ECG di base - Vivere Medicina

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VADEMECUM
ELETTROCARDIOGRAFIA
DI BASE
1
La figura a fianco mostra un ECG normale .
Esso consiste nella registrazione di dodici
(12) derivazioni il cui uso si è consolidato
nel tempo insieme allo sviluppo della
elettrocardiografia stessa .
 Consiste di tre derivazioni bipolari
D1 – D2 – D3 .
 Consiste di tre derivazioni unipolari
aVR – aVL – aVF .
 Consiste di sei derivazioni unipolari
precordiali
V1 – V2 – V3 – V4 – V5 – V6 .
I due ostacoli maggiori all'apprendimento
della elettrocardiografia risiedono nella :
 grande diversità degli aspetti ecgrafici
nelle 12 derivazioni convenzionali del
singolo soggetto normale
 grande variabilità in ogni derivazione
della morfologia elettrocardiografica
in una popolazione di soggetti normali
2
LA MORFOLOGIA DELL' ECG
L'onda elettrocardiografica consiste di
tre diverse deflessioni riconoscibili che
Einthoven chiamò :
 onda P
 complesso QRS
 onda T
Einthoven assegnò alle varie deflessioni delle lettere successive dell'alfabeto poiché
non ne conosceva in alcun modo l'origine e pertanto non desiderava suggerire alcun
tipo di interpretazioni nel contrassegnarle . In tutte le 12 derivazioni di un normale
ECG è possibile riconoscere le tre deflessioni fondamentali .
3
• Ma come si giunge alla registrazione di un
tracciato elettrocardiografico?
• Che significato hanno queste deflessioni
positive, negative e queste linee orizzontali?
4
VETTORI MIOCARDICI
ECG = PAPARAZZO?
5
BMJ 1987 294 1396-1398
6
AUGUSTUS DESIRE'
WALLER
Waller had learnt that " each beat of the heart gives an electric change, beginning
at one end of the organ and ending at the other ". He was convinced that he could
measure these " electromotive properties of the heart " from the skin surface and
proceeded to do so with the electrometer connected between the left and right
hands or between the front and back paws of his pet bulldog , Jimmie .
7
AUGUSTUS DESIRE'
WALLER
He would often use Jimmie as the subject when he
demonstrated his method at lectures by dipping his
legs in pots of saline which served as the electrodes
A question was raised at the House of Commons and
this "cruel procedure" risked being dealt with by the
"Cruelty to Animals Act" of 1876 .
The scientist countered these objections and remarked :
" If my honourable friend had ever paddled in the sea ,
he will appreciate fully the sensation obtained thereby
from this simple pleasurable experience ." Jimmie never
complained anyway ! Waller is said to have been quite
informal and loved entertaining and dashing around with
the newly invented motor car.
8
STRING GALVANOMETER
La prima valutazione sistematica delle differenze di potenziale rilevabili alla
superficie del cuore e determinate dal dipolo cardiaco fu possibile grazie ad
Einthoven la cui invenzione del galvanometro fornì le prime registrazioni ad
alta fedeltà dell'ECG .
9
CELLULA CARDIACA ISOLATA
+
+
+
+
+
-
-
-
-
-
La cellula cardiaca in condizioni di riposo è una cellula " polarizzata " cioè ha
una carica positiva esterna e una carica negativa interna
10
B
CELLULA
CARDIACA
ISOLATA
A
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
B
Due microelettrodi (A e B) piazzati sulla superficie esterna della cellula cardiaca
registrano durante la diastole una linea orizzontale di riferimento (linea di base)
che indica l'assenza di differenza di potenziale sulla superficie della cellula.
Quando uno dei due microelettrodi (B) viene introdotto all' interno della cellula
cardiaca vi è uno spostamento al di sotto della linea di base a -90 mV . Questa
nuova linea rappresenta il potenziale diastolico transmembrana (PDT) .
11
A
+
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
-
+
B
- +
+
+
+
+
Nello stato di riposo due microelettrodi posti sulla superficie della cellula cardiaca
non registrano alcuna differenza di potenziale .
12
A
+
+
-
+
+
-
-
+
-
+
-
+
B
- +
+
+
+
+
Nello stato di riposo non viene pertanto registrata alcuna differenza di potenziale
lungo la superficie della cellula cardiaca , non si ha flusso di corrente e quindi in
ultima analisi non vi è creazione di alcuna forza vettoriale .
13
+
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
-
+
+
- +
+
+
+
+
Nell' ECG di superficie non si ha alcuna deviazione in alto o in basso del pennino
per cui si ha l' iscrizione della linea isoelettrica di base .
14
-
+
+
+
-
+
-
In questa condizione si registra una differenza di potenziale lungo la superficie
esterna della cellula cardiaca tra la zona di miocardio a negatività esterna e la
zona a positività esterna
+
-
+
15
DIPOLO CARDIACO
-
+
-
+
+
-
+
-
-
+
-
+
+
16
DIPOLO CARDIACO
-
+
-
+
+
-
+
-
-
+
-
+
+
Si genera così il " dipolo cardiaco " che è rappresentato quindi da un " vettore "
che ha una grandezza e una direzione .
Per convenzione il vettore è rappresentato come una " freccia " la cui punta è
diretta verso la zona di miocardio a positività esterna
17
DIPOLO CARDIACO
-
+
+
+
-
+
-
+
-
+
Quando il vettore è diretto verso il polo positivo del sistema di registrazione
ecgrafico il pennino viene deviato verso l' alto e si iscrive un' onda positiva .
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DIPOLO CARDIACO
+
-
-
+
-
+
-
+
+
+
19
DIPOLO CARDIACO
+
-
-
+
+
-
-
+
+
+
+
-
20
DIPOLO CARDIACO
+
-
-
+
+
-
-
+
+
+
+
-
Si genera così il " dipolo cardiaco " che è rappresentato quindi da un " vettore "
che ha una grandezza e una direzione .
Per convenzione il vettore è rappresentato come una " freccia " la cui punta è
diretta verso la zona di miocardio a positività esterna
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DIPOLO CARDIACO
+
-
-
+
-
+
-
+
+
+
Quando il vettore è diretto verso il polo negativo del sistema di registrazione
ecgrafico il pennino viene deviato verso il basso e si iscrive un' onda negativa .
22
VETTORI CARDIACI
Immaginate ora che ciascuna cellula cardiaca dia
origine al proprio impulso elettrico . Tutti questi
impulsi saranno differenti per direzione, verso ed
intensità come si può vedere dall' immagine .
Quindi le onde di attivazione sia degli atri che dei
ventricoli si diffondono in ogni possibile direzione
a partire dal loro punto di origine .
Possiamo quindi usare il termine " vettore " per descrivere ciascuno di questi impulsi
elettrici . E pertanto possiamo rappresentare tale attività elettrica cardiaca con delle
frecce in cui la direzione , il verso e il modulo sono funzione della quantità e sede del
tessuto miocardico interessato
23
VETTORI MIOCARDICI
COMBINAZIONE DI
DIREZIONE E GRANDEZZA
Nonostante la direzione e la forza reali di un vettore non cambiano
la " grandezza apparente " del vettore è influenzata dalla posizione del sistema
Cioè la " grandezza apparente " del vettore dipenderà in ultima istanza dalla
posizione del sistema di rilevazione stesso .
24
TRIANGOLO DI EINTHOVEN
Einthoven utilizzò tre elettrodi posizionati nel corpo rispettivamente :
 sul braccio sinistro
 sul braccio destro
 sulla gamba sinistra
Einthoven assunse questi elettrodi come gli angoli di un triangolo equilatero
per l'appunto "il triangolo di Einthoven". Per semplicità egli diede anche per
assunto che il cuore fosse posto al centro di questo triangolo .
25
Nell'utilizzare questi elettrodi per stabilire le tre derivazioni standard degli arti
Einthoven stabilì arbitrariamente che :
 i potenziali dell'elettrodo braccio destro
fossero zero nella derivazione I
 i potenziali dell'elettrodo braccio destro
fossero zero nella derivazione II
 i potenziali dell'elettrodo braccio sinistro
fossero zero nella derivazione III
26
DERIVAZIONE I
La derivazione I è la prima delle tre derivazioni standard degli arti (I, II, III).
Queste derivazioni registrano i potenziali cardiaci nel piano frontale .
 l' elettrodo negativo è connesso
braccio destro (RA)
 l'elettrodo positivo è connesso
al braccio sinistro (LA)
 Lead I = LA – RA
Quando un potenziale di azione inizia nella parte destra del cuore e procede verso la
parte sinistra del cuore una deflessione positiva verrà registrata nella derivazione I .
27
DERIVAZIONE II
La derivazione II è la seconda delle tre derivazioni standard degli arti (I, II, III) .
Questa derivazione si registra spesso isolata. Nel ritmo sinusale normale presenta
un'onda P prominente e un complesso QRS alto .
braccio destro (RA)
ala gamba sinistra (LL)
 Lead II = LL – RA
Quando un potenziale di azione inizia nella parte destra del cuore e procede verso la
parte sinistra del cuore una deflessione positiva verrà registrata nella derivazione II .
28
DERIVAZIONE III
La derivazione III è l'ultima delle tre derivazioni standard degli arti (I, II, III) .
braccio sinistro (LA)
ala gamba sinistra (LL)
 Lead III = LL – LA
Quando un potenziale di azione inizia nella parte alta del cuore e procede verso la
parte bassa del cuore una deflessione positiva verrà registrata nella derivazione III .
29
Ancora una volta la scelta di questi collegamenti è stata del tutto casuale e non
programmata con uno scopo preciso . Einthoven provò le connessioni finchè non
ottenne delle deflessioni verso l'alto in tutte e tre le derivazioni . Fatto questo
prese nota che :
 nella D1 il terminale positivo del galvanometro era collegato
al braccio sinistro mentre quello negativo al braccio destro
alla gamba sinistra mentre quello negativo al braccio destro
alla gamba sinistra mentre quello negativo al braccio sinistro
Se Einthoven avesse sperimentato su un diverso soggetto forse le connessioni delle
derivazioni bipolari avrebbero dovuto essere sistemate in maniera diversa per poter
ottenere una deflessione verso l'alto in tutti e tre i casi ed oggi staremmo usando un
sistema convenzionale diverso da quello attuale .
30
Braccio
destro (-)
I
Braccio
sinistro (+)
Braccio
destro (-)
Braccio
sinistro (-)
II
Gamba
sinistra (+)
III
Gamba
sinistra (+)
31
SISTEMA TRIASSIALE
In fisica due vettori si considerano identici se sono paralleli , di identica polarità ed
intensità . Dunque possiamo spostare le derivazioni dalla posizione di partenza fino
ad un punto posto al centro del cuore, ed esse saranno identiche .
 I triangolo di Einthoven può essere
convertito in un sistema triassiale
spostandone i tre lati verso il centro
 Nel sistema triassiale è più facile rendersi
conto della zona di positività e della zona
di negatività di ciascuna derivazione
32
SISTEMA TRIASSIALE
Nel sistema triassiale , ciascun asse forma angoli di 60
rispetto agli altri due . La
zona di negatività e quella di positività corrispondono a quelle viste per il triangolo
di Einthoven .
 La I derivazione si trova a 0
 La II derivazione si trova a +60
 La III derivazione si trova a +120
33
SISTEMA ESASSIALE
Successivamente sono state aggiunte le derivazioni cosiddette "unipolari" degli arti :
aVR (braccio destro), aVL (braccio sinistro) e aVF (gamba sinistra) . Ciascun asse si
trova a 120
rispetto agli altri due .
 La derivazione aVR si trova a -150
 La derivazione aVL si trova a -30
 La derivazione aVF si trova a +90
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DERIVAZIONI UNIPOLARI DEGLI ARTI
Come tutte le derivazioni periferiche anche le derivazioni unipolari degli arti possono
essere considerate equidistanti dal cuore e da ogni sua parte .
 La loro linea di derivazione va dall'elettrodo
esplorante al centro del dipolo , vale a dire
dal vertice corrispondente del triangolo di
Einthoven al centro elettrico apparente del
cuore .
 Queste linee di derivazione possono essere
divise in una parte negativa ed in una parte
positiva ed il punto isodifasico è in questo
caso rappresentato dal centro elettrico del
cuore
La parte positiva è il tratto compreso tra questo centro e l'arto esplorato mentre la
parte negativa è il tratto opposto .
35
SISTEMA ESASSIALE
Le sei derivazioni formano pertanto un sistema esassiale di riferimento . Le linee
continue rappresentano la parte positiva di ciascun asse di derivazione , mentre
quelle tratteggiate rappresentano la metà negativa .
 La derivazione aVL si trova a -30
 La I derivazione si trova a 0
 La II derivazione si trova a +60
 La derivazione aVF si trova a +90
 La III derivazione si trova a +120
 La derivazione aVR si trova a -150
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L'ELETTROCARDIOGRAFO
Ora mettendo insieme la parte A e la parte B della figura possiamo creare un sistema
a sei assi : il sistema esassiale .
E' un sistema di analisi dei vettori che passa per il centro del cuore e disposto su un
piano determinando una metà anteriore o frontale ed una parte posteriore . È come
se una lamina di vetro dividesse il corpo da orecchio a orecchio  " coronal cut "37.
DERIVAZIONI PRECORDIALI
Le sei derivazioni toraciche (da V1 a V6) che costituiscono la restante parte dell'ECG
a 12 derivazioni convenzionali , sono derivazioni unipolari . Esse quindi registrano la
differenza di potenziale tra il terminale centrale di Wilson (V) e gli elettrodi nelle sei
posizioni della parete toracica
 nelle derivazioni toraciche si dà per assunto
che il terminale registri un potenziale pari a
zero
 per cui quando un elettrodo sulla parete
toracica si trova in un'area di relativa
elettropositività come si verifica quando
un'onda di depolarizzazione si avvicina
all'elettrodo esplorante , viene registrata
una deflessione verso l'Alto .
38
DERIVAZIONI PRECORDIALI
Le derivazioni toraciche (V1V6) sono utili nella valutazione della patologia a carico
dei due ventricoli. Ciò è dovuto al fatto che gli elettrodi sono posizionati in modo che
il complesso QRS registrato da V1-V2 rifletta l'onda di depolarizzazione del ventricolo
destro mentre V5-V6 riflettono la depolarizzazione del ventricolo sinistro .
 il complesso QRS registrato da V1-V2 riflette
l'onda di depolarizzazione del ventricolo Dx
 il complesso QRS registrato da V5-V6 riflette
l'onda di depolarizzazione del ventricolo Sx
39
L'ELETTROCARDIOGRAFO
Ora ripensiamo gli elettrodi precordiali posti sul torace cioè poste su un piano che è
perpendicolare a quello delle sei derivazioni periferiche .
Sezionando il cuore sia sul piano frontale che su quello orizzontale otterremo una
ricostruzione tridimensionale dell'attività elettrica del cuore .
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IPOTESI DI EINTHOVEN
 Il campo elettrico prodotto dal cuore
può essere rappresentato da un dipolo
 Il centro dell'attività elettrica cardiaca
corrisponde al centro del torace
 Il tronco umano ha forma sferica
 Le radici delle braccia e della gamba sinistra
costituiscono gli apici di un di un triangolo
equilatero "elettricamente remoti" rispetto
al cuore ed equidistanti tra di loro
 Il triangolo equilatero è immerso in un mezzo
conduttore omogeneo
41
REGISTRAZIONE DEL VETTORE CARDIACO
Il triangolo di Einthoven può venire utilizzato per analizzare il singolo vettore cardiaco
attraverso la proiezione del potenziale generato dal dipolo cardiaco in ciascuna delle
derivazioni bipolari sui suoi tre lati .
 la coda del vettore cardiaco che rappresenta
il potenziale zero è situata al centro del noto
triangolo di Einthoven e viene proiettata nel
punto medio dei tre lati
 le proiezioni del vettore cardiaco su ciascun
lato del triangolo (e cioè in ogni derivazione
derivazione) sono determinate tracciando le
perpendicolari da ciascun lato del triangolo
alla testa del vettore cardiaco stesso
42
SISTEMA ESASSIALE
Il vettore medio del QRS è costituito dalla somma di tutti i vettori elettrici generati
ad ogni istante in tutte le regioni ventricolari durante la depolarizzazione stessa. La
misurazione dell'angolo di tale vettore nel corpo rappresenta un'importante parte
delle analisi cliniche elettrocardiografiche .
aVR
aVL
I
III
aVF
II
Esiste un metodo semplice che utilizza le sei derivazioni degli arti , assegnando ad
ognuna di esse un angolo che, sebbene non sia preciso, risulta utile nel calcolo del
vettore medio del QRS in modo da distinguere tra un ECG normale ed uno anomalo
e di precisare le anomalie del tracciato ecgrafico .
43
SISTEMA ESASSIALE
Mettendo insieme la parte A e la parte B della figura sottostante , otteniamo quello
che tradizionalmente viene chiamato sistema esassiale di riferimento che quindi è
rappresentato da un cerchio che comprende tutte e sei le derivazioni periferiche .
 ogni derivazione ha una metà positiva ed una metà negativa
 il polo positivo è quello che dà il nome dell'elettrodo
44
SISTEMA ESASSIALE
Nei casi precedenti abbiamo visto come è possibile individuare con approssimazione
piuttosto ragionevole il quadrante nel quale si trova l'asse cardiaco. Tuttavia le vere
misure patologiche del sistema esassiale sono differenti da quelle che delimitano i
quattro quadranti
 0
- 90
ASSE NORMALE
 < -30
DEVIAZIONE ASSIALE SINISTRA
 > 90
DEVIAZIONE ASSIALE DESTRA
45
SISTEMA ESASSIALE
Pochi steps per determinare l'asse elettrico
 Trovare il quadrante
 Isolare la derivazione isoelettrica
 Isolare la derivazione più vicina
 Isolare il vettore
46
SISTEMA ESASSIALE
1 STEP
FIND THE QUADRANT
47
SISTEMA ESASSIALE
2 STEP
ISOLATE THE ISOELECTRIC LEAD
Osserviamo le sei derivazioni per individuare la derivazione isoelettrica . A tal fine
ricordiamo che la derivazione isoelettrica ha quasi sempre il voltaggio più piccolo.
Non necessariamente deve essere isoelettrica.
 Se possibile scegli la derivazione più
piccola e più isoelettrica
 Se due derivazioni presentano lo stesso
voltaggio scegli quella più isoelettrica
 Nella figura a fianco il terzo complesso
è quello più piccolo . Questa è quindi la
derivazione isoelettrica
48
SISTEMA ESASSIALE
3 STEP
ISOLATE THE CLOSEST LEAD
Quando passiamo al terzo step si deve avere in mente la lettera T per individuare la
derivazione più vicina . La " T " posta a destra mostra una freccia rossa che punta a
90
dalla linea principale
La linea principale nera rappresenta la derivazione isoelettrica e l'asse elettrico può
puntare in una sola direzione che viene rappresentata dalla freccia rossa .
49
SISTEMA ESASSIALE
3 STEP
ISOLATE THE CLOSEST LEAD
Ora poniamo la linea nera principale in direzione della derivazione isoelettrica con la
freccia rossa verso il quadrante che abbiamo isolato nello step 1 .
50
 1 Step : isoliamo il quadrante
D1 positiva – aVF positiva
QUADRANTE NORMALE
 2 Step : isoliamo la derivazione isoelettrica
La derivazione isoelettrica o più piccola è aVF
 3 Step : isoliamo la derivazione più vicina
Poniamo il nostra sistema a T con la linea nera
principale sulla derivazione aVF puntando con
la freccia rossa verso il quadrante normale
 L'asse punta verso 0
.
51
• Iniziamo con la pratica
52
 1a : vettore medio settale sinistro
 2a : vettore medio settale destro
0,08
0,06
 2a : vettore parasettale sinistro
 2b : vettore parasettale destro
0,04
 3a-4b : vettori parete libera VSx
 3a-4b : vettore parete libera VDx
0,01
0,06
0,04
0,02
 5a : vettore basale sinistro
 5b : vettore basale destro
 1 = 1a + 1b
 1
 2 = 2a + 2b
 3 = 3a + 3b
 4 = 4a + 4b
 2
 5 = 5a + 5b
 3
Suddivisone classica della sequenza
di attivazione ventricolare in cinque
vettori in successione
53
54
55
56
57
58
SEQUENZA NORMALE
ATTIVAZIONE VENTRICOLARE
Notate che i complessi sono mostrati in un gradiente di colore cambiando lentamente
dal rosso , al giallo , ed al blu . La ragione di queste variazioni risiede nel fatto che gli
eventi della depolarizzazione cardiaca sono gli uni successivi agli altri anche se non si
tratta di singoli eventi che avvengono separatamente tra di loro . Gli eventi del ciclo
cardiaco fluiscono gli uni negli altri in modo organizzato
La prima area dei ventricoli che si depolarizza
è il setto interventricolare . Questa regione si
depolarizza verso l'avanti e verso destra come
rappresentato dal vettore rosso .
La seconda parte è la parte principale del
ventricolo che crea un ampio vettore verso
il basso e a sinistra come rappresentato dal
vettore giallo
Da ultimo si depolarizzano le porzioni basali
dei ventricoli in direzione postero superiore
e verso destra
59
ATTIVAZIONE VENTRICOLARE
COMPLESSO QRS
60
THE ACTUAL ECG : PAPER AND INK
La carta dell'ECG scorre sotto la penna alla velocità di 25 mm/sec. Dunque ciascun
quadratino piccolo corrisponde a 1/25 di secondo cioè a 0.04 secondi.
Considerato che un quadrato grande è costituito da cinque quadratini piccoli, questo
corrisponde a 5 x 0.04 sec = 0.20 secondi.
61
Riferendoci all'altezza verticale di un'onda facciamo riferimento ai millimetri.
Un quadratino piccolo corrisponde quindi a 1 mm.
Allo stesso modo un quadrato grande più marcato
è alto 5 mm.
È molto pratico avere queste misure in mente specialmente quando si discuterà
di frequenza e ampiezza delle onde e dei segmenti elettrocardiografici.
62
La registrazione di ciascuna derivazione dura tre secondi e di conseguenza l'intero
ECG dura 12 secondi. La carta è peraltro suddivisa in tre o quattro linee o strisce.
Nelle tre strisce superiori sono registrate le dodici derivazioni. La quarta striscia che
63
si trova in basso è la striscia di riferimento del ritmo cardiaco.
IL BATTITO CARDIACO BASALE
La figura illustra gli elementi che compongono il complesso elettrocardiografico
64
IL BATTITO CARDIACO BASALE
COMPONENTI DI BASE
 ONDA : è una deflessione dalla linea di base
che rappresenta un evento cardiaco
 SEGMENTO : è una specifica porzione del
complesso come viene rappresentato sull'ECG
 INTERVALLO : è la distanza tra due eventi
cardiaci ed è misurata in tempo
65
ATTIVAZIONE ATRIALE
ONDA P
 E' la prima onda che si riscontra procedendo dal segmento TP.
 Essa rappresenta la depolarizzazione di entrambi gli atrii .
 L'onda P inizia quando il nodo senoatriale si attiva
66
ATTIVAZIONE ATRIALE
ONDA P
L'onda P inizia quando il nodo senoatriale si attiva . L'onda P comprende anche la
trasmissione dell'impulso attraverso le tre vie internodali , il fascio di Bachman e
anche i miociti atriali .
67
ATTIVAZIONE ATRIALE
ONDA P
Onda P è normalmente :
 positiva in D1 – D2 e V4-V6
 negativa in aVR
 positiva o negativa nelle
rimanenti derivazioni
Eventi Evento cardiaco rappresentato dall'onda P :
Depolarizzazione atriale
Durata normale : da 0.08 a 0,11 secondi
Asse : da 0
a +75
orientato in basso e a sinistra
68
ATTIVAZIONE ATRIALE
ONDA Tp
L'onda Tp che rappresenta la ripolarizzazione degli atrii è orientata in direzione
opposta all'onda P. Normalmente non è visibile in quanto si verifica nello stesso
istante dell'onda QRS ed è oscurata da questo ben più potente complesso .
Peraltro può essere evidenziata in alcuni casi quando dopo l'onda P il complesso
QRS è assente. Questa situazione si evidenzia nella dissociazione AV o in caso di
battiti non condotti .
69
ATTIVAZIONE ATRIALE
IL SEGMENTO PR
Il segmento PR occupa l'intervallo di tempo tra la fine dell'onda P e l'inizio del
complesso QRS . Di solito si trova sulla linea di base .
Peraltro può essere sottoslivellato meno di 0.08 mm in circostanze normali e di
maggior entità in circostanze patologiche .
E' sottoslivellato per motivi patologici nella pericardite e in caso di infarto atriale
70
ATTIVAZIONE ATRIALE
IL SGMENTO PR
Eventi cardiaci rappresentati dal segmento PR :
Trasmissione dell'onda di depolarizzazione elettrica attraverso il nodo AV ,
il fascio di His , la branca destra e sinistra e il sistema di Purkinje .
71
ATTIVAZIONE ATRIALE
L'INTERVALLO PR
L'intervallo PR rappresenta il periodo di tempo intercorrente dall'inizio dell'onda P
all'inizio del complesso QRS . Comprende l'onda P e il segmento PR .
L'intervallo PR copre tutti gi eventi elettrici : dall'avvio dell' impulso elettrico del
nodo senoatriale (SA) fino al momento della depolarizzazione ventricolare .
72
ATTIVAZIONE ATRIALE
L'INTERVALLO PR
La durata normale è compresa tra 0,12 - 0,20 secondi
Se è più corto di 0,11 secondi è considerato PR corto .
Se è più lungo di 0.20 secondi costituisce un blocco atrioventicolare (AV) di 1
grado
Il termine intervallo PQ è talvolta usato con lo stesso significato
se un'onda Q è la componente iniziale del complesso QRS
73
ATTIVAZIONE ATRIALE
L'INTERVALLO PR
Eventi cardiaci rappresentati dall'intervallo PR : avvio dell'impulso elettrico ,
depolarizzazione atriale, ripolarizzazione atriale , stimolazione AV ,
Stimolazione del fascio di His , delle due branche e del sistema di Purkinje .
Durata normale : 0,11 – 0,20 secondi .
74
IL COMPLESSO
QRS
Il complesso QRS rappresenta la depolarizzazione ventricolare .
È costituita da due o più onde . Ciascuna onda ha la sua propria denominazione .
I componenti principali sono le onde Q – R – S .
75
WAVE NOMENCLATURE
Le deflessioni del complesso QRS dovrebbero
essere denominate con le lettere Q - R - S in
accordo con :
 dimensione
 collocazione
 direzione della deflessione
 Per convenzione viene denominata onda Q la prima deflessione negativa dopo
l'onda P . L'onda Q può essere sia presente che assente .
 Onda R viene denominata la prima deflessione positiva dopo l'onda P . Per cui
l'onda R sarà l'onda iniziale del complesso QRS se non è presente l'onda Q .
 La prima deflessione negativa dopo l'onda R è denominata onda S .
76
WAVE NOMENCLATURE
Le deflessioni del complesso QRS dovrebbero
essere denominate con le lettere Q - R - S in
accordo con :
 dimensione
 collocazione
 direzione della deflessione
 Per convenzione le onde alte o profonde nel complesso QRS sono denominate
con lettere maiuscole : Q , R , S , R'.
 Per convenzione le onde piccole sono denominate con le lettere minuscole
q , r , s , r' .
Il complesso QRS in figura quindi viene denominato qRs .
77
ONDE AGGIUNTIVE : X' (X PRIMO
Le variazioni che si verificano nel complesso QRS possono portare a dei complessi
di forma bizzarra. In questi casi le onde sono denominate in maniera differente se
cambiano direzione ed incrociano la linea di base : Onde Aggiuntive
Un'onda così viene denominata X' (X primo)
in cui X non rappresenta un'onda reale ma
piuttosto un termine che può comprendere
sia un'onda R che un'onda S .
 R' (R primo) e S' (S primo) quindi si
riferiscono ad onde aggiuntive del
complesso QRS .
78
ONDE AGGIUNTIVE : X' (X PRIMO
La striscia superiore non contiene tecnicamente onde S . Infatti il termine onda S si
riferisce solo a deflessioni negative o a componenti della deflessione che scendono
sotto la linea di base .
Peraltro è divenuto normale il riferimento di una deflessione in un'onda R a più punte
come un'onda S indipendentemente che scenda o no sotto la linea di base . Seguendo
questa logica la maggior parte degli autori indicano il secondo picco come onda 79
R' .
SIGNIFICATO DELL'ONDA Q
L'onda Q può avere un significato benigno oppure può essere il segno di tessuto
miocardico necrotico .
Un onda Q è considerata significativa se :
 è 0.03 secondi o più larga
 la sua altezza è uguale o maggiore
a un terzo dell'altezza dell'onda R
Il verificarsi di uno di questi criteri indica la presenza di infarto miocardico (MI) nella
zona coinvolta . In caso contrario sarà il caso di un'onda Q non patologica .
80
Onde Q non significative sono comuni in I , aVL e V6 e sono dovute alla attivazione
del setto .
 Sono chiamate " onde Q settali "
( septal Qs ) .
81
Non dimenticate di usare il vostro compasso ! Misurate la profondità dell'onda Q e
successivamente riportate questa distanza per vedere se è compresa per due volte
nell'altezza dell'onda R .
82
LA DEFLESSIONE INTRINSECOIDE
La deflessione intrinsecoide è misurata dall'inizio del complesso QRS all'inizio della
discesa dell'onda R nelle derivazioni che cominciano con un'onda R e senza onda Q.
