MODULO DI ISCRIZIONE ANNO 2017

MODULO DI ISCRIZIONE ANNO 2017
Richiesta di iscrizione al BMW Motorrad Club
Messina
SOCIO CONDUCENTE
SOCIO PASSEGGERO
TUTTI I CAMPI SONO OBBLIGATORI
TUTTI I CAMPI SONO OBBLIGATORI
Cognome e Nome _______________________________________________
Cognome e Nome _______________________________________________
Nato a _______________________________________ il ________________
Nato a ______________________________________ il _________________
Cod. Fiscale ___________________________________________________
Cod. Fiscale ____________________________________________________
Via ________________________________________________n° _________
Via _______________________________________________n° __________
Città _____________________________ Prov. ________ Cap ___________
Città ____________________________ Prov. ________ Cap ____________
E-mail _________________________________________________________
E-mail _________________________________________________________
Cellulare _______________________________________________________ Cellulare _______________________________________________________
N. Tessera CL __________________________ Taglia __________________
N. Tessera CL __________________________ Taglia __________________
QUOTA CONDUCENTE
QUOTA PASSEGGERO
Nuova Associazione 85 €
Nuova Associazione 15 €
Rinnovo Associazione 70 €
Rinnovo Associazione 15 €
Metodo di Pagamento:
(Iban IT78 G033 5901 6001 0000 0126 264)
Bonifico
Contanti
Bancomat o Carta di Credito
Inviare la distinta a [email protected]
(On-line www.bmw-motorrad-federclub.it)
BMW MOTORRAD FEDERCLUB ITALIA
BMW MOTORRAD FEDERCLUB ITALIA
Il Socio Conducente acconsente alla trasmissione e all’inserimento dei propri dati Il Socio Passeggero acconsente alla trasmissione e all’inserimento dei propri dati
nel portale www.bmw-motorrad-federclub.it , ai fini gestionali e per poter usufruire nel portale www.bmw-motorrad-federclub.it , ai fini gestionali e per poter usufruire
delle convenzioni a partire dal momento dell’attivazione.
delle convenzioni a partire dal momento dell’attivazione.
Acconsento
Acconsento
MOTO
TUTTI I CAMPI SONO OBBLIGATORI
Modello _______________________________________________________
Usata
Nuova
Targa _________________________________________________________
N° Telaio _______________________________________________________
Data Immatricolazione ___________________________________________
Intestata a ______________________________________________________
NOTA BENE
I benefici del Servizio Soccorso Stradale e la copertura Polizza Sanitaria di Europ Assistance decorreranno dopo 2 (due) giorni lavorativi successivi in cui il Socio è
stato regolarmente attivato a cura del proprio BMW Motorrad Club di iscrizione sulla piattaforma della Federazione e scadono il 31 dicembre 2017. Ai fini dei suddetti
servizi, la sola sottoscrizione del presente modulo di iscrizione non ha pertanto efficacia.
Informativa e richiesta di consenso al trattamento dei dati personali (D. Lgs. 196/2003)
1. Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, BMW Motorrad Club Messina (”Club”) affiliato a “BMW Motorrad Federclub Italia” (”Federazione”), che raccoglie l’adesione di tutte le
associazioni italiane ufficiali dei “BMW Motorrad Club” locali, informa che i Tuoi dati personali potranno essere trattