ESAME FISICO E STRUMENTALE NEL DOLORE ARTICOLARE

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO
CORSO DI LAUREA IN TECNICHE ORTOPEDICHE
CLINICA MEDICO CHIRURGICA DELL’APPARATO LOCOMOTORE III
MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE
GESTIONE DOMICILIARE DEL PAZIENTE
aa 2013-14
anno di corso: III
DOTT. ANNA CARLA POZZI
SPECIALISTA IN ORTOPEDIA
MEDICO DI MEDICINA GENERALE
11 NOVEMBRE 2013
MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE
L’ESAME OBIETTIVO DELL’ ARTO SUPERIORE
SPALLA
GOMITO
POLSO
MANO
SPALLA
PRIMA DI AFFRONTARE UNA PATOLOGIA
DELLA SPALLA E’ NECESSARIO ESEGUIRE UN
BUON ESAME OBIETTIVO
VALUTARE I PARAMETRI
• ANAMNESTICI
•
CLINICI
•
STRUMENTALI
IL SEMPRE PIU’ FREQUENTE RICORSO AGLI
ESAMI STRUMENTALI HA SPINTO
PROGRESSIVAMENTE IL MEDICO A BASARSI SUI
SUSSIDI DIAGNOSTICI SPESSO A SCAPITO
DELL’ACCURATO ESAME CLINICO
 ESAME INSOSTITUIBILE PER RAGGIUNGERE
LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA DEL CASO
ANAMNESI
DOLORE: sintomo presente con maggiore frequenza:
 Modalità di insorgenza (spontaneo, da trauma, da
sovraccarico)‫‏‬
 Esatta localizzazione (deltoide, art. A-C, solco bicipitale)‫‏‬
 Irradiazione (regione scapolare o dermatomerica)‫‏‬
 Età del pz (patologia degenerativa, traumatica o
microtraumatica)‫‏‬
ANAMNESI
 Limitazione del movimento (antalgica, fratture
lussazioni, esiti di intervento)‫‏‬
 Instabilità (posttraumatica, atraumatica,
microtraumatica)‫‏‬
 Perdita di forza (rottura della cuffia dei rotatori, lesioni
nervo sovrascapolare, neuropatie del plesso brachiale,
esito lesioni cerebro vascolari)‫‏‬
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
 Patologia radicolare cervicale
 Lesioni neurologiche cerebro vascolari
 Malattie reumatiche
 Patologie dell’addome superiore
 Tumori polmoni (Pancoast)‫‏‬
 Tumori ossei
VALUTAZIONE CLINICA: ISPEZIONE
 Tumefazioni – ecchimosi
 Ipotrofia muscolare
 Alterazione del profilo
MOTILITA’
 Si valuta in comparativa l’ampiezza e
la forza nel movimento attivo e
passivo in tutti i piani dello spazio
MOVIMENTI SPALLA
 ELEVAZIONE 180°
 ABDUZIONE 90°
 ADDUZIONE 60°
MOVIMENTI SPALLA
 ANTEPULSIONE 90°
 RETROPULSIONE 40°
MOVIMENTI DELLA SPALLA
 INTRAROTAZIONE 60°
 INTRAR CON MANO DIETRO AL
DORSO 120°
 EXTRAROTAZIONE 30°
APPREHENSION TEST
 PZ SUPINO CON IL BRACCIO IN
ABDUZIONE ED EXTRAROTAZIONE
 SI SIMULA IL MOVIMENTO CHE CAUSA
LA LUSSAZIONE ANTERIORE
 EVOCA REAZIONE DI DIFESA ANSIA O
DOLORE
APPREHENSION TEST
SCAPOLA ALATA
 INSUFFICIENZA DEL DENTATO
ANTERIORE: EVIDENTE QUANDO IL PZ
SPINGE VIA QUALCUNO O PUNTA LE
MANI CONTRO LA PARETE
TEST DI CONFLITTO
TEST DI NEER
TEST DI YOCUM
TEST DI HAWKINS
Vengono eseguiti per evidenziare la
patologia dello spazio sotto acromiale
SEGNO DI NEER
il pz avverte dolore durante
l’elevazione passiva anteriore
dell’arto intraruotato. Il test è
positivo nella sindrome da
conflitto sub acromiale con
patologia del sovraspinoso
TEST DI YOCUM
 Il pz pone la mano della spalla
esaminata sopra la controlaterale ed
eleva il gomito contro resistenza.
(dolore indica situazione di conflitto a
livello dell’arco coraco acromiale)‫‏‬
TEST DI HAWKINS

la rotazione interna passiva dell’arto
superiore con la spalla e il gomito in
flessione a 90° evoca dolore (conflitto
della testa omerale con il legamento
coraco - acromiale)‫‏‬
TEST PER LA CUFFIA DEI
ROTATORI
 Test di jobe - sovraspinoso
Test di Patte - sottospinoso
Lift – off test - sottoscapolare
TEST DI JOBE (sovraspinoso)‫‏‬
 l’esaminatore contrasta la forza di
elevazione dell’arto mantenuto
abdotto a 90° e anteposto di 20° e
intraruotato. Il deficit di forza indica
la rottura del tendine del sovraspinoso
TEST DI PATTE - sottospinoso
 Si chiede al paziente di extraruotare la
spalla contro resistenza mantenendo
l’arto lungo il fianco e con il gomito
flesso a 90°
LIFT OFF TEST :
sottoscapolare
 il paziente viene invitato a porre il
dorso della mano a livello della
regione lombare. La positività del test
è data dall’impossibilità di spostare la
mano dal tronco
Patologia del CLBO
 Segno di popeye
Tumefazione regione anteriore del braccio alla flessione
del gomito (lesione muscolare)‫‏‬
 Test di Speed
Col gomito esteso e l’avambraccio supinato, si oppone
resistenza all’elevazione superiore dell’omero fino ai
60°.Il test è positivo se compare dolore a livello della
doccia bicipitale
Positivi nella patologia infiammatoria o degenerativa.
ESAMI STRUMENTALI
 VALUTAZIONE RADIOGRAFICA
( proiezioni A/P e ascellare. Arch view
per defilè subacromiale)
 ECOGRAFIA
 ARTRO TC
 RMN
• GOMITO
GOMITO ISPEZIONE
 GOMITO ESTESO IN
POSIZIONE
ANATOMICA:
ANGOLO DI
VALGISMO
FISIOLOGICO: 5°
NEI MASCHI, 15°
NELLE FEMMINE
GOMITO ISPEZIONE
 TUMEFAZIONE LOCALIZZATA ALLA
BORSA OLECRANICA
GOMITO: PALPAZIONE
 EPITROCLEA (FLESSORI)
 LINEA SOVRACONDILOIDEA MEDIALE
(N. ULNARE)
 OLECRANO
 LINEA SOVRACONDILOIDEA LATERALE
 EPICONDILO (ESTENSORI)
GOMITO: PALPAZIONE
 FACCIA ANTERIORE:
 TENDINE BICIPITE
 ARTERIA BRACHIALE
 NERVO MEDIANO
 NERVO MUSCOLO CUTANEO
GOMITO ESCURSIONE MOVIMENTO
FLESSIONE 135/150°
ESTENSIONE 0° /5°
GOMITO ESCURSIONE MOVIMENTO
 PRONAZIONE 90°
 SUPINAZIONE 90°
TEST PER LA STABILITA’ LEGAMENTOSA
 PER STABILITA’ DEI LEGAMENTI COLLATERALI
MEDIALI E LATERALI DEL GOMITO
 LA MANO AFFERRA LA FACCIA POSTERIORE DEL
GOMITO E L’ALTRA IL POLSO DEL PZ
 IL PZ FLETTE A POCHI GRADI IL GOMITO MENTRE
NOI FORZIAMO L’AVAMBRACCIO
LATERALMENTE IN VALGO ED IN VARO
 LA MANO SUL GOMITO SERVE COME FULCRO E
PER PALPARE IL LEGAMENTO COLLATERALE
DURANTE L’ESECUZIONE DEL TEST.