Essa rappresenta il tempo che l'impulso elettrico impiega nel percorso dal sistema
di Purkinje (posto nell'endocardio) alla superficie dell'epicardio immediatamente
sottostante un elettrodo
83
E' corto nelle derivazioni precordiali destre V1 e V2 in quanto il ventricolo destro è
sottile in confronto al sinistro . È più lungo nelle derivazioni precordiali sinistre V5
e V6 a causa del maggiore spessore del ventricolo sinistro .
 derivazioni precordiali destre V1-V2
fino a 0.035 secondi
 derivazioni precordiali sinistre V5-V6
fino a 0.045 secondi
Ora possiamo immaginare quale potrebbe essere la causa di un prolungamento della
deflessione intrinsecoide? Noi vedremo un incremento della deflessione intrinsecoide
Se il miocardio è più spesso come nell'ipertrofia ventricolare
84
Ora possiamo immaginare quale potrebbe essere la causa di un prolungamento della
deflessione intrinsecoide?
 nell'ipertrofia ventricolare a causa del
maggiore spessore della parete
 nel blocco di branca a causa del ritardo
nella conduzione dell'impulso elettrico
Limiti superiori alla norma per la deflessione intrinsecoide :
Nelle precordiali destre : 0.035 secondi
Nelle precordiali sinistre : 0.045 secondi
85
IL SEGMENTO ST
Il sistema ST è quella parte del ciclo cardiaco compreso tra la fine complesso QRS e
l'inizio dell'onda T . Il punto in cui il complesso QRS termina e comincia il segmento
ST è denominato punto J .
In molti casi non può essere identificato con certezza un preciso punto J a causa del
sopraslivellamento del tratto ST. In circostanze normali il segmento ST è posto sulla
linea di base. Peraltro può scostarsi fino a 1 mm dalla linea di base nelle derivazioni
degli arti e fino a 3 mm nelle derivazioni precordiali in pazienti senza patologia . Ciò
può dipendere da quello che viene detto quadro di ripolarizzazione precoce .
86
IL SEGMENTO ST
Il sistema ST è quella parte del ciclo cardiaco compreso tra la fine complesso QRS e
l'inizio dell'onda T . Il punto in cui il complesso QRS termina e comincia il segmento
ST è denominato punto J
 Il segmento ST costituisce un tempo
elettricamente neutrale per il cuore
 i ventricoli sono nella fase compresa tra
la depolarizzazione (complesso QRS) e
la ripolarizzazione (onda T)
Dal punto di vista meccanico, esso rappresenta il tempo in cui il miocardio mantiene
la contrazione per espellere il sangue dal ventricolo . Come potete immaginare ben
poco sangue potrebbe uscire dal ventricolo se questo si contraesse solamente per
87
0.12 secondi .
IL SEGMENTO ST
Ogni volta si verifichi un sopraslivellamento del tratto ST in un paziente con sintomi
ciò deve essere considerato , fino a prova contraria , significativo e sospetto per un
danno miocardico o infarto . Non fate l'errore di considerare come una variante della
norma un infarto acuto del miocardio !
Se un segmento ST non è sopraslivellato abbastanza per soddisfare le linee guide per
la terapia di riperfusione non si deve pensare che questo sia benigno . In questi casi
dovete sempre avere il sospetto e cercare di ottenere un ECG del paziente eseguito in
88
precedenza per fare un confronto .
IL SEGMENTO ST
Evento cardiaco rappresentato dal segmento ST : periodo elettricamente
neutro compreso tra la depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolare
Posizione normale : a livello della linea di base .
Asse : orientato in basso e a sinistra .
89
ONDA T
L'onda T rappresenta elettricamente la ripolarizzazione ventricolare . Si tratta di
quella deflessione – sia positiva che negativa – che si verifica dopo il segmento
ST e che dovrebbe cominciare nella stessa direzione del complesso QRS .
Il sistema del Purkinje è sottostante all'endocardio per cui la depolarizzazione inizia
nell'endocardio e si dirige verso l'epicardio. A causa del gradiente pressorio operante
sull'endocardio durante la contrazione, l'onda di ripolarizzazione si dirige in direzione
opposta cioè dall'epicardio all'endocardio . Quindi un'onda negativa che si allontana
dall'elettrodo viene registrata dall'elettrodo stesso come un'onda positiva .
90
ONDA T
Pertanto le caratteristiche morfologiche dell'onda T normale sono le seguenti :
 l'onda T dovrebbe avere la stessa direzione
del complesso QRS.
 l'onda T è asimmetrica con la prima parte
che sale (o scende) lentamente e l'ultima
parte che discende (o sale) velocemente
91
ONDA T
Il modo per verificare la simmetria o meno dell'onda T è quello di disegnare una linea
perpendicolare dalla punta dell'onda alla linea di base e quindi di mettere a confronto
la simmetria o meno delle due parti senza tenere conto del segmento ST .
Evento cardiaco rappresentato dall'onda T : ripolarizzazione ventricolare
Asse : rivolto verso il basso e a sinistra simile all'asse del complesso QRS
92
L'INTERVALLO QT
L'intervallo QT è quella sezione del complesso elettrocardiografico che comprende il
complesso QRS , il segmento ST ed infine l'onda T . (dall' inizio dell'onda Q alla fine
dell'onda T )
 Rappresenta quindi tutti gli elementi
della sistole ventricolare , dall'inizio
della depolarizzazione alla fine della
ripolarizzazione ventricolare .
 l'intervallo è variabile in funzione della
frequenza cardiaca, dell'età e del sesso
e di eventuali anomalie elettrolitiche .
Di solito l'intervallo QT può essere più corto della metà delle due precedenti onde R
93
L'INTERVALLO QT
L'intervallo QT prolungato è foriero di possibili aritmie minacciose per la vita , tra cui
la torsione di punta . Pertanto è importante valutare l'intervallo QT . Vi sono diverse
forme per valutare il significato dell'intervallo QT ma la più usata è il QTc (corretto) .
L'intervallo QTc sta ad indicare che è corretto per la frequenza cardiaca .
Formula: QTc = QT + 1.75 (ventricular rate – 60)
 Con la riduzione della frequenza cardiaca
l'intervallo QT si allunga .
 Con l'incremento della frequenza cardiaca
l'intervallo QT si accorcia .
Considerando una piccola tolleranza possiamo dire che un QTc è prolungato se
misura oltre 419 millesecondi .
94
L'INTERVALLO QT
L'intervallo QT prolungato è foriero di possibili aritmie minacciose per la vita , tra cui
la torsione di punta . Pertanto è importante valutare l'intervallo QT . Vi sono diverse
forme per valutare il significato dell'intervallo QT ma la più usata è il QTc (corretto) .
L'intervallo QTc sta ad indicare che è corretto per la frequenza cardiaca .
Formula: QTc = QT + 1.75 (ventricular rate – 60)
Eventi cardiaci rappresentati dall'intervallo QT : tutti gli eventi
della sistole ventricolare .
Durata normale : variabile specialmente in relazione alla frequenza cardiaca .
Di solito minore della metà dell'intervallo R-R . Minore di 419 msec .
95
L'ONDA U
L'onda U è una piccola onda piatta che si può talvolta vedere dopo l'onda T e prima
della successiva onda P . Diverse teorie sono state elaborate per spiegare che cosa
essa rappresenti e tra queste possiamo ricordare la depolarizzazione ventricolare e
la ripolarizzazione dell'endocardio. Nessuno ne è certo.
 può essere rilevata in pazienti normali
specialmente in caso di bradicardia
 può essere presente anche in condizioni
di ipokaliemia .
Anzi un punto certo è che non può esserci iperkaliemia in presenza di onda U .
96
L'ONDA U
L'altro unico significato clinico dell'onda U è che essa può talora rendere inaccurata
la misurazione dell'intervallo QT .
Questo può risultare più lungo in quanto alcuni apparecchi possono includere l'onda
U nelle loro misure. I computers elettrocardiografici sono noti per queste inesattezze
di misura
 può essere rilevata in pazienti normali
specialmente in caso di bradicardia
 può essere presente anche in condizioni
di ipokaliemia .
Anzi un punto certo è che non può esserci iperkaliemia in presenza di onda U .
