l`asma nel bambino
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l`asma nel bambino
L’ASMA NEL BAMBINO È la malattia cronica più frequente dell’infanzia La prevalenza nei paesi sviluppati è in continuo aumento Il bambino è più a rischio di sviluppare asma L’asma del bambino è prevalentemente di tipo allergico Prevalenza asma In Italia: varia fra il 10-15% fra i 6-11 anni 1. 2. 3. 4. IPOTESI IGIENICA: le migliorate condizioni igieniche e la ridotta frequenza delle infezioni hanno come conseguenza una alterata regolazione del sistema immunitario Aumento esposizione ad ALLERGENI indoor >>Acari INQUINAMENTO atmosferico FUMO di sigaretta DEFINIZIONE Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree Diverse cellule (mastcellule, eosinofili e linfociti Th2) e mediatori chimici rivestono un ruolo fondamentale L’infiammazione è responsabile della comparsa di sintomi e causa bronco-ostruzione La bronco-ostruzione è reversibile spontaneamente o dopo terapia L’infiammazione determina inoltre ipereattività bronchiale, esagerata risposta broncostruttrice a numerosi stimoli figura FATTORI DI RISCHIO DELL’ASMA 1. 2. 3. Fattori costituzionali : predispongono o proteggono un individuo dall’asma Fattori ambientali che influenzano al suscettibilità all’insorgenza dell’asma Fattori scatenanti che riacutizzano l’asma o che determinano la persistenza dei sintomi FATTORI DI RISCHIO COSTITUZIONALI PREDISPOSIZIONE GENETICA ATOPIA: tendenza alla produzione di quantità elevate di IgE SESSO IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE: esagerata risposta broncostruttrice a stimoli diversi FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALI 1. 2. 3. 4. 5. INSORGENZA Allergeni indoor e outdoor Fumo materno Infezioni respiratorie Inquinamento atmosferico Obesità 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. RIACUTIZZAZIONE Allergeni Infezioni respiratorie Farmaci (ASA,FANS) Esercizio fisico Clima Emozioni intense Inquinamento atmosferico E’ una malattia genetica ? 1. 2. 3. È una malattia ereditabile La genetica è complessa: sono coinvolti più geni localizzati in cromosomi diversi I geni regolano HLA (riconoscimento dell’Ag nella risposta immunitaria) risposta immunologica di tipo Th2 con conseguente sintesi e rilascio di citochine proinfiammatorie (IL4) Atopia e iperreattività bronchiale FENOTIPI : asma, atopia, iperreattività bronchiale da soli o associati fra loro Espressione fenotipica dell’asma: estrema variabilità Tipo e grado di INFIAMMAZIONE: nella maggior parte dei casi prevalgono Th2 linfociti e gli eosinofili IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE (esagerata risposta broncocostrittice a stimoli specifici e aspecifici) : influenzata dal grado di infiammazione ma non sempre LIMITAZIONE AL FLUSSO AEREO: riduzione anatomica del calibro vie aeree, alterazioni compliance polmonare. Possono preesistere o rappresentarne la conseguenza SESSO Nella I infanzia il sesso maschile presenta una maggiore prevalenza di asma: calibro ridotto delle vie aeree, sviluppo tardivo dell’apparato respiratorio, aumentato tono della muscolatura liscia tracheobronchiale A 10 anni nessuna differenza fra 1 i due sessi In età puberale maggiore prevalenza del sesso femminile Fattori di rischio per lo sviluppo asma nel bambino Familiarità atopica (dermatite atopica, rinite e asma allergico nei genitori/fratelli) Atopia: 50%-70% degli asmatici è allergico: acari < 6 anni; graminacee > 6 anni Dermatite atopica e rinite allergica Fumo materno in gravidanza ATOPIA FATTORE DI RISCHIO MAGGIORE 1. 