Rapporto Conclusivo

INDAGINE SU INQUINAMENTO ATMOSFERICO
E FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA
NEI BAMBINI AFFETTI DA ASMA BRONCHIALE
NELLE AULSS 12 E 13 DEL VENETO
REGIONE del VENETO – Direzione per la Prevenzione
Azienda ULSS 12 – Dipartimento di Prevenzione
Azienda ULSS 13 – Dipartimento di Prevenzione
ARPAV – Dipartimento Provinciale di Venezia
Università di Padova – Dipartimento di Medicina Ambientale
e Sanità Pubblica, Sede di Igiene
INDAGINE SU INQUINAMENTO
ATMOSFERICO E FUNZIONALITA’
RESPIRATORIA NEI BAMBINI AFFETTI DA
ASMA BRONCHIALE
NELLE AULSS 12 E 13 DEL VENETO
Gennaio 2006
Hanno collaborato alla stesura del documento:
•
Dipartimento di Prevenzione AULSS 12 – Unità di Epidemiologia:
A. Inio, S. Lafisca, M. Lorio, R. Tessari.
•
Dipartimento di Prevenzione AULSS 13:
D. Dalla Costa, A. Dal Pra, S. Milani, F. Valentini.
•
Unità Operativa di Pediatria AULSS 13:
R. Muccioli.
•
Servizio Farmaceutico Territoriale AULSS 13:
L. Cordella.
•
Università di Padova – Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità
Pubblica, Sede di Igiene:
C. Canova , L. Simonato,
•
Agenzia Regionale per la Prevenzione e Protezione Ambientale del
Veneto, Dipartimento di Venezia:
R. Biancotto, G. Formenton, M. Rosa, E. Tarabotti, C. Zemello,
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Indice
Sintesi ..................................................................................................................3
Premessa ..............................................................................................................5
Obiettivi ...............................................................................................................5
Background..........................................................................................................6
Materiali e Metodi ...............................................................................................12
Test di funzionalità respiratoria: PEF e FEV1 .....................................................21
I dati ambientali ...................................................................................................22
I dati meteorologici..............................................................................................29
Studi longitudinali ...............................................................................................33
I modelli generalized estimatine equations (GEE) ..............................................34
Modello utilizzato nello studio ............................................................................38
Risultati: dati descrittivi e analisi del questionario..............................................41
Risultati: analisi della funzionalità respiratoria ...................................................49
Effetto degli inquinanti sul PEF ......................................................................51
Effetto degli inquinanti sul FEV1 ....................................................................61
Effetto degli inquinanti sul ∆PEF....................................................................71
Effetto degli inquinanti sul ∆FEV1 ..................................................................83
Conclusioni..........................................................................................................95
Bibliografia .................................................................................................................... 100
Appendice ...................................................................................................................... 104
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INDAGINE SU INQUINAMENTO ATMOSFERICO E FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA
NEI BAMBINI AFFETTI DA ASMA BRONCHIALE
NELLE AULSS 12 E 13 DELLA REGIONE VENETO
SINTESI :
E’ stata condotta dai Dipartimenti di Prevenzione delle AULSS 12 e 13, in collaborazione con il
Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica dell’Università di Padova, un’indagine
epidemiologica con l’obiettivo di indagare il possibile effetto degli inquinanti atmosferici sulla
funzionalità respiratoria dei bambini affetti da asma bronchiale.
L’indagine si è svolta nella terraferma veneziana e nei comuni di Martellago, Mira, Mirano e
Spinea durante il periodo gennaio-marzo 2005, prima della diffusione dei pollini che avrebbero
confuso i risultati.
In questa indagine epidemiologica, ci si è concentrati sull’analisi dei fondamentali parametri
fisiologici, caratterizzanti la funzionalità respiratoria del bambino, mettendoli in relazione con le
rilevazioni dell’ARPAV (per lo stesso periodo in studio) delle sostanze inquinanti sopra
indicate.
I bambini, scelti nella popolazione tra 6 e 11 anni, sono stati individuati in base al consumo di
farmaci antiasmatici. Tale popolazione è stata validata, quando è stato possibile, da parte dei
pediatri di libera scelta che hanno confermato la patologia asmatica.
L’ARPAV della Provincia di Venezia ha fornito i dati relativi agli inquinanti in studio per
entrambi i centri coinvolti e i dati meteorologici per il centro dell’AULSS 13, mentre i dati
meteo relativi alla Terraferma-Veneziana sono stati forniti dall’Ente Zona Industriale di Porto
Marghera.
Su un totale di 605 bambini con un numero di prescrizioni di farmaci abbastanza elevato
dell’area considerata se ne sono esaminati 254 (41,9%), una numerosità tra le più alte per studi
di questo genere.
I bambini hanno misurato due volte al giorno, per 70 giorni, il “picco di flusso espiratorio”
(PEF) e il “Volume espiratorio massimo secondo” (FEV1), due parametri della funzionalità
respiratoria.
I dati delle registrazioni della funzionalità respiratoria (resi omogenei per le condizioni
ambientali, cioè tenuto conto del tipo di abitazione, della presenza di fumatori nell’abitazione e
di altri parametri raccolti in un questionario appositamente disposto) sono stati messi a
confronto, con sofisticati metodi di analisi statistica, con i dati dell’inquinamento e in
particolare con i valori di concentrazioni di PM2,5 (particolato fine), SO2, NO2 e CO. Tali
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inquinanti costituiscono parte della miscela di inquinanti presenti nell’aria che respira la
popolazione.
L’analisi dei dati ha confermato la correlazione tra i valori degli inquinanti PM2,5, NO2, SO2, CO
e ha indicato che il loro aumento è associato alla diminuzione di due indicatori della
funzionalità respiratoria (diminuzione della PEF e del FEV1) anche a livelli di concentrazione
non necessariamente superiori a quelli consentiti.
I dati hanno individuato un’ effetto negativo degli inquinanti chimici presenti nell’atmosfera
sull’apparato respiratorio, quantificandolo in valori percentuali. La diminuzione dell’escursione
respiratoria giornaliera è direttamente proporzionale al variare degli inquinanti misurati.
Gi inquinanti più adatti a misurare l’effetto negativo della miscela inquinante complessiva di
gas e polveri alla quale si è esposti sono risultati essere, così come nello studio MISA2, l’NOx e
l’SO2. I valori della funzionalità respiratoria monitorati diminuiscono infatti tra lo 0,3% e lo
0,7% associato ad un incremento di 10 µg di NOx o di SO2. Lo studio ha potuto inoltre
verificare che il maggiore effetto si verifica nel giorno immediatamente successivo all’aumento
dell’esposizione.
Altri effetti acuti erano già stati messi in luce nel precedente studio epidemiologico (studio
MISA) a cui ha collaborato anche il Dipartimento di Prevenzione dell’ULSS 12 veneziana che
aveva analizzato gli effetti dell’inquinamento sul sistema cardiocircolatorio rilevando un
aumento dei decessi e dei ricoveri per queste patologie correlati ai picchi di inquinamento.
Lo studio appare confermare l’ipotesi che il danno da inquinamento atmosferico consista nella
somma di tanti piccoli effetti a carico dell’apparato cardiorespiratorio e che vi siano sottogruppi
della popolazione, in questo caso i bambini asmatici, da considerare particolarmente a rischio.
Si riconferma quindi la priorità dello sviluppo di programmi di prevenzione, necessariamente a
lungo termine, che con la modificazione dell’attuale sistema della mobilità di persone e merci, e
con un
più attento controllo delle attività industriali e delle fonti di energia, possano
progressivamente diminuire le emissioni nocive.
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PREMESSA
Presentiamo in questo rapporto i risultati di uno studio epidemiologico progettato e
condotto con l’obiettivo di valutare i possibili effetti dell’inquinamento atmosferico
sulla funzionalità respiratoria dei bambini affetti da asma bronchiale.
Lo studio è stato condotto grazie alla collaborazione fra i Dipartimenti di Prevenzione
delle AULSS 12 e 13 della Regione Veneto, l’Agenzia Regionale per la Prevenzione e
Protezione Ambientale del Veneto (Dipartimento di Venezia) ed il Dipartimento di
Medicina Ambientale e Sanità Pubblica dell’Università di Padova.
L’indagine è stata condotta con il contributo finanziario della Regione Veneto e fa parte
di un piano di ricerca sugli effetti nocivi dell’ambiente nell’area veneziana. Le risorse
necessarie al completamento dello studio sono state reperite utilizzando personale delle
due AULSS e del Dipartimento universitario.
Siamo particolarmente grati alle assistenti sanitarie del Dipartimento di Prevenzione e
dei Distretti Sanitari dell’ AULSS 13, ai pediatri delle AULSS 12 e 13, all’U.O. di
Pediatria e al Servizio Farmaceutico Territoriale dell’AULSS 13, che hanno attivamente
partecipato nelle varie fasi di realizzazione del progetto.
Lo studio non sarebbe stato infine possibile senza l’attenta e partecipata collaborazione
delle famiglie dei bambini asmatici.
OBIETTIVI
Gli effetti dell’inquinamento atmosferico outdoor sulla salute respiratoria in età
pediatrica sono stati oggetto di numerose indagini. Nel complesso i risultati di questi
studi hanno evidenziato in modo convincente una relazione tra inquinamento
atmosferico e danni respiratori acuti; più dibattuto è invece il ruolo dell’inquinamento
come possibile determinante dell’incremento di incidenza di danni respiratori cronici e
dell’asma in particolare (Galassi C., 2005). Il ruolo dell’inquinamento atmosferico
come determinante dell’incidenza e della prevalenza dell’asma dei bambini non è
tuttora supportato dalla maggioranza degli studi sull’argomento (Cole Johnson CC. et
al., 2002), anche se alcuni di essi hanno messo in evidenza un peggioramento dei
sintomi respiratori nei soggetti asmatici in presenza di particolari inquinanti
atmosferici.
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Data la prevalenza della malattia nella popolazione infantile, pari a circa il 10%, e
l’impatto socio-sanitario della malattia stessa nella comunità, considerati i dati delle
centraline per il rilevamento dell’inquinamento atmosferico installate in Provincia di
Venezia, si è ritenuto di valutare l’effetto di alcuni inquinanti atmosferici sulla
funzionalità respiratoria nei bambini affetti da asma bronchiale, selezionati tramite il
consumo di farmaci broncodilatatori.
Pertanto gli Obiettivi dello Studio possono essere sintetizzati come segue:
Stimare la prevalenza di asma nella popolazione infantile delle due ULSS
attraverso il consumo di farmaci marcatori della malattia.
Analizzare la relazione tra esposizioni atmosferiche outdoor e insorgenza dei
sintomi respiratori acuti.
Verificare la possibilità di creare un sistema di sorveglianza degli effetti sulla
salute dell’inquinamento atmosferico basato sulla sorveglianza di soggetti
particolarmente sensibili (bambini asmatici), sui medici “sentinella” e sugli
accessi al Pronto Soccorso. Tale sistema di sorveglianza sarà collegato alle
rilevazioni degli inquinanti dell’aria condotte dall’ARPAV.
BACKGROUND
Dagli inizi degli anni ’90 studi epidemiologici hanno messo in luce nuovi danni
(aggravamento sintomi respiratori e cardiaci in soggetti predisposti, infezioni
respiratorie acute, crisi di asma, diminuzione della capacità polmonare, ecc.) per la
salute in relazione alle concentrazioni degli inquinanti normalmente presenti nelle aree
urbane.
Diversi ricercatori hanno così posto l’attenzione su quelle categorie di persone, tra cui i
bambini, maggiormente suscettibili agli effetti dannosi degli agenti inquinanti.
L’inquinamento
atmosferico
urbano
rappresenta
una
situazione
di
degrado
dell’ambiente di vita in grado di influire sulla salute dei cittadini.
Sono oramai noti gli effetti acuti dell’inquinamento atmosferico sulla mortalità e sul
ricorso ai servizi sanitari (ricoveri ospedalieri, ricorso al pronto soccorso, visite
mediche), specie per l’enorme impatto sanitario dei tre gravi episodi di inquinamento
avvenuti negli anni ’30 a Meuse Valley in Belgio (Firket, 1931), nel 1948 a Denora,
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Pennsylvania, USA (Shrenk et al., 1949; Cicco e Thompson, 1961) e negli anni ’50 a
Londra (Logan, 1953; Her Majesty’s Public Helth Service, 1954).
Ma accanto a questi gravi episodi di inquinamento, gli studi epidemiologici condotti
dagli anni ’90 in poi, hanno messo in luce che anche le concentrazioni degli inquinanti
osservati abitualmente nelle nostre città possono rappresentare un fattore di rischio per
la salute pubblica.
L’American Thoracic Society (ATS, 2000) ha definito in modo sistematico i possibili
effetti sulla salute attribuibili all’azione degli inquinanti ambientali. Oltre all’aumento
della mortalità e della ricoverabilità, sono messi in evidenza danni, di tipo acuto
(aggravamento di sintomi respiratori e cardiaci in soggetti predisposti, infezioni
respiratorie acute, crisi di asma, disturbi circolatori e ischemici) che si manifestano nella
popolazione in seguito a variazioni a breve termine nella concentrazione degli
inquinanti, e danni di tipo cronico (diminuzione della capacità polmonare, bronchite
cronica, neoplasia polmonare) associati ad un’esposizione di lunga durata a basse
concentrazioni di inquinanti.
In particolare diversi ricercatori si sono concentrati su categorie di persone ad alto
rischio e cioè i bambini con disturbi respiratori e/o asmatici.
In questo studio sono stati considerati alcune tra le più importanti fonti di inquinamento
atmosferico presenti nelle aree urbane e che possono esercitare effetti tossici sull’uomo:
il biossido di zolfo (SO2), il biossido di azoto (NO2), il monossido di carbonio (CO) e le
polveri sottili (PM2.5).
Il biossido di zolfo (SO2), misurato in µg/m3 , microgrammi per metro cubo, deriva
soprattutto dall’uso di combustibili fossili per la produzione di energia (centrali
termoelettriche) e per il riscaldamento e da processi industriali in generale, mentre i
trasporti contribuiscono in modo marginale alla sua produzione. Nei paesi più sviluppati
l’emissione degli ossidi di zolfo da processi di combustione si è ridotta negli ultimi
decenni grazie al notevole ricorso al metano e al gasolio a basso contenuto di zolfo e ai
sistemi di desolforazione dei fumi introdotti nelle centrali elettriche e nei grandi
impianti industriali.
Il biossido di azoto (NO2), anch’esso misurato in µg/m3, si forma per reazione
dell’azoto dell’aria con l’ossigeno nei motori a scoppio o nelle caldaie per il
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riscaldamento o per la produzione di energia, quindi i trasporti e l’uso di combustibili
fossili ne sono la principale sorgente.
Il monossido di carbonio (CO), espresso in mg/m3, deve la sua produzione
fondamentalmente agli automezzi di trasporto e soprattutto agli autoveicoli a benzina,
oltre che a processi di combustione (riscaldamento, inceneritori, processi industriali).
Nel settore dei trasporti, l’aumentata efficienza dei motori ha portato alla riduzione delle
emissioni di CO negli ultimi 20 anni.
Le polveri sospese nell’aria considerate in questo studio sono PM2.5, misurate in µg/m3,
denominate polveri fini; si tratta di particelle inalabili sospese nell’aria, di diametro
inferiore ai 2.5 micron .
La totalità delle polveri (particolato totale sospeso = PTS) presenti nell’aria, di cui i PMx
fanno parte, possono essere sia di origine naturale che di origine antropica. Le PTS di
origine antropica derivano sia dalle emissioni dei processi industriali, che hanno tuttavia
subito una progressiva riduzione per l’introduzione di sistemi di abbattimento, sia dalle
emissioni provenienti dal settore dei trasporti che sono rimaste di entità pressoché
invariata.
In inverno, in genere, i livelli delle polveri sono più alti, principalmente per motivi
metereologici e in secondo luogo per gli effetti concomitanti della circolazione degli
autoveicoli e del riscaldamento domestico. I motori diesel, in particolare quelli degli
autocarri, producono una quantità di particolato maggiore rispetto ai motori a benzina
(Clonfero e Granella, 1991).
I dati relativi ai livelli di inquinamento variano da città a città, da una stagione all’altra e
anche da un giorno all’altro, perché, oltre ai livelli di emissione, altri fattori (climatici,
meteoreologici, ecc.) concorrono a determinare i livelli di inquinamento urbano. In
generale però le condizioni che generano inquinamento sono legate in tutte le città alla
persistenza di un eccessivo sviluppo di fonti inquinanti, in particolare nel settore dei
trasporti.
In Italia il traffico veicolare risulta tra le più rilevanti sorgenti di inquinamento nelle
aree urbane, a causa dell’affollamento del territorio e dell’alta densità di circolazione
dei veicoli a motore. I trasporti sono la principale fonte di particolato e di sostanze
organiche volatili, come ad esempio il benzene e gli idrocarburi policiclici aromatici
(IPA).
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Per quanto riguarda la distribuzione spazio-temporale degli inquinanti delle città, si
verificano, in genere, situazioni tipiche per i diversi inquinanti. Le concentrazioni di
particolato inalabile assumono valori molto simili in aree anche molto distanti tra loro
della Pianura Padana. Nelle zone più vicine alle arterie di grande traffico le
concentrazioni sono leggermente più elevate rispetto a quelle caratteristiche delle aree
più remote; le concentrazioni maggiori sono misurate di notte essenzialmente a causa
delle condizioni meteorologiche che riducono l’altezza dello strato di rimescolamento
entro il quale le polveri si distribuiscono. Le concentrazioni di CO aumentano nelle
zone a traffico intenso rispetto a quelle con poco traffico. Inoltre le concentrazioni di
CO e NOx assumono i valori massimi nelle ore di punta del traffico veicolare e i minimi
nelle ore notturne (Dolora, 1997).
Gli effetti dannosi per la salute dei diversi inquinanti sono determinati essenzialmente
dalle loro caratteristiche tossicologiche, dalle modalità di interazione con l’organismo
umano e dalla dose di inquinanti assunta da ciascun individuo.
Gli effetti dannosi dell’SO2 (al di sopra dei 0.5 µg/m3) nell’uomo si manifestano
clinicamente con irritazione delle mucose respiratorie e oculari, broncostruzione e, nelle
esposizioni a lungo termine, riduzione della clearance mucociliare con possibile
conseguente aumento delle infezioni respiratorie.
L’NO2 e gli ossidi di azoto in generale sono tossici a concentrazioni elevate, sopra i 200
µg/m3 hanno effetti clinicamente sovrapponibili a quelli degli ossidi di zolfo. Gli ossidi
di azoto, sono inoltre altamente reattivi e partecipano alla formazione dello smog
fotochimico e di derivati nitrati degli Idrocarburi Policiclici Aromatici (IPA).
L’azione tossica del CO è legata principalmente alla sua affinità di legame con
l’emoglobina rispetto all’ossigeno, comportando una diminuzione della capacità del
sangue di trasportare ossigeno ai tessuti.
Esposizioni acute a concentrazioni nell’ordine di 50-100 mg/m3 causano alterazioni
visive e dei riflessi, riduzione di tolleranza alla fatica e dispnea fino ad alterazioni
cardiovascolari e polmonari.
Per quanto riguarda il particolato sospeso, esso è considerato il vettore meccanico di
varie sostanze con effetti tossicologici importanti.
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Gli effetti a breve e a lungo termine del particolato sospeso si manifestano nell’uomo
prevalentemente a carico dell’apparato respiratorio. La dimensione delle particelle
ricopre un ruolo importante nella capacità di penetrazione nelle vie respiratorie. Le
particelle di diametro più grande vengono allontanate grazie all’efficienza del filtro
nasale e della clearance mucociliare delle vie respiratorie. Le particelle di diametro
compreso fra 10 µm e 2.5 µm si fermano nella laringe, nella trachea e nei grossi
bronchi, quelle di diametro inferiore ai 2.5 µm arrivano nei bronchioli terminali e negli
alveoli polmonari. La massima deposizione alveolare avviene per le particelle comprese
tra i 2.5 e 2 µm, mentre le più piccole tendono a rimanere sospese e vengono in parte
rimesse all’esterno con l’aria espirata (Dolora, 1997; Rossi e Paganetto, 2003).
Bisogna comunque considerare che questi inquinanti singoli sono tutti espressione di un
fenomeno più complesso, l’inquinamento atmosferico, e sono correlati tra loro cosicché
è impossibile scinderne gli effetti sulla salute.
I bambini sono particolarmente vulnerabili rispetto agli adulti nei confronti di vari
agenti ambientali, inclusi gli inquinanti atmosferici. La loro maggiore suscettibilità
deriva principalmente dalle particolari caratteristiche biologiche che caratterizzano le
varie fasi dello sviluppo, dal concepimento all’adolescenza, ma anche diversi fattori
socio-economici possono influenzare la loro esposizione ad agenti inquinanti e i
conseguenti effetti sulla salute (WHO-EEA, 2002).
In generale, si riconoscono diversi fattori biologici coinvolti nella aumentata
vulnerabilità dei bambini. I processi di crescita sono più rapidi (sia a livello cellulare sia
nello sviluppo e maturazione dell’organismo) e possono facilmente essere alterati
dall’esposizione a sostanze tossiche. Nel bambino, soprattutto nei primi mesi successivi
alla nascita, i processi metabolici che partecipano al metabolismo ed escrezione delle
sostanze estranee sono immaturi e quindi meno efficienti. Rispetto agli adulti i bambini
sono soggetti a una maggiore esposizione per unità di massa corporea, ad agenti tossici
ambientali: bevono più acqua, assumono maggiori quantità di cibo e respirano una
maggiore quantità d’aria rispetto agli adulti.
Alle varie fasi dello sviluppo infantile corrispondono diversi tipi di esposizione e di
rischio legato all’inquinamento atmosferico. Alla nascita le vie respiratorie sono una
delle possibili vie di assorbimento di sostanze tossiche attraverso il sistema linfatico
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polmonare (WHO-EEA, 2002); anche gli inquinanti presenti nell’aria possono accedere
al sistema linfatico attraverso l’epitelio polmonare e quindi essere assorbiti
dall’organismo del neonato attraverso tale via. Nei primi anni di vita i bambini hanno
una frequenza respiratoria (30/40 atti respiratori/minuto nel neonato, 25 a 1 anno, 20 a 6
anni) maggiore degli adulti (15-18 atti respiratori/minuto) con conseguente aumento
dell’esposizione a inquinanti inalabili (Meossi, 1995). La bassa statura aumenta la
probabilità di inalare sostanze tossiche presenti nella polvere o negli strati d’aria più
vicini al suolo.
In generale, il grado di esposizione agli inquinanti dell’aria dipende dall’ubicazione
dell’abitazione e dal tempo trascorso in ambienti posti in zone particolarmente
contaminate. Ulteriori esposizioni si hanno durante gli spostamenti in aree urbane, sia
all’esterno che all’interno di autoveicoli. Non bisogna poi dimenticare che la qualità
dell’aria ambientale esterna contribuisce a determinare anche la qualità dell’aria interna
delle abitazioni (ambiente indoor): anche il tempo di soggiorno in ambienti chiusi, che
tende ad essere sempre più lungo per la riduzione di aree verdi e adibite al gioco, porta
ad aumentata esposizione del bambino sia ai contaminanti presenti nell’aria urbana
(Pifferi e Baldini, 1995) sia a quelli di derivazione domestica.
L’effetto dell’inquinamento atmosferico sulla morbilità respiratoria nella popolazione
pediatrica è stato oggetto di numerose ricerche nel passato decennio (Dockery et al.,
1989; Pope et al., 1991; Pope et al.,1992; Timonen et al., 1997) e negli ultimi anni
(Pope et al., 1999; McConnel et al., 2003; Ranzi et al., 2004; Peled et al., 2005).
E’ di interesse studiare gli effetti avversi dell’inquinamento sulla salute dei bambini in
quanto il loro sistema respiratorio in crescita è probabilmente più sensibile
all’inquinamento dell’aria e questo si potrebbe verificare ancor più facilmente nei
bambini asmatici a causa di una loro maggiore vulnerabilità.
Molti degli studi, condotti fino ad ora, hanno evidenziato una associazione tra gli
inquinanti dell’aria indagati e gli effetti sull’apparato respiratorio in tale gruppo
suscettibile: riduzione della funzionalità respiratoria, aumento di sintomi respiratori e
conseguente aumento dell’uso di broncodilatatori (Pope et al., 1991; Pope et al.,1992;
Roemer et al., 1993; Hock et al., 1993; Peters et al., 1996). Vi sono anche studi (the
PEACE project (1998), Segala et al., (1998), Just et al., 2002) che non mostrano un
effetto dell’inquinamento sugli outcome di interesse. Una recente revisione sistematica
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(Ward et al., 2004) ha concluso che la maggior parte degli studi analizzati evidenziano
un effetto avverso del PM2.5 ma ha anche sottolineato che il grado di eterogeneità
evidente tra studi panel mette in dubbio la trasmissibilità delle dimensioni dell’effetto
tra le popolazioni e limita l’uso di misure di sintesi nella valutazione del rischio. E’
necessaria ulteriore ricerca per caratterizzare la sottopopolazione dei bambini più a
rischio agli effetti dell’inquinamento e l’impatto delle differenti strategie analitiche sulla
dimensione dell’effetto; inoltre, per assicurare che le associazioni osservate siano di
natura causale, è necessario verificare che
studi con differenti disegni mostrino
associazioni simili.
MATERIALI E METODI
La presente indagine si è svolta nella Terraferma-Veneziana (non sull’intera AULSS 12
di Venezia) e nei comuni di Martellago, Mira, Mirano e Spinea (AULSS 13 di Mirano),
durante il periodo pre-pollinico gennaio-marzo 2005, per una durata di dieci settimane.
Si tratta di uno studio longitudinale avente lo scopo di valutare gli effetti
dell’inquinamento atmosferico in un gruppo ad alto rischio: i bambini di età compresa
tra i 6 e gli 11 anni con disturbi respiratori e/o asma, e fornire così ulteriori dati per
un’inferenza causale tra inquinamento urbano e malattie respiratorie. Giornalmente,
durante un periodo di 10 settimane, i bambini, con l’aiuto dei genitori, hanno misurato e
registrato la loro funzionalità respiratoria tramite un misuratore elettronico portatile di
flusso respiratorio (PIKO-1) e trascritto i sintomi respiratori in un diario clinico.
Si è dapprima proceduto a selezionare dagli archivi informatizzati delle rispettive
aziende ulss le prescrizioni di “farmaci antiasmatici” per risalire ai soggetti di 6-11 anni
di età consumatori di tali farmaci.
Sono stati successivamente preparati due dataset, uno strutturato su base giornaliera e
per soggetto, contenente le misure di due parametri fisiologici caratterizzanti la
funzionalità respiratoria (PEF e FEV1) del bambino, e uno, strutturato su base
giornaliera, riguardante le serie dei livelli di inquinamento registrati nel periodo in
studio (17/01/2005 - 27/03/2005).
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Il Dipartimento ARPAV Provinciale di Venezia ha fornito i dati relativi agli inquinanti
in studio per entrambi i centri coinvolti e i dati meteorologici per il centro dell’AULSS
13, mentre i dati meteo relativi alla Terraferma-Veneziana sono stati forniti dall’Ente
Zona Industriale di Porto Marghera.
In questa indagine epidemiologica, ci si è concentrati sull’analisi dei due parametri
fisiologici, caratterizzanti la funzionalità respiratoria del bambino, mettendoli in
relazione con le rilevazioni dell’ARPAV (per lo stesso periodo in studio) delle sostanze
inquinanti sopra indicate.
La scelta della classe di età (6-11 anni) è stata motivata da varie considerazioni: i
bambini al di sotto dei 6 anni di età non sono sempre in grado di utilizzare lo strumento
di rilevazione dei parametri fisiologici indagati e se lo fossero non sarebbero in grado di
fornire una completa collaborazione per un periodo di studio così prolungato (70
giorni); la diagnosi di asma nei primi 3 anni di vita non è formulabile con sicurezza; nei
bambini al di sopra degli 11 anni di età può intervenire l’esposizione al fumo di
sigaretta; per confrontabilità con studi precedenti in cui è la fascia di età
più
frequentemente scelta.
Tale popolazione è stata individuata tramite il consumo di farmaci e validata, quando è
stato possibile, da parte dei pediatri di libera scelta che hanno confermato la diagnosi di
asma nei soggetti selezionati.
Per selezionare i soggetti da sottoporre allo studio, sono stati considerati i farmaci
antiasmatici appartenenti al gruppo terapeutico R03, in particolare è stato scelto, in base
al parere di un’equipe di pneumologi del Dipartimento della Medicina del Lavoro
dell’Università di Padova, di considerare le prescrizioni di farmaci broncodilatatori
contraddistinti dall’etichetta R03AC e R03AK del sistema ATC.
Nella tabella 1 sono riportati i codici ATC utilizzati per la selezione dei soggetti in
studio.
I dati su cui si è effettuata la selezione sono stati forniti dal Servizio Farmaceutico
Territoriale dell’AULSS di Mirano e dall’Ufficio Epidemiologico dell’AULSS di
Venezia, che è in possesso di una copia del dataset gestito presso il Servizio
Farmaceutico.
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Per ogni anno (dal 1998 al 2003), è stato fornito un database contenente i dati delle
prescrizioni ricevute: codice sanitario dell’assistito, codice della struttura erogante il
farmaco (farmacia), codice del medico prescrittore, data di vendita per ogni
prescrizione, ATC del farmaco prescritto (codice del farmaco), descrizione del farmaco
(ovvero il suo nome completo), numero di confezioni per ogni prescrizione.
agonisti selettivi dei recettori beta 2 adrenergici
R03AC
R03AC02
salbutamolo
R03AC03
terbutalina
R03AC04
fenoterolo
R03AC12
salmeterolo
R03AC13
formoterolo
R03AC14
clenbuterolo
R03AC16
procaterolo
adrenergici ed altri antiasmatici
R03AK
R03AK03
fenoterolo e altri antiasmatici
R03AK04
salbutamolo e altri antiasmatici
R03AK06
salmeterolo e altri antiasmatici
R03AK07
(nomi assenti dal catalogo farmaci)
R03AK49
(nomi assenti dal catalogo farmaci)
Tabella 1. Gruppi terapeutici appartenenti al gruppo
anatomico R nel sistema ATC dei farmaci.
La procedura di costruzione della coorte di bambini da cui reclutare i soggetti da
sottoporre allo studio, si è articolata nelle seguenti fasi:
1. selezione,
negli
anni
2001-2002-2003,
delle
prescrizioni
di
farmaci
broncodilatatori (codici ATC: R03AC e R03AK),
2. individuazione dei soggetti 6-11 anni con almeno una prescrizione nel periodo
sopra indicato attraverso una procedura di linkage tra dati sanitari e anagrafici,
3. individuazione dei residenti nelle aree oggetto di studio,
4. integrazione di possibili candidati allo studio tramite l’utilizzo delle schede di
dimissione ospedaliera (1 bambino per l’AULSS 13) e controllo dell’archivio di
mortalità per evitare la selezione di possibili bambini deceduti (0 deceduti per
entrambe le AULSS).
14
5. invio della lista dei potenziali bambini asmatici al rispettivo medico pediatra per
conferma di disturbi respiratori e/o di asma, con richiesta di segnalare la
presenza di ulteriori bambini di 6-11 anni di età da loro assistiti ma non
individuati tramite la selezione delle prescrizioni,anche in considerazione che
l’estrazione dei dati era stata effettuata circa un anno prima dell’inizio dello
studio.
E’ stata quindi inviata una lettera di presentazione dell’indagine (Allegati 8 e 9) ai
genitori dei bambini individuati con la procedura sopra descritta; successivamente i
genitori sono stati contattati telefonicamente da parte di assistenti sanitarie o dal medico
pediatra per fissare un incontro. Nel corso dell’incontro si è proceduto a:
− far firmare il Consenso Informato (Allegato 3);
− far compilare un Questionario relativo alla salute del figlio (questionario
SIDRIA adattato), (Allegato 2);
− rilevare il peso e l’altezza del bambino;
− consegnare e spiegare l’utilizzo di uno strumento elettronico mediante il quale
controllare giornalmente la funzionalità respiratoria (PEF e FEV1) del figlio.
(Alla fine dello studio lo strumento è rimasto di proprietà della famiglia).
− consegnare un diario clinico (Allegato 4) da compilare giornalmente a cura dei
genitori, per l’intera durata dello studio, in cui indicare il valore del PEF e FEV1
al mattino e alla sera, alcuni sintomi respiratori (starnuti, rinorrea,
broncospasmo, tosse, ecc.), gli eventuali farmaci utilizzati e altre annotazioni
rilevanti (assenze da scuola, spostamenti o ferie, malattie concomitanti e visite
mediche.
A titolo esemplificativo si vedano in appendice i diagrammi di flusso dell’AULSS 13
relativi alle procedure di arruolamento e di sorveglianza delle registrazioni (Allegato 1).
Nel diario clinico si è deciso di far trascrivere comunque i valori del PEF e FEV1,
nonostante lo strumento memorizzasse i dati, per prevenire possibili problemi di perdita
o errata registrazione dei dati nello strumento e per poter verificare, su un campione, in
fase di analisi, la congruenza dei dati riportati manualmente sul diario e quelli registrati
automaticamente.
Durante l’incontro è stato anche ricordato che a metà indagine sarebbe stato necessario
un primo scarico (su data-base fornito dalla ditta produttrice) dei dati memorizzati nello
15
strumento, in quanto lo stesso può contenere al massimo 96 misurazioni e, superata tale
soglia, le prime registrazioni vengono sostituite dalle nuove; il secondo scarico è stato
effettuato dopo le 10 settimane prefissate.
Nella tabella 2 sono riportati il numero iniziale di bambini selezionati tramite il
consumo di farmaci antiasmatici e indicazione dei pediatri (377 per l’AULSS
Terraferma-Venezia, 228 per l’AULSS di Mirano) e i vari passi che hanno portato alla
numerosità del panel finale (254 bambini, di cui 116 nell’AULSS Terraferma-Venezia e
138 nell’AULSS di Mirano) sul quale è effettuata l’analisi statistica. La bassa
numerosità degli esclusi nell’AULSS 13 può essere legata alla disomogenea adesione
dei pediatri nelle due AULSS.
Numerosità
Soggetti selezionati in base consumo
farmaci e indicazione del medico
pediatra
Esclusi per vari motivi
Soggetti inizio studio
Rifiuti a partecipare
Persi durante il follow-up
Esclusi per misure fisiologiche
mancanti
Totale panel
AULSS
TerrafermaVenezia
Mirano
Totale
377
119
(31.6%)
228
38
(16.7%)
605
157
(26.0%)
258
132
(51.2%)
8
(3.1%)
2
(0.8%)
116
(30.8%)
190
52
(27.4%)
0
448
184
(41.1%)
8
(1.8%)
2
(0.4%)
254
(42.0%)
0
138
(60.5%)
Tabella 2. Risultato del follow-up del panel di bambini 6-11 anni di età con disturbi respiratori,
distintamente per centro.
Nell’AULSS 12 Terraferma-Veneziana ci sono stati 119 esclusi per i seguenti motivi:
− medico pediatra non partecipante (67)
− stabilmente in remissione (21)
− irreperibilità telefonica della famiglia (31)
16
I 132 rifiuti nell’AULSS 12 Terraferma-Veneziana sono dovuti al fatto che la famiglia
ha dichiarato di non essere interessata a partecipare senza dare una precisa motivazione
o problemi famigliari.
Gli 8 persi al follow-up nell’ AULSS 12 Terraferma-Veneziana sono dovuti al fatto che
le famiglie non si sono presentate per lo scarico dello strumento in quanto i bambini
avevano scarsamente collaborato nella rilevazione della funzionalità respiratoria
rinunciando dopo i primi giorni dall’inizio dello studio.
I 38 esclusi nell’ AULSS 13 di Mirano sono dovuti al fatto che:
− alcuni bambini non risultavano più residenti nell’area in studio (5);
− il medico pediatra non ha confermato la diagnosi di asma (3);
− non accusavano più sintomi respiratori (5);
− irreperibilità telefonica della famiglia (23);
− problemi fisici e famigliari (2).
I 52 rifiuti nell’ AULSS 13 di Mirano sono dovuti ai seguenti motivi:
− non erano interessati a partecipare senza dare una precisa motivazione (48);
− non collaborazione da parte del bambino nell’utilizzo dello strumento (4).
Vanno considerate alcune differenze nella selezione operata nelle due AULSS dovute
alla differente struttura organizzativa.
Una volta selezionati i bambini 6-11 anni di età delle rispettive aziende ospedaliere, con
almeno una prescrizione di farmaci broncodilatatori nel triennio 2001-2003, per
l’AULSS Terraferma-Veneziana sono stati individuati i residenti (1566). Questa
operazione è stata facilmente e tempestivamente condotta grazie all’esistenza di un
sistema informatizzato (il S.E.I., Sistema Epidemiologico Integrato) presso l’Unità di
Epidemiologia dell’azienda stessa. Il sistema comprende diversi archivi elettronici:
quello della mortalità, dell’anatomia patologica, delle schede di dimissione ospedaliera,
delle prescrizioni farmaceutiche e delle prestazioni ambulatoriali; tutti questi database
sono poi agganciati, tramite la tessera sanitaria, all’anagrafe sanitaria georeferenziata,
nella quale ad ogni assistito è stata attribuita una coppia di coordinate (X,Y), in base al
suo domicilio sanitario, al fine di associare i dati sopra citati alla loro posizione
geografica. L’AULSS di Mirano ha effettuato il controllo della residenza dei bambini
prima di inviare le lettere ai genitori, chiedendo la conferma della residenza alle
17
Anagrafi comunali, in quanto non esiste un sistema di database incrociati. Per l’AULSS
di Mirano i soggetti di 6-11 anni di età, residenti e non nel territorio in studio, erano
3601.
Il passo successivo è stato quello di individuare alcuni gruppi di bambini che avessero
potenzialmente una diversa sensibilità all’inquinamento atmosferico; in particolare si
sono individuati:
A) bambini con almeno una prescrizione in tutti e 3 gli anni
potenziali “asmatici
gravi”,
AULSS Terraferma-Veneziana AULSS di Mirano
2001-2002-2003
363∗
143
Numerosità del gruppo di potenziali “asmatici gravi” nelle due aree.
B) bambini con almeno una prescrizione in due anni consecutivi
potenziali
“asmatici moderati”,
AULSS Terraferma-Veneziana AULSS di Mirano
2001-2002
145
413∗
gruppo B1
2001-2003
75
211∗
gruppo B2
2002-2003
113
200∗
gruppo B3
Numerosità del gruppo di potenziali “asmatici moderati” nelle due aree.
C) bambini con almeno 1 prescrizione in un anno
potenziali “asmatici sporadici”,
AULSS Terraferma-Veneziana AULSS di Mirano
2001
471
1071∗
2002
334
814∗
2003
285
529∗
Numerosità del gruppo di potenziali “asmatici sporadici” nelle due aree.
Tale suddivisione è stata effettuata principalmente per verificare che i soggetti con
prescrizioni consecutive nei tre anni suddetti (A) e nei due anni 2002-2003 (B3) fossero
effettivamente degli asmatici stabili;
∗
la numerosità riportata per l’AULSS di Mirano comprende i bambini di tutti i comuni dell’Aulss e non
solo quelli dell’area in a in studio (Martellago, Mira, Mirano, Spinea).
18
Il protocollo di lavoro prevedeva che il panel di bambini fosse costituito dagli aderenti
allo studio facenti parte dei gruppi A e B3, a cui ci riferiremo, per comodità, come
“asmatici persistenti”.
L’AULSS Terraferma-Veneziana ha preferito inviare la lista ai medici pediatri dei 1566
bambini, con l’esclusione dei bambini assistiti da un medico di medicina generale,
cogliendo l’opportunità dell’indagine in corso, per avere un riscontro del funzionamento
del metodo di selezione tramite consumo farmaceutico su una popolazione più
numerosa. Va anche tenuto conto del fatto che fra l’estrazione del 2003 e l’effettivo
contatto nell’autunno 2004 una quota di bambini è andata in remissione.
La conferma della diagnosi di asma nell’AULSS 13 è stata possibile solo in parte per la
scarsa partecipazione allo studio dei medici pediatri; solo 11 medici su 43 (25.6%),
hanno risposto verificando le diagnosi di 40 soggetti su 216 (18.5%).
Nell’AULSS Terraferma-Veneziana il riscontro tra selezione basata sul consumo
farmaci e la conferma della diagnosi di asma sufficientemente grave da parte dei medici
pediatri è stata del 37% (85 bambini su 232; 232 sono i bambini con medico pediatra
appartenenti al gruppo dei 256 asmatici persistenti). Inoltre i medici pediatri hanno
confermato la diagnosi in 145 bambini appartenenti ai gruppi C, B1 e B3; questo è
dovuto ad una valutazione della situazione clinica dei propri pazienti più aggiornata
rispetto alle prescrizioni farmaceutiche disponibili, che al momento dello studio erano al
2003.
Dichiaratamente molti pediatri non hanno ritenuto opportuno includere nello studio
alcuni loro pazienti in remissione, per evitare di allarmare i genitori con l’invito a
partecipare ad un’indagine sugli effetti dell’inquinamento in bambini con problemi
respiratori.
Nelle figure 1 e 2 sono riportati i flussi di selezione dei bambini per le AULSS 12 e 13.
E’ stato inoltre stimato il tasso di prevalenza per il 2002 dell’asma per le due AULSS e
nel totale. Il numeratore si riferisce ai bambini 6-11 anni di età di ciascuna AULSS che
hanno avuto almeno una prescrizione di broncodilatatori nell’anno suddetto; il
denominatore è la popolazione media dei bambini di 6-11 anni, residenti nelle due
aziende sanitarie. I risultati sono presentati nella tabella 11 al paragrafo “RISULTATI:
dati descrittivi e analisi del questionario” (pagina 41).
19
Prescrizioni
Database S.E.I.
01/01/1998 - 31/12/2003
10.341.096
Selezione ATC: R03A*
185510
Soggetti
corrispondenti alle prescrizioni
1998-2003
37027
Soggetti 0-14 anni di età
10566
Soggetti con almeno 1 prescrizione
nel 2001-2003 e con età 0-14 anni
5813
Soggetti residenti nella
Terraferma Veneziana
3887
Soggetti 6-11 anni di età
Presenti in 3 anni
(2001-2003)
143
1566
Presenti in almeno due anni
333
2002-2003 : 113
2001-2003 : 75
2001-2002 : 145
Presenti in 1 anno
1090
2001 : 471
2002 : 334
2003: 285
Figura 1. Flusso di selezione dei bambini per l’AULSS 12.
Soggetti corrispondenti alle prescrizioni
dal 01/01/2000 al 1°semestre 2004
34337
Soggetti 0-14 anni di età
10844
Soggetti con almeno 1 prescrizione
nel 2001-2003 e con età 0-14 anni
7719
Soggetti 0-14 anni
dell'AULSS 13
7672
Soggetti 6-11 anni
dell'AULSS 13
3601
Presenti in 3 anni
(2001-2003)
363
Presenti in almeno due anni
824
2002-2003 : 200
2001-2003 : 211
2001-2002 : 413
Presenti in 1 anno
2414
2001 : 1071
2002 : 814
2003: 529
Figura 2. Flusso di selezione dei bambini per l’AULSS 13
(le numerosità riportate per l’AULSS di Mirano
comprendono anche i bambini che non fanno parte dell’area in studio).
20
TEST DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA: PEF E FEV1
L’uso dei test di funzionalità respiratoria in pediatria è particolarmente utile nella
diagnostica del bambino affetto da asma bronchiale per evidenziare la presenza ed il
grado di broncostruzione, per valutare la risposta ai farmaci, per seguire la malattia,
predire la prognosi ed eventualmente correggere la terapia in atto.
Per eseguire questi test, è indispensabile una completa collaborazione da parte del
paziente che è possibile ottenere, solitamente, a partire dai 5-6 anni d’età.
Il test di funzionalità respiratoria è rappresentato dall’espirazione forzata: il bambino
deve riempire il più possibile i propri polmoni d’aria ed espirarla successivamente con
tutta la forza a sua disposizione in un unico atto all’interno dello strumento tramite
apposito boccaglio. Lo strumento è in grado di registrare i seguenti parametri:
− il PEF (Peak Expiratory Flow), picco di flusso espiratorio, indica la velocità
massima con la quale l’aria esce dal polmone all’inizio dell’espirazione.
Rappresenta il flusso massimo dei primi 10-20 millisecondi dell’espirazione
forzata,
− il FEV1 (Forced expiratory volume in the first second), volume espiratorio
massimo secondo, indica la quantità d’aria espulsa durante il primo secondo di
espirazione forzata. Il volume espiratorio forzato in 1 secondo è un parametro
che si ottiene dall'analisi del volume in rapporto al tempo. Il soggetto sano
espelle gran parte dell’aria inspirata nel 1° secondo di espirazione forzata. Il
FEV1 è perciò un indice di pervietà delle vie aeree e varia inversamente e
linearmente con il grado di ostruzione bronchiale.
Entrambi i parametri hanno dei valori di riferimento in base all’età, sesso e altezza.
A differenza degli studi precedenti in cui si utilizzavano strumenti meccanici per la
rilevazione del PEF e la registrazione manuale dei risultati del test, in questo studio si è
utilizzato uno strumento elettronico. Esso ha una memoria non volatile in cui vengono
archiviate ora, data del test e risultati del test fino a 96 misurazioni, dopo di che le prime
misurazioni vengono cancellate.
Il misuratore di flusso mostra sul display i risultati dei test; qualora l’esecuzione della
prova risulta insoddisfacente (in caso di tosse o di scarsa collaborazione del soggetto),
un segnale, sul display, indica la necessità di ripetere il test.
21
I bambini partecipanti all’indagine e i loro genitori sono stati opportunamente istruiti, da
assistenti sanitarie o dai medici pediatri, nella procedura di utilizzo dello strumento
secondo le linee guida del progetto GINA: prima dell’assunzione di farmaci
antiasmatici, monitorare due volte al giorno la funzionalità respiratoria (al mattino
appena svegli e alla sera prima di andare a letto), in posizione eretta, compiendo tre
prove delle quali lo strumento memorizzava i risultati migliori (più alti) fra quelli
ottenuti negli ultimi 3 minuti. I genitori sono stati invitati a trascrivere nel diario clinico
il valore memorizzato dal display dello strumento, cioè il più alto delle tre prove.
I DATI AMBIENTALI
L’analisi della stima dell’effetto dell’inquinamento atmosferico sulla funzionalità
respiratoria dei bambini in studio ha richiesto la preparazione di archivi su base
giornaliera dei dati ambientali per entrambi i centri coinvolti.
Gli indicatori di inquinamento atmosferico utilizzati in questo studio sono stati: SO2,
NO2, CO e PM2.5. Per l’area dell’AULSS di Mirano è stato implementato un
monitoraggio ad hoc delle polveri sottili (PMx) ed, essendo a disposizione un unico
campionatore, si è scelto di rilevare il PM2.5.
Utilizzando i dati orari delle stazioni di monitoraggio presenti nelle due aree (tabella
3.1), è stata costruita una sintesi giornaliera del livello degli inquinanti.
SO2
AULSS Terraferma -Veneziana
NO2
1B+1I 1B+1I
AULSS di Mirano
3B
2B
CO
PM2.5
1B
1I
1B
2B
Tabella 3.1. Numero e tipologie di stazioni utilizzate nei due centri per la misurazione dei dati
ambientali nel periodo in studio (B: background – stazione di fondo, I: stazione industriale).
Le serie finali degli inquinanti, distinte per centro, sono state calcolate in due fasi
seguendo la procedura dello studio MISA-2, che viene di seguito riportata.
Nella prima fase, a partire dai dati orari (per SO2, NO2, CO) sono stati ricavati, per
ciascuna stazione di rilevamento, gli indicatori giornalieri prescelti (tabella 3.2). Per le
polveri fini (PM2.5) viene fornito direttamente un valore unico giornaliero che esprime la
concentrazione media nell’arco delle 24 ore.
22
Direttive UE
SO2
NO2
CO
PM2.5
Indicatori
usati
Valore limite
350 µg/m3 orario
125 µg/m3 giornaliero
40 µg/m3 annuale
1h, 1 anno
24h
200 µg/m3 orario
8h
8h
10 mg/m3
24h, 1 anno
24h
NON PREVISTO (*)
24h: media sulle 24 ore; 8h: media mobile su 8 ore;
1 h: massimo orario; 1 anno: media annuale
1h, 24h, 1 anno
24h
Tabella 3.2. Indicatori di qualità dell’aria specificati nelle direttive UE 1999/30/EC e 2000/69/EC,
indicatori scelti nello studio e valori limite definiti dalle direttive Europee.
(*) non esiste un valore limite per il PM2.5, mentre quello di riferimento è il PM10 che è di 50 µg/m3;
si ricorda che la frazione media del PM2.5 rispetto al PM10 varia dal 40 al 75% a seconda delle
tipologie di inquinanti ambientali.
Nella seconda fase, per ciascun indicatore, è stato calcolato il valore giornaliero
cittadino come media aritmetica dei valori delle centraline disponibili nella prima fase.
Formalmente, indicando con xhk la misurazione oraria h-esima (h=1,2,…,24) per la
variabile ambientale X nella centralina c(c=1,2,…,C), assumendo la media aritmetica
semplice come indicatore sintetico giornaliero, questa è data da:
x•c
∑
=
24
h =1
x hk
24
(3.2.1)
mentre la media giornaliera della variabile X fra tutte le centraline C risulta
∑
=
C
x ••
c =1
x •c
C
(3.2.2)
Come indicatore di sintesi della distribuzione giornaliera è stata considerata la media
aritmetica (equazione 3.2.1) per SO2 , NO2, per il CO è stato considerato il massimo
sulle 8 ore.
Il processo di sintesi appena descritto si basa sull'assunto che l'esposizione
all'inquinamento sia uniforme su tutto il territorio urbano. Partendo da tale assunto,
prima di procedere all'analisi dei risultati, si è reso necessario verificare il grado di
"vicinanza" tra le rilevazioni delle varie centraline. La figura 3 illustra i diagrammi di
dispersione per le misurazioni degli inquinanti monitorati da più di una centralina,
distintamente per centro. Dall’ispezione dei diagrammi si è verificato che la
concentrazione degli inquinanti è omogenea nelle diverse centraline, soprattutto per l’
NO2 e il PM2.5
23
2.04
50.07
.47
18.79
28.6
5.52
SO2_mira
SO2_bissuola
.25
18.79
.19
SO2_mirano
50.07
.47
21.1
SO2_malcontenta
SO2_maerne
2.04
.98
.19
5.52
.25
28.6
(a)
.98
21.1
(b)
22.44
142.11
18.09
89.14
72.55
136.16
NO2_bissuola
NO2_mira
12.27
14.63
142.11
89.14
NO2_malcontenta
NO2_mirano
22.44
18.09
12.27
72.55
14.63
136.16
(d)
(c)
22
170
178
PM25_mira
19
170
PM25_mirano
22
19
178
(e)
Figura 3. Diagrammi di dispersione per le rilevazioni di SO2 (a,b), NO2 (c,d), e PM2.5 (e) nelle
diverse centraline del territorio dell’AULSS Terraferma – Veneziana e dell’AULSS di Mirano,
nel periodo in studio.
24
Nelle figure 4 e 5 sono illustrati i grafici per SO2, NO2, CO (massimo delle medie
mobili di 8 ore) e PM2.5 (medie giornaliere delle 24 ore) distintamente per centro in
studio.
Nella tabelle 4 e 5 sono riportate alcune misure descrittive degli inquinanti in studio
0
20
5
40
10
SO2
NO2
60
15
80
20
25
100
dopo l’imputazione dei dati mancanti.
7
13
19
25
31
37
43
giorni in studio
49
55
61
67
1
7
13
19
25
31
37
43
giorni in studio
49
55
61
67
1
7
13
19
25
31
37
43
giorni in studio
49
55
61
67
1
7
13
19
25
31
37
43
giorni in studio
49
55
61
67
0
0
.5
50
CO
1
PM2.5
100
1.5
150
2
200
1
Figura 4. Serie temporali per SO2, NO2, CO (massimo delle medie mobili di 8 ore) e PM2.5
(medie giornaliere delle 24 ore) per l’area dell’AULSS Terraferma – Veneziana, nel periodo in
studio.
25
120
100
15
NO2
80
10
60
SO2
20
40
5
0
7
13
19
25
31
37
43
giorni in studio
49
55
61
67
1
7
13
19
25
31
37
43
giorni in studio
49
55
61
67
1
7
13
19
25
31
37
43
giorni in studio
49
55
61
67
1
7
13
19
25
31
37
43
giorni in studio
49
55
61
67
0
0
.5
50
1
CO
PM2.5
100
1.5
150
2
2.5
200
1
Figura 5. Serie temporali per SO2, NO2, CO (massimo delle medie mobili di 8 ore) e PM2.5
(medie giornaliere delle 24 ore) per l’area dell’AULSS di Mirano, nel periodo in studio.
26
AULSS
TerrafermaVeneziana
SO2 (µg/m3)
3
NO2 (µg/m )
3
CO (mg/m )
3
PM2.5 (µg/m )
Media
Std.Dev
Min
25%
percentili
50% 75%
8.4
5.7
1.3
4.4
7.0
11.0
22.9
26.0
0
58.3
18.0
19.4
43.3
57.7
68.5
93.6
104.5
0
1.0
0.4
0.3
0.7
1.0
1.3
1.7
2.0
0
66.8
26.9
26.9
49.9
62.3
75.7
114.9
163.5
0
95%
Max
Missing
Tabella 4. Distribuzione delle variabili ambientali nell’area dell’AULSS Terraferma Veneziana. I dati si riferiscono ai valori medi giornalieri ad eccezione del CO (massimo delle
medie mobili di 8 ore), nel periodo in studio.
AULSS di Mirano Media Std.Dev
SO2 (µg/m3)
6.2
3.1
3
NO2 (µg/m )
3
CO (mg/m )
3
PM2.5 (µg/m )
Min
percentili
25% 50% 75%
95%
Max
Missing
0.9
3.9
5.9
8.0
11.9
12.7
0
62.1
20.6
17.4
47.7
61.3
75.8
96.9
111.2
0
0.8
0.5
0.1
0.4
0.6
1.0
1.7
2.5
0
73
31.0
20.5
54
70
85.5
129.0 174.0
0
Tabella 5. Distribuzione delle variabili ambientali nell’area dell’AULSS di Mirano. I dati si
riferiscono ai valori medi giornalieri ad eccezione del CO (massimo delle medie mobili di 8
ore), nel periodo in studio.
Altro aspetto da considerare è che in natura è altamente improbabile riscontrare la
presenza di un solo tipo di inquinante in una determinata zona: solitamente diversi
inquinanti interagiscono tra loro e questo rende difficile valutare singolarmente il
singolo contributo.
Inoltre anche la temperatura e l’umidità influenzano plausibilmente il contributo di ogni
inquinante.
Al riguardo sono state calcolate le correlazioni tra inquinanti e variabili meteorologiche
che sono riportate nella tabella 6 e 7.
27
AULSS
Terraferma-Veneziana
SO2
NO2
CO
PM2.5
Temperatura Minima
Umidità
SO2
1
-0.10
-0.33**
-0.17
-0.19
-0.29**
NO2
CO
PM2.5
1
0.73***
0.63***
-0.48***
-0.04
1
0.68*** 1
-0.25
-0.10
0.06
0.14
Temperatura
Minima
Umidità
1
0.32**
1
Tabella 6. Coefficienti di correlazione per gli inquinanti e variabili meteo nel periodo in studio,
AULSS Terraferma-Veneziana, nel periodo in studio.
*
: p<0.05, **: p<0.01, ***: p<0.001, #: p<0.10
AULSS
Mirano
SO2
NO2
CO
PM2.5
Temperatura
Minima
Umidità
SO2
1
0.07
0.15
0.27*
NO2
CO
PM2.5
1
0.33**
0.69***
1
0.33**
1
0.14
-0.19
-0.42***
0.11
-0.20
-0.10
-0.18
0.21#
Temperatura
Minima
Umidità
1
0.36**
1
Tabella 7. Coefficienti di correlazione per gli inquinanti e variabili meteo nel periodo in studio,
AULSS Mirano, nel periodo in studio.
*
: p<0.05, **: p<0.01, ***: p<0.001, #: p<0.10
Dall’ispezione delle due matrici di correlazione, si nota che per l’area della TerrafermaVeneziana il biossido di azoto è correlato con il monossido di carbonio ( ρ =0.73) e con
le polveri sottili ( ρ =0.63 con il PM2.5), a sua volta il monossido di carbonio è correlato
con le polveri ( ρ =0.68 con il PM2.5); per l’area dell’AULSS di Mirano, l’unica
correlazione abbastanza elevata è quella fra biossido di azoto e le polveri ( ρ =0.69).
Inoltre tutti gli inquinanti (ad esclusione del biossido di zolfo per l’AULSS di Mirano),
per entrambi i centri, correlano negativamente con la temperatura minima (più bassa è la
temperatura e più alta è la concentrazione dell’inquinante), nessuna correlazione tra
inquinante e umidità risulta particolarmente significativa.
28
I DATI METEOROLOGICI
Sono state considerate anche due variabili meteorologiche, temperatura (°C) e umidità
(relativa in %), come principali variabili confondenti di cui si tiene conto nell’analisi
svolta in questo lavoro. I dati sono stati forniti per L’AULSS Terraferma-Veneziana
dall’Ente Zona industriale di Porto Marghera, mentre quelli relativi all’AULSS di
Mirano sono stati rilevati dalla centralina di Mira del Dipartimento ARPAV Provinciale
di Venezia; anche per questi indicatori è stata considerata la media giornaliera delle
medie orarie, mentre la serie non presentava alcun dato mancante.
La tabella 8 riporta alcune descrittive della temperatura e umidità, distinte per centro.
Nel periodo in studio, la temperatura minima va da -5.3 °C a 10.3 °C per l’area
dell’AULSS Terraferma-Veneziana e da -7.6 °C a 10.1 °C per l’AULSS di Mirano;
l’umidità, invece, va da 42.8 % a 99.4 % e da 50.7 % a 98.6 %.
percentili
AULSS
TerrafermaVeneziana
Temperatura
minima (°C)
Umidità (%)
AULSS
Mirano
Temperatura
minima (°C)
Umidità (%)
Media Std.Dev Min 25% 50% 75% 95% Massimo Missing
1.0
3.5
-5.3
-1.3
8.1
10.3
0
72.0
14.2
42.8 62.7 74.6 81.5 94.9
99.4
0
-0.8
3.8
-7.6
7.3
10.1
0
80.1
12.1
50.7 71.0 82.7 88.1 97.7
98.6
0
-3.1
0.4
-1.6
2.7
0.1
Tabella 8. Distribuzione delle variabili meteorologiche nei due centri in studio.
I dati si riferiscono ai valori medi giornalieri nel periodo in studio.
Nelle figure 6 e 7 sono riportati gli andamenti per le due AULSS delle due variabili
durante il periodo in studio
29
-5
-10
5
10
Aulss Terraferma-Veneziana
-10
-5
0
temperatura minima (°C)
0
5
10
Aulss Mirano
1
7
13
19
25
31
37
43
49
55
61
67
giorni in studio
Grafico per Aulss
Figura 6. Serie temporale per la temperatura minima (°C), distinta per centro, nel periodo in
studio.
40
100
Aulss Terraferma-Veneziana
40
60
80
umidità (%)
60
80
100
Aulss Mirano
1
7
13
19
25
31
37
43
49
55
61
67
giorni in studio
Grafico per Aulss
Figura 7. Serie temporale per l’umidità relativa (%), distinta per centro, nel periodo in studio.
30
Nel processo di rilevazione dei dati ambientali da parte delle stazioni di monitoraggio è
possibile che qualche misurazione intra-oraria non sia effettuata a causa, per lo più, di
problemi tecnici legati al mal funzionamento della centralina. In questo caso il dato
orario, ottenuto come media aritmetica sui 60 minuti, non è registrato e perciò nelle 24
misurazioni giornaliere è possibile che manchino dei dati.
Se la percentuale dei dati mancanti per la misurazione di una qualsiasi variabile
ambientale in una stessa centralina nel periodo in studio, supera il 25%, la serie di
misurazioni viene invalidata ed esclusa dall’analisi. Questo primo criterio di esclusione
adottato nel presente studio ha portato all’esclusione delle rilevazioni di PM2.5 e di NO2
della centralina di Maerne, in quanto non erano stati rilevati più del 50% dei dati.
Il secondo criterio utilizzato è stato quello di considerare il dato giornaliero assente,
quando mancava più del 25% dei dati orari (per NO2 e SO2) oppure (per CO) più del
25% delle medie mobili calcolate sulle 8 ore.
Anche le centraline non escluse in base ai precedenti due criteri possono avere dati
mancanti (con una percentuale inferiore al 25%): i dati non rilevati sono stati ricavati
seguendo la procedura utilizzata nello studio MISA-2 di seguito brevemente descritta.
I dati giornalieri mancanti sono stati imputati prima tramite un criterio di tipo spaziale,
sostituendo il dato non rilevato con la media nel periodo in studio delle altre centraline
per lo stesso inquinante, corrette per opportuni fattori di proporzionalità
Con tale criterio si trovano ancora dati mancanti solamente se per uno stesso giorno il
dato è mancante per tutte le centraline. In questo caso, si è proceduto con un secondo
criterio di tipo temporale, cioè si è ricostruito il dato mancante x in un certo giorno d in
tutte le centraline selezionate, considerando la media di 4 valori: il valore dell’indicatore
nel giorno precedentemente ( xd −1 ), quello immediatamente successivo ( x d +1 ), quello
nello stesso giorno della settimana precedente ( x d −7 ) e quello nello stesso giorno della
settimana successiva ( xd −7 ).
x d −1 + x d +1 + x d −7 + x d + 7
4
(1)
Seguendo questa procedura di imputazione rimangono definitivamente mancanti i dati
per i quali non ci sono gli indicatori richiesti per il calcolo dell’espressione (1).
31
Nella tabella 9 viene riportato il numero di dati mancanti giornalieri nel periodo in
studio distintamente per centralina che sono stati tutti colmati con il criterio spaziale e
temporale appena descritto.
Centraline
Bissuola
AULSS
Terraferma-Veneziana Malcontenta
AULSS Mirano
SO2 NO2 CO PM2.5
2
1
2
-
0
4
-
11
Mira
2
1
7
2
Mirano
0
0
-
1
Maerne
0
-
-
-
Tabella 9. Numero di dati mancanti giornalieri nel periodo in studio
distintamente per centralina.
-: inquinante non rilevato dalla centralina.
32
STUDI LONGITUDINALI
Gli studi longitudinali vengono definiti come studi in cui la variabile d’interesse
(outcome) è misurata ripetutamente lungo il tempo (Diggle et al., 1994), cioè i dati
provenienti da studi longitudinali comprendono osservazioni ripetute sull’outcome ed
un insieme di covariate per ognuno degli individui facenti parte dell’analisi.
E’ per questo che spesso ci si riferisce agli studi longitudinali anche come studi a
misure ripetute; altro termine che sociologi e economisti utilizzano è quello di studi
panel, riportando così l’idea del concetto di coorte seguita in modo prospettico con
osservazioni frequenti su ogni soggetto.
I dati longitudinali possono essere raccolti sia in modo prospettico, seguendo cioè i
soggetti in avanti nel tempo, o in modo retrospettivo, estraendo misure multiple su ogni
persona da records storici, anche se i dati sono più comunemente del primo tipo in
quanto la qualità delle misure ripetute raccolte da records storici può essere inferiore
(Goldfarb, 1960).
In questo studio i dati utilizzati sono del primo tipo: i bambini sono stati seguiti per un
periodo di 70 giorni (inverno 2005) durante il quale hanno registrato giornalmente
sintomi e funzionalità respiratoria (PEF e FEV1) in un diario.
Le formulazioni matematiche che verranno presentate nei successivi paragrafi si basano
sulla notazione che è riportata qui di seguito e che è stata impiegata da Diggle et al.
(1994).
Sia Yij la variabile di risposta (nel caso in studio essa è rappresentata dal PEF o FEV1,
espressa come valore assoluto o come variazione percentuale giorno-notte) e xij un
vettore di lunghezza p di variabili esplicative (l’inquinante e altre variabili esplicative
come la temperatura e l’umidità), osservate al tempo tij per l’osservazione j=1,…,ni sul
soggetto i=1,…,m.
La media e la varianza di Yij sono rappresentate da E(Yij)=µ ij e Var(Yij)=vij.
L’insieme degli outcomes ripetuti (i valori giornalieri del PEF o FEV1) per il soggetto iesimo è rappresentato da un vettore di lunghezza ni, Yi=(Yi1,…, Yin i ) con media E(Yi )=
µ i e matrice di varianze e covarianze (ni × ni) Var(Yi)=Vi, dove l’elemento jk di Vi è la
covarianza tra Yij e Yik denotata da Cov(Yij ,Yik )=vijk . Sia R i la matrice (ni × ni) di
correlazione di Yi .
33
Inoltre ci si riferisce alle risposte per tutte le unità con Y=(Y1,…, Ym) che è un Nm
vettore con N= ∑ ni .
i =1
La maggior parte delle analisi longitudinali sono basate su un modello di regressione
come modello lineare del tipo:
Yij = β1 xij1 + β2 xij2 +….+ βp xijp + εij = xij β + εij
dove β=( β1 ,…, βp ) è un p-vettore di coefficienti di regressione sconosciuti e εij è la
variabile errore o accidentale (con media zero) che rappresenta la parte di variabilità di
Yij non riducibile alla dipendenza da xijp . Tipicamente xijp = 1 per tutti gli i e j, e β1 è
perciò l’intercetta del modello lineare.
Utilizzando la notazione matriciale, l’equazione di regressione per il soggetto i-esimo
prende la forma:
Yi = Xi β + εi
dove Xi è una matrice ni × p con xij nella j-esima riga e εi = (εi 1, …, εi n i ).
Diggle et al. fanno notare che negli studi longitudinali l’unità dell’esperimento non è la
misura individuale Yij, ma la sequenza, Yi, delle misure sul singolo individuo.
I MODELLI GENERALIZED ESTIMATING EQUATIONS (GEE)
L’analisi dei dati provenienti da studi longitudinali richiede tecniche speciali che
tengano conto del fatto che le misure ripetute in più occasioni sullo stesso singolo
individuo tendono ad essere correlate. Si parla, perciò, di dati autocorrelati cioè
osservazioni che non sono tra di loro indipendenti (i.i.d.) ma risultano, per loro natura,
legate ad alcune o a tutte le osservazioni.
Gli studi a misure ripetute, quelli basati su serie temporali e quelli con dati spaziali,
sono alcuni tra i più comuni esempi di dati non i.i.d..
Le tecniche statistiche che assumono l’indipendenza delle osservazioni, come l’analisi
di regressione lineare e quella logistica, non possono essere utilizzate direttamente negli
studi panel perché non tengono conto del fatto che le osservazioni ripetute di ogni
individuo possono essere correlate. L’idea generale che sta dietro alle analisi di dati
longitudinali è che viene fatta una correzione per le correlazioni intra-soggetto, cioè per
gli errori “correlati”.
34
Dalla letteratura esistente, uno degli strumenti di analisi più utilizzato per tener conto
della correlazione seriale è quello dei Generalized Estimating Equations (GEE).
La procedura GEE è stata sviluppata da Liang e Zeger (1986, essenzialmente, si tratta di
una estensione dei modelli lineari generalizzati (GLM) alla situazione di dati correlati.
E’ un approccio che si basa sulle equazioni di quasi-verosimiglianza introdotte da
Wedderburn (1974) e perciò non è specificata la verosimiglianza completa.
I modelli stimati tramite GEE sono modelli marginali, cioè esprimono la media della
distribuzione marginale della variabile di interesse come funzione delle variabili
esplicative attraverso un GLM e separatamente viene specificata la correlazione tra
osservazioni tramite una matrice quadrata (R(α)).
Una premessa base dell’approccio GEE è proprio il fatto che si è interessati
essenzialmente ai parametri di regressione e non alla matrice di varianze-covarianze
delle misure ripetute che viene trattata come elemento di disturbo.
Da sottolineare anche che nei GEE, la relazione longitudinale tra una certa variabile di
risposta e la serie di variabili predittive è stimata utilizzando tutti i dati disponibili,
includendo anche i dati provenienti da soggetti con osservazioni mancanti.
Una caratteristica base dei modelli GEE è che non è necessario specificare la
distribuzione congiunta della variabile di risposta Yi, ma basta specificare la
distribuzione marginale di Yij ad ogni punto temporale j. In altre parole, supponiamo di
avere due punti temporali che abbiano a che fare con un outcome continuo normale; i
GEE richiedono solo che le distribuzioni yi1 e yi2 siano due normali univariate piuttosto
che assumere che abbiano una distribuzione congiunta normale bivariata. Basta quindi
assumere una forma funzionale per la distribuzione marginale ad ogni punto temporale.
Una caratteristica, legata alla precedente, è che nei GEE la struttura della (co)varianza
(R) è trattata come disturbo, mentre lo scopo è la regressione di Y su X.
A
questo
riguardo,
i
GEE
forniscono
stime
dei
parametri
consistenti
e
indipendentemente dalla specificazione di R: qualora questa sia appropriata tali stime
risulteranno essere anche efficienti. Poiché i GEE sono pensati come una estensione dei
GLM per dati correlati, essi implicano una specificazione in più rispetto a quelle per i
GLM.
Come nei GLM, viene specificato un previsore lineare:
35
ηij = x ij' β
con xij il vettore di covariate per il soggetto i-esimo al tempo j-esimo.
Poi si sceglie una funzione legame:
g(µij) = ηij
Come nei GLM, anche qui le scelte comuni per la funzione legame sono la funzione
identità, logit e logaritmo per dati rispettivamente continui (come nel presente lavoro),
binari e conteggi.
La varianza è poi definita come funzione della media, cioè:
Var(Yij) = φ V(µij)
dove V(µij) è ancora una funzione nota della varianza e φ è un parametro di scala che
può essere noto o stimato.
La specificazione addizionale nei GEE è per la struttura della matrice di correlazione
delle misure ripetute R(α) che Liang e Zeger chiamano working correlation matrix
perché può essere definita arbitrariamente. Questa matrice è di dimensione n × n perchè
si assume che siano fissati un numero di tempi in cui i soggetti sono misurati. Un certo
soggetto non è necessario che sia misurato in tutti gli n tempi; ogni matrice di
correlazione Ri è di dimensione ni × ni con ni≤n.
Si assume che la matrice R, e perciò Ri, dipenda da un vettore di parametri α, che sono
gli stessi per tutti i soggetti; essi rappresentano la dipendenza media tra le osservazioni
ripetute in ogni soggetto.
A seconda del software che si utilizza per stimare i coefficienti di regressione, sono a
disposizioni differenti strutture della matrice di correlazione.
In STATA (versione 8.2), il software utilizzato per questa indagine, sono a disposizione
sei tipi di struttura: indipendente, scambievole, non strutturata, autoregressiva, Mdipendente, fissata.
36
Struttura
Indipendente
Definizione
Esempio
Ru,v = 1 se u = v
= 0 altrimenti
Cambiabile
Ru,v = 1 se u = v
= ρ altrimenti
Non strutturata
Ru,v = 1 se u = v
ρu,v
=
altrimenti
Autoregressiva
Ru,v = 1 se u = v
r|u-v|
=
altrimenti
M-dipendente
Ru,v = 1 se u = v
Fissata
1