97
VALUTAZIONE DEL RITMO
98
Il metodo più veloce e più semplice per calcolare la frequenza cardiaca sulla base di
un solo ciclo cardiaco è prettamente mnemonico; esso prevede infatti che vengano
memorizzati una serie di numeri:
 300 – 150 - 100
 75 – 60 - 50
300
150
100
75
60
50
43
38
33
 43 – 38 - 33
Su una striscia ECG si individua un battito che cada su una linea piu' spessa
della carta millimetrata
 Se il battito successivo si trovasse sulla linea spessa successiva
allora la FC sarebbe di 300 bpm
 Se il battuto successivo si trovasse sulla seconda linea spessa
allora la FC sarebbe di 150 bpm
 Se il battuto successivo si trovasse sulla terza linea spessa
allora la FC sarebbe di 100 bpm …
99
Con un altro metodo ci si avvale dell'utilizzo del regolo ECG che di solito permette il
calcolo della FC sulla base di 2 battiti consecutivi .
 Si posiziona la freccia del regolo in corrispondenza di un QRS
e si leggerà il valore della FC sulla scala numerata del regolo
in corrispondenza del secondo battito consecutivo.
100
Un ritmo sinusale per definirsi tale deve rispondere a 5 requisiti
 presenza di onde P prima di ogni complesso QRS
 presenza di onde P positive in D2 e negative in aVR
 intervallo PR costante ( 0,12 – 0,20 secondi)
 morfologia costante dell'onda P (fissando sempre la stessa derivazione)
 frequenza tra 60 e 100 bpm
 intervallo PP costante
101
ANOMALIA ATRIALE SINISTRA
Nell'ingrandimento atriale sinistro il voltaggio e la durata della componente atriale
sinistra sono aumentati . E poiché la componente terminale della onda P è di solito
determinata dalla depolarizzazione dell'atrio sinistro ne consegue che nell'anomalia
atriale sinistra osserveremo un prolungamento della durata della onda P
Inoltre l'onda P è spesso bifida in D2 e difasica in V1 . E l'area della componente
102
negativa terminale è maggiore della componente positiva iniziale .
L'onda P risultante in D2 è ampia (> 0.12 secondi) e bifida con una componente
terminale più accentuata .
Componente atriale destra
Onda P normale in D2
Componente atriale sinistra
Onda P in D2 in presenza di
anomalia atriale sinistra
L'ampiezza e la durata
della componente
atriale sinistra sono aumentate
Onda P in D2 risultante
è bifida ed ampia
Vi è quindi un aumento
di ampiezza e di durata
103
L'onda P risultante in V1 è ampia e difasica . L'area della seconda componente
(terminale e negativa) è maggiore della iniziale componente positiva .
Onda P normale in V1
Onda P in V1 in presenza di
anomalia atriale sinistra
L'ampiezza e la durata
della componente
atriale sinistra sono aumentate
Onda P in V1 risultante
è bifasica ed ampia
Quindi la componente
terminale è prevalente
104
LEFT ATRIAL ABNORMALITY (LAA)
P MITRALICA
Onda P mitralica è un riscontro ecgrafico
classico ma infrequente nella dilatazione
atriale sinistra .
 è una onda P con durata > 0.12 secondi nelle derivazioni periferiche
 è una onda P con indentatura a forma di M nelle derivazioni periferiche
 lo spazio tra le due gobbe è > 0.04 secondi
La presenza di due gobbe può essere trovata in onde P con durata < 0.12 secondi
Ma non può essere associata in questi casi con ingrandimento atriale sinistro .
105
ANOMALIA ATRIALE DESTRA
Nell'ingrandimento atriale destro il voltaggio e la durata della componente atriale
destra sono aumentati . Questa componente dell'onda P corrisponde normalmente
ad una deflessione positiva sia in D2 che in V1 .
Di conseguenza l'ampiezza dell'onda P in entrambe queste derivazioni è aumentata
senza che si verifichi un incremento della durata
106
L'onda P risultante in D2 è appuntita e presenta un aumento dell'ampiezza ma non
della durata .
in presenza di
anomalia atriale destra
L'ampiezza della componente
atriale destra è aumentata
Onda P in D2
risultante
Vi è un aumento
di ampiezza ma
non della durata
La depolarizzazione atriale destra termina normalmente con molto anticipo rispetto
alla depolarizzazione atriale sinistra . Per cui il ritardo nella depolarizzazione atriale
destra non sarà mai di entità sufficiente a prolungarne la durata oltre l'attivazione
atriale sinistra . Per questo motivo l'aumento di durata della depolarizzazione atriale
107
destra non si traduce in un aumento della durata dell'onda P .
L'onda P risultante in D2 è appuntita e presenta un aumento dell'ampiezza ma non
della durata .
Onda P normale in V1
Onda P in V1
in presenza di
anomalia atriale destra
L'ampiezza della componente
atriale destra è aumentata
Onda P in V1
risultante
Vi è un aumento
di ampiezza ma
non della durata
La depolarizzazione atriale destra termina normalmente con molto anticipo rispetto
alla depolarizzazione atriale sinistra . Per cui il ritardo nella depolarizzazione atriale
destra non sarà mai di entità sufficiente a prolungarne la durata oltre l'attivazione
atriale sinistra . Per questo motivo l'aumento di durata della depolarizzazione atriale
108
destra non si traduce in un aumento della durata dell'onda P .
RIGHT ATRIAL ABNORMALITY (RAA)
P POLMONARE
Onda P polmonare è un riscontro ecgrafico
classico nella dilatazione atriale destra .
 Onda P appuntita (a tenda) nelle derivazioni periferiche
 Voltaggio > 2.5 mm nelle derivazioni periferiche
 Onde P più sporgenti nelle derivazioni D2-D3
Un'onda P appuntita ha la forma di una tenda . Queste possono avere una altezza
inferiore ai 2.5 mm motivo per cui la P polmonare è un tipo particolare di onda P
appuntita . Quando hanno una altezza inferiore a 2.5 mm le onde P appuntite non
sono associate a dilatazione atriale
109
RIGHT ATRIAL ABNORMALITY (RAA)
P POLMONARE
Quando la prima metà della onda P difasica è più alta in V1 rispetto alla prima metà
della P in V6 è probabile che si tratti di P Polmonare .
110
ALTERAZIONI DELL'AMPIEZZA DEL QRS
Notate che l'ECG è riprodotto in dimensioni naturale : tutti i complessi delle derivazioni
periferiche hanno ampiezza < 5 mm e che nelle precordiali i complessi sono < 10 mm
111
ALTERAZIONI DELL'AMPIEZZA DEL QRS
L'ECG mostra complessi QRS abnormemente ampi : per il momento lasciatevi solo
impressionare dall'ampiezza pura e semplice di questi complessi ventricolari 112
DURATA DEL COMPLESSO QRS
Misurate la durata del complesso QRS dal'inizio della prima deflessione che segue
l'intervallo PR alla fine del complesso . La sua durata è di norma 0.06 – 0.11 sec .
Il complesso A misura
0.11 sec ed è normale
Il complesso B misura
0.15 sec ed è una
extrasistole ventricolare
Se analizzate solo una derivazione
potreste ottenere una durata più
corta di quella reale e questo può
portare a gravi errori nella vostra
interpretazione .
Misurate sempre il complesso QRS più lungo del tracciato ECG per non essere ingannati
sulla vera durata del complesso ! Esistono infatti alcune parti del complesso che sono
113
isoelettriche e che pertanto non sono graficamente visibili all'ECG
MORFOLOGIA DEI COMPLESSI QRS
NELLE PRECORDIALI
Il complesso QRS tipico in V1 mostra una piccola
onda positiva iniziale seguita da un'onda negativa
più grande .
