Guida sui livelli di organico infermieristico di sicurezza nel Regno

Guida sui livelli di organico
infermieristico di sicurezza nel
Regno Unito
Trad.ne a cura
di Sandri Silvia
2010 Royal College of Nursing
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INDICE
CAPITOLO 1 ................................ ................................ ................................ ............................. 4
SINTESI ................................ ................................ ................................ ................................ .4
CAPITOLO 2 ................................ ................................ ................................ ............................. 8
INTRODUZIONE E PREMESSA ................................ ................................ ......................... 8
CAPITOLO 3 ................................ ................................ ................................ ........................... 11
CONTESTO ................................ ................................ ................................ ......................... 11
CAPITOLO 4 ................................ ................................ ................................ ........................... 18
IL PERCHÉ DELL’IMPORTANZA DELL’ORGANICO INFERMIERISTICO .............. 18
CAPITOLO 5 ................................ ................................ ................................ ........................... 27
LIVELLI ATTUALI DI ORGANICO E SKILL MIX................................ ......................... 27
CAPITOLO 6 ................................ ................................ ................................ ........................... 34
ORGANIZZAZIONE DELLO STAFF INFERMIERISTICO ................................ ............ 34
CAPITOLO 7 ................................ ................................ ................................ ........................... 52
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI................................ ................................ ....... 52
APPENDICE 1 ................................ ................................ ................................ ......................... 56
BIBLIOGRAFIA ................................ ................................ ................................ ...................... 67
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CAPITOLO 1
SINTESI
Livelli di organico: diritti e responsabilità
Gli organici sono sempre stati un problema. "Qual è il livello di organico ottimale e il mix di
infermieri necessari per assicurare cure sanitarie di qualità contenendo il più possibile i
costi?" è una domanda perenne.
Abbiamo il dovere di garantire che i livelli di personale siano adeguati.
I pazienti hanno il diritto di essere assistiti da personale adeguatamente qualificato e con
esperienza in ambienti sicuri e protetti.
Questo diritto è sancito all'interno della Costituzione del Servizio Sanitario Nazionale (NHS),
ed il decreto 1999 dell’NHS rende esplicita la responsabilità aziendale della direzione
riguardo la qualità. Le responsabilità degli infermieri in materia di staff di sicurezza sono
stabiliti dal Nursing and Midwifery Council (NMC), che include ogni infermiera registrata nel
Regno Unito. In Inghilterra, la dimostrazione di un organico sufficiente è uno dei sei standard
essenziali che tutti gli operatori sanitari (sia all'interno che all'esterno del NHS) devono
soddisfare per essere ritenuti conformi al regolamento del la Care Quality Commission (CQC).
Conseguenze documentate di organici insufficienti
L'attenzione è focalizzata ora più che mai sugli organici. Le aspettative pubbliche e l’ordine
del giorno in termini di qualità richiedono che gli effetti disastrosi di carenze di organico a cui
si è assistito negli ospedali NHS, come nel caso del Mid Staffordshire, non dovrebbero mai
più essere consentiti. Tempo e ancora organici insufficienti sono identificati dai rapporti e
dalle indagini dei coroner come un fattore chiave. Il rapporto dell’”Health Select Committee
2009”, afferma: insufficienti “livelli di organico sono stati i principali fattori nel mettere a
repentaglio la sicurezza dei pazienti in un numero tristemente noto di casi”. In un anno la
National Patient Safety Agency (NPSA) ha registrato più di 30.000 incidenti riguardanti la
sicurezza del paziente correlati a problemi di organico.
Il business case per il mantenimento di organici di sicurezza
Il contesto finanziario impone che sia indispensabile assicurare che i servizi sanitari siano
dotati di organici garantendo comunque l’efficienza dei costi. Molte delle azioni individuate
ad alto impatto e delle misure di efficienza proposte si basano sulla riduzione dei costi
ottenuta minimizzando le spese per complicanze evitabili come DVTs (trombosi venosa
profonda), ulcere da decubito e UTIs (infezioni del tratto urinario). Ma le ‘complicanze
evitabili' sono evitabili solo se l'assistenza infermieristica è sempre fornita efficacemente.
Questo si basa sull’avere sufficienti infermieri con le giuste competenze in loco, e questo
dipende dalla buona pianificazione in termini di risorse di personale infermieristico.
Perché è importante - l'impatto sulla qualità, gli outcomes dei pazienti ed il benessere
La qualità e la sicurezza dei pazienti sono aumentate di importanza negli ultimi anni, con
molteplici iniziative in tutto il Regno Unito volte ad aumentare gli standard di cura. Vi è stato
un passaggio da indicatori di processo e di audit a favore dell’assicurazione della qualità
facendo uso di una più severa regolamentazione sia delle persone che dei sistemi atti a
garantire assistenza ed del monitoraggio dell'efficacia delle cure attraverso la misurazione
degli outcomes dei pazienti. Mentre ci sono ottimi esempi di misurazioni in “tempo reale” di
outcomes per i pazienti e di esperienze solitamente utilizzate per modellare i servizi, in molte
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parti del Regno Unito vi è attualmente una mancanza di una buona qualità ed omogeneità dei
dati per garantire una corretta misurazione della qualità e degli outcomes. Vi sono crescenti
evidenze nella ricerca che dimostrano come i livelli di organico infermieristici fanno la
differenza in termini di outcomes dei pazienti (mortalità ed eventi avversi), l'esperienza
vissuta dal paziente, la qualità e l'efficienza delle cure. Ad esempio, una revisione sistematica
del 2007 ha concluso che vi era evidenza di un’associazione tra l’aumento di organico delle
Registered Nurse (RN infermiere registrate) ed un minor tasso di mortalità ospedaliera
correlate e degli eventi avversi dei pazienti. La maggior parte delle evidenze riguardano la
cura presso strutture ospedaliere ma vi è scarsità di equivalenti ricerche nelle cure primarie e
di comunità.
La carenza di organico compromette l’assistenza
La carenza di organico compromette l’assistenza sia direttamente che indirettamente.
Ricorrenti carenze di organico hanno come effetto sul personale un aumento dello stress e una
riduzione del benessere con conseguente aumento di assenze per malattia (necessità di
maggiore disponibilità e copertura da parte di agenzie) e più abbandoni da parte del personale.
Tutto questo si ripercuote sui servizi di assistenza in termini di costo e di qualità. Secondo un
recente sondaggio (Ball and Pike, 2009), due quinti degli infermieri del Regno Unito ha
riferito che la carenza di organico ha almeno una volta alla settimana compromesso
l’assistenza. Gli infermieri dell’NHS che regolarmente dichiarano che l’assistenza ai pazienti
è compromessa lavorano in reparti con il doppio dei pazienti per infermiere (RN), rispetto a
coloro che dichiarano che l’assistenza non è mai compromessa. Reparti che in media hanno
un rapporto di non più di sei pazienti per infermiere (RN) in servizio dichiarano raramente o
mai che l’assistenza è compromessa a causa di carenza di personale. In un reparto dove
regolarmente vi è un rapporto di 8 o più pazienti per infermiere (RN) è associata una
compromissione dell’assistenza per carenza di personale (questo avviene una o due volte alla
settimana per ogni turno).
Quello che sappiamo sugli attuali livelli di organico - gli ospedali
A livello nazionale negli ultimi anni è aumentato il numero di infermieri in organico. Ma
l’aumentata capacità del servizio sanitario nazionale ha assorbito gran parte di questa forza
lavoro aggiuntiva. L’occupazione di posti letto ed il turnover dei pazienti è drammaticamente
aumentato negli ultimi 20 anni. Non ci sono prove che suggeriscano che all’interno dell’NHS
il livello di organico nei reparti sia migliorato. Mediamente un reparto dell’NHS ha 24 posti
letto, con un indice di occupazione dei posti letto del 97% e, durante la giornata, lo staff conta
3,3 infermieri e 2,2 operatori di supporto (RCN indagine 2009). Lo skill-mix (mix delle
competenze) si è maggiormente diluito. Nel 2005 i reparti dell’NHS avevano il 65% di RN e
questa media è diventata un termine di riferimento dell’RCN. Ma nel 2009 lo skill-mix nei
reparti era sceso al 60% in termini di RN. Sia lo skill-mix che il numero di pazienti per RN
variano notevolmente tra i diversi reparti. Alcune di queste variazioni sono legate alla
specialità (e a diverse esigenze di servizio), ma la RCN si chiede se sia accettabile che
l’assistenza agli anziani e nei reparti di salute mentale debba avere una tale diluizione di skillmix rispetto ad altre specialità.
Quello che sappiamo sugli attuali livelli di organico - case di cura e comunità
Nelle case di cura durante il giorno vi è un rapporto medio di 18 pazienti per infermiere, e di
26 pazienti per infermiere durante la notte. Vi è una reale mancanza di dati sui livelli di
personale infermieristico sul territorio, ed i dati di cui si dispone devono essere trattati con
cautela per assicurare che vengano confrontati con dati paragonabili - le definizioni dei
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numeratori (in termini di personale) e dei denominatori (in termini di popolazione servita) può
variare enormemente.
Pianificazione delle risorse, in teoria e la realtà dei livelli di organico
La pianificazione della forza lavoro avviene a diversi livelli - nazionale, regionale e locale.
Ma idealmente i risultati dei sistemi utilizzati a livello locale costituisce la base di piani
regionali e nazionali. Avere quindi una solida base per la pianificazione del personale a livello
locale è fondamentale, ed i diversi livelli di pianificazione devono essere integrati. Garantire
adeguati livelli di organico si basa sull’avere adeguate organizzazioni. Ma un certo numero di
fattori può ‘minare’ l’organico pianificato in modo che, pur avendo adeguate organizzazioni,
ogni giorno i livelli di organico risultano insufficienti per soddisfare in sicurezza i bisogni del
paziente. Un adeguato livello di organico si basa su un buon management, così che i posti
messi a budget siano saturati e distribuiti efficacemente, e che gli organici in forze siano
disponibili a lavorare.
Il numero di infermieri necessari dipende dai ruoli e dai processi
Formulare giudizi circa i numeri dello staff necessari richiede comprensione dei ruoli e delle
competenze delle differenti categorie professionali (che può variare notevolmente a livello
locale). Inoltre tenendo conto di ‘chi fa cosa’, i livelli di organico, saranno influenzati anche
dal modo in cui le cose vengono fatte, in termini di efficienza ed efficacia dei processi
utilizzati. Ad esempio, le modifiche apportate al modo in cui le cose vengono fatte attraverso
iniziative come le sequenze operative può alterare i livelli di organico necessari per mantenere
la stessa qualità del servizio.
Principi di approccio per la pianificazione dell’organico infermieristico a livello locale
Esiste una serie di metodi che consente la pianificazione degli organici a livello locale. I
principi base non contengono nulla di nuovo e questa dissertazione sottolinea i metodi e
guarda il contesto nel quale vengono prese le decisioni sui livelli di organico e sugli skill-mix.
La maggior parte degli approcci alla pianificazione degli organici si basa sulla quantificazione
del volume di assistenza infermieristica da fornire - sulla base delle dimensioni della
popolazione, sul mix di pazienti, sul il tipo di servizio - e in relazione con le attività intraprese
dai diversi membri del team. I sistemi variano a seconda della quantità di dettagli presi in
considerazione, dal puro e semplice rapporto ‘top-down’ che mette in relazione l’organico con
il numero di posti letto o con il totale della popolazione, fino ai sistemi che richiedono dati
dettagliati sulla natura ed il volume delle necessità assistenziali (dipendenza del paziente) e
come varia in relazione a questo la ripartizione dell'attività infermieristica trai diversi membri
del team.
Quali sono i metodi per comparare le organizzazioni?
Non è disponibile una revisione recente sui sistemi / strumenti per la pianificazione
dell’organico e questi non sono stati testati per la loro affidabilità o validità. Si potrebbe
sostenere che i sistemi utilizzati per la pianificazione dell'elemento più costoso del sistema
sanitario - l’organico infermieristico - dovrebbero essere soggette allo stesso livello di
controllo che il NICE applica a interventi specifici di assistenza sanitaria, in quanto sia i costi
finanziari e di cura dei pazienti per organici inadeguati sono enormi. Il RCN raccomanda che i
dipartimenti sanitari del governo assicurino il lavoro necessario per individuare la prevalenza
e l’efficacia di approcci alla pianificazione degli organici infermieristici. I dipartimenti
sanitari devono sostenere sistemi efficaci e poco costosi in modo che siano facilmente
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accessibili da chi li impiega in tutte le parti del Regno Unito, così da ridurre la dipendenza da
sistemi commerciali di provenienza ignota.
Best Practice nella pianificazione degli staff infermieristici
Data la mancanza di dimostrata affidabilità o di raccomandazioni riguardo i sistemi da
utilizzare, ed i molti diversi fattori che determinano il fabbisogno di personale, la
triangolazione è indispensabile. Esistono facili e semplici sistemi da utilizzare per pianificare
gli organici infermieristici (e sono descritti in questo documento). La guida ribadisce i
principi condivisi per garantire una pianificazione degli organici e revisioni sono state
implementate con successo. I messaggi chiave sono che le revisioni degli organici necessitano
di:
 avere il mandato dal consiglio di amministrazione (con l’armonizzazione della
direzione infermieristica)
 coinvolgere il personale ed essere trasparenti (decisioni non prese a vuoto)
 utilizzare metodi decisi e applicarli in modo coerente
 triangolare (per esempio, interdipendenza tra sistema di punteggio per misurare il
carico di lavoro, giudizio professionale ed unità di misura utilizzata)
 valutazioni periodiche (dati sugli outcome dei pazienti e del personale)
 dare importanza ai risultati ed implementarli coerentemente (no cherry picking
evitando cioè la selezione arbitraria).
Pianificare il personale effettivo è solo l’inizio e non la fine
Adeguati organici effettivi sono il punto di partenza. Avere livelli di organico sicuri su base
quotidiana fa affidamento su molti altri fattori, per permettere di ottenere i ‘previsti’ livelli di
organico ed assicurare che il personale sia utilizzato in maniera efficiente. Tutto questo
dipende da una buona gestione e dalla leadership.
Nell’attuale contesto finanziario, esiste il reale pericolo che i fornitori di servizi sanitari
cercheranno di ridurre il personale come mezzo per conseguire risparmi a breve termine - ma
senza tener conto dei costi a lungo termine o del rischio per la cura del paziente.
Cambiamenti nell’erogazione delle cure determinati dalla fiscalità devono essere valutati in
termini di rischio per il potenziale impatto sul personale e sulle cure del paziente.
Dati di buona qualità (HR ‘Risorse Umane’, qualità e risultati) sono dunque la pietra angolare
della pianificazione e revisione del personale effettivo. Decisioni riguardanti gli organici non
possono essere fatte efficacemente senza disporre di dati di buona qualità su:
 mix pazienti (acuità / dipendenza) ed esigenze di servizio
attuale
(organico
effettivo,
personale
assegnato)
 organico
fattori che incidono negativamente sui livelli di organico giornalieri (assenze, posti
vacanti, turnover)
 l’evidenza dell'efficacia nell’organizzazione del personale - qualità degli outcome dei
pazienti / indicatori dipendenti dagli infermieri.
Questa relazione riporta un range di diversi fattori che influenzano il fabbisogno totale di
personale e mette in evidenza la varietà di metodi per pianificare o revisionare il personale.
Tuttavia il riconoscere la complessità e le difficoltà di garantire livelli di personale sicuri, non
è una scusa per non affrontare il problema. I sistemi sanitari sono senza dubbio complessi, la
qual cosa impone, a maggior ragione, di avere un sistema appropriato per garantire che i
livelli di personale ed il mix siano basati sulle evidenze e che la sicurezza dei pazienti possa
essere salvaguardata
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CAPITOLO 2
INTRODUZIONE E PREMESSA
A seguito delle preoccupazioni manifestate dai membri circa la mancanza di un approccio
oggettivo e razionale nella pianificazione del personale infermieristico, nel 2003 il RCN ha
prodotto “Impostazione dei livelli di sicurezza del personale” in cui ha esplorato i problemi e
descritto a grandi linee gli approcci già disponibili. Sette anni dopo le preoccupazioni di
assicurare che i nostri ospedali e le comunità abbiano un organico adeguato si sono
intensificate. Nella primavera 2010 i livelli di staff sono stati ancora una volta al centro del
dibattito al Congresso RCN quando una risoluzione d'emergenza è stata presentata per
garantire la sicurezza dei livelli di staff.
Iniziative incentrate sul miglioramento della qualità delle cure nel NHS e la “spinta verso
l’eccellenza” si contrapponevano ad eclatanti casi di fallimenti delle cure e all’evidenza che
troppo spesso le organizzazioni sanitarie vengono meno al principio di Florence Nightingale:
“Il primo requisito principale in un ospedale è che non si do vrebbe causare danno al malato”.
Alla base di molti di questi fallimenti nel fornire le cure si trovano due temi ricorrenti; in
primo luogo che i livelli di organico non possono sostenere gli standard di cura, e in secondo
luogo la mancanza di comunicazione/governance che impediscono di ascoltare o far fronte ai
problemi quando questi emergono.
Più recentemente nel 2006, il RCN ha prodotto una guida, mettendo in evidenza il range di
approcci alla pianificazione del personale infermieristico adeguato per soddisfare le esigenze
di cura. Questo articolo continua il trend di delineare gli approcci ed esplora alcune delle
considerazioni per la scelta di un approccio adeguato.
Gli strumenti per la pianificazione del personale infermieristico non sono un fenomeno nuovo
- molti sono esistiti in forme identiche o analoghe per decenni. Ad esempio, il sistema
adottato dall’Association of UK University Hospitals (AUKUH) - che è stato modificato dalla
“spinta verso l’eccellenza” e dall’NHS per l'innovazione e il miglioramento per costituire il
Safer Nursing Care Tool (strumento per una maggior sicurezza nell’assistenza infermieristica)
- è collegato ai Criteria for care/monitor system (criteri di cura /sistema di monitoraggio) che
è operativo dalla fine degli anni 1980 (Ball e Oreschnick, 1986).
Quindi non è la mancanza di un approccio sistematico alla pianificazione del personale la
causa principale dei problemi di organico. L’assistenza va in crisi quando gli approcci
razionali per la pianificazione degli organici o non sono implementati o i loro risultati non
sono tenuti in giusta considerazione. I risultati di una ricerca - nel Mid Staffordshire NHS
Trust, ad esempio - comitati per la salute - inclusi i report del Parlamento sulla sicurezza dei
pazienti (2009) ed i report dei coroner sulla sicurezza dei pazienti e sulle morti evitabili,
suggerisce che esiste una sostanziale incapacità nel riconoscere l’importanza di assicurare che
i livelli di organico siano adeguati e che gli infermieri siano distribuiti nel modo più efficace
possibile.
Nell'attuale contesto finanziario si fa riferimento al fatto che e siste un rischio ancora maggiore
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nel prendere decisioni sull’organico senza una solida base razionale, ma fatta arbitrariamente
al fine di ridurre i costi, senza valutare il rischio per la cura del paziente.
Il problema, e quindi la soluzione, non riguarda semplicemente il garantire che non ci fosse
abbastanza personale al momento in cui le organizzazioni sono state determinate. Ma, si tratta
di assicurare che l’attuale e quotidiano livello di organico infermieristico sia sufficiente per
soddisfare le esigenze dei pazienti di oggi e che il livello di organico necessario, così come
individuato attraverso revisioni strutturate e regolari, è mantenuto, anche (e forse soprattutto)
in momenti di pressione finanziaria. Nel 2009 uno paziente su dieci ricoverato negli ospedali
del NHS in Inghilterra, ha riferito che non ci sono stati mai o raramente abbastanza infermieri
disponibili (CQC, 2010).
Nel delineare le sfide poste dalla crisi economica, nel 2009 la Confederazione Inglese NHS ha
avvertito che le misure adottate in passato - tagli di budget disposti dal consiglio di
amministrazione, tagli alla formazione e consentire una crescita delle liste di attesa - non sono
valide opzioni e potrebbero essere controproducenti.
Il messaggio che percorre gran parte delle linee guida per migliorare la produttività dell’NHS