0
 ...

0

0
1
...
0
1

α
 ...

α

α ... α 

1 ... α 
 1

 ρ1, 2
 ...

ρ
 1, t
 1

 ρ

 ...
 ρ t −1

 1

 ρ1
 ...

ρ
 t −1
= ρ|u-v| altrimenti
Ru,v = 1 se u = v
 1

 r1, 2
 ...

r
 1, t
= ru,v altrimenti
# Parametri
...
...
...
...
0
0

0
.. 
1 
1
... ... .. 
α ... 1 
ρ1, 2 ... ρ1, t 

1 ... ρ 2 , t 
...
...
ρ 2 , t ...
ρ
1
...
ρ t −2
ρ1
1
...
ρt − 2
t(t-1)/2
.. 
1 
1
... ρ t −1 
... ρ t − 2 

...
.. 
...
1 
... ρ t −1 

... ρ t − 2 
...
.. 
...
1 
r1, 2 ... r1, t 

1 ... r2 , t 
... ... .. 
r2 , t ... 1 
0< M ≤ t-1
0 (specificato
dall’utilizzatore)
Tabella 10. Tipi di struttura della working correlation matrix.
Una guida alla scelta della matrice R, qui rappresentata nella tabella 10 adattata ai dati
in studio, si trova in Diggle et al. (1994); in generale si può dire che un’analisi di
sensibilità delle stime dei parametri, con i loro errori standard, ottenute da differenti
strutture di correlazione può guidare nella scelta (nel presente studio è stata utilizzata la
struttura di tipo cambiabile).
Sia Ai la n × n matrice diagonale con V(µij) come j-esimo elemento diagonale e sia
Ri(α) la matrice di correlazione di lavoro (delle n misure ripetute) per il soggetto i-
esimo. Allora, la matrice di varianze-covarianze di lavoro per Yi è uguale a:
Vi (α)= φ Ai1 / 2 Ri (α ) Ai1 / 2
37
Lo stimatore GEE di β è la soluzione di
m
∑ D V (αˆ )
'
i
−1
i
( y i − µ i ) =0
i
dove α̂ è una stima consistente di α e Di = ∂µ i / ∂β . La soluzione GEE può essere vista
come una naturale generalizzazione della soluzione GLM per dati correlati.
Ad esempio, nel caso della normale:
µi = Xi β
Di = Xi
V( α̂ ) = Ri (αˆ )
e così,
m
∑ X [R (αˆ )] ( y
'
i
−1
i
i
− Xiβ ) = 0
i
che fornisce, risolvendo in β,
−1
m
 m

