120725.un punto di svolta nel design delle lac morbide toriche

Un punto di svolta
nel design delle lenti
morbide toriche
Come riporta Anna Sulley, nuove tecniche di valutazione hanno migliorato la nostra
conoscenza sull’orientamento delle lenti morbide toriche e portato allo sviluppo di geometrie
di lente di maggior successo
I
miglioramenti apportati nel corso
dell’ultimo decennio al design
della lente hanno reso le lenti morbide toriche un’opzione di prescrizione diffusa per i pazienti astigmatici. La
prescrizione di lenti toriche negli ultimi anni ha fatto registrare un aumento
in tutto il mondo; una nuova applicazione di lenti morbide ad uso giornaliero su quattro è costituita da una
lente torica, rispetto a una nuova applicazione su cinque nel 2003,1 con un
terzo di nuove applicazioni costituito
da lenti toriche per quanto riguarda il
Regno Unito.2 Nuove tecniche di fabbricazione hanno consentito di migliorare la riproducibilità e di rendere le
lenti morbide toriche più semplici e
rapide da applicare. Lenti monouso
giornaliere e lenti in silicone idrogel
(SiH) sono ora opzioni disponibili per
offrire una performance migliorata in
termini di fisiologia e di comfort.
Ha rappresentato un progresso importante, nel segmento delle lenti toriche
l’introduzione delle lenti morbide che
utilizzano il sistema di stabilizzazione
ASD
(Accelerated
Stabilization
Design), un particolare sistema di stabilizzazione sviluppato dopo numerose
attività di ricerca tese a comprendere
ciò che accade durante l’ammiccamento e l’interazione fra le palpebre e la
lente. Questo design di successo è ora
disponibile in tre materiali e in differenti modalità: le 1•DAY ACUVUE®
for ASTIGMATISM, le ACUVUE®
ADVANCE™ for ASTIGMATISM e più
recentemente le ACUVUE® OASYS™
for ASTIGMATISM, ora disponibili in
tutta Europa.
Le lenti dotate dell’innovativo sistema
di stabilizzazione ASD hanno evidenziato numerosi vantaggi rispetto ai
design tradizionali nel ridurre la visione instabile e l’offuscamento visivo.3-6
Nei design con stabilizzazione prismatica e dual thin, la lente può interagire
con la palpebra durante l’ammiccamento anche quando è allineata correttamente, con la conseguenza di determinare una indesiderata rotazione
della lente. Con il sistema di stabilizzazione ASD, quando la lente si trova
nella posizione corretta, si verifica una
minima interazione destabilizzante
con le palpebre. Soltanto quando la
lente è disallineata, ad esempio, quando viene applicata nell’occhio per la
prima volta, l’interazione con la palpebra raggiunge l’effetto massimo. Le
forze di interazione generate dalle palpebre superiori e inferiori saranno tali
da far ruotare la lente consentendone il
ritorno alla propria posizione corretta
di stabilizzazione.
Per il professionista, conseguire un’applicazione stabile e affidabile, riducendo al minimo il tempo necessario al
controllo, è uno dei fattori chiave per
l’applicazione di successo delle lenti
morbide toriche.3 Una stabilizzazione
non costante della lente ed una acuità
visiva di entità variabile rientravano fra
le principali ragioni tradizionalmente
addotte dai professionisti per il mancato sviluppo del segmento delle lenti
morbide toriche.7 Per il portatore, l’orientamento rapido della lente riveste
la stessa importanza, per poter ad
esempio conseguire una correzione
della visione ottimale il più rapidamente possibile dopo l’inserimento
ogni mattina. Studi recenti si sono per-
tanto focalizzati sulla stabilità rotazionale delle lenti morbide toriche ed
hanno consentito una migliore comprensione dei fattori che influenzano
l’applicazione delle lenti.
