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PREVENTIVO ASSICURAZIONE AUTO
Per l'uso esclusivo di Leone & Associés Inc.
Informazioni generali sul richiedente
Nome:
DDN:
Riferimento:
Indirizzo:
Numero di telefono
residenza:
Numero di licenza di
guida:
Datore di
lavoro:
Ufficio:
Cell. :
Data ottenuta:
Data di inizio:
Tipo di impiego:
Caratteristiche dell'automobile designato
#
auto
Anno / Marca / Modello
Serie
Antifurto
Km
per Km annuale
lavoro
Data di
#Cyl acquisto /
locazione
Prezzo
1
2
3
Informazioni sui conducenti
#
cond.
Sesso
M/F
Stato
civile
Principal / occasionale
1
2
Nome di conducente
3
Numero di licenza di guida
Relazione
Le informazioni riguardanti la vostra assicurazione auto più recente
 Prima
assicurazione
Provider:
# polizza:
Data di scadenza:
Claims table for the last six (6) years
Data
Conducente
Descrizione
%
Durante gli ultimi cinque (5) anni, hai avuto una:
Sospensione di licenza
 Sì  No
fedina penale
Punti di demerito:
Data
 Sì  No
Importo pagato
Sì
No
Se sì, descrivere gli incidenti
Motivo
Punti persi
Protezione assicurativa desiderata
Deducibile
# auto
Responsabilità civile
B2
1
2
3
Preventivo assicurazione auto.rtf (rivisto 25/06/2015)
QEF 43
B3
QEF 34
QEF 20
QEF 27
(costo della
sostituzione)
Preventivo assicurazione auto.rtf (rivisto 25/06/2015)