βˆ = ∑ X i' [Ri (αˆ )]X i  ∑ X i' [Ri (αˆ )]−1 y i 
 i
  i

Tale stimatore è lo stesso che si ha con i minimi quadrati ponderati con matrice dei data
da [Ri (αˆ )] , ma mentre nei minimi quadrati ponderati si conosce la matrice dei pesi,
−1
qui, nei GEE, essa dipende dal vettore di parametri α da stimare. In tale situazione, la
soluzione si ottiene tramite la procedura minimi quadrati ponderati iterati, dove le stime
iterative di α sono utilizzate per ottenere nuove stime di β, con la procedura che
continua fino alla convergenza.
I dettagli sul metodo dei minimi quadrati ponderati iterati possono essere trovati nel
testo di McCullagh e Nelder (1989).
MODELLO UTILIZZATO NELLO STUDIO
La specificazione del modello utilizzato per la stima degli effetti dell’inquinamento
atmosferico sulla funzionalità respiratoria del panel di bambini con disturbi respiratori
dell’Aulss Terraferma-Veneziana e dell’Aulss di Mirano (selezionati tramite le
prescrizione di farmaci antiasmatici) è stata effettuata seguendo le indicazioni in
letteratura (D.J. Ward, 2004).
38
L’analisi delle serie giornaliere del PEF e FEV1, per ogni bambino del panel, rispetto
alla concentrazione degli inquinanti è stata quindi modellata specificando un modello
lineare generalizzato stimato tramite procedura GEE. Assunto un modello di probabilità
di Gauss per il PEF (o FEV1), il modello assume la seguente forma:
E(Yij)= α0 +
∑
βk xkij + λ xij + [corr]
k
dove, Yij rappresenta il PEF (o FEV1) o una sua trasformata per l’i-esimo soggetto al
tempo j-esimo e E( ) rappresenta il suo valore atteso, α0 è un intercetta, xij è la
concentrazione dell’inquinante di interesse (il nostro determinante in studio), λ il
coefficiente di regressione ad esso relativo, xkij è il k-esimo confondente incluso nel
modello, βk il corrispondente coefficiente, [corr] è la working correlation matrix.
Per quanto riguarda la variabile di risposta Yij è stata considerata la variabilità
circadiana giornaliera di ogni bambino, espressa come in percentuale da:
∆PEF=(|PEFmattina – PEFsera| / (0.5 (PEFmattina + PEFsera )) × 100
sia le due misure distinte del PEF alla mattina e alla sera come valori assoluti.
Anche per il FEV1 è stata adottata la stessa procedura.
Controllo del confondimento
Nella specificazione di un modello un aspetto importante è quello del controllo del
confondimento.
Nel contesto applicativo in esame, si tratta di valutare l’effetto dell’inquinamento
dell’aria sulla salute dei bambini al netto delle variabili confondenti che potrebbero
risultare esplicative della funzionalità respiratoria.
La scelta dei confondenti si è basata sull’esperienza di precedenti studi.
Innanzitutto sono state considerate le variabili meteorologiche temperatura minima (°C)
e umidità (relativa, espressa in %).
L’effetto della temperatura minima è stato modellato attraverso un termine lineare nello
stesso giorno di esposizione (lag 0); l’effetto dell’umidità attraverso un termine lineare e
uno quadratico, sempre a lag 0.
Le altre variabili esplicative considerate nell’analisi come possibili confondenti sono:
1) i giorni della settimana, i weekend, festività,
39
2) uso di farmaci antiasmatici (come variabile dicotomica).
Le variabili che si riferiscono a specifici giorni di calendario, introdotte nel modello con
opportune variabili indicatrici, possono apportare un certo grado di confondimento in
quanto i bambini potrebbero avere abitudini differenziate nei giorni festivi e nei giorni
lavorativi e questo potrebbe influenzare la loro funzionalità respiratoria.
E’ pertanto sensato includerle nel modello a prescindere dalla loro significatività dal
punto di vista statistico, in quanto significative dal punto di vista applicativo.
Effetto dell’inquinante
L’analisi delle associazioni tra inquinanti e funzionalità respiratoria è stata condotta
specificando modelli mono-inquinante, cioè includendo un inquinante alla volta,
modellato come termine lineare: è difficile, infatti, valutare congiuntamente gli
inquinanti in quanto frequentemente interagiscono, non consentendo di separare
correttamente gli effetti.
E’ inoltre plausibile pensare che l’inquinante abbia un effetto che si prolunga al di là del
giorno stesso; per tenerne conto, è possibile inserire nel modello variabili ritardate
(Green WHO, 1990).
La concentrazione della sostanza inquinante è stata perciò valutata sia in termini di
esposizione in singoli giorni, sia in rapporto a quella cumulata in più giorni; nel primo
caso si studiano gli effetti di esposizioni avvenute nello stesso giorno (lag 0) o, per
esempio, tre giorni prima (lag 3); nel secondo caso si calcola una esposizione media di
due giorni (quello corrente e il precedente: lag 0-1) o tre giorni prima (con o senza
l’esclusione del giorno: lag 0-3) (MISA, 2001).
In letteratura vengono fornite stime dell’effetto dell’inquinante sulla funzionalità
respiratoria derivanti da una esposizione all’inquinante con il numero di giorni di ritardo
variabile; solitamente fino a 3 giorni singoli (lag 0,1,2,3) e poi la media cumulata sui 4
giorni (lag 0-3) (questa è la scelta adottata nel presente lavoro, dettata anche dal fatto
che ritardi anteriori al terzo non aumentavano la capacità esplicativa del modello), ma ci
sono studi che considerano anche fino a 6 giorni (Segala C. et al., 1998; PEACE study,
1998).
40
RISULTATI: dati descrittivi e analisi del questionario
Nella tabella 11 sono riportate le stime della prevalenza di asma ottenute con i metodi
descritti nella sezione apposita. Si rileva la differenza fra le stime delle AULSS 12 e 13
che può essere in parte dovuta alla diversa organizzazione delle fonti informatiche nelle
due Aziende. Nell’insieme la stima della prevalenza è di 11.4, valore superiore, ma
abbastanza vicino alla stima della prevalenza riportato dallo studio SIDRIA
recentemente pubblicato (11) che stima il valore complessivo della prevalenza nel 9.3%.
Questi dati, tenendo conto della diversità del metodo, delle diverse fasce di età, e della
diversa distribuzione geografica risultano complessivamente confrontabili.
Anno 2002
CENTRO
AULSS di Venezia
AULSS di Mirano
Totale
Popolazione media
12688
12566
25254
Asmatici 6-11 anni
1077
1790
2867
8.5
14.2
11.4
Tasso di prevalenza(x100)
Tabella 11. Prevalenza dell’asma, anno 2002.
I dati epidemiologici di seguito descritti, si riferiscono a quei bambini i cui genitori
hanno compilato il questionario, il diario clinico giornaliero delle rilevazioni dei sintomi
respiratori, del PEF e FEV1 e che hanno riportato nei Dipartimenti di Prevenzione delle
due aziende ospedaliere lo strumento piko-1 per scaricare i dati in esso memorizzati e
sui quali sono state fatte le elaborazioni per l’analisi longitudinale.
In totale il panel consta di 254 bambini, di cui 116 per il centro dell’AULSS
Terraferma-Veneziana e 138 per il centro dell’AULSS di Mirano.
Il questionario, autocompilato dai genitori dei bambini, deriva dalla selezione di alcune
sezioni del questionario dello studio SIDRIA-21 (Studi italiani sui disturbi respiratori
1
All’inizio degli anni novanta, ricercatori di vari paesi hanno avviato uno studio multicentrico su scala
mondiale su asma, rinite ed eczema, denominato International Study on Asthma and Allergies in
Childhood-ISAAC (phase one) e l’Italia vi ha aderito promuovendo una iniziativa più articolata, cioè lo
studio SIDRIA, svolta nel biennio 1994-1995 (PRIMA FASE) e a sette anni di distanza nel 2002
(SECONDA FASE).
41
nell’infanzia e l’ambiente). I risultati completi sono raccolti nel supplemento 29(2)
Marzo-Aprile 2005 della rivista Epidemiologia e Prevenzione.
Questo strumento (vedi allegato 2 in appendice), ha avuto la funzione di caratterizzare i
bambini in studio, acquisendo informazioni sulla prevalenza dei disturbi respiratori e
sull’esposizione attuale o pregressa ad alcuni fattori di rischio (indoor e outdoor).
Il questionario è suddiviso in quattro sezioni:
la prima (informazioni sulla malattia) riguarda la storia dello stato di salute
del bambino,
la seconda e la terza (informazioni sulla madre - sul padre) riguardano le
caratteristiche socio-demografiche dei genitori (nazionalità, livello di
istruzione, condizione professionale) e l’esposizione al fumo (di uno o di
entrambi i genitori),
la
quarta
(informazioni
sull’abitazione)
riguarda
le
caratteristiche
dell’abitazione al fine di indagare altri fattori di rischio, come la presenza di
muffe e funghi nella stanza dove dorme il bambino (o dormiva nel primo
anno di vita), la presenza di animali domestici (cane e/o gatto), le
caratteristiche del traffico nella zona di residenza (livello di urbanizzazione,
intensità del traffico, il passaggio frequente di automobili e di camion nella
via di residenza), il combustibile per cucinare e per riscaldare l’abitazione.
Di seguito sono riportate le tabelle con i risultati dell’elaborazione dei dati del
questionario, queste tabelle sono state tratte dall’articolo sullo studio SIDRIA
SECONDA FASE: “Asma e allergie in età pediatrica a Roma: il contributo italiano a
ISAAC II”, di Di Domenicantonio et al. (2003).
Nella tabella 12 sono riportate le caratteristiche dei bambini partecipanti all’indagine e
dei loro genitori, distintamente per genere e centro (Terraferma-Veneziana e Aulss 13),
e che hanno portato a termine la rilevazione del PEF e la compilazione del diario clinico
per il periodo in studio.
Tutte le percentuali riportate nelle tabelle si riferiscono appunto al totale di tali soggetti.
Dalla tabella non emergono delle differenze tra i due centri sia per le caratteristiche dei
bambini che dei genitori: in entrambe le aree ci sono più bambini maschi, la nazionalità
del padre e della madre è prettamente italiana, il titolo di studio più frequente è la
42
licenza di scuola media superiore sia per la madre che per il padre, la maggioranza delle
madri è occupata (72.4% Terraferma-Venezia, 60.9% Aulss 13) così come i padri
(96.5% Terraferma-Venezia, 97.8% Aulss 13).
La tabella 13 riporta le frequenze di esposizione a fumo passivo nei due centri in studio
e nel totale. Le proporzioni più elevate di madri che fumavano al momento
dell’indagine si ha nell’AULSS 13 (13% vs. 10.3%), così pure la proporzione di padri
fumatori (25.4% vs. 18.1%) che risulta anche maggiore rispetto alle madri fumatrici
attuali.
Tra le madri fumatrici o ex-fumatrici, il 4.4% nella Terraferma-Veneziana e l’ 8.5%
nell’AULSS 13 dichiara di aver fumato durante la gravidanza; le madri fumatrici
durante il 1° anno di vita del figlio aumentano (15.6% Terraferma-Veneziana, 17%
AULSS 13).
La quota di soggetti con entrambi i genitori che fumavano al momento dell’indagine è
più alta nell’AULSS 13: 8.7% vs. 3.5%.
Nel 25% delle famiglie della Terraferma-Veneziana, vi è almeno un genitore fumatore,
il 29.7% nell’AULSS 13.
La percentuale di bambini con almeno un fumatore in casa aumenta nell’AULSS 13
(30.4%, ciò significa che oltre ad almeno uno dei genitori c’è un altro famigliare che
fuma in casa, mentre nella Terraferma-Veneziana la quota rimane sempre del 25%).
43
CENTRO
Terraferma -Veneziana
AULSS di Mirano
CARATTERISTICHE DEI
BAMBINI
Maschi
n. (%)
Femmine
n.(%)
Totale
n.(%)
Maschi
n. (%)
Femmine
n.(%)
Totale
n.(%)
rispondenti al questionario
età (anni) media
(SD)
peso (kg) medio
(SD)
altezza (cm) media
(SD)
75(64.7)
8.9
(1.6)
35.6
(10.2)
139.1
(11.3)
41(35.3)
8.5
(1.8)
32.2
(9.2)
135.1
(10.8)
116
8.8
(1.7)
34.4
(9.9)
137.8
(11.2)
85(61.6)
8.5
(1.7)
34.4
(10.7)
135.8
(11.7)
53(38.4)
8
(1.8)
32
(10.3)
132.6
(12.3)
138
8.3
(1.8)
33.5
(10.6)
134.6
(12)
CARATTERISTICHE DEI
GENITORI
%
%
%
%
%
%
Nazionalità della madre
Italia
altri paesi europei
Asia
America
96.0
1.3
1.3
0.0
97.6
0.0
0.0
2.4
96.6
0.9
0.9
0.9
90.6
1.2
0.0
0.0
94.3
0.0
0.0
1.9
91.3
1.4
0.0
0.7
1.3
0
0.9
8.2
3.8
6.5
93.3
1.3
1.3
1.3
87.8
0.0
0.0
7.3
91.4
0.9
0.9
3.4
90.6
0.0
1.2
0.0
94.3
1.9
0.0
0.0
92.0
0.7
0.7
0.0
2.7
4.9
3.4
8.2
3.8
6.5
≤ licenza elementare
licenza media inferiore
Diploma
laurea°
Titolo studio del padre
≤ licenza elementare
licenza media inferiore
Diploma
laurea°
Condizione professionale
della madre
0.0
25.3
56.0
18.7
0.0
14.6
53.7
31.7
0.0
24.1
56.9
25.0
0.0
52.9
42.4
4.7
0.0
35.8
56.6
7.5
0.0
46.4
47.8
5.8
1.3
21.3
58.7
17.3
4.9
19.5
51.2
22.0
2.6
20.7
56.0
19.0
0.0
50.6
37.6
11.8
0.0
41.5
52.8
5.7
0.0
47.1
43.5
9.4
Occupata
Casalinga
Altro
70.7
26.7
2.6
75.6
22
2.4
72.41
25
2.6
58.8
40
0
64.2
24.5
9.4
60.9
34.1
3.6
Missing
Nazionalità del padre
Italia
altri paesi europei
Asia
America
Missing
Titolo studio della madre
Missing
0
0
0
1.2
1.9
1.5
Condizione professionale
del padre
Occupato
Altro
96
1.3
97.6
0
96.5
0.9
98.8
1.2
96.2
3.8
97.8
2.2
Missing
2.7
2.4
2.6
0
0
0
Tabella 12. Caratteristiche dei bambini partecipanti all’indagine e dei loro genitori.
° laurea + altro.
44
Madre mai fumatrice
Madre ex-fumatrice
Madre fumatrice attuale
(missing)
CENTRO
TerrafermaAULSS di
Veneziana
Mirano
(%)
(%)
61.2
64.5
28.5
21
10.3
13
(0)
(1.5)
Totale
(%)
63
24.4
11.8
(0.8)
Madre fumatrice prima della
gravidanza* (missing)
Madre fumatrice in gravidanza*
(missing)
Madre fumatrice durante il 1°anno di
vita*
(missing)
57.8
(0)
4.4
(2.2)
66
(10.6)
8.5
(8.5)
62
(5.4)
6.5
(5.4)
15.6
(0)
17
(12.8)
16.3
(6.5)
Padre mai fumatore
Padre ex-fumatore
Padre fumatore attuale
(missing)
47.7
34.5
18.1
(1.7)
40
32.6
25.4
(2)
42.5
33.5
22.1
(2)
Entrambi i genitori fumatori
(missing)
3.5
(1.7)
8.7
(3.6)
6.3
(2.8)
Almeno un genitore fumatore
25.0
29.7
27.6
Almeno un fumatore in casa
25.0
30.4
28.0
Tabella 13. Frequenza di esposizione a fumo passivo nei bambini partecipanti all’indagine.
*Percentuali calcolate sul totale delle madri ex-fumatrici o fumatrici attuali.
La Tabella 14 riporta la prevalenza di disturbi respiratori nei bambini partecipanti
all’indagine. Si ricorda che si tratta di soggetti selezionati attraverso il consumo
farmaceutico in entrambe le AULSS e con segnalazione di ulteriori bambini asmatici da
parte del medico pediatra per l’AULSS della Terraferma-Veneziana.
Si nota che in entrambi i centri la prevalenza di sibili o fischi nel torace almeno una
volta nella vita è maggiore della prevalenza dell’asma nella vita, ricavata dalla domanda
“Suo figlio ha mai avuto l’asma?”.
45
La prevalenza di sibili o fischi negli ultimi dodici mesi rimane elevata (67.2%
Terraferma-Veneziana, 65.2% AULSS 13), mentre si abbassa quella dei sibili o fischi
durante e dopo l’esercizio fisico.
Per quanto riguarda il risveglio notturno per sibili o fischi negli ultimi 12 mesi, la
frequenza è più elevata nell’AULSS 13 (35.5% vs. 30.2%); per i sibili o fischi così
intensi da limitare la parola, la frequenza e più elevata nell’AULSS della TerrafermaVeneziana (14.7% vs 12.3%).
In generale la prevalenza osservata di disturbi respiratori è maggiore nei maschi rispetto
alle femmine nell’AULSS 13; il contrario nell’AULSS della Terraferma-Veneziana.
Nella tabella 15 sono illustrate le frequenze delle caratteristiche della zona di residenza
dei bambini e di esposizione a traffico.
I bambini della Terraferma-Veneziana hanno per lo più (40.5%) l’abitazione ubicata in
periferia senza parchi o centro città, quelli dell’AULSS 13 in campagna.
L’intensità del traffico risulta in entrambi i centri poco intenso o moderata e il passaggio
frequente di auto maggiore di quello dei camion.
Nella tabella 16 sono riportate le frequenze di esposizione ad alcuni inquinanti indoor.
L’esposizione recente (ultimi 12 mesi) all’umidità o muffe nella stanza del bambino è
del 17.7% (22.4% nella Terraferma-Veneziana, 13.8% nell’AULSS 13). La frequenza di
esposizione ad animali domestici è in generale bassa (più bassa nella TerrafermaVeneziana); infatti, il 78% dei bambini non hanno mai avuto un cane o un gatto.
La tabella 17 riporta le percentuali di chi ha compilato il questionario: in entrambi i
centri il compilatore più frequente è la madre; a compilare il questionario è stato almeno
uno dei genitori nell’AULSS 13; si nota che nella Terraferma-Veneziana il padre non ha
mai compilato da solo il questionario.
46
DISTURBI RESPIRATORI
CENTRO
Terraferma-Veneziana
AULSS di Mirano
Maschi Femmine Totale Maschi Femmine Totale
%
%
%
%
%
%
Sibili o fischi nel torace
nella vita
96
95.1
95.7
90.6
81.1
87
Missing
1.3
2.4
1.7
0
0
0
Sibili o fischi nel torace
ultimi 12 mesi
64
73.2
67.2
72.9
52.8
65.2
4
2.4
3.5
8.2
20.8
13
Numero di attacchi di sibili
(ultimi 12 mesi)
Nessuno
1-3 attacchi
4-12 attacchi
>12 attacchi
10.7
49.3
16
2.7
9.8
48.8
14.6
9.8
10.3
49.1
15.5
5.2
5.9
48.2
15.3
9.4
9.4
45.3
7.6
0
7.3
47.1
12.3
5.8
Missing
21.3
17.1
19.8
21.2
37.7
27.5
Risveglio notturno per sibili
o fischi (ultimi 12 mesi)
32
26.8
30.2
40
28.3
35.5
Sibili o fischi così intensi da
limitare la parola
(ultimi12 mesi)
10.7
21.9
14.7
11.8
13.2
12.3
24
17.1
21.6
21.2
37.7
27.5
Sibili o fischi durante e
dopo esercizio fisico
(ultimi12 mesi)
30.7
24.4
28.5
31.8
24.5
29
Sibili o fischi con asma
nella vita#
82.7
92.7
86.2
74.1
66
71
1.3
2.4
1.7
3.5
3.8
3.6
49.3
68.3
56
61.2
41.5
53.6
16
0
10.3
20
37.7
26.8
66.7
65.8
66.4
56.5
49.1
53.6
6.7
4.9
6
2.4
1.9
2.2
57.3
56.1
57
45.9
43.4
45
32
34.2
32.8
35.3
41.5
37.7
missing
Missing
Missing
Sibili o fischi con asma
ultimi 12 mesi
Missing
Asma nella vita
Missing
Asma corrente^
Missing
Tabella 14. Prevalenza dei disturbi respiratori e allergie nei bambini partecipanti all’indagine.
#
Dalla domanda “Suo figlio ha avuto attacchi di difficoltà di respiro con fischi o sibili una volta
nella sua vita?”
^Dalla domanda “Suo figlio soffre ancora di asma?”.
47
CENTRO
Zona dove è ubicata
l’abitazione (%)
Intensità del traffico
(%)
Passaggio
frequente di
(%)
campagna
periferia
con
parchi
periferia
senza parchi
o centro città
assente
poco o
moderato
intenso
auto
camion
AULSS
Terraferma
Veneziana
19.8
39.7
40.5
4.3
69.8
25.9
59.5
20.7
AULSS di
Mirano
45.6
29
25.4
15.2
71.0
13.8
49.3
21.7
Totale
33.9
33.9
32.3
10.2
70.5
19.3
53.9
21.3
Tabella 15. Caratteristiche della zona di residenza dei bambini partecipanti all’indagine e
frequenza dell’intensità del traffico, del passaggio di auto e camion nelle strade adiacenti
all’abitazione.
CENTRO
STANZA DOVE DORME IL
BAMBINO ESPOSTA AL SOLE
bene
poco
mai
UMIDITÀ O MUFFE NELLA
STANZA DEL BAMBINO
1° anno di vita (missing)
attualmente (missing)
CANE
sì in generale
mai
durante il 1° anno di vita
negli ultimi 12 mesi
in altro periodo
GATTO
sì in generale
mai
durante il 1° anno di vita
negli ultimi 12 mesi
in altro periodo
CUCINA A GAS
CALDAIA A GAS
BOILER A GAS (missing)
AULSS
TerrafermaVeneziana
AULSS di
Mirano
Totale
%
80.2
18.1
1.7
%
73.9
23.2
2.9
%
76.77
20.87
2.36
22.4 (3.5)
22.4 (2.6)
31.9 (4.4)
13.8 (4.4)
27.6 (3.5)
17.7 (3.5)
15.5
84.5
2.6
6.0
4.3
26.8
73.2
6.5
13.8
5.1
21.6
78.4
4.7
10.2
4.7
16.4
83.6
3.5
6.0
3.5
100
90.5
23.3 (1.7)
26.8
73.2
4.4
10.9
4.4
97.8
95.7
14.5 (0.7)
22.1
77.9
3.9
8.7
3.9
98.8
93.3
18.5 (1.2)
Tabella 16. Frequenza di esposizione a inquinanti indoor nei bambini partecipanti all’indagine.
48
COMPILATORE DEL
CENTRO
TerrafermaAULSS di
Veneziana
Mirano
%
%
Totale
%
QUESTIONARIO
Madre
Padre
Entrambi
altra persona
51.7
0
48.3
0
67.4
14.5
18.1
0
60.2
7.9
31.9
0
Tabella 17. Compilatore del questionario.
RISULTATI: analisi della funzionalità respiratoria
Sono di seguito riportati i risultati dello studio dell’effetto a breve termine
dell’inquinamento atmosferico sulla funzionalità respiratoria di un panel di bambini con
disturbi respiratori e/o asma, per il periodo invernale 17/01/2005 – 27/03/2005. I
risultati sono espressi come variazione percentuale del PEF e del FEV1 associata ad un
incremento di 10 µg/m3 della concentrazione di SO2, NO2, PM2.5 e di 1 mg/m3 per il
CO.
Sono state effettuate anche delle analisi distintamente per mattina e sera, considerando i
valori del PEF e FEV1 associati sempre ad un incremento di 10 µg/m3 della
concentrazione di SO2, NO2, PM2.5 e di 1 mg/m3 per il CO.
Nella figura 10 viene presentata la distribuzione delle variazioni giornaliere del ∆PEF
(%) calcolate nel panel di bambini suddiviso per area che mostra come sia presente una
notevole variabilità delle misure mentre risultano piuttosto vicine le tendenze nelle due
AULSS.
Come precedentemente spiegato, l’analisi non è stata comunque effettuata sui bambini
raggruppati nei singoli giorni, ma individualmente sui valori di ogni singolo bambino.
I risultati dell’analisi sono presentati di seguito nelle tabelle 15 – 22 e nelle figure 11 –
30.
L’analisi è presentata per l’intera popolazione delle due AULSS congiuntamente in
coerenza all’ipotesi di un danno per la salute associato all’inquinamento atmosferico, i
cui parametri non mostrano differenze rilevanti fra le due AULSS. L’analisi sull’intera
49
popolazione accresce inoltre la potenza statistica e rende conseguentemente più stabili
le stime.
20
15
10
15
20
25
Aulss Terraferma-Veneziana
10
media giornaliera delta PEF (%)
25
Aulss Mirano
1
7
13
19
25
31
37
43
49
55
61
67
giorni in studio
Graphs by centro
Figura 10. Andamento della media giornaliera del ∆PEF (%) del panel di bambini nel
periodo in studio, distintamente per centro.
50
Effetto degli inquinanti sul PEF
Nella tabella 17 e nelle figure 11-14 sono presentati i risultati dell’analisi del potenziale
effetto dei quattro inquinanti esaminati sul PEF misurato al mattino.
La tabella 17 riporta il potenziale effetto dell’esposizione ai singoli inquinanti suddivisi
nei diversi lag per ogni aumento di 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO) sul PEF mattutino
mentre le figure 11-14 riportano la rappresentazione grafica dei singoli inquinanti.
Tranne che per il PM2.5, che ha valori vicini a 0, tutti gli altri inquinanti risultano avere
un effetto negativo sulla funzionalità respiratoria. Questo effetto appare più elevato a
distanza di almeno un giorno dall’evento espositivo misurato nell’ambiente generale,
l’effetto complessivo per tutto il periodo (lag 0-3) è compreso fra valori negativi di 1-6
lt/min associati ad un incremento di 10 µg/m3 dell’inquinante (1 mg/m3 per il CO).
Il coefficiente misurato mostra un effetto dei tre inquinanti gassosi che risulta
statisticamente significativo per l’NO2 al lag 2, lag 3 e lag 0-3 e per il CO a lag 2 e lag
0-3, mentre per l’SO2 solo a lag 0-3.
La tabella 18 riporta invece il potenziale effetto degli inquinanti indagati sul PEF
misurato la sera, la presentazione dei risultati viene completata dalle figure 15-18 dove
sono graficamente riportati i risultati per singolo inquinante.
Anche in questa analisi, si hanno valori vicino allo zero per il PM2.5 e gli altri inquinanti
hanno ancora un effetto di riduzione del PEF serale nella maggior parte dei lag indagati.
Nuovamente l’effetto appare più elevato a distanza di almeno un giorno dall’evento
espositivo.
Si può inoltre osservare una minore riduzione della funzionalità respiratoria sul PEF
serale rispetto a quello mattutino.
Infatti i valori più bassi del PEF si registrano di solito durante le prime ore del dì (∼ 4:00
am) (Vargas et al., 2005) e questo lo si evidenzia ancor più nei bambini asmatici rispetto
ai non asmatici (Quackenboss J. J. et al., 1991; Pride N.B., 1992); inoltre il PEF della
mattina non è influenzato dalle attività giornaliere e perciò può essere un indicatore più
sensibile di broncostruzione rispetto al PEF della sera.
51
COL0
COL1
COL2**
COL3
COL01
COL03**
Coef. Std. Err.
-1.75
1.44
-1.52
1.44
-3.00
1.36
-2.00
1.33
-2.74
1.86
-5.79
2.31
P>|z| [95% Conf. Interval]
0.22
-4.56
1.06
0.29
-4.33
1.29
0.03
-5.67
-0.34
0.13
-4.61
0.61
0.14
-6.38
0.90
0.01
-10.31
-1.26
SO2L0
SO2L1
SO2L2
SO2L3
SO2L01
SO2L03*
-1.86
-1.51
-1.52
-1.80
-2.61
-4.06
1.46
1.49
1.50
1.29
1.83
2.22
0.20
0.31
0.31
0.17
0.16
0.07
-4.72
-4.43
-4.46
-4.33
-6.20
-8.41
1.01
1.41
1.42
0.74
0.99
0.29
NO2L0
NO2L1
NO2L2*
NO2L3**
NO2L01
NO2L03**
-0.47
-0.60
-0.63
-0.80
-0.65
-1.02
0.39
0.38
0.36
0.37
0.42
0.47
0.23
0.11
0.08
0.03
0.12
0.03
-1.23
-1.35
-1.33
-1.51
-1.49
-1.95
0.29
0.14
0.07
-0.08
0.18
-0.09
PM2.5L0
PM2.5L1
PM2.5L2
PM2.5L3
PM2.5L01
PM2.5L03
-0.07
0.00
0.07
-0.02
0.01
0.02
0.24
0.23
0.23
0.23
0.26
0.31
0.78
1.00
0.75
0.92
0.98
0.95
-0.53
-0.45
-0.37
-0.47
-0.51
-0.58
0.40
0.45
0.51
0.42
0.52
0.62
legenda: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01
Tabella 17. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sul PEF del mattino.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, pvalue e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
52
3.5
2.5
1.5
PEF mattina (lt/min)
0.5
-0.5
-1.5
-2.5
-3.5
-4.5
-5.5
-6.5
-7.5
-8.5
-9.5
-10.5
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 11. Effetto del livello di esposizione a CO sul PEF del mattino.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari
a 1 mg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
3.5
2.5
1.5
PEF mattina (lt/min)
0.5
-0.5
-1.5
-2.5
-3.5
-4.5
-5.5
-6.5
-7.5
-8.5
-9.5
-10.5
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 12. Effetto del livello di esposizione a SO2 sul PEF del mattino.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari
a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
53
3.5
2.5
1.5
PEF mattina (lt/min)
0.5
-0.5
-1.5
-2.5
-3.5
-4.5
-5.5
-6.5
-7.5
-8.5
-9.5
-10.5
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 13. Effetto del livello di esposizione a NO2 sul PEF del mattino.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari
a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
3.5
2.5
1.5
PEF mattina (lt/min)
0.5
-0.5
-1.5
-2.5
-3.5
-4.5
-5.5
-6.5
-7.5
-8.5
-9.5
-10.5
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 14. Effetto del livello di esposizione a PM2.5 sul PEF del mattino.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari
a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
54
COL0
COL1***
COL2
COL3
COL01
COL03
Coef. Std. Err.
0.29
1.41
-3.27
1.41
-1.86
1.33
-1.47
1.33
-2.52
1.83
-4.40
2.28
P>|z| [95% Conf. Interval]
0.84
-2.48
3.06
0.02
-6.02
-0.51
0.16
-4.47
0.76
0.27
-4.06
1.13
0.17
-6.11
1.07
0.05
-8.86
0.07
SO2L0
SO2L1
SO2L2
SO2L3
SO2L01
SO2L03
-2.09
0.80
-0.11
0.45
-1.02
-0.46
1.45
1.47
1.49
1.26
1.81
2.18
0.15
0.59
0.94
0.72
0.57
0.83
-4.94
-2.08
-3.02
-2.02
-4.56
-4.74
0.75
3.69
2.81
2.92
2.52
3.82
NO2L0
NO2L1
NO2L2*
NO2L3**
NO2L01
NO2L03
0.28
-0.50
-0.64
-0.71
-0.15
-0.67
0.39
0.37
0.35
0.36
0.42
0.46
0.47
0.18
0.07
0.05
0.72
0.15
-0.47
-1.23
-1.33
-1.41
-0.97
-1.58
1.03
0.23
0.04
0.00
0.67
0.24
PM2.5L0
PM2.5L1
PM2.5L2
PM2.5L3
PM2.5L01
PM2.5L03
0.20
-0.24
0.06
0.16
-0.01
0.10
0.23
0.22
0.22
0.23
0.25
0.29
0.40
0.29
0.77
0.48
0.97
0.74
-0.26
-0.67
-0.37
-0.28
-0.50
-0.48
0.65
0.20
0.49
0.60
0.48
0.67
legenda: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01
Tabella 18. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sul PEF della sera.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, pvalue e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
55
3.5
2.5
1.5
0.5
PEF sera (lt/min)
-0.5
-1.5
-2.5
-3.5
-4.5
-5.5
-6.5
-7.5
-8.5
-9.5
-10.5
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 15. Effetto del livello di esposizione a CO sul PEF della sera.
I valori sono espressi in termini variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 1
mg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
3.5
2.5
1.5
0.5
PEF sera (lt/min)
-0.5
-1.5
-2.5
-3.5
-4.5
-5.5
-6.5
-7.5
-8.5
-9.5
-10.5
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 16. Effetto del livello di esposizione a SO2 sul PEF della sera.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari
a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
56
3.5
2.5
1.5
0.5
PEF sera (lt/min)
-0.5
-1.5
-2.5
-3.5
-4.5
-5.5
-6.5
-7.5
-8.5
-9.5
-10.5
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 17. Effetto del livello di esposizione a NO2 sul PEF della sera.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari
a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
3.5
2.5
1.5
0.5
PEF sera (lt/min)
-0.5
-1.5
-2.5
-3.5
-4.5
-5.5
-6.5
-7.5
-8.5
-9.5
-10.5
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 18. Effetto del livello di esposizione a PM2.5 sul PEF della sera.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari
a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
57
Allo scopo di indagare ulteriormente i diversi effetti dell’inquinamento sulla
funzionalità respiratoria del mattino e della sera abbiamo analizzato i potenziali effetti
dei quattro inquinanti sulla differenza fra PEF teorico e PEF osservato al mattino e alla
sera. I risultati sono presentati nelle tabelle 19 e 20.
In entrambe le analisi si evidenzia una correlazione statisticamente significativa fra
aumento dell’NO2 e scostamento dal teorico. Anche per SO2 e CO i valori vanno nella
stessa direzione, ma non raggiungono la significatività statistica. Vicini allo zero sono
invece i risultati riguardanti il PM2.5.
L’effetto misurato appare inferiore e meno omogeneo per i valori serali rispetto a quelli
del mattino.
58
CO
COL1
COL2**
COL3
COL01
COL03**
Coef. Std. Err.
1.75
1.43
1.47
1.43
2.99
1.36
1.96
1.33
2.70
1.85
5.72
2.31
P>|z| [95% Conf. Interval]
0.22
-1.06
4.56
0.30
-1.34
4.28
0.03
0.33
5.65
0.14
-0.64
4.56
0.15
-0.94
6.33
0.01
1.20
10.24
SO2
SO2L1
SO2L2
SO2L3
SO2L01
SO2L03
1.82
1.49
1.49
1.75
2.56
3.97
1.46
1.49
1.50
1.29
1.83
2.21
0.21
0.32
0.32
0.18
0.16
0.07
-1.05
-1.43
-1.45
-0.78
-1.03
-0.37
4.68
4.41
4.43
4.28
6.15
8.32
NO2
NO2L1
NO2L2*
NO2L3**
NO2L01
NO2L03**
0.47
0.59
0.63
0.79
0.65
1.02
0.39
0.38
0.36
0.36
0.42
0.47
0.23
0.12
0.08
0.03
0.13
0.03
-0.30
-0.15
-0.07
0.08
-0.18
0.09
1.23
1.34
1.32
1.51
1.48
1.94
PM2.5
PM2.5L1
PM2.5L2
PM2.5L3
PM2.5L01
PM2.5L03
0.06
0.00
-0.07
0.02
-0.01
-0.02
0.24
0.23
0.23
0.23
0.26
0.30
0.79
0.99
0.76
0.92
0.97
0.95
-0.40
-0.45
-0.51
-0.42
-0.52
-0.62
0.53
0.45
0.37
0.47
0.50
0.58
legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01
Tabella 19. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sul PEF del mattino
sottratto al PEF teorico.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, pvalue e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
59
CO
COL1
COL2
COL3
COL01
COL03
Coef. Std. Err.
-0.18
1.40
2.84
1.40
1.70
1.32
1.59
1.31
2.25
1.82
4.16
2.26
SO2
SO2L1
SO2L2
SO2L3
SO2L01
SO2L03
1.89
-0.26
-0.43
-0.60
1.27
0.25
1.44
1.46
1.48
1.25
1.79
2.17
0.19
0.86
0.77
0.63
0.48
0.91
-0.93
-3.12
-3.32
-3.05
-2.24
-4.00
4.71
2.60
2.46
1.85
4.79
4.50
NO2
-0.26
NO2L1
0.50
NO2L2** 0.69
NO2L3*
0.68
NO2L01
0.16
NO2L03
0.68
0.38
0.37
0.35
0.36
0.41
0.46
0.49
0.18
0.05
0.06
0.71
0.14
-1.01
-0.23
0.01
-0.02
-0.66
-0.22
0.49
1.22
1.37
1.38
0.97
1.59
PM2.5
PM2.5L1
PM2.5L2
PM2.5L3
PM2.5L01
PM2.5L03
0.23
0.22
0.22
0.22
0.25
0.29
0.33
0.38
0.81
0.42
0.88
0.66
-0.67
-0.24
-0.48
-0.62
-0.53
-0.70
0.23
0.63
0.37
0.26
0.45
0.44
-0.22
0.19
-0.05
-0.18
-0.04
-0.13
P>|z| [95% Conf. Interval]
0.90
-2.93
2.56
0.04
0.11
5.58
0.20
-0.89
4.30
0.23
-0.99
4.16
0.22
-1.31
5.81
0.07
-0.27
8.60
legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01
Tabella 20. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sul PEF della sera
sottratto al PEF teorico.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, pvalue e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
60
Effetto degli inquinanti sul FEV1
E’ stato successivamente misurato l’effetto delle variazioni dei livelli di inquinamento
sulla variabilità giornaliera del FEV1. I risultati sono presentati nelle tabelle 21 e 22 e
nelle figure dalla 19 alla 26 seguendo lo stesso schema di presentazione
precedentemente adottato per il PEF.
Nella tabella 21 è riportato l’effetto dell’esposizione sul FEV1 della mattina associato
all’aumento di 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO) degli inquinanti e in rapporto al tempo
intercorso in giorni fra l’evento espositivo e l’evento respiratorio misurato.
Anche per questo indice di funzionalità respiratoria c’è una associazione negativa fra
variazioni dei livelli degli inquinanti in studio e il FEV1 della mattina, con valori che
risultano statisticamente significativi per l’NO2 a lag3 e lag 0-3 e per il CO a lag 2 e lag
0-3; per SO2 l’effetto è sempre negativo e della stessa grandezza dei precedenti due
inquinanti ma non significativo, mentre per il PM2.5 i valori sono prossimi allo zero.
I valori sono tendenzialmente più elevati a distanza di almeno un giorno dal valore di
inquinamento considerato.
Nella tabella 22 sono riportati i risultati dell’analisi con il FEV1 della sera, dove si nota
ancora un effetto degli inquinanti gassosi di riduzione del parametro fisiologico,
riduzione che risulta statisticamente significativa per l’NO2 e per il CO a tutti i lag
indagati eccetto quello per lag 0.
Nell’insieme i risultati mostrano dimensioni superiori rispetto a quelli misurati con il
PEF e appare inoltre un maggiore effetto serale, contrariamente a quanto misurato con il
PEF.
61
COL0
COL1
COL2*
COL3
COL01
COL03*
Coef. Std. Err.
-0.030 0.020
0.000 0.020
-0.030 0.010
-0.010 0.010
-0.030 0.020
-0.050 0.030
P>|z| [95% Conf. Interval]
0.060 -0.060
0.000
0.870 -0.030
0.030
0.080 -0.060
0.000
0.380 -0.040
0.020
0.190 -0.070
0.010
0.050 -0.100
0.000
SO2L0
SO2L1
SO2L2
SO2L3
SO2L01
SO2L03
-0.025
-0.001
0.000
0.002
-0.021
-0.014
0.016
0.016
0.017
0.014
0.020
0.024
0.119
0.937
0.994
0.909
0.306
0.571
-0.057
-0.033
-0.032
-0.026
-0.060
-0.062
0.006
0.031
0.033
0.029
0.019
0.034
NO2L0
NO2L1
NO2L2
NO2L3**
NO2L01
NO2L03*
-0.007
-0.005
-0.004
-0.009
-0.007
-0.010
0.004
0.004
0.004
0.004
0.005
0.005
0.110
0.258
0.321
0.034
0.133
0.063
-0.015
-0.013
-0.012
-0.016
-0.016
-0.020
0.002
0.003
0.004
-0.001
0.002
0.001
PM2.5L0
PM2.5L1
PM2.5L2
PM2.5L3
PM2.5L01
PM2.5L03
0.001
0.003
0.001
0.003
0.002
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.002
0.003
0.772
0.208
0.619
0.276
0.512
0.335
-0.004
-0.002
-0.004
-0.002
-0.003
-0.003
0.006
0.008
0.006
0.009
0.006
0.010
legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01
Tabella 21. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sul FEV1 del mattino.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, pvalue e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
62
FEV1 mattina (lt)
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
0
-0.01
-0.02
-0.03
-0.04
-0.05
-0.06
-0.07
-0.08
-0.09
-0.1
-0.11
-0.12
-0.13
-0.14
-0.15
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
FEV1 mattina (lt)
Figura 19. Effetto del livello di esposizione a CO sul FEV1 del mattino.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari
a 1 mg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
0
-0.01
-0.02
-0.03
-0.04
-0.05
-0.06
-0.07
-0.08
-0.09
-0.1
-0.11
-0.12
-0.13
-0.14
-0.15
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 20. Effetto del livello di esposizione a SO2 sul FEV1 del mattino.
I valori sono espressi in termini variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a
10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
63
FEV1 mattina (lt)
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
0
-0.01
-0.02
-0.03
-0.04
-0.05
-0.06
-0.07
-0.08
-0.09
-0.1
-0.11
-0.12
-0.13
-0.14
-0.15
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
FEV1 mattina (lt)
Figura 21. Effetto del livello di esposizione a NO2 sul FEV1 del mattino.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari
a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
0
-0.01
-0.02
-0.03
-0.04
-0.05
-0.06
-0.07
-0.08
-0.09
-0.1
-0.11
-0.12
-0.13
-0.14
-0.15
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 22. Effetto del livello di esposizione a PM2.5 sul FEV1 del mattino.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari
a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
64
Coef. Std. Err.
COL0
-0.001 0.016
COL1*** -0.046 0.016
COL2*** -0.045 0.015
COL3*** -0.036 0.015
COL01** -0.039 0.021
COL03*** -0.090 0.026
P>|z| [95% Conf. Interval]
0.968 -0.032
0.030
0.004 -0.076
-0.015
0.003 -0.074
-0.015
0.014 -0.065
-0.007
0.057 -0.079
0.001
0.000 -0.140
-0.040
SO2L0
SO2L1
SO2L2
SO2L3
SO2L01
SO2L03
-0.020
0.010
0.000
0.010
-0.010
0.000
0.020
0.020
0.020
0.010
0.020
0.020
0.140
0.670
1.000
0.420
0.520
0.960
-0.060
-0.030
-0.030
-0.020
-0.050
-0.050
0.010
0.040
0.030
0.040
0.030
0.050
NO2L0
NO2L1***
NO2L2***
NO2L3***
NO2L01*
NO2L03***
-0.003
-0.011
-0.014
-0.016
-0.009
-0.018
0.004
0.004
0.004
0.004
0.005
0.005
0.477
0.008
0.000
0.000
0.063
0.001
-0.012
-0.019
-0.021
-0.024
-0.018
-0.028
0.005
-0.003
-0.006
-0.008
0.000
-0.008
PM2.5
PM2.5L1
PM2.5L2
PM2.5L3
PM2.5L01
PM2.5L03
0.003
-0.002
-0.003
0.001
-0.003
-0.002
0.003
0.002
0.003
0.003
0.002
0.003
0.326
0.362
0.316
0.793
0.190
0.507
-0.003
-0.007
-0.008
-0.005
-0.008
-0.009
0.008
0.003
0.002
0.006
0.002
0.004
legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01
Tabella 22. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sul FEV1 della sera.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, pvalue e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
65
FEV1 sera (lt)
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
0
-0.01
-0.02
-0.03
-0.04
-0.05
-0.06
-0.07
-0.08
-0.09
-0.1
-0.11
-0.12
-0.13
-0.14
-0.15
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
FEV1 sera (lt)
Figura 23. Effetto del livello di esposizione a CO sul FEV1 della sera.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari
a 1 mg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
0
-0.01
-0.02
-0.03
-0.04
-0.05
-0.06
-0.07
-0.08
-0.09
-0.1
-0.11
-0.12
-0.13
-0.14
-0.15
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 24. Effetto del livello di esposizione a SO2 sul FEV1 della sera.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari
a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
66
FEV1 sera (lt)
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
0
-0.01
-0.02
-0.03
-0.04
-0.05
-0.06
-0.07
-0.08
-0.09
-0.1
-0.11
-0.12
-0.13
-0.14
-0.15
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
FEV1 sera (lt)
Figura 25. Effetto del livello di esposizione a NO2 sul FEV1 della sera.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari
a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
0
-0.01
-0.02
-0.03
-0.04
-0.05
-0.06
-0.07
-0.08
-0.09
-0.1
-0.11
-0.12
-0.13
-0.14
-0.15
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 26. Effetto del livello di esposizione a PM2.5 sul FEV1 della sera.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari
a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
67
Nelle tabelle 23 e 24 vengono presentati i risultati delle analisi condotte sulla relazione
fra inquinanti e variazioni del FEV1 osservato rispetto al teorico separatamente al
mattino e alla sera.
In entrambe le analisi i risultati indicano una correlazione fra variare dell’inquinamento
e differenza con il teorico.
Tale correlazione è evidente per l’NO2, i cui risultati raggiungono quasi sempre la
significatività, per l’SO2 e per il CO, mentre non appare nessun effetto da PM2.5.
Contrariamente a quanto riscontrato con il PEF l’effetto appare maggiormente
significativo, soprattutto per NO2 e CO, alla sera.
68
Coef. Std. Err.
CO*
0.030
0.020
COL1
0.000
0.020
COL2*
0.030
0.010
COL3
0.010
0.010
COL01
0.030
0.020
COL03* 0.050
0.030
P>|z| [95% Conf. Interval]
0.060
0.000
0.060
0.900
-0.030
0.030
0.090
0.000
0.050
0.410
-0.020
0.040
0.200
-0.010
0.070
0.060
0.000
0.100
SO2
SO2L1
SO2L2
SO2L3
SO2L01
SO2L03
0.020
0.000
0.000
0.000
0.020
0.010
0.020
0.020
0.020
0.010
0.020
0.020
0.130
0.970
0.970
0.880
0.330
0.610
-0.010
-0.030
-0.030
-0.030
-0.020
-0.040
0.060
0.030
0.030
0.030
0.060
0.060
NO2
NO2L1
NO2L2
NO2L3**
NO2L01
NO2L03*
0.010
0.000
0.000
0.010
0.010
0.010
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.010
0.110
0.270
0.330
0.040
0.140
0.070
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.020
0.010
0.010
0.020
0.020
0.020
PM2.5
PM2.5L1
PM2.5L2
PM2.5L3
PM2.5L01
PM2.5L03
-0.001
-0.003
-0.002
-0.001
-0.003
-0.003
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.780
0.210
0.520
0.620
0.280
0.340
-0.010
-0.010
-0.010
-0.010
-0.010
-0.010
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01
Tabella 23. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sul FEV1 del mattino
sottratto al FEV1 teorico. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad
un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard
error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
69
Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval]
CO
0.00
0.02 0.99
-0.03
0.03
COL1***
0.05
0.02 0.00
0.01
0.08
COL2***
0.04
0.01 0.00
0.02
0.07
COL3***
0.04
0.01 0.02
0.01
0.07
COL01*
0.04
0.02 0.06
0.00
0.08
COL03***
0.09
0.03 0.00
0.04
0.14
SO2
SO2L1
SO2L2
SO2L3
SO2L01
SO2L03
NO2
NO2L1***
NO2L2***
NO2L3***
NO2L01*
NO2L03***
PM2.5
PM2.5L1
PM2.5L2
PM2.5L3
PM2.5L01
PM2.5L03
0.020
-0.010
0.000
-0.010
0.010
0.000
0.020
0.020
0.020
0.010
0.020
0.020
0.150
0.670
0.990
0.420
0.520
0.970
-0.010
-0.040
-0.030
-0.040
-0.030
-0.050
0.060
0.030
0.030
0.020
0.050
0.050
0.00
0.01
0.01
0.02
0.01
0.02
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.01
0.48
0.01
0.00
0.00
0.07
0.00
-0.01
0.00
0.01
0.01
0.00
0.01
0.01
0.02
0.02
0.02
0.02
0.03
-0.003
0.002
0.003
0.002
-0.001
0.002
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.330
0.370
0.190
0.330
0.790
0.510
-0.010
0.000
0.000
0.000
-0.010
0.000
0.000
0.010
0.010
0.010
0.000
0.010
legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01
Tabella 24. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sul PEF della sera
sottratto al PEF teorico.
I valori sono espressi in termini di variazione del parametro variazione del parametro ad un
aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard
error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
70
Effetto degli inquinanti sul ∆PEF
Nelle tabelle 25-29 e nei grafici dal 27 al 36 sono riportati i risultati dell’analisi che ha
esplorato la relazione fra le variazioni giornaliere delle misure dei quattro inquinanti
disponibili e le variazioni giornaliere del ∆PEF in ogni singolo bambino seguito per i 70
giorni dello studio. I grafici 27-30 presentano i risultati per singolo inquinante mettendo
a confronto i diversi lag, cioè la distanza in giorni dell’evento respiratorio dall’evento
espositivo, mentre i grafici 31-36 presentano i risultati suddivisi per lag mettendo a
confronto l’effetto dei quattro inquinanti sulla funzionalità respiratoria dei bambini
inclusi nello studio.
La tabella 25 riporta i valori delle variazioni del ∆PEF in rapporto all’esposizione ai
singoli inquinanti suddivisi nei diversi lag.
Tranne che per il PM2.5, che determina variazioni giornaliere delle misure vicine a 0,
tutti gli altri inquinanti risultano avere un effetto negativo sulla funzionalità respiratoria.
Questo effetto appare più elevato a distanza di almeno un giorno dall’evento espositivo
misurato nell’ambiente generale, mentre l’effetto combinato per tutto il periodo (lag 03) è compreso fra valori percentuali negativi di 0.6-0.7 associato ad un incremento di 10
µg per m3 (1 mg per il CO).
A titolo esemplificativo un incremento di 50 µg di NO2 o SO2, oppure di 5 mg di CO
sono associati alla diminuzione di circa il 3% dell’escursione giornaliera del PEF,
considerando il lag 0-3.
Il coefficiente misurato, anche se piuttosto omogeneo per i tre inquinanti che mostrano
un effetto, risulta però statisticamente significativo solamente per l’NO2 indicando una
maggiore disomogeneità dei valori misurati nei bambini per quanto riguarda l’SO2 e il
CO.
71
COL0
COL1
COL2
COL3
COL01
COL03
Coef. Std. Err.
0.04
0.43
-0.39
0.43
-0.26
0.41
-0.46
0.40
-0.30
0.56
-0.77
0.69
P>|z| [95% Conf. Interval]
0.94
-0.81
0.88
0.36
-1.24
0.45
0.53
-1.05
0.54
0.25
-1.25
0.32
0.59
-1.40
0.80
0.27
-2.13
0.59
SO2L0
SO2L1
SO2L2
SO2L3
SO2L01
SO2L03
-0.30
-0.39
-0.27
-0.06
-0.53
-0.58
0.44
0.46
0.46
0.39
0.56
0.67
0.50
0.39
0.55
0.87
0.34
0.39
-1.17
-1.29
-1.18
-0.82
-1.63
-1.89
0.57
0.50
0.63
0.69
0.56
0.73
NO2L0**
NO2L1***
NO2L2***
NO2L3***
NO2L01***
NO2L03***
-0.29
-0.47
-0.36
-0.40
-0.47
-0.62
0.12
0.11
0.11
0.11
0.13
0.14
0.01
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-0.52
-0.69
-0.57
-0.62
-0.72
-0.90
-0.06
-0.25
-0.15
-0.19
-0.22
-0.34
PM2.5L0
PM2.5L1
PM2.5L2
PM2.5L3
PM2.5L01
PM2.5L03
-0.04
-0.07
0.02
-0.03
-0.04
-0.04
0.07
0.07
0.07
0.07
0.08
0.09
0.60
0.31
0.79
0.69
0.65
0.70
-0.18
-0.20
-0.11
-0.16
-0.19
-0.21
0.10
0.07
0.15
0.11
0.12
0.14
legenda: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01
Tabella 25. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del
PEF (∆PEF). I valori sono espressi in termini di variazioni percentuali associate ad un
incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard
error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
72
1
0.5
Delta PEF (%)
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 27. Effetto del livello di esposizione a SO2 sulla variazione % del PEF (∆PEF).
I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3. Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag
indagati.
1
0.5
Delta PEF (%)
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 28. Effetto del livello di esposizione a NO2 sulla variazione % del PEF (∆PEF).
I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3. Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag
indagati.
73
1
0.5
Delta PEF (%)
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 29. Effetto del livello di esposizione a CO sulla variazione % del PEF (∆PEF).
I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 1 mg/m3. Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag
indagati.
1
0.5
Delta PEF (%)
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 30. Effetto del livello di esposizione a PM2.5 sulla variazione % del PEF (∆PEF). I valori
sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante
pari a 10 µg/m3. Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
74
1
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
lag 0-1
NO2
SO2
CO
PM2.5
Figura 31. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del PEF
(∆PEF).I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al
95% per il lag 0-1.
1
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
lag 0
NO2
SO2
CO
PM2.5
Figura 32. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del PEF
(∆PEF). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al
95% per il lag 0.
75
1
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
lag 1
NO2
SO2
CO
PM2.5
Figura 33. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del PEF
(∆PEF). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al
95% per il lag 1.
1
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
lag 2
NO2
SO2
CO
PM2.5
Figura 34. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del PEF
(∆PEF). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al
95% per il lag 2.
76
1
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
lag 3
NO2
SO2
CO
PM2.5
Figura 35. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del PEF
(∆PEF). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al
95% per il lag 3.
1
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
lag 0-3
NO2
SO2
CO
PM2.5
Figura 36. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del PEF
(∆PEF). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al
95% per il lag 0-3.
77
Allo scopo di indagare ulteriormente il possibile effetto degli inquinanti sulle diverse
situazioni di funzionalità respiratoria che si verificano nella coorte di bambini asmatici
nel corso della giornata e fra diverse giornate, abbiamo analizzato nelle tabelle 26 e 27
la correlazione fra variazione dell’inquinante e variazioni del ∆PEF nei bambini con
valori mattutini superiori ai serali e viceversa. In entrambe le analisi si registra un
effetto negativo statisticamente significativo per l’NO2, valori negativi per l’SO2 e CO e
valori vicino allo zero per il PM2.5.
Nelle tabelle 28 e 29 sono presentati i risultati di una ulteriore analisi condotta sulle
variazioni del ∆PEF in due sottogruppi di asmatici individuati dal valore mediano della
differenza tra PEF teorico ed osservato al mattino .
In entrambi i gruppi vengono confermati i risultati precedenti che mostrano una
correlazione negativa di questi parametri con l’NO2 (significativo), SO2 e CO. I valori
sono leggermente superiori nei bambini in migliori condizioni respiratorie.
78
CO
COL1
COL2
COL3
COL01
COL03
Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval]
0.27
0.54 0.61
-0.78
1.33
-0.34
0.54 0.53
-1.40
0.72
-0.18
0.51 0.73
-1.17
0.82
-0.41
0.50 0.42
-1.39
0.58
-0.05
0.70 0.94
-1.42
1.32
-0.47
0.87 0.59
-2.17
1.23
SO2
SO2L1
SO2L2
SO2L3
SO2L01
SO2L03
0.09
-0.53
0.04
0.34
-0.32
0.06
0.56
0.58
0.57
0.48
0.71
0.85
0.87
0.37
0.94
0.48
0.65
0.95
-1.01
-1.67
-1.08
-0.61
-1.70
-1.60
1.19
0.61
1.16
1.29
1.07
1.72
NO2
NO2L1***
NO2L2**
NO2L3*
NO2L01**
NO2L03***
-0.18
-0.43
-0.28
-0.25
-0.38
-0.47
0.15
0.14
0.14
0.14
0.16
0.18
0.22
0.00
0.04
0.08
0.02
0.01
-0.47
-0.71
-0.54
-0.52
-0.70
-0.82
0.11
-0.15
-0.01
0.03
-0.06
-0.11
PM2.5
PM2.5L1
PM2.5L2
PM2.5L3
PM2.5L01
PM2.5L03
-0.05
-0.12
0.02
0.00
-0.07
-0.05
0.09
0.09
0.08
0.08
0.10
0.11
0.62
0.19
0.82
0.98
0.46
0.68
-0.22
-0.29
-0.15
-0.17
-0.27
-0.27
0.13
0.06
0.19
0.16
0.12
0.18
legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01
Tabella 26. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del
PEF (∆PEF) quando il PEF della sera è superiore o uguale a quello della mattina. I
valori sono espressi in termini di variazioni percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, pvalue e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
79
CO
COL1
COL2
COL3
COL01
COL03
Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval]
-0.21
0.71 0.77
-1.60
1.18
-0.57
0.70 0.41
-1.94
0.79
-0.14
0.67 0.83
-1.46
1.17
-0.59
0.65 0.36
-1.86
0.68
-0.66
0.91 0.47
-2.46
1.13
-1.07
1.14 0.35
-3.30
1.16
SO2
SO2L1
SO2L2
SO2L3
SO2L01
SO2L03
-0.69
-0.43
-0.64
-0.61
-0.86
-1.39
0.71
0.72
0.76
0.64
0.89
1.08
0.34
0.55
0.40
0.34
0.33
0.20
-2.08
-1.83
-2.13
-1.86
-2.61
-3.50
0.71
0.98
0.85
0.63
0.88
0.72
NO2**
NO2L1***
NO2L2***
NO2L3***
NO2L01***
NO2L03***
-0.38
-0.49
-0.46
-0.57
-0.53
-0.76
0.19
0.18
0.17
0.18
0.20
0.23
0.04
0.01
0.01
0.00
0.01
0.00
-0.75
-0.85
-0.80
-0.92
-0.93
-1.21
-0.01
-0.14
-0.12
-0.22
-0.13
-0.32
PM2.5
PM2.5L1
PM2.5L2
PM2.5L3
PM2.5L01
PM2.5L03
-0.02
-0.02
0.02
-0.07
0.01
-0.03
0.11
0.11
0.11
0.11
0.12
0.15
0.85
0.84
0.89
0.52
0.95
0.86
-0.24
-0.24
-0.20
-0.30
-0.23
-0.31
0.20
0.19
0.23
0.15
0.25
0.26
legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01
Tabella 27. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del
PEF (∆PEF) quando il PEF del mattino è superiore o uguale a quello della sera. I
valori sono espressi in termini di variazioni percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, pvalue e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
80
CO
COL1
COL2
COL3
COL01
COL03
Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval]
-0.04
0.60 0.94
-1.21
1.13
0.13
0.60 0.82
-1.04
1.30
-0.27
0.56 0.64
-1.36
0.83
-0.59
0.56 0.29
-1.69
0.51
0.08
0.77 0.92
-1.44
1.59
-0.57
0.96 0.55
-2.45
1.31
SO2
SO2L1
SO2L2
SO2L3
SO2L01
SO2L03
0.25
-0.25
0.40
0.44
0.01
0.55
0.61
0.64
0.64
0.54
0.78
0.94
0.69
0.69
0.54
0.41
0.99
0.56
-0.95
-1.51
-0.86
-0.62
-1.51
-1.28
1.45
1.00
1.66
1.50
1.54
2.39
NO2
NO2L1**
NO2L2**
NO2L3**
NO2L01**
NO2L03**
-0.17
-0.41
-0.34
-0.33
-0.36
-0.51
0.17
0.16
0.15
0.15
0.18
0.20
0.30
0.01
0.03
0.03
0.05
0.01
-0.50
-0.72
-0.63
-0.64
-0.71
-0.91
0.15
-0.09
-0.04
-0.03
-0.01
-0.12
PM2.5
PM2.5L1
PM2.5L2
PM2.5L3
PM2.5L01
PM2.5L03
0.04
-0.02
0.09
0.06
0.04
0.08
0.10
0.10
0.09
0.10
0.11
0.13
0.71
0.82
0.32
0.54
0.75
0.52
-0.16
-0.21
-0.09
-0.13
-0.18
-0.17
0.23
0.17
0.28
0.25
0.25
0.34
legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01
Tabella 28. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del
PEF (∆PEF) quando la differenza PEF teorico – PEF mattino è superiore a valore
mediano 50 lt/min. I valori sono espressi in termini di variazioni percentuali associate
ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali,
standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
81
CO
COL1
COL2
COL3
COL01
COL03
Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval]
0.57
0.61 0.35
-0.63
1.76
-0.82
0.61 0.18
-2.01
0.37
-0.12
0.58 0.83
-1.26
1.01
-0.61
0.56 0.27
-1.70
0.48
-0.22
0.79 0.78
-1.77
1.33
-0.74
0.99 0.45
-2.68
1.19
SO2
SO2L1
SO2L2
SO2L3
SO2L01
SO2L03*
-0.86
-0.61
-0.76
-0.54
-1.14
-1.64
0.62
0.63
0.64
0.54
0.78
0.94
0.17
0.33
0.24
0.32
0.14
0.08
-2.08
-1.84
-2.01
-1.60
-2.67
-3.48
0.36
0.62
0.50
0.53
0.39
0.20
NO2
NO2L1***
NO2L2**
NO2L3***
NO2L01**
NO2L03***
-0.27
-0.46
-0.37
-0.44
-0.45
-0.63
0.16
0.16
0.15
0.15
0.18
0.20
0.10
0.00
0.01
0.00
0.01
0.00
-0.59
-0.77
-0.66
-0.74
-0.80
-1.02
0.05
-0.15
-0.08
-0.14
-0.10
-0.24
PM2.5
PM2.5L1
PM2.5L2
PM2.5L3
PM2.5L01
PM2.5L03
-0.02
-0.08
-0.04
-0.09
-0.03
-0.08
0.10
0.10
0.09
0.09
0.11
0.13
0.83
0.42
0.67
0.34
0.80
0.54
-0.21
-0.26
-0.22
-0.28
-0.24
-0.32
0.17
0.11
0.14
0.09
0.18
0.17
legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01
Tabella 29. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del
PEF (∆PEF) quando la differenza PEF teorico – PEF mattino è inferiore o uguale al
valore mediano 50 lt/min. I valori sono espressi in termini di variazioni percentuali
associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime
puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag
indagati.
82
Effetto degli inquinanti sul ∆FEV1
E’ stato successivamente misurato l’effetto delle variazioni dei livelli di inquinamento
sull’escursione giornaliera del FEV1. I risultati sono presentati nelle tabelle 30-34 e
nelle figure dalla 37 alla 46, seguendo lo stesso schema di presentazione
precedentemente adottato per il PEF.
Nella tabella 30 sono rappresentati le variazioni percentuali del FEV1 per i quattro
inquinanti in rapporto al tempo intercorso in giorni fra l’evento espositivo e l’evento
respiratorio misurato.
Anche per questo indice di funzionalità respiratoria c’è una associazione negativa fra
variazioni dei livelli di inquinamento e variazioni dell’escursione giornaliera del FEV1
con valori che risultano statisticamente significativi per l’NO2.
L’effetto negativo, seppur non significativo, risulta dello stessa grandezza anche per
SO2 e CO, mentre per il PM2.5 i valori sono molto bassi o vicini allo zero.
I valori sono tendenzialmente più elevati a distanza di almeno un giorno dal valore di
inquinamento considerato.
83
COL0
COL1
COL2
COL3*
COL01
COL03
Coef. Std. Err.
0.36
0.53
-0.59
0.53
-0.42
0.50
-0.84
0.49
-0.19
0.69
-1.09
0.85
P>|z| [95% Conf. Interval]
0.50
-0.68
1.39
0.27
-1.62
0.45
0.40
-1.40
0.55
0.09
-1.81
0.12
0.78
-1.54
1.15
0.20
-2.76
0.57
SO2L0
SO2L1
SO2L2
SO2L3
SO2L01
SO2L03
-0.65
-0.56
0.16
0.12
-0.93
-0.50
0.55
0.56
0.57
0.47
0.68
0.82
0.23
0.32
0.78
0.81
0.17
0.54
-1.72
-1.66
-0.95
-0.81
-2.27
-2.11
0.42
0.54
1.27
1.04
0.41
1.11
NO2L0**
NO2L1***
NO2L2***
NO2L3***
NO2L01***
NO2L03***
-0.36
-0.60
-0.53
-0.65
-0.59
-0.87
0.14
0.14
0.13
0.14
0.16
0.17
0.01
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-0.65
-0.87
-0.78
-0.91
-0.90
-1.22
-0.08
-0.33
-0.27
-0.38
-0.28
-0.53
PM2.5L0
PM2.5L1
PM2.5L2
PM2.5L3
PM2.5L01
PM2.5L03
-0.07
-0.11
-0.03
-0.11
-0.07
-0.12
0.09
0.08
0.08
0.08
0.10
0.11
0.40
0.21
0.74
0.20
0.45
0.29
-0.25
-0.27
-0.19
-0.27
-0.26
-0.34
0.10
0.06
0.13
0.06
0.11
0.10
legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01
Tabella 30. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione %
del FEV1 (∆FEV1).I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate
ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali,
standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
84
2
1.5
1
Delta FEV1 (%)
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
-3
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 37. Effetto del livello di esposizione a SO2 sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1). I
valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3. Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag
indagati.
2
1.5
1
Delta FEV1 (%)
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
-3
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 38. Effetto del livello di esposizione a NO2 sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1). I
valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3. Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag
indagati.
85
2
1.5
1
Delta FEV1 (%)
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
-3
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 39. Effetto del livello di esposizione a CO sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1).I valori
sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante
paria1 mg/m3. Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati
2
1.5
1
Delta FEV1 (%)
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
-3
Lag 0-1
Lag 0
Lag 1
Lag 2
Lag 3
Lag 0-3
Figura 40. Effetto del livello di esposizione a PM2.5 sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1). I
valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3. Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag
indagati.
86
2
1.5
1
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
-3
lag 0-1
NO2
SO2
CO
PM2.5
Figura 41. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del FEV1
(∆FEV1). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al
95% per il lag 0-1.
2
1.5
1
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
-3
lag 0
NO2
SO2
CO
PM2.5
Figura 42 Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del FEV1
(∆FEV1). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al
95% per il lag 0.
87
2
1.5
1
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
-3
lag 1
NO2
SO2
CO
PM2.5
Figura 43. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del FEV1
(∆FEV1). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al
95% per il lag 1.
2
1,5
1
0,5
0
-0,5
-1
-1,5
-2
-2,5
-3
lag 2
NO2
SO2
CO
PM2.5
Figura 44. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del FEV1
(∆FEV1). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al
95% per il lag 2.
88
2
1.5
1
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
-3
lag 3
NO2
SO2
CO
PM2.5
Figura 45. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del FEV1
(∆FEV1). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al
95% per il lag 3.
2
1.5
1
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
-3
lag 0-3
NO2
SO2
CO
PM2.5
Figura 46. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del FEV1
(∆FEV1). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al
95% per il lag 0-3.
89
Analogamente a quanto fatto con il ∆PEF abbiamo condotto una simile analisi sui
sottogruppi di bambini in diverse situazioni di funzionalità respiratoria considerando il
∆FEV1, con risultati sostanzialmente omogenei a quelli ottenuti nell’analisi del ∆PEF.
I risultati sono presentati nelle tabelle 31-34.
CO**
COL1**
COL2*
COL3**
COL01
COL03
Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval]
1.75
0.76 0.02
0.25
3.24
-1.54
0.75 0.04
-3.02
-0.06
-1.38
0.72 0.06
-2.78
0.03
-1.46
0.71 0.04
-2.85
-0.06
0.14
0.99 0.89
-1.80
2.08
-1.97
1.23 0.11
-4.37
0.43
SO2*
SO2L1
SO2L2
SO2L3
SO2L01*
SO2L03
-1.34
-0.92
-0.47
-0.30
-1.72
-1.71
0.79
0.82
0.81
0.68
0.99
1.18
0.09
0.26
0.56
0.66
0.08
0.15
-2.89
-2.53
-2.07
-1.64
-3.67
-4.03
0.22
0.69
1.12
1.04
0.22
0.62
NO2
NO2L1***
NO2L2***
NO2L3***
NO2L01***
NO2L03***
-0.27
-0.75
-0.78
-0.75
-0.63
-1.07
0.21
0.20
0.19
0.20
0.23
0.26
0.21
0.00
0.00
0.00
0.01
0.00
-0.68
-1.15
-1.16
-1.14
-1.08
-1.58
0.15
-0.35
-0.40
-0.36
-0.19
-0.57
PM2.5
PM2.5L1**
PM2.5L2*
PM2.5L3**
PM2.5L01
PM2.5L03**
-0.03
-0.27
-0.21
-0.25
-0.15
-0.33
0.13
0.12
0.12
0.12
0.14
0.16
0.82
0.03
0.09
0.04
0.28
0.05
-0.28
-0.51
-0.44
-0.48
-0.43
-0.65
0.23
-0.03
0.03
-0.01
0.12
-0.01
legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01
Tabella 31. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del
FEV1 (∆FEV1) quando il FEV1 della sera è superiore o uguale a quello della mattina. I
valori sono espressi in termini di variazioni percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, pvalue e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
90
CO
COL1
COL2
COL3
COL01
COL03
Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval]
-0.62
0.72 0.39
-2.04
0.80
0.61
0.73 0.41
-0.83
2.05
0.49
0.68 0.47
-0.85
1.82
-0.03
0.67 0.96
-1.34
1.27
-0.03
0.94 0.98
-1.87
1.81
0.31
1.17 0.79
-1.97
2.60
SO2
SO2L1
SO2L2
SO2L3
SO2L01
SO2L03
-0.06
-0.38
0.47
0.35
-0.34
0.26
0.74
0.75
0.78
0.64
0.93
1.12
0.94
0.61
0.55
0.59
0.71
0.82
-1.51
-1.85
-1.06
-0.91
-2.17
-1.94
1.40
1.08
2.00
1.61
1.48
2.46
NO2**
NO2L1**
NO2L2
NO2L3***
NO2L01**
NO2L03***
-0.41
-0.39
-0.26
-0.54
-0.49
-0.64
0.19
0.19
0.18
0.18
0.21
0.23
0.04
0.04
0.13
0.00
0.02
0.01
-0.79
-0.77
-0.61
-0.90
-0.90
-1.10
-0.03
-0.02
0.08
-0.18
-0.07
-0.18
PM2.5
PM2.5L1
PM2.5L2
PM2.5L3
PM2.5L01
PM2.5L03
-0.07
0.06
0.14
0.00
0.03
0.08
0.12
0.11
0.11
0.12
0.13
0.15
0.56
0.58
0.20
0.98
0.80
0.59
-0.30
-0.16
-0.08
-0.23
-0.22
-0.21
0.16
0.29
0.36
0.23
0.29
0.38
legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01
Tabella 32. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del
FEV1 (∆FEV1) quando il FEV1 del mattino è superiore o uguale a quello della sera. I
valori sono espressi in termini di variazioni percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, pvalue e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
91
CO
COL1
COL2
COL3
COL01
COL03
Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval]
0.62
0.68 0.37
-0.72
1.95
-0.99
0.68 0.14
-2.31
0.34
-0.49
0.64 0.45
-1.75
0.78
-1.00
0.63 0.12
-2.24
0.24
-0.32
0.88 0.71
-2.06
1.41
-1.35
1.10 0.22
-3.51
0.80
SO2
SO2L1
SO2L2
SO2L3
SO2L01
SO2L03
-0.10
-0.55
-0.24
-0.33
-0.50
-0.73
0.71
0.72
0.73
0.63
0.89
1.07
0.89
0.44
0.75
0.60
0.58
0.49
-1.50
-1.97
-1.67
-1.56
-2.24
-2.84
1.29
0.86
1.20
0.90
1.24
1.37
NO2**
NO2L1***
NO2L2***
NO2L3***
NO2L01***
NO2L03***
-0.38
-0.60
-0.52
-0.50
-0.60
-0.82
0.19
0.18
0.17
0.17
0.20
0.23
0.05
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
-0.75
-0.95
-0.85
-0.84
-1.00
-1.26
-0.01
-0.24
-0.18
-0.16
-0.20
-0.37
PM2.5
PM2.5L1*
PM2.5L2
PM2.5L3
PM2.5L01
PM2.5L03
-0.13
-0.18
0.03
-0.05
-0.16
-0.13
0.12
0.11
0.11
0.11
0.12
0.15
0.27
0.09
0.79
0.66
0.21
0.38
-0.35
-0.40
-0.18
-0.26
-0.40
-0.41
0.10
0.03
0.24
0.17
0.09
0.16
legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01
Tabella 33. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del FEV1
(∆FEV1) quando la differenza FEV1 teorico – FEV1 mattino è superiore a valore mediano 50
lt/min. I valori sono espressi in termini di variazioni percentuali associate ad un incremento
dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e
intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.
92
CO
COL1
COL2
COL3
COL01
COL03
Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval]
0.83
0.78 0.29
-0.71
2.37
0.26
0.79 0.74
-1.29
1.81
-0.16
0.73 0.82
-1.60
1.27
-0.70
0.73 0.34
-2.12
0.72
0.91
1.02 0.37
-1.08
2.91
0.05
1.26 0.97
-2.42
2.53
SO2
SO2L1
SO2L2
SO2L3
SO2L01
SO2L03
-1.17
-0.38
0.61
0.29
-1.22
-0.34
0.80
0.83
0.84
0.69
1.01
1.21
0.14
0.65
0.47
0.68
0.23
0.78
-2.74
-1.99
-1.03
-1.06
-3.20
-2.71
0.39
1.24
2.24
1.63
0.76
2.04
NO2
NO2L1**
NO2L2**
NO2L3***
NO2L01
NO2L03***
-0.15
-0.47
-0.48
-0.76
-0.38
-0.77
0.21
0.21
0.19
0.20
0.23
0.26
0.47
0.02
0.01
0.00
0.10
0.00
-0.57
-0.88
-0.86
-1.16
-0.84
-1.28
0.26
-0.07
-0.10
-0.37
0.07
-0.27
PM2.5
PM2.5L1
PM2.5L2
PM2.5L3
PM2.5L01
PM2.5L03
0.04
-0.02
-0.07
-0.15
0.05
-0.07
0.13
0.12
0.12
0.12
0.14
0.16
0.73
0.88
0.55
0.22
0.70
0.69
-0.21
-0.26
-0.31
-0.40
-0.22
-0.38
0.30
0.22
0.16
0.09
0.33
0.25
legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01
Tabella 34. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del
FEV1 (∆FEV1) quando la differenza FEV1 teorico – FEV1 mattino è inferiore o uguale
al valore mediano 50 lt/min. I valori sono espressi in termini di variazioni percentuali
associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime
puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag
indagati.
93
Nell’insieme i risultati dell’analisi sull’associazione fra variazione degli inquinanti e
variabilità circadiana del PEF e FEV1 indicano una diminuzione di questa variabilità con
l’aumentare dei livelli di inquinamento.
Sotto il profilo del follow-up clinico un aumento della variabilità circadiana viene
considerato un segno patologico, significando un carente controllo farmacologico sulla
malattia asmatica.
Risulta quindi particolarmente complessa l’interpretazione della interazione fra l’effetto
di una noxa esterna, quale può essere un inquinante atmosferico, e la situazione
respiratoria di base del paziente asmatico che può essere più o meno soddisfacente in
quel determinato giorno. I risultati qui presentati mostrano una notevole omogeneità di
effetti negativi, ovvero diminuzione della variabilità circadiana, sostanzialmente
indipendenti dalla situazione respiratoria, più o meno soddisfacente sotto il profilo del
controllo della malattia, dei bambini asmatici inclusi nello studio.
L’interpretazione degli effetti sul delta (∆) rimane comunque più difficile, essendo
sicuramente mediata dalle variazioni giornaliere della funzionalità respiratoria
indipendentemente dall’esposizione a inquinanti atmosferici.
Risulta sicuramente più informativa l’analisi della relazione diretta fra livelli di
inquinamento e variazioni del PEF e FEV1.
94
CONCLUSIONI
La preoccupazione per gli effetti nocivi sulla salute derivanti dall’esposizione a
inquinanti atmosferici è andata crescendo negli ultimi decenni in parallelo con la
crescente difficoltà delle istituzioni a mantenere sotto controllo i livelli di inquinamento
soprattutto nelle grosse agglomerazioni urbane. La ricerca epidemiologica si è
indirizzata nell’ultimo periodo a studiare soprattutto i possibili effetti a breve termine
sia nella mortalità che nella morbilità.
Gli studi più recenti indicano come l’effetto nocivo derivante dall’esposizione tenda a
concentrarsi in sottoinsiemi di popolazione, cioè in soggetti più suscettibili a causa di
alterate condizioni di salute preesistenti.
Con questo studio elaborato, condotto e portato a termine grazie alla collaborazione
interdisciplinare fra epidemiologi, statistici, medici pediatri e di sanità pubblica, si è
realizzato l’obbiettivo ambizioso di condurre per la prima volta nella nostra Regione
uno studio longitudinale su una popolazione di bambini affetti da asma seguiti giorno
per giorno nell’evoluzione della loro malattia. Questa indagine realizzata grazie alla
collaborazione delle famiglie, dei pediatri di libera scelta e del personale sanitario delle
AULSS 12 e 13, ha permesso di investigare se le variazioni di livello dei vari inquinanti
disponibili potessero avere un effetto sulla funzione respiratoria dei bambini asmatici.
Un primo risultato positivo da registrare è la riuscita dello studio che presenta una
struttura alquanto sofisticata ed impegnativa per un’indagine sulla popolazione generale.
La percentuale superiore al 50% di bambini arruolati nello studio, è senz’altro molto
buona per studi di questo tipo che ha richiesto ai bambini e alle loro famiglie un
impegno giornaliero per più di due mesi.
Ciò assicura una buona rappresentatività ai soggetti in studio rispetto alla popolazione
generale, confermata anche dalla limitata variabilità dei risultati nelle due AULSS
nonostante alcune inevitabili differenze nel meccanismo di selezione dei soggetti da
includere.
Si è rivelato prezioso l’utilizzo di fonti sanitarie organizzate come archivi elettronici, in
questo caso l’archivio prescrizioni farmaci. Poter disporre di una base di popolazione ha
permesso di selezionare fra decine di migliaia di soggetti la casistica necessaria per
l’indagine epidemiologica senza dover passare attraverso costose indagini trasversali.
95
Questa situazione apre un capitolo nuovo nella metodologia degli studi longitudinali
soprattutto nelle situazioni in cui l’utilizzo di archivi elettronici non sia sporadico, ma
diventi sistema come nel caso del Sistema Epidemiologico Integrato SEI dell’AULSS
12 Veneziana.
La forza dello studio sta nell’integrazione delle competenze e conoscenze del sistema e
della comunità medica, in questo caso il pediatra di libera scelta, che è il riferimento di
ogni singolo paziente e quindi la fonte informativa che integra le conoscenze di sistema.
L'esistenza di un sistema di sorveglianza di tipo modulare implica la possibilità di
ulteriori sviluppi attraverso l'interfaccia con altri sistemi di raccolta dati sia passivi,
come gli accessi al pronto soccorso, sia attivi attraverso il contributo sistematico dei
medici di base e dei pediatri di libera scelta con la segnalazione di eventi "sentinella".
Esiste quindi la possibilità tecnica di un ulteriore sviluppo dell’attività di sorveglianza
organizzata in occasione di questo studio che ha utilizzato l'archivio elettronico delle
prescrizioni farmaceutiche. Vanno però considerati e valutati i limiti tuttora presenti
nell'archivio degli accessi al pronto soccorso nel quale non sono presenti diagnosi
codificate e quindi non immediatamente utilizzabili attraverso operazioni di recordlinkage.
Per un'ulteriore sviluppo del sistema di sorveglianza vanno inoltre definiti con i medici
di base e con i pediatri di libera scelta i criteri di definizione degli eventi "sentinella" da
includere nel sistema e verificare, eventualmente con uno studio pilota, il livello di
completezza del sistema di raccolta dati.
Dall’insieme dei risultati riguardanti l’influenza di alcuni inquinanti sulla funzionalità
respiratoria emerge un effetto nocivo, seppur di limitate dimensioni.
L’aumento dei livelli di inquinamento è associato ad una contenuta riduzione della
funzionalità respiratoria secondo i parametri utilizzati. Il comportamento non è però
univoco per quanto riguarda i singoli inquinanti. L’associazione è infatti più forte con
l’NO2 che appare, similmente a quanto avvenuto per altri studi condotti in Italia (MISA2, 2004), il parametro più sensibile per individuare effetti nocivi sulla salute. Andamenti
simili vengono riscontrati anche per l’SO2 ed il CO, anche se i risultati per questi due
inquinanti risultano meno omogenei.
96
I livelli di esposizione alle polveri sottili PM2.5, similmente a quanto riscontrato nello
studio MISA-2, per il PM10 , non appaiono essere il tracciante più sensibile per
individuare effetti negativi sull’apparato respiratorio.
Va ancora una volta ribadito che l’analisi per singolo inquinante è una inevitabile
forzatura dell’analisi statistica, mentre i soggetti sono in realtà esposti ad una miscela di
sostanze inquinanti che solo in parte sono misurate e utilizzate nell’analisi, ma che tutte