Il complesso QRS tipico in V6 mostra una piccola
onda negativa iniziale seguita da una ampia onda
positiva
L'aspetto tipico normale della
morfologia del QRS nelle altre
derivazioni precordiali è questo
riportato nella figura a fianco
114
MORFOLOGIA DEI
COMPLESSI QRS
NELLE PRECORDIALI
Devono essere sottolineati tre aspetti fondamentali :
 l'incremento progressivo dell'ampiezza dell'onda r da V1 a V6 avviene a causa
dell'aumento nella medesima sequenza dello spessore del miocardio sottostante
gli elettrodi e a causa del fatto che l'attivazione miocardica procede sempre dallo
endocardio all'epicardio con direzione coincidente quindi con quella dovuta allo
aumento di spessore . Quindi i potenziali risultanti dall'attivazione miocardica non
potranno che crescere da v1 a V6 .
 tuttavia poiché V6 ed in minor misura V5 sono più distanti dal cuore degli altri
elettrodi precordiali , l'onda R registrata in V6 può essere minore che in V5 e per
la stessa ragione può essere minore in V5 che in V4 . Ma in questo caso anche in
V6 l'onda R sarà minore che in V5 .
 le altre onde positive delle precordiali sinistre traggono origine dall'attivazione
della parete libera del ventricolo sinistro . Lo stesso processo dà origine alle onde
negative S delle precordiali destre . Perciò in generale , tanto aumenta l'ampiezza
delle onde R da V1 a V6 tanto diminuisce la profondità dell'onda S .
115
IPETROFIA VENTRICOLARE SINISTRA
Quando si parla di ipertrofia ventricolare sinistra parliamo di un aumento della massa
muscolare del ventricolo sinistro . Questa massa aumentata può essere il risultato di
ipertrofia o di dilatazione . Il punto fondamentale è quindi il seguente :
 maggiore è la massa muscolare tanto
più ampi saranno i vettori generati
 maggiore è la massa muscolare tanto
più il cuore si avvicina agli elettrodi
precordiali
In ultima analisi c'è più miocardio e questo è più vicino agli elettrodi di registrazione
116
Le derivazioni precordiali sono influenzate in modo significativo dal posizionamento
degli elettrodi e dal fatto che le pareti ventricolari sono molte vicine agli elettrodi .
In un ventricolo ipertrofico c'è più muscolo e questo è più vicino agli elettrodi .
 Quando il cuore si ipertrofizza o si dilata , il tessuto si sposta in tutte
le direzioni . Per cui essendo i polmoni e gli altri organi più sporgenti
verso la parte posteriore della cavità toracica , il cuore viene spostato
in misura proporzionalmente maggiore verso la parte anteriore della
cavità toracica .
 Il risultato evidente è che le derivazioni precordiali registrano potenziali
maggiori in rapporto alla maggior avvicinamento del cuore agli elettrodi
stessi
117
Le manifestazioni elettrocardiografiche dell'IVS comprendono :
 un aumento del voltaggio
 lo spostamento dell'asse medio QRS
posteriormente, in alto e a sinistra
 il prolungamento della depolarizzazione con
la deflessione intrinsecoide ritardata
 il graduale spostamento del segmento ST e dell'onda T
in una direzione opposta a quella del complesso QRS
118
119
I vettori iniziali (vettore 1) possono essere :
 ridotti a causa di un lieve ritardo sinistro
globale o di una maggiore competizione dei
vettori aumentati della parete laterale del
ventricolo sinistro
 aumentati per ipertrofia della zona media
del setto sinistro che si attiva precocemente
o per ridotta competizione con quelli ritardati
della parete laterale del ventricolo sinistro
120
I vettori intermedi (vettori 3 e 4) aumentano di voltaggio , tendono a portarsi più
indietro e meno in basso ed a ritardarsi
121
Esiste un numero totalmente ampio di criteri per IVS che è difficile se non impossibile
ricordarli tutti . Cerchiamo i criteri dotati di maggiore correlazione clinica e quelli più
facili da ricordare .
 (S in V1 o V2) + (R in V5 o V6) ≥ 35 mm Sokolow Lyon
sommare la profondità della onda S in V1 o V2 (prendendo
la più profonda delle due) all'altezza dell'onda R in V5 o V6
( prendendo la più alta delle due) .
 qualunque derivazione precordiale è ≥ 45 mm .
 L'onda R in aVL è ≥ 11 mm .
 L'onda R nella derivazione D1 è ≥ 15 mm .
 L'onda R nella derivazione aVF è ≥ 20 mm .
122
BUNDLE BRANCHES
Two bundle branches
Right bundle branch
Left bundle branch
Left
Anterior
Fascicle
Left
Posterior
Fascicle
Il fascio di His si divide nelle branche destra e sinistra . La branca sinistra a sua volta
si divide nei fascicoli anteriore e posteriore .
123
BUNDLE BRANCHES
 Dovrebbe essere aumentata la larghezza del
complesso QRS ? La risposta è si . Perché ?
L'impulso dovrebbe viaggiare normalmente lungo la branca sinistra . Pertanto
il VS e quella parte del setto che è innervata dalla branca sinistra dovrebbero
attivarsi normalmente .
Dall'altro lato , la restante parte del setto ed il VD dovrebbero depolarizzarsi
attraverso la via più lenta cellula  cellula . Come potete immaginare questa
via di depolarizzazione dei ventricoli comporta la comparsa di complessi dallo
aspetto anomalo sull'ECG di superficie
Poiché la trasmissione lenta cellula  cellula richiede un periodo più lungo per
depolarizzare questa sezione del cuore il risultato finale è che i complessi sono
più larghi , per l'esattezza superiori o uguali a 0.12 secondi .
124
BUNDLE BRANCHES
 Ora , dovrebbe essere diversa la morfologia
del complesso QRS ? La risposta è si . Perché ?
L'aggiunta del blocco crea un nuovo vettore che si muove lentamente e che , dal
momento che esso si genera dopo l'attivazione della branca sinistra , dovrebbe
essere incontrastato .
Per cui il vettore cardiaco aggiuntivo ed incontrastato altererà completamente lo
aspetto del QRS .
125
RIGHT BUNDLE BRANCH BLOCK
Il vettore cardiaco 4 , aggiuntivo ed incontrastato , altererà completamente l'aspetto
del QRS soprattutto nella derivazione V1 – V6 – D1 .
126
RIGHT BUNDLE
BRANCH BLOCK
Nella derivazione V1 il quadro è alquanto differente . Qui il vettore 1 che riflette la
depolarizzazione del setto crea una piccola onda r . Quindi i vettori 2 e 3 causano
una onda S . Tuttavia l'onda S non arriva ad essere completata in quanto il vettore
4 inizia ad opporvisi e poco dopo si esprime in modo completo ed incontrastato .
Pertanto l'elettrodo in V1 vede un vettore largo ed incontrastato che si dirige verso
di esso e lo rappresenta come una onda R' più alta .
In ultima analisi si forma il tradizionale complesso rsR' o RSR' del BBDx nella V1 .
Molti paragonano questo complesso alle " orecchie di coniglio " per ovvi motivi127
.
Criteri per la diagnosi elettrocardiografica di blocco di branca destro .
 Il complesso QRS ha una durata superiore o uguale a 0.12 secondi .
 Ampia onda S finale in D1 e V6 .
 La derivazione precordiale destra V1 presenta dei quadri RSR' ampi .
128
 Ritmo sinusale a FC di 98 bpm .