è che fornire buoni servizi e migliorare la qualità delle cure va di pari passo con il
miglioramento dell'efficienza. Cambiamenti ad alto impatto hanno evidenziato una
focalizzazione sull’introduzione di miglioramenti cosicché meno tempo e denaro fossero spesi
per la risoluzione di problemi causati dalla scarsa assistenza - come le ulcere da decubito, DV
Ts, riammissioni, complicazioni - essendo la prevenzione migliore (e più efficiente in termine
di costi) rispetto alle cure (NHS Istituto per l'innovazione e miglioramento, 2009) .
L'esperienza del Mid Staffordshire NHS Foundation Trust (come chiarito dall’inchiesta
presieduta da Robert Francis), funge da deprimente monito sulle conseguenze del non avere
una strategia razionale e basata sulle evidenze, per la pianificazione degli organici
infermieristici. L'indagine riporta che una delle cause dei problemi sottolineati al Trust è stato
un problema di lungo corso per via di organici insufficienti (risale al 1998). E ancora ulteriori
tagli di organico e cambiamenti dello skill-mix sono stati proposti nel 2006 senza sufficienti
informazioni di supporto, e sono stati accompagnati da una superficiale ed inadeguata
valutazione del rischio. Il Trust ha ripetutamente mancato di riconoscere l'impatto di scarsi
organici sulle cure dei pazienti: anche una volta divenuto evidente che una rivalutazione della
forza lavoro era urgentemente necessaria, al Trust ci sono voluti diversi anni prima che la
situazione fosse presa in carico e si agisse di conseguenza.
Il focus di questo documento e di molte revisioni sugli organici/skill-mix - è sull’assistenza
infermieristica. Tuttavia, per considerare il volume e il mix degli organici infermieristici
richiede inevitabilmente che si guardi ai ruoli giocati dall’intero team. Sia in ambito
ospedaliero o di cure primarie (comunity care), i confini con gli altri fornitori di servizi sono
fondamentali nella pianificazione degli organici infermieristici - specialmente perché il ruolo
di molti fornitore di assistenza è in uno stato di continuo cambiamento.
Dopo aver considerato il contesto, questo documento comincia dall’esplicitare l’evidenza che
gli organici infermieristici sono importanti, che c'è una associazione tra il numero di p ersonale
infermieristico utilizzato e la qualità e la sicurezza delle cure erogate ed outcomes dei
pazienti. Nel capitolo 5 presentiamo alcuni dati di benchmark sui ‘tipici’ modelli di organico
di personale e riassumiamo i dati sui livelli di organici attuali in diverse specialità, mentre il
capitolo 6 fornisce una revisione dei diversi approcci per determinare il numero di infermieri
necessari per fornire assistenza.
Ma una nota finale di cautela nell’introdurre questa relazione. In tutta la letteratura sulla
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pianificazione degli organici infermieristici e degli skill-mix, viene fatto costantemente il
punto sui limiti per ogni specifico ‘sistema’, sul fatto che non esiste una soluzione universale
per garantire l’organico di sicurezza, e non esiste una dimensione ottimale adatta per tutti (no
‘one size fits all’).
Come afferma Scott Cherill in “Setting nurse staffing levels (RCN, 2003)” (Stabilire i livelli
di organico infermieristico): “Non esiste qualcosa come l’ottimale skill-mix. E’ buona pratica
manageriale effettuare revisioni periodiche degli organici e delle loro abilità. Le decisioni
dovrebbero provenire dalla conoscenza dettagliata ... e una volta prese, dovrebbero essere
monitorate per il loro impatto sugli outcomes dei pazienti e del personale. ”
Nel riassumere la ricerca che mette in relazione i livelli di organico con gli outcomes dei
pazienti, la National Nursing Research Unit (2009) conclude osservando che “mentre bassi
livelli di staff infermieristici (registered nurse=infermieri diplomati) dovrebbero essere
considerati un fattore di rischio per la scarsa qualità dell’assistenza, aumentare il personale
infermieristico potrebbe non risultare una soluzione sufficiente”. Il raggiungimento di una
buona qualità dell’assistenza si basa su un organico opportunamente impiegato e ben gestito,
con sistemi opportuni per garantire che venga fornita la qualità dell’assistenza e per
monitorare le risposte dei pazienti alle cure. Tutto questo richiede buona gestione e
leadership.
Punti chiave
 I livelli di organico sono sempre stati un problema: “Qual è il livello ottimale e il mix
di infermieri necessari per fornire cure sanitarie di qualità nel modo più efficiente
possibile?” è una questione perenne.
 Una serie di metodi per consentire la determinazione del corretto organico a livello
locale esistono. I principi di base non sono una novità. I diversi approcci ed esempi di
ognuno di questi metodi sono illustrati nel capitolo 6 di questo articolo.
 L'attenzione è ora focalizzata più che mai sugli organici. Le aspettative del pubblico e
l’ordine del giorno in merito qualità richiedono che agli effetti disastrosi di
insufficiente organico a cui si è assistito al Mid Staffordshire non dovrebbe essere
permesso di accadere di nuovo.
 Nell’attuale contesto finanziario c’è il pericolo reale che i fornitori di assistenza
sanitaria cercheranno di ridurre il personale come mezzo per ottenere un risparmio a
breve termine - ma senza una valutazione dei costi a lungo termine o del rischio per la
cura del paziente.
 Nel capitolo 4 questa relazione fornisce le evidenze sul perché garantire un adeguato
organico infermieristico sia essenziale per l’erogazione delle cura in modo sicuro, e
come avere personale sufficiente per soddisfare la domanda eviti inutili costi associati
ad una minore qualità delle cure, assenze per malattia del personale, e un elevato
turnover.
 Mentre sono a disposizione strumenti per aiutare a garantire che l'organico sia ben
associato alle necessità di servizio ed ai carichi di lavoro, e che i livelli di organico
siano all'interno di un range di sicurezza, non ci sono invece soluzioni immediate per
garantire livelli di organico sicuri. Non esiste una dimensione ottimale universale
adatta per tutti (no ‘one size fits all’).
 Adeguate organizzazioni sono solo un inizio. Avere livelli quotidiani di organico
sicuri si basa su molti altri fattori, per permettere che sia realizzato il previsto livello
di organico e che il personale venga utilizzato in maniera efficace. Tutto questo
dipende da una buona gestione e leadership.
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CAPITOLO 3
CONTESTO
3.1 Qualità e regolamentazione
Gli ultimi anni hanno visto un cambiamento nel modo in cui qualità e sicurezza sono gestite
all’interno dell’assistenza sanitaria. C’è meno enfasi su sistemi orientati sui processi di
controllo e alla assicurazione della qualità. Invece l’attenzione si è spostata per garantire
qualità attraverso regolamenti e monitoraggio di indicatori degli outcome dei pazienti ed
esperienza. L’introduzione di molteplici livelli di regolamento sono funzionali ad entrambe le
organizzazioni che forniscono assistenza (come il CQC, ente di controllo in Inghilterra, il
regolamento e il miglioramento della qualità in Irlanda del Nord, e l’Ispettorato della salute
del Galles in inglese CQC, Monitor in England, the Regulation an Quality Improvement
authority i Northern Ireland , and Health Inspectorate Weles) ed al personale al loro interno
(per esempio NMC e ISA per gli infermieri e le attuali proposte per regolamentare i manager)
e hanno portato a un paesaggio complesso e affollato di regolamenti nel settore sanitario.
La spinta a migliorare la qualità e ridurre al minimo i rischi per i pazienti si riflette in
numerose strategie che si concentrano sulla definizione di norme, sulla misurazione degli
outcome, e sull’identificazione di una qualità adeguata e di indicatori sensibili all’assistenza
infermieristica (Griffitha et al.,2008).
In “Inghilterra l’alta qualità di cura per tutti” (DH 2008) ha istituito il segnale di una
rinnovata attenzione alla qualità, e “definisce una visione per un NHS con al centro la
qualità”.
Questa è stata seguita dallo sviluppo del National Quality Board Consiglio, Quality Account e
dal lavoro infermieristico con indicatori di esito sensibili (Queen’s Nursing Institute 2010).
Il percorso infermieristico verso la qualità (Nursing road map for quality 2010) del
Department of Health ripropone l’importanza della qualità delle scienze infermieristiche e
agisce come una guida di riferimento per gli infermieri, qualificando le risorse e gli strumenti
che sono attualmente disponibili che mirano a elevare la qualità delle cure e ad assicurare i
risultati migliori.
L’ente strategico dell’Irlanda del Nord per gli Infermieri e Ostetriche, nato nel giugno del
2010, concepisce il futuro della professione in quattro settori strategici prioritari:
-Promozione delle culture centrate sulla persona
-Fornire assistenza sicura ed efficace
-Indirizzare (massimizzare) le risorse per il successo.
- Sostenere l’apprendimento e lo sviluppo.
Il Realising the potential strategic nursing framework (Costruire le basi del potenziale
infermieristico strategico) del Welsh Assembly Government, in associazione con l’iniziativa
nazionale del 2008 per rafforzare il management a livello di reparto (liberi di gestire, liberi di
curare) ha modellato il miglioramento della qualità in Galles.
E’stato recentemente introdotto un monitoraggio nazionale di indicatori di qualità per
l’assistenza infermieristica (attraverso uno strumento di controllo di qualità incentrato nel
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fornire cure di base a livello di reparto) anche se è troppo presto per dire se e come questo
influenzerà lo sviluppo della politica o la priorizzazione delle risorse.
In Galles, la direttiva politica di spostare i servizi dal settore acuti alla comunità (che ha avuto
inizio con la pubblicazione del Progetto per la vita nel 2005) ha proseguito con la
pubblicazione del piano sanitario rurale e le strategie di cura della comunità nel 2008.
Questo è anche nel contesto di una completa riconfigurazione del NHS che ha notevolmente
rafforzato la gestione nazionale delle prestazioni.
Nel dicembre 2007 il governo scozzese ha pubblicato “una salute migliore, una cura
migliore”, che mette la qualità al centro di un “reciproco” NHS, dove è visto come punto
centrale la partecipazione dei cittadini al miglioramento. In risposta a questo, la strategia NHS
Scozzese per gli infermieri è stato aggiornato e ripubblicato nel 2009 come Curam. Uno dei
temi centrali è stato quello di sviluppare il ruolo del caposala Senior (SCN) e dotare questi
leader clinici delle informazioni e degli strumenti necessari per monitorare e migliorare la
qualità nelle loro aree.
“Leading better care” (gestire una miglior assistenza) (2008) definisce una struttura nazionale
di ruoli per i caposala senior (SCN) ed ha identificato indicatori di qualità clinica per
l’assistenza infermieristica. Inoltre, sono stati sviluppati strumenti nazionali per il carico di
lavoro e la pianificazione degli organici (NHS Education for Scotland 2008) per supportare i
capo sala Senior (SCN) nel loro ruolo di leadership. Il RCN è stato determinante per lo
sviluppo di entrambe queste iniziative.
E’ stata resa nota una revisione del Governo Scozzese delle funzioni di controllo nel settore
pubblico in Scozia del 2007. Ciò ha portato all’approvazione di un disegno di legge da parte
del Parlamento Scozzese. Il RCN ha preso una posizione affinché l'assistenza sanitaria e
sociale dovrebbe essere regolata dallo stesso organismo. Il disegno di legge ha visto questo
come un’aspirazione per il futuro. Come risultato dal 2011 è stato istituito un nuovo
organismo di controllo - Health Improvement Scotland (miglioramento della salute scozzese)
al fianco di un organismo separato per il lavoro sociale e per l’assistenza sociale.
Nel maggio 2010 il governo scozzese ha lanciato una nuova Healthcare quality strategy
(strategia di qualità) per il NHS scozzese. Questo riunisce tutte le attuali attività intorno a
qualità e sicurezza del paziente e “stabilisce nuove ambizioni per l'assistenza centrata sulla
persona, assistenza sicura ed efficace per il popolo della Scozia”. Ci sono notevoli
preoccupazioni che le informazioni giuste non raggiungano il comitato esecutivo della salute,
e una grande quantità di lavoro è in corso per elaborare modelli che tengano conto dei risultati
e delle esperienze dei pazienti, nonché delle misure di processo. La RCN è attivamente
impegnata nella realizzazione di questa strategia.
Il RCN è stato attivo nel guidare l'agenda di qualità in tutto il Regno Unito - lo sviluppo di un
hub di miglioramento della qualità (www.wrcn-audit.org.uk) di uno strumento di sicurezza
(Curie e Watterson, 2010) e producendo una serie di principi per l’area infermieristica (RCN,
2010). Ma nonostante la politica abbia interesse di regolamentare la qualità e la sicurezza
delle cure fornite, poche organizzazioni utilizzano strutturate misure della qualità o degli
outcome. Ad esempio è stato segnalato dai membri del National Board NHS una “grave
carenza” di informazioni sulla sicurezza e l’efficacia delle cure (West, 2010).
12
3.2 Il personale infermieristico in Gran Bretagna – domanda e offerta
Aumentando l'aspettativa di vita e i progressi degli interventi medici, insieme con le sempre
crescenti aspettative pubbliche in merito alla gamma dei servizi a cui accedere e alla velocità
di accesso, indica che il volume complessivo delle cure erogate - da parte del SSN e di altri
fornitori di servizi sanitari - non è mai stato così grande.
La “produzione” sanitaria Britannica (in termini di volume delle cure prestate) viene riportato
dall’Ufficio Nazionale di Statistica (2010) con un aumento del 69% tra il 1995 e il 2008.
Adempiere alla promessa di ridurre i tempi di attesa richiede anche un aumento della capacità
del servizio sanitario ed un avvicendamento più rapido dei pazienti. Per esempio in
Inghilterra, i ricoveri in ospedali del NHS è passato da 11 milioni a 13,5 milioni negli ultimi
dieci anni, nel momento in cui la durata media del soggiorno è sceso da 8,4 giorni a 5,7
giorni, e l'età media dei pazienti ricoverati è salito da 45 a 50 anni (statistica ospedaliera del
2009). Il risultato è che sia negli ospedali che all'interno della comunità, i bisogni dei pazienti
sono diventati più severi e il volume delle cure richiesto è aumentato.
I pianificatori della forza lavoro sono stati lenti nel riconoscere la capacità dell’impatto che
tali cambiamenti avrebbero avuto sulla richiesta di personale infermieristico. Dopo un periodo
di carenza, fin dalla fine del 1990 sono state intraprese iniziative per aumentare la forza
lavoro infermieristica - con l'aumento del numero di infermieri addestrati e il loro
reclutamento al di fuori del Regno Unito. La rapida crescita nella prima metà del decennio è
stata fermata dalla crisi, impatto avvertito particolarmente in Inghilterra, e il numero di
infermieri che lavorano nel servizio sanitario nazionale è rimasto invariato tra il 2005 e il
2007 (Buchan and Seccombe, 2008). Da allora i numeri sono aumentati in Inghilterra, ma
meno in Scozia ed Irlanda del Nord (Buchan and Seccombe, 2009; NHS Information Centre,
2010; Statistics Wales).
Mentre i contingenti di personale infermieristico si sono generalmente stabilizzati, il profilo
della popolazione di pazienti (in particolare all’interno della comunità) continua a
rappresentare una sfida. Il rimodellamento degli scenari suggerisce che sarà necessaria una
crescita importante per soddisfare la futura domanda di infermieri. Per esempio, il
rimodellamento secondo il Workforce Review Team nel 2008 prevede il mantenimento del
livello di formazione degli infermieri al livello attuale, e questo si tradurrebbe in un calo del
numero di infermieri tra il 2007 e 2016. Nonostante questo, nell’Irlanda del Nord per
esempio, c’è una riduzione nei bilanci per la formazione di infermieri sia nel pre che post
iscrizione per il 2010-2011.
Al fine di prevedere la quantità di personale infermieristico necessario per soddisfare le future
esigenze di assistenza, la pianificazione deve anche valutare il mutato equilibrio tra i diversi
tipi di cura e di dimissione. Tutte e quattro le Nazioni del regno Unito hanno in atto politiche
per spostare le cure dall’ospedale al territorio e queste sono molto a carattere infermieristico.
Ma nella realtà c’è scarsa evidenza di questo tipo di politica in termini forza lavoro utilizzata
o formata all’interno della comunità. Per esempio in Inghilterra e nel Galles la percentuale di
infermieri impiegati nel territorio è aumentato del 2% o meno negli ultimi 10 anni (al 16% nel
2008) che è la stessa percentuale di aumento di pazienti ricoverati nello stesso periodo nei
servizi per acuti (NHS Information Centre, 2009). In aggiunta a questo, dall’altra parte, in
tutto il Regno Unito il 27% (Ball e Pike, 2009) di infermieri che operano sul territorio del
NHS hanno oltre 50 anni e andranno in pensione entro i prossimi 10 anni.
13
La pianificazione annuale del NHS per il 2010/2011 in Galles prevede un aumento del 10 per
cento del personale che lavora nella comunità. Lo sviluppo è stato supervisionato dal gruppo
di attuazione della Community Nursing Strategy (Strategia Comunitaria Infermieristica). La
professione o lo skill mix non è specificato e, anche se la formazione infermieristica di
comunità basata sul modulo si è sviluppata negli ultimi anni, non è chiaro se il numero
infermieri che hanno accesso a questo livello di formazione sia significativamente aumentato.
Ci sono chiaramente importanti problematiche su cui confrontarsi a livello regionale e
nazionale di pianificazione della forza lavoro. E descritto a grandi linee nella Sezione 6 di
questo documento, una buona pianificazione della forza lavoro a livello macro è costruita in
parte su estrapolazioni di dati locali, che si basa sulla premessa che i livelli attuali di personale
siano sufficienti a fornire assistenza in modo sicuro e ad un buon livello.
Tuttavia nel 2007 l’Health Committee (Comitato della Salute) ha dimostrato l'inadeguatezza
della pianificazione della forza lavoro in Inghilterra. Con il 70 per cen to del finanziamento del
NHS speso per il personale sanitario, il punto è che l'efficacia della sua forza lavoro determina
l'efficacia del servizio sanitario. Tuttavia, il comitato ha ritenuto che c’è stato “un fallimento
disastroso nella pianificazione della forza lavoro” in Inghilterra.
Nel Luglio del 2010 è nato il Centro per la Workforce Intelligence (CWI). Questo ha lo scopo
di riunire le prove di alta qualità e le evidenze per indirizzare la pianificazione della forza
lavoro e rafforzare i processi decisionali a tutti i livelli in Inghilterra. In Inghilterra è stato
creato un nuovo sistema operativo nazionale per la pianificazione del lavoro e l'istruzione
(DH 2010) ed è stato emesso in concomitanza con l'istituzione per il CWI. In Irlanda del Nord
un rapporto commissionato dal DHSSPS da AGM, Horwath ha individuato le carenze nel
processo di pianificazione della forza lavoro e il RCN ha chiesto che tali problemi vengano
affrontati.
Al contrario, in Scozia la pianificazione della forza lavoro locale e nazionale ed i meccanismi
utilizzati sono coordinati più a livello centrale. A seguito di un rapporto di audit in Scozia nel
2002, che ha rilevato quanto poco si sapeva sul modo in cui veniva identificato il personale
necessario, sono stati costituiti quattro gruppi di lavoro per sviluppare “strumenti comuni a
livello nazionale per la misurazione del carico di lavoro e per la pianificazione
dell’assistenza di adulti in terapia intensiva, pediatria e di assistenza neonatale, per le cure
primarie e per la salute mentale e per i diversamente abili” (Audit Scozia, 2007). Il carico di
lavoro infermieristico e ostetrico e la pianificazione del lavoro del Gruppo abbraccia
l’approccio a un “sistema integrale” per sviluppare, testare e indirizzare gli strumenti fino a
che non siano adatti allo scopo e pronti per essere implementati su base nazionale. Fino ad
oggi sono stati sviluppati una serie di sette strumenti per ambiti di cura specifici e ogni
strumento è in uso o in fase di perfezionamento con strumenti aggiuntivi nella zona di
sviluppo. Ogni strumento tiene conto di un approccio triangolare e tiene conto della
misurazione dell’attività, del giudizio professionale, e degli indicatori di qualità clinici invece
che di un singolo valore.
Tutti i comitati direttivi scozzesi sono impegnati ad usare gli strumenti concordati nel
processo annuale di pianificazione della forza lavoro. Inoltre i comitati mettono alla prova le
loro assunzioni in merito alla pianificazione della forza lavoro in contrasto con i tre criteri
fondamentali di accessibilità, adattabilità, e disponibilità (le tre A). L’attuale pressione sui
bilanci dovuta ad uno smisurato dispendio per i servizi pubblici, rappresenta una sfida per
l’utilizzo di strumenti di pianificazione infermieristica concordati a livello nazionale. Questo
14
rischia di minare l’approccio a strutture per il coordinamento della pianificazione della forza
lavoro a livello nazionale, nel momento in cui i singoli “comitati” tentano di restare in
equilibrio finanziario.
In Galles la qualità della pianificazione è stata oggetto di studio da parte del The National
Assembly Heart and social Services Committee Inquiry (Assemblea Nazionale sulla salute e
della Commissione d’inchiesta dei Servizi Sociali) nel 2008 (a cui l’RNC ha contribuito in
modo sostanziale). Tutte le organizzazioni in Galles ora presentano i piani per lo sviluppo
dell’occupazione annualmente nel NLIAH e questo fornisce il processo d’istruzione. Tuttavia
la qualità di questi piani è estremamente variabile.
In sintesi la pianificazione della forza lavoro a livello nazionale presenta una serie di
preoccupazioni:

generalmente non è stata ben pianificata nel regno Unito e ha portato ad un fallimento

il cambiamento della domanda (aumento della capacità, trasferimento alla comunità) e
il cambiamento dell’offerta (invecchiamento dei lavoratori) e il rapporto tra le due
cose non è ben identificato nella programmazione della forza lavoro.

al di fuori della Scozia, la programmazione del lavoro sia a livello locale che nazionale
non è sistematicamente integrata.

L’effettiva pianificazione della forza lavoro non richiede solo l’impegno a
corrispondere l’offerta alla domanda (con una valutazione accurata di entrambi) ma la
volontà e l’autorità di tradurre in risultati l’approccio concordato nella pianificazione
della forza lavoro.
3.3 Contesto economico e efficienza
Nel clima finanziario attuale, utilizzare le preziose risorse con saggezza e minimizzare i rischi
è fondamentale nella pianificazione di tutti i datori di lavoro nel se ttore sanitario.
Il NHS in Inghilterra ha necessità di risparmiare 15-20.000.000.000 di sterline nei prossimi
quattro anni. Un certo numero di ambiti sono stati identificati per cercare di rispondere alle
sfide finanziarie tentando allo stesso tempo di migliorare i servizi: per esempio, la qualità,
l’innovazione, la prevenzione e la produttività (QIPP) in Inghilterra (DH, 2010) .
In ciascuno dei prossimi tre anni è stato stimato che il settore pubblico in Scozia dovrà
risparmiare 1miliardo di sterline all’anno (Indipendent Rewiew Panel di bilancio 2010). In
tutta la Scozia gli enti sanitari sono alla ricerca di modalità per tagliare i costi e avere un
pareggio di bilancio nel 2010-2011 - più di 1500 posti tra infermieri e ostetriche sono già a
rischio (proiezioni del NHS 2010-2011) nel tentativo di risparmiare 250 milioni nel 20102011.
Facendo affidamento sugli impegni nel programma del NHS del governo scozzese “una salute
migliore, una migliore assistenza” (better hearth, better care) il programma di efficienza e
produttività del NHS scozzese mira “a fornire una struttura in grado di dare sostegno e di
creare presupposti” per raggiungere gli obiettivi di efficienza e produttività ed è destinato a
migliorare la qualità e ridurre i costi in modo coordinato. Delle 20 potenziali opportunità
produttive identificate, otto sono classificate come a medio e/o alto impatto, con opportunità
di risparmiare più di 10 milioni. Queste includono punti strategici come la modificazione
della clinica dei ricoveri e dei tassi di infezioni e la riduzione di assenze per malattia del
personale. Vale la pena notare che la revisione “modifica del mix di competenze e di
15
opportunità di realizzazione dei piani a vantaggio della forza lavoro” è identificato solo come
una potenziale opportunità a basso impatto per una efficienza migliore.
In Inghilterra, il messaggio relativo al miglioramento e all’efficienza, che è alla base dei molti
miglioramenti proposti in termini di produttività, è che la qualità deve essere il principio
organizzativo del NHS, allo stesso tempo tenga conto dell’economia e dell’efficienza. Sono
stati identificati e consigliati una serie di interventi come “possibili modifiche ad alto impatto”
e puntano sul risparmio finanziario fornito attraverso il miglioramento dell'efficacia e
dell'efficienza delle cure (ad esempio, migliorare il recupero dopo un intervento chirurgico
elettivo, migliorando pre-, intra- e post-operatorio dei pazienti).
Allo stesso modo, gran parte della dibattito in merito a “cure più sicure” (ad esempio nel
piano quinquennale del servizio sanitario nazionale 2010-15) prende in considerazione le
complicanze evitabili e gli eventi avversi. Un esempio è dato dalla trombosi venosa profonda
che è responsabile di 25.000 morti in ospedale ogni anno nella sola Inghilterra. Il CNO
inglese ha anche identificato le azioni, sia per gli infermieri che per le ostetriche, che portano
ad un miglioramento dell’assistenza e ad un risparmio di denaro tenendo conto della
prevenzione, come la prevenzione delle ulcere da pressione, delle infezioni del tratto urinario
e delle cadute (NHS Institute for Innovation and Improvement 2009).
lives
In Galles la campagna biennale “1000 vite” guidata dalla Direzione Nazionale e dall’agenzia
per l’innovazione in Sanità, ha permesso al personale di implementare nuovi modi di lavorare
per migliorare la salute dei pazienti. Questa campagna ha avuto un elevato impegno
infermieristico ed è stato stimato che 852 persone sono state salvate e sono stati evitati danni
per altre 29.000. La campagna è stata trasformata in un programma permanente di
miglioramento.
Questi temi come possono collegarsi al personale infermieristico? E’ opportuno osservare che
un gran numero di queste iniziative, sono ampiamente riconosciute non solo come
miglioramento dell’assistenza, ma anche come limitazione dei costi e si basano sulla fornitura
di assistenza di buona qualità. “Complicanze evitabili” si possono avere solo se è fornita un’
assistenza infermieristica efficace. Per rendere possibili questi guadagni di produttività
servono infermieri.
I cambiamenti di personale hanno bisogno di una solida base, per evitare tagli miopi che
lasciano il servizio di assistenza compromesso e il paziente a rischio. Ci sono chiaramente
scelte difficili da portare avanti, ma queste devono basarsi sull’evidenza se si vogliono fare
scelte sostenibili.
Il controllo fiscale ha portato modifiche nell’erogazione di cure ma devono essere valutati i
rischi potenziali per i pazienti e per il personale (ad esempio come suggerito dal NHS
Scozzese con la creazione di un gruppo di controllo nazionale).
Punti chiave



La qualità e la sicurezza del paziente sono aumentati negli ultimi anni, con molteplici
iniziative in tutto il regno unito volte ad aumentare gli standard di cura.
C’è stato un passaggio da indicatori di processo e di controllo, per assicurare la qualità
attraverso un regolamentazione più severa delle persone e delle organizzazioni che
forniscono assistenza, e il monitoraggio dell’effetto delle cure attraverso le misure di
out come dei pazienti.
Il panorama normative è affollato e confuso, con potenziali duplicazioni e carenze
16







Mentre ci sono eccellenti esempi in “tempo reale” sui risultati dei pazienti e dei dati
utilizzati per modificare i servizi, in genere vi è una “carenza di dati” a supporto della
misurazione della qualità e degli esiti.
La domanda di personale infermieristico è in aumento. L’adempiere alla promessa di
ridurre i tempi di attesa nel NHS ha portato a una maggiore capacità e velocità di
accettazione dei pazienti negli ospedali. Sia negli ospedali che nel territorio, i bisogni
dei pazienti si sono intensificati e il volume di assistenza richiesta è aumentato.
Nel frattempo l’età del personale infermieristico è aumentato. Ad esempio il 27%
degli infermieri NHS del territorio hanno più di 50 anni e potrebbero andare in
pensione tra i prossimi 5-10 anni.
Anche se ci sono differenze tra le quattro nazioni, la pianificazione del lavoro in
passato non è stata adeguata per garantire l’offerta alla domanda. Si è invece visto un
arresto del ciclo.
L’NHS ha inizialmente risposto alla necessità di risparmiare, individuando azioni ad
alto impatto ed efficienza nell’aumento di produttività. Molti di questi miglioranti per
ridurre i costi, riducendo al minimo le spese delle complicanze evitabili (come ad
esempio ridurre la trombosi venosi profonda, le ulcere da pressione o le cadute), ha
portato ad un miglior livello di assistenza infermieristica.
Molte delle complicazioni evitabili lo sono solo se viene fornita sempre assistenza
infermieristica efficace. Ciò richiede personale infermieristico qualificato.
La pressione fiscale ha portato delle modifiche nell’erogazione di assistenza, ma deve
essere valutato il rischio per l’impatto sul paziente e sul personale (come suggerito per
esempio dal NHS Scozzese per la creazione di un gruppo di controllo) .
17
CAPITOLO 4
IL PERCHÉ DELL’IMPORTANZA DELL’ORGANICO INFERMIERISTICO
4.1 Staff infermieristici, outcomes dei paziente e qualità
Dieci anni fa le evidenze che rendevano esplicita l’associazione tra staff infermieristico ed
outcomes dei pazienti, erano scarse. Pochi studi erano stati pubblicati e la maggior parte di
questi erano studi provenienti dagli Stati Uniti (per esempio Aiken e t al. 2002, e Needleman et
al., 2002) utilizzando dati a livello ospedaliero per esaminare l'associazione tra RN
(Registered Nurse=infermieri diplomati) e tasso di mortalità.
Nel 2005 Lankshear ha pubblicato una revisione sistematica di una ricerca internazionale che
dal 1990 ha esaminato le relazioni tra personale infermieristico e gli outcomes dei pazienti.
Attraverso 22 studi che hanno riguardato il rapporto affermava che “[I risultati] suggeriscono
fortemente che elevati staff infermieristici ed un più ricco skill mix (in particolare di
infermieri professionali) sono associati con migliori outcomes dei pazienti, sebbene l’effetto
delle dimensioni non possa essere stimato con attendibilità. L'associazione sembra mostrare
rendimenti marginali decrescenti”.
Nel Regno Unito Rafferty (2007) ha reso noto una mortalità dei pazienti più alta del 26%
negli ospedali che avevano un rapporto paziente/infermiere più elevato (in altre parole, scarsi
livelli di staff infermieristico). Gli infermieri in questi ospedali hanno anche mostrato tassi di
burnout più elevati e circa il doppio di probabilità di essere insoddisfatti del proprio lavoro.
Erano anche più propensi a riferire una bassa/deteriorata qualità delle cure nel loro
reparto/ospedale.
La ricerca in questo campo ha continuato a svilupparsi. Gli studi stanno esplorando il legame
tra personale infermieristico e gli outcomes dei pazienti a livello di unità (in contrapposizione
all’intera struttura ospedaliera) controllando un più vasto range di altri fattori e facendo uso di
un più ampio range di outcomes sensibili alle cure infermieristiche. Una ulteriore ricerca è in
corso condotta al di là degli Stati Uniti. Ad esempio, uno studio di ricerca durato tre anni
finanziato dall'UE e noto come “N4Cast” è attualmente in corso e sta valutando l'associazione
tra il personale infermieristico e gli outcomes dei pazienti in 15 paesi, al fine di informare
sugli approcci alla pianificazione della forza lavoro.
Una revisione sistematica di Kane (2007) fornisce una buona panoramica delle ricerche che
riguardano i legami tra personale infermieristico diplomato e gli outcomes dei pazienti. Nel
complesso, 28 dei 96 studi esaminati, nella metanalisi hanno riportato differenze di outcomes
dei pazienti in relazione al livello di infermieri diplomati (rispetto al numero di pazienti) ed è
andato incontro ai criteri di inclusione dei recensori. La revisione condotta ha concluso che gli
studi mostrano un'associazione tra l'incremento di infermieri diplomati (RN) ed un più basso
tasso di mortalità ospedaliera ed eventi avversi dei pazienti.
La Tabella 4.1 riassume alcune evidenze della ricerca sull’impatto che l’assistenza
infermieristica ha sulla qualità delle cure e degli outcomes.
18
Nella ricerca vi è una notevole scarsità di evidenze riguardanti gli input dell’assistenza
infermieristica e gli outcomes dei pazienti nelle cure primarie/di comunità. Questo in parte
perché molta della ricerca proviene dagli Stati Uniti, dove c'è una minore attenzione per le
cure primarie e della comunità. Una recente analisi di dati secondari suggerisce che nel Regno
Unito, le medicine generiche che impiegano più infermieri hanno un rendimento migliore su
molte aree cliniche, come misurato dalla “Quality and Outcomes Framework (Griffiths et al.,
2010)”.
Tabella 4.1 impatto delle cure infermieristiche sui processi e sugli outcomes
Processi / Outcomes
Fonti
Vite salvate
Riduzione della Mortalità
Tourangeau et al (2006)
Dall et al (2009)
Correlazione tra livelli di staff infermieristico e mortalità
Rafferty et al (2006)
Correlazione tra rapporto degli infermieri e tasso di mortalità
standardizato dell'ospedale
Dr Foster (2009)
Miglioramento della salute e miglioramento della qualità
della vita
Minor tasso di errori nelle medicazioni e di infezioni delle ferite McGillis Hall et al (2004)
Minor tasso di ulcere da pressione, riammissioni ospedaliere,
infezioni urinarie, perdita di peso e peggioramento delle
capacità di affrontare le attività della vita quotidiana
Horn et al (2005)
Migliorate funzionalità mentali e fisciche, riduzione della
depressione
Markle-Reid et al (2006)
University of Ottawa Heart
Sospensione della pratica del fumo
Institute (2007)
Efficienza delle cure
Kane et al (2007) Needleman
Riduzione del tempo di degenza
et al (2002)
Tempo di degenza ridotto e eventi avversi evitati possono
portare a un netto risparmio
Needleman et al (2006)
Processi di cura
Riduzione del tempo di attesa
CAN (2009)
Miglioramento nelle esperienze dei pazienti e nella percezione
dell'assistenza sanitaria
Rafferty et al (2006)
Contribuzione ad un'economia più ampia
Incrementare il numero di infermieri diplomati per paziente ha
un valore stimato di US$ 60000 per ogni tempo pieno
equivalente in più pratico nell'evitare costi medici e nel
migliorare la produttività nazionale (US)
Dall et al (2009)
Fonte: The socioeconomic case for nursing: RCN submission to the Prime Minister’s Commission on Nursing
and Midwifery (RCN 2009)
19
4.2 Sicurezza dei pazienti e staff infermieristici
Mentre gli studi di ricerca accademici di cui sopra cercano di rendere esplicite le associazioni
positive tra migliori organici e migliori outcome dei pazienti, e evidenze dell’impatto sulle
organizzazioni di avere troppo pochi gli infermieri, è chiaramente visibile in molte delle
revisioni ufficiali e rapporti relativi alla sicurezza del paziente. Ricercare come e perché
funzioni può essere complesso ma, come un paracadute, le evidenze della sua efficacia
diventano enormemente palesi quando non c'è. Livelli di organico insufficienti sono
individuati dal Health Select Committee Report 2009 sulla sicurezza dei pazienti come un
fattore importante nel minare la sicurezza dei pazienti: “Nonostante il massiccio aumento di
personale nel NHS negli ultimi anni, livelli insufficienti di organico sono stati i fattori
principali nel minare la sicurezza dei pazienti in un certo numero di casi noti. E’ chiaramente
inaccettabile che la cura possa essere compromessa in questo modo. Le organizzazioni NHS
devono garantire che i servizi abbiano organici sufficienti con le giuste capacità cliniche e
altre competenze” (paragrafo 153).
Ci sono diffuse evidenze dove la sicurezza dei pazienti è stata condizionata dagli organici. Nel
corso di un anno, in Inghilterra e Galles (NPSA, 2009) sono stati riportati più di 30.000
incidenti sulla sicurezza dei pazienti collegabili agli organici (incluse la mancanza di
personale adeguatamente addestrato o qualificato); è stata fatta la considerazione che uno su
cinque (circa 6.000) di questi incidenti abbia causato qualche danno. La maggior parte dei
casi (90 per cento) sono stati segnalati nei setting per acuti.
L'esperienza del Mid Staffordshire serve da monito desolante. “Troppo poco personale” è
identificato come un problema chiave nella Francis Robert Inquiry (indagine). Tagli di
personale e modifiche nello skill-mix sono stati effettuati senza avere sufficienti informazioni
sul personale effettivo consolidato, per permettere “di prendere decisioni basate su adeguate
informazioni”. Una successiva revisione in merito all’organico ha constatato che
l’organizzazione era in sofferenza di organico anche prima che fossero effettuati i tagli. Ma
l’organizzazione non è riuscita a comprendere come le conseguenze della carenza di organico
in termini di standard di cura, potessero essere condotte. Mentre l'indagine ha riconosciuto la
pressione finanziaria a cui l’organizzazione era sottoposta, ha concluso che “non è affatto
chiaro come l'unico modo di trovare i risparmi necessari fosse quello di attuare un
programma di riduzione della forza lavoro” (RFI, p.227).
Lo stesso insieme di fattori contribuenti sono stati ripetutamente identificati nei deficit di cura
di alto profilo. La Commissione della Sanità nelle sue relazioni di indagine sui focolai di C.
Difficile presso l’ospedale di Stoke Mandeville e di Maidstone e Tunbridge Wells rivela una
serie di analogie tra le organizzazioni. Entrambe avevano subito difficili fusioni aziendali (che
interferiva sui sistemi di governo clinico e valutazione del rischio), erano focalizzate sulle
finanze, avevano ambienti poveri, e avevano elevati livelli di occupazione dei posti letto. E
come al Mid Staffordshire, le pressioni finanziarie hanno portato le organizzazioni a ridurre
ulteriormente il già basso numero di infermieri. In tutti e tre i casi l'effetto, evidente dai
commenti dei pazienti e del personale, è che troppo spesso le cure infermieristiche di base non
venivano fornite, mettendo a rischio la sicurezza e la vita dei pazienti .
Evidenze dell’indagine sull'impatto della carenza di organico nei reparti ospedalieri
Nella ricerca condotta nel 2009 (Ball e Pike, 2009) più della metà (55 per cento) degli
infermieri del NHS intervistati ha riferito che erano troppo impegnati per fornire il livello di
20
cura che avrebbero desiderato. Il carico di lavoro era fortemente collegato al tipico rapporto
paziente su RN (registered nurse). All’interno degli ospedali NHS, gli infermieri che
ritenevano che il loro carico di lavoro fosse troppo pesante erano in reparti con una media di
9,3 pazienti per RN, rispetto agli infermieri con media di 6,8 pazienti per RN, che hanno
riferito che il loro carico di lavoro non era troppo pesante. Gli infermieri sono stati intervistati
relativamente all'impatto della carenza di personale dove lavoravano. Poco più di un terzo
degli infermieri (35 per cento) ha riferito che la cura del paziente è raramente o mai
compromessa da carenza di personale, il 23 per cento dice che è stata compromessa molte
volte al mese ed il 42 per cento dice che è stata compromessa almeno una volta o due volte
alla settimana (con uno su quattro che sostiene che la cura del paziente era compromessa nella
maggior parte dei turni o addirittura in ogni turno). La Figura 4.1 mostra il legame tra il
rapporto paziente-infermiere e le dichiarazioni che l'assistenza fosse compromessa a causa
della carenza di personale negli ospedali NHS. Quando la cura dei pazienti non è mai
compromessa il numero medio di pazienti per RN è di cinque, quelli che dichiarano una
compromissione delle cure su tutti i turni di lavoro è in ambienti con il doppio di pazienti per
infermiere (10 pazienti per RN).
Figura 4.1: Compromissione della cura da carenza di personale con numero medio di pazienti per RN
(reparti ospedalieri NHS)
Le possibili conseguenze di tali “compromissioni” nelle cure sono state rese esplicite in una
recente ricerca (Aiken et al., 2010) che ha trovato che più bassi rapporti paziente -infermiere (a
seguito di mandato dell'organico minimo in California) sono stati associati a tassi di mortali tà
significativamente più bassi. Detto brutalmente, la ricerca conclude che negli ospedali con un
miglior livello di staff infermieristico muore un minor numero di pazienti.
4.3 Impatto della carenza di organico sugli outcomes dell’assistenza infermieristica
Le sezioni precedenti hanno esaminato l’evidenza di un'associazione tra livelli di personale e
gli outcome dei pazienti e la sicurezza delle cure. Ma c’è una abbondanza di evidenze che
dimostra l’effetto che gli organici infermieristici insufficienti hanno sugli infermieri e
sull’assistenza infermieristica. Avere un insufficiente organico infermieristico rispetto al
carico di lavoro infermieristico porta ad un aumento della pressione, dello stress, alti livelli di
burnout, riduzione della soddisfazione lavorativa (Sheward et al., 2005) e una maggiore
inclinazione a lasciare (descritto come “outcome” infermieristici in alcune letterature). Questo
crea una spirale verso il basso come abbattimento del morale ed un aumento delle assenze per
malattia, lasciando un minor numero di personale disponibile al lavorare che genera una
pressione ancora maggiore sul restante personale. Gli infermieri più sotto pressione è più
probabile che vogliono andarsene, portando con loro una preziosa esperienza di lavoro in quel
21
settore specifico per quel determinato datore di lavoro, lasciando un gap di competenze che
possono essere difficili e costose da riempire, e che hanno come conseguenza un
deterioramento del servizio.
Un’indagine su larga scala dei membri RCN che ha esplorato il benessere degli infermieri
(Ball et al., 2006) ha rilevato che in media gli infermieri ottengono un punteggio più scarso
sulla scala di esposizione allo stress della Health and Safety Executive (HSE) rispetto alla
media effettuata dal benchmark. Gli infermieri con i punteggi peggiori di stress avevano più
probabilità di avere più bassa soddisfazione lavorativa, e più probabilità di voler lasciare il
loro lavoro.
Questa spirale negativa non è costosa solo per gli infermieri che possono essere catturati nel
ciclo, ma è costosa per il servizio sanitario in termini di:
 costi per le assenze per malattia
 costi legati al turnover
 pensionamento per problemi di salute
 Agenzia per sostenere e coprire l'assenza di personale e posti vacanti.
Il sondaggio sulla gestione delle assenze del Chartered Institute of Personnel and
Development stima che 10 milioni di giorni lavorativi all'anno nel NHS sono persi a causa di
assenze per malattia per un costo totale di £ 1,7 miliardi l’anno (vedi pagina 27 della revisione
interna sulla salute e stato di benessere del report NHS, Agosto 2009). Nel NHS in Inghilterra
la media delle assenze per malattia varia tra 4-4,7 per cento a seconda del periodo dell’anno
(NHS Information Centre, 2010). E’ interessante notare che i più alti livelli di assenza per
malattia si registrano in specialità come la medicina generale e le geriatrie, dove ci sono i
livelli più bassi di personale RN rispetto ai pazienti (CBI, 2007). La ricerca commissionata
dalla HSE nel 2002 ha identificato le carenze di personale e gli elevati carichi di lavoro (a
causa di insufficiente supporto amministrativo ed elevati livelli di domanda dei pazienti)
come principali fonti di stress per i dipendenti del NHS.
Il report finale dalla revisione salute e benessere dell’NHS (guidata da Steve Boorman) nel
novembre 2009 ha ribadito il business case per il cambiamento. Richiama l’attenzione sul
costo delle assenze per malattia nel NHS e ha formulato delle raccomandazioni per migliorare
il benessere del personale del NHS. Si è stimato che costi più di £ 4.500 per coprire un posto
vacante (e ancora di più per il personale senior). Inoltre, la spesa per il personale proveniente
delle agenzie è correlato al livello di assenze per malattia e per il turnover del personale e in
media, le strutture NHS spendono il 3,85 per cento dei loro costi salariali per il personale che
deriva dalle agenzie(questo costa £ 1.450.000.000) (vedere la revisione interna sulla salute e
stato di benessere del report NHS, Agosto 2009). A parte l’imperativo finanziario per ridurre
lo stress da lavoro correlato, i datori di lavoro hanno il dovere legale di individuare le cause di
stress e di prendere ed implementare misure per ridurre tali cause (RCN, 2009). L’HSE ha
sviluppato standard per aiutare i datori di lavoro ad assolvere a tali obblighi, uno dei quali - a
richiesta - si riferisce specificamente ai carichi di lavoro gestibili.
Inevitabilmente la qualità delle cure fornite ne risente. Non solo come conseguenza diretta del
fatto che vi sia troppo poco personale rispetto volume delle cure da erogare (episodi di
mancate cure, incremento delle cadute e degli eventi avversi, meno tempestività nella
somministrazione di analgesici, e così via), ma anche indirettamente, come conseguenza
dell’effetto che la carenza di personale ha sugli infermieri stessi. Se il livello e il mix di
personale non si adatta bene alle necessità, non è influenzato solo il volume delle cure
22
erogate, ma la qualità di ogni azione di cura o di interazione è potenzialmente minacciata
dall’impatto che carichi di lavoro eccessivi hanno sui singoli infermieri.
Come conseguenza, l’assistenza in queste circostanze è fornita da infermieri che:
 si sentono “tirati al limite”
 dichiarano di non aver tempo sufficiente per fornire adeguate cure sanitarie
 hanno livelli più elevati di stress (il che pregiudica il funzionamento) (Ball et al.,
2006)
 non sono freschi e riposati (spesso saltano pause ed eseguono lavoro straordinario per
colmare le lacune di personale)
 hanno avuto meno sviluppo professionali / aggiornamenti (Ball e Pike, 2009).
Citazioni dallo staff al Mid Staffordshire riportato nel Mid Staffordshire Foundation Trust
Inquiry presieduta da Robert Francis QC - nota come Robert Francis Inquiry (RFI)esemplifica quanto di seguito: “Mi ricordo il momento in cui i nostri livelli di personale sono
stati tagliati e stavamo letteralmente girando intorno. Il nostro reparto è stato conosciuto
come Beirut da diversi altri reparti. Ho sentito l'unità soprannominata in questo modo. ITU
(International Telecommunication Union) era solita chiamarci Beirut” (RFI, p.197).
“Sentivo che avrei dovuto essere in 10 posti contemporaneamente. Perché tutte le parti, come
la parte medica, la parte farmacologica, le trasfusioni di sangue, l'assistenza infermieristica
di base, sono tutte importanti per una persona ... voglio dire in un certo senso mi vergogno
per aver lavorato là e posso dirvi che ho fatto del mio meglio, e qualche volta capitava di
andare a casa sconvolto perché non si poteva dire che avessi fatto qualcosa per essere di
aiuto ... Non c’era personale sufficiente per affrontare il tipo di paziente con il quale avevi a
che fare, per fornire tutto ciò di cui il paziente avrebbe avuto bisogno. Ciò che stavi facendo
era solo basta scremare la superficie (agire superficialmente) che non è ciò per cui sono stato
addestrato”(RFI, p. 203).
L’analisi presentata nella revisione sulla Salute e benessere all’interno di NHS - nota come
relazione Boorman - ha dimostrato la relazione tra benessere del personale e assenteismo,
turnover, spesa di agenzia, soddisfazione dei pazienti, tassi di MRSA (in strutture per acuti) e
tassi di mortalità. La relazione conclude: “personale in migliori condizioni di salute, team che
non sono scombussolati dalle malattie, o laddove il personale non è sottoposto a eccessivo
stress, e i tassi di turnover sono più bassi, tutto contribuisce sia alla qualità delle cure fornite
ai pazienti sia alla soddisfazione del paziente. Per contro, dove il personale è infelice e
malaticcio, dove ci sono alti tassi di malattia, elevati turnover e alti livelli di stress, ci sono
probabilità di avere più scarsi outcomes e peggiori esperienza dei pazienti"(p.49).
4.4 Livelli di sicurezza degli staff - regole e responsabilità
Le sezioni precedenti hanno presentato evidenze nell'associazione tra personale
infermieristico e sicurezza del paziente, outcomes dei pazienti, qualità delle cure e benessere
degli infermieri. Non sorprende, come il personale sia contrassegnato come un fattore critico
determinante per un'assistenza di qualità e standard da parte di organismi che regolano,
raccomandano o monitorano i servizi di assistenza, e al quale si fa riferimento nella
legislazione.
Il diritto dei pazienti a ricevere cure di qualità, in Inghilterra è ora sancito nella Costituzione
del NHS, il quale stabilisce che i pazienti, “hanno il diritto di essere trattati con uno standard
di cura professionale, da personale adeguatamente qualificato ed esperto, in una
23
organizzazione correttamente riconosciuta o registrata che soddisfi i livelli di sicurezza e di
qualità”.
Il Codice NMC stabilisce la responsabilità degli infermieri nel dichiarare livelli di personale
che ritengono possano mettere a rischio la cura dei pazienti:
 è necessario che tu agisca senza indugio se credi che tu stesso, un collega o chiunque
altro possa mettere qualcuno a rischio
 è necessario informare qualcuno che ne abbia l’autorità se incontri problemi che ti
impediscono di lavorare all'interno di questo codice o di altri standard concordati a
livello nazionale
 è necessario segnalare le tue preoccupazioni per iscritto se i problemi nell’ambiente di
cura stanno mettendo le persone a rischio.
Ma i fornitori di cure hanno anche obblighi riguardo la sicurezza del paziente. Ciò è stato reso
esplicito nel NHS Act 1999 (descritto per gli infermieri dal NMC), che ha introdotto la
responsabilità delle imprese per la qualità clinica e delle prestazioni, ponendo un obbligo di
qualità sulle organizzazioni NHS.
La Care Quality Commission (CQC) è l’organismo che in Inghilterra, ha la responsabilità per
la regolamentazione dei fornitori di cure. Al fine di avere una licenza legale per operare, i
fornitori di cure (sia all’interno del NHS che fuori) sono tenuti a registrarsi alla CQC, il
sistema viene introdotto (in fasi successive) a partire da aprile 2010. La guida CQC sulle
conformità stabilisce gli standard essenziali di qualità e sicurezza (CQC, 2010). L’articolo 22
stabilisce che, al fine di salvaguardare la salute, la sicurezza e il benessere degli utenti, i
fornitori di servizi “devono adottare misure adeguate per garantire che, in ogni momento, ci
sia un numero sufficiente di persone adeguatamente qualificate, specializzate e con
esperienza impiegate ai fini di portare avanti le regolari attività.”
I fornitori di assistenza regolati dal CQC dovrebbero essere in grado di dimostrare di aver
effettuato un’analisi dei fabbisogni e la valutazione dei rischi come base per decidere i livelli
di personale sufficienti, e per dimostrare di avere in atto un adeguato sistema per consentire di
mantenere efficaci livelli di personale. L’organico è la chiave, ed è elencato come uno dei sei
risultati degli standard essenziali di qualità e sicurezza. Tuttavia, ci sono due punti da rilevare
per quanto riguarda la guida CQC sulle conformità.
In primo luogo, anche se l’organico è individuato come fattore chiave, esistono pochi dettagli
nella guida su come fornitori dovrebbero garantire che esso sia adeguato o su come il
regolamentatore valuterà se è o meno adeguato. In secondo luogo, la guida chiarisce che la
responsabilità di determinare cosa si intenda per personale “sufficiente” fa affidamento sui
fornitori di cure e non è empiricamente sottoposto a revisione da parte dei regolamentatori.
Le conseguenze della mancata valutazione dell’impatto dei cambiamenti degli organici sulla
qualità e la sicurezza del paziente sono evidenti dal Mid Staffordshire. L’indagine della
Healthcare Commission a Mid Staffordshire ha concluso: “L’amministrazione è stata
galvanizzata in un’azione radicale dall’imperativo di risparmiare denaro e non ha valutato
correttamente l’effetto della riduzione del personale, sulla qualità delle cure. Ha preso una
decisione per ridurre significativamente gli organici senza una adeguata valutazione delle
conseguenze”.
Il report dell’inchiesta del Mid Staffordshire incluse una serie di raccomandazioni volte a
rafforzare la qualità della leadership e la governance dell’organizzazione del NHS. In risposta
il capo esecutivo del NHS (Sir David Nicholson) ha annunciato che il governo stava cercando
24
di sviluppare un nuovo sistema di accreditamento professionale per i dirigenti senior, come
proposto dal National Leadership Council, e ha affidato ai membri della direzione il The
Healthy NHS Board.
Nonostante l’importanza di ascoltare il personale, nel 2009 un sondaggio nel NHS (che copre
290.000 dipendenti) riferisce che molti dipendenti si sentono esclusi dal processo decisionale
e che vi è una forte osservazione riguardo i senior manager che non hanno agito sui feedback
ricevuti dai dipendenti. Meno della metà del personale pensa che personale clinico e
manageriale hanno lavorato bene insieme. In risposta a quanto detto precedentemente, il RCN
ritiene che i direttori infermieristici e il consiglio di direttori hanno la responsabilità di
assicurare:
 che il personale debba essere pianificato in modo razionale
 che il numero e il mix di personale sia adeguato per soddisfare i bisogni del paziente
senza conseguenze negative sul personale o sui pazienti
 che l’adeguatezza degli organici sia regolarmente sottoposta a revisione
 che la qualità e la sicurezza delle cure sia monitorata usando indicatori sensibili
all’assistenza infermieristica e resi noti al consiglio dei direttori
 che i dati sugli outcome dei pazienti, l’esperienza del paziente e la qualità delle cure
siano regolarmente comunicati ai manager responsabili del servizio, per consentire a
loro di identificare e rispondere ai problemi che si presentano
che
vi sia un clima / cultura che promuove la sicurezza del paziente e si assicura che ci

