SMIC 1_2007 COPERTINA blu SCE... - Società Medica Italiana per

Direttore Scientifico
Emilio Arisi
Comitato Editoriale
Antonio Chiantera, Claudio Cricelli, Valeria Dubini,
Giovanni Fattorini, Manuela Lerda, Raffaella Michieli,
Giovanni Monni, Maurizio Orlandella, Marina Toschi
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SMIC
INDICE
II
EDITORIALE
E’ nata una nuova rivista, facciamo festa
Emilio Arisi, Presidente SMIC............................................................................................................................
1
Contraccezione orale, contraccezione d’emergenza, malattie sessualmente trasmesse:
counselling per viaggi e vacanze
Emilio Arisi (Trento), Manuela Lerda (Cuneo), Raffaella Michieli (Venezia),
Maurizio Orlandella (Milano)..................................................................................................................................
2
Contraccezione ormonale e tumori di interesse ginecologico:
carcinoma dell’ovaio, dell’endometrio, della mammella, della cervice
Emilio Arisi (Trento)................................................................................................................................................
7
Counselling e monitoraggio per la contraccezione ormonale e rischio tumorale
Maurizio Orlandella (Milano)...........................................................................................................................
14
Contraccezione ormonale e tumori di interesse ginecologico:
il ruolo del medico di medicina generale
Manuela Lerda (Cuneo)..................................................................................................................................... 17
Metodi ormonali di regolazione della fertilità maschile
Kirsten M. Vogelsong (Ginevra)........................................................................................................................ 21
Una nuova società crea nuove opportunità per chi le sa vedere
Raffaella Michieli (Venezia)..............................................................................................................................
23
E’ NATA UNA NUOVA RIVISTA
FACCIAMO FES TA
Quando nasce una nuova rivista medica si dovrebbe fare una festa. A maggior ragione la si deve
fare quando nasce una rivista, che si sforza di essere piattaforma comune per tre diverse entità professionali, il ginecologo ospedaliero (GO), il ginecologo territoriale e del consultorio (GC), il medico di
medicina generale (MG), che, anche con questo strumento, ma non solo con esso, vogliono misurarsi per
offrire un loro contributo unitario ed unificante a forze mediche talora agenti in modo separato.
Si deve far festa anche perché essere presenti
ed emergere in un ambiente affollato è difficile, se
non ci si qualifica adeguatamente con personalità
editoriale e contenuti adeguati, tenuto conto che lo
sforzo per produrre contenuti è notevole.
Il nostro intento è ovviamente quello di mettere radici nella società medico-scientifica italiana, e
di esserci in modo costante e possente.
Nel caso di “Contraccezione Sessualità Salute
Riproduttiva”, organo ufficiale della SMIC (Società
Medica Italiana per la Contraccezione), molti di questi presupposti sono già presenti, poiché la rivista si
rivolge ad una base di parecchie migliaia di ginecologi ospedalieri e territoriali, ma anche di medici di
medicina generale, afferenti alle Società fondanti (AOGOI, SIMG, AGITE), che costituiscono l’ossatura portante della SMIC.
Di questa rete di professionisti la rivista farà
tesoro, e sarà la loro espressone culturale nell’ambito della contraccezione e di tutti i temi circostanti, dalle malattie sessualmente trasmesse alla adolescenza, dalla sessualità alla interruzione volontaria di gravidanza.
E lo sarà sia con documenti via via suggeriti ed
elaborati dai vari gruppi di lavoro, sia come proposte dalla propria base, per fare in modo che la rivista si strutturi come un agile strumento operativo
utile anche nel pratico quotidiano. Che è, per l’appunto, il più difficile da gestire.
Questo numero della rivista contiene alcuni
articoli che ruotano attorno alla problematica della
contraccezione di tipo ormonale.
Il primo parla del rapporto tra contraccezione
e malattie sessualmente trasmesse, indicando alcuni consigli da fornire all’utenza nel periodo estivo, ma non solo.
Il secondo si interessa di contraccezione ormonale e tumori ginecologici, evidenziandone i
possibili rapporti, ma concludendo per una situazione complessivamente positiva, in particolare
per un possibile guadagno in mortalità.
L’articolo successivo mette più chiaramente
il dito sul problema del counselling rispetto alla
pillola ed al rischio tumorale.
Il quarto articolo affronta in modo puntuale il
ruolo che il medico di medicina generale può svolgere rispetto alla prevenzione dei tumori ginecologici, anche in relazione con la consulenza su contraccezione e malattie sessualmente trasmesse.
Un quinto lavoro presenta una messa a punto
sulla contraccezione maschile. L’articolo è scritto
da Kirsten Vogelsong, un ricercatore dell’OMS, che
si è particolarmente dedicato al problema, ed è
ripreso dallo “IPPF Medical Bulletin”, dal quale tradurremo sistematicamente anche in futuro alcuni lavori di interesse.
Infine un ultimo lavoro presenta alcune meditazioni sul rapporto tra aziende farmaceutiche,
medico di medicina generale e SMIC.
Ma già da ora la rivista è quì, a disposizione di
operatori e lettori, siano essi soci della SMIC o
semplici simpatizzanti, che ne condividano gli intenti. La rivista li aspetta tutti, con le loro specificità, pronta ad accettare suggerimenti, critiche,
proposte di collaborazione, materiali di lavoro,
lettere alla redazione, perché la rivista sia viva e
vivace, ma diventi viva e vivace anche la mamma
che la partorisce, la SMIC.
SMIC
E D I T O R I A L E
Emilio Arisi
Presidente SMIC
1
CONTRACCEZIONE ORALE,
CONTRACCEZIONE D’EMERGENZA,
MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE
COUNSELLING PER VIA
GGI E VAC ANZE
VIAGGI
Emilio Arisi*, Manuela Lerda**, Raffaella Michieli***, Maurizio Orlandella****
*Direttore U.O. Ostetricia-Ginecologia, Ospedale Regionale “S.Chiara”, Trento
**Medico di Medicina Generale, Cuneo
***Medico di Medicina Generale, Segretario Nazionale SIMG, Venezia
****Ginecologo territoriale ASL 1 e ICP Milano
SMIC
INTRODUZIONE
2
Il periodo estivo, ma ormai non solo quello, è ricco di occasioni di viaggio, per turismo, affari, studio. Ciò facilita anche gli incontri sessuali, ed aumenta la possibilità di gravidanze non desiderate
e delle loro conseguenze, ma anche di acquisire
malattie a trasmissione sessuale (STD).
Vi sono alcuni consigli che possono essere
dati alla utenza per evitare o ridurre questi rischi,
all’interno di un counselling più complessivo sulla
contraccezione e sulle malattie od incidenti del
viaggiatore o del turista vacanziero.
L’argomento va trattato senza paternalismi e
senza falsi pudori, nel rispetto delle convinzioni personali dell’utente, ma nella consapevolezza che il
medico debba fare educazione e prevenzione.
RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA
GENERALE
Il medico generale (MG) di solito ha buona conoscenza del paziente, della sua situazione riproduttiva, delle sue credenze e del contesto sociale e
familiare in cui vive, e per questo può essere facilitato ad affrontare il problema, magari nel momento in cui il paziente si presenta in ambulatorio per
chiedere farmaci per emergenze “vacanziere”.
E’ importante ricordare che la scelta e l’utilizzazione di un determinato contraccettivo possono avere effetto non solo sull’attività sessuale, ma
anche sulla salute riproduttiva e generale del paziente (per esempio l’uso di contraccettivi orali può
permettere ad una donna di avere rapporti sessuali senza timore di gravidanze indesiderate, ma
non può difendere dalle malattie sessualmente
trasmesse).
Il counselling deve quindi essere mirato alla
persona sulla base delle sue necessità individuali e deve essere volto ad ottenere una attitudine positiva verso contraccezione, sessualità e prevenzione dalle malattie sessualmente
trasmesse.
LA CONTRACCEZIONE SICURA DI LUNGO
PERIODO PER UNA COPPIA STABILE
La contraccezione sicura di lungo periodo è certamente la metodologia più utilizzabile all’interno
di un rapporto di coppia “stabile”, in cui il rischio
di STD è praticamente nullo (se la coppia è realmente stabile) (1, 2).
I due strumenti principe in questa situazione
saranno la contraccezione ormonale estroprogestinica (CO, EP) (pillola, cerotto, anello vaginale),
o la spirale al levonorgestrel (LNG) od al rame, a
seconda dei casi. Essi andranno continuati nell’uso, eventualmente riaggiustando con attenzione gli orari di somministrazione sia in relazione a
nuove transitorie abitudini di vita sia eventualmente in base al fuso orario, quando il metodo
utilizzato sia la pillola per via orale.
1. La contraccezione ormonale estroprogestinica (EP), ed il multiciclo
portunamente sfruttato se il viaggio o la vacanza
stanno per finire.
E’ comunque inopportuno iniziare per la prima volta
l’uso di un EP giusto pochi giorni o poche settimane
prima della partenza per un viaggio; ciò per la possibilità di eventuali fenomeni collaterali che possono
talora sopravvenire nei primi mesi d’uso.
Pillola, cerotto ed anello sono disponibili in Italia e praticamente in quasi tutti i Paesi d’Europa, ma
è opportuno che la donna utilizzatrice se ne procuri
una scorta adeguata prima di partire per un viaggio
lungo all’estero, poiché non sempre tutte le pillole
sono ritrovabili dappertutto, o, se lo sono, a volte
hanno nomi commerciali totalmente diversi (quanto sarebbe bello che lo stesso contraccettivo ormonale avesse lo stesso nome commerciale in tutto il
mondo!), e potrebbe essere necessaria la ricetta (in
alcuni Paesi del mondo la ricetta non è indispensabile!). In caso di soggiorni molto prolungati si possono cercare le eventuali equivalenze delle formulazioni farmaceutiche presenti in una certa nazione
nel sito della IPPF (3).
A volte, nel periodo delle vacanze, le donne richiedono di poter saltare il ciclo mestruale. In questo caso si può considerare l’ipotesi di bi-ciclare,
tri-ciclare o multi-ciclare la contraccezione ormonale, assumendo due, tre o più confezioni di pillola
ininterrottamente per poi fare l’abituale periodo di
intervallo di 7 giorni (4, 5). Va però tenuto presente
che questa possibilità non è considerata nel foglietto illustrativo delle pillole in uso in Italia, sebbene
molti dati della letteratura e le Linee Guida Canadesi non escludano questa possibilità (6), e che ci
sono pochi dati sugli effetti a lungo termine della
terapia continuativa. In realtà, ad esempio, negli
Stati Uniti dal 2003 è in vendita una pillola continuativa per tre mesi. Il regime di assunzione comprende 84 giorni di levonorgestrel alla dose quotidiana di 150 mcgr+ etinilestradiolo 30 mcgr seguiti da 7 giorni di placebo (7).
La stessa procedura di bi- o tri-ciclare può essere seguita con il cerotto o con l’anello, anche se
al momento non sono pubblicate esperienze specifiche.
Potrebbe presentarsi un problema di conservazione per l’anello vaginale, se il viaggio o le vacanze durassero a lungo, perché si può tenere a
temperatura ambiente, ma mai a temperature superiori ai 30°C, e per un massimo di 4 mesi (il farmacista lo può conservare a temperature tra 2°C
e 8°C, cioè in frigorifero, per un massimo di 2 anni).
Va considerato che il cambio dell’anello con alcuni
giorni di ritardo (massimo una settimana) non dovrebbe influenzarne l’efficacia, e ciò può essere op-
2. La spirale
Per quanto riguarda la spirale, sia essa uno IUD al
rame oppure un sistema intrauterino a rilascio di
LNG, è certamente opportuno che eventuali inserzioni o sostituzioni dello strumento avvengano molto prima del viaggio, preferibilmente qualche mese
prima, per poter meglio controllare eventuali fenomeni collaterali che si presentassero nei primi mesi
di utilizzo. Peraltro la loro possibilità di restare in
utero per lunghi periodi (5-7-10 anni per gli IUD-Cu a
seconda del modello, 5 anni per lo IUS-LNG) permette sempre di modulare le date di inserimento-rimozione a proprio piacimento.
LA DIFESA DALLE MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE (STD)
I rapporti non pianificati con partner sconosciuti sono
certamente la più comune fonte di STD e di HIV, in particolare nelle nazioni ad alta prevalenza. Ma il problema si pone anche per le coppie presunte stabili, sia a
causa di infezioni precedentemente conseguite, che
per ragioni di infedeltà (8). Il clima amichevole di vacanza, i Paesi caldi, la facilità dei rapporti interumani
nel periodo estivo sono un terreno predisponente.
L’unico strumento che sembra essere in grado
di difendere dalle STD è il preservativo maschile
(condom) (9).
Il NIH (National Institute of Health) degli USA nel
giugno 2000 organizzò un workshop per verificare l’efficacia del condom contro otto STD: HIV, gonorrea, clamidia, sifilide, cancroide (ulcera molle), trichomoniasi, herpes genitale, HPV. La conclusione fu che un
corretto uso del condom previene la trasmissione
donna-uomo di HIV e gonorrea, ma vi è anche una
elevata probabilità di efficacia contro altre malattie
da secrezione vaginale, come la clamidia ed il trichomonas, così come da malattie da contatto pelle-pelle, quali sono l’herpes genitale, la sifilide, il cancroide, e l’HPV. Ovviamente, se l’infezione è presente in
area genitale non protetta dal condom, la trasmissione dell’infezione può ugualmente avvenire (10).
L’utilizzo del condom è stato associato a ridotta
incidenza di cancro cervicale, condilomi genitali e displasia cervicale, tutte condizioni legate all’HPV (10).
Per quanto riguarda la trasmissione di AIDS/HIV,
si stima che l’uso del condom ne riduca la trasmissione di circa l’85% (10).
E’ quindi molto importante insistere sulla necessità di utilizzare il condom, soprattutto in caso di rap-
3
porti sessuali con partner nuovi, a tutela di entrambi i componenti della coppia. A questo scopo sarà
opportuno che il medico non dia per scontata la capacità dei giovani di utilizzare al meglio lo strumento ed al contrario spenda qualche minuto per spiegarne l’uso più corretto ed eventualmente fornisca
del materiale cartaceo da consultare (Tab.1).
Tabella 1
Consigli pratici per un corretto uso del condom
1. Che sia lubrificato e con serbatoio (ma che
non vengano utilizzati oli minerali per lubrificarlo, perché essi ledono il lattice e favoriscono le rotture).
2. Che venga ben conservato, a temperature
non elevate, possibilmente nel suo contenitore originale, e che non venga schiacciato.
3. Che venga utilizzato sempre e comunque
prima di ogni penetrazione in vagina.
4. Che venga ben disteso sul pene, in modo
che non abbia pieghe.
5. Che venga estratto dalla vagina subito dopo
il rapporto insieme con il pene, onde evitare
reflusso di sperma in vagina con pene divenuto flaccido.
6. Controllare sempre che il preservativo non
si sia rotto durante il rapporto (questa è una
delle possibili ragioni per utilizzare la contraccezione d’emergenza!).
7. Usare il preservativo una sola volta; non riutilizzarlo mai.
8. Che possibilmente si abbia a disposizione
una confezione di EC da utilizzare subito in
caso di rottura o sfilamento del condom, per
ridurre (almeno in parte) la probabilità di
gravidanze non desiderate.
Molto importante è non conservare il preservativo
in luoghi direttamente esposti ad alta temperatura
(esempio: evitare la tasca posteriore del blue-jeans od
il cruscotto dell’automobile, ed evitare di lasciarlo al
sole in spiaggia, così come è importante non acquistarlo da distributori automatici posti in pieno sole e sottoposti ad alte temperature), perché la temperatura alta
lo lede e facilita le rotture. Occorre quindi fare molta
attenzione se il viaggio avviene in Paesi tropicali.
Occorre ricordare anche che il preservativo deve
possibilmente avere il serbatoio e deve essere lubrificato, ciò per ridurre le possibilità di sua rottura
durante l’uso. Per evitare questo è necessario fare
attenzione anche nella sua applicazione sul pene,
distendendolo adeguatamente in modo che non abbia pieghe, le quali possono rompersi nel meccanismo di sfregamento pene-vagina.
Va anche ricordato che vi sono condom di poliuretano per coloro che avessero allergia al lattice
(tipo di allergia sempre più frequente).
4
Di poliuretano è anche il preservativo femminile,
che non è in vendita in Italia, ma si trova in altri Paesi
europei (o si puo’ acquistare attraverso internet).
LA DOPPIA PROTEZIONE
Non è inopportuno dimenticare che è diritto e dovere della donna difendersi contemporaneamente da
ambedue i possibili nemici in agguato in queste situazioni, rappresentati dalla gravidanza non desiderata e dalle STD. Questa azione si chiama “doppia
protezione”, e può essere esercitata dal solo preservativo maschile o femminile, oppure dal preservativo unito ad altro metodo come la pillola, il cerotto, l’anello, o lo IUD.
Una azione di doppia protezione con preservativo più un altro strumento o metodo è sempre altamente auspicabile, poiché il rischio di gravidanza con
il preservativo maschile è attorno al 10 %.
LA CONTRACCEZIONE D’EMERGENZA
La contraccezione di emergenza (EC, emergency
contraception) è più frequentemente utilizzata nei
week-end, in periodo estivo ed in coincidenza dei
viaggi, poiché sono queste, unitamente ai grandi
eventi giovanili, le occasioni di maggiore rischio per
rapporti non desiderati o non pianificati (11).
La riduzione del rischio di gravidanza è direttamente proporzionale al momento di utilizzo del metodo dopo il rapporto sessuale presunto fecondante (12, 13); tanto prima sarà utilizzato il metodo, tanto minore sarà il rischio di gravidanza (Tab. 2).
I metodi utilizzabili sono:
1. Il levonorgestrel (LNG) alla dose complessiva di
1.5 mg (in una o due compresse il più presto possibile dopo il rapporto) (vedi Tabb. 2-3).
2. Lo IUD-Cu, applicato entro 5 giorni dal rapporto
presunto fecondante (efficacia fino al 99%) (5).
3. La pillola EP, secondo lo schema di Yuzpe (vedi
Tabb. 2-3).
Va però ricordato che la EC, sotto qualunque
forma, non protegge dalle STD, ma solo da una
eventuale gravidanza non desiderata, e che in certi Paesi, come in Italia, non è ottenibile se non dietro presentazione di ricetta medica, o non è addirittura presente sul mercato, o che vi possono comunque essere difficoltà organizzative nel richiederla (ad esempio: necessità di recarsi ad un pronto soccorso; medico o farmacista non disponibile
o non collaborante, a seconda del Paese in cui si è;
ecc.) (Tab. 4).
Tabella 2
Tasso di gravidanze secondo il tipo di trattamento e secondo distanza temporale
tra il rapporto e l’assunzione del farmaco
Intervallo rapporto/assunzione del farmaco
Yuzpe
Levonorgestrel
<= 24 ore
25-48 ore
49-72 ore
Totale
2.0
4.1
4.7
3.2
0.4
1.2
2.7
1.1
(Da: Task Force on Postovulatory Methods, Lancet, 1998; modificato).
Tabella 3
Prodotti commerciali utilizzabili in Italia per la contraccezione d’emergenza ormonale per via orale
Contenuto
Nome commerciale
Dosi da utilizzare
Solo progestinico - levonorgestrel (LNG) - cps da
750 mcgr
Levonelle
Norlevo (registrati specificamente per questa indicazione)
1 cps da 750 mcgr quanto prima e comunque entro 72 ore dal rapporto +1
cps da 750 mcgr dopo altre 12 ore.
NB: uguale risultato con 2 cps da 750
mcgr insieme quanto prima e comunque entro 72 ore dal rapporto
Preparati con 250 mcgr
di levonorgestrel (LNG)
+50 mcgr di etinilestradiolo (EE)
Novogyn-21
Evanor-d (non registrati con questa indicazione)
2 cps entro 72 ore dal rapporto non
protetto e 2 cps dopo 12 ore
Preparati con 150 mcgr
di levonorgestrel (LNG)
+30 mcgr di etinilestadiolo (EE)
Egogyn 30
Ovranet (non registrati con questa indicazione)
4 cps entro 72 ore dal rapporto non
protetto e 4 cps dopo 12 ore
Tabella 4
Paesi in cui la EC è OTC in Europa e nel mondo
Europa
OTC
Belgio
Danimarca
Finlandia
Francia
Gran Bretagna
Norvegia
Olanda
Portogallo
Slovenia
Svezia
Svizzera
Estonia
Grecia
Islanda
Lussemburgo
Slovacchia
Lettonia
Fuori Europa
Non OTC
Bulgaria
Ungheria
Irlanda
Italia
Lituania
OTC
Canada (in alcune Regioni)
Israele
Kenia
Jamaica
Repubblica Dominicana
Tailandia
USA nei > 18 anni (più liberale in alcuni Stati: Alaska,
California, Hawai, Maine, Massachusetts, Montana, New
Hampshire, New Mexico, Vermont, Stato di Washington)
Vietnam
Cile
Aruba
Australia
Benin
Burkina Faso
Camerun
Cina
Congo
Polinesia Francese
5
Se in Italia è presente in commercio la EC di solo
progestinico, che presenta un minor numero di effetti collaterali e meno difficoltà prescrittive, vi sono
Paesi in cui è in commercio la EC sec. Yuzpe, senza
doverla estrarre da un più tradizionale blister di pillola EP, ma vi sono anche Paesi in cui questa possibilità non esiste e la donna dovrebbe riferirsi ad una
più tradizionale pillola per costruirsi la EC su misura
(Tab. 3). Potrebe essere utile una pre-prescrizione
che permetta alla donna di acquistare in farmacia
una confezione di EC prima di andare in viaggio (11,
14, 15, 16).
Non è inutile ricordare che se la donna vomita
entro 3 ore dalla assunzione della EC è opportuno
che ripeta l’assunzione quanto prima; inoltre è corretto l’utilizzo di un metodo di barriera (condom, diaframma) fino al ciclo successivo.
Per quanto riguarda lo IUD-Cu a scopo di EC non
è sicuramente semplice organizzare una rapida applicazione dello strumento in un luogo diverso dalla
propria abituale abitazione, ancora di più se all’estero. Infine va ricordato che lo IUS-LNG non si utilizza
per questo scopo (5).
In ogni caso da una parte sarà cura del medico
fare un counselling preventivo, mirato ad evitare che
la paziente si trovi in tale situazione di necessità.
Dall’altra sarà utile migliorare le conoscenze della
classe medica su questo sistema in modo che le
donne che ne dovessero aver bisogno trovino medici preparati a consigliarle adeguatamente.
CONCLUSIONI
Non è mai superfluo affrontare un discorso sulle metodologie per difendersi da STD e gravidanze indesiderate nel periodo delle vacanze, poiché le occasioni di incontro si moltiplicano, e si moltiplicano anche i problemi inaspettati o non previsti. In particolare la donna ha il diritto di difendersi da questi problemi. Ma anche l’uomo ha il dovere di comportarsi
con responsabilità aiutandola a proteggersi.
E’ importante che il medico focalizzi l’attenzione in particolare sulla fascia di popolazione più a
rischio, per esempio gli adolescenti e coloro che per
motivi culturali o sociali sono meno informati riguardo alle metodiche preventive.
Va però ricordato che non tutti i metodi anticoncezionali sono ritrovabili in ogni nazione e che i prezzi
di ognuno di essi possono variare enormemente (ad
esempio il prezzo della EC-LNG in Europa può variare da 5 a oltre 30 euro), così come può variare il
regime di dispensazione al pubblico (Tab.4). E’ perciò buona norma portarsi in viaggio una scorta del
contraccettivo ormonale utilizzato o del condom pre-
6
ferito, in particolare se c’è allergia al lattice per cui
può essere difficile procurarsene uno di poliuretano. Non è inopportuno infine munirsi di una confezione di contraccezione orale d’emergenza di solo
progestinico.
BIBLIOGRAFIA
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2003) - First Prescription of Combined Oral Contraception”, Journal of Family Planning and Reproductive Health Care, 29, 4, 209-222, 2003.
2.
Faculty of family planning and reproductive health care Clinical effectiveness unit, “FFPRHC Guidance (October
2004) – Contraceptive choice for young people”, Journal of Family Planning and Reproductive Health Care,
30,4, 237-250, 2004.
3.
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on Hormonal Contraception”, in www.ippf.org; per accedere a questa parte occorre registrarsi, ma è gratuito.
4.
Arisi E.”Pillola non-stop: per tre mesi senza mestruazioni”, Corriere Medico, 28-29/11/81, pag. 13.
5.
“IPPF Medical and Service Delivery Guidelines”, IPPF, London, 2004 (anche in www.ippf.org).
6.
SOGC Clinical Practice Guidelines, “Canadian Contraception Consensus”, JOGC, February 143-156, March 219254, April 347-387, 2004 (anche in: www.sogc.org).
7.
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of an extended cycle oral contraceptive”, Contraception,
68, 89-96, 2003.
8.
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IPPF Medical Bulletin, 39, 3, 1-2, 2005.
9.
Arisi E, “Contraccezione meccanica e chimica (efficacia
contro MST)”, relazione, in : IX Week-end Clinico della
Società Italiana della Riproduzione, Roma 23-24 marzo,
Atti, a cura di Crosignani PG, MKT Editore, Roma, 2006.
10. National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Department of Health and
Human Services ,”Scientific Evidence on Condom Effectiveness for STD Prevention”, June 12-13, 2000; NIH,
Dept of Health and Human Services, July, 20, 2001
(www.niaid.nih.gov/dmid/stds/condomreport.pdf).
11. Arisi E, “EC per ridurre l’IVG”, atti, Congresso Nazionale
SIGO, Roma, 1-4 ottobre 2006 (CD).
12. Task Force on Postovulatory Mehods of Fertility Regulation. “Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives
for emergency contraception”, Lancet, 352, 428-433,
1998.
13. Piaggio G, von Hertzen H, Grimes DA et al. “Timing of
emergency contraception with levonorgestrel or the Yuzpe
regimen”, Lancet, 353, 721, 1999.
14. Trussell J, Stewart F. “The effectiveness of postcoital
contraception”. Fam Plann Perspect 1992; 24: 262-4.
15. Glasier A, Baird D. “The effects of self-administering emergency contraception”. N Engl J Med 1998; 339:v 1-4.
16. Harper CC, Cheong M, Rocca CH, et al. “The effect of increased access to emergency contraception among young
adolescents”, Obstet Gynecol, 106, 483-491, 2005.
CONTRACCEZIONE ORMONALE
E TUMORI DI INTERESSE GINECOLOGICO:
CAR
CINOMA DELL
’O
’ENDOMETRIO,
ARCINOMA
DELL’O
’OVVAIO, DELL
DELL’ENDOMETRIO,
DELLA MAMMELLA
MAMMELLA,, DELLA CERVICE
Emilio Arisi
Direttore U.O. Ostetricia-Ginecologia, Ospedale Regionale “S.Chiara”, Trento
Numerosi studi internazionali hanno valutato accuratamente i risultati nell’uso della contraccezione orale (CO) nel lungo periodo rispetto alla accelerazione od alla riduzione della incidenza di tumori di interesse ginecologico. Ad esempio nello
studio del Royal College of General Practitioners,
che ha preso in esame 25 anni di follow-up in una
coorte di 46mila utilizzatrici e non-utilizzatrici, non
sono state evidenziate differenze nella mortalità
tra donne utilizzatrici attuali, passate utilizzatrici,
mai utilizzatrici alla fine del periodo di osservazione (1). Lo studio ha evidenziato anche una serie complessiva di benefici in termini di salute, sia
a livello ginecologico che generale.
Un lavoro più recente (2) peraltro dimostra
come l’uso della CO si accompagni ad un minor
rischio di morte per qualunque causa tra le utilizzatrici attuali o pregresse rispetto alle non-utilizzatrici (RR 0.89), ed individua nel fumo un grosso
fattore di mortalità, anche per la sua relazione con
i tumori (Tab. 1).
Inoltre una review molto estesa dei rischi e
benefici connessi all’uso della contraccezione orale ha calcolato anche come per un uso della CO di
4 anni si avrebbe una riduzione netta di 4.2 casi
di cancro in generale ogni 1000 donne di razza
bianca. La riduzione generale sarebbe influenzata dalla notevole riduzione specifica del cancro
dell’ovaio (-2.6 donne), del cancro dell’endometrio (-4.3 donne), del cancro del colon-retto (-1.4
donne), su cui si inserirebbe un aumento della in-
cidenza del cancro del seno (+2.2 donne), della
portio (+1.4 donne) e, pur minimo, del fegato (+0.4
donne) (3).
Tabella 1
Mortalità al dicembre 2000 in 17032 donne,
che avevano 25-39 anni tra il 1968 ed il 1974
ed avevano usato CO
RR di morte
se usato CO
Carcinoma della portio
7.2
Carcinoma endometrio
0.2
Carcinoma ovaio
0.4
Carcinoma del seno
0.8
Tutte le cause se non fuma
0.89
Idem <= 14 sigarette
1.24
Idem > = 15 sigarette
2.14
(Da: Vessey, Lancet, 2003; modificato)
CARCINOMA DELL’OVAIO
Il carcinoma epiteliale dell’ovaio è certamente il
più subdolo dei tumori ginecologici. Un pò meno
frequente del carcinoma dell’endometrio, esso uccide però almeno due volte tanto, poiché la sua
diagnosi è più spesso fatta negli stadi avanzati (4).
La sopravvivenza a 5 anni è attorno al 50%. In Italia si osservano almeno 3000 nuovi casi l’anno
con 1500 morti (5).
SMIC
INTRODUZIONE
7
Tra i meccanismi favorenti il tumore dell’ovaio
vi sono l’ovulazione incessante, l’anovulazione cronica, l’ovulazione indotta, la nulliparità, le mutazioni
del gene BRCA1 e BCRA2 (che interessano dal 5 al
10% delle donne).
La CO sopprime l’ovulazione e conseguentemente il rischio che le cellule ovariche con DNA danneggiato si moltiplichino, riducendo così il rischio di questo tipo di tumore, analogamente al decremento del
cancro ovarico osservato dopo ogni gravidanza a
termine. In generale tra le utilizzatrici il rischio di
cancro dell’ovaio si riduce del 40-80% rispetto alle
non utilizzatrici (6-10).
In realtà l’effetto protettivo è così elevato da non
potersi spiegare semplicemente con l’inibizione della ovulazione (11). Anche l’uso per breve periodo riduce del 40% il rischio di carcinoma ovarico; tale rischio viene ridotto del 60% per un uso di 5-11 anni e
dell’80% se l’utilizzo è di almeno 10-12 anni (12, 13).
Anche se vi sono dati per ritenere che un uso di pochi mesi già possa ridurre il rischio, è con il progredire del tempo che questa protezione aumenta, e
diventa nettissima per un uso superiore ai 5 anni
(14, 15). L’effetto protettivo della durata d’uso del
CO sembra moltiplicativo, con una riduzione del 7%
del rischio relativo per ogni anno di utilizzo (16).
Il beneficio persiste per almeno 20 anni dopo la
sospensione del CO (17); per taluni il beneficio persiste
fino a 30 anni dopo la cessazione dell’uso (13); per altri
ancora si fermerebbe poco oltre i dieci anni (1).
Questo effetto protettivo è stato più chiaramente
dimostrato con le pillole monofasiche con dosaggi di
estrogeni a 50 mcg e per le donne con carcinoma
dell’ovaio di tipo epiteliale (18), ma sembra dimostrato
anche per le pillole a dosi più basse (17, 19). Uno studio ha dimostrato che la protezione è più alta con
elevate dosi di progestinico, anche se questo potrebbe accompagnarsi ad una maggiore incidenza di
certi tumori del seno (20).
Vi sarebbe dunque un razionale per ritenere utilizzabile la CO anche solo come prevenzione primaria del carcinoma epiteliale dell’ovaio, indipendentemente dagli altri suoi effetti positivi (11).
Vi sono alcuni studi a sostegno del fatto che la
protezione è effettiva anche quando siano individuati specifici fattori di rischio, inclusi quelli genetici (21, 22).
Uno studio caso-controllo in donne con mutazione BRCA1 ha mostrato una riduzione del 60% nel
rischio di cancro ovarico tra quelle che avevano assunto CO per almeno 6 anni rispetto alle non utilizzatrici (22).
Un altro studio ha dimostrato che un utilizzo di
CO inferiore ai 4 anni porta ad una riduzione del rischio, che si incrementa con il passare del tempo,
8
ma non è significativamente diverso tra chi ha o non
ha una storia familiare positiva per il tumore. Invece un utilizzo da 4 ad 8 anni può ridurre del 50% il
rischio di carcinoma dell’ovaio all’età di 70 anni in
donne con una storia familiare della malattia, portando l’incidenza del carcinoma ovarico da 4/100
donne che non usavano la CO a solo 2/100 donne
che l’hanno usata (23).
Peraltro vi sono anche alcuni dati contraddittori
sulla protezione esercitata dal CO nei casi di carcinoma ovarico ereditario, cioè in donne con mutazione ereditaria di BRCA1 e BRCA2 (24-28). In uno di
questi studi (28), ad esempio, se il rischio relativo di
carcinoma dell’ovaio si riduceva del 3.5% per ogni
anno di uso del CO nell’intera coorte, per contro nelle donne con mutazione BRCA1 e BRCA2 questa protezione non era evidente.
CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO
Il carcinoma dell’endometrio è il più frequente dei
tumori ginecologici, ed è, in linea di principio, anche
il meno pericoloso, almeno per certe forme istologiche (8, 29). In Italia si osservano non meno di 5400
casi l’anno con 1600 decessi.
Già dagli anni ’80 era risultata evidente una riduzione del 50% del rischio per questo tumore nelle
donne che utilizzavano la CO (30). Studi successivi
hanno dimostrato un effetto protettivo con una riduzione del rischio attorno al 50%-60% (31).
La protezione riguarda anche l’iperplasia endometriale (32), comincia già dopo il primo anno di uso ed
aumenta con il progredire dell’uso; dopo due anni il
rischio di carcinoma dell’endometrio è ridotto del 40%,
dopo 4 anni del 56%, dopo 10 anni del 72% (17).
Si è visto che l’effetto protettivo persiste per almeno 20 anni dopo la sospensione dell’uso (1, 33-35).
Ciò significa che, se una donna prende la pillola tra i
30 ed i 40 anni, ella riduce il suo rischio di vedersi
diagnosticato un carcinoma dell’endometrio tra i 50
ed i 60 anni, età in cui il rischio di questo tumore è
massimo.
Informazioni ricavate dallo studio caso-controllo svedese suggeriscono che la protezione vale per
ogni tipo di estroprogestinico utilizzato (36).
TUMORE AL SENO
Il tumore del seno ha alla sua base un possibile intreccio di cause, che ancora non sono ben interpretate. Stile di vita (fumo, alimentazione, movimento),
genetica, ambiente, ormoni ed altro ancora sono tutti
implicati.
Il possibile ruolo del CO nello sviluppo del tumore al seno è stato discusso da decenni, e molti studi
hanno cercato di dimostrare questo legame (37). Probabilmente gli estrogeni possono aumentare il rischio di tumori al seno con vari meccanismi, inclusa
l’espressione di alcuni geni che controllano la regolazione cellulare (38-40). Però è ancora da comprendere perché la gravidanza, durante la quale c’è una
esposizione ad alte dosi di ormoni placentari (estrogeni e progesterone), determini per contro un effetto protettivo (41).
Il rischio sembra aumentare se l’assunzione è
continuata per almeno 5 anni prima della prima gravidanza a termine (42), ed aumentando la dose di
estrogeni (43).
Uno studio di coorte effettuato in Olanda evidenziava un rischio relativo di 2.1 in donne di età superiore ai 55 anni, che avevano utilizzato un CO per
almeno dieci anni; ma il fatto che la associazione
sia limitata alle donne di età superiore ai 55 anni
suggerisce che lo stato menopausale può giocare
un suo ruolo; inoltre potrebbe esserci un valore soglia nella durata d’uso, poiché il rischio sembra confinato negli alti livelli di utilizzo temporale (44).
Potrebbe esserci una relazione tra uso di CO e
rischio di sviluppare carcinoma lobulare piuttosto
che altri tipi istologici (45).
La maggior parte dei dati noti deriva da un
grosso lavoro (Collaborative Group on Hormonal
Factors in Breast Cancer), che ha analizzato l’evidenza epidemiologica di 54 studi in 25 nazioni,
ed ha messo a confronto più di 53000 donne con
tumore al seno con oltre 100000 controlli senza
tumore, evidenziando un rischio relativo di 1.24
nelle utilizzatrici attuali, di 1.16 dopo 1-4 anni dalla cessazione dell’uso e 1.07 dopo 5-9 anni (46, 47).
Il carcinoma mammario aumentava con l’utilizzo
della pillola per un periodo superiore ai 10 anni,
ma il suo aumento era decisamente modesto e
tendeva a scomparire dopo 10 anni dalla assunzione. L’eccesso di casi osservati nei dieci anni
dopo l’uso del CO in donne che l’avevano assunto
tra i 16 ed i 19 anni era 0.5 casi addizionali ogni
10000 donne, di 1.5 casi addizionali nelle donne
che l’avevano assunto tra i 20 ed i 24 anni, e di
4.7 casi addizionali tra chi l’aveva assunto tra i
25 ed i 29 anni; inoltre l’eccesso di rischio riguardava solo cancri localizzati. I ricercatori del Collaborative Group commentavano che la relazione
osservata tra rischio di cancro al seno ed esposizione agli ormoni era inusuale, e che non era possibile da questi dati dedurre se il risultato era dovuto ad una diagnosi più precoce del cancro al
seno nelle utilizzatrici pregresse, oppure ad effetti biologici dei CO, oppure ad una combinazione di
fattori, oppure ancora alla presenza di fattori confondenti come il fumo.
Anche altri studi con un numero consistente di
casi hanno confermato questa evidenza (48). Uno
studio ha valutato telefonicamente la storia di 394
sorelle o figlie e di 3002 nipoti di donne con tumore
al seno, oltre che quella di 2754 donne che avevano contratto matrimonio all’interno delle stesse famiglie, individuando 16 casi di tumore al seno. Nelle donne che avevano una familiare di primo grado
con carcinoma al seno e che avevano utilizzato CO
prima del 1975, cioè con dosaggi di estrogeni superiori ai 50 mcgr, vi era un rischio relativo di 3.3 rispetto a chi non aveva mai usato il CO, mentre in
quelle che avevano utilizzato CO dopo il 1975, cioè
con dosaggi di estrogeni inferiori ai 50 mcgr, c’era
un rischio simile alle non-utilizzatrici (49).
Altri studi vecchi e nuovi, anche con grosse casistiche, non mostrano aumento di rischio per cancro
al seno. Di particolare valore uno studio caso-controllo che ha interessato 4575 donne con tumore al
seno e 4682 controlli; il RR di cancro era 1.0 nelle
donne che stavano utilizzando un CO, ed era 0.9
nelle donne che avevano usato il CO in passato (50).
Il rischio non c’era nemmeno in presenza di una familiarità (2, 8, 34, 51-54).
Diviene allora suggestiva l’ipotesi che per questo particolare gruppo di donne con mutazioni patogene nei geni BRCA1 e BRCA2 l’uso del CO sia un
utile strumento contraccettivo, con l’aggiunta della
protezione verso il carcinoma dell’ovaio e del colon,
a cui certamente parte di queste donne sono predisposte per la correlazione genetica esistente tra
questi tumori (55).
L’uso concomitante del CO e del fumo può essere confondente. Uno studio ha evidenziato un aumento di rischio per il tumore al seno in donne con storia di fumo attivo e passivo (56). E’ stato anche riportato che il fumo potesse avere un effetto protettivo in donne portatrici di mutazione BRCA1 o BRCA2
(57). Altri non hanno riscontrato questo effetto protettivo (49).
Per quanto riguarda il tipo di progestinico associato all’estrogeno sembra che il rischio aumenti con
l’incremento della dose cumulativa di levonorgestrel,
mentre per gli altri progestinici non vi sono dati sufficienti per giudicare (42).
Resta vincolante il dovere del medico sulla educazione all’autocontrollo del seno da parte della
donna e sulla sua costanza nel richiederle che lo
faccia sistematicamente, anche se ovviamente
l’autocontrollo non è una procedura di screening, così
come lo è la mammografia, che va assolutamente
raccomandata in ogni donna dopo i 45 anni, o prima
in caso di familiarità.
9
CARCINOMA DELLA PORTIO
Un altro nodo non sciolto è il rapporto tra il carcinoma della portio, la CO e la presenza di HPV, in cui il
CO potrebbe essere semplicemente un attore casuale, più che un membro attivo del processo.
Studi abbastanza recenti hanno dimostrato un
aumento del rischio di cancro cervicale e dei suoi
precursori nelle utilizzatrici di CO rispetto alle altre
donne (58, 59).
Già in passato erano apparse dimostrazioni che
confermavano una relazione tra le lesioni preinvasive del collo e la durata d’uso del CO (60, 61), mentre altri Autori non confermavano questo dato o davano una relazione inversa (62-64). Rispetto al cancro invasivo una indagine americana riscontrava un
rischio di 1.37 dopo 4 anni di uso, di 1.60 dopo 8
anni e di 1.77 dopo 12 anni (65). Qualche evidenza
mostrerebbe che il CO sarebbe in grado di accelerare la progressione da lesione preinvasiva a lesione
invasiva (66, 67), specialmente se la donna ha cominciato ad assumere il CO ad una età inferiore ai
17 anni (68).
L’ultima meta-analisi pubblicata (59) prende in
considerazione 28 studi, di cui 4 studi di coorte e
24 studi caso-controllo, che comprendono 12531
donne con carcinoma invasivo od in situ della portio. Il rischio relativo di tutti gli studi pubblicati mostra un RR di progressione rispetto alle non-utilizzatrici attorno ad 1.1 per un uso inferiore a 5 anni, ad
1.6 per un uso tra 5 e 9 anni ed a 2.2 per un uso
uguale o superiore ai 10 anni. Se vengono prese in
considerazione solo le donne HPV positive, che includono 3000 casi in 12 studi, il rischio relativo e’
0.9 per un uso inferiore a 5 anni, ed 1.3 e 2.5 per un
uso di 5-9 anni e 10 o più anni rispettivamente, sottolineando come l’interazione tra la presenza di HPV
e l’uso di CO per lungo periodo aumenterebbe il rischio di carcinoma. Gli stessi Autori pongono però
attenzione sulla necessità di prendere con precauzione questi dati, poiché sono presenti molti bias nei
singoli studi, in particolare non è chiaro il rapporto
tra HPV ed ormoni. Anche altri Autori sottolineano il
ruolo della durata d’uso (69, 70).
Il rischio relativo si ridurrebbe comunque dopo
la sospensione del CO. Tuttavia non è molto chiaro
se vi sia una relazione causa-effetto, e quale sia la
reale catena biologica e comportamentale che li
collega, incluso l’aspetto sessuale (71, 72). Età del
primo rapporto, numero di partners, uso di un contraccettivo di barriera (dual protection), fumo di sigaretta, alta parità, sono tutti fattori capaci di influenzare il rischio di sviluppare un cancro della portio
(60, 71, 73-79); inoltre il rischio di evidenziarlo è correlato con il ritmo di esecuzione del PAP-test (59).
10
Il rischio relativo di morte per carcinoma cervicale
calcolato in una casistica inglese e scozzese sarebbe 7.2 nelle utilizzatrici di CO, versus le non-utilizzatrici; il fumo non cambia questo rischio (2).
Indipendentemente da ogni altra considerazione, resta comunque chiaro che l’infezione persistente con certi tipi di HPV è ritenuta la causa più importante di cancro cervicale (80). Il CO potrebbe agire
come fattore indipendente o come cofattore ad un
qualunque livello, aumentando la suscettibilità della cervice alla infezione da HPV (81), modulando
l’espressione di certi oncogeni e facilitando apoptosi e carcinogenesi (82).
Sono comunque necessari ancora altri studi per
comprendere perché certe lesioni preinvasive regrediscono ed altre vadano in progressione, e quale
ruolo secondario giochi il CO in questa progressione
(60). Inoltre è ancora da definire in modo chiaro quale sia la implicazione dei risultati di questi studi in
termini di salute pubblica, in particolare non è chiaro quanto l’associazione osservata duri dopo la cessazione dell’assunzione del CO (59, 83).
CONCLUSIONI
Per il tumore dell’ovaio e dell’endometrio i dati positivi sono consolidati e dimostrati da lungo periodo.
La CO ne riduce in modo deciso l’incidenza, ed il
beneficio viene mantenuto almeno per uno-due decenni dopo la sospensione.
Nel tumore al seno i dati sono parzialmente contradditori, ed il rischio sembra confinato nelle donne che hanno usato il CO per lungo periodo dall’età
giovanile e prima della prima gravidanza a termine.
Il rischio regredisce con la sospensione del CO, e si
annulla dopo 10 anni.
Il rischio di carcinoma della portio sembra incrementato nelle utilizzatrici di CO, in particolare in presenza di una infezione da HPV; ma non è chiaro il
ruolo carcinogenico di infezioni simultanee o sequenziali di HPV diversi, né di quello delle reinfezioni con
lo stesso tipo di HPV, come non è chiaro il ruolo di
altri possibili cofattori, come il fumo, il numero dei
partners, l’età del primo rapporto, la parità elevata.
Paradossalmente, dopo che per molti anni il rapporto tra CO e cancro si era concentrato sul tumore
al seno, potrebbe evidenziarsi che quello del carcinoma della portio diventi oggi più importante (2, 83).
Va comunque ricordato che praticamente tutti
questi studi hanno valutato l’utilizzo di estroprogestinici assunti per via orale e contenenti 50 mcgr di
etinil-estradiolo. Anche se è presumibile che questi
risultati siano trasferibili alle dossi più basse di estroprogestinici ed a vie di assunzione alternative, es-
sendo sostanzialmente sovrapponibili i meccanismi
d’azione, questo a tutt’oggi non è dimostrato ed attende l’uscita di nuovi studi.
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13
COUNSELLING E MONITORAGGIO
PER LA CONTRACCEZIONE
ORMONALE E RISCHIO TUMORALE
Maurizio Orlandella
Ginecologo territoriale ASL 1 e ICP Milano
Presidente Nazionale Agite
SMIC
INTRODUZIONE
14
La paura di sviluppare i tumori maligni in seguito all’assunzione di contraccezione ormonale
(CO) è una delle più importanti cause di diffidenza della donna verso la contraccezione. Anche nel campo medico è possibile che i risultati
di studi con ottica parziale e il “rumore” dei
media condizionino il comportamento prescrittivo senza una considerazione complessiva dei
dati bibliografici.
La review di Arisi (1), a cui questo articolo fa
riferimento, corredata da dati recentissimi, nell’ambito di una ricerca in divenire per la progressiva riduzione dei dosaggi estroprogestinici, riporta dati positivi e tranquillizzanti complessivi con
risultati protettivi nei confronti di ovaio, endometrio, colon, con un modesto rischio per il seno ed
un rischio maggiore verso il collo dell’utero.
In un consulto per contraccezione ormonale
l’interesse più immediato della donna è per i sintomi e le trasformazioni corporee facilitate dalla pillola, ma la domanda successiva è su quali
rischi questa assunzione comporti. Il rischio riferito come più temuto è quello del carcinoma
mammario.
Va indirizzata l’attenzione sugli effetti complessivi sulla salute, sui benefici verso il rischio di patologie oncologiche, ma è sempre più frequente
la necessità di fornire dati reali e comprensibili
anche rispetto all’aumento di rischio relativo di
carcinoma mammario e cervicale, con lo scopo
di favorire una maggiore attenzione per la propria
salute con l’autopalpazione al seno e la programmazione dei pap-test.
RISCHIO AUMENTATO, RISCHIO DIMINUITO:
COME ORIENTARSI?
I rischi relativi (RR) diversi per distretto anatomico spingono il medico a valutazioni complesse, difficili. La review è strumento per orientarsi, viene
in soccorso rispondendo a dubbi ormai storici; altri dubbi richiederanno approfondimenti o ragionamenti su base individuale:
vi sono gruppi selezionati con rischi elevati e/
o inaccettabili?
il rischio complessivo per i tumori (tra aumento o riduzione del rischio relativo per i diversi
distretti) consiglia comunque l’uso della contraccezione ormonale?
aumentando la vigilanza, scegliendo un monitoraggio periodico o particolare, è possibile ridurre ancora il RR di ammalarsi di determinati tumori e di morirne?
Vi sono conoscenze sia rispetto ai rischi complessivi di mortalità, che di rischio relativo di tumori maligni nei diversi distretti, che di mortalità
da tumori per organo, permettendo la valutazione dei rischi individuali, da cui la ricerca di sottogruppi di popolazione da controllare con maggiore scrupolo. Un rischio aumentato può essere ridotto o annullato da un adeguato monitoraggio.
QUALE PROTEZIONE PRIVILEGIARE, L’ONCOLOGICA, LA CARDIOVASCOLARE, PER
LA GRAVIDANZA INDESIDERATA?
Riusciamo a proteggere da rischi eccessivi la donna che richiede la contraccezione ormonale e con
temporaneamente evitare di esporre la donna ad un
rischio contraccettivo inaccettabile?
Troppo spesso in passato atteggiamenti “protettivi” nei confronti dei rischi oncogeni hanno favorito l’insorgenza di gravidanze indesiderate; come per esempio nel caso di mastopatia fibrocistica o di generici disturbi circolatori, frequenti cause in passato di sospensione dell’utilizzo della pillola.
E’ quindi necessaria una valutazione complessiva,
posta la necessaria tranquillità della donna ad assumere contraccettivi ormonali senza il terrore di una patologia imminente. Il comportamento del medico, la sua
sicurezza nel privilegiare gli aspetti complessivi del problema, anche con una programmazione individualizzata dei controlli, favorisce in modo determinante la compliance della donna alla contraccezione, soprattutto nell’utilizzo contraccettivo continuativo e prolungato.
RISCHI ONCOGENI PER ORGANO ASSOCIATI
ALL’USO DI CO - COUNSELLING E INDAGINI
I tumori dell’ovaio, endometrio, colon, si riducono in
modo considerevole, contribuendo alla riduzione
complessiva del rischio di morte da tumore, anche
considerando l’aumento di tumori in altri distretti.
Un lavoro del 2003 di Vessey (2) dimostra come
in donne tra i 25 ed i 39 anni il pregresso uso della
CO si accompagni ad un minor rischio di morte per
qualsiasi causa tra le utilizzatrici attuali o pregresse
rispetto alle non-utilizzatrici (RR 0.89) (Tab. 1).
Tabella 1
Mortalità al dicembre 2000 in 17032 donne,
che avevano 25-39 anni tra il 1968 ed il 1974
ed avevano usato CO
RR di morte
se usato CO
Carcinoma della portio
7.2
Carcinoma endometrio
0.2
Carcinoma ovaio
0.4
Carcinoma del seno
0.8
Tutte le cause se non fuma
0.89
Idem <= 14 sigarette
1.24
Idem > = 15 sigarette
2.14
(Da: Vessey, Lancet, 2003; modificato) (2)
Inoltre una review molto estesa dei rischi e benefici connessi all’uso della contraccezione orale (3) ha
calcolato anche come per un uso della CO di 4 anni si
avrebbe una riduzione netta di 4.2 casi di cancro in
generale ogni 1000 donne di razza bianca.
Se la contraccezione ormonale riduce complessivamente la mortalità (RR 0.89) e se per ogni mille
donne si ha una riduzione di 4.2 casi di cancro in
generale si può legittimamente affermare che “l’assunzione di C.O. riduce sia la possibilità di ammalarsi di cancro che di morirne”. Non sarà un motivo per
prendere la pillola, ma non sarà nemmeno un motivo per non prenderla.
Ma consideriamo adesso l’effetto che la contraccezione ormonale determina sui diversi distretti
anatomici e l’eventuale necessità di controlli particolari.
OVAIO ED ENDOMETRIO
La soppressione dell’ovulazione ha un effetto benefico. Il cancro ovarico si riduce dal 40 all’80% in relazione alla lunghezza del periodo di assunzione.
La riduzione di Ca endometriale arriva al 72%
per un utilizzo della C.O. di 10 anni (4). C’e’ anche
riduzione dell’iperplasia endometriale, dei polipi
endometriali, dei fibromi uterini.
Non esiste uno screening efficace per il Ca ovarico, l’uso di C.O. determina una riduzione della
mortalità per questo tumore, di possibile rilevanza clinica nelle donne con rischio aumentato (ovulazione incessante, anovulazione cronica, ovulazione indotta, nulliparità). Se i dati non indicano
l’uso della pillola nella prevenzione del Ca ovario,
rimangono pero’ convincenti in termini di rassicurazione per le donne e incremento della compliance al trattamento.
L’uso di C.O. per lungo periodo è un elemento
rassicurante anche nella gestione conservativa
di cisti ovariche endometriosiche di dimensioni
contenute.
SENO
E’ sul seno che si concentrano le paure di tumore
della donna. I dati sul relativamente piccolo aumento di RR. 1.24 (5, 6) di ammalarsi di Ca mammario
e la riduzione di mortalità da Ca mammario con RR
0.8. (2), riguardando l’eccesso di rischio solo i cancri localizzati, sono tranquillizzanti. Anche nelle
donne che avevano una familiare di primo grado
con carcinoma al seno e che avevano utilizzato CO
dopo il 1975, cioè con dosaggi di estrogeni inferiori ai 50 mcg, c’era un rischio simile alle non-utilizzatrici (7). Non c’è motivo per modificare la frequenza dei controlli strumentali rispetto alle nonusers. L’utilizzo di C.O. deve portare il medico a formare la paziente all’autopalpazione.
15
COLLO UTERINO
Il tumore del collo uterino è l’unico che sembra aumentare sensibilmente in associazione all’utilizzo di
C.O. In ogni caso è necessaria la trasmissione del
HPV per l’induzione delle lesioni precancerose e del
carcinoma invasivo.
La C.O. non protegge contro le malattie sessuali
e, per quanto ciò sia evidente, frequentemente si riduce la vigilanza contro le malattie a trasmissione
sessuale (MTS), tra cui l’HPV. Per cui va raccomandata la dual protection, l’associazione di un metodo
contraccettivo ad alta efficacia (sterilizzazione, IUD,
C.O.), con un metodo barriera (condom, diaframma,
preservativo femminile) per le MTS.
D’altra parte il tumore cervicale è però facilmente prevenibile; il facile accesso al collo uterino permette una regolare effettuazione del pap-test, test
economico, facilmente ripetibile ed efficace.
Il test di rilevazione degli HPV ad alto rischio oncogeno aiuta nei casi di pap-test dubbi, mentre la
colposcopia è inoltre una pratica di largo uso in Italia; i trattamenti per le displasie precancerose sono
minimi, tecnologici, efficaci anche in caso di carcinoma in situ.
L’immissione in commercio in Italia del vaccino
per l’HPV prepara ulteriori scenari preventivi.
Complessivamente un adeguato counselling e
una vigilanza attenta a garantire la adeguata frequenza dei controlli citologici può minimizzare i rischi
oncogeni sul collo uterino attribuiti alla C.O.
CONCLUSIONI
I dati su C.O. e rischio oncogeno sono rassicuranti;
adeguatamente comunicati possono essere un elemento facilitante sia un uso della C.O. più prolungata e costante che una inversione di tendenza verso
la percezione delle donne, le quali associano frequentemente un uso prolungato della C.O. con un
maggior rischio oncologico.
E’ importante che il medico indaghi le resistenze alla contraccezione evitando che la paura del tumore possa diventare causa di gravidanza indesiderata e interruzione di gravidanza.
16
La C.O. non porta a modifiche sostanziali rispetto ai normali controlli di screening; induce una maggiore vigilanza sul tumore cervicale e alla formazione della donna all’autopalpazione del seno.
La riduzione complessiva dei tumori e del rischio
di morte da tumore nelle utilizzatrici di C.O. deve essere comunicata alla popolazione anche tramite corsi di
educazione sessuale aggiornati, come meccanismo di
rinforzo della motivazione alla contraccezione.
Soprattutto nelle prime prescrizioni, permettendo anche di dilazionare la visita ginecologica secondo le preferenze della donna, si dovrà impiegare il
tempo necessario per la comunicazione, la informazione, le avvertenze, l’addestramento all’uso del
contraccettivo, ricercando le resistenze alla contraccezione non comunicate, tra cui la paura dei tumori.
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CONTRACCEZIONE ORMONALE E TUMORI
DI INTERESSE GINECOLOGICO:
IL RRUOL
UOL
O DEL MEDICO DI MEDICIN
UOLO
MEDICINAA GENERALE
Manuela Lerda
INTRODUZIONE
Spesso da parte dei pazienti la concezione di rischio legato all’assunzione di farmaci non appare
correlata alla realtà. Da una parte i salutisti e tutti
quelli che sembrano studiare a memoria il “bugiardino”, dall’altra quelli che cercano nel farmaco un comodo alibi per evitare di cambiare un
comportamento a rischio.
Per quanto riguarda l’uso dei contraccettivi
orali, vediamo donne che rifiutano la pillola per
timore del cancro o più banalmente di un aumento di peso e ultraquarantenni fumatrici che non si
pongono problemi.
Il medico di medicina generale (MG) può sfruttare i contatti con le proprie pazienti che assumono contraccettivi orali, che siano stati loro stessi
a prescriverli o lo specialista ginecologo, per valutare insieme alla paziente qual è il suo rischio
individuale e proporre gli accertamenti di prevenzione o diagnosi precoce e le eventuali modificazioni di stile di vita o di terapia.
DONNE IN ETA’ FERTILE E PREVENZIONE
Non vi sono dati per valutare se gli interventi di
educazione sanitaria e consulenza, rivolti alle
donne e specificatamente finalizzati alla prevenzione primaria dei tumori ginecologici, influenzino la loro scelta in materia di contraccezione o
la loro attenzione ad altri fattori di rischio (pratiche sessuali, controllo del peso corporeo, fumo)
(13, 16, 19, 35).
Le donne che optano per una particolare metodica contraccettiva possono attribuire maggio-
re importanza ad altri elementi, quali i costi, l’efficacia, la comodità e la protezione contro le malattie a trasmissione sessuale, rispetto agli effetti
a lungo termine sulle neoplasie ginecologiche. Alcune donne, tuttavia, possono attribuire un valore maggiore alla riduzione del rischio di tumore,
o presentare fattori di rischio che determinano
una maggior probabilità di sviluppare specifiche
neoplasie.
Una delle peculiarità del MG è che ha molte
occasioni di rivedere i propri pazienti, in particolare le donne, che spesso accedono in ambulatorio anche per i propri famigliari o solo per motivi
burocratici. Il MG ha così varie occasioni per scegliere il momento opportuno per fare educazione
sanitaria, counselling o qualsiasi azione di medicina preventiva (5, 6, 10). Anche solo la stessa
ripetizione della prescrizione del contraccettivo
può essere un’occasione per rinforzare un messaggio sulla prevenzione e per spingere la paziente a modificare un comportamento alimentare o
uno stile di vita. Per esempio è provato che la sola
ripetizione dell’invito a smettere di fumare da parte del medico fa sì che una parte dei pazienti passi dalla fase cosiddetta “contemplativa” a quella
operativa (2, 15).
Il MG ogni volta che prescrive la pillola ad una
fumatrice deve assicurarsi che la donna non sia
in una situazione di assunzione rischiosa, come
per esempio le ultratrentacinquenni che fumano
più di 15 sigarette al dì (WHO Classe IV) (4).
Anche per le classi a minor rischio, comunque
è importante utilizzare l’occasione della prescrizione di contraccettivi orali per rinforzare il messaggio riguardo ai danni del fumo in generale e al
rischio individuale della paziente (3, 9).
SMIC
Medico di Medicina Generale, Cuneo
17
MEDICI GENERALI E PREVENZIONE
ONCOLOGICA
Già nei documenti di Europa contro il Cancro si scriveva:
“ Nella lotta contro il cancro i medici generali svolgono un ruolo di primo piano. Infatti, la fiducia è loro
spontaneamente accordata e i continui contatti con
i pazienti fanno dei medici di famiglia la pietra angolare di qualsiasi politica di prevenzione, di esame
sistematico e di diagnosi precoce dei cancri.”
( EAC 26\2\87 )
6. Far partecipare i pazienti alla scelta dei fattori
di rischio che devono essere eliminati.
7. Impiegare più strategie integrate.
8. Elaborare un piano per modificare le abitudini
sbagliate.
9. Controllare i progressi tramite il follow-up.
10. Coinvolgere tutto il personale dello studio medico, laddove è presente.
11. Mostrare un atteggiamento positivo e costruttivo.
MG E CANCRO DELLA CERVICE UTERINA
E ancora:
“Il medico di medicina generale ha un ruolo specifico nella educazione sanitaria, in particolare per
quanto riguarda la prevenzione; gli screening per
patologie specifiche andrebbero inseriti nel contesto più ampio della medicina di famiglia che prevede una conoscenza del paziente sia dal punto di vista fisico che psicologico e sociale”
(EAC - Consensus Conference - L’Aia 1993 e Firenze 1994) (6).
Il medico generale è il consulente del paziente
per qualsiasi tipo di problema sanitario. Ogni contatto con il paziente costituisce un’occasione per la
prevenzione e l’educazione alla salute. L’individuazione dei fattori di rischio, tramite un’anamnesi mirata, uno screening o casualmente nel corso di indagini cliniche, comporta in modo naturale un’opera di consulenza individuale.
La consulenza individuale sui fattori di rischio
deve fondarsi sulla conoscenza di detti fattori specifici, delle conseguenze di un intervento su di essi e
di altre eventuali misure preventive, nonché su informazioni riguardanti la condizione sociale, la personalità e lo stato di salute del paziente (1, 6, 11,
12, 14).
Il MG, grazie ad un impegno a lungo termine, ha
l’opportunità di adattare e personalizzare la sua opera di consulenza tenendo conto di altri problemi e
della situazione generale del paziente e può far sì
che i pazienti si considerino responsabili della propria salute.
In base a ricerche sperimentali e ad esperienze
cliniche si sono stabiliti alcuni principi che i MG possono adottare per influire sul comportamento dei
pazienti (5, 6):
1. Assicurare un trattamento continuo.
2. Fare opera di consulenza individuale.
3. Assicurarsi che i pazienti individuino la relazione esistente tra il comportamento e la salute.
4. Praticare consulenza famigliare.
5. Incoraggiare la tendenza del paziente al miglioramento dello stile di vita.
18
Lo screening tramite il Pap test riduce sia la mortalità, favorendone la diagnosi in una fase in cui il trattamento può essere efficace, sia l’incidenza della
neoplasia invasiva, attraverso il trattamento delle
lesioni preneoplastiche (1, 5, 24, 33, 34, 50).
