Casa della Salute

Progetto
Presidio Casa della Salute ( CdS )
Regione Toscana
Adeguamento ed implementazione
1. Introduzione
IL CONTESTO
Negli ultimi anni i mutamenti e le nuove dinamiche dello scenario epidemiologico e sociale hanno
contribuito alla creazione di aree socio–demografiche e socio–economiche, caratterizzate da una
differenziazione della domanda di servizi e da disparità circa le modalità di accesso alle prestazioni
sanitarie e sociali. Le stesse relazioni tra individui, comunità e collettività e la crescente
multidimensionalità dei problemi legati all’individuo e alla comunità richiedono un nuovo
approccio ai problemi di salute. Sono mutati i bisogni assistenziali della popolazione e stanno
emergendo nuove sfide legate ai flussi migratori, alla frammentazione delle reti familiari, alla
discontinuità dei cicli di vita, alla precarietà del lavoro, con parallela crescita di forme di impiego
flessibili. L’innalzamento della vita media ha determinato un aumento delle patologie cronicodegenerative collegate spesso alla disabilità, generando nelle famiglie, un alto bisogno assistenziale
non sempre adeguatamente sostenuto da politiche di protezione. La cronicità della malattia, le
difficoltà della risposta assistenziale territoriale a fronte di bisogni complessi e articolati in un
contesto sociale sempre meno solidale e coeso, le disuguaglianze nell’accesso alle cure, evidenziano
uno “zoccolo duro” di iniquità sociale, marcato dalla relazione stretta, tra “status sociale e
condizioni di salute”, tra fragilità individuale ed esclusione sociale.
In questo contesto si è sviluppata qualche anno fa la Casa della Salute definita come la sede
pubblica dove trovano allocazione, in uno stesso spazio fisico, i servizi territoriali che erogano
prestazioni sanitarie, compresi gli ambulatori di Medicina Generale e di Specialistica
ambulatoriale, e sociali per una determinata e programmata porzione di popolazione. In essa si
realizza la prevenzione per tutto l’arco della vita e la comunità locale si organizza per la
promozione della salute e del ben-essere sociale1. E’ questa la definizione che si trova sul sito
internet del Ministero della Salute. In altra sede sempre nello stesso sito si legge che la Casa della
salute è un insieme di attività organizzate in aree specifiche di intervento profondamente integrate
fra loro in cui si realizza la presa in carico del cittadino per tutte le attività socio-sanitarie che lo
riguardano 2.
La Casa della Salute rappresenta un nuovo modello per la sanità territoriale. Attraverso la sua
realizzazione i cittadini possono disporre di un presidio impegnato e organizzato per la presa in
carico della domanda di salute e di cura e quindi per la garanzia dei livelli essenziali di assistenza
socio sanitaria. Quella della Casa della Salute è una esperienza nuova che valorizza la comunità
locale, l’autogestione, l’integrazione delle politiche per la salute, il coinvolgimento attivo degli
operatori sociosanitari. Un modo per integrare e facilitare i percorsi e i rapporti tra i servizi e i
cittadini, per restituire alla popolazione una visione unitaria del problema salute, non solo come
diritto di ogni cittadino ma anche come interesse della collettività.
Rispetto all’ambito della zona distretto la Casa della Salute rappresenta un nodo di una rete
integrata e omogenea di presidi e di servizi,dove si stabiliscono interdipendenze, si sviluppano
sinergie, si realizza la piena responsabilizzazione di tutti gli operatori. Dove i servizi sociali e
sanitari si riorientano per passare da una cultura dell’attesa ad una cultura della promozione, della
presa in carico, del rivelare la domanda inespressa. Ed inoltre la Casa della salute diverrà
1
Sito del Ministero della Salute
http://www.salute.gov.it/curePrimarie/paginaInternaMenuCurePrimarie.jsp?id=822&lingua=italiano&menu=casa
2
Sito del Ministero della Salute www.salute.gov.it/.../C_17_pagineAree_822_listaFile_itemName_0_file.ppt
Progetto Casa della Salute – Regione Toscana
1
finalmente il luogo fisico, ben identificabile
l’assistenza territoriale
e riconoscibile per tutti, dove verrai erogata
2. L’esperienza della Regione Toscana
In alcune Aziende USL della Regione Toscana il modello di struttura organizzativo – assistenziale
della casa della salute è già una realtà. Sulla base della esperienza acquisita possiamo enumerare
alcuni indicatori di processo e di esito che meglio ne caratterizzano l’esperienza.