siano in atto meccanismi per rispondere ai feedback del personale rispetto la qualità
delle cure e le preoccupazioni sollevate
 che i problemi identificati da clienti / pazienti o del personale siano indirizzati
 che modifiche apportate alla dotazione del personale siano basate sulle evidenze.
Punti chiave
 C’è un crescente corpo di evidenze nella ricerca che dimostrano che i livelli di
personale infermieristico fanno la differenza sugli outcome dei pazienti (mortalità e gli
eventi avversi), sull’esperienza del paziente, sulla qualità e l’efficienza delle cure.
 La maggior parte di queste evidenze si riferisce alle cure dell’ospedale - vi è una
scarsità di ricerca equivalente nelle cure primarie e di comunità.
 Scarsi organici compromettono le cure sia direttamente che indirettamente.
Ricorrentemente i risultati di scarsi organici portano in una spirale negativa di
aumento dello stress del personale, la riduzione del benessere del personale, con un
conseguente aumento delle assenze per malattia (che necessitano di maggiore
copertura da parte di banche e di agenzie), e più personale che abbandona. Tutto
questo incide sui costi e la qualità dei servizi di assistenza.
In
UK due quinti degli infermieri affermano che l'assistenza sia compromessa almeno

una volta alla settimana a causa di scarsi organici. Gli infermieri che affermano
regolarmente che la cura del paziente è compromessa stanno lavorando in reparti con
il doppio dei pazienti per RN, rispetto a quelli che dichiarano che la cura non è mai
compromessa.
 In un anno il NPSA ha registrato più di 30.000 incidenti sulla sicurezza del paziente
correlate a problemi di organico.
 Tempo e ancora insufficiente organico sono identificati nei rapporti e nelle indagini
dei coroner come fattori chiave per incidenti legati alla sicurezza dei pazienti. Il
rapporto del Health Select Committee nel 2009 dice: “inadeguati livelli di organico
sono i maggiori fattori che insidiano la sicurezza di pazienti in una serie di casi
famosi”.
25
 I diritti dei pazienti di essere curati adeguatamente da personale adeguatamente
qualificato e esperto in un ambiente sicuro è riconosciuto dalla legge (per esempio, la
Costituzione del NHS), e il NHS Act 1999 rende esplicita la responsabilità delle
imprese per la qualità.
La
responsabilità degli infermieri in merito agli organici di sicurezza (adeguati) sono

previste dal NMC, che coprono ogni un'infermiera registrata nel Regno Unito.
 In Inghilterra, la dimostrazione di possedere personale sufficiente è uno dei sei
standard essenziali che tutti i fornitori di assistenza sanitaria (sia all’interno che
all’esterno del NHS) devono soddisfare per conformarsi con il regolamento CQC.
26
CAPITOLO 5
LIVELLI ATTUALI DI ORGANICO E SKILL MIX
Le statistiche nazionali sulla forza lavoro indicano un aumento complessivo del numero di
infermieri registrati nel NHS solo negli ultimi anni. Ma questo cambiamento coincide con un
grande aumento nel volume dei servizi erogati e cambiamenti nella natura dell’erogazione
delle cure. E allora cosa sappiamo noi dei livelli di personale in campo? Sono migliorati? O
invece il personale aggiuntivo nel sistema ha attivato un maggior volume o una maggior
varietà di servizi da erogare senza di fatto cambiare i live lli di personale preesistenti?
Ci sono pochi dati disponibili sulle modalità con cui i singoli servizi vengono dotati di
personale, per esaminare se la “tipica” dotazione di personale in campo è cambiata - per
esempio nei reparti del NHS -. Chiedendo agli interpellati di descrivere il numero di personale
in servizio e di pazienti nel loro ultimo turno, il rilevamento sull’occupazione del RCN (RCN
Employment Survey) (effettuato ogni 2 anni su circa 5.000 interpellati in UK) fornisce
un’unica comprensione dei livelli di organico ad un livello micro. Possiamo usare i risultati
per dare un’indicazione degli attuali “livelli di organico tipo”,ed esplorare come questi varino.
Un tema chiave nella guida del 2006 del RCN sui livelli di organico nei reparti, era la
raccomandazione che lo skill-mix nei reparti per acuti non dovesse essere più diluito rispetto
alla media del benchmark del 65 per cento degli RN. In questa sezione guardiamo agli attuali
livelli di organico dei reparti, e come i livelli medi e le percentuali degli skill-mix varino nei
diversi servizi, prima di guardare ai livelli di organico medi rilevati per le cure domiciliari e
all’interno delle comunità.
5.1 Organici nei reparti ospedalieri
Uno studio su larga scala del RCN di 9.000 infermieri nel 2009 (Ball and Pike, 2009) ha
trovato che in media i reparti degli ospedali NHS hanno un rapporto di 8 pazienti per RN
(infermiere registrato) durante il giorno e 11 alla notte (veda Tabella 5.1). Tutte le specialità
hanno una media di 5,4 infermieri in servizio durante il giorno di cui all’incirca 3 RNs e 2
HCAs / ausiliari per reparto.
Tabella 5.1:
Dati medi di personale e di pazienti – reparti del NHS nel 2009
GIORNO NOTTE
numero di letti
24
24
numero totale di pazienti
23
22
occupazione
97%
92%
numero di infemieri registrati
3,3
2,5
numero di HCAs/ausiliari
2,2
1,5
totale staff in servizio (RNs+HCAs)
5,4
3,9
% RNs su tutto lo staff infemieristico
60%
62%
pazienti per infermiere registrato
(media su tutti gli RNs)
7,9
10,6
pazienti per menbri dello staff infermieristico
27
(media su tutto l’oragnico)
numero di casi
4,4
713
6,1
324
Source: Ball and Pike, Employment Research/RCN 2009
Complessivamente, la media nel numero degli infermieri è cambiata poco negli ultimi cinque
anni, ma lo skill-mix (in termini di proporzione tra infermieri che sono registrati) è cambiato.
Nel 2009 gli infermieri registrati erano stimati attorno al 60 per cento del personale in servizio
durante il giorno, comparato con il 65 per cento nel 2005.
La Audit Commission (Commissione di controllo) (2010) ha reso noto che RNs costituiscono
una media attorno al 65 per cento dello staff infermieristico nei reparti per acuti all’interno
degli ospedali in Inghilterra.
L’assetto preso in esame nello studio del 2005 (il 65 per cento di RNs e il 35 per cento di
personale non registrato) è stato inserito nella guida del 2006 sui livelli di organico dei reparti
e fu raccomandato dal RCN come minimo. Il benchmark minimo del 65 per cento di RNs fu
basato sulla proporzione media rilevata nell’indagine, che si basava sulla dipendenza “media”
data da un mix di pazienti. L’utilità di questo benchmark è evidente dalla valutazione sugli
organici al Maidstone e Tunbridge Wells della Healthcare Commission (commissione
dell’assistenza sanitaria) del 2007 - dove viene reso noto che 70 per cento dei reparti medici e
chirurgici aveva meno che 65 per cento di RNs.
Il numero di RNs per turno nel 2009 è leggermente diminuito rispetto al rilevamento del
2007. Questo piccolo cambiamento combinato con un aumento di un paziente per reparto (da
una media di 22 a 23), si riflette in un aumento nel numero medio di pazienti per RN: da 6.9
pazienti per RN nel giorno e 9.1 di notte nel 2007, a 7.9 pazienti di giorno e 10.6 di notte nel
2009.
Un punto importante da sottolineare è l’occupazione dei posti letto riportata - dal rilevamento
del 2009 in media il 97 per cento dei posti letto disponibili erano occupati. La maggior parte
dei reparti nel NHS sta funzionando a saturazione della propria capacità. Questo dato è
confrontato con una occupazione annua media dei posti letto del 81 per cento rilevato durante
lo sviluppo di un “sistema” per la determinazione dei livelli di organico infermieristici
effettuato nel 1984-85 (Ball and Oreschnick, 1986). L’aumento dell’occupazione dei posti
letto non aumenta solo il rischio di infezione acquisite in ospedale, ma ha anche ha
implicazioni sugli organici necessari. Gli attuali livelli di organico potrebbero essere stati
calcolati sulla base di un’occupazione dei posti letto precedentemente molto più bassa.
Le “medie” degli organici presentate mascherano le notevoli differenze come mostra il
grafico in figura 5.1. Gli organici nei reparti variano anche all’interno dell’UK (vedi Tabella
5.2). Alcune di queste variazioni saranno messe in relazione con differenze tra le specialità
(vedi Tabella 5.3) ma anche all’interno della stessa specialità i livelli di organico e lo skillmix variano notevolmente. Questo riflette quanto rilevato e cioè che tra ospedali c’è una
notevole differenza in termini di organico e di costi per unità, come è stato identificato
dall’Audit Commission (commissione di controllo) nel 2010 e dalla Healthcare Commission
(commissione dell’assistenza sanitaria) nel 2005.
28
Figura 5.1 Variazione degli organici nei reparti del NHS, rapporto tra Paziente: infermiere e
percentuale di RNs rispetto a tutti gli infermieri in servizio
Tabella 5.2 rapporto paziente:infermiere (tutti i turni) e skill mix nei reparti del NHS per paese
Scozia
Inghilterra
Galles
Irlanda del
nord
Tutti gli
infermieri
del NHS
8,8
8,5
10,5
7,2
8,8
60
59
56
66
60
180
543
150
125
998
Media di pazienti per infermiere
RNs in percentuale rispetto tutto lo
staff
N= numero di infermieri
Fonte: Employment Research/RCN 2009
La Tabella 5.3 e la Figura 5.2 mostrano come gli organici dei reparti, variano in funzione
della specialità e del setting di cura. I reparti pediatrici hanno in media uno skill-mix più ricco
(l’83 per cento delle presenze in servizio sono RNs comparati con il 61 per cento di tutte le
specialità), e cure per un minor numero di pazienti per RN (una media di 4.6 contro gli 8.7 di
tutte le specialità). Dalla parte opposta dello spettro (range), gli RNs costituiscono appena il
48 per cento del personale infermieristico nei reparti per anziani (geriatrie), ed il rapporto
medio è di 11 pazienti per RN. Nei reparti di salute mentale il mix di RNs su tutto il personale
infermieristico è anche inferiore alla media, attorno al 50 per cento. Nei reparti di medicina
generale per adulti il 62 per cento di tutto il personale infermieristico è costituito da RNs e,
come nei reparti di salute mentale, ogni RN è in media responsabile per nove pazienti
29
Tabella 5.3 dati su organici medi e pazienti – reparti NHS per specialità (tutti i turni)
numero di letti
numero totale di pazienti
occupazione
numero di infemieri registrati
numero di HCAs/ausiliari
totale staff in servizio (RNs+HCAs)
% RNs su tutto lo staff infemieristico
pazienti per infermiere registrato
(media su tutti gli RNs)
pazienti per membri dello staff
infermieristico
(media su tutto l'oragnico)
numero di casi
Geriatria
Salute
Mentale
Medicina
Generale
Pediatria
Tutte le
specialità
27
25
95%
2,5
2,7
5,2
48%
11,3
19
17
88%
2,1
2,2
4,3
50%
9,2
26
25
99%
3,1
2,0
5,1
62%
9,1
20
15
80%
3,6
0,8
4,3
83%
4,6
24
23
95%
3,1
2,0
4,9
61%
8,7
5,2
4,1
5,4
3,8
4,9
103
76
451
124
1011
Fonte; Employment Research/RCN 2009
Figura 5.2 numero di pazienti per infermiere registrato/ personale infermieristico per setting di
cure
30
Tabella 5.4 dati su organici medi e pazienti - case di cura 2009, 2007, e 2005
numero di letti
numero totale di pazienti
occupazione
numero di infemieri registrati
numero di HCAs/ausiliari
totale staff in servizio (RNs+HCAs)
% RNs su tutto lo staff infemieristico
pazienti per infermiere registrato
(media su tutti gli RNs)
pazienti per membri dello staff
infermieristico
(media su tutto l'oragnico)
numero di casi
2009
Giorno
Notte
38
39
31
35
84%
89%
1,8
1,5
5,2
2,8
7,5
4,4
25%
34%
18,3
26,4
2007
Giorno
Notte
35
35
31
32
87%
88%
2,3
1,6
5,1
2,4
7,4
4,0
34%
42%
15,5
22,2
2005
Giorno Notte
36
39
30
34
94%
92%
2,0
1,6
4,9
2,6
7,0
4,2
32%
42%
17,2
24,6
4,2
8,6
4,3
8,3
4,6
8,8
164
70
214
108
240
112
Fonte; Employment Research/RCN 2005-9
Uno dei principali risultati dello studio è stata la relazione tra il numero di pazienti per RN e
la qualità delle cure (vedere paragrafo 4.2). Nei reparti con un rapporto di sei pazienti o meno
per ogni RN in servizio, gli intervistati riferiscono che la cura è raramente o mai
compromessa a causa della carenza di personale. Ma dove il rapporto è di otto o più pazienti
per RN, la cura dei pazienti è descritta come compromessa dalla carenza di personale (almeno
una volta o due volte alla settimana, se non in ogni turno).
5.2 Organici delle case di cura
La tabella 5.4 riassume i livelli di organico nelle case di cura (in base allo studio
sull’occupazione “Employment Survery” RCN del 2009). Mentre nel complesso lo studio
sull’occupazione mostra che il numero dei pazienti e del personale nelle case di cura sono
rimasti stabili rispetto al 2007, c’è stata una riduzione dello skill-mix (dai dati 2009 gli RNs
costituivano il 25 per cento del personale comparato con il 34 per cento del 2007).
Questo corrisponde ad un aumento nel numero di pazienti per RN in servizio (da una media
del 15.5 a una media del 18.3).
Di notte il numero medio di pazienti per RN è aumentato da 22 a 26.
In uno studio più recente intrapreso dal RCN (RCN 2010) che comprende le case di cura in
Inghilterra,ha riportato un rapporto simile - 17 ospiti per RN durante il giorno - e che il 29 per
cento degli intervistati reputano che non c’erano abbastanza RNs stabilmente impiegati per
soddisfare i bisogni dei ospiti.
5.3 livelli di organico nelle comunità
Descrivere i livelli di organico nella comunità è molto più complesso che all’interno degli
ospedali. Ci sono due principali mezzi per misurare l’organico infermieristico all’interno della
comunità:
 Infemieri ogni 1000 abitanti
31
 Numero di casi presi in carico (pazienti per infermiere)
Entrambi sono pieni di difficoltà in quanto non ci sono parametri fissi, per cui è quasi
impossibile arrivare a definire dei dati omogenei, che consentono di produrre medie e
comparazioni.
Di partenza manca la definizione del servizio stesso (cosa viene fatto e con quale frequenza si
prevede il contatto con il cliente-utente) e della popolazione servita (e la sua densità). E’
andato ulteriormente a confondersi cambiando il modo in cui il “numero dei casi presi in
carico” vengono definiti, e con la modifica dei numeratori e denominatori utilizzati per
calcolare i rapporti o i casi presi in carico.
Per esempio, un infermiere di comunità psichiatrica (CPN) che fornisca un servizio di elevato
livello può gestire non più di 12 casi per volta – dal momento che il servizio può richiedere di
visitare alcuni clienti-utenti più volte al giorno. Ma un CPN con casi presi in carico più
generici potrebbe arrivare a coprire 40-50 casi. Ci sono pochi dati che documentano quello
che è ritenuto tipico, o strumenti per calcolare i rapporti ideali in diverse circostanze.
Le cure fornite nelle comunità coprono una vasta gamma di servizi forniti, in una varietà di
setting, da una vasta gamma di tipologie di personale. La forza lavoro infermieristica include
infermieri di quartiere, infermieri scolastici, ispettori sanitari, infermieri istruttori, infermieri
tirocinanti, infermieri di comunità psichiatrica, infermieri sul benessere lavorativo, ed
infermieri specialisti, e molti altri. La maggior parte degli infermieri di comunità lavorano in
complessi team multidisciplinari a stretto contatto con un’ampia varietà di staff di supporto –
quindi i confini tra ruoli e skill-mix possono variare notevolmente da un luogo all’altro o
dipendere dalla natura del servizio fornito.
A livello nazionale, la forza lavoro non è mappata in modo chiaro attraverso statistiche
governative. Censimenti statistici fotografano la riduzione degli ispettori sanitari e del numero
degli infermieri di quartiere in UK rispetto al precedente decennio. Ma le categorie di raccolta
dati non tengono il passo del cambiamento sia nel modo di fornire assistenza infermieristica
all’esterno delle strutture ospedaliere, sia nella varietà dei ruoli dell’assistenza infermieristica,
cosicché non esiste una esauriente visione d’insieme del numero di infermieri che
costituiscono la forza lavoro dell’assistenza infermieristica di comunità, per non parlare di
come queste si mettano in relazione alla popolazione o al numero di clienti-utenti. In aggiunta
a questo, le statistiche nazionali mascherano l’ampia variazione dei problemi in fase di
assunzione e di mantenimento della forza lavoro tra le diverse aree /PCTs (l'al dell'et di
Piano., 2007).
C'è così una vera mancanza di dati sui livelli degli organici infermieristici nella comunità, e i
dati che esistono necessitano di essere trattati con cautela per fare in modo che possano essere
adeguatamente messi in relazione. Tenendo questo in mente, di seguito sono descritte a grandi
linee alcuni report statistici:
 I casi in carico agli ispettori sanitari si sono molto modificati – nel 2009 i
l’Associazione dei Professionisti di Comunità e degli Ispettori Sanitari ha riportato che
circa uno su cinque ispettori sanitari avesse un carico di casi di più di 1,000 famiglie
mentre i casi in carico raccomandati sarebbero dovuti essere tra 250-350 per ispettore
sanitario, in base ai bisogni dei clienti-utenti ed al livello di supporto.
 Infermieri scolastici – L’indagine del membro RCN del 2009 riportò che gli infermieri
scolastici nel settore statale in UK coprivano in media sette o otto scuole ciascuno, e
2.590 alunni.
 Infermieri tirocinanti – Secondo un report del 2004 del Royal College of General
Practitioners, l'assenza di dati accurati riguardo alla forza lavoro rese praticamente
impossibile intraprendere una significativa pianificazione della forza lavoro.
32
Il Cumberlege Report (DH, 1986) fece richiesta di una più intelligente ed informata
pianificazione della forza lavoro dell’assistenza infermieristica di comunità. Ancora a dis tanza
di 25 anni, esperti di forza lavoro riportano che all’interno della comunità: “Mix e dimensione
della forza lavoro sono, nella migliore delle ipotesi, antiquate ed irrazionali. In aggiunta a
questo, il numero delle variabili che influenzano gli organici sta crescendo, complicando
perciò la pianificazione della forza lavoro” (p.757, Hurst 2006). Questo saggio descrive il
lavoro nel 2002 per stabilire un unico database, unendo dati sulla forza lavoro provenienti da
43 database diversi, per consentire ai manager delle cure primarie e di comunità di valutare
dimensione e mix della loro forza lavoro, e metterle in relazione al cambiamento del servizio
richiesto (tracciando il profilo delle variabili demografiche, socioeconomiche, morbosità
/mortalità in 304 PCTs inglesi). Il saggio propone nell’assistenza primaria e di comunità un
set integrato di pianificazione della forza lavoro, di variabili di sviluppo, e dati collegati i
quali possono facilmente essere interrogati con il proposito di effettuare benchmarking e
management strategico ed operativo.
Punti chiave
 Mentre a livello nazionale il numero di RNs nel NHS è aumentato, l’incremento della
capacità appare come se avesse assorbito questa forza lavoro supplementare e gli organici
registrati a livello di reparto nell’indagine sull’occupazione RCN non sono aumentati.
 Un reparto medio dell’NHS ha 24 posti letto, con il 97% di occupazione posto letto, con
presenze di 3.3 RNs e 2.2 operatori di supporto (indagine RCN 2009).
 L’occupazione dei posti letto ed il numero di pazienti trattati è aumentato
drammaticamente durante il corso degli ultimi 20 anni.
 Nel 2005 l’indagine sull’occupazione dell’RCN stabilì che il rapporto medio di skill-mix
nei reparti di medicina degli ospedali era costituito per il 65% da RNs e per il 35% da non
RNs, e questo fu preso dal RCN come punto di riferimento minimo nella sua guidance
del 2006.
 Lo skill-mix nei reparti ospedalieri per acuti si è maggiormente diluito – in media gli RNs
costituivano il 60% dello staff infermieristico in servizio durante il giorno nei reparti
dell’NHS nel UK nel 2009 (comparato con il 65% del 2005).
 Sia lo skill-mix che il numero dei pazienti per RN varia considerevolmente. Alcune di
queste variazioni sono in relazione con la specialità (e la diversità dei servizi richiesti) ma
l’RCN metterebbe in dubbio se è accettabile che l’assistenza ad anziani e nei reparti di
malattia mentale dovesse avere uno skill-mix così diluito.
 In media i reparti che hanno un rapporto non superiore a 6 pazienti per RN raramente o
mai riportano che l’assistenza è compromessa a causa di carenza di organico. Un rapporto
di 8 o più pazienti per RN è associato ad un’assistenza regolarmente compromessa dalla
carenza di organico (da una o due volte a settimana, fino ad ogni turno).
 Nelle case cura c'è un rapporto medio di 18 pazienti per RN durante il giorno, e 26
pazienti per RN di notte.
 C’è una vera mancanza di dati sui livelli degli organici infermieristici nella comunità, e i
dati esistenti necessitano di essere trattati con cautela per assicurare una corretta
comparazione – in quanto i numeratori (in termini di personale) ed i denominatori (in
termini di popolazione servita) può variare smisuratamente.
33
CAPITOLO 6
ORGANIZZAZIONE DELLO STAFF INFERMIERISTICO
6.1 Organizzazione della forza lavoro a diversi livelli - la teoriaQuesta sezione considera i diversi approcci per fissare i livelli di staff e la pianificazione del
mix necessario per dare assistenza infermieristica. Per inserire questi approcci in un contesto e
darne un senso ad ognuno, abbiamo bisogno di considerare i parametri che stanno alla base
della forza lavoro in generale. La pianificazione della forza lavoro è intrapresa su diversi
livelli - nazionale, regionale o locale - e può essere classificato in base ai livelli/scopi in tre
principali tipi di attività:

Modello di forza lavoro - facendo una predizione delle richieste future di assistenza
(basato in maggior parte sulle disposizioni attuali) per anticipare la probabile domanda
di staff infermieristico. I calcoli del flusso previsto in entrata e in uscita dal mercato
del lavoro/professionale sono usati per predire il numero di infermieri necessari per
soddisfare la domanda (in modo da informare i progetti di formazione forza lavoro).