2. IgE specifiche per alimenti (albume) e per inalanti ( acari) Il livello di esposizione di Der p1 e 2 nei primi mesi di vita condizionano la sensibilizzazione PRECOCE La sensibilizzazione precoce per acari a 2 anni è fattore di rischio per persistenza di asma in età successive. Sensibilizzazione entro gli 8 anni ad allergeni inalanti (graminacee, epitelio di gatto) è fattore di rischio per insorgenza asma DERMATITE ATOPICA E PROGRESSIONE AD ASMA FAMILIARITA’ ATOPICA ATOPIA: IgE specifiche per alimenti (albume) e per inalanti ( acari) < 36 mesi . ESORDIO PRECOCE: dal terzo mese entro primi 2 anni GRAVITA’ della D.A. In presenza di dermatite atopica: l’asma ha un esordio più precoce: verso i 4-5 anni ed è più grave RINITE ALLERGICA e ASMA 30% di bambini di età compresa fra 6-14 anni soffre di rinite allergica La patologia è in continuo aumento ( aumento dei soggetti allergici mono e polisensibili) Rinite allergica/asma: unica patologia (ARIA) Importanza della prevenzione e trattamento della rinite allergica Saper individuare un’asma latente INQUINAMENTO ATMOSFERICO E ASMA 1. 2. 3. L’ esposizione ad elevate concentrazioni di inquinanti aerei (SO2, NO2, CO, O3, PM) determina in pazienti asmatici riacutizzazione dei sintomi (studi in adulti e in bambini) Non SICURA evidenza del ruolo causale dell’inquinamento sull’inizio dell’asma bronchiale MA SI PUO’ IPOTIZZARE: DANNO DIRETTO DELL’EPITELIO BRONCHIALE STIMOLAZIONE DELL’INFIAMMAZIONE AUMENTATA PENETRAZIONE DEGLI ALLERGENI INFEZIONI RESPIRATORIE E ASMA: quale ruolo? Sono per lo più virali (Rhinovirus) Batteri atipici >2 a. Sono responsabili di respiro sibilante (wheezing) Riacutizzano l’asma in soggetti asmatici la RICORRENZA delle infezioni virali IN SOGGETTI PREDISPOSTI determina la persistenza di infiammazione Ne conseguono di alterazioni strutturali persistenti delle vie aeree a questa età le vie aeree in crescita sono più suscettibili al rimodellamento : RISCHIO DI INSORGENZA DI ASMA WHEEZING : e’ sempre asma? Respiro sibilante è una condizione clinica molto frequente in età pediatrica (50% dei bambini presenta tale disturbo entro i 6 anni) In più della metà il disturbo si risolve entro l’età scolare L’asma e le infezioni respiratorie (virali,batteri atipici) sono le patologie più spesso associate Wheezing nel lattante e in età prescolare FREQUENTI 1. 1. 2. 3. Asma Reflusso gastroesofageo Infezioni virali e da batteri atipici 2. 3. 4. 5. 6. 7. RARE F.C. Corpo estraneo Anomalie vascolari Malformazioni tracheobronchiali Cardiopatie Discinesia ciliare Deficit immunitari RISCHIO PER ASMA IN BAMBINI CON WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE Numerosi studi prospettici hanno identificato diversi fenotipi di sibilo. 1. 2. 3. B. CON SIBILO PRECOCE TRANSITORIO B. CON SIBILO ATOPICO B. CON SIBILO NON ATOPICO WHEEZING PRECOCE TRANSITORIO 80% di tutti i bambini con RESPIRO SIBILANTE durante il primo anno di vita. Anamnesi familiare negativa per asma e atopia. Anamnesi personale negativa per atopia/D.A. ASSENZA di ipereattività bronchiale La malattia scompare fra i 2- 3 anni La RIDUZIONE della FUNZIONALITA’ respiratoria è presente fin dalla nascita L’infiammazione è di tipo neutrofilo WHEEZING NON ATOPICO Fenotipo più frequente in età prescolare Anamnesi