 Blocco Branca Destro
 Asse Elettrico : - 80
 Ipertrofia ventricolare sinistra
Deviazione Assiale Sinistra :
Emiblocco Sinistro Anteriore
 Scarsa progressione onda R
 La derivazione aVL mostra una onda R ≥ 11 mm
129
INCOMPLETE
Si parla di blocco di branca destro incompleto quando :
 sono presenti i criteri elettrocardiografici di BBDx
 ma la durata del QRS è tra 0.09 e 0.11 secondi
Nel blocco di branca destro incompleto lo stimolo che discende attraverso la branca
destra subisce sì un ritardo , ma raggiunge le ramificazioni delle fibre di Purkinje ed
attiva parte della massa settale destra prima che giunga l'onda di attivazione dalla
branca sinistra .
In altre parole l'onda di attivazione proveniente dalla branca destra depolarizza una
parte del setto interventricolare e del ventricolo destro .
130
BUNDLE BRANCHES
 Dovrebbe essere aumentata la larghezza del
complesso QRS ? La risposta è si . Perché ?
L'impulso dovrebbe viaggiare normalmente lungo la branca destra . Pertanto
il VD e quella parte del setto che è innervata dalla branca destra dovrebbero
attivarsi normalmente .
Dall'altro lato , la restante parte del setto ed il VS dovrebbero depolarizzarsi
attraverso la via più lenta cellula  cellula . Come potete immaginare questa
via di depolarizzazione dei ventricoli comporta la comparsa di complessi dallo
aspetto anomalo sull'ECG di superficie
Poiché la trasmissione lenta cellula  cellula richiede un periodo più lungo per
depolarizzare questa sezione del cuore il risultato finale è che i complessi sono
più larghi , per l'esattezza superiori o uguali a 0.12 secondi .
131
BUNDLE BRANCHES
 Ora , dovrebbe essere diversa la morfologia
del complesso QRS ? La risposta è si . Perché ?
L'aggiunta del blocco crea un nuovo vettore che si muove lentamente e che , dal
momento che esso si genera dopo l'attivazione della branca destra , dovrebbe
essere incontrastato .
Per cui il vettore cardiaco aggiuntivo ed incontrastato altererà completamente lo
aspetto del QRS .
132
LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK
Ogni volta che guardate un ECG che presenta un ritmo sinusale regolare e dite " che
brutto tracciato " probabilmente siete di fronte a un BBS .
 Il complesso QRS ha una durata superiore o uguale a 0.12 secondi .
 Complessi monofasici (tutti positivi oppure tutti negativi)
 Sotto o sopra – slivellamento del segmento ST
 Onda T allargate .
133
CRITERI ELETTROCARDIOGRAFICI
Complesso QRS > 0.12 secondi
R monofasica con incisure nelle derivazioni D1 , aVL , V5 e V6
Complesso rS nelle precordiali destre
Alterazioni secondarie del segmento ST e dell'onda T .
134
In V6 si osserva un aspetto che potrebbe ricordare l'onda delta del WPW . In questi
casi è importante osservare tutte le derivazioni che non mostrano tutte l'aspetto
caratteristico dell'onda delta .
Asse del QRS > - 60
135
In questo ECG le derivazioni da V1 a V5 potrebbero esser scambiate per LVH e non
per LBBB . E' importante ricordare che se una derivazione mostra un complesso
QRS ≥ 0.12 secondi , allora tutte le derivazioni hanno il QRS ≥ 0.12 secondi .
Complesso QS nelle precordiali destre
136
R monofasica con incisure nelle derivazioni D1 , aVL , e V6
137
138
In questo ECG le derivazioni periferiche mostrano multiple incisure dell'onda R . E'
Importante sottolineare che tali incisure si trovano all'interno del complesso QRS.
139
SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI
DELL' ISCHEMIA MIOCARDICA
L' ischemia miocardica è caratterizzata dalla comparsa di alterazioni
elettrocardiografiche a carico dell' onda T .
ALTERAZIONI
ONDA T
MORFOLOGIA
BRANCHE SIMMETRICHE
VOLTAGGIO
INCREMENTO DEL VOLTAGGIO
DIREZIONE
CAMBIO DI DIREZIONE
140
ALTERAZIONI DELLA MORFOLOGIA
DELL' ONDA T
L' onda T nell' ischemia miocardica è caratterizzata
dalle seguenti modificazioni di morfologia :
L' angolo iniziale diventa simile a quello terminale
aspetto asimmetrico --> aspetto simmetrico .
L' angolo interno diventa più acuto
aspetto slargato --> aspetto ristretto .
L' apice o nadir diventa più aguzzo .
Tutto ciò contribuisce a conferire all' onda T
la morfologia detta " Punta di Freccia " .
141
ALTERAZIONI DELLA GRANDEZZA
DELL' ONDA T
dalle seguenti modificazioni di voltaggio :
L' onda T è aumentata
di voltaggio
142
ALTERAZIONI DELLA GRANDEZZA
DELL' ONDA T
dalle modificazioni di direzione :
L' onda T è positiva nell' ischemia
subendocardica .
L' onda T è negativa nell' ischemia
subepicardica .
143
MECCANISMI ELETTROFISIOLOGICI
NELL' ISCHEMIA MIOCARDICA
In queste condizioni , i cambiamenti ECGrafici indotti dall'occlusione consistono in
una sequenza di tre stadi che corrispondono a gradi crescenti di ischemia .
1
Stadio: ECG-Pattern di ischemia
2
Stadio: ECG-Pattern di lesione
3
Stadio: ECG-Pattern di necrosi
144
MECCANISMI ELETTROFISIOLOGICI
NELL' ISCHEMIA MIOCARDICA
3
Stadio : ECG – PATTERN DI NECROSI
ONDA Q E ONDA T NEGATIVA
Se l' occlusione persiste , la riduzione del flusso coronarico genera onda Q di
necrosi accompagnata dalla progressiva normalizzazione del segmento ST e
dalla comparsa di un'onda T negativa che non rappresenta "ischemia attiva"
145
SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI DELLA
LESIONE MIOCARDICA
LA LESIONE MIOCARDICA RAPPRESENTA UN GRADO PIU' MARCATO DI
INSUFFICIENZA CORONARICA .
E' CARATTERIZZATA DA :
1
DEVIAZIONE DEL TRATTO ST .
2
MODIFICAZIONE DELLA MORFOLOGIA DEL TRATTO ST .
146
LESIONE MIOCARDICA
La lesione miocardica si manifesta con uno spostamento del tratto ST
orientato verso la superficie della lesione .
La lesione subendocardica è rappresentata da :
SUBENDOCARDIO
SUBEPICARDIO
Un sopraslivellamento del tratto ST
nelle derivazioni che sono orientate
sulla superficie endocardica .
Un sottoslivellamento del tratto ST
sulla superficie epicardica .
147
LESIONE MIOCARDICA
La lesione miocardica si manifesta con uno spostamento del tratto ST
orientato verso la superficie della lesione .
La lesione subepicardica è rappresentata da :
SUBENDOCARDIO
Un sottoslivellamento del tratto ST
sulla superficie endocardica .
SUBEPICARDIO
Un sopraslivellamento del tratto ST
sulla superficie epicardica .
148
PRESUPPOSTI TEORICI
DELLE ONDE Q INFARTUALI
Sono state sviluppate due teorie principali per spiegare le onde Q nell' IMA .
1
La teoria classica di Wilson dei potenziali cavitari .
2
La teoria vettoriale delle onde Q
149
TEORIA DI WILSON
In sostanza i punti salienti della teoria di Wilson sulle onde Q sono i seguenti :
Il complesso QS è dovuto alla trasmissione dei
potenziali negativi della cavità ventricolare Sx
attraverso la zona del miocardico necrotico .
QS
Nell' infarto non transmurale il complesso QS è
modificato dai potenziali generati dal miocardio
vitale e che genera la deflessione positiva
QR
150
TEORIA DI WILSON
151

ECG di base - Vivere Medicina

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