a. Gradimento della popolazione: i Medici di Medicina Generale che hanno eletto il loro
ambulatorio principale all’interno delle strutture CDS hanno aumentato le scelte dei cittadini
di circa il 2 %. Ciò, pur nella limitatezza della percentuale, può essere letto come un
gradimento della popolazione nei confronti sia della struttura, che dei servizi offerti, sia, più
che altro, del personale che vi lavora.
b. La spesa farmaceutica territoriale non subisce in genere variazioni di sorta
c. Gli indici di appropriatezza nella spesa farmaceutica territoriale invece migliorano nel
senso che:
a. Diminuisce il numero di ricette procapite dell’ 1 %
b. Diminuisce il costo per ricetta dell’1 %
c. Aumenta la prescrizione ed uso dei farmaci genericabili tra il 2 e l’8% tra i vari
prodotti.
d. La spesa per la specialistica di base subisce un tendenziale lieve aumento del 3 % dei costi
dovuto probabilmente ai cittadini che ricevono maggiori cure sul territorio anziché in
ospedale.
e. Il numero di appuntamenti CUP prenotati nella CDS è aumentato di circa il 300 % rispetto
ai valori dell’anno precedente alla apertura della CDS. Ciò significa che il cittadino riceve
l’appuntamento per eventuali prestazioni specialistiche direttamente all’interno dello studio
del MMG nella CDS ovvero nella segreteria. Ciò comporta a parte il soddisfacimento
immediato del fabbisogno del cittadino / paziente anche una riduzione delle liste di attesa in
quanto la gestione di esse è mirata più sul fabbisogno della Medicina Generale
f. Il tasso di ricovero ospedaliero subisce un decremento del 5 % come ricoveri ogni 1000
abitantio residenti ed un decremento del -2,6 % al mese calcolato sulle tariffe dei DRG.
g. Il tasso di inappropriatezza all’uso del Pronto Soccorso. I Codici bianchi e blu. Questi
accessi impropri al Pronto Soccorso dell’ospedale di riferimento subiscono un decremento
molto elevato pari al – 73 %.
h. Il tasso di cittadini seguiti dal Servizio Sociale pubblico integrato su segnalazione del MMG
aumenta del 63 % considerata la presenza dell’Assistente Sociale all’interno della CDS.
Tale forte incremento denota anche l’emersione di un bisogno sociale sommerso e spesso
misconosciuto nelle altre sedi di dispensazione della Medicina Generale e Cure Primarie più
in generale.
i. Il tasso di prelievi ematici diminuisce di quasi il 10 %. Ciò indica una maggiore
appropriatezza nella richiesta e nell’uso delle risorse messe a disposizione della CDS e dei
cittadini da essa serviti.
j. Il tasso di lesioni cutanee guarite con intervento integrato MMG – Infermiere aumenta del 3
% nell’ottica di u na sempre più stretta collaborazione tra MMG ed infermiere nell’interesse
della pronta guarigione del cittadino.
