedo che, all’art. 5, quale norma
generale stabilisce che “un trattamento sanitario può essere
praticato solo se la persona interessata abbia prestato il proprio
consenso libero e informato. Tale persona riceve preliminarmente
informazioni adeguate sulle finalità e sulla natura del trattamento
nonché sulle sue conseguenze e i suoi rischi. La persona interessata può,
in qualsiasi momento, revocare liberamente il proprio consenso”.
IL CONSENSO INFORMATO AL
TRATTAMENTO SANITARIO
I principi di cui alla Convenzione di Oviedo
sono stati recepiti dal Codice deontologico
della Federazione Nazionale dell’Ordine
dei Medici e degli Odontoiatri approvato il
25 giugno 1995.
L’attuale Codice Deontologico sancisce l’obbligo
di informazione al paziente (art. 30) o
all’eventuale terzo (art. 31), nonché l’obbligo di
acquisire il consenso informato del paziente
(art. 32) o del legale rappresentante nell’ipotesi
di minore (art. 33).
Lo stesso Codice Deontologico stabilisce poi
l’obbligo di rispettare la reale ed effettiva
volontà del paziente (art. 34) nonché i
comportamenti da tenere nell’ipotesi di
assistenza d’urgenza (art. 35).
IL CONSENSO INFORMATO AL
TRATTAMENTO SANITARIO
Il diritto alla libertà del proprio corpo è il più elementare dei
diritti di libertà solennemente garantiti dalla Costituzione
italiana.
Eppure basta una perturbazione della mente o, più
semplicemente, la vecchiaia, perché questo fondamentale
diritto venga messo in discussione.
In Italia si stima che nei settori psichiatrici e geriatrici il
ricorso ai mezzi di contenzione abbia una percentuale
variabile dal 20 al 50 % dei casi.
CONSENSO INFORMATO
LA PRIMA CONDIZIONE DI VALIDITÀ È
RAPPRESENTATA DALLA CORRETTA
INFORMAZIONE CHE DEVE ESSERE
FORNITA DA PARTE DEL MEDICO AL
PAZIENTE SUL TRATTAMENTO SANITARIO,
SUGLI EVENTUALI RISCHI CONNESSI E LE
EVENTUALI ALTERNATIVE POSSIBILI.
CONSENSO INFORMATO
IL SECONDO ELEMENTO DI VALIDITÀ DELL'ATTO È
COSTITUITO DALL'ESPRESSIONE PERSONALE DEL
CONSENSO DA PARTE DELL’ AVENTE DIRITTO,
OVVERO DAL LEGALE RAPPRESENTANTE SE
TRATTASI DI INCAPACE.
.
CONSENSO INFORMATO
Il consenso informato è, infatti, un atto personalissimo
delegabile solo in casi eccezionali.
Gli unici casi in cui il consenso e/o dissenso al trattamento
sanitario può essere delegato fanno riferimento al paziente
minore e al maggiorenne legalmente interdetto e quindi a
soggetti considerati dall’ordinamento giuridico incapaci di
esprimere un valido consenso.
CONSENSO INFORMATO
L’art. 33 del Codice di deontologia medica prevede infatti che
qualora “si tratti di minore, di interdetto, il Consenso agli interventi
diagnostici e terapeutici, nonché al trattamento dei dati sensibili, deve
essere espresso dal rappresentante legale. In caso di opposizione da parte
del rappresentante legale al trattamento necessario e indifferibile a favore
dei minori o di incapaci, il Medico è tenuto ad informare l’autorità
giudiziaria.”
E qualora l’avente diritto non sia minorenne o interdetto,
ma si trovi in una situazione di incapacità transitoria a
fornire il proprio consenso?
Esiste un soggetto legalmente autorizzato ad esprimere un
consenso valido in materia di diritti personalissimi quali
il diritto alla salute e alla libertà personale in sostituzione
del soggetto naturalmente incapace?
Casistica
Il consenso prestato dai prossimi congiunti
Accade spesso che il medico si rivolga
ai prossimi congiunti, chiedendo loro
il preventivo consenso ad un
intervento di particolare difficoltà.
La contenzione
come Trattamento Sanitario
Il consenso dei prossimi congiunti all’applicazione di
un trattamento sanitario
NON
ha alcun valore giuridico data la natura strettamente
personale dell’atto di prestazione del consenso
delegabile solo in casi eccezionali.
Nelle ipotesi in cui il paziente non possa prestare alcun
valido consenso dovrà essere il medico a doversi assumere
in prima persona ogni responsabilità.