Regolazione delle organizzazioni- determinare o analizzare le organizzazioni delle
posizioni infermieristiche richieste per uno specifico servizio. Questo è il centro dei
principali strumenti/approcci disponibili (e dopo delineati), che tipicamente cercano di
identificare gli infermieri necessari per lo staff di un reparto particolare, unità, casa o
comunità.

Organizzazione giornaliera/turni - distribuzione del personale in base alle variazioni
del carico di lavoro. Il focus è puntato sulla regolare revisione del mix dei pazienti
(come predittore delle forze lavoro infermieristiche associate) per garantire che lo staff
infermieristico programmato per lavorare sia adeguato, rispetto alla domanda di
assistenza prevista in un particolare periodo di tempo, della settimana/anno, o per turni
particolari (vedi, per esempio, la NHS Employers’ guide in electronic rostering - guida
lavoratori NHS del 2007 sui turni elettronici).
Associati con differenti approcci, questi tre tipi di organizzazione degli staff, sono fortemente
in relazione l’uno con l’altro. Idealmente, i dati usati per mettere in relazione il carico di
lavoro con l’organico richiesto per turno su base quotidiana potrebbero anche essere usati per
determinare i bisogni fondamentali di un’organizzazione, per fornire l’organico giornaliero
richiesto lungo tutto l’arco dell’anno. E aggregare l’organico consolidato delle organizzazioni
a livello di una regione potrebbe fornire una misura del volume totale del servizio necessario a
fronte del quale potrebbero essere titolate le future pianificazioni della forza lavoro (modelli
per prendere in considerazione anticipatamente i cambiamenti in termini di variabili di
domanda ed offerta).
Generalmente la pianificazione della forza lavoro ai diversi livelli non è ben integrata, anche
se in Scozia sono state prese diverse misure per rimediare a questa situazione. Una relazione
effettuata da Audit Scotland nel 2002 ha identificato il bisogno di una migliore integrazione
dei sistemi di sviluppo della forza lavoro nell’NHS Scozzese. Poco era noto su come le
organizzazioni dei fornitori dell’NHS pianificassero gli organici, ed è stato riscontrato che
c’era “una significativa variazione nella disponibilità delle informazioni a livello di struttura
e di reparto, limitando le capacità dei manager di strutture e reparti nello stabilire se
34
l’utilizzo che facevano degli organici infermieristici di cui disponevano fosse efficiente in
termini di costo” (Audit Scotland, 2002). Il gruppo di lavoro Nursing and Midwifery
Workload and Workforce Planning (Pianificazione del Carico di Lavoro e della Forza Lavoro
Infermieristica ed Ostetrica) è stato istituito per sviluppare un “sistema integrato” di
approccio alla pianificazione della forza lavoro; per sviluppare di comune accordo strumenti
per i diversi setting che potrebbero essere implementati a livello nazionale. L’utilizzo di tali
strumenti e dell’organizzazione della forza lavoro sono stati supportati da “programmi di
apprendimento” (NHS Education for Scotland, 2008) rivolti ad infermieri senior e altri leader
clinici/manager a livello locale.
A tutti questi tre livelli - sia la pianificazione della forza lavoro per un paese o dello staff
necessario per fornire un servizio in un giorno della settimana - c’è uno scopo comune, che è
provare e quantificare il volume del lavoro infermieristico che deve essere fornito e tradurlo
nel numero di persone con le giuste competenze. Questo è il principio fondamentale che sta
alla base di molti degli approcci per decidere i livelli di staff che saranno discussi di seguito.
Predire il numero di staff necessario per garantire un’assistenza sicura secondo uno standard
concordato non può semplicemente essere basato sul numero di pazienti/clienti che richiedono
assistenza, o nemmeno sulla misura del carico di lavoro collegato con il bisogno o la
“dipendenza” dei pazienti. La quantità di cure richieste può essere il fattore primario nella
determinazione dello staff, ma non è l’unico. Un numero di fattori influenzano lo staff
infermieristico e lo skill-mix necessario, come il modello in figura 6.1 illustra.
Consideriamo alcuni di questi in maggior dettaglio prima di occuparci del modo attraverso il
quale viene pianificato lo staff infermieristico ed i sistemi disponibili a supporto della
pianificazione.
Figura 6.1 Fattori da prendere in considerazione nella determinazione dei livelli di organico e
mix
35
6.1.1 Com’è fornita la cura – processi e ruoli
Uno dei fattori più evidenti ma tuttavia spesso sottovalutato nella pianificazione del personale
è il fatto che il numero ed il mix del personale necessario sono intrinsecamente connessi, non
solo al livello del paziente/cliente ma anche da come questi bisogni si combinano. Non si
tratta semplicemente di mappare le attività svolte dai diversi staff e capire i confini dei ruoli
(anche se questo è di fondamentale importanza), ma riguarda anche la comprensione e la
revisione dei sistemi e dei processi attraverso i quali è organizzata e fornita l’assistenza .
Mentre “fare le cose in modo diverso” si trova al cuore di molte delle innovazioni, le
iniziative di produttività e di efficienza danno maggior rilievo (per esempio, l’istituto NHS
per l’innovazione ed il miglioramento “Productive Series of Programmes”, consentono al
personale di esaminare questioni quali la lunghezza della sovrapposizione dei turni e così via),
al legame tra il modo in cui le cure vengono fornite e come lo staff richiesto sia raramente
reso esplicito. Ma si potrebbe discutere sul fatto che rivedere il modo in cui le cose vengono
fatte dovrebbe essere un prerequisito di ogni revisione degli organici.
Un buon esempio di pianificazione della forza lavoro che considera come la cura viene fornita
in modo da fare un ottimo uso delle risorse si trova nel settore infermieristico comunitario
nell’Irlanda del nord (Reid et al., 2008). Storicamente la pianificazione del distretto
infermieristico (DN) si è basato sul numero di casi presi in carico senza nessun riferimento a
“cosa” è stato fatto, dove e con chi. L’analisi dei casi presi in carico ha rivelato enormi
disparità tra i team in termini di dimensioni e complessità dei casi presi in carico, e una
grande quantità di tempo del DN è stato speso su esemplari o brevi episodi di assistenza
semplice e gestione della continenza. L’erogazione della cura è stata rivista per ottimizzare
l’uso delle competenze dei DN, e sono state apportati dei cambiamenti al modo in cui i servizi
sono stati erogati, - così come i servizi di supporto clinico, assegnando geograficamente le
visite (non dal GP. NOTA:GP è il medico di base), i casi di continenza clinica, e un team alla
portata della comunità (per gestire le dimissioni ospedaliere). Le competenze degli infermieri
sul territorio avevano come obiettivo quello di fornire assistenza ai pazienti più dipendenti e
non erano più concentrati sulla gestione ciclica di specifici casi e sulla gestione della
continenza. Il progetto culmina nello sviluppo di uno strumento di pianificazione della forza
lavoro chiamato eCAT.
Pianificare la forza lavoro deve anche tenere in considerazione i ruoli dei differenti membri
del team e come questi cambiano nel corso del tempo - argomento che è al centro di revisioni
degli skill-mix (sezione 6.2.3). Per esempio, la raccomandazione RCN (RCN 2009) che le
caposala non sono assegnate alla supervisione dei propri pazienti e quindi non sono “contate
nel numero”, (in termini di rapporto pazienti-infermieri per turno) deve essere presa in
considerazione. Non sono solo i ruoli e le attività dirette del team infermieristico che hanno
un impatto sulla richiesta di organico infermieristico, la pianificazione dello staff deve tenere
conto anche del contributo di altri - soprattutto degli infermieri clinici specializzati, che
possono dare un contributo significativo a un particolare servizio ma non sono visibili
all’interno del reparto o delle aree.
6.1.2. Dov’è fornita la cura - setting e specialità
Chiaramente la pianificazione di un reparto è qualitativamente e quantitativamente diversa
dalla pianificazione di un team di infermieri di una comunità. E all’interno degli ospedali c’è
una consistente variabilità anche tra specialità. Per esempio, la pianificazione dell’assistenza
degli acuti nei bambini e nelle persone giovani può implicare di attingere da diversi set di
36
competenze rispetto a quelli di altre specialità (per esempio impiegare un infermiere nella
nursery per completare lo staff di infermieri per pazienti molto giovani, o uno specialist di
attività ludiche in reparti con bambini che muovono i primi passi,) (Ellis and Chapman, 2006).
Nell’assistenza neo-natale il livello dello staff è cruciale, poiché l’assistenza richiesta è
intensiva e le condizioni fisiche dei pazienti cambiano nel giro di pochi secondi.
Nella comunità, conoscere il numero di pazienti che richiedono assistenza e avere una visione
complessiva del tipo di assistenza necessaria per i pazienti in un’area particolare è solo una
parte delle informazioni necessarie per pianificare lo staff infermieristico nella comunità. La
pianificazione ha anche bisogno di considerare la distribuzione dei pazienti e le
distanze/tempi di viaggio, così come il tipo e la quantità dei servizi (che varieranno a secondo
dei diversi profili socio-economici e del profilo di salute delle popolazione).
6.1.3 Altri elementi del carico di lavoro infermieristico
I sistemi per pianificare lo staff infermieristico si soffermano inevitabilmente su
caratteristiche note - numerosità della popolazione, numero di letti, numero di pazienti,
dipendenza del mix di pazienti e attività infermieristica associata. Questi fattori sono usati per
prevedere il volume di assistenza infermieristica necessaria, e quindi collegati a numeri
richiesti nella costituzione degli staff (organici). Ma il tempo degli infermieri è anche speso in
altre attività che non sono direttamente collegate con la cura dei pazienti, come per esempio
coordinare e supervisionare altri staff, dare istruzioni a nuovi infermieri qualificati e d istruire
gli studenti.
Secondo il report del 2004 ICN sulla gestione dei carichi di lavoro, gli attuali sistemi di
rilevazione prendono in considerazione solo una frazione del volume totale del lavoro
infermieristico e trascurano altri elementi del carico di lavoro. Questi aspetti del carico di
lavoro infermieristico sono meno quantificabili e standardizzati, cambiano inoltre localmente
e possono cambiare nel tempo.
6.1.4 Dai piani alla realtà
Tra l’organizzazione pianificata ed i reali livelli di staff c’è una “perdita” potenziale in più
punti, a causa di ferie, assenze a lungo termine, assenze a breve termine e personale
ridistribuito o “prestato” per coprire carenze altrove (vedi il diagramma in basso).
37
Nella maggior parte dei metodi il tempo non produttivo (o time-out) è fatturato nel calcolo
dell’organizzazione necessaria per fornire uno stabile e certo complemento allo staff in ogni
giorno lavorativo, ma questo è generalmente uno standard universale, applicato senza
riferimenti alla variazione locale. Se l’“uplift” (sovradimensionamento) applicato non è
sufficiente un servizio sarà perennemente a corto di personale, indipendentemente da quanto
accuratamente è stata misurata la domanda di assistenza per un servizio.
In aggiunta a questa diminuzione quantitativa di posti pianificati, altri cambiamenti qualitativi
ampliano il gap tra staff pianificato e staff effettivo. Lo staff pianificato nelle organizzazioni
rende esplicito il quantitativo di personale infermieristico richiesto nelle diverse specifiche
categorie, ma in realtà i ruoli associati con le diverse categorie possono gradualmente
spostarsi- quando nuove responsabilità o attività vengono aggiunte o tolte. Così,
l’organizzazione pianificata di fatto non fornisce più il mix di ruoli previsto.
E la pianificazione stessa può diventare distorta quando delle modifiche frammentarie
vengono introdotte. Per esempio, i posti vacanti possono essere persi nell’organizzazione (a
causa di vincoli di finanziamento o in risposta a difficoltà di reclutamento) o i singoli posti
vengono minimizzati, senza una revisione del fabbisogno di personale complessivo. Da qui la
necessità di una regolare revisione per garantire che la prevista dotazione di personale
infermieristico sia adeguata a soddisfare le esigenze dei pazienti.
Ma indipendentemente dal sistema utilizzato per pianificare i livelli del personale, buoni turni
sono essenziali per assicurare che i livelli di personale in ogni turno siano sufficienti a
soddisfare le richieste del paziente. L’organizzazione elettronica dei turni è utilizzata da molte
organizzazioni e sistemi commerciali a sostengono di efficienti in termini di costi, anche se
ancora ci sono poche prove delle loro efficacia.
6.2 Approcci alla pianificazione a livello locale
Nel suo report sul personale di reparto, l’Audit Commission (2001) raccomandò che la
l’assegnazione del personale all’interno dell’organizzazione, indipendentemente dal metodo,
dovesse essere semplice, trasparente, integrata, misurata nelle prestazioni (benchmarked) e
collegata alla misurazione degli outcome di reparto (p8). Il documento sui ruoli della Standing
Commitee (2002) riguardo gli argomenti chiave degli skill-mix degli infermieri nell’ambito
della pianificazione della forza lavoro, ha preso atto dall’enorme letteratura sulla
pianificazione della forza lavoro offrendo una “scelta sconcertante” di metodi e approcci,
commentando che questa intera area necessitava di perfezionamenti.
In questa sezione vengono messi in evidenza i diversi approcci che possono essere usati per
pianificare lo staff infermieristico. La maggior parte dei metodi sono finalizzati a definire le
organizzazioni necessarie per fornire uno specifico servizio (e più comunemente gli staff per
reparti per acuti). Il livello di dettaglio - sia in termini di dati di input e che di risultati prodotti
- varia in maniera considerevole. Ad un estremo dello spettro statistico ci sono i semplici
rapporti tra infermieri e popolazione (un metodo top-down) mentre al lato opposto ci sono
sistemi che prendono in considerazione mix e dipendenza dei pazienti, la natura dell’attività
svolta dal diverso tipo di staff sui diversi tipi di pazienti, la disposizione (lay-out) di un
reparto, in modo da calcolare sia il livello che il mix dello staff infermieristico richiesto
(cosiddetto approccio bottom-up).
38
Tutti i sistemi descritti di seguito hanno dei punti di forza e dei punti di debolezza, alcuni
sono semplici, altri complessi, alcuni sono affamati di tempo/risorse altri sono meno
dispendiosi in termini di tempo, ma si basano su un numero minore di dati specificatamente
locali e così sono meno “personalizzati”. Molti usano complesse equazioni/calcoli e
supportano le tecnologie dei fogli di calcolo.
Ci sono due tipi di approccio essenziali per la programmazione della forza lavoro: top-down e
bottom-up. Mentre possono essere usati in maniera disgiunta l’uno dall’altro, sarebbe meglio
considerarli come approcci complementari.
Top-down: la pianificazione top-down utilizza i dati esistenti della cura della salute per
calcolare i livelli di staff basati su una formula. Questi metodi sono generalmente basati su un
confronto tra ospedali (benchmarking) e sui bisogni della popolazione. Le proporzioni negli
staff sono un esempio di una metodologia top-down, per esempio, utilizzando il numero di
letti occupati come misura della capacità di servizio, e poi messa in relazione con il numero di
infermieri per posto letto. Hurst (2006) sostiene che l’aumento della disponibilità pubblica di
grandi insiemi di dati dettagliati e la pubblicazione di “tavole di associazione (league tables)”
da parte dei servizi sanitari ha alimentato la rinascita del benchmarking e dell’approccio topdown per gli organici infermieristici. Questo approccio può essere utile come primo passo per
determinare la probabilità che lo staff richiede localmente delle revisioni o può essere utile se
adottato congiuntamente al metodo bottom-up.
Bottom-up: i metodi di pianificazione bottom-up sono basati sull’identificazione e
quantificazione dei fattori che influenzano il carico del lavoro degli infermieri. Per esempio
prendendo in considerazione in che misura e modo i pazienti siano ammalati (la loro acuità),
il loro livello di dipendenza dagli interventi infermieristici e il lavoro associato con facili
attività (per esempio, il numero di pazienti che vanno a teatro), in modo da calcolare i livelli
di staff. I due fattori chiave considerati in questo approccio sono la dipendenza/acuità dei
pazienti e il carico di lavoro degli infermieri.
I metodi top-down sono più remoti e utilizzati dai pianificatori del personale nella gestione
sanitaria, mentre i metodi bottom-up sono frequentemente associati con la pianificazione a
livello locale o di reparto. All’interno di questi due approcci principali c’è un sottoinsieme di
metodi che sono usati per programmare domanda/se dei livelli di organizzazione.
Il report di Hurst del 2002 è la più recente e completa revisione dei sistemi di pianificazione
della forza lavoro infermieristica che sia stata presa in considerazione. Egli identifica cinque
domande chiave che appaiono molto spesso in letteratura come:

approccio del giudizio professionale (Telford)

infermieri per posti letto occupati (NPOB)

acuità-qualità

approcci compito-tempificato/attività

sistemi basati sulla regressione
Anche se non vi è stata una recente recensione di quali metodi siano utilizzati in tutto il NHS,
questi sembrano essere i metodi utilizzati più frequentemente per valutare i fabbisogni di
organico e formano la base del Nuffield Nursing Workforce Planning Tool. Istituito e gestito
dal Keith Hurst del Health e Social Care Centre (Centro di Sanità e Assistenza Sociale),
Università di Leeds, lo strumento presenta dei fogli elettronici che permettono di calcolare il
personale di reparto usando uno dei tre metodi: il giudizio professionale (uno strumento
generico applicabile a tutti i setting), gli infermieri per posti letto occupati (usando specifici
39
moltiplicatori dipendenti dalla specialità e basati sulla best practice del reparto) e il metodo
dell’acuità-qualità (usando i dati di dipendenza dei pazienti determinati localmente).
Utilizzando i diversi metodi si permettono di fare calcoli triangolati e di prendere in
considerazione vari scenari “what if” (cosa accade se). Consigli, dettagli e documenti di
supporto (tra cui una revisione degli approcci alla pianificazione del personale) possono
essere trovati sul portale della Forza Lavoro nell’Assistenza Sanitaria dello Skills for Health
all’indirizzo:
www.healthcareworkforce.nhs.uk
6.2.1 Profilo dei metodi per pianificare lo staff infermieristico
I principali approcci alla pianificazione del personale sono descritti qui di seguito. Dettagli
specifici degli strumenti sono in appendice 2.
Approcci incrementali (top-down)
Questo è un metodo relativamente semplice per stimare le necessità future basato
semplicemente sull’aggiunta di un incremento percentuale all’attuale organizzazione, per
riflettere, per esempio, obiettivi di liste d’attesa o di sala operatoria. Lo svantaggio di questo
approccio è che non considera i “reali” bisogni o i cambiamenti demografici, e nemmeno lo
permette per il fatto che il personale attuale può essere stato calibrato in modo errato.
Benchmarking (top down) per esempio il database “Maternity Matters” (Materia di
Maternità)
Molti dati sui pazienti e sulla forza lavoro sono raccolti nel corso di una amministrazione e
questo può essere usato per fare confronti tra amministrazioni. Questo approccio contrasta con
l’utilizzazione di modelli di staff storici. Tuttavia, è necessario prestare attenzione
nell’utilizzo del benchmarking come la “norma”, dal momento che frequentemente i dati
raccolti per altri scopi potrebbero non essere validi per essere utilizzati in questo modo.
Storicamente ci sono stati problemi con la raccolta di dati sporadici e inconsistenti in ambito
sanitario (Buchan and Dal Poz, 2002). C’è anche un problema con il personale buy-in
(acquistato esternamente) in quanto in questo metodo non c’è alcun coinvolgimento della
forza lavoro.
La rinascita dei metodi top-down significa che sono disponibili più sofisticati sistemi per
raccogliere i dati - per esempio Dr Foster, la Care Quality Commission, l’NHS Benchmarking
Database e il National Workforce Project’s database di pianificazione della forza lavoro
ospedaliera (Hust,2006). L’ultimo utilizza i dati comparativi provenienti da aree/reparti per
esaminare gli effetti dell’alta e bassa qualità/numero di personale nei reparti. Questo può
essere usato come punto di partenza per ottenere un fabbisogno di personale “approssimativo”
(“ball-park”), o per stimare come il personale in un luogo è messo in relazione con la media
per un corrispondente gruppo di comparazione. Per esempio, usando i dati di benchmark,
vengono esaminati il numero di posti letto per infermiere in un ospedale che va male e si è
mostrato che sono ben al di sotto della media di benchmark di 1.47 letti per infermiere,
confrontato col 1.41 del benchmark (Hurst, 2010). Ma un avvertimento importante in questo
caso è sulla qualità ed affidabilità dei dati usati per formare i “benchmarks”. Di conseguenza è
raccomandato che i benchmarks top-down dovrebbero essere completati da altri approcci che
tengono conto della dipendenza dei pazienti/acuità/variazioni locali nel carico di lavoro
(Hurst, 2006).
40
Popolazione e salute necessitano di metodi base (top -down)- infermieri di quartiere
Questo approccio si basa sui dati demografici che riflettono delle determinanti sociali,
economiche ed ambientali della salute. In Inghilterra, questo tipo di dati sono disponibili per
essere scaricati dalla PCT dal sito www.healthcareworkforce.org.uk. I dati possono essere
usati per valutare skill-mix/numero di personale necessario e confronti (benchmarking)
possono essere fatti con altri PCTs. È particolarmente utile per programmare la forza lavoro
del DN, come i dati socio-economici siano inclusi e possono essere usati per stimare la
concentrazione di malattie croniche in determinate aree. Un report del Scottish Health
Executive (2004) ha osservato che questo era il più comune approccio per la programmazione
della forza lavoro del DN e quello che sarà maggiormente supportato nell’utilizzo da parte dei
DNs in futuro. La pianificazione della forza lavoro in Scozia è stato ulteriormente sviluppata
per perfezionare la valutazione delle diverse popolazioni, utilizzando analisi multidimensionale per identificare distretti con profili simili.
Approcci di rapporto dello staff (top-down)- per esempio l’utilizzazione dello strumento
RN/RPN in Canada.
Questo è il calcolo di domanda basato su alcune misurazioni della capacità di servizio, per
esempio il numero di letti occupati (NPOB – vedi sotto). Spesso configura al “minimo” il
personale necessario, invece che ad un numero ritenuto ottimale. Ancora una volta, un
approccio semplicistico che non considera che ci sono molti fattori tra loro collegati che si
riflettono sulla domanda del servizio. Il rapporto dello staff tende anche a considerare
isolatamente ruoli particolari (per esempio numero di RNs per i letti occupati), piuttosto che
considerare un approccio olistico di cura dei pazienti che considera l’intero team. I rapporti
sono anche dipendenti dal tempo nel quale non permettono cambiamenti nella pratica di
lavoro o l’introduzione di nuove tecnologie.
Metodo degli infermieri per numero di letti occupati (usando i dati di benchmarking per
organizzazioni lavorative reali).
Questo è un metodo semplice che utilizza una formula standard (suddividendo per categoria
di assistenza) basato sui numeri “reali” dell’organizzazione invece che su quelli finanziari
(perché il reale include le variabili come lo straordinario, le agenzie e cumulo ore). Tratta
l’assistenza indiretta, il lavoro associato e assenze/permessi attraverso l’inserimento di
autorizzazioni di time-out e di tetto massimo alla formula.
Il metodo è utile per il benchmark dei reparti e per verificare i risultati dei giudizi
professionali. La sua caratteristica fondamentale è la sua abilità a regolare organizzazioni
infermieristiche in conseguenza ai cambiamenti di letti nei reparti. Le formule degli staff e del
livello del mix usano dati che sono raccolti sistematicamente (per esempio, letti occupati, lista
dei dipendenti e così via) e le formule sono specifiche per le diverse specialità.
Il principale svantaggio è che questo metodo si basa sul presupposto che lo staff di base sia
stato razionalmente determinato. Il sistema non è buono quando ci sono cambiamenti di
dipendenza/acuità dei pazienti o un alto numero di casi trattati e dimessi (throughput di letti).
Le formule sono costose da aggiornare e i dati raccolti di routine possono essere soggetti a
errori in quanto non vi è un “check sanitario” automatizzato (controllo). Infine, l’approccio
non tiene in considerazione variazioni locali nella distribuzione.
41
Giudizio professionale/approccio consultivo (bottom up) - Telford.
Un metodo che ha avuto consenso popolare e che ha resistito alla prova del tempo; in un
indagine del 2003 (Waters and Andalo, 2003) questo approccio è stato riportato come usato
dal 16% dei manager amministrativi. Un infermiere con esperienza usa il giudizio
professionale per valutare il numero e il mix del team infermieristico, convertendo il foglio di
lavoro (i turni di servizio del personale) in uno staff di equivalenti a tempo pieno (FTE)
utilizzando una semplice formula. I tre stadi sono i seguenti:

