UNIVERSITA` POPOLARE POLESANA

UNIVERSITA’ POPOLARE POLESANA
PER LA TERZA ETA’ E IL TEMPO LIBERO
-------------------------------------------------------------------------Via Pighin, 22 - ROVIGO Tel. e fax 0425/422063
e-mail: [email protected]
SEDE DI ROVIGO
ˆ RINNOVO
ANNO ACCADEMICO
2007/2008
ˆ NUOVO ISCRITTO
DOMANDA DI ISCRIZIONE
Cognome________________________________________
Nome________________________
(prima cognome da nubile, poi da sposata)
Luogo di nascita________________________________(_____) Data _______\________\19____
Residenza_______________________________________________ (PROV.__________)
Via______________________________________ N°______ Tel. _______\_________________
Pensionato :
ˆ SI
ˆ NO
Professione :______________________________________ (attuale o prima del pensionamento)
Titolo di studio
ˆ Licenza scuola elementare
ˆ Licenza scuola media inferiore
ˆ Licenza scuola media superiore
ˆ Laurea ( _____________________________________ )
CHIEDE
di essere iscritto a codesta Università per l’anno accademico 2007/2008 e allega alla presente la
ricevuta di versamento SU c/c Postale n. 10385458 intestato a : UNIVERSITA POPOLARE
POLESANA DELLA TERZA ETA ‘ ETEMPO LIBERO
Rovigo, li_______________
Il Richiedente
_________________________
La nostra associazione tratterà i dati personali da Lei conferiti e che la riguardano nel rispetto del D. Lgs. 196/03, dei principi di
liceità e correttezza, garantendo la sua riservatezza e la protezione dei dati. I dati saranno utilizzati esclusivamente per lo
svolgimento dell’attività istituzionale dell’Associazione, ed in particolare per fornire ed organizzare corsi ed iniziative culturali, per
la corrispondenza e rintracciabilità, per l’adempimento degli obblighi assicurativi e di legge. I dati potranno essere comunicati ad
altre associazioni o enti che condividono i nostri scopi statutari. Non saranno raccolti dati sensibili. Il conferimento dei dati è
facoltativo ma strumentale per il raggiungimento delle finalità dell’associazione, per l’esecuzione e l’organizzazione del servizio e
per gli adempimenti degli obblighi di legge. In qualsiasi momento potrà richiedere l’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione dei
dati, la cancellazione o il blocco dei dati. Titolare del trattamento è l’Università Popolare Polesana, con sede in via Pighin 22,
Rovigo.
Il titolare
L’interessato (per presa visione)
Università Popolare Polesana
___________________________
Presidente Romano Contado
La preghiamo di segnare con una crocetta i corsi che Lei intende frequentare
ˆCORSI TEORICO – CULTURALI
ˆCORSI TEORICO – PRATICI*
ˆ INGLESE
ˆ corso A
ˆ corso C1
ˆ corso D1
ˆ corso B
ˆ corso C2
ˆ corso D2
ˆ corso D3
ˆSPAGNOLO
ˆ corso A
ˆ corso B
ˆ TRAINING AUTOGENO
ˆ corso A
ˆTEDESCO
ˆ corso A
ˆ corso B
ˆ YOGA
ˆ EDUCAZIONE MOTORIA
ˆ corso A
ˆ corso B
ˆ BALLO
ˆ corso A
ˆRUSSO
ˆ FRANCESE
ˆ INFORMATICA
ˆ INTERNET
ˆ corso B
ˆLABORATORIO DI DISEGNO
ˆLABORATORIO DI PITTURA
ˆ 1° LIV.
ˆ 2° LIV.
ˆPATCHWORK (orario e costo da definire)
* I corsi saranno attivati con un numero minimo di 15 iscritti – eventuali eccezioni (che prevedano diminuzione
di ore e/o aumenti delle iscrizioni) devono essere concordate e approvate dalla direzione
Allega alla presente ricevuta di versamento di €____________________ per:
ˆISCRIZIONE (Obbligatoria), con diritto alla frequenza dei corsi teorici
ˆ frequenza di un corso di educazione motoria (50 ore)
ˆ frequenza di un corso di lingua straniera ( 50 ore)
ˆ frequenza di un corso di ballo (35 ore)
ˆ frequenza di un corso di informatica (30 ore)
ˆ frequenza di un corso di informatica – INTERNET (15 ore)
ˆ frequenza di un corso di Yoga (40 ore)
ˆ frequenza di un corso di disegno/pittura (50 ore)
ˆ frequenza di un corso di training autogeno (20 ore)
ˆ Assicurazione per ed. motoria e yoga
€. 30,00
€. 70,00
€.100,00
€. 50,00
€. 90,00
€. 50,00
€. 60,00
€. 70,00
€. 40,00
€.
8,20
N.B.:
Î alla tassa di iscrizione annuale vanno aggiunti gli importi relativi agli eventuali corsi pratici scelti;
Î per ogni corso pratico aggiuntivo al primo, verrà applicato uno sconto di €. 10,00 (lo sconto non è previsto
per i corsi di informatica)
Î Chi si iscrive ad ed. Motoria o yoga dovrà presentare il certificato medico o autocertificazione.
L’assicurazione E’ OBBLIGATORIA per tutti coloro che non hanno compiuto i 75 anni di età. Sono
esonerati coloro che hanno già una copertura assicurativa personale. In tal caso dovrà essere allegata alla
domanda di iscrizione una copia della polizza o una dichiarazione sostitutiva.
Î Le domande di iscrizione prive della ricevuta di versamento non saranno considerate valide