per bronchiolite da VRS VIRUS ASSOCIATI I sintomi possono durare a lungo anche fino a 11-13 anni di età Non si sviluppa allergia La funzionalità respiratoria è normale Alterazione del calibro lume bronchiale predispone all’ostruzione in risposta ad una infezione virale >>da VRS WHEEZING ATOPICO Familiarità atopica per asma e allergie Dermatite atopica, allergie ad alimenti/inalanti ad esordio precoce (albume, acari) Elevati livelli di IgE sieriche/eosinofilia Sintomi compaiono dopo i 3 anni, sono ricorrenti, peggiorano col tempo possono essere indipendenti dalle infezioni virali C’è iperreattività bronchiale Funzionalità respiratoria può essere alterata già in età prescolare SONO I BAMBINI CON ASMA Wheezing in età prescolare: indice predittivo di asma (GINA 2004) CRITERI MINORI ALMENO DUE CRITERI MAGGIORI ALMENO UNO 1. 2. 3. Storia familiare di asma Atopia Dermatite atopica PROBABILITA’ DI ASMA 60% SE WHEEZING EPISODICO . 80%SE WHEEZING RICORRENTE 1. 2. 3. Rinite allergica Wheezing al di fuori delle infezioni Eosinofilia periferica DGN di asma in età pediatrica 1. 2. 3. 4. ANAMNESI familiarità per asma/atopia, fumo materno in gravidanza Storia personale di dermatite atopica, allergie, bronchiolite Caratteristiche dell’ambiente domestico Raccolta dei sintomi ESAME OBIETTIVO PROVE ALLERGICHE TEST DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA OSSIDO NITRICO (marker di flogosi bronchiale) DGN di asma: SINTOMI 1. 2. 3. 4. Respiro sibilante Tosse notturna Asma indotta dallo sforzo Tosse persistente in corso di rinite infettiva Questi 4 sintomi hanno dimostrato elevata sensibilità e specificità nell’identificare i bambini affetti da asma SINTOMI e indice di GRAVITA’ DELL’ASMA 1. 2. 1. 2. 3. CARATTERISTICHE DEI SINTOMI Età di insorgenza Frequenza, durata, andamento (perenne, stagionale, episodico) Visite urgenti o ricoveri per asma Fattori scatenanti Tipo di risposta alla terapia con broncodilatatori e loro frequenza di utilizzo Sintomi e indice di gravità dell’asma 1. 2. 3. 4. QUALITA’ DELLA VITA Assenze scolastiche Limitazione dell’attività fisica Disturbi del sonno Effetti collaterali dei farmaci TEST DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA SPIROMETRIA: manovra di espirazione forzata indicata in bambini collaboranti Misura delle resistenze ad una interruzione del flusso aereo in bambini dai 2-4 anni: RINT e OSCILLOMETRIA SPIROMETRIA Misura dei flussi e dei volumi dell’aria espirata durante manovre respiratorie Evidenzia in maniera oggettiva una limitazione al flusso delle vie aeree (di tipo ostruttivo nel caso di asma) Quantifica la gravità dell’ostruzione Valuta la reversibilità dell’ostruzione (test di broncodilatazione) tipica dell’asma Limite: richiede collaborazione, il paziente va addestrato Utile nel monitoraggio della malattia >> in assenza di sintomatologia valuta la risposta alla terapia spirometria FVC: volume ottenuto durante espirazione forzata dopo inspirazione massimale FEV1:volume espiratorio forzato al 1°sec; 75% della FVC, valuta la pervietà delle grandi vie aeree, sforzo dipendente FEV 25%-75% par. Sforzo indipendente valuta pervietà delle piccole vie aeree Interpretazione dei risultati In rapporto A VALORI DI RIFERIMENTO (predetti) ottenuti su una popolazione sana VALUTAZIONE LONGITUDINALE: paragonati a quelli registrati in precedenza nello stesso soggetto: indice più attendibile di normalità del singolo