concorrono, polveri e gas, a determinare l’effetto misurato.
Rimane comunque l’indicazione che, anche da questo studio, il parametro
apparentemente più efficace per individuare un possibile effetto sulla salute da
inquinamento atmosferico non dovrebbe essere unicamente legato alla misurazione dei
livelli di polveri sottili.
Questo aspetto potrebbe anche essere legato alle maggiori capacità irritative dei gas
rispetto alle polveri.
Va inoltre notato che la mancanza di correlazione fra PM2,5, che costituisce una frazione
variabile dal 40 al 75% del PM10, ed effetti sulla funzionalità respiratoria si verifica in
un periodo in cui sono stati registrati 52 (AULSS12) e 56 (AULSS13) superamenti dei
limiti giornalieri di PM10 permessi nei 70 giorni di studio, mentre i valori registrati per
gli altri inquinanti non hanno tendenzialmente superato i limiti. Questi risultati
suggeriscono la possibilità di effetti negativi sulla salute anche a livelli inferiori a quelli
fissati dagli standard attuali per gli altri inquinanti, ovverosia che l'innalzamento dei
livelli espositivi possa avere un effetto negativo sulla funzionalità respiratoria anche
quando l'escursione si svolga al di sotto degli attuali limiti permessi per gli altri
inquinanti. In questo, il nostro studio, pur nelle diversità del disegno e degli effetti
studiati, presenta risultati e problematiche vicine a quelle dello studio nazionale MISA2 (2004).
L’effetto misurato, come sopra commentato, è di dimensioni ridotte e varia da valori
compresi fra 0.3% e 0.7% ogni 10 µg/m3 di SO2, NO2 o 1 mg di CO. A titolo di
esempio significa che un innalzamento di 100 µg/m3 (10 mg/m3 per CO) comporta la
diminuzione dell’escursione respiratoria compresa fra il 3% ed il 7%.
Questo dato è di difficile valutazione clinica, ma può sicuramente rappresentare un
elemento di pericolo e di danno, soprattutto a medio e a lungo termine, per soggetti già
97
con ridotta funzionalità respiratoria e maggiore suscettibilità al variare della
concentrazione degli inquinanti.
Va inoltre sottolineato che l’utilizzo di parametri clinici di funzionalità respiratoria in
studi epidemiologici di popolazione può portare ad una revisione critica del loro
significato.
Ci riferiamo in particolare alla variazione circadiana di PEF e FEV1 che indirizza verso
una interpretazione epidemiologica che si può discostare da quella derivante dagli studi
di follow-up clinico quando l’ipotesi è quella di un effetto nocivo all’ aumentare di
alcune noxae esterne come gli inquinanti atmosferici.
I livelli di esposizione utilizzati in questa analisi derivano da misure in ambiente esterno
e non riflettono quindi realisticamente l’esposizione effettiva dei bambini che, nella
stagione invernale, vivono probabilmente la maggior parte della loro giornata in
ambienti interni.
Sarebbe opportuno acquisire su questo importante aspetto ulteriori elementi conoscitivi
per determinare con maggiore precisione l’esposizione effettiva.
Infatti, in base a quanto riportato nelle Linee Guida per la Tutela e Promozione della
salute negli ambienti confinati predisposte dal Ministero della Sanità – Dipartimento
della Prevenzione (2000), assumendo pari a 100 la dose totale di inquinante dell’aria a
cui un soggetto è esposto nell’arco delle 24 ore oltre il 90% di tale dose è assunto
dall’aria interna agli ambienti e la diminuzione dei livelli di inquinanti da outdoor a
indoor va da 0 al 30% per la maggior parte delle sostanze; per alcune specie reattive
come SO2, NOx e ozono le riduzioni variano nell’intervallo da un 20% ad un massimo
dell’80%.
E’ verosimile che l’ambiente interno (casa, scuola, etc.) sia soggetto a minori variazioni
della concentrazione di inquinanti e quindi dei livelli espositivi e che possa costituire un
serbatoio di inquinanti in equilibrio con l’ambiente esterno.
Sull’inquinamento dell’ambiente interno pesano anche altri fattori, alcuni dei quali
rilevati dal questionario somministrato. Tra questi particolare attenzione va posta al
fumo: appare infatti degno di nota che quasi il 28% di questi bambini vive in una casa
abitata da almeno un fumatore, con punte del 30.4% nell’AULSS 13.
98
Lo studio appare confermare effetti negativi sulla salute che, sotto varie forme, possono
verificarsi in una popolazione come quella residente nella Terraferma Veneziana e nei
comuni del Miranese-Riviera del Brenta. Tale popolazione infatti
è
esposta
all’inquinamento urbano, derivante dai sistemi di riscaldamento e dal traffico veicolare,
e a fonti inquinanti di origine industriale dalla confinante area di Marghera.
Si ribadisce quindi la priorità
dello sviluppo di programmi di prevenzione,
necessariamente a lungo termine, che con la modificazione dell’attuale sistema della
mobilità di persone e merci, e con un più attento controllo delle attività industriali e
delle fonti di energia, possano progressivamente diminuire le emissioni nocive.
Resta da approfondire l’aspetto della sorveglianza dei soggetti particolarmente sensibili
(bambini asmatici) in relazione all’inquinamento ambientale mediante la costruzione di
un sistema di sorveglianza che potrebbe essere basato più che sugli accessi al Pronto
Soccorso e alla segnalazione da parte dei Medici Curanti, sul controllo del consumo di
farmaci come sperimentato con il presente lavoro.
99
BIBLIOGRAFIA
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statement of the American Thoracic Society. Am J Respir Care Med 2000;
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103
APPENDICE
(ALLEGATI)
104
Allegato 1: Modalita’ adottate nell’Aulss 13 per l’ arruolamento dei partecipanti e per la
sorveglianza delle registrazioni.
1^PARTE – PREPARAZIONE INCONTRI
Trasmissione lettera ai
genitori per informazione
sullo studio
Telefonata ai genitori
(per verificare ricezione
dell’informativa e fissare
un appuntamento)
La famiglia
ha ricevuto
la lettera?
Viene fissato un
nuovo appuntamento
telefonico
SI
NO
L’operatore spiega
la finalità dello
studio
SI
La famiglia
preferisce
parlare col
proprio curante?
NO
La famiglia
aderisce allo
studio?
SI
NO
La famiglia rifiuta
di partecipare allo
studio
Viene fissato un
appuntamento presso il
Distretto per le formalità di
adesione e la consegna del
materiale necessario
105
2^
Parte
Allegato 1: Modalita’ adottate nell’Aulss 13 per l’ arruolamento dei partecipanti e per la
sorveglianza delle registrazioni.
2^PARTE – PREPARAZIONE INCONTRI
Cartellina con:
- questionario
- diario clinico
- consenso informato
- istruzioni per utilizzo
dello strumento
- numeri telefonici per
contatti urgenti
Strumento
Preparazione materiale per
incontro con i genitori
Spostamento verso la sede
distrettuale
- Accoglienza dei genitori
- Spiegazione delle finalità
dello studio
Viene fissato
un nuovo
appuntamento
SI
Adesione?
NO
La famiglia
vuole
ripensarci?
SI
Firma del consenso informato
Auto-compilazione del questionario e successivo ritiro
Rilevazione dati antropometrici del minore
Presentazione del diario clinico
NO
La famiglia rifiuta di
partecipare
Consegna dello Strumento con spiegazioni tecniche
Esecuzione di due prove complete
3^
Parte
NO
Sufficiente
padronanza dello
Strumento?
SI
106
Ricordare alla famiglia
nuovo contatto telefonico
prima dell’avvio delle
rilevazioni
3^ PARTE : SORVEGLIANZA DELLE REGISTRAZIONI
Telefonata alla famiglia
qualche giorno prima
dell’avvio delle registrazioni
Avvio delle registrazioni
alla data fissata
SI
Insorgenza
di problemi
o difficoltà?
Indagare sui problemi e individuare
le soluzioni; se necessario effettuare
visita a domicilio
NO
Telefonata alla famiglia
per programmare scarico
dello strumento presso la
sede distrettuale a dopo le
prime 4 settimane e alla
fine della 10^
Scarico dello strumento
Assenza di
qualche
famiglia?
SI
NO
FINE
107
Fissare nuovo appuntamento; se
necessario effettuare scarico a
domicilio
Allegato 2: Questionario per i genitori
Regione Veneto
Dipartimento di Prevenzione ULSS 12
Dipartimento di Prevenzione ULSS 13
INDAGINE SU INQUINAMENTO ATMOSFERICO
E DISTURBI RESPIRATORI NEI BAMBINI
ULSS 12 E ULSS 13 PROVINCIA DI VENEZIA
COGNOME DI SUO FIGLIO/A :________________________________________
NOME DI SUO FIGLIO/A :________________________________________
SESSO
MASCHIO
DATA DI NASCITA
|__|__| GIORNO
FEMMINA
|__|__| MESE
|__|__|__|__| ANNO
COMUNE DI NASCITA (O STATO ESTERO) : ________________________________
COMUNE DI RESIDENZA : ________________________________
VIA : _________________________ N _________
TEL._____________________
SCUOLA: ____________________________________________________________
Non compilare, a cura del centro
PESO:
|__|__,|__| Kg
ALTEZZA:
|__|__|__| Cm
CODICE
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data compilazione del questionario: |__|__|__|__|__|__|__|__|
Centro di raccolta del questionario: |__|__|
Operatore che ha assistito alla compilazione: ______________________
108
Allegato 2: Questionario per i genitori
ISTRUZIONI PER LA COMPILZIONE
•
Il questionario è suddiviso in 4 sezioni:
sezione 1 - Informazioni sulla malattia
sezione 2 - Informazioni sulla madre
sezione 3 - Informazioni sul padre
sezione 4 - Informazioni sull’abitazione
•
Se possibile, è meglio che il questionario venga compilato da entrambi i genitori
•
Per rendere il questionario di più facile lettura, tutte le domande sono state riferite a
“Suo figlio” (al maschile): esse devono comunque intendersi riferite a vostro figlio
oppure a vostra figlia.
•
A molte domande si risponde mettendo una crocetta nell’apposita casella.
ESEMPIO: sesso maschile
•
SESSO
⌧ MASCHIO
FEMMINA
I numeri, quando richiesto, si scrivono negli appositi spazi.
ESEMPIO: data di nascita 29 marzo 1981
DATA DI NASCITA
|2 |9 | GIORNO
|0 |3 | MESE
|1 |9 |8 |1 | ANNO
•
Qualche volta viene richiesto di scrivere, per esteso, su una riga,
preferibilmente in stampatello.
•
Alcune domande sono composte da più parti: le frecce (
rispondere.
•
IN CASO DI ERRORE, si fa un cerchio davanti alla risposta sbagliata (o al
numero) e si mette una croce nella casella giusta (oppure si riscrive accanto il
numero corretto).
ESEMPI: sesso maschile
SESSO
⌧ MASCHIO
) indicano dove
⌧
FEMMINA
data di nascita 29 marzo 1981
03
DATA DI NASCITA
|2 |9 | GIORNO
109
|0 |5 |
MESE |1 |9 |8 |1 | ANNO
Allegato 2: Questionario per i genitori
Sezione 1:
INFORMAZIONI SULLA MALATTIA
1.1. Suo figlio, respirando, ha avuto fischi o sibili nel torace almeno una volta nella sua
vita?
NO
passi alla
domanda
1.9.
SI
1.2. A che età è successo per la prima volta?
|__|__| ANNI
|__|__| MESI
1.3. Suo figlio, respirando, ha avuto fischi o sibili nel torace negli ultimi 12
mesi?
NO
passi alla
domanda
1.9.
SI
1.4. Quanti attacchi di sibili ha avuto suo figlio negli ultimi 12
mesi?
nessuno
da 1 a 3
da 4 a 12
più di 12
1.5. Negli ultimi 12 mesi quante volte, in media, suo figlio si è
svegliato durante la notte per sibili?
non si è mai svegliato per sibili
solo 1 o 2 volte nei 12 mesi
meno di 1 volta al mese
da 1 a 3 volte al mese
1 o più notti alla settimana
1.6. Negli ultimi 12 mesi suo figlio ha avuto almeno 1 volta sibili
così intensi da dover riprendere fiato, parlando, ogni una o due
parole?
NO
SI
110
Allegato 2: Questionario per i genitori
1.7. Gli episodi di sibili o fischi nel torace si sono verificati durante
oppure al di fuori dei comuni raffreddori o influenza?
solo durante raffreddori o influenza
solo al di fuori di raffreddori o influenza
sia al di fuori che durante raffreddori o influenza
1.8. Negli ultimi 12 mesi, quanto le sembra che i sibili e i fischi
abbiano condizionato le capacità di suo figlio in ciascuna delle
seguenti aree?
(segnare con una crocetta tutte le risposte necessarie)
-sport e attività creative
-frequenza scolastica
-riposo notturno
-gioco
-amicizie
per niente
per niente
per niente
per niente
per niente
poco
poco
poco
poco
poco
abbastanza
abbastanza
abbastanza
abbastanza
abbastanza
molto
molto
molto
molto
molto
1.9. Negli ultimi 12 mesi suo figlio, respirando, ha avuto sibili nel torace durante o dopo
un esercizio fisico?
NO
passi alla
domanda 1.10.
SI
- Quanto spesso si sono verificati questi episodi?
solo 1 o 2 volte nei 12 mesi
meno di 1 volta al mese
da 1 a 3 volte al mese
da 1 a 3 volte alla settimana
più di 3 volte alla settimana
1.10.Negli ultimi 12 mesi suo figlio, ha avuto tosse secca di notte, al di fuori dei comuni
raffreddori o di infezioni respiratorie (esempio: influenza)?
NO
SI
111
Allegato 2: Questionario per i genitori
1.11.Suo figlio ha avuto attacchi di difficoltà di respiro con fischi o sibili almeno una volta
nella sua vita?
NO
SI
Passi
1.12.Negli ultimi 12 mesi suo figlio ha avuto attacchi di difficoltà di respiro
alla
con fischi o sibili?
domanda
1.15.
NO
SI
Passi alla
domanda
1.15.
1.13.Quanto spesso si sono verificati questi attacchi?
solo 1 o 2 volte nei 12 mesi
meno di 1 volta al mese
da 1 a 3 volte al mese
1 o più volte alla settimana
1.14. Quali delle seguenti cause hanno scatenato attacchi di
difficoltà di respiro con sibili?
(segnare con una crocetta tutte le risposte necessarie)
NO
SI
Pollini
NO
SI
Raffreddore o influenza
NO
SI
Fumo di sigaretta
NO
SI
Polveri
NO
SI
Cibi o bevande
NO
SI
Saponi, spray o detergenti
NO
SI
Animali domestici
Altre cause
________________________
1.15.Negli ultimi 12 mesi a suo figlio è capitato di avvertire al mattino, al risveglio, un
senso di costrizione o oppressione o un senso di chiusura al torace?
NO
SI
1.16.Suo figlio ha mai avuto l’asma?
NO
SI
(Se ha risposto SI continui con la domanda 1.17, altrimenti passi alla domanda 2.1)
112
Allegato 2: Questionario per i genitori
1.17. Un medico ha mai detto che Suo figlio ha avuto o ha l’asma?
NO
SI
1.18. A che età è iniziata l’asma?
ANNI |__|__|
1.19. Suo figlio soffre ancora di asma?
NO
SI
1.20. A che età ha avuto l’ultimo attacco di asma ? ANNI |__|__|
1.21. Suo figlio, almeno una volta nella sua vita, è stato ricoverato in ospedale a causa
dell’asma?
No, mai
Sì, 1 volta
Sì, 2 volte
Sì, 3 o più volte
Suo figlio è stato ricoverato in ospedale a causa dell’asma negli ultimi 12 mesi
NO
SI
1.22. Negli ultimi 12 mesi, suo figlio ha usato medicine per i sibili o l’asma (compresse,
bombolette spray, aerosol o altri rimedi)?
NO
passi alla domanda 2.1
SI
- Quali medicine usa o ha usato durante gli attacchi?
- Quali medicine usa o ha usato regolarmente (cioè per
almeno 2 mesi nell’ultimo anno) per la cura e la prevenzione
dell’asma?
113
Allegato 2: Questionario per i genitori
Sezione 2: INFORMAZIONI
2.1.
SULLA MADRE
Indicare se le informazioni seguenti si riferiscono a:
Madre naturale
Madre acquisita
Altro ____________________________________________________________
2.2.
In quale anno è nata la madre?
19|__|__|
2.3.
Quale è regione italiana o lo stato estero di nascita della madre?
_______________________________________________________
2.4.
Quale è il livello di istruzione della madre?
non ha titoli di studio
licenza elementare
diploma di scuola media inferiore
diploma di scuola media superiore
laurea
titolo post laurea
2.5.
Indichi, tra le seguenti situazioni lavorative, quella che descrive l’attuale condizione
professionale della madre:
occupata
disoccupata
in cerca di nuova occupazione
in cerca di prima occupazione
casalinga
studentessa
ritirata dal lavoro
in altra condizione __________________________________________
114
Allegato 2: Questionario per i genitori
2.6.
Indichi, tra le seguenti categorie professionali, quella che meglio descrive l’attuale
lavoro della madre (o l’ultimo lavoro svolto):
•
Alle dipendenze come:
dirigente
direttivo / quadro / funzionaria (include i docenti di scuola secondaria)
tecnica o impiegata ad alta / media qualificazione (ad es. analisti di dati,
geometri, periti tecnici, impiegati amministrative, infermiere, docenti di scuole
materne ed elementari)
impiegata esecutiva (es. segretarie, personale di sportello)
capo operaia, operaia specializzata
operaia generica, lavoratrice manuale, personale ausiliario (ad es. braccianti,
usciere, commesse, cameriere)
•
In modo autonomo come:
imprenditrice
libera professionista (include persone con contratti di collaborazione coordinata
continuativa o di collaborazione occasionale)
lavoratrice in proprio (include commercianti, artigiani e soci cooperativa)
2.7.
La madre ha mai fumato sigarette?
No
passi alla
domanda
numero 3.1
Sì, ma ha smesso nell’anno |__|__|__|__|
Sì, fuma attualmente
Se fuma o ha fumato:
-
Quante sigarette fuma o fumava al giorno?
-
Ha fumato prima della gravidanza di suo figlio?
-Se sì, quante sigarette al giorno
-
Ha mai fumato durante la gravidanza di suo
figlio?
-Se sì, quante sigarette al giorno
-
Ha mai fumato durante il 1° anno di vita di suo
figlio?
-Se sì, quante sigarette al giorno
115
|__|__| sigarette
No
Sì
|__|__| sigarette
No
Sì
|__|__| sigarette
No
Sì
|__|__| sigarette
Allegato 2: Questionario per i genitori
Sezione 3: INFORMAZIONI
3.1.
SUL PADRE
Indicare se le informazioni seguenti si riferiscono a:
padre naturale
padre acquisito
altro ________________________________________________
3.2.
In quale anno è nato il padre?
19|__|__|
3.3.
Quale è la regione italiana o lo stato estero di nascita del padre?
_______________________________________________________
3.4.
Quale è il livello di istruzione del padre?
non ha titoli di studio
licenza elementare
diploma di scuola media inferiore
diploma di scuola media superiore
laurea
titolo post laurea
3.5.
Indichi, tra le seguenti situazioni lavorative, quella che descrive l’attuale condizione
professionale del padre:
occupato
disoccupato
in cerca di nuova occupazione
in cerca di prima occupazione
studente
in servizio di leva o in servizio civile sostitutivo
ritirato dal lavoro
in altra condizione _________________________________________________
116
Allegato 2: Questionario per i genitori
3.6.
Indichi, tra le seguenti categorie professionali, quella che meglio descrive l’attuale
lavoro del padre (o l’ultimo lavoro svolto):
•
Alle dipendenze come:
dirigente
direttivo / quadro / funzionario (include i docenti di scuola secondaria)
tecnico o impiegato ad alta / media qualificazione (ad es. analisti di dati,
geometri, periti tecnici, impiegati amministrativi, infermieri, docenti di scuole
materne ed elementari, sottoufficiali)
impiegato esecutivo (es. segretari, personale di sportello)
capo operaio, operaio specializzato
operaio generico, lavoratore manuale, personale ausiliario (ad es. braccianti,
uscieri, commessi, manovali, camerieri e militari fino al grado di caporalmaggiore)
•
In modo autonomo come:
imprenditore
libero professionista (include persone con contratti di collaborazione coordinata
continuativa o di collaborazione occasionale)
lavoratore in proprio (include commercianti, artigiani e soci cooperativa)
3.7.
Il padre ha mai fumato sigarette?
No
Sì, ma ha smesso nell’anno |__|__|__|__|
passi alla
Se fuma o ha fumato:
domanda
- Quante sigarette fuma o fumava al giorno?
numero 4.1
117
Sì, fuma attualmente
|__|__| sigarette
Allegato 2: Questionario per i genitori
Sezione 4: INFORMAZIONI
4.1.
SULL’ABITAZIONE
Suo figlio vive nell’attuale abitazione fin dalla nascita?
NO
-
SI
passi alla domanda 4.2
Da quanti anni vive nell’attuale abitazione?
|__|__| ANNI
-
Quante stanze (esclusi corridoi, bagni e cucina) aveva l’abitazione del bambino
durante il suo 1° anno di vita?
|__|__| STANZE
-
Quante persone in totale abitavano nell’abitazione del bambino durante il suo 1°
anno di vita?
|__|__| PERSONE
4.2.
Quante stanze (esclusi corridoi, bagni e cucina) ha la sua abitazione?
|__|__| NUMERO
4.3.
Quante persone in totale abitano nella sua abitazione (compreso suo figlio)?
|__|__| NUMERO
4.4.
La stanza dove dorme suo figlio è:
bene esposta al sole
abbastanza esposta al sole
poco esposta al sole
il sole non vi batte mai
118
Allegato 2: Questionario per i genitori
4.5.
Nella stanza dove dorme (o dormiva) suo figlio, ha mai notato sulle pareti o sui
soffitti macchie di umidità oppure muffe o funghi? (segnare tutte le caselle
necessarie)
4.6.
-
Durante il 1° anno di vita di suo figlio
NO
SI
-
Attualmente
NO
SI
NON SO
Suo figlio ha mai avuto in casa uno dei seguenti animali? (segnare tutte le caselle
necessarie)
mai
durante il 1°
negli ultimi 12
in altro
anno di vita
mesi
periodo
- cane
- gatto
4.7.
Attualmente qualcuno fuma nella sua abitazione?
No
passi alla
Sì,
Quante persone, in totale, fumano nell’abitazione?
|__|__| NUMERO
domanda
numero 4.8
4.8.
Quante persone, in totale, fumavano nell’abitazione durante il 1° anno di vita di
suo figlio?
4.9.
|__|__| NUMERO
Quale combustibile viene generalmente usato per cucinare? (segnare tutte le
caselle necessarie)
elettricità
gas
legna o carbone
altro ________________________________________________________
(specificare)
119
Allegato 2: Questionario per i genitori
4.10. Suo figlio sta in cucina durante la cottura dei cibi?
mai
talvolta
spesso
sempre
4.11. Quale combustibile viene generalmente usato per il riscaldamento dell’abitazione?
(segnare tutte le caselle necessarie)
elettricità
gas
gasolio/kerosene
teleriscaldamento
legna o carbone
altro_____________________________________________________________
(specificare)
4.12. C’è uno scaldabagno (boiler) a gas situato all’interno dei locali dell’abitazione?
NO
SI
4.13. Con quale frequenza vengono utilizzati i seguenti prodotti per la pulizia della casa?
(segnare tutte le caselle necessarie)
Mai
Qualche volta
Spesso
Sempre
(1-3 volte al
(1-2 volte alla
(3 o più volte
mese o meno)
settimana)
alla settimana)
- Varecchine
- Prodotti contenenti ammoniaca
- Prodotti contenenti lisoformio
- Prodotti contenenti anticalcare
- Alcool denaturato
- Cere per pavimenti
120
Allegato 2: Questionario per i genitori
4.14. A quale piano è situata la sua abitazione?
(segnare il piano più basso se la sua abitazione è a più livelli)
seminterrato
piano terreno o piano rialzato
1° o 2° piano
3° o 4° piano
oltre il 4° piano
4.15. Come descriverebbe la zona in cui si trova la sua abitazione?
campagna o piccolo paese circondato da spazi aperti o campi
periferia di città, con parchi e giardini
periferia di città, senza parchi e giardini
zona centrale di città, con parchi e giardini
zona centrale di città, senza parchi e giardini
4.16. La sua abitazione si trova in una zona:
senza traffico
con poco traffico
con traffico moderato
con traffico intenso
4.17. Nella strada dove abita, quanto spesso passano dei camion nei giorni lavorativi?
mai o quasi mai
ogni tanto
frequentemente, per gran parte del giorno
di continuo, per tutto il giorno o quasi
4.18. Nella strada dove abita, c’è passaggio di automobili?
mai o quasi mai
ogni tanto
frequentemente, per gran parte del giorno
di continuo, per tutto il giorno o quasi
121
Allegato 2: Questionario per i genitori
4.19. Chi ha risposto al questionario?
madre
padre
entrambi
altra persona
GRAZIE PER LA GENTILE COLLABORAZIONE
OSSERVAZIONI SONO GRADITE
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
122
Allegato 3: Consenso Informato
INFORMATIVA E CONSENSO AL
TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI PER
INDAGINE EPIDEMIOLOGICA
(D.Lgs. 30/06/2003 n° 196)
Il sottoscritto __________________________, nato a ______________ il __________,
genitore di
________________________, nato a _______________ il __________,
dichiara di aver ricevuto le informazioni previste dal D.Lgs 196/2003 sotto riportate ed
esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali e sensibili da parte del
personale sanitario della ULSS …. per le finalità previste dallo studio denominato
“Indagine su inquinamento atmosferico e disturbi respiratori nei bambini”. Autorizza, in
forma anonima, l'uso di tali dati per l'effettuazione dello studio epidemiologico. Il
consenso è esteso al trattamento dei dati sensibili da parte di altre strutture sanitarie di
cui si avvale la AULSS …. per l’effettuazione delle attività sopra indicate.
_______________
(firma)
1) I dati sensibili sono trattati dal Dipartimento di Prevenzione per le finalità previste dallo
studio. Il personale, nello svolgimento del proprio compito, è tenuto a trattare (raccogliere,
registrare, conservare, comunicare parzialmente) dati dei soggetti che il DLgs 196/2003
definisce personali e sensibili. Per alcune di queste attività è necessario il consenso scritto del
soggetto interessato (quello a cui si riferiscono i dati personali) o di chi ne esercita la patria
potestà.
2) Per le finalità sanitarie e di prevenzione i dati vengono trattati dai medici e dal personale
paramedico del Dipartimento di Prevenzione e dei Distretti socio sanitari; possono essere
comunicati, inoltre, ad altri specialisti o reparti ospedalieri della ULSS …. E’ inoltre possibile
l’uso dei dati in collaborazione con altre strutture sanitarie a scopo diagnostico o di ricerca.
L’eventuale pubblicazione dei dati a scopo di ricerca scientifica avviene sempre in forma
aggregata ed anonima.
3) L’interessato ha i diritti descritti dall’art. 7 del DLgs 196/2003, ed in particolare di ottenere:
a) l’informativa sulle modalità del trattamento dei dati
b) l’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione dei dati
c) la cancellazione o la trasformazione in forma anonima dei dati la cui conservazione non è
più necessaria in relazione agli scopi per cui sono stati raccolti e trattati.
d) Inoltre ha il diritto di opporsi in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei
dati che lo riguardano.
4) Il titolare del trattamento dei dati è il Direttore Generale della ULSS …. dott……. Il
Responsabile del trattamento è il Direttore del Dipartimento di Prevenzione, dott. ……,
coadiuvato dal personale medico e paramedico. L’elenco nominativo di tutti i responsabili del
trattamento può essere richiesto presso la segreteria del Dipartimento.
123
Allegato 4:Diario Clinico
INDAGINE SU INQUINAMENTO ATMOSFERICO
E DISTURBI RESPIRATORI NEI BAMBINI, ULSS
12 E ULSS 13 PROVINCIA DI VENEZIA
N° Piko 1 ____________
VALUTAZIONI CLINICHE
PRIMA SETTIMANA
(SEGNARE NELLA CASELLA IL NUMERO CORRISPONDENTE AL PROPRIO CASO)
DAL
1
STARNUTI
0 = no
RINORREA
(naso che cola)
HA IL NASO
CHIUSO
0 = no
1 = occasionale
2 = frequenti
3 = molto frequenti
sino a 3 attacchi
più di 3 attacchi
ripetitivi nella giornata
1 = moderata
2 = discreta
3 = intensa
1 fazzoletto
3 fazzoletti
oltre 3 fazzoletti
1 = sì
2 = sì
3 = sì
qualche volta
quasi sempre
per tutte le 24 ore
PRURITO AL NASO 0 = no
1 = sopportabile
2 = fastidioso
3 = molto intenso
PRURITO /
0 = no
BRUCIORE OCCHI
1 = sopportabile
2 = fastidioso
3 = molto intenso
0 = no
BRONCOSPASMO
la notte scorsa
0 = no
1 = lieve
2 = moderato
3 = grave
TOSSE
la notte scorsa
0 = no
1 = lieve
2 = moderato
3 = grave
0 = no
1 = lieve
2 = moderato
3 = grave
0=
normale
1 = lieve difficoltà
2 = moderata
difficoltà
3 = grave difficoltà
BRONCOSPASMO
giornata odierna
ATTIVITA'
giornata odierna
2
SECONDA SETTIMANA
AL
3
4
DAL
5
6
7
8
9
AL
10
11
12
13
14
12
13
14
PUNTEGGIO SINTOMATOLOGICO GIORNALIERO (non compilare)
MATTINO
FEV 1
(TRASCRIVERE I VALORI RILEVATI DALLO
STRUMENTO - Piko 1)
PEF
SERA
FEV 1
valore valore valore valore
PEF
VALUTAZIONI
STRUMENTALI
FARMACI UTILIZZATI PER DISTURBI RESPIRATORI
INDICARE I NOMI DEI FARMACI ASSUNTI E SEGNARE CON UNA CROCETTA I GIORNI IN CUI SI SONO ASSUNTI
Prima settimana
NOME DEL FARMACO
1
segnare con una crocetta
Assenza da scuola
Visita medica
Malattie concomitanti
Spostamenti (uscita dal comune per l'intera giornata) - ferie
124
2
3
4
Seconda settimana
5
6
7
8
9
10
11
Allegato 5: Istruzioni PIKO-1
Progetto:
”Inquinamento atmosferico e
disturbi respiratori nei bambini”
Guida per l’uso del Piko-1
Il Piko-1 misura il flusso d’aria che il paziente soffia
all’interno dell’apposito boccaglio. L’aria esce dallo
strumento attraverso le feritoie adiacenti al boccaglio.
Per una corretta misurazione porre attenzione nel
non ostruire con le dita le feritoie di uscita.
1. Se il display del PIKO-1 è spento, premere e rilasciare una volta il tasto d'accensione. Il
display mostrerà i risultati dell'ultimo test;
2. Tenere il PIKO-1 in mano in posizione orizzontale senza coprire i fori di uscita
(vedi disegno);
3. Premere e rilasciare nuovamente il tasto d'accensione: lo strumento emetterà due brevi
suoni in sequenza. Dopo il secondo beep avrete a disposizione circa 10 sec. per eseguire la
misura;
NB In questo periodo il display mostrerà un cursore in movimento. Superati i 10 sec il PIKO non
registrerà i dati e sarà necessario ripetere l'operazione descritta al punto precedente (vedi disegno);
125
Allegato 5: Istruzioni PIKO-1
4. Inspirare più aria possibile;
5. Mettere in bocca il boccaglio del PIKO-1, chiudendo bene le labbra attorno ad esso;
6. Soffiare il più forte possibile fino a vuotare completamente i polmoni;
7. Appena terminato il soffio, sul display appariranno alternativamente i risultati di PEF e
FEV1;
8. Interpretazione delle fasce colorate;
Al termine del soffio, viene riportato, un indicatore che segnala la fascia di appartenenza
dei risultati ottenuti, rispetto al valore del teorico impostato dalle Assistenti Sanitarie.
Verde
Giallo
Rosso
▲
Verde > 80% del teorico
Giallo 50%-80%
Rosso < 50%
10. Eseguire altre 2 prove nell'arco di 3 min. ripetendo la procedura dal punto 2. Sarà
memorizzata solo la migliore tra le 3 prove;
11. Il PIKO-1 dopo alcuni minuti di non utilizzo, si spegnerà automaticamente.
126
Allegato 6: Lettera ai medici Pediatri AULLS 13
Luogo, data
Responsabile della procedura: Dr. ………..
Responsabile dell'istruttoria: Dr. ssa ………..
Egregio Dr.
Via
OGGETTO:
Progetto indagine su inquinamento atmosferico e disturbi respiratori nei bambini,
ULSS 12 e ULSS 13 Provincia di Venezia
Gentile Collega,
Le trasmetto in allegato il “Progetto indagine su inquinamento atmosferico e disturbi respiratori nei
bambini, ULSS 12 e ULSS 13 Provincia di Venezia”, approvato con Delibera della Giunta Regionale n. 2211
del 23/07/2004.
Il Progetto di indagine ha ricevuto il parere favorevole del Co. Ri. Ter. ULSS 13 in data 29/09/04 e
del Comitato Etico ULSS 13 in data 21/10/04, con Delibera n. 944 del 26/10/04 il Direttore Generale
dell’ULSS 13 ha preso atto della partecipazione all’attuazione del progetto.
L’indagine si svolgerà nei comuni di Martellago, Mira, Mirano e Spinea in cui hanno sede le
centraline di rilevamento dell’inquinamento atmosferico dell’ARPAV della Provincia di Venezia allo scopo
di analizzare la relazione tra esposizioni atmosferiche outdoor e insorgenza dei sintomi respiratori acuti nei
bambini. I sintomi saranno registrati su un diario clinico e con la rilevazione giornaliera del PEF e della
FEV1 mediante un maneggiovole strumento dato in dotazione alle famiglie (piko-1).
La selezione dei soggetti che saranno invitati a partecipare all’indagine (bambini da 6 a 11 anni) è
già stata completata. Nei comuni dell’ ULSS 13 interessati allo studio sono stati selezionati 216 bambini. Il
criterio di selezione dei bambini da invitare a partecipare all’indagine è stato il seguente: soggetti di età
compresa tra i 6 e gli 11 anni al 1/10/2004 che avevano avuto almeno una prescrizione di farmaci con codici
ATC R03AC, R03AH, R03AK e tutte le sottocategorie, nel periodo 2001-2003.
Con la presente si invia l’elenco dei suoi assistiti selezionati con i criteri sopradetti e si richiede
cortesemente la sua collaborazione per:
validare l’elenco dei bambini suoi assistiti confermando o meno la diagnosi di asma
segnalare, eventualmente, altri bambini di 6-11 anni da lei assistiti non individuati con il metodo di
selezione della casistica sopradescritto.
Si prega di restituire i tabulati al Dipartimento di Prevenzione via posta ordinaria o per posta
elettronica (………..@...............), oppure di comunicare le informazioni ai numeri telefonici. 041/………..,
041/……….. 041/……….. o via fax al 041/………...
A breve seguirà la fase di invito e di raccolta delle adesioni coordinata dal Dipartimento di
Prevenzione.
La consegna ai genitori del materiale necessario allo svolgimento dell’indagine (consenso informato,
questionario, diario clinico e strumento Piko-1), accompagnata dalla rilevazione delle misure
antropometriche, si svolgerà nel mese di dicembre presso i distretti sanitari dell’ULSS 13. In tal modo le
rilevazioni del PEF, del FEV1 e dei sintomi da parte dei genitori potranno iniziare a metà gennaio e
terminare entro la fine di marzo.
Al termine del periodo di rilevazione i risultati dell’indagine dei suoi assistiti (diario clinico e
rilevazioni strumentali) saranno messi a sua disposizione e nel caso lei fosse interessata ad acquisire ulteriore
documentazione relativa all’indagine (bibliografia, questionario, delibere, ecc.) potrà rivolgersi alla dr. ssa
……….. (041/………..).
Ringraziandola fin d’ora per la collaborazione che vorrà dare a questa iniziativa di interesse
regionale, le porgo distinti saluti
IL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO
127
Allegato 7: Lettera ai medici pediatri dell’AULSS 12
Dipartimento di Prevenzione
Piazzale San Lorenzo Giustiniani, 11/d - 30174 Venezia Zelarino
Telefono: 0412608407 - 05 Fax: 0412608446
E-mail: [email protected]
Luogo, data
Cari Colleghi
Vi allego, come d’accordo, la lista dei bambini da Voi assistiti selezionati per lo studio su
inquinamento e asma infantile. La lista deriva dalla nostra selezione basata sul consumo di farmaci
broncodilatatori e dalle Vostre segnalazioni su pazienti che Voi avete valutato essere affetti da asma
in modo sufficientemente grave.
E’ molto probabile che ci sia disomogeneità nei criteri di inclusione per cui abbiamo preferito
includere sia i bambini da Voi segnalati sia quelli che risultavano positivi secondo la nostra
definizione e da Voi non segnalati; potreste quindi trovare casi che a Voi risultano chiaramente in
remissione. Questo ci permette di includere nello studio un gruppo probabilmente a diversa
sensibilità e di mantenere la confrontabilità con la parte dello studio che è stata
contemporaneamente attivata nell’ ASL 13.
A tutti i bambini (ovvero ai loro genitori) della lista va proposto di partecipare allo studio che
consiste nella compilazione giornaliera di un diario clinico e nella rilevazione, sempre giornaliera,
del PEF e della FEV1 mediante lo strumento (piko-1) che Vi è stato illustrato il 13 dicembre.
Il giorno stabilito per l’inizio dello studio è lunedì 17 gennaio 2005 e la durata prevista è di 10
settimane, fino al 26 marzo 2005.
Lo studio deve quindi coincidere con un periodo ad alto rischio di inquinamento e concludersi
prima che cominci la stagione dei pollini.
Il materiale necessario è già depositato presso il Dipartimento di Prevenzione a Mestre e verranno
concordate con Voi le modalità più efficienti per la sua distribuzione.
Nella lettera inviata ai genitori, che Vi alleghiamo in copia, si chiede di contattare il loro Pediatra o
il Dipartimento di Prevenzione dell’ASL 12 per dare l’adesione o chiedere informazioni.
Sarebbe opportuno, data la ristrettezza dei tempi ed il periodo festivo, che cominciaste comunque a
contattare le famiglie dei bambini selezionati e ad organizzare il trasferimento del materiale e delle
istruzioni relative.
I colleghi di Dolo hanno organizzato a questo scopo degli incontri con piccoli gruppi di genitori.
Sta a Voi decidere quale può essere il metodo migliore.
Per qualunque problema o chiarimento vi potete rivolgere, oltre al collega ……., ai seguenti
numeri:
Segreteria Amministrativa del Dipartimento Prevenzione
tel:
Dott.ssa……………..
tel:
Può (potrebbe) essere utile, se lo ritenete opportuno, organizzare un incontro operativo nella
settimana che va dal 10 al 14 gennaio, cruciale per l’inizio dello studio.
128
Allegato 7: Lettera ai medici pediatri dell’AULSS 12
Nel ringraziarVi per l’interesse dimostrato nello studio, colgo l’occasione per augurarVi un Felice
Anno Nuovo.
Il Direttore
del Dipartimento Prevenzione
129
Allegato 8: Lettera ai genitori, AULSS12
Dipartimento di Prevenzione
Piazzale San Lorenzo Giustiniani, 11/d – 30174 Venezia Zelarino
Telefono: 041 260 84 07 - 041 260 84 05 – Telefax: 041 260 84 46 – E-mail: [email protected]
Mestre, data
Indagine scientifica sul rapporto tra inquinamento
atmosferico e disturbi respiratori dei bambini abitanti nel
territorio delle Aziende Ulss 12 e Ulss 13
Gentili Genitori,
negli scorsi anni sono stati fatti diversi studi scientifici sugli effetti
dell’inquinamento atmosferico sulla salute respiratoria dei bambini. I risultati
di questi studi hanno dimostrato che esiste un rapporto tra l’inquinamento e i
danni respiratori acuti.
Invece, non è certo se l’inquinamento dell’aria possa aggravare i danni
respiratori cronici e l’asma. In particolare, non è possibile dire se
l’inquinamento atmosferico può causare l’asma dei bambini (anche se alcuni
studi hanno scoperto che c’è un peggioramento dei sintomi respiratori negli
asmatici in presenza di sostanze inquinanti nell’aria).
Vista la frequenza e le conseguenze dei disturbi respiratori nei bambini (si
calcola che nei paesi industrializzati quasi un bambino su dieci soffra di
asma), la Direzione Regionale per la Prevenzione della Regione del
Veneto e i Dipartimenti di Prevenzione dell’Azienda Ulss 12 e dell’Azienda
Ulss 13 hanno deciso di iniziare una ricerca scientifica per conoscere che
rapporto c’è tra i disturbi respiratori acuti dei bambini e l’inquinamento
dell’aria.
Questa ricerca, che inizierà il 17 gennaio 2005 e continuerà per dieci
settimane, è stata suddivisa in quattro tappe:
1) nella prima tappa, controllando i consumi dei farmaci, sono stati scelti
alcuni bambini che in passato hanno sofferto di disturbi respiratori;
2) poi, i medici curanti hanno confrontato questi nomi con i dati in loro
possesso per accertare la reale presenza di disturbi respiratori in quei
bambini, e hanno collaborato per favorire la partecipazione all’indagine;
3) ora, chiediamo a voi, Genitori, di decidere liberamente e senza alcun
obbligo se volete partecipare alla ricerca in maniera attiva;
130
Allegato 8: Lettera ai genitori, AULSS12
4) se decidete di partecipare, raccoglieremo i dati che ci interessano e li
elaboreremo. Naturalmente, tutti i dati raccolti saranno a vostra
disposizione e a disposizione del vostro medico curante.
Ecco l’impegno che sarà richiesto a chi accetterà di partecipare:
a) fare un incontro con il vostro pediatra o con altro personale sanitario,
durante il quale saranno illustrati i particolari dell’indagine, saranno presi il
peso e l’altezza del vostro bambino, e vi sarà dato un questionario con
alcune domande sulla salute di vostro figlio quando era piccolo e su alcune
situazioni dell’ambiente attorno a voi che possono essere interessanti per
la ricerca;
b) usare ogni giorno un semplice apparecchio elettronico, che vi sarà
consegnato durante l’incontro e che rimarrà di vostra proprietà;
c) riempire ogni giorno un “diario clinico” del bambino per tutta la durata
dell’indagine (dove potete segnare anche altri eventuali problemi di salute del
bambino).
Il personale sanitario che guiderà l’incontro resterà a vostra
disposizione per tutta la durata della ricerca (circa tre mesi).
Tutti i dati del questionario e del “diario clinico” saranno trattati nel rispetto
del “Codice in materia di protezione dei dati personali” (decreto legislativo
30 giugno 2003, n. 196). Alla fine dell’indagine, i risultati saranno pubblicati
soltanto in forma collettiva e anonima.
Siamo sicuri nella vostra disponibilità a collaborare e vi invitiamo, per
ogni chiarimento o informazione, a rivolgervi a:
Ulss 12 — Segreteria amministrativa del Dipartimento di Prevenzione:
telefono
— Medico referente, dott.ssa………… : telefono 041 529 51 35
Con i migliori saluti.
IL DIRETTORE
DEL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
131
Allegato 9: Lettera ai genitori, AULSS13
Dolo, data timbro postale
AI GENITORI di
«COGNOME» «NOME»
VIA «VIA», N°«NCIVICO»
«CAP» «Comune»
STUDIO SU INQUINAMENTO ATMOSFERICO E DISTURBI RESPIRATORI
NEI BAMBINI, ULSS 12 E ULSS 13 PROVINCIA DI VENEZIA.
Gli effetti dell’inquinamento atmosferico sulla salute respiratoria in età
pediatrica sono stati oggetto di numerose indagini. Nel complesso i risultati
di questi studi hanno evidenziato in modo convincente una relazione tra
inquinamento atmosferico e danni respiratori acuti. Il ruolo dell’
inquinamento nel meccanismo di sviluppo dell’asma nei bambini è tuttora
controverso, anche se alcuni studi hanno messo in evidenza un
peggioramento dei sintomi respiratori nei soggetti asmatici in presenza di
particolari inquinanti atmosferici.
Nella popolazione infantile dei paesi industrializzati, si stima che la
frequenza dei disturbi respiratori, in particolare dell’asma, colpisca circa il
10% dei bambini con un notevole impatto sociale e sanitario.
Per queste ragioni la Direzione per la Prevenzione della Regione Veneto e i
Dipartimenti di Prevenzione dell’ULSS 12 e dell’ULSS 13 hanno ritenuto
necessario avviare un’ indagine per conoscere l’andamento e la frequenza
dei disturbi respiratori acuti nei bambini d’età compresa tra 6 e 11 anni in
rapporto alle variazioni degli inquinanti presenti nell’aria.
Tale indagine è stata suddivisa in quattro tappe:
nella prima fase, attraverso i servizi farmaceutici, sono stati
individuati i bambini che hanno fatto uso di farmaci per disturbi
respiratori;
successivamente ai medici curanti è stato richiesto di confrontare i
dati con quelli in loro possesso per confermare la presenza di disturbi
respiratori nei bambini individuati e per favorire la partecipazione;
ora chiediamo a voi genitori di dare la vostra adesione all’indagine in
modo libero, attivo e comunque non vincolante;
dopo la Vs. adesione si passerà alla raccolta dei dati e infine alla loro
elaborazione. Tutti i dati raccolti saranno ovviamente a disposizion e
vostra e del vs. medico curante.
132
Allegato 9: Lettera ai genitori, AULSS13
Per chi aderirà a quest’iniziativa l’ impegno richiesto sarà:
la partecipazione
genitori nel corso
saranno rilevati il
vi sarà sottoposto
ad un incontro di circa un’ora e mezzo con altri
del quale saranno illustrati i particolari dello studio,
peso e l’altezza del bambino. Nella stessa occasione
un questionario relativo al bambino e alla famiglia
il controllo giornaliero della funzionalità respiratoria del figlio
mediante l’uso di uno strumento elettronico che sarà consegnato in
occasione dell’incontro e che rimarrà di proprietà della famiglia
la compilazione di un diario clinico per tutta la durata dell’indagine
che inizierà a gennaio e terminerà a marzo 2005.
Il personale sanitario presente all’incontro sarà a vostra disposizione
durante tutto il periodo dello studio.
I dati che saranno raccolti sul questionario e sul diario clinico saranno
trattati con la riservatezza dovuta secondo la normativa vigente (D. Lgs.
196 del 30/06/2003 e successivi regolamenti applicativi). I risultati
dell’indagine saranno pubblicati in forma collettiva e anonima alla fine dello
studio.
Una Assistente Sanitaria provvederà a contattarVi telefonicamente per
raccogliere la Vostra adesione e fissare la data dell’incontro.
Pienamente fiduciosi che questa importante iniziativa incontri il Vostro
interesse, Vi ricordiamo che il nostro personale sanitario è sempre a
disposizione per qualsiasi ulteriore informazione ad uno dei seguenti
numeri:
N° telefono (con segreteria telefonica)
Cordiali saluti.
Il R e sponsa bile scient if ico
d e l lo st u d i o de l l ’U L S S 1 3
Dott .
133
Allegato 10: Lettera 1 di richiesta scarico memoria dello strumento PIKO-1 (a metà indagine)
Dipartimento di Prevenzione
P.le San Lorenzo Giustiniani 11-d - 30174 Zelarino (Ve)
Telefono: 041-2608405/07 - Fax: 041-2608446 - E-mail: [email protected]
Mestre, data
Cari Genitori,
Vi ringraziamo innanzitutto per avere deciso di contribuire allo studio sugli effetti
dell’inquinamento sull’asma infantile e ci auguriamo che i risultati diano un contributo agli
obbiettivi di prevenzione e di cure più efficaci contro questa malattia.
Dovremo presto procedere ad un primo scarico dei dati che sono stati archiviati nello
strumento PIKO che vi è stato fornito dai vostri Pediatri o direttamente da noi; questo si
rende necessario perché la memoria dello strumento non può contenere tutti i dati delle
prove respiratorie effettuate da vostro/a figlio/a nel periodo di 10 settimane previsto dallo
studio.
Sarà poi necessario, al termine dello studio, procedere ad uno scarico finale dei dati,
dopodiché lo strumento resterà in vostro possesso.
Lo scarico dei dati avrà luogo presso il 4° piano del Dipartimento Prevenzione, p.le
S.L.Giustiniani 11/d - Mestre, stanza n. 420 dalle ore 11.00 alle 14.00 e dalle ore 15.00
alle 17.30 dei giorni 14/15/16/17/18 febbraio c.a.
Siete pregati di recarvi nel luogo indicato portando con voi lo strumento PIKO, con il quale
avete effettuato le misure, ed i fogli del diario compilati fino a quel momento. L’operazione
di scarico richiederà comunque pochi minuti.
Sarete a questo proposito contattati anche dal vostro Pediatra al quale potete
eventualmente chiedere chiarimenti.
Per qualunque informazione sull'accesso al Dipartimento Prevenzione, o in caso di
particolari esigenze di orario, potete contattare la Segreteria del Dipartimento ai numeri di
tel…………...
Ringraziandovi fin da ora per l'interessamento e l'impegno dimostrato, invio cordiali saluti.
Il Direttore del
Dipartimento Prevenzione
134
Allegato 11: Lettera 1 di richiesta scarico memoria dello strumento PIKO-1 (a fine indagine)
Dipartimento di Prevenzione
Dipartimento di Prevenzione
P.le San Lorenzo Giustiniani 11-d - 30174 Zelarino (Ve)
Telefono: 041-2608405/07 - Fax: 041-2608446 - E-mail: [email protected]
Mestre, data
Cari Genitori,
Vi ringraziamo innanzitutto per esservi recati al Dipartimento di Prevenzione per il primo scarico
dello strumento Piko.
Vi informiamo che le prove respiratorie di vostro/a figlio/a, tramite lo strumento, devono
terminare il 27 Marzo c.a., dopo tale data vi preghiamo di non registrare più fino al momento
dello scarico finale.
E’ importantissimo che non procediate oltre il 27 Marzo con le prove respiratorie per evitare che
vengano cancellati i dati precedenti.
Una volta effettuato lo scarico lo strumento resterà in vostro possesso e potrà essere utilizzato
secondo le indicazioni del vostro Medico Pediatra.
Lo scarico dei dati avrà luogo presso il 4° piano del Dipartimento Prevenzione, p.le S.L.Giustiniani
11/d - Mestre, stanza n. 420 dalle ore 11.00 alle 14.00 e dalle ore 15.00 alle 17.30 nei giorni dal
29/03 al 01/04 c.a.
Siete pregati di recarvi nel luogo indicato portando con voi lo strumento PIKO, con il quale avete
effettuato le misure, ed i fogli del diario compilati.
Sarete a questo proposito contattati anche dal vostro Pediatra al quale potete eventualmente
chiedere chiarimenti.
Per qualunque informazione sull'accesso al Dipartimento Prevenzione, o in caso di particolari
esigenze di orario, potete contattare la Segreteria del Dipartimento al numero di tel. ………...
oppure il Dr. ………… al numero di tel…………..
Ringraziandovi fin da ora per l'interessamento e l'impegno dimostrato, invio cordiali saluti.
Il Direttore del
Dipartimento Prevenzione
135