TEST PER LA STABILITA’ LEGAMENTOSA
SEGNO DI TINEL
 PROVOCA DOLORE IN
CORRISPONDENZA DI UN
NEUROMA A CARICO DEL
NERVO
 BATTENDO SULL’AREA DEL
NERVO ULNARE NEL SOLCO
TRA OLECRANO ED
EPITROCLEA COMPARSA DI
PARESTESIE LUNGO
L’AVAMBRACCIO E NEL
TERRITORIO DI
DISTRIBUZIONE DEL NERVO
ULNARE DELLA MANO.
SEGNO DEL GOMITO DEL TENNISTA
 BLOCCARE L’AVAMBRACCIO DEL
PZ E FARGLI FARE IL PUGNO ED
ESTENDERE IL POLSO
 APPLICARE UNA PRESSIONE SUL
DORSO DEL PUGNO CERCANDO DI
PORTARE IL DORSO IN FLESSIONE
 IL PZ AVVERTIRA’ DOLORE IN
CORRISPONDENZA
DELL’INSERZIONE COMUNE
DEGLI ESTENSORI DEL POLSO
ALL’EPICONDILO
RIFLESSO BICIPITALE
Testo
RIFLESSO BRACHIORADIALE
RIFLESSO TRICIPITALE
POLSO E MANO
POLSO E MANO: ISPEZIONE
 OSSERVARE COME MUOVE LA MANO
 CONTARE LE DITA, OSSERVARE LE
UNGHIE
 ATTEGGIAMENTO: IN RIPOSO SIA LE
METACARPOFALANGEE CHE LE
INTERFALANGEE SONO MANTENUTE IN
POSIZIONE DI LIEVE FLESSIONE CON LE
DITA QUASI PARALLELE FRA LORO
POLSO E MANO: PALPAZIONE
 PELLE: PALMO PIU’ SPESSA E RESA FISSA
DALLA FASCIA CHE L’ATTACCA ALLE
STRUTTURE SOTTOSTANTI
 DORSO: PIU’ MOBILE E PERMETTE LA
MASSIMA FLESSIONE DELLE
ARTICOLAZIONI
 (INFEZIONE ORIGINATA DALLA
SUPERFICIE PALMARE SI MANIFESTA IN
REGIONE DORSALE
POLSO E MANO: PALPAZIONE
 FILIERE DEL CARPO:
 PROSSIMALE: SCAFOIDE,
SEMILUNARE, PIRAMIDALE,
PISIFORME
 DISTALE: TRAPEZIO, TRAPEZOIDE,
GRANDE OSSO ED UNCINATO
 STILOIDE RADIALE /ULNARE
 TUBERCOLO DI LISTER
POLSO E MANO: PALPAZIONE
 METACARPI
 ARTICOLAZIONI METACARPO FALANGEE
 FALANGI
POLSO E MANO: ARTICOLARITA’
DEVIAZIONE ULNARE E
RADIALE DEL POLSO
FLESSIONE ED
ESTENSIONE DEL
POLSO
POLSO E MANO: ARTICOLARITA’
FLESSO ESTENSIONE
INTERFALANGEA PROSSIMALE
FLESSO
ESTENSIONE
 Testo
METACARPO FALANGEA
F/E INTERFLANGEA DISTALE
POLSO E MANO: ARTICOLARITA’
ABDUZIONE ED ADDUZIONE DELLE DITA
Testo
POLSO E MANO: ARTICOLARITA’
SEGNO DI TINEL
RIPRODUCE DOLORE NEL TERRITORIO DI DISTRIBUZIONE DEL NERVO
MEDIANO BATTENDO SUL LEGAMNETO VOLARE DEL CARPO
Testo
SEGNO DI PHALEN
SI FLETTE IL POLSO DEL PZ E LO SI MANTIENE IN
QUESTA POSIZIONE PER UN MINUTO
SEGNO DI FINKELSTEIN
 AVAMBRACCIO IN POSIZIONE
INTERMEDIA DI PRONO SUPINAZIONE
 CHIUDE A PUGNO CON IL POLLICE
ALL’INTERNO
 L’ESAMINATORE TIENE FERMO
L’AVAMBRACCIO CON UNA MANO E
CON L’ALTRA COMPIE UNA MASSIMA
DEVIAZIONE ULNARE
 COMPARSA DI VIVO DOLORE
TENOVAGINITE STENOSANTE
MORBO DI DUPUYTREN