Il MG dovrà quindi adoperarsi al fine di aumentare l’adesione di tutte le sue pazienti allo screening.
Laddove non esiste un programma di screening il
medico generale dovrà sorvegliare strettamente le
proprie pazienti più a rischio e invitarle ad eseguire
regolarmente un Pap test, tenendo conto del fatto che
alcune donne si sottopongono troppo frequentemente al test mentre troppe non lo eseguono mai, e in
particolare le donne che di norma non si sottopongono al test sono quelle che, per abitudini di vita e condizioni socio-economiche, sono più a rischio (1, 8).
E’ quindi fondamentale che il MG si adoperi affinché si sottopongano al test le donne a maggior
rischio, e cioè:
quelle appartenenti ad un basso livello socioeconomico;
quelle che hanno iniziato precocemente l’attività sessuale e hanno un elevato numero di
partners;
le multipare;
quelle che presentano infezioni da HPV (Human
Papilloma Virus);
le fumatrici, in particolare dopo i 35 anni (25-36).
In queste stesse donne in particolare potrebbe
essere utile consigliare l’utilizzo di contraccettivi di
barriera e di spermicidi (17-23).
MG E CANCRO DELL’ENDOMETRIO
Allo stato attuale delle conoscenze non esiste
possibilità di prevenzione primaria né è documentata l’efficacia di uno screening per il carcinoma dell’endometrio (8, 38-41).
Il MG oltre a porre il sospetto diagnostico il più precocemente possibile dovrà sorvegliare in particolare
le proprie pazienti affette da questa patologia, tenendo a mente il fatto che esse hanno un rischio aumentato, sia pur lievemente, di sviluppare una seconda neoplasia, in particolare della mammella o del colon.
Dal momento che le donne soprappeso, diabetiche, ipertese, hanno un rischio aumentato di sviluppare questo tumore, sarà compito del MG sia di convincerle a seguire una dieta corretta, sia di sorvegliarle più strettamente e inviarle allo specialista ginecologo al minimo sospetto (42).
MG E CANCRO DELL’OVAIO
I tumori maligni dell’ovaio sono la causa più frequente di morte per cancro ginecologico, soprattutto per il fatto che spesso vengono diagnosticati tardivamente in quanto nella fase precoce sono abitualmente asintomatici o causano solo vaghi sintomi addominali. Anche per questa patologia allo stato attuale delle conoscenze non esiste possibilità di
prevenzione primaria, né è documentata l’efficacia
di uno screening (8, 43-49).
A questo proposito va sottolineata l’importanza del
colloquio con la paziente che pensa di poter fare “tutti”
gli esami che diagnosticano precocemente il cancro
dell’ovaio. Stimolare esami di “prevenzione” o di diagnosi precoce ove non esistano certezze è fonte di
aumento immotivato di accessi ambulatoriali e di richieste di accertamenti. E’ fondamentale chiarire con
la paziente la limitatezza e i possibili rischi cui si può
andare incontro in queste situazioni (falsi positivi/falsi
negativi/prosieguo di accertamenti invasivi…).
D’altra parte in qualsiasi donna che manifesti
una sintomatologia addominale aspecifica è importante che il MG indaghi con attenzione tramite una
accurata anamnesi seguita da un esame obiettivo
che dovrebbe essere completato dall’esame pelvico eseguito dallo specialista ginecologo.
MG E CANCRO DELLA MAMMELLA
Come nel caso del cancro della cervice, in presenza di un programma di screening di popolazione,
il MG dovrà contribuire alla sua buona riuscita facendo informazione ed educazione sanitaria affinché le
pazienti possano dare il loro consenso informato.
Molte esperienze hanno dimostrato come ci sia
una maggior adesione all’esecuzione dello screening
da parte della donna se la lettera inviata è firmata
dal proprio medico di famiglia.
Inoltre dovrebbe essere suo compito la “pulizia” delle liste per non invitare pazienti già malate o affette da
altre patologie che rendono incompatibile la procedura.
Al MG spetta anche l’individuazione delle pazienti ad alto rischio di neoplasia mammaria per attivare un controllo periodico di tali donne anche al di
fuori di eventuali programmi di screening in corso.
Spesso le pazienti si rivolgono al proprio medico di famiglia perché si sono scoperte un nodulo
mammario. Una anamnesi corretta e l’esame obiettivo frequentemente sono sufficienti per consentire
al MG di escludere anormalità sospette e di rassicurare la donna senza ulteriori accertamenti. L’esame
clinico, soprattutto se non emergono alterazioni, è
anche l’occasione per informare la donna su alcuni
aspetti di fisiologia della mammella, per ridurre l’ansia nel caso di lesioni benigne e per informarla sullo
screening e sulla possibilità di accertamenti di prevenzione secondaria personalizzati (1, 7).
In caso di nodulo sospetto in molte Aziende ULSS
esistono percorsi preferenziali con accesso diretto allo
specialista senologo ed all’esame mammografico con
procedura d’urgenza. Tali procedure rendono più agevole e veloce la diagnosi all’interno di un’integrazione tra medicina del territorio ed ospedaliera.
CONCLUSIONE
Una notevole quantità di dati conferma che misure specifiche possono ridurre il rischio di sviluppare tumori ginecologici.
L’evidenza di un effetto protettivo dei contraccettivi orali sullo sviluppo dei tumori dell’endometrio e
dell’ovaio è convincente e superiore ai dati sugli effetti negativi di questi farmaci sullo sviluppo del tumore del collo dell’utero.
Il carcinoma della cervice e quello della mammella possono essere prevenuti in una buona percentuale mediante lo screening. Altre misure (allattamento, astensione dal fumo, da attività sessuale
ad alto rischio e controllo dell’obesità) sembrano
inoltre ridurre il rischio di specifiche neoplasie ginecologiche e tali comportamenti, in quanto comunque salutari, vanno incoraggiati in tutte le pazienti.
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METODI ORMONALI DI REGOLAZIONE DELLA
FERTILITÀ MASCHILE
Kirsten M. Vogelsong
Ricercatore di UNDP/UNFPA/OMS/speciale programma di ricerca della World Bank,
sviluppo ed addestramento alla ricerca sulla riproduzione umana, OMS Ginevra
Lo sviluppo di una “pillola” maschile e di altri equivalenti della contraccezione ormonale
femminile garantirebbe una aggiunta benvenuta
alle attuali limitate opzioni rappresentate da condom, vasectomia e coito interrotto. Ora, dopo più
di tre decadi di ricerca, questi metodi sono ad
un orizzonte vicino. Tutti gli approcci proposti androgeni da soli, androgeni più progestinici,
androgeni più leganti dei recettori per l’ormone
rilasciante le gonadotropine (GnRH) - cercano di
inibire la produzione spermatica utilizzando il
feedback intrinseco negativo che regola la produzione delle gonadotropine ipofisarie e degli
steroidi gonadici.
ANDROGENI DA SOLI
Nel 1990 uno studio della Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) in 10 centri (1) ha dimostrato che iniezioni settimanali di 200 mg di testosterone enantato (TE) riducevano enormemente la conta spermatica senza influenzare negativamente la libido o la potenza. Un dettagliato follow-up indicava che una azoospermia o una severa oligozoospermia determinavano una contraccezione prolungata ma reversibile, con una incidenza di gravidanze di 0/230 e 4/50 anni-coppia
(CYP: couple years of protection) rispettivamente; con un grado minore di soppressione (conta
spermatica superiore ad un milione/mL) la fertilità era più alta (2). Il regime veniva giudicato accettabile dagli utilizzatori e dalle loro partner, ma
molti uomini avrebbero preferito iniezioni meno
frequenti. Perciò in successivi trials è stata testata una preparazione a più lunga azione costituita
da testosterone undecanoato (TU).
Uno studio multicentrico sponsorizzato dalla
OMS e fatto in Cina ha valutato la efficacia contraccettiva di una dose iniziale di 1000 mg di TU, seguita da una iniezione di 500 mg ogni 4 settimane.
Dei 308 uomini che hanno partecipato allo studio,
290 sono diventati e sono rimasti azoospermici o
severamente oligozoospermici (definiti in questo
trial come aventi meno di 3 milioni di spermatozoi/mL); nessuna delle partner di questi uomini è
rimasta gravida nei 6 mesi di durata dello studio
(3), ed uno studio di accettabilità ha indicato un
gradimento generale, tra gli uomini e le loro mogli,
del concetto di contraccezione ormonale maschile. La maggior parte dei partecipanti non ha riportato cambiamenti nel benessere generale, anche
se alcuni hanno sottolineato il dolore e l’inconveniente di fare iniezioni frequenti (4). Questo regime
viene attualmente testato in uno studio di fase 3
riguardante l’efficacia contraccettiva in 1000 coppie cinesi, i cui risultati aiuteranno sia i politici che
i programmatori di servizi a decidere se sia venuto
il momento di introdurre questi metodi in Cina.
ANDROGENI/PROGESTINICI IN
COMBINAZIONE
Molti studi hanno indicato che una combinazione di
androgeno e progestinico sopprime la spermatogenesi più efficacemente che il solo androgeno (5). Il
progestinico può agire sinergicamente inibendo la
sintesi ed il rilascio delle gonadotropine, e c’è inoltre evidenza di effetti diretti negativi a livello del testicolo. L’aggiunta di un progestinico permette un
dosaggio più basso dell’androgeno, il che riduce i
potenziali effetti dannosi del testosterone esogeno
sul sistema cardiovascolare e sulla prostata.
SMIC
Testo tradotto da: IPPF Medical Bulletin, Volume 40, Number 3, September 2006.
21
La gran parte degli studi con questo tipo di approccio sono stati per il momento piccoli, e come outcome
primario misuravano la conta degli spermatozoi piuttosto che la fertilità. Da questi studi si può concludere
che il grado di soppressione spermatica dipende dalla
scelta del composto steroideo e dalla via di somministrazione (5). Molti regimi hanno prodotto una elevata
percentuale di successi in termini di azoospermia e di
severa oligozoospermia, indicando la promessa di questo approccio combinato. In uno studio con impianti di
testosterone (4 impianti di 200 mg ogni 4-6 mesi) insieme a medrossiprogesterone acetato 300 mg iniettato ogni 3 mesi, la proporzione di uomini con conta
spermatica non soppressa al di sotto di 1 milione/mL
era inferiore al 4 %, e non c’erano gravidanze nei 35.5
anni-coppia dello studio (6).
I risultati di uno studio europeo ancora in corso, sponsorizzato contemporaneamente da Organon e Schering
AG, riveleranno il potenziale di una combinazione di etonogestrel deposito e di testosterone undecanoato iniettabile nella soppressione della spermatogenesi.