individuo Range di normalità dei parametri di funzionalità respiratoria FVC FEV1 FEV 25%-75% FEV 1/ FVC ( indice di Tiffenau) Test di broncodilatazione >80% >80% >70% >83-85% FEV 1 +12% FEV 25%-75% + 45% Picco di flusso espiratorio (PEFR) Misura il picco di flusso espiratorio massimale al 1° sec Corrisponde al FEV1: parametro sforzo dipendente Dà informazioni sul calibro delle grandi vie aeree Monitoraggio a domicilio dell’asma moderato- grave persistente: nelle riacutizzazioni, risposta alla terapia con broncodilatatore Nella dgn di asma: variabilità giornaliera di almeno il 20% Non sostituisce la spirometria Classificazione dell’asma (linee guida GINA) 1. 2. 3. 4. Frequenza dei sintomi , consumo di farmaci broncodilatatori e riduzione persistente del FEV1 o variabiltà >20% del PEFR Livello 1: asma infrequente Livello 2: asma persistente lieve Livello 3: asma persistente moderata Livello 4: asma grave Ad ogni livello è indicato uno schema di terapia Asma grave nel bambino PREVALENZA: 5% 1. 2. 3. 4. Sintomi diurni persistenti Sintomi notturni frequenti Frequente utilizzo Beta 2 a breve durata FEV1 <60%; variabilità del PEFR > 30% Nello 0,05% può diventare INSTABILE ( rapida caduta del PEF,variazioni >40%) Scarsa risposta alla terapia con beta 2 A rischio per la vita Genotipo caratteristico Farmaci anti- asma nel bambino TERAPIA SINTOMATICA Beta 2 a breve durata per via inalatoria (salbutamolo) Anticolinergici per via inalatoria (ipratroprio) Steroide per via sistemica in casi più gravi 1. 2. 3. TERAPIA DI FONDO Corticosteroidi a basso medio-dosaggio per via inalatoria (fluticasone,budesonide) Beta 2 lunga durata per via inalatoria dopo i 4 anni (salmeterolo) Antileucotrieni per via sistemica (4-5 mg/die) dopo i 6 mesi WHEEZING TRANSITORIO TERAPIA FASE ACUTA Broncodilatatori per via inalatoria Steroidi per via orale nei casi più gravi TERAPIA DI FONDO NON INDICATA * bronchiolite: montelukast WHEEZING NON ATOPICO Terapia fase acuta: Terapia di fondo: Broncodilatatore per via inalatoria Alte dosi di steroidi per via inalatoria (riduce rischio di ricorrere a steroidi os) inefficacia di steroidi inalatori a basso dosaggio Montelukast per via sistemica 4-5 mg/die WHEEZING ATOPICO TERAPIA FASE ACUTA Beta 2 x via inalatoria Ipratropio bromuro Steroidi per via sistemica TERAPIA DI FONDO (linee guida GINA) Steroidi per via inalatoria a bassomedio dosaggio in associazione: beta 2 long acting o montelukast Steroidi per via sistemica in fase acuta 1. 2. In soggetti con crisi asmatica moderata-grave: Previene la progressione della gravità delle riacutizzazioni Riduce la durata di ricovero o previene l’ospedalizzazione Tx della bronchiolite: riduce la durata del periodo di ricovero MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI Condiziona l’efficacia della terapia Utilizzo del distanziatore è obbligatorio nel caso di spray predosati e va indicato a seconda dell’età del paziente Verifica periodica di come viene usato Scelta individuale del device allo scopo di ottimizzare la compliance ASMA ED ESERCIZIO FISICO L’asma da sforzo si verifica fino nel 70-80% dei soggetti asmatici nel 10% di soggetti non asmatici (90% sono bambini e adolescenti) FATTORI SCATENANTI: tipo attività fisica (corsa), grado di iperventilazione, inalazione di aria fredda e secca SINTOMI legati alla broncostruzione compaiono al termine dell’esercizio fisico e si risolvono spontaneamente