Un infermiere con esperienza giudica i livelli/mix di personale accettabili per turno

Questo è convertito in FTE usando una semplice formula

Una percentuale di indennità è aggiunta per coprire assenze/permessi
I principali vantaggi di questo metodo sono la semplicità e il basso costo. È inoltre veloce da
usare e si applica ad una gran parte di specialità. Può essere facilmente adattato per tenere
conto di qualsiasi cambiamento nelle abilità dei ruoli, nella tecnologia e nella politica (Hurst,
2006; Hurst, 2002). Questo è un approccio mutevole e flessibile, facile da rivedere su base
regolare ed è popolare a livello dei reparti. Negli ospedali, il giudizio professionale delle
caposala è visto come fondamentale per un’efficace gestione delle risorse (RCN 2009).
Mentre l’approccio non incorpora formalmente una misura di qualità, gli infermieri usano il
loro giudizio professionale e l’esperienza per determinare il fabbisogno di personale per
fornire l’assistenza sugli standard concordati. Ma lo sviluppo di metriche assistenziali e
indicatori sensibili all’assistenza infermieristica forniscono la possibilità di un controllo più
sistematico della qualità accanto al giudizio professionale. Così come per molti degli
strumenti per la determinazione delle organizzazioni, il metodo non tiene in considerazione i
cambiamenti giornalieri del numero di pazienti o l’acuità/dipendenza. Si raccomanda che
quando si usa questo metodo, ne sia usato un altro per integrarlo - in modo da triangolare.
Risultati simili da due o più approcci fornirebbero una maggiore sicurezza per prendere una
decisione.
Approcci basati sulla Misura del carico di lavoro (bottom-up).
Il calcolo del fabbisogno di personale si basa sull’esame della domanda dei pazienti
(acuità/dipendenza). Sono stati sviluppati molti differenti sistemi, utilizzati a partire dagli anni
’60 e continuano ad evolversi oggi. Questi sono ottimi nel coinvolgere il personale e a
prendere in considerazione i fattori locali. La maggior parte degli approcci di misurazione del
carico di lavoro coinvolgono un elemento di giudizio professionale. I due seguenti metodi
sono approcci basati sulla misurazione del carico di lavoro:
a) Metodo qualità- acuità- per esempio, Nursing Workforce Planning Tool (strumenti
per organizzare la forza lavoro infermieristica), AUKUH, ECAT, GOSHman PANDA.
Il titolo completo è Dependency-Activity-Quality Method (metodo della dipendenza- attivitàqualità). Il metodo valuta la dimensione/mix dei team infermieristici per adeguarle all’attività
di reparto (basato sulla valutazione della dipendenza dei pazienti). La sua grande forza è che
prende in considerazione la variazione delle specialità e la variazione locale nell’attività dello
staff/modelli di distribuzione. Può essere particolarmente utile nelle aree dove i bisogni dei
pazienti fluttuano considerevolmente, e i bisogni degli organici vengono revisionati
periodicamente.
I pazienti vengono classificati usando punteggi in base alla dipendenza, e viene calcolata la
quantità di tempo di assistenza infermieristica necessaria per ciascun paziente all’interno di
42
ogni categoria. Questo metodo fornisce il carico di lavoro infermieristico per letto (acuità per
letto) e il numero di ore necessarie per il livello di dipendenza (WLI or Workload Index =
Indice di Carico di Lavoro). Una volta che il tempo diretto di assistenza per tutti i pazienti è
stato calcolato, la percentuale è introdotta come coefficiente per coprire le pause/pausa pranzo
e una tolleranza (solitamente il 22%) viene aggiunta per tenere conto dei permessi
(retribuiti/non retribuiti/tirocini etc..).
Quando intrapreso da zero, questo è un metodo dispendioso in termini di tempo ma che
supera molte debolezze dei due precedenti metodi. Un grande vantaggio è che il personale
può essere dispiegato dove ce n’è più bisogno, rendendo così il carico di lavoro equilibrato e
assicurando un buon rapporto qualità-prezzo. Una volta che il sistema è impostato, lo staff
può essere calcolato per singoli turni, e le informazioni possono anche essere usate per fornire
indicatori di performance/benchmark sull’assistenza (per esempio costo dell’assistenza
infermieristica per posto letto occupato). Di conseguenza, lo strumento risulta utile anche per
un management non-clinico dal momento che è valido per scopi comparativi e di budget;
risulta inoltre utile per lo staff clinico poiché coinvolge lo staff nel processo.
Il metodo può essere invertito per esaminare occupazione/dipendenza dei pazienti a livello di
reparto in base alle risorse infermieristiche disponibili - sostenendo in questo modo importanti
decisioni sulla capacità del reparto. Il metodo può aumentare il carico di lavoro degli
infermieri poiché la sua “fame” di dati in termini di informazioni sui pazienti richiede
infermieri osservatori (di solito due per un paio di giorni) quando si verificano o raccolgono
nuovi dati. Non è raccomandabile per fare previsioni a lungo termine. Un altro punto debole,
applicabile anche agli altri sistemi, è che non riconosce l’elemento psicologico dei bisogni dei
pazienti.
AUKUH (Smith et al., 2009) è basato su questo metodo, ma usa “moltiplicatori” generici per
calcolare lo staff in base alla dipendenza del paziente (sulla base del set di dati gestiti da
Keith Hurst che sostiene il Nuffield Nursing Workforce Planning Tool) diversamente dai dati
specifici per specialità o dai dati definiti localmente.
Può essere dimostrato che il metodo di qualità/acuità nel Nuffield Nursing Workforce
Planning Tool offre il miglior compromesso - non richiede di acquisire alcun nuovo dato
sull’attività (che è l’aspetto più dispendioso in termini di tempo) ma usa un set di dati
consolidato basato sull’osservazione di un elevato numero di unità (che soddisfano tutte i
criteri di qualità), per fornire specifici moltiplicatori di specialità per calcolare lo staff in base
al mix di dipendenze del paziente. Permette inoltre, adattamenti locali alle percentuali tenendo
conto di pause pranzo, ed indisponibilità più lunghe (assenze per malattia).
b) Metodo della tempificazione dei compiti/attività - per esempio, the Brighton Method,
GRASP, Birthrate+
Questo approccio considera il numero delle variabili che hanno un impatto sul tempo degli
infermieri. Nella sua forma base è un piano di cura del paziente con l’aggiunta dei minuti
assistenziali richiesti per le attività/interventi; questo genera poi il numero di ore di assistenza
infermieristica necessarie. Il bisogno di cure dirette infermieristiche che ogni paziente ha ogni
giorno, sono registrate in una lista locale di interventi tempificati. Un “overhead”
(maggiorazione) è aggiunta per tener conto dell’assistenza indiretta mentre le pause sono
dedotte (non vengono conteggiate).
43
Il vantaggio di questo metodo rispetto al metodo acuità/qualità è che è basato su attività
collegate allo specifico mix di bisogni del paziente, piuttosto che classificare i pazienti in
gruppi di dipendenza con parametri fissati su cosa costituisce ciascun livello di dipendenza
(per esempio 1,2,3 o 4).
Questo metodo è facilmente computerizzato e può costituire parte di un sistema di
informazioni infermieristiche- un esempio di ciò è il GRASP - permettendo allo staff di fare
fronte alle fluttuazioni nel carico di lavoro. Tuttavia questo metodo è dispendioso in termini di
tempo ed il tempo speso per il mantenimento di dettagliati piani di assistenza può aggiungersi
considerevolmente al carico di lavoro totale degli infermieri. I prodotti commerciali sono
costosi e dispendiosi in termini di tempo per essere impostati ed implementati; comunque
questo tende a essere un primario costo finanziario e di tempo. Il sistema non si presta
all’applicazione per una grande quantità di reparti e non si adatta nemmeno alle diversità
all’interno di uno stesso reparto. Infine, l’infermiere acquisito esternamente può essere
ostacolato a causa dello studio sul lavoro nella natura dell’approccio.
c) Metodo delle Formule/basate sull’attività/metodo dell’analisi di regressione (bottom
up) per esempioTeamwork.
Un esempio di questo è il Teamwork (sviluppato da NW Regional Health Authority alla fine
degli anni 80) un approccio molto gradito negli anni 80; il suo approccio all’analisi statistica
(basata sulla regressione multipla) usa predittori (variabili indipendenti o IVs) come
l’occupazione dei posti letto, i ricoveri programmati e i day surgery per prevedere il
numero/mix di personale necessario (variabili dipendenti DVs) per particolari periodi di
tempo (turni, weekend, giorni e così via). Ancora una volta, questo è un approccio
determinato da tempo/situazione. Il Teamwork ha sostituito il metodo dei Criteria for Care
(criteri per la cura) ed il metodo Brighton negli anni 80, caduti in disgrazia in seguito ad
un’analisi di un gruppo di infermieri, ad analisi di ricerca operativa, ed al fatto che manager
del servizio sanitario lo giudicarono non adatto (Baghurst et al., 1988).
Mentre un report della Audit Commission (commissione audit) del 1992 identificò il
Teamwork come una rapida soluzione economicamente efficiente, c’erano preoccupazioni
che questo metodo potesse replicare modelli di personale basati storicamente: “i risultati dei
modelli di regressione tendono a essere convalidati con evidenze indipendenti.
Conseguentemente le formule dello staff sono state giudicate valide, affidabili ed anche più
utilizzabili rispetto ai metodi dettagliati e costosi di acuità-qualità e della tempificazione dei
compiti/attività” (Hurst 2002, p.13).
Il metodo è ottimo per situazioni dove la previsione è possibile, per esempio il day surgery, ed è affidabile trasversalmente tra le specialità. Gli svantaggi sono che è complesso da mettere
a punto ed è consigliabile assumere uno statistico professionale per farlo. Una volta
impostato, è però semplice da mantenere e da usare, e tutto quello che deve essere conosciuto
è il valore IV al fine di prevedere il numero di personale. Quindi il lavoro chiave qui richiesto
è nell’impostare i dati principali ed il sistema. Poiché l’analisi di regressione non è
necessariamente una relazione lineare, non dovrebbe essere usata per estrapolare da diciamo
reparti di 20 posti letto a reparti con 30 posti letto. La sua complessità e la mancanza del
coinvolgimento degli infermieri al momento della costruzione può portare ad una bassa
acquisizione esterna dai membri dello staff.
44
6.2.2 Problemi nell’usare “sistemi” per la determinazione dei livelli di staff
Proprietà/commercialità: molti strumenti sembrano avere iniziato la loro vita come rimedi
fatti in casa per problemi di organico ( per esempio eCAT, the Brighton Method, GOSHman
PANDA). Questo può presentare problemi di proprietà - qualche volta gli ideatori dello
strumento sembrano aver trasferito i diritti di sviluppo e lo strumento è divenuto una voce
spesa consistente per le organizzazioni che lo vogliono acquistare sul mercato. La portata di
questo, come problema, è difficile da determinare senza un ulteriore esame approfondito;
tuttavia, come esempio, la Scottish Executive (l’executive scozzese) commenta che ha
sperimentato con successo lo strumento del GOSHman PANDA ma con una
raccomandazione, quella di introdurlo sul mercato su base nazionale, ma che questo non era
stato possibile da mettere in atto per il fatto che era diventato uno strumento commerciale.
Informazioni/accessibilità: le informazioni riguardo lo sviluppo di molti degli strumenti e
del loro uso è spesso difficile da trovare e, nella migliore delle ipotesi, a macchia di leopardo.
Anche con strumenti relativamente ben noti, accedere allo strumento o alla guida a come
questo funziona e a cosa permette di fare può essere un problema. C’è la necessità di una
maggior trasparenza o uno “one stop shop” che consenta ai fornitori di servizi di esaminare
gli strumenti offerti e accedere più facilmente alle informazioni su questi.
Coerenza/affidabilità: una ricerca limitata indipendente significa che c’è poca o per nulla
indicazione sulla validità e affidabilità degli strumenti. Molto di quello che è disponibile è
scritto dagli sviluppatori dello strumento, sponsor o proprietari commerciali, i quali hanno
tutti interessi. I diversi sistemi producono risultati simili? Sono ugualmente efficaci nel
pianificare lo staff? Gli strumenti commerciali, offrono buon rapporti qualità/prezzo o sono
disponibili sistemi gratuiti altrettanto efficaci?
Distribuzione dei dati: gli utilizzatori devono essere avvisati dei limiti/ impatto/parametri dei
dati utilizzati - cosa metti dentro e cosa ottieni.
Assenza di raccomandazioni/convalide chiare: a differenza della Scozia, non c’è un singolo
approccio o un insieme di approcci raccomandati dal dipartimento della salute in Inghilterra.
Gli strumenti sono “là fuori” e non c’è nessun documento/sito che fornisca informazioni
complete su cosa sia disponibile, come funziona, i vantaggi e gli svantaggi e come accedervi,
o qualsiasi referenza trasversale della relazione tra sistemi diversi ma simili (come Safer
Nursing Care tool, AUKUH, and the Nursing Workforce Planning Tool).
Valutazione dell’efficacia: l’approccio “scattergun” allo sviluppo degli strumenti di
pianificazione significa che c’è una scarsa valutazione organizzata, sofisticata e indipendente.
Il problema è che ci sono poche revisioni indipendenti dei sistemi che esistono. Al di fuori
della Scozia gli strumenti sono stati raramente resi validi e non ci sono linee guida nazionali
che riguardo i migliori approcci per la determinazione del personale infermieristico
necessario. Convenuto che gli infermieri forniscono la maggior parte di tutte le cure sanitarie
e rappresentano il costo maggiore per fornire le cure, questa è un’omissione importante. Gli
strumenti del carico di lavoro e gli approcci per pianificare lo staff infermieristico per
assicurare cure sicure ed efficaci dovrebbero essere rivisti scrupolosamente in modo rigoroso
come lo sono i singoli interventi medici e le procedure, attraverso sistemi come il NICE.
45
6.2.3 Riesaminare le skill-mix
Gli strumenti di misura del carico di lavoro possono cogliere la domanda del carico di lavoro
in modo da pianificare i livelli di staff, ma pochi danno un’idea chiara del mix di dipendenti o
di capacità di cui c’è bisogno per fornire la cura dei pazienti in sicurezza, qualità ed efficacia.
Revisioni delle skill-mix sono richieste dai diversi agenti del cambiamento (persone che
guidano il cambiamento = driver), per esempio in risposta alle carenze di personale, problemi
di qualità o contenimento dei costi. I diversi “driver” e i contesti entro i quali le revisioni sulle
skill-mix vengono messe in atto portano a risposte diverse. È contestato il fatto che la
revisione o il cambiamento dello skill-mix non sia sempre un appropriato o un efficace modo
di procedere, e che altri interventi non debbano prima essere presi in considerazione per ogni
processo o al fianco di ogni processo (Buchan and Dal Poz, 2002).
Ci sono ampi problemi contestuali da prendere in considerazione prima di scegliere un
approccio, e i pianificatori della forza lavoro devono considerare la valutazione dei bisogni di
assistenza dei pazienti, le capacità dello staff e l’ambiente di lavoro. Per un utile lista di
implementazione vedi McGillis Hall and Buch (2009), in particolare la Tabella 4 (p.28) che è
stata adattata dall’ANA (1999). Questa lista copre i fattori da considerare:
 Fattori da considerare prima di introdurre un cambiamento nelle skill -mix.
 Selezionare un approccio per un cambiamento dello skill-mix per indirizzarle ai vari
driver.
 Specifici indicatori da considerare (pazienti/staff/setting della cura della salute o
istituzioni).
Otto approcci distinti per la determinazione delle skill-mix, soprattutto a livello locale, sono
individuati in un documento in una discussione WHO (2000) come identificato nella tabella
6.2.
Tabella 6.2 Approcci agli skill-mix: punto di forza e di debolezza
Approccio
Analisi dei compiti
Analisi dell’attività/
Campionatura delle attività
Metodi
Punti forti/punti deboli
(vantaggi/svantaggi)
Identificazione della frequenza e
costo degli elementi, dei
“compiti” del lavoro. Si
richiedono skills (capacità) e
conoscenza per “compiti”
accordati; utilizzato per fare il
profilo dello staff e identificare
lacune/mancanze.
Ciascuna attività dello staff è
registrata da osservatori a
intervalli specifici per un
periodo concordato. Identifica la
frequenza o le diverse
attività/tempo richiesto. Analisi
dei dati, utilizzata come base
per una ri-assegnazione delle
attività/compiti dello staff.
Utilizza osservatori qualificati
(costo, motivazioni del mancato
accordo). Approccio basato sui
compiti, criticato poiché si basa
sul “misurabile”.
Approccio quantitativo che può
essere utilizzato come base per
la discussione e il dibattito.
Osservatori costosi, difficile da
implementare se il luogo di
lavoro non è reparto o una unità
prestabilito. Basso
coinvolgimento dello staff può
significare una maggior
acquisizione di personale
esterno.
46
“Diario Giornaliero”/ auto
registrazione
Come sopra, ma lo staff registra
le attività invece degli
osservatori
Mix dei casi/dipendenza dei
pazienti
I Clienti/pazienti sono
classificati in gruppi a seconda
della diagnosi o della
dipendenza. La formula è
utilizzata per mettere in
relazione lo“score” per le ore di
staff richieste.
Analisi dettagliate del mix
corrente, attività, skill e costi. I
gruppi di lavoro considerano le
alternative all’interno delle
risorse disponibili; l’obbiettivo è
di raggiungere il mix “ideale”.
Ri-profilatura/ri-progettazione
(a base zero)
Giudizio professionale
Interviste sull’analisi del
lavoro/interviste sui ruoli
Gruppo di
discussione/brainstorming
Staff/management in aree di
lavoro valutano l’attività e lo
staff corrente, revisione dei dati
disponibili, applica un giudizio
collettivo alla ri-assegnazione
del lavoro.
Interviste dettagliate di gruppo o
individuali. Può includere la
tecnica degli episodi critici.
Griglia di repertorio.
Promuove gruppi di studio
/gruppi di discussione dello staff
per identificare questioni che
richiedono un cambiamento.
Utilizzo di dati disponibili come
base per la discussione.
Può superare il costo degli
osservatori. Osservatori non
qualificati (staff) possono
fornire dettagli inaccurati.
Potenzialmente alto buy-in in
quando coinvolge lo staff.
Combina metodi qualitativo e
quantitativo. Buono per
determinare le variazioni di staff
nel tempo per adeguarli ai
cambiamenti del carico di
lavoro. Dà solo numeri
complessivi di staff e non il mix
Può essere radicale e
fondamentale e può anche
essere una minaccia per lo staff.
Applicato raramente per intero
(cioè completamente) a causa di
vincoli organizzativi/politici.
Può divenire una “lista di
desideri” con un minore
interesse sul processo adottato
per arrivare alle finalità.
Approccio veloce a bassa
tecnologia che coinvolge lo
staff. Può mancare di
trasparenza/oggettività;
possibilità di piccolo
cambiamento.
Approccio strutturato che può
rivelare informazioni importanti
se gli intervistatori sono
specializzati. Coinvolge lo staff.
Potenziale bias e mancanza di
oggettività.
Può essere veloce- spesso usato
come fase "diagnostica" di altri
approcci. Coinvolge lo staff.
Richiede facilitazioni delle skill;
fa crescere le aspettative e può
generare una massa di
informazioni contraddittorie.
Table adapted from Buchan et al. (2000)
Il problema dell’usare strategie “off the shelf” (standard, disponibili sul mercato) per gli skillmix o per la pianificazione del personale è che anche quando la variazione dei bisogni dei
pazienti/clienti o del tipo di comunità è fattorizzato (attraverso metodi di dipendenza/acuità),
c’è una considerevole variazione locale nel modo in cui lo staff viene distribuito, e quindi il
numero di infermieri che esigono diversi livelli di compenso (salario). Non possiamo partire
del presupposto che quello che fa un HCA in un luogo è lo stesso di un HCA in un altro
(O’Connor, 2009), o che tutti gli infermieri intraprendono gli stessi tipi di attività. Sappiamo
che alcuni infermieri possono prescrivere, altri no, alcuni HCAs dispensano i farmaci nella
comunità (Owen, 2009) e altri no.
47
Ricerche recenti (Kessler et al., 2010) hanno rivelato un enorme variazione nel ruolo degli
HCAs nella cura secondaria in Inghilterra, sia all’interno che tra ospedali, che non è correlato
con i livelli di compenso o le qualifiche in possesso. Sono identificati cinque diversi ruoli che
vanno dai “tecnici bedside” che non intraprendono nessuna delle attività tradizionali degli
infermieri registrati, fino agli “all rounders” i cui ruoli includono il vestire, l’osservazione e
attività tecniche specialistiche come ECGs e venopunture.
In Inghilterra vi è inoltre poca coerenza nei titoli applicati agli “assistenti per la cura della
salute” e “lavoratori che supportano la salute”. La mancanza di standardizzazione in entrambi
i ruoli e i titoli della forza lavoro di supporto ostacola la raccolta di significative statistiche
sulla forza lavoro a livello nazionale e può impedire l’uso di strumenti locali per la
pianificazione della forza lavoro.
I ruoli nella cura della salute si sono evoluti e continueranno a farlo. Quindi i sistemi utilizzati
per pianificare lo staff necessario devono essere progettati in modo da non misurare solo i
bisogni/dipendenza del paziente (in altre parole il volume dell’assistenza richiesta), ma anche
un mezzo per misurare che tipo di cura è fornita e da qua li gruppi di personale.
Questo diventa sempre più pertinente nel momento che si sviluppano nuovi ruoli, così come
“il professionista assistente” (“assistant practitioner”) e altri ruoli at Band 4. Per pianificare il
numero necessario di infermieri registrati, c’è bisogno di una chiara comprensione delle
attività svolte dagli altri membri del team e il livello di sostegno di cui hanno bisogno.
6.2.4 Livelli di staff stabiliti (per legge) (rapporto infermiere: paziente)
Mentre ci sono alcune raccomandazioni nazionali in materia di personale collegate a
particolari aree specialistiche come la terapia intensiva, l’ostetricia e la terapia intensiva
pediatrica (vedi Appendice I), nel Regno Unito, i livelli di staff infermieristici non sono
stabiliti per legge. Rapporti infermiere per paziente standardizzati e obbligatori furono
introdotti in California (USA) e Victoria (Australia) in risposta alla crisi di personale.
USA-California
La legislazione introdotta nel 1999 è stata implementata nel 2004 e la California è diventato il
primo stato ad avere un rapporto minimo di infermieri con licenza:pazienti in ospedali per
acuti (divisi per specialità - per esempio, un minimo di 1:5 in reparti medici/chirurgici). Un
sistema di classificazione dei pazienti (PCS) è stato istituito come parte dei requisiti legislativi
(Buchan, 2004).
Sebbene ci si potrebbe aspettare che un rapporto minimo di RN:paziente possa far
incrementare i costi, non ci sono ricerche evidenti che questo sia il caso (McGillis Hall and
Buch, 2009). La ricerca iniziale (Donaldson et al., 2005; Bolton et al., 2007) non trovò
evidenze di un impatto sugli outcomes dei pazienti o una riduzione di eventi avversi. Tuttavia,
una ricerca pubblicata nel 2010 da Aiken riporta che negli ospedali Californiani il fatt o che gli
infermieri si occupino di un paziente in meno rispetto agli infermieri di altri stati, e con un
minor carico di lavoro, era significativamente correlato ad una minore mortalità dei pazienti
Australia-Victoria
Imposto per legge nel settore pubblico, nel 2001 il rapporto minimo infermieri:pazienti fu
introdotto (per esempio 1:4 più uno in carica in reparti medico-chirurgici), al fine di
migliorare la forza lavoro attraverso un maggior reclutamento e la conservazione dello staff.
Gli ospedali che non soddisfano questi requisiti potrebbero andare incontro alla chiusura. Nel
2004 il rapporto infermiere:paziente è stato modificato a 5:20. Questo aggiustamento si
48
concentra sullo staff a livello di reparto/unità piuttosto che sul carico individuale, e mira a
dare più flessibilità in termine di distribuzione delle risorse. Questo permette inoltre
cambiamenti improvvisi, per esempio se c’è un’emergenza. La federazione nazionale di
infermieri australiani (Australian Nursing Federation) (ANF) ha espresso parere positivo
sull’introduzione del rapporto infermiere:paziente. Essi riferiscono che questo insieme a una
campagna di assunzioni del governo ha portato 2650 infermieri all’interno del sistema
sanitario pubblico del Victoria ed è responsabile di un incremento nel numero di studenti di
infermieristica (Buchan, 2004). I benefici riportati sono:
 letti non lasciati aperti se non c’è sufficiente staff presente
 numero adeguato di infermieri nella lista dei turni con sei settimane di anticipo
 i direttori infermieristici hanno un budget completamente coperto da fondi per fornire
livelli di staff di sicurezza
 ridurre la dipendenza dalle agenzie di personale
 un minimo è obbligatorio ma c’è spazio per il giudizio professionale e flessibilità nel
determinare i livelli appropriati di assistenza
 migliore cura del paziente
 migliore abilità nel reclutare e trattenere infermieri nel corso di una globale “carenza
infermieristica”
 costruire una forte, stabile forza lavoro a breve e lungo termine
 aumento della soddisfazione lavorativa degli infermieri, maggiore stabilità e minor stress.
L’AFN ha commissionato due sondaggi (nel 2003 e 2006) per indagare l’impatto dei rapporti
(infermieri:paziente) sugli infermieri a Victoria. Secondo i ricercatori (Gordon et al., 2008) gli
studi documentano che i rapporti hanno “contribuito a favorire una rinascita della
professione”(p148) e quasi tutti gli infermieri intervistati (96%) ritiene che i rapporti sono
stati essenziali per garantire la gestione dei carichi di lavoro. Bauchan riassume i pro ed i
contro dell’adozione dei rapporti infermieri:pazienti in UK così come presentato nella Tavola
6.3.
Tabella 6.3 Pro e contro dei rapporti di organico minimo
PRO
CONTRO
Può arrestare o invertire il fenomeno della
riduzione degli staff infermieristici
Può incoraggiare la stabilità della forza
lavoro e ridurre l’uso dei lavoratori
temporanei
Semplice da introdurre e da comprendere
Definizione del minimo - diventa media o
massimo?
Misura del minimo - è calibrato
adeguatamente in relazione al carico di
lavoro?
Come può essere assicurata la compliance?
Quali sono le penalità per la mancata
compliance?
Fornisce approcci standard (riduce il bisogno Quale è il costo della compliance - altri staff
per sistemi complessi)
saranno ridotti?
Se obbligatorio, può garantire la compliance Inflessibile - può una misura unica andare
da parte di tutti i lavoratori
bene per tutto?
Source: Buchan (2004)
49
6.3 Revisioni dello staff - principi di best practice
Indipendentemente dallo strumento di pianificazione della forza lavoro o di revisione dello
staff usato, di seguito sono riportate in dettaglio linee guida comuni (RCN, 2006) per
sostenere un approccio efficace alla determinazione e la revisione dei livelli di organico.
Un approccio sistematico all’interno delle organizzazioni è auspicabile, in modo tale che i
diversi dipartimenti/specialità dovrebbero seguire gli stessi principi come indicato di seguito.
 E’ necessario ricercare supporto a livello di consiglio direttivo, e i leader infermieristici
devono essere completamente coinvolti, o almeno condurre le revisioni degli staff. Il
personale clinico dovrebbe essere coinvolto direttamente in tutte le fasi di revisione del
personale.
 La coerenza tra i reparti è una priorità e deve essere mantenuta - dovrebbe essere messo in
atto un sistema per assicurare che tutti i reparti seguano le procedure corrette.
 Dovrebbe essere utilizzata la triangolazione; ciò significa che dovrebbero essere utilizzati
almeno due metodi riconosciuti per la pianificazione della forza lavoro e per la
conformazione dei reparti, per aumentare la validità dei risultati.
 I dati: il processo dovrebbe fare riferimento ai dati disponibili su staff, pazienti e misure
degli outcomes organizzativi dove possibile. Deve essere introdotto, mantenuto e
aggiornato regolarmente, un solido sistema di raccolta dati (per staff, pazienti e gli
outcomes organizzativi) a sostegno di qualsiasi revisione della pianificazione della forza
lavoro.
 Tempificazione: le revisioni dovrebbero aver luogo regolarmente (almeno ogni due anni) e
il RCN suggerisce che le revisioni dovrebbero aver luogo quando l’assistenza al paziente si
dimostra inadeguata e negativo il morale/turnover dello staff.
 La comunicazione preventiva: i piani devono essere comunicati in anticipo a tutto lo staff
interessato, con una spiegazione esauriente delle procedure e dei tempi di attuazione.
 Il tempo dello staff: quando s’intraprende un esercizio di pianificazione della forza lavoro
o una revisione dello staff, la copertura ovvero la protezione del tempo dello staff deve
essere pianificata con anticipo in modo che lo staff adeguato possa essere tenuto libero per
il tempo necessario al coinvolgimento in tale attività.
 Utilizzo dei risultati: per informare i dirigenti e il consiglio direttivo per quanto riguarda le
decisioni su risk management, budget e investimenti. Anche lo stesso staff dovrebbe inoltre
essere informato dei risultati, laddove questi siano appropriati e concordati con la
dirigenza.
 Segnalazione delle preoccupazioni: deve essere messo in atto un sistema per garantire che
lo staff riporti confidenzialmente preoccupazioni e rischi riguardanti l’assistenza al
paziente, soprattutto nei casi in cui si creda che i livelli dello staff siano inadeguati.
 Parametri definiti: l’organizzazione dovrebbe focalizzarsi in particolare sui servizi/setting
specifici. Il tempo speso dallo staff su servizi aggiuntivi (come ambulatori e infermieri
specialisti non collegati al reparto/area) dovrebbe essere escluso.
 Innalzamento: le organizzazioni devono avere una tolleranza di almeno il 25% all’interno
del budget per permettere ferie annuali, assenze per malattia, altri tipi d’uscita, tirocini e
sviluppo.
 Revisioni: le modifiche al numero complessivo e nelle competenze o abilità specialistiche
di infermieri registrati devono inoltre essere prese in considerazione nella revisione dello
staff.
50
Punti chiave