k. Gli indici della Medicina di Iniziativa
a. Il diabete
b. Lo scompenso
c. L’ipertensione
Progetto Casa della Salute – Regione Toscana
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3. Il modello base e la modulazione del modello sulla base dell’intensità assistenziale/
integrazione professionale
Le sedi di erogazione dei servizi territoriali compresi nei LEA sono caratterizzate da notevole
dispersione geografica ed estrema variabilità organizzativa. In effetti mentre è facile individuare
dov’è l’Ospedale e quali prestazioni vi si effettuano, molto più difficile è individuare rapidamente
dove, in un certo territorio, sono effettuate le attività dei MMG, dei PLS, Specialistiche, del
Servizio Infermieristico, degli assistenti sociali o dove è possibile espletare pratiche amministrative
o effettuare prenotazioni di prestazioni sanitarie. Esistono infatti:
ƒ i singoli studi dei MMG e dei PLS dispersi sul territorio
ƒ sedi in cui sono presenti più MMG e PLS in prossimità o meno di Farmacie pubbliche o
private
ƒ sedi in cui sono presenti più medici di medicina generale integrati da personale
infermieristico e/o amministrativo ( Medicine di gruppo)
ƒ Poliambulatori pubblici e privati in cui sono presenti medici di assistenza primaria e
specialisti
ƒ Presidi pubblici in cui sono presenti servizi amministrativi , ambulatori di medicina
pubblica, studi medici
In conclusione è molto difficile individuare attualmente a livello territoriale un modello unitario di
sede di erogazione delle prestazioni extra-ospedaliere .
Si ritiene pertanto opportuno progettare una nuova organizzazione dei servizi territoriali in grado
di:
• offrire prestazioni coerentemente ai bisogni dell’ambito territoriale di riferimento
• essere facilmente identificabili dal cittadino utente
• essere capillarmente diffuse sul territorio
• garantire nell’ambito del sistema della rete dei servizi, l’orientamento su percorsi di cura
appropriati
Il presidio territoriale “Casa della Salute” è quindi previsto come sistema di erogazione di servizi in
rete che permette di intercettare capillarmente le richieste socio-assistenziali dei cittadini utenti e di
soddisfarle in modo appropriato.
Il sistema si basa sulla realizzazione di sedi o “moduli” diversi, capaci di offrire servizi e fornire
prestazioni socio-sanitarie a vari livelli di complessità assistenziale in relazione al territorio in cui
tali moduli sono ubicati e alla tipologia della popolazione che vi afferisce.
I moduli possono essere configurati su due livelli di complessità: il MODULO BASE e il
MODULO COMPLESSO.
Il modulo BASE prevede la presenza delle seguenti competenze: medici di medicina generale,
pediatri di libera scelta, punto di erogazione di assistenza infermieristica domiciliare, servizio
assistenza sociale, servizio prelievi e il centro unico di prenotazione (CUP).
Il modulo COMPLESSO prevede oltre ai servizi di cui al modulo di base anche l’erogazione di
medicina specialistica, alcune funzioni strutturate della medicina pubblica (visite per patenti,
certificazioni, vaccinazioni ecc.) e il servizio di continuità assistenziale. Per favorire il
coinvolgimento delle comunità locali nella strutturazione dei servizi territoriali, potranno inoltre,
essere presenti nella sede del modulo spazi a disposizione di organizzazioni in rappresentanza dei
cittadini quali le associazioni di patologia, il volontariato e il terzo settore (fig.1).
In alcuni dei moduli complessi presenti nei territori di maggiori dimensioni, in aggiunta ai servizi
già presenti nel modulo complesso sopradescritto, potrà essere previsto anche un punto territoriale
di emergenza (118).