entro 30-60 minuti Può essere asintomatica TEST DA SFORZO LA DIAGNOSI in paziente con storia di asma è clinica Test da sforzo è indicato: 1. pazienti non asmatici con sintomi atipici( DOLORE TORACICO) 2. pazienti che nonostante profilassi o terapia di fondo con steroidi e beta 2 long acting hanno i sintomi correlati allo sforzo 3. Risultati si considera positivo se riduzione FEV1 >15% Asma ed esercizio fisico (EIA) Tutti i bambini con asma possono praticare sport anche a livello agonistico purchè l’asma sia controllata La scelta dello sport deve seguire l’ inclinazione personale Prevenzione: preriscaldamento, allenamento regolare, respirazione nasale Tx prevenzione con beta 2 short acting 15 minuti prima dell’attività fisica se EIA isolata Terapia di fondo con steroidi inalatori a basso dosaggio in associazione ad antileucotrieni o a beta 2 long acting in asmatici GESTIONE DELL’ASMA COMUNICAZIONE della malattia cronica EDUCAZIONE/FORMAZIONE dell’intera famiglia ADESIONE TERAPEUTICA strategie personalizzate per ottenere il massimo della compliance Gioco di squadra Pediatra / famiglia Specialista/ famiglia Pediatra/ Specialista Personale infermieristico/famiglia Insegnante o allenatore /famiglia Associazione/famiglia Educazione/formazione Protocolli/linee guida : uniformare un percorso dgn-terapeutico e facilitare la comunicazione tra pediatra e specialista Opuscoli informativi corredati di materiale illustrativo per la fruizione e la comprensione/elaborazione del messaggio educativo Sessioni dimostrative (sapere e saper fare) Verifica dell’apprendimento ai successivi controlli ALLEANZA TERAPEUTICA 1. 2. 3. 4. FATTORI che la influenzano negativamente L’ADESIONE alla terapia Età adolescenziale (rifiuto della malattia, scarsa percezione dei sintomi) Scarsa capacità dei genitori di gestire il comportamento dei loro figli Regimi tx complessi e frequenti cambiamenti Scarsa fiducia nella terapia tradizionale(steroidi): sottoutilizzo ALLEANZA TERAPEUTICA 1. 2. FATTORI CHE LA PROMUOVONO: Personalizzazione del trattamento : condivisione modalità/finalità della tx, Evidenziare i rapporti fra necessità/utilità dei farmaci e qualità della vita CONCLUSIONI L’asma è una malattia che insorge in età pediatrica Screening per identificare soggetti a rischio POTENZIARE le misure di prevenzione primaria e secondaria PREVENZIONE fattori protettivi per asma/atopia Latte materno esclusivo fino a 6 mesi Ritardata introduzione di cibi solidi Evitare esposizione al fumo di sigaretta Ruolo protettivo degli alimenti antiossidanti (vit C, E, omega 3) Esposizione precoce ad Ag batterici in grado di promuovere una risposta immunitaria non Th2 ( ipotesi igienica) PREVENZIONE PRIMARIA in soggetti a rischio Dieta in gravidanza? Efficacia non dimostrata Latte materno esclusivo fino a 6 mesi Dieta di esclusione alla madre nutrice >> se asmatica/atopica In assenza di latte materno e familiarità per asma/atopia in almeno 1 dei FAMILIARI: latte HA Probiotici in gravidanza e durante allattamento Profilassi ambientale per acari e muffe PREVENZIONE SECONDARIA: prevenire la comparsa di sintomi in soggetti già sensibilizzato Trattare la dermatite atopica/rinite allergica: CETIRIZINA PER OS ? (studio ETAC) IMMUNOTERAPIA SPECIFICA SUBLINGUALE: previene l’insorgenza di asma e riduce rischio di nuove sensibilizzazioni in soggetti con rinite allergica MISURE CONTRO L’INQUINAMENTO OUTDOOR E INDOOR