A tale proposito l’art. 54 del Codice Penale prevede che il
sanitario possa prescindere dal consenso qualora sussista
“la necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno
grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato né
altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo".
Analoga disposizione è prevista agli artt. 7 e 35 del Codice
Deontologico che, in situazioni d'emergenza, prevedono
che il medico sia tenuto a prestare la sua opera per
salvaguardare la salute del paziente.
La contenzione come
Trattamento Sanitario
La contenzione può essere definita come un
particolare atto sanitario-assistenziale effettuato
attraverso mezzi chimici-fisici-ambientali utilizzati
direttamente sull’individuo o applicati al suo spazio
circostante per limitarne i movimenti.
Si possono distinguere tre tipi di contenzione:
– contenzione fisica: applicazione presidi sulla persona o
uso degli stessi come barriera nell’ambiente che riducono
o controllano i movimenti;
– contenzione chimica: somministrazione farmaci che
modificano il comportamento come tranquillanti e
sedativi;
– contenzione ambientale: attuazione di cambiamenti
apportati all’ambiente in cui vive un soggetto per limitare
o controllare i suoi movimenti;
Si definiscono MEZZI di contenzione fisici e meccanici i
dispositivi applicati al corpo o allo spazio circostante la
persona per limitare la libertà dei movimenti volontari.I
mezzi di contenzione fisica si classificano in:
– mezzi di contenzione per il letto (per esempio spondine);
– mezzi di contenzione per la sedia (per esempio corpetto);
– mezzi di contenzione per segmenti corporei (per esempio
polsiere, cavigliere);
– mezzi di contenzione per postura obbligata (per esempio
cuscini anatomici).
Le motivazioni che inducono a contenere gli ospiti nelle residenze
per anziani si ravvisano nella necessità di prevenire i danni da
caduta, di controllare i comportamenti disturbanti, quali
l’aggressività e il vagabondaggio, di consentire la
somministrazione di un trattamento medico senza l’interferenza
del paziente.
In realtà si tratta di un intervento raramente appropriato
nell’anziano a causa delle conseguenze su molte funzioni
fisiche e psichiche, non più stimolate adeguatamente. Si
riduce la massa e il tono muscolare, peggiora
l’osteoporosi, si perdono progressivamente le funzioni di
vita quotidiana, come alimentarsi, vestirsi, lavarsi.
Pesanti sono le conseguenze sul piano psicologico, anche
se si tratta di pazienti confusi o dementi: dall’agitazione
all’umiliazione, alla paura, all’apatia, alla deprivazione
neuro-sensoriale.
Effetti della contenzione
Le cadute, motivo per cui viene usata la contenzione,
spesso non diminuiscono e gli esiti sono più
rovinosi. La mortalità nei pazienti sottoposti a
contenzione pare sia maggiore, anche se è difficile
quantificarla.
La decisione di applicare la misura di contenzione
dovrà porsi come l’extrema ratio, assunta al termine
di un processo che non potrà prescindere da una
valutazione multidimensionale del soggetto,
strumento che permetterà di capire a priori chi
potrebbe essere a rischio di cadute o di disturbi
comportamentali.
L'intervento deve essere prescritto in forma individuale
dal Medico Responsabile, dopo aver acquisito,
eventualmente, il parere del medico di famiglia
dell'ospite o di medici specialisti.
L’infermiere professionale deve applicare un mezzo di
contenzione in una situazione di emergenza, ma il
medico deve poi ratificarne l’uso.
La prescrizione medica deve essere circostanziata e
deve essere riportata e sommariamente descritta nel
"diario" del progetto assistenziale individuale.
Il provvedimento di contenzione fisica è soggetto a
verifica periodica.
L'ospite contenuto non va emarginato, ma deve essere
assistito e sorvegliato con scrupolo e controllo
frequente.
La contenzione non potrà mai essere dettata da
motivazioni di carattere punitivo o giustificata per
sopperire a carenze organizzative.
In tal caso potranno configurarsi i reati di sequestro di
persona (art. 605 C.P.), violenza privata (art. 610
C.P.) e maltrattamenti (art. 572 C.P.).
Durante tutto il periodo in cui viene contenuto, il
paziente dovrà essere assistito continuativamente e in
maniera personalizzata.
Qualora, infatti, per l’uso dei mezzi di contenzione, si
verificassero danni alla persona, si potrebbero
configurare gravi ipotesi di reato, per responsabilità
colposa (art. 590 c.p., ‘Lesioni personali colpose’) o per
violazione dell’art. 586 C.P. (‘Morte o lesioni come
conseguenza di altro delitto’).
Grazie per l’attenzione!