Task del mondo reale
Sebbene in studio l’applicazione di
una lente torica possa sembrare ben
riuscita, alcuni portatori si ripresentano
lamentando problemi legati a una
visione variabile. Acuità visiva e valutazione con lampada a fessura del
movimento, della centratura e della
rotazione della lente non necessariamente possono correlarsi all’esperienza della qualità della visione fatta dal
paziente durante lo svolgimento delle
normali attività giornaliere.
I portatori astigmatici nutrono aspettative elevate, soprattutto rispetto alla
visione e al comfort. In uno studio di
alcuni anni fa, precedente l’introduzione delle lenti con sistema ASD, nel
quale sono stati esaminati 335 portatori di lenti morbide toriche8, soltanto il
70% dei soggetti ha descritto le proprie
lenti toriche abituali come “eccellenti”
o “molto buone”, menzionando qualità e stabilità della visione e fattori correlati al comfort come l’attributo più
importante. Di coloro che riportavano
sintomi, l’86% ha riferito di percepire
visione offuscata e il 57% ha riportato
una fluttuazione della visione. Questo
risultato si raffronta con l’82% che
valuta l’opinione complessiva di una
lente sferica in silicone idrogel come
“eccellente” o “molto buona”.9
Un recente articolo peer-reviewed di
Zikos et al descrive tecniche innovative di monitoraggio della stabilità rota-
Figura 1: Task di ricerca visiva che utilizza
dei paragrafi evidenziati in un giornale
(secondo Zikos4).
Deviazione standard della rotazione della lente per
quattro tasks visivi e due geometrie di lente morbida torica
(secondo Zikos4)
P<0,01
Assestamento
Movimenti
versionali
Lente ASD - AAfA
Ricerca vis
Deviazione
10
standard
9
(gradi) - i
8
7
numeri più
6
bassi indicano 5
4
una variabilità
3
2
inferiore nella
1
posizione
0
rotazionale
Lettura
zionale di una lente torica in una
gamma di condizioni di visione naturali, scelte per simulare situazioni del
mondo reale.4 Lo scopo dello studio
era quello di determinare se l’utilizzo
di una procedura di analisi più naturale, che permetta ampi movimenti oculari versionali e un ammiccamento frequente, potesse consentire di confrontare oggettivamente la stabilità rotazionale dei design delle lenti morbide
toriche.
Dopo un periodo di assestamento iniziale, sono stati scelti quattro tasks
visivi e stimoli – tempo di assestamento, lettura, ricerca visiva e ampi tasks
versionali dopo ciascuno dei quali la
posizione della lente (gradi di rotazione) è stata registrata in posizione primaria di sguardo. I tasks eseguiti
hanno richiesto quantità crescenti di
versioni oculari e avevano pertanto il
potenziale di destabilizzare le lenti.
Al portatore è stato innanzitutto chiesto di guardarsi attorno nell’ambulatorio per 15 minuti durante l’assestamento della lente nell’occhio.
Successivamente doveva leggere per
due minuti un giornale a foglio largo
tenuto a una distanza di 40 cm con il
testo che si estendeva di 40° in senso
orizzontale e di 15° in senso verticale.
Successivamente, al paziente è stato
chiesto di riconoscere un determinato
numero sul giornale, leggere il paragrafo e successivamente tornare in posizione primaria di sguardo. Il task è
stato ripetuto con i paragrafi posizionati in modo casuale a 12- 30° dal centro
(Figura 1). Infine al paziente è stato
chiesto di ammiccare al suono di un
metronomo impostato a 40 battiti al
minuto e riportare lo sguardo ad intervalli di 20 secondi sui target posizionati a ±40° orizzontalmente e a ±32° verticalmente su una tavola posta a una
distanza di 60cm.
Lente con
stabilizzazione
prismatica - SL66T
N=20
Figura 3: Deviazione standard della rotazione della lente per quattro tasks visivi e due
design di lenti morbide toriche (secondo Zikos4).
Durante ciascuno di questi tasks, la
posizione della lente è stata registrata
continuamente con l’ausilio del sistema Eyetrack Monitoring System
(Figura 2), un dispositivo video a raggi
infrarossi montato sulla testa del soggetto che veniva precedentemente
impiegato per catturare i movimenti
del capo e degli occhi durante la lettura con lenti per occhiali. Le lenti a contatto erano appositamente contrassegnate con puntini neri per valutare la
posizione della lente. Il sistema catturava immagini della rotazione della
lente dal momento dell’inserimento
sino al termine del test e in seguito le
immagini sono state analizzate in
momenti temporali selezionati.
La tecnica è stata applicata a due lenti
morbide toriche con geometria di stabilizzazione differente: la lente ACUVUE® ADVANCE™ for ASTIGMATISM (galyfilcon A) di Johnson &
Johnson Vision Care, che incorpora il
design ASD e la SofLens Toric (alphafilcon A) di Bausch & Lomb, una lente
dotata di stabilizzazione prismatica. 20
soggetti indossavano in successione
tutti i tipi di lente, intervallati da un
Figura 2: Registrazione della posizione
della lente con il sistema Eyetrack
Monitoring System (secondo Zikos4).
periodo di riposo. Tutte le misurazioni
sono state effettuate in condizioni di
visione binoculare con le lenti applicate in entrambi gli occhi.
Il sistema ASD è risultato significativamente più stabile durante il periodo di
assestamento e durante l’esecuzione di
ampi task versionali rispetto ai design
con stabilizzazione prismatica. La rotazione fuori asse per le geometrie è
risultata, rispettivamente, la seguente:
assestamento 7,9° contro 6,7° e tasks
versionali 6,4° contro 12,8° (P<0,02).
Una rotazione di questa entità porterebbe ad un astigmatismo indotto sino
a 0.75D per i poteri della lente utilizzati nello studio. Per gli altri due tasks,
ovvero la lettura e la ricerca visiva, la
performance è stata simile. La variabilità rotazionale (Figura 3) è stata sempre superiore per il design con stabilizzazione prismatica, in particolare per
quanto riguarda il tempo di assestamento e i movimenti oculari versionali, dove si è verificata una rotazione
fuori asse sino a quasi 25° sui grandi
movimenti oculari.
Precedenti studi che utilizzavano tecniche di valutazione di tipo più convenzionale supportano questi risultati.
Il design della lente ACUVUE®
ADVANCE™ for ASTIGMATISM ha
dimostrato di offrire un orientamento
più rapido e accurato rispetto ai design
con stabilizzazione prismatica e dual
thin, di essere rotazionalmente stabile
e di fornire buone performance per
quanto riguarda la visione e il comfort.3
Gli autori del presente studio concludono che il sistema ASD determina un
design più stabile dopo l’inserimento
così come durante l’esecuzione dei
tasks visivi periferici, che potrebbe tradursi in migliori performance in situa-
zioni del mondo reale, offrendo una
visione chiara più consistente.
Durante lo svolgimento di rigorosi
tasks di movimento oculare, come le
posizioni estreme di sguardo, la guida
(ad esempio durante il cambio di corsia), la pratica sportiva (ad esempio, il
colpo di inizio nel golf), una errata
rotazione della lente potrebbe compromettere in ampia misura la visione. Gli
autori suggeriscono che la tecnica
descritta in questo studio potrebbe
essere utilizzata per analizzare nuovi
design di lenti toriche oppure, in casi
speciali, per valutare i portatori mentre
eseguono task di movimento oculare
specifici richiesti per lo svolgimento
della propria attività lavorativa.
Applicazione nella pratica
Come è possibile, allora, applicare
questi risultati alla pratica clinica di
ogni giorno? La rotazione di una lente
morbida torica viene solitamente valutata con il portatore in posizione primaria di sguardo e con il capo costretto
dalla mentoniera e dal sostegno della
fronte della lampada a fessura. Pur
potendo permettere di identificare le
lenti con disallineamento in condizioni
di visione statica, questo sistema non
consente tuttavia di riflettere le normali attività giornaliere in un’ampia
serie di tasks visivi.