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COORDINAMENTO ORGANIZZATIVO
ASSOCIAZIONI DI PATOLOGIA VOLONTARIATO E TERZO SETTORE
MEDICI
PEDIATRI
MEDICINA
LIBERA
GENERALE SCELTA
ASSISTENZA ASSISTENZA
INF.CA
SOCIALE
PUNTO
PRELIEVI
CUP
MODULO BASE
ASSISTENZA SPECIALISTICA
MODULO COMPLESSO
SANITA’ PUBBLICA
MODULO BASE
MODULO COMPLESSO
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Fig. 1 – Architettura del presidio “Casa della Salute”
Le competenze minime previste in ogni modulo (fig. 2) sono:
• 4 MMG
• 1 PLS
• 2 Infermieri
• 1 Assistente Sociale
• 1 o 2 Amministrativi (segreteria dei MMG)
Fig. 2- Competenze presenti nei moduli
Progetto Casa della Salute – Regione Toscana
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4. Il modello organizzativo gestionale del “ Presidio territoriale Casa della Salute “
RUOLI E COMPETENZE
All’interno della Casa della Salute sia essa da ricondursi al modulo base che al modulo complesso
dovrà essere individuato un medico con funzioni di COORDINATORE ORGANIZZATIVO della
Casa della Salute, nominato dal RZD , in accordo con il DG del’Azienda . Tale ruolo dovrà essere
ricoperto da un medico di Comunità che avrà le seguenti funzioni:
• Contribuire a gestire i percorsi per il malato cronico, nella attuazione degli audit
organizzativi, nel monitoraggio e valutazione dei risultati della sanità di iniziativa
• Definire , insieme agli altri professionisti della CdS , specifici percorsi dedicati alle
dimissioni difficili e alle situazioni di fragilità
• effettuare analisi epidemiologica per una corretta valutazione dei bisogni di salute, base di
partenza per individuare le peculiarità della comunità
• Valutare e monitorare gli obiettivi concordati
• garantire livelli costruttivi di relazioni interprofessionali fra tutti gli operatori che entrano a
far parte della CdS ( mmg, infermieri, pls, specialisti,
medici della continuità
assistenziale), volte alla continuità dei percorsi nei confronti dei bisogni della salute.
• assicurare l’utilizzo appropriato degli spazi assegnati agli operatori e ai servizi;
• promuovere e garantire il lavoro interdisciplinare degli operatori all’interno e all’esterno del
presidio;
• assicurare il funzionamento dei servizi di supporto alle attività sanitarie e sociali;
• promuovere rapporti di collaborazione con il distretto socio-sanitario e con il Comune dove
si è costituita la CdS ;
• gestire il fondo economale eventualmente assegnato, delegato dalla Zona Distretto;
Deve poi essere individuato un COORDINATORE CLINICO , scelto nell’ambito dei medici
convenzionati che entrano a far parte della CdS che assume la responsabilità funzionale, intesa
come garanzia della omogenea presa in carico di tutti gli utenti e di tutti gli obiettivi concordati,
e gestionale clinica dell’area delle Cure Primarie. E’ nominato dal RZD, su proposta dei MMG
e dei PdF entrati a far parte della CdS.
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DIREZIONE DI PRESIDIO
COORDINAMENTO ORGANIZZATIVO
ASSOCIAZIONI PATOLOGIA VOLONTARIATO E TERZO SETTORE
MEDICI
PEDIATRI
MEDICINA
LIBERA
GENERALE SCELTA
ASSISTENZA ASSISTENZA
INF.CA
SOCIALE
PUNTO
PRELIEVI
CUP
MODULO BASE
ASSISTENZA SPECIALISTICA
MODULO COMPLESSO
SANITA’ PUBBLICA
MODULO BASE
MODULO COMPLESSO
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
5. I progetti locali: tra presente e futuro
La tabella che segue riporta schematicamente le tre proposte di sviluppo territoriale all’interno di tre
diverse aziende USL della Regione Toscana: Azienda USL 3 Pistoia, Azienda USL 8 Arezzo e
Azienda USL 11 Empoli.
Si è distinto lo stato attuale e lo stato di progetto, per il cui sviluppo necessita il finanziamento
richiesto. L’analisi prende in considerazione il contesto della zona distretto, la popolazione di
riferimento e l’integrazione dei servizi con particolare riguardo a all’assistenza primaria,
infermieristica, specialistica, sociale amministrativa e di continuità assistenziale.
Casa della Salute oggetto di Stato Attuale
Progetto
Il presidio sarà dislocato in una
Azienda USL 3 Pistoia
zona della città sprovvista di
Casa della salute di viale Adua analoghe strutture . Nella zona
Pistoia
operano alcuni MMG in studi
singoli; il servizio assistenza
sociale di zona è ospitato in un
immobile
di
proprietà
dell’ASL a circa 1 km di
distanza;
il
servizio
infermieristico ha sede in un
altro presidio a qualche km di
distanza, cosi come il CUP
Il Comune di Certaldo ha
Azienda USL 11 Empoli
16.300 abitanti , 15 MMG
Casa della Salute di Certaldo
organizzati in due sedi: una
medicina di gruppo ed in una
medicina in associazione. Il
Stato di progetto
Nella Casa della Salute
(modello base) troveranno
allocazione
5
MMG
organizzati come modulo di
Chronic care model, 1 PLS, il
servizio
assistenza
infermieristica ambulatoriale e
domiciliare, un punto prelievi,
il CUP, il servizio assistenza
sociale.