La pianificazione della forza lavoro avviene a diversi livelli- nazionale, regionale e locale.
Ma idealmente i risultati dei sistemi utilizzati localmente dovrebbero formare le basi
nazionale e regionali. Detto questo, avere una solida base per la pianificazione dello staff a
livello locale è fondamentale, ed i diversi livelli della pianificazione dovrebbero essere
integrati.
Garantire livelli di staff sicuri dipende da una corretta organizzazione. Ma un certo numero
di fattori può “rosicchiare” lo staff pianificato, così che anche con una “corretta”
organizzazione, i livelli di staff giornalieri sono insufficienti per soddisfare il bisogno dei
pazienti in modo sicuro. Gli staff sicuri dipendono da un buon management così che i ruoli
messi a budget risultino occupati e lo staff impiegato è disponibile per lavorare ed è
distribuito in modo efficace.
Per fare considerazioni sulle dimensioni dello staff richiesto c’è bisogno di una
comprensione dei ruoli e delle competenze dei diversi gruppi di personale (che possono
variare considerevolmente a livello locale). C’è bisogno di sapere chi fa cosa, prima di
poter giudicare quante persone siano necessarie per ogni ruolo.
Il fabbisogno di personale dipende anche dall’efficienza e dall’efficacia dei processi usati per esempio le modifiche apportate attraverso serie “produttive” possono alterare i livelli
di staff necessari per mantenere la stessa qualità del servizio.
La maggior parte degli approcci per pianificare lo staff si basano sulla quantificazione del
volume di assistenza infermieristica che deve essere fornita - sulla base della grandezza
della popolazione, sul mix dei pazienti, sul tipo di servizio - messa in relazione alle attività
intraprese dai diversi membri del team
I sistemi variano a seconda della quantità dei dettagli considerati- dal grezzo rapporto “topdown” che mette in relazione lo staff con il numero dei posti letto o con la popolazione
totale, fino ai sistemi che richiedono dati dettagliati sulla natura e il volume dell’assistenza
richiesta (dipendenza del paziente) e una suddivisione di come l’attività infermieristica dei
diversi membri del team varia in relazione a questo.
Non ci sono sufficienti evidenze indipendenti sugli approcci per la pianificazione dello
staff infermieristico, per garantire che i sistemi siano affidabili e robusti, e che producano
risultati consistenti.
Data la mancanza di comprovata affidabilità o di raccomandazioni su quale sistema
utilizzare - la triangolazione è essenziale. In altre parole, utilizzare diversi approcci per
determinare lo staff da diversi angolazioni.
Indipendentemente dal sistema utilizzato, un approccio coerente e concentrato sul modo in
cui viene intrapresa la revisione degli staff è essenziale e il RCN ha linee guida dettagliate
sulla best practice. Riassumendo, le revisioni richiedono: mandato da parte del consiglio
direttivo, coinvolgimento e sottoscrizione da parte del Direttore infermieristico, coerenza
dell’approccio, trasparenza nel processo e nella comunicazione dei risultati,
coinvolgimento dello staff, tempismo nella revisione e nell’attuazione, ed una valutazione
eseguita con regolarità (usando gli outcomes dei pazienti e dello staff).
51
CAPITOLO 7
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI
Non abbiamo nessuna alternativa sul fatto di farci carico o meno della responsabilità di
organici sicuri. Come singoli infermieri o come fornitori di cure per la salute, le
responsabilità per garantire che i pazienti siano curati in ambienti con livelli di organico
garantiti sono fatti espliciti nella legislazione e nei regolamenti. Il consiglio dei direttori deve
essere in grado di assumersi la responsabilità dell’appropriato livello di personale e del suo
mix, garantendo che i risultati attesi per i pazienti possano essere assicurati. I direttori
infermieristici sono ruoli chiave nelle revisioni della forza lavoro e qualsiasi cambiamento che
coinvolga la forza lavoro ha bisogno della loro firma e del loro consenso. Per fare questo, i
fornitori di cure necessitano di informazioni accurate per valutare in modo continuativo come
effettivamente lo staff in dotazione stia soddisfacendo la domanda.
Dati di buona qualità (HR, qualità e risultati) sono dunque la pietra angolare per un’efficace
revisione e pianificazione dello staff. Le decisioni sullo staff non possono essere prese senza
avere dei dati di qualità, su: mix pazienti (acuità/dipendenza), staff attuale (organizzazione,
personale assegnato), fattori che incidono negativamente sul livello di organico giornaliero
(assenza, ferie, turnover) e l’evidenza dell’efficacia dello staff- qualità/outcome dei pazienti/
indicatori sensibili agli infermieri.
Esistono sistemi semplici e facili da usare per pianificare lo staff infermieristico (e sono stati
ben documentati), e questa guida ribadisce i principi di buonsenso per assicurare che una
buona pianificazione o revisione dello staff siano implementate con successo. I messaggi
chiave sono che le revisioni dello staff necessitano di: coinvolgere lo staff (le decisioni non
devono essere prese in modo ristretto), usare approcci consolidati e coerenti, triangolare (per
esempio il sistema di punteggio della dipendenza per valutare il carico di lavoro, il giudizio
professionale e il benchmarking) e che i risultati siano presi in considerazione e i cambiamenti
implementati (senza scegliere la ciliegie “cherry picking”).
Assicurare che ci siano abbastanza infermieri con le giuste capacità (skills) ed esperienza è
fondamentale per fornire assistenza. Ma la crisi dell’assistenza da una parte (connessa con
uno staff infermieristico insufficiente) e l’aumentare delle aspirazioni come la qualità e
l’efficienza di costo dell’assistenza, hanno rinnovato l’attenzione sull’”ottenimento di livelli
di staff corretti”- e questo è riflesso anche nei requisiti normativi come quelli stabiliti dal
CQC.
Nello stesso momento quando le risorse sono scarse e stiamo affrontando la più grande sfida
sulla possibilità di reperire finanziamenti della nostra generazione, i fornitori di assistenza
sanitaria hanno bisogno di sapere che stanno schierando uno staff appropriato per ottenere il
massimo risultato dalle loro skill (abilità/capacità). Lo staff necessita di essere ben pianificato
per aumentare al massimo i benefici per la salute e minimizzare i costi delle possibili
complicazioni. L’evidenza proveniente dalla ricerca sull’associazione tra staff infermieristico
e gli outcome dei pazienti è convincente. Un miglior staff infermieristico è associato ad una
riduzione del rischio di complicazioni e minori percentuali di mortalità. L’evidenza degli
52
effetti negativi di uno staff inadeguato è ancora più lampante - come ha dolorosamente
dimostrato l’esperienza di Mid Staffordshire.
Negli ospedali del Sistema Sanitario Inglese (NHS), i reparti in cui gli infermieri riferiscono
che l’assistenza è speso compromessa a causa di carenza di staff, hanno il doppio di pazienti
per RN rispetto ai reparti in cui si dice che l’assistenza è raramente o mai compromessa.
Oltre all’effetto sulla qualità dell’assistenza, i livelli di staff che non corrispondono alle
esigenze del servizio sprecano risorse, in maniera più evidente nelle aree dove lo staff risulta
in esubero. Ma anche uno staff numericamente scarso h a un effetto diretto sui costi.
Carichi di lavoro insostenibili portano ad un aumento di assenze per malattia, più elevati
livelli di copertura da parte dell’agenzia esterne ed un aumento del turnover - tutti elementi
che incidono sul costo/efficacia delle cure fornite.
Ma noi sappiamo poco sugli ambiti in cui lo staff infermieristico è stato proattivamente
pianificato usando solidi metodi. I cambiamenti proposti nello staff infermieristico (come
risultato di pressioni finanziarie) sono basati su razionali evidenze di come lo staff dovrebbe
essere distribuito in linea con i bisogni dei pazienti e con il carico di lavoro?
Non c’è una revisione recente sui metodi/strumenti disponibili per pianificare lo staff e non
sono stati testati per la loro affidabilità o validità. I metodi usati per la pianificazione dei più
costosi elementi nella cura della salute - gli staff - dovrebbero essere soggetti allo stesso
livello di scrutinio che il NICE applica a specifici interventi di cura della salute, poiché sia il
costo finanziario che quello legato alla cura dei pazienti nel caso di staff inappropriato è molto
elevato.
L’RNC raccomanda che i dipartimenti sanitari del governo intraprendano il lavoro necessario
per individuare la prevalenza e l’efficacia di approcci per la pianificazione del personale
infermieristico. Sistemi efficaci e poco costosi richiedono di essere sostenuti dai dipartimenti
sanitari in modo che siano facilmente accessibili dai datori di lavoro (ovvero da chi ne fa uso),
così da ridurre la dipendenza da sistemi commerciali di provenienza sconosciuta.
Questo report ha portato alla luce la gamma di diversi fattori che influenzano la domanda
complessiva di personale e messo in evidenza la varietà dei metodi per la pianificazione o per
la revisione dello staff. Ma riconoscere le complessità e le difficoltà per garantire che i livelli
di staff siano adeguati non è una scusa per non fare nulla. I sistemi sanitari sono senza dubbio
complessi; e questa è una ragione in più, non in meno, per avere a disposizione un sistema
razionale in grado di garantire che i livelli e il mix di personale siano basati sull’evidenza e
che la sicurezza per i pazienti sia mantenuta.
Gli approcci alla pianificazione della forza lavoro sono divisi in “top down” o “bottom up”
ma la questione non è se usarne uno o un altro. Abbiamo bisogno di una pianificazione della
forza lavoro costante e coesiva che integri la pianificazione locale della forza lavoro (usando
strumenti validi e concordati) per incontrare i bisogni della forza lavoro a livello regionale e
nazionale.
Molti degli approcci alla pianificazione del personale sono centrati esclusivamente sul numero
di infermieri necessari, e questo documento riflette la focalizzazione sui livelli di staff.
Tuttavia, qualsiasi valutazione del numero di personale necessario deve essere basato sulla
totale comprensione delle capacità (skill) e dei ruoli di coloro che erogano assistenza. Viste le
53
variazioni dei ruoli del personale in tutta la nazione e nei diversi datori di lavoro/settori, e il
modo in cui i confini dei ruoli si modificano costantemente, non è possibile determinare lo
staff attraverso una formula generale. I datori di lavoro devono assumersi la responsabilità di
garantire che i ruoli dello staff siano appropriati per formazione e competenze in loro
possesso.
Ma un precursore del pensiero in merito a “chi” dovrebbe fornire assistenza e i numeri
necessari, è una recensione dei processi attraverso i quali l’assistenza viene fornita e
l’assicurazione che tali processi siano efficaci. Cambiare lo staff senza pensare al processo è
imperfetto. Cambiare il processo senza pensare allo staff è imperfetto. Il “come” la cura viene
fornita e il “chi” la fornisce devono sempre andare di pari passo.
Mentre i benchmarks si riferiscono a tutto il documento, il RCN non sostiene un rapporto
pazienti:infermieri universale. Questo non avrebbe senso data la gamma di fattori che
chiaramente influisce sul numero e il mix dello staff infermieristico necessario, e che devono
essere considerati a livello locale per determinare lo staff.
Tuttavia, sappiamo che in pratica un’organizzazione che è stata determinata sistematicamente
può diventare inappropriata se il contesto di cura si altera - sia in termini di natura o volume
di cura fornita, sia di cambiamenti dal lato dell’offerta in relazione alle condizioni del mercato
del lavoro e il modo in cui lo staff viene impiegato. Per esempio, problemi di reclutamento o
vincoli di budget possono gradualmente consumare l’organizzazione pianificata, come posti
vacanti che vengono “persi” o sostituiti con staff con diverso livello di competenza. Quindi il
complemento dello staff pianificato è gradualmente alterato a causa di varie circostanze e
tentando di “mettere una pezza” piuttosto che utilizzare una pianificazione pro-attiva. Ciò si
traduce in servizi forniti usando staff numericamente non sufficienti a coprire il servizio e a
soddisfare i bisogni del paziente/cliente nel corso della settimana e dell’intero anno.
Nel clima attuale c’è un reale pericolo che la pressione per trovare un risparmio possa portare
a cambiamenti nello staff senza basarsi su evidenze o valutazioni sull’impatto. Quindi come
fanno fornitori, pianificatori, committenti, regolatori o gli staff che lavorano in un’area a
giudicare se gli organici per un determinato servizio sono adeguati o no?
Vorremmo discutere sul fatto che un punto di partenza ovvio è quello di utilizzare gli
indicatori chiave per risorse umane ed outcome, e riesaminare le variazioni internamente
(attraverso score cards e dashboards), così come il benchmarking esterno con comparatori
adeguati. Non si tratta di identificare dei minimi e massimi. Ma dell’uso di dati appropriati per
identificare quanto uno staff in un luogo particolare si trovi vicino alla “norma” e raccogliere
dati sull’efficacia dello staff guardando gli outcome dei pazienti/indicatori sensibili
all’assistenza infermieristica. Il benchmarks, quando usato in modo appropriato (con
comparatori adeguatamente corrispondenti), può essere un mezzo utile per evidenziare le aree
che richiedono una maggiore attenzione, o come uno degli approcci che contribuisca alla
triangolazione.
L’RCN ha identificato come indicatori chiave quelli di seguito riportati i quali crediamo sia
necessario che vengano costantemente monitorati da parte dei fornitori,
committenti/acquirenti e dai regolatori:
54
Tabella 7.1 Indicatori chiave dello staff
Staff infermieristico effettivo in servizio in
rapporto al totale dell’organizzazione
Per identificare lo staff attuale relativo al
numero pianificato di infermieri richiesti per reparto/unità/area.
La media del benchmark nei reparti di un
policlinico è del 65% di RN.
Proporzione di infermieri registrati (RN)
come percentuale dello staff infermieristico
totale
Lo staff infermieristico messo in relazione - Negli ospedali questo è infermieri per
alla popolazione servita
posto letto occupato (NPOB) o per letto
- Nella comunità è infermiere per numero
di popolazione (e può includere la misura
del bisogno socio-economico della
popolazione).
Staff infermieristico messo in relazione ai - Rapporto di pazienti per RN (nel turno
pazienti.
diurno o notturno) fornisce un indicatore
dei reali livelli di staff nei reparti
ospedalieri.
- Ore di assistenza infermieristica per
paziente al giorno (fornisce una misura
globale)
- Nella comunità questi dati sono ottenuti
dal numero di casi gestiti
Turnover dello staff.
Per esempio usando dati sugli arrivi e le
partenze annuali per fornire un indice di
stabilità (definita come la percentuale di
organico che permane all’interno dell’
organizzazione per almeno un anno). La
lunghezza del servizio può essere usata
come delega.
Assenze per malattia
Il tasso di assenza per malattia è calcolato
dividendo la somma totale dei giorni di
assenza in malattia per la somma dei
giorni totali di disponibilità per ogni
membro dello staff nel mese
In una revisione ideale questi dati sarebbero uno step preliminare intrapreso dai fornitori di
sanità prima di impegnarsi in una revisione completa dello staff e di scontrarsi con le
valutazioni. Ma se la pianificazione razionale per assicurare uno staff adeguato non avviene,
allora i benchmarks, con tutte le loro limitazioni, diventano un meccanismo naturale per
giudicare i livelli di staff.
55
APPENDICE 1
Alcune raccomandazioni sullo staff minimo in UK
Note: virtualmente, in ogni caso, le raccomandazioni sul rapporto dello staff minimo elaborati
da specialisti, sono accompagnati da linee guida dove i livelli di staff dovrebbero essere
determinati localmente per prendere in considerazione il livello dei bisogni clinici e i fattori
locali che influenzano e determinano i requisiti dello staff (come la gamma dei servizi,
disposizioni di unità/reparto, team mix). Alcuni specialisti raccomandano l’uso di strumenti
specifici per permettere la pianificazione dei livelli di staff in relazione al carico di lavoro e ai
bisogni clinici (per esempio, la natalità nell’unità di maternità).
Terapia intensiva adulti
Il rapporto “gold standard” di un infermiere registrato:un paziente è stato deciso nel 1967.
Questo ha continuato a essere lo standard per una decina di anni ma è stato rivisto dalle linee
guida 2009 elaborate da tre associazioni chiave (la BACCN - British Association of Critical
Care - and the RCN), tutto questo sottolinea la complessità dei team e il bisogno per lo staff di
essere pianificato per mappare le variazioni locali (il mix di pazienti, le disposizioni di
unità/reparto, team mix).
Raccomandazioni generali riguardanti il numero di personale:
 Ogni paziente di terapia intensiva deve avere accesso a un infermiere registrato con la
qualifica di post registrazione nella specialità
 I pazienti ventilati devono avere il rapporto uno a uno
 Il rapporto infermiere paziente di una unità non dovrebbe essere al di sotto di un
infermiere e 2 pazienti.
 Un coordinatore clinico (infermiere qualificato in cure critiche senior) deve essere in
sovrannumero per ogni unità di sei o più letti.
Infermieri di comunità per bambini e giovani
Per permettere a ogni bambino e persona giovane di avere il diritto di essere curato a casa, a
meno che non sia richiesta l’ospedalizzazione, nel 2009 RCN ha raccomandato che un
distretto con una media di 50000 bambini necessita di un minimo di 20 WTE infermieri di
comunità per bambini.
Dipartimenti e reparti di pediatria
Rapporto minimo di infermiere registrato:bambino (RCN, 2003)
Generale
 Sotto i 2 anni
1:3
 Altre età - di giorno 1:4
 Altre età - di notte 1:5
Servizi neonatali
La guida stabilisce che lo staff dovrebbe essere basato sul livello di cura clinica di cui
ogni bambino necessita
56
La linea guida DH del 2003 in accordo con British Association of Perinatal Medicine (2001)
raccomanda che ci dovrebbe essere un rapporto minimo RN: neonato di
 Cura specialistica 1:4
 Alta dipendenza
1:2
 Cura intensiva
1:1
La best practice della linea guida del dipartimento della salute 2009 sullo staff neonatale:
 Un coordinatore infermiere per ogni turno (in aggiunta a quelli clinici)
 Le unità anno un minimo di 2 RN per turno, per tutti i turni (uno di questi deve avere
la qualifica nella specialità)
Rapporto minimo staff infermieristico:neonati
 Cura specialistica
1:4 (RN:neonati), minimo il 70% deve essere registrato. Lo staff
non registrato (per esempio praticanti o infermieri nursery) dovrebbero avere un
livello minimo di NVQ 3/diploma, e lavorare sotto la supervisione di staff laur eato.
 Alta dipendenza
il rapporto è 1:2 di infermieri registrarti con la specialistica nelle
cure neonatali ( o tirocinanti sotto supervisione)
 Cura intensiva
1:1 con infermieri registrarti con la specialistica nelle cure
neonatali (o tirocinanti sotto supervisione).
Cure intensive pediatriche con alta dipendenza dal servizio
Rapporto minimo infermiere: paziente (Paediatric Intensive Care Society)
Livello 1 (alta dipendenza) 0,5:1 (1:1 nelle incubatrici)
Livello 2
1, 5:1
Livello 3
1, 5:1
Livello 4
2:1
Igiene mentale
a) Liaison
Gli standard di qualità del The Royal College of Psychiatry 2009 per i servizi di
psichiatria includono esempi di livelli di staff minimo/skill-mix per team. Il college
dichiara che questi livelli minimi di staff avranno bisogno di variare per adattarsi ai
diversi modelli assistenziali o ai livelli di bisogno. Per esempio il benchmark suggerito
per un liaison team che serve un ospedale generico con 650 letti e 750 nuovi pazienti
autolesionisti per anno è - un consulente medico ( 10 sessioni / attività programmate),
un WTE Band 8 RN, tre WTE Band 7 RNs, uno psicologo clinico e 1,5 WTE Band 4
team PA.
b) Reparti per acuti adulti
Nel 1998 il Royal College of Psychiatrists dichiara: “è abbastanza improbabile che un
reparto con 15 pazienti acuti può farcela con meno di 3 RN per turno durante il giorno e
2 la notte indipendentemente dall’altro staff disponibile.” Ma continua commentando
che, il livello minimo di staff non è buono ne per i pazienti che per lo staff e che un
approccio attivo implica un dialogo tra i gruppi fondamentale necessario.
Altre recenti linee guida non sono state identificate
c) Bambini adolescenti in unità psichiatriche
Le linee guida proposte dal Royal College of Psychiatristsnel 1999 avevano l’intenzione di
essere utilizzate come punto di riferimento. Una data per una revisione era stata decisa per
giugno 2004 ma nessuna ulteriore linea guida è stata emanata.
57
L’interesse primario delle linee guida fa riferimento al rapporto relativo al turno - garantendo
che in un turno particolare il numero specifico di staff sia collegato al numero di pazienti in
cura per la durata di quel turno. Per esempio il report suggerisce un rapporto di 1:3 nella notte
per pazienti ad alta dipendenza o di 2 persone addizionali su chiamata sulle emergenze per i
pazienti con bassa dipendenza.
Regolamentazione nelle case di cura e Quality ImprovementAuthority (2009)
I seguenti rapporti staff :pazienti sono proposti dalle linee guida.
Lo staff proposto nelle case di cura così che ci sia un periodo di 24 ore è composto da una
media di 35 % di Rn e 65% di assistenti di base:
 Turno del mattino 1:5
 Turno pomeridiano 1:6
 Notturno
1:10
58
Nome dello
strumento
setting
Launched/pilot
ed
AUKUH
Acuity/
dependency
tool
(will
become:
safer
nursing
care tool)
Acute
hospital
care
Launched at the
CNO Summit
on 1
November 2007
as
part of Patient
Care Portfolio:
two
elements:
1=AUKUH tool
and
2=NSIs
The
Brighton
Method
Communi
ty
nursing
During 2007
Cosa serve
caratteristiche
vantaggi
svantaggi
Misura di
acuità e/o
dipendenza
del paziente
basata sulla
classificazione
dei livelli di
cura di
pazienti critici
La classificazione
copre da 0= pazienti
con necessità
basilari a 3 che
sono quelli che
hanno bisogno di un
supporto
ventilatorio
avanzato e un
supporto terapeutico
multiorgano. Lo
strumento prevede
criteri di inclusione
e di guida sulle
necessità di cura per
ogni categoria.
Questa è supportato
da indicatori
infermieristici
sensibili alle cure
infermieristiche e
informazioni sul
Patient Flow (flusso
dei pazienti)
Veloce, facile
da usare. Ha un
livello basilare e
può essere usato
per il
benchmarking.
Ha un livello
più complessivo
che può essere
utilizzato per
eseguire le
modifiche di
reparto basate
sul carico di
lavoro o per
stabilire livelli
di staff per
nuovi servizi da
dedicare ai pz
Un modo di
ridistribuire
effettivamente
una risorsa
concordata per
una
particolare
area
geografica
(nessun
investimento
extra è
richiesto).
Combina le
risorse
esistenti con i
bisogni della
popolazione.
Usa 5 indicatori del
carico di lavoro:
numero di pazienti
maggiori di 65
assegnati al team
(basati sulla lista del
GP, medico di
base,); numero
pazienti maggiori di
75 assegnati al team
(basati sulla lista del
GP, medico di
base); l’attività
corrente in termine
di contatti (numero
di pazienti visti);
attività corrente di
attività intermedie
(utilizzando 15
Strumento
semplice per
occuparsi di uno
specifico (e
comune)
problema. Ha la
potenzialità di
“ricavare”
risorse extra che
possono essere
utilizzate in un
altro modo più
efficace del
team .
Incoraggia il
team a pensare
su vasta scala
I
moltiplicatori
usati sono
generici,
quindi non
specifici per
la specialità
e lo
strumento
non fornisce
un
indicazione
del mix staff,
in questo
momento lo
strumento è
adatto solo
per l’NHS
del UK in
reparti per
acuti e
necessita di
essere
sviluppato
per altri
gruppi
specialistici
come le cure
primarie,
l’igiene
mentale,
inabilità di
apprendiment
o (difficoltà
legate a
problemi
d'intelligenza
)
I dati
esistenti usati
per
sviluppare lo
strumento: i
dati in
entrata sono
pochi e ci
sono molte
anomalie. I
dati
potrebbero
non
rispondere
allo scopo.
Non c’è
l’account per
le skill-mix e
le differenze
59
minuti per unità di
assistenza
diretta/indiretta)
GOSHman
PANDA
Paediatric
wards
2005 pilot
eCAT
(caseload
analysis)
Communi
ty
nursing
Piloted 20042006. Launched
2007-2008
NISCM
(Nursing
Information
System for
Acute
hospital
care
Developed by
Jim
MacKintosh
who
Discrimina tra
i bambini che
hanno una
necessità di
normale
dipendenza,
alta
dipendenza o
cure intensive.
Calcola i
requisiti dello
staff
infermieristico
basandosi
sulla
dipendenza/
acuità dei
bambini.
Informa sulle
recensioni
delle skill mix
Usa una
combinazione di
giudizi
professionali; dati
fra infermieri per i
letti occupati
(NPOB), l’acuità del
letto e la qualità
della cura. Così
soddisfano i principi
della triangolazione
(questo è fatto
confrontando i
risultati dei metodi 2
+ per garantire la
validità e
attendibilità dei
dati)
Applica
un’analisi sui
casi presi in
carico per
organizzare la
struttura e
fornire un
servizio DN
per soddisfare
meglio il
paziente e lo
staff. Valuta la
dipendenza e
la complessità
dei pazienti e
di
conseguenza
colloca le
risorse in
maniera
appropriata
Revisione dei
compiti
(attività /
carico di
lavoro) di un
Collega tra loro i
report, analizza i
risultati, effettua
cambiamenti; valuta
i cambiamenti.
Permette la
riorganizzazione del
modo in cui i servizi
sono stati forniti per
ottimizzare DN
skill. I DNs con
utilizzati in modo
più efficace, usando
le loro capacità
cliniche ed è in
grado di ridurre il
tempo speso
nell’organizzazione
del carico di lavoro
e dello staff.
Permette allo
staff di
riorganizzarsi in
risposta ad un
bisogno
immediato.
Supporta, per
ottenere risorse
extra. Supporta
le skill-mix e
revisioni sulle
competenze.
Soddisfa il
principio della
triangolazione.
Strumento con
un buon
rapporto qualità
prezzo.
Supporta il
giudizio
professionale e
la
programmazion
e e sviluppo
della forza
lavoro.
Utilizza dati
esistenti;
emerge una
nuova
pratica/tecnolog
ia; strumento
dinamico adatto ad
incontrare i
requisiti; può
essere utilizzato
da altre
discipline
professionali.
qualitative
sui casi
gestiti dal
team. Non
considera il
piano per lo
sviluppo
Non sono
stati
identificati in
letteratura
Non sono
stati
identificati in
letteratura
L’approccio è
basato sulle misure
del carico di lavoro
e usa l’approccio
delle attività/carico
60
Change
Managemen
t)
–a
workload
managemen
t
system
is now retired.
Trusts have
produced their
own
spreadsheets
to support use of
the approach.
Sviluppato da
Jim MacKintosh
che è in
pensione.
È stato creato un
supporto
informatico per
usare questo
approccio
RN/RPN
utilization
toolkit
Acute
hospital
care
2008 Ontario,
Canada
Workload
Analysis
Tool
(WAT)
Primary
care
Part of the
Workload in
Partnership
Programme
(WiPP)
- a national
programme
established in
2004 to support
GP practices in
terms of
mix di uno
staff
infermieristico
(qualificato e
non
qualificato) in
modo da
identificare le
skill-mix degli
infermieri e le
pratiche di
lavoro che
possono
ridurre la
domanda per
più alte skill
dello staff
infermieristico
Approccio top
down che
utilizza dei
rapporti per
stabilire
quanti
infermieri /di
che tipo di c’è
bisogno. Lo
strumento si
propone di
combinare i
bisogni del
pazienti con la
disponibilità
di staff e
l’ambiente.
Colleziona
dati pratici per
dare
informazioni
in tempo reale
sul carico di
lavoro
di lavoro.
Attività = quantità
di tempo in un turno
speso in diversi tipi
di compiti.
Carico di lavoro =
numero di pazienti
in reparto, diviso in
categorie di
“domanda” (numero
di minuti che
richiedono/dipenden
za richiesta)
Due strumenti
chiave da essere
utilizzati insieme
con un processo di
revisione specifico
basato sul consenso:
(1) PCNA
(Patient Care Needs
Assessment), and
(2) UEP (Unit
Environmental
Profile). Il consenso
basato su incontri
tra i team per
discutere i risultati
di tutti i team
coinvolti
considerando: pz/
bisogni famigliari;
complessità
dell’ambiente; il
numero di
infermieri
correntemente
utilizzati (per
esempio: anni di
esperienza,conoscen
za, competenza,
rapporto dello staff);
contesto corrente
Usato per analizzare
il carico di lavoro
dello staff.
Identifica aree ad
alto “impatto” di
carico di lavoro.
Utilizza
informazioni/ dati
per informare gli
skill-mix clinici o
considerare strategie
alternative per il
Questo
strumento può
essere utilizzato
per determinare
la proporzione
dello staff e lo
staff totale in un
reparto. Può
essere inoltre
utilizzato per
informare su
programmi di
educazione e
per educare lo
staff esistente.
Necessita di
molto tempo
e lavoro
intensivo.
Non misura il
tempo preso
in
considerazion
e per valutare
il bisogno dei
pazienti/ e
altri compiti
Alcuni
utilizzano lo
strumento per
realizzare un
cambiamento e
al termine della
fase tre il 57%
hanno riportato
che il WAT li
ha assistiti nella
loro pratica di
management del
Questo
modello può
essere carente
di dati
condivisibili.
Sono state
riportate
difficoltà
tecniche (ma
potrebbero
essere il
risultato di
61
workload/capaci
ty
planning. Pilot
began in 2006.
Scottish
Health
Resource
Utilisation
Groups
(SHRUGs)
data
Older
people
services
( servizio
per molte
persone)
Indicator of
Relative
Need
(IoRN)
formerly
known as
Resource
Use
Measure
(RUM)
Older
people
services
Utilizzato per
raccogliere i
dati sui
pazienti
lungodegenti
in reparti di
geriatria e
pazienti di
psichiatria
Launched 2009
across Scotland.
Classifica gli
anziani che
ricevono
servizi nelle
comunità in
gruppi con
simili livelli di
bisogni.
Utilizzato per
la
pianificazione
a livello
lavorare.
carico di lavoro
durante la fase
pilota.
Promuove un
interesse sulle
skill-mix e
management del
carico di lavoro.
Basato sulla
misurazione dei
bisogni per
l’assistenza e la
dipendenza.
Features
Dependency
Questions (ADLs),
(questionari sui
profile di
dipendenza)
Behavioural
Questions (
intervento o misure
preventive), e per I
Bisogni di
Trattamenti Speciali
(per esempio,
trattamenti e/o
condizioni cliniche
complesse). Sono
anche raccolte
informazioni
aggiuntive per
ciascun individuo
(per esempio, la
continenza, la salute
mentale, capacità
comunicative).
Combina un’analisi
empirica di uso
delle risorse per i
clienti che vivono
nella comunità, con
opinioni di esperti di
diverse
professionalità e
nazionalità. Ci sono
9 gruppi IORN – la
A (basso bisogno) e
la I (alto bisogno).
Alta
attendibilità. I
dati sono
personali e
dettagliati. Ha
buoni dati di
interattendibilità
.
errori umani
anziché di
problemi
tecnici). I
sistemi clinici
utilizzati in
modi diversi
nelle diverse
pratiche
potrebbero
creare delle
variazioni
nella codifica
. Basso
coinvolgimen
to dei clinici
nella fase
finale del
questionario
L’assistenza
necessita un
confronto con
i dati tra i
Consigli dei
dirigenti del
NHS poiché
è necessario
sottolineare
che i dati
sono stati
raccolti in
periodi
diversi
dell’anno (è
effettivament
e un
“snapshot”).
Può monitorare
i trend ed essere
combinato con i
dati della
popolazione per
permettere la
pianificazione
futura della
forza lavoro in
base al
cambiamento
demografico. I
62
locale.
Care
Homes
Staffing
Model
(CHSM)
Older
people
services
Nursing
Workforce
Planning
Tool
(Hurst)
Nursing
Maternity
Matters
Database
Maternity
services
Utilizza i dati
sulle ore di
assistenza e
sulla
dipendenza
nelle case di
cura in modo
da essere di
aiuto
all’informazio
ne dei livelli
di staff.
Lo strumento
Hurst utilizza
5 metodi per
la
pianificazione
del carico di
lavoro:
Professional
Judgement;
NPOB;
Activity
quality; Time
task/activity;
Regression
based.
Strumento di
benchmarking
per stabilire la
pianificazione
della forza
lavoro. La
Lo strumento è
progettato per
aiutare il
professionista a
realizzare la
gestione del caso e
permettere una
pianificazione locale
basata sulla priorità
e sul carico di
lavoro. Aiuta inoltre
il Councils
(consiglio)a
pianificare la forza
lavoro e il budget.
Informa sulle ore di
assistenza fornite
dallo staff sociale/
infermieristico. Lo
strumento
elettronico “prova di
concetto” permette
alle case di cura di
calcolare il loro
livello corrente di
dipendenza (è una
versione maggiore
dello IORN che può
essere applicato a
tutti i residenti)
dati sono
raccolti dai
professionisti
Da flessibilità di
scelta rispetto a
quale metodo
utilizzare e permette
la triangolazione dei
calcoli, inoltre
permette di prendere
in considerazione
scenari “cosa
succede se”.
Permette la
triangolazione.
Fogli di lavoro
excel specifici
pronti all’uso. È
supportato da
un sito web che
fornisce
informazioni
risorse elearning
La guida descrive 6
chiari step per
ottenere una
consistente
pianificazione della
forza lavoro tenendo
Le Skills for
Health
workforce
projects hanno
sviluppato un
sistema di
Non
considera la
qualità delle
case di cura e
il mix dello
staff. Lo
studio
originario era
limitato alle
case di cura
con meno di
70 letti
quindi
l’applicazion
e per luoghi
maggiori
deve essere
fatto con
cautela
63
Teamwork
Nursing
Birthrate+
Maternity
services
Launched 2001
Guida in 6
Step
Workforce
Planning
accompagna
lo strumento.
È necessario
essere
registrati per
accedere al esuite.
Usa la
regressione
multipla e
metodi di
giudizio
professionale
per pianificare
la forza lavoro
basandosi
sulla domanda
dei reparti
in considerazione il
fattore demografico,
l’impatto su altri
servizi, fornire e far
capire studio di casi.
risorse per
supportare lo
strumento e
possono offrire
consigli e
supporti per e
mail
Una metodologia
basata sulla ricerca.
Dati da tre variabili
chiave sul lavoro
infermieristico, staff
infermieristico e
livelli di assistenza
analizzati per
quantificare la
relazione nel
modello di
regressione. Dati
provenienti da molti
reparti specialistici
per produrre il
modello. Un volta
prodotto, il modello
può essere reso
disponibile come
pacchetto
computerizzato per
l’utilizzo da parte di
clienti per l’uso
pratico o strategico.
Uno
strumento per
la
pianificazione
della forza
lavoro e delle
strategie per i
servizi di
maternità. È
uno strumento
Assegna dei
punteggi alle madri
e ai neonati in base
alla dipendenza del
processo lavorativo
(retrospettivo)include 5 categorie
di punteggio clinico.
Copre tutte le aree
dei servizi di
Il “sistema
informatico”
permette ai
manager di
reparto di
vedere più
strade
produttive per
pianificare le
risorse
infermieristiche.
“Strategic
Planner”
fornisce
un’analisi “cosa
succede se”. Il
software per la
raccolta dati è
programmato
per minimizzare
gli errori.
Mentre si
stanno
raccogliendo i
dati i reparti
possono creare i
propri report e
così possono
produrre uno
“snapshot” (idea
flash) dello staff
infermieristico,
del carico di
lavoro e del
livello di
assistenza
durante il
periodo della
ricerca.
I dati sono
disponibili dal
2006 ed è
costituita da un
gran numero di
data set sulle
dipendenze e
sullo staff nei
reparti di
maternità, può
64
PROMPT
General
GRASP
- including
MIStroWor
ks
Software
and
MIStroClef
Software
Nursing
Utilizzato la
prima volta più
di 30 anni fa
di misura del
carico di
lavoro che può
essere
utilizzato per
determinare lo
staff
occorrente
basandosi
sull’esperienz
a lavorativa
maternità.
Un’estensione del
pacchetto è
Birthrate
Acuity System –
sviluppato del 2007
che permette
l’accesso in tempo
reale allo specifico
carico di lavoro nel
delivery suite – può
essere utilizzato
come sistema di
predizione.
Uno
strumento di
simulazione
per la
pianificazione
della capacità
dei letti
(inteso come
potenzialità),
comunque ha
un modulo
connesso sulla
domanda della
forza lavoro.
Bastato sul carico di
lavoro/l’acuità.
Considera i dati
storici, il case mix
per calcolare la
domanda in un
particolare unità. I
bisogni della forza
lavoro sono
calcolati utilizzando
un approccio
acuità/dipendenza.
La dipendenza dei
pz che si modifica
nel tempo e la
percentuale del
tempo in ogni
categoria è messo in
relazione alla
lunghezza del
periodo di
ospedalizzazione . Il
bisogno di forza
lavoro può essere
ottenuto attraverso il
metodo dei letti
occupati (che porta
al benchmarking)
MIStroWorks
Software: due
componenti, (1)
DataWorks che
valuta il carico di
lavoro basandosi sul
mix dei pz -(2)
StaffWorks – che
documenta le figure
dello staff. Richiede
ore per confrontare
il carico di lavoro
con lo staff, per
valutare quanto
Strumento per
la domanda di
forza lavoro/
carico di
lavoro che
calcola lo staff
a livello del
reparto o del
livello di
servizio.
essere utilizzato
per identificare i
cambiamenti nel
carico di lavoro
e nei profili
dello staff, e
sull’ influenza
del rapporto
ostriche
pazienti. Può
essere
completato con
calcoli sullo
skill-mix .
Strumento
sviluppato 15
anni fa ed è
ancora valido.
I bisogni della
forza lavoro
possono essere
ottenuti per
mese, giorno o
turno e possono
essere valutati a
diversi livelli
(per esempio, a
livello
ospedaliero,
specialistico e
di reparto)
Il tempo degli
interventi
infermieristici
viene misurato
per determinare
il
lavoro/assistenz
a richiesta per
ciascun pazienti
/area. Copre
l’assistenza
totale/il lavorodiretto e
indiretto
65
appropriato/efficace
siano le risorse
assegnate.
MistroClef è una
versione recente del
software (Web
based) GRASP
software che
permette di fornire
allo staff, in maniera
più veloce e precisa,
il fabbisogno, la
registrazione
dell’attività e
comunicazione
attraverso i servizi
per migliorare
l’assistenza al
paziente
dell’assistenza,
il processo,
l’insegnamento,
il supporto delle
attività non
previste. Può
anche fornire
dati di
benchmarking
per dare una
pianificazione al
livello più
strategico.
GRASP è stato
testato con
successo nel
1976 ed è
tutt’ora valido.
Si può dire che
ci siano circa
500 istituti che
lo usano in tutto
il mondo.
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BIBLIOGRAFIA
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68
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70
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Direzione Servizio Infermieristico,
Tecnico e Riabilitativo
Dir. Patrizia Taddia
Centro Studi EBN
Resp. Paolo Chiari
Guida sui livelli di organico
infermieristico di sicurezza nel
Regno Unito
Febbraio 2012
Trad.ne Silvia Sandri
www.evidencebasednursing.it
[email protected]
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