Alcuni autori hanno già suggerito di
valutare la stabilità dell’orientamento
durante un ammiccamento forzato e
l’esecuzione di movimenti di versione10. Incorporare task e stimoli più realistici, analoghi a quelli usati in questo
studio, può aiutare a garantire una
maggiore soddisfazione del paziente in
condizioni del mondo reale.
Un altro potenziale nuovo strumento
volto a valutare la stabilità rotazionale
delle lenti morbide toriche e la conseguente performance visiva ricorre
all’utilizzo di tasks visivi per simulare
e quantificare il disturbo visivo5.
Chamberlain et al hanno misurato l’acuità visiva utilizzando un ottotipo con
scala logMAR per vicino in posizione
primaria e dopo ciascuna delle quattro
direzioni di sguardo diagonale (Figura
4). Il test si è dimostrato sensibile nel
quantificare i cambiamenti dell’acuità
visiva e nel fornire una misura della
performance della lente torica.
I risultati iniziali con quattro lenti SiHy
toriche hanno dimostrato che lo spostamento diagonale degli occhi comporta-
Figura 4: Un soggetto durante l’esame
(secondo Chamberlain5) (Foto per gentile
concessione di Eurolens Research).
va un maggior disturbo visivo rispetto
ai movimenti di versione lungo il piano
ortogonale alla direzione primaria di
sguardo (Figura 5). Differenze si sono
profilate fra i vari tipi di lente per direzioni di sguardo specifiche, con il
design ASD (ACUVUE® OASYS™ for
ASTIGMATISM) che offre la performance visiva più coerente in tutte le
direzioni di sguardo.
Gravità ed altre forze
Questa ricerca è solo una parte del
recente lavoro che ha portato ad una
rivalutazione del design e dell’applicazione delle lenti morbide toriche.11 Gli
effetti della gravità, i movimenti del
capo e la postura all’orientamento
della lente hanno costituito un’altra
area di sperimentazione.12
Per molti anni si è ritenuto che la pressione esercitata dalle palpebre che
spingono la lente contro l’occhio
influenzasse l’orientamento della lente
torica e che le lenti con stabilizzazione
prismatica si orientassero a causa di
un’interazione con le palpebre anziché
a causa della gravità (il principio del
‘seme di cocomero’). Nonostante l’accettazione del fatto che le forze palpebrali durante l’ammiccamento esercitano un certo effetto sulla rotazione
Figura 5: Acuità visiva in base alla direzione
dello
sguardo
(secondo
Chamberlain5) (Foto per gentile concessione di Eurolens Research).
della lente, l’influenza dell’ammiccamento è stata minimizzata dal momento che le palpebre si muovevano in
direzioni conflittuali. Palpebre e gravità possono entrambe influire sull’orientamento delle lenti toriche.
Una registrazione video ad alta velocità (Figura 6) dell’orientamento della
lente pre e postammiccamento ha consentito di avere ora una maggiore comprensione degli effetti dell’ammiccamento sulla rotazione di una lente
morbida torica, come il risultato in
base al quale una rotazione indotta
dalle palpebre si verifica durante gli
ammiccamenti anziché fra un ammiccamento e l’altro.13 Le forze delle palpebre superiori generate durante l’ammiccamento esercitano una maggiore
influenza rispetto alle forze della palpebra statica che preme contro la lente
e l’occhio.
Esperimenti nei quali portatori di lenti
a contatto morbide con stabilizzazione
prismatica erano sdraiati su un fianco
(Figura 7) dimostrano che in realtà la
gravità esercita un effetto; la base del
prisma oscilla verso la verticale anche
se non a 90° completi (Figura 8).
Design non a stabilizzazione prismatica come l’ASD in queste condizioni
Figura 6: Registrazione video ad alta velocità dell’ammiccamento (Immagine per gentile
concessione della Queensland University of Technology, Australia).