Tutti i MMG saranno ospitati
in una unica sede, la CDS di
Certaldo,
insieme
agli
infermieri,
amministrativi,
assistenti sociali, specialisti,
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Distretto S.S. è una terza sede.
La continuità assistenziale è in
una quarta sede.
Il Comune di Poppi conta circa
Azienda USL 8 Arezzo
6500 abitanti ,ma l’ambito
Casa della Salute di Poppi ( territoriale di competenza della
zona distretto Casentino )
Casa della Salute coinvolgerà
anche i Comuni limitrofi di
Montemigmaio e Castel S.
Niccolò, per un totale di circa
10.000 abitanti. . Sono presenti
5 MMG organizzati
in
cooperativa e 2 PdF . Esiste
attualmente un CSS all’interno
del quale si trovano alcuni
ambulatori specialistici , il
punto prelievi, il CUP, il
Servizio Sociale. La CA
assistenziale attualmente è
presso una RSA
MCA. Le altre sedi saranno
chiuse. La CDS sarà aperta
anche all’apporto dei 2 PDF.
Preso la sede della CdS
saranno ospitati gli ambulatori
di 5 MMG e di 2 PdF .
Ovviamente essi manterranno
aperti gli altri ambulatori
esistenti
attualmente
e
distribuiti nel territorio. Gli
studi dei MMG che non
troveranno
allocazione
all’interno della CdS saranno
funzionalmente
collegati
attraverso
un
sistema
informatico a rete che consenta
la gestione informatizzata dei
dati clini dei pazienti. Si
trasferiranno presso la CdS
tutte le attività al momento
presenti presso il Centro Socio
Sanitario, quindi CUP, punto
prelievi,
Ambulatorio
infermieristico,
Servizio
Sociale,
ambulatori
specialistici ( in fase iniziale
oculistica, ortopedia ,rilascio
certificazioni medico legali ).,
la CA.
6. Cronoprogramma
PRIMO ANNO
SECONDO ANNO
1°TRIMESTRE 2°TRIMESTRE 3°TRIMESTRE 4°TRIMESTRE 5°TRIMESTRE 6°TRIMESTRE 7°TRIMESTRE 8°TRIMESTRE
INDIVIDUAZIONE/
SCELTA SEDI
PROCESSO
ACQUISIZIONE/
RISTRUTTURAZIONE
O LOCAZIONE
IMMOBILI
PROCESSO
ACQUISIZIONE
TECNOLOGIE
PREDISPOSIZIONE
DEGLI AMBIENTI
ARREDAMENTO
IMMOBILE
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INDIVIDUAZIONE E
DEFINIZIONE
RISORSE UMANE E
COMPETENZE
ALLOCAZIONE
BENI E RISORSE
UMANE
AVVIO DEL
SERVIZIO
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7. Piano Economico
La tabella sottostante riporta la destinazione d’uso delle risorse per le quali si richiede il
finanziamento.
Casa della Salute di Certaldo
Azioni
Risorse
Affitto locali
Utenze
Pulizie
Tecnologia acquisto
Tecnologia manutenzione
Personale amministrativo
Progetti cronicità e fragilità
Personale
infermieristico,OSS,…
PREVISIONE DI SPESA
Casa della Salute di
viale Adua Pistoia…….
Casa della Salute di Poppi
Azioni
Beni di
Personal Attrezza
consumo
e
tura
Convenzioni
45000
7000
3000
40000
5000
50000
70000
Totale
80000
€190000
€45000
€55000
€300.000
Risorse
Arredi
Utenze
Pulizie
Tecnologia acquisto
Tecnologia manutenzione
Personale amministrativo
Progetti cronicità e fragilità
Personale
infermieristico,OSS,…
PREVISIONE DI SPESA euro
Azioni
Beni di
Attrezz
Personale
consumo
atura
Convenzioni
45.000
11.000
4.000
75.000
5.000
40.000
50.000
70.000
150.000
Risorse
80.000 60.000
Attrezzat
Personale
ura
Affitto locali
Utenze
Pulizie
Tecnologia acquisto
Tecnologia manutenzione
Personale amministrativo
Totale
Beni di
consumo
Convenzio
ni
40.000,00
15.000,00
5.000,00
€300.000
Totale
80.000,00
10.000,00
60.000,00
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Progetti cronicità e fragilità
Personale
infermieristico,OSS,…
PREVISIONE DI SPESA
20.000,00
70.000,00
150.000,00 90.000,00 60.000,00
300.000,00
8. Cofinanziamento
Ciascuna delle Aziende USL proponenti questo progetto di sviluppo impegnerà nei propri bilanci
una cifra pari o superiore all’importo totale finanziato per la Casa della Salute proposta.
9. Obiettivi Finali / Risultati Attesi
Si elencano di seguito gli obiettivi finali del presente progetto con i risultati attesi, anche tenendo
conto di quanto dichiarato nelle parti precedenti.
1. Obiettivo 1: riunioni del personale della CDS come strumento di condivisione e peer review.
Raggiungimento ad una soglia minima di partecipazione agli incontri.
Indicatore: tasso di partecipazione agli incontri annui calendarizzati.
Risultato atteso: tasso >= 70%
2. Obiettivo 2: condivisione delle informazioni sulla popolazione assistita tra tutto il team di cura.
Indicatore: esistenza di un database condiviso degli assistiti da parte dei membri della CdS (SI/NO)
Risultato atteso: SI
3. Obiettivo 3: riduzione del volume di codici bianchi afferente alla popolazione assistiti della CDS a
confronto con il livello aziendale.
Indicatore: numero di codici bianchi sul territorio comunale di riferimento CdS (il Comune,
infatti, rappresenta il minimo comune denominatore della distribuzione delle scelte per le forme
associative di medicina generale esistenti in azienda ed, in quanto tale, fornisce una proxy valida del
fenomeno da osservare).
Risultato atteso: riduzione dei codici bianchi osservato per assistiti di CdS < andamento % dei
codici bianchi a livello aziendale nell’anno di riferimento
L’obiettivo potrà essere verificato in modo “secco” (SI/NO) o graduale (per esempio, con la
definizione di scaglioni di raggiungimento del target.
4. Obiettivo 4.1: prevede l’identificazione delle aree specialistiche che saranno oggetto di monitoraggio
rispetto ad un budget di consumo di prestazioni specialistiche negoziato all’inizio della sperimentazione
(vedi allegato).
Indicatore: consumo di prestazioni specialistiche di assistiti CdS (su aree specialistiche individuate
come oggetto di osservazione)
Risultato atteso:
1. rispetto del budget di consumo di prestazioni specialistiche degli assistiti CdS annuale (SI/NO)
2. andamento % del consumo di prestazioni specialistiche di assistiti CdS < andamento % del
consumo di prestazioni specialistiche a livello aziendale
Obiettivo 4.2: attuazione e definizione di progetti-obiettivo finalizzati alla definizione ed attuazione di
percorsi assistenziali condivisi ed integrati tra le varie professionalità territoriali.
Indicatore: adesione al progetto obiettivo (SI/NO)
Risultato atteso: SI
5. Obiettivo 5: prevede il monitoraggio dei ricoveri degli assistiti CdS nei giorni prefestivi e festivi, come
indice di appropriatezza perseguito con il rafforzamento della continuità assistenziale.
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Indicatore: ricoveri degli assistiti CdS nei giorni prefestivi e festivi
Risultato atteso: andamento % dei ricoveri degli assistiti CdS nei giorni prefestivi e festivi <
andamento % dei ricoveri a livello aziendale nei giorni prefestivi e festivi.
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