In collaborazione con il programma CONRAD (Contraceptive Research and Development Program) e con
l’azienda produttrice (Schering AG), l’OMS sta pianificando di iniziare uno studio di efficacia contraccettiva di TU
combinato con noretisterone enantato iniettabile.
ANDROGENI PIÙ LEGANTI DEI
RECETTORI PER IL GNRH
Le gonadotropine possono essere soppresse sia con
una occupazione continua dei recettori ipofisari del
GnRH, sia bloccando la normale stimolazione di questi
recettori - ad esempio con l’uso di un agonista o di un
antagonista. Gli agonisti del GnRH richiedono molte
settimane per down - regolare i recettori, mentre gli
antagonisti sopprimono LH e FSH pressoché immediatamente. Entrambi i metodi richiedono la somministrazione di una terapia sostitutiva con androgeni.
I peptidi sintetici del GnRH hanno dato risultati promettenti in termini di soppressione spermatica sia nelle scimmie che in studi clinici su piccola scala. A questo scopo gli antagonisti sembrano più promettenti degli
agonisti, anche se nella formulazione attuale essi sono
costosi e richiedono una iniezione quotidiana. La ricerca attuale è diretta a trovare nuovi protocolli di somministrazione dei farmaci ed a sviluppare preparazioni
orali o di lungo periodo che risultino meno costose (7).
ACCETTABILITÀ E FATTORI
COMPORTAMENTALI
Ma metodi ormonali di questo tipo saranno poi utilizzati
dai maschi? Come con tutti i metodi contraccettivi, vi
22
sono sia fattori legati al metodo che fattori legati all’utilizzatore (8). Le indagini indicano che molti uomini sarebbero felici di condividere la responsabilità della contraccezione con le loro partner, se vi fossero metodi
accettabili (9); inoltre la gran maggioranza delle donne
ha detto di essere disponibile a credere che il loro partner sarebbe coscienzioso in questo ambito (10). Attualmente gli studi sulla contraccezione ormonale maschile hanno mostrato una alta accettabilità, con pochi o nessun effetto collaterale nel breve periodo (4, 11, 12).
Dovrebbero essere sviluppati strumenti capaci di
evidenziare cambiamenti nell’umore e nel comportamento, se ve ne fossero, da utilizzarsi in futuri studi clinici.
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UNA NUOVA SOCIETA’ CREA NUOVE
OPPORTUNITA’ PER CHI LE SA VEDERE
Raffaella Michieli
Medico di Medicina Generale, Segretario Nazionale SIMG
Una delle principali funzioni del Medico di Medicina Generale (MMG) è senza dubbio quella finalizzata alla diagnosi, alla terapia, agli interventi educativi e di counselling nell’ambito dei problemi
dell’adolescenza e della salute delle donne.
Gli accessi delle donne per qualsiasi motivo di
salute nello studio del MMG sono superiori a quelli
degli uomini (58% contro il 42%), ed in particolare
la maggioranza delle donne che seguono una terapia contraccettiva viene a consulto dal suo medico
di famiglia. Dati tratti da Health Search (il Data Base
della SIMG- cfr.rapporto OSSMED 2005) evidenziano che su circa 135.000 donne tra i 15 ed i 50 anni
afferenti allo studio del MMG, per lo meno il 14%
ha avuto una prescrizione di Contraccettivo Orale
(CO) in tale occasione, nel corso dell’ultimo anno.
Molto spesso questo contatto porta a riconfrontarsi sull’uso del CO, o a modifiche della scelta, anche
attraverso la valutazione delle condizioni generali
di salute della donna e del suo benessere.
LE AZIENDE CHE PRODUCONO FARMACI
LEGATI ALLA SALUTE DELLA DONNA
Ciò nonostante i MMG non sono mai stati ritenuti,
da parte delle aziende produttrici di farmaci legati alla salute della donna, partner sistematicamente contattabili in quel delicato processo di formazione dei medici stessi, e di informazione ed empowerment delle pazienti, utile ad un miglioramento generale delle condizioni di assistenza anche
sul territorio. Infatti esse escludono completamente il MMG dall’informazione relativa ai farmaci per
la salute riproduttiva.
LA SMIC INDICA UNA STRADA NUOVA
Uno degli obiettivi principali della Società Medica
Italiana per la Contraccezione (SMIC), la cui scelta è proprio quella di unificare le diverse componenti mediche che si occupano della salute delle
donne, è quello di affermare con forza e far comprendere a tutti coloro che lavorano in questo campo, che la Salute Riproduttiva e la Contraccezione
in particolare, non sono solo ad esclusivo appannaggio dei medici Specialisti, ma anche dei Medici di Medicina Generale cui quotidianamente si
rivolgono le donne (vedi Allegato).
In particolare per quanto riguarda le donne
fertili, essi le mettono nelle condizioni di poter
effettuare una scelta condivisa del metodo contraccettivo, lo personalizzano e lo prescrivono, le
motivano a proseguire dopo un primo periodo, ne
sorvegliano l’utilizzazione, monitorizzano nel tempo anche l’insorgenza di effetti collaterali, ne fanno eventualmente cessare l’assunzione se del
caso, verificano in generale la salute delle donne
in terapia con CO (fumo, pressione arteriosa, patologie cardio-vascolari), ed individuano i casi da
demandare allo specialista.
Conscia di questa realtà ed in quest’ottica, la
SMIC intende fare cultura e formazione nell’ambito della contraccezione e della salute sessuale e
riproduttiva, mettendo in sinergia le capacità dei
ginecologi ospedalieri (GO), dei ginecologi consultoriali (GC), dei medici di medicina generale (MMG).
Verranno perciò sviluppate:
La rivista della SMIC.
Il sito internet della SMIC.
I gruppi di lavoro, finalizzati alla produzione di
documenti di consenso comuni su:
- MST, malattie sessualmente trasmesse,
- Sessualità,
SMIC
IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E LA
SALUTE DELLA DONNA
23
- Aborto,
- Adolescenti,
- EC, contraccezione d’emergenza,
- Violenza su donne e bambini,
- Epidemiologia.
Un Master su contraccezione e salute riproduttiva per MMG, ginecologi consultoriali, ginecologi
ospedalieri.
La traduzione e pubblicazione di strumenti educativi di agenzie internazionali con particolare
interesse alla salute sessuale e riproduttiva
(OMS, IPPF, ecc.).
CONCLUSIONI
Tutto questo avrà un ruolo trainante, prima di tutto per l’anima della SMIC, costituita da molte migliaia di soci (MMG, GO, GC), e per la sua creatività. Ma si porrà con atteggiamento propositivo
anche per le Istituzioni, che verranno sensibilizzate nella direzione della salute sessuale e riproduttiva, così come per tutti coloro, aziende del
farmaco comprese, che vorranno capire senza
fraintendimenti il messaggio culturale e l’impegno di questo nuovo interlocutore che è apparso
sulla scena.
ALLEGATO
Si è costituita il 5 Luglio 2006 una Associazione
senza scopo di lucro ed a durata indeterminata,
denominata: “SOCIETÀ MEDICA ITALIANA PER LA
CONTRACCEZIONE , in sigla “S.M.I.C.”, affiliata “AOGOI - ASSOCIAZIONE OSTETRICI GINECOLOGI OSPEDALIERI ITALIANI”, e affiliata SIMG Società Italiana
di Medicina Generale.
L’Associazione si pone esclusivamente finalità
di tipo culturale, scientifico, didattico, formativo, relativamente a tutte le problematiche legate alla contraccezione ed alla salute sessuale e riproduttiva
(SSR) in genere.
Come è meglio precisato all’art. 2) dello Statuto, l’Associazione si propone:
- di promuovere ed incentivare l’attività educazionale, didattica e formativa, e l’etica;
- di promuovere l’informazione e la formazione a
tutti i medici, ed in particolare agli ostetrico/ginecologi ed ai medici di medicina generale;
- di promuovere nei Medici l’informazione e la formazione su ogni metodo che permetta di prevenire una gravidanza indesiderata, anche con l’intento di ridurre il ricorso all’aborto volontario, ed
all’interno di un più ampio progetto di SSR;
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-
-
-
di stimolare gli studi in medicina, i rapporti psicologico-relazionali, culturali, morali, correlati alla contraccezione ed alla salute sessuale e riproduttiva;
di promuovere e realizzare quanto serva a qualificare la professione medica, anche attraverso strumenti di accreditamento e certificazione periodica della specifica professionalità di ciascuno;
di promuovere la ricerca nell’ambito specifico della contraccezione e della SSR;
di tutelare tutti i problemi normativi, di professionalità dei propri iscritti;
di promuovere nella utenza la prevenzione e l’informazione su ogni metodo che permetta di prevenire
una gravidanza indesiderata, anche con l’intento di
ridurre il ricorso all’aborto volontario, ed all’interno
di un più ampio progetto di educazione alla salute,
inclusa la salute sessuale e riproduttiva.
Per il raggiungimento di tali finalità la Società ha
per oggetto specifico, eventualmente anche in collegamento o in accordo con altre Società, Istituzioni, Enti
od Organizzazioni, di:
a. patrocinare, promuovere ed organizzare Corsi, Riunioni, Convegni ed altro con finalità didattiche, divulgative o di messa a punto di vari problemi diagnostici, terapeutici, tecnologici, gestionali. culturali e sociali, nonché creare “gruppi di lavoro” delegati allo studio di problematiche suscettibili di ulteriori o specifici approfondimenti;
b. promuovere e coordinare la ricerca nel campo specifico della contraccezione e della SSR con particolare riferimento all’età adolescenziale, all’età riproduttiva, ed a quella fertile avanzata;
c. promuovere ed intraprendere tutte le iniziative necessarie per la formazione, valorizzazione ed il riconoscimento giuridico dell’attività professionale,
nel campo specifico Istituzionale, per il personale
sanitario in possesso di specifici requisiti;
d. curare la formazione culturale specifica anche di
personale non medico interessato alla contraccezione ed alla SSR:
e. incentivare l’attività didattica anche in collaborazione con Istituzioni pubbliche o private, promuovendo l’inserimento della materia, sia nei corsi di
studi ordinari che di specializzazione, perfezionamento, aggiornamento, e qualificazione sia in Italia che all’estero;
f. rappresentare le tematiche della contraccezione
e della SSR e gli Iscritti alla Società presso le istituzioni pubbliche e private di ogni livello;
g. favorire contatti con altre Associazioni, Società e
Istituzioni, in Italia ed all’estero, i cui interessi siano convergenti con quelli della Società S.M.I.C., al
fine di realizzare un fattivo rapporto di collaborazione e di rappresentanza.