Figura 7: Fotografia dell’orientamento
della lente con il soggetto in posizione
supina (Immagine per gentile concessione
di Visioncare Research).
Figura 8: Effetto della gravità su una lente
morbida torica con stabilizzazione prismatica (Immagine per gentile concessione di
Visioncare Research).
evidenziano scarsa o nessuna rotazione. Questi disegni possono pertanto
costituire la scelta preferita per alcune
occupazioni o hobby, come ad esempio
ballerini, meccanici o militari13, o semplicemente con più attività quotidiane,
ad esempio sdraiarsi sul divano per
guardare la televisione.
Lo studio più recente si è avvalso di
entrambe queste tecniche per mettere
a confronto l’effetto di una direzione di
sguardo anomala e della postura sull’orientamento di una lente morbida torica6. Sono stati valutati quattro tipi di
lenti: ACUVUE® OASYS™ for ASTIGMATISM, PureVision Toric (Bausch &
Lomb), Air Optix Toric (CIBA Vision)
e Proclear Toric (CooperVision).
Nella prima parte dello studio l’orientamento della lente è stato fotografato
con i soggetti in posizione supina.
Nella seconda parte, i soggetti sono
stati fatti posizionare alla lampada a
fessura e sono state effettuate delle
videoregistrazioni mentre cambiavano
la posizione di sguardo dalla posizione
primaria a ciascuna delle otto direzioni
cardinali dello sguardo.
La rotazione media con i soggetti posizionati sul fianco è stata minima con la
lente con sistema ASD ACUVUE®
OASYS™ for ASTIGMATISM, a 11°
rispetto, ad esempio, ai 30° per la
Proclear Toric e la conseguente riduzione dell’acuità visiva (VA) è stata la
più bassa dei quattro tipi di lenti. Le
lenti ASD hanno anche mostrato una
rotazione significativamente inferiore
sulla versione infero-nasale rispetto a
ciascuno degli altri design di lente con
stabilizzazione prismatica. Questi
autori hanno concluso che la stabilità
di una lente morbida torica nelle versioni estreme, in particolare nei movimenti oculari diagonali, e le posizioni
posturali possono incidere sull’orientamento della lente e la VA.
I recenti risultati peer-reviewed dimostrano l’importanza del design di una
lente morbida torica sulla performance
visiva. Nella pratica clinica, le lenti con
sistema ASD sono particolarmente
utili in situazioni dinamiche in cui
avere una visione nitida e stabile è di
importanza critica, come quando si
guarda uno sport o lo si pratica. Vale
tuttavia la pena di ricordare che la
maggior parte dei pazienti astigmatici
conduce una vita attiva che lancia
ardue sfide alla performance della
lente in molti modi diversi, anche
nelle situazioni e nelle occupazioni
sedentarie. Attività di tutti i giorni,
come guardare nello specchietto retrovisore mentre si guida o guardare la
TV da sdraiati, sono altre situazioni
visive difficili in cui la stabilità rotazionale ha un ruolo importante e le lenti
con sistema ASD apporterebbero
significativi vantaggi.
Informazioni sull’autore
L’optometrista Anna Sulley è
Consulente per gli Affari Clinici, svolge la propria attività in uno studio indipendente ed è Ex presidente del
BCLA.
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PUNTI CHIAVE
• Orientamento stabilità e posizione sono essenziali per una buona performance visiva e la soddisfazione dei pazienti nei confronti delle lenti a contatto
morbide toriche.
• Le lenti con sistema ASD offrono significativi vantaggi rispetto ai design con
stabilizzazione prismatica per quanto riguarda la performance visiva.
• I professionisti hanno bisogno di capire le esigenze visive e lo stile di vita dei
pazienti nel loro ambiente consueto.
• Studi recenti hanno portato a riconsiderare il design e l’applicazione delle
lenti morbide toriche.
• Nuove tecniche di valutazione aiutano a determinare i migliori risultati in termini di performance visiva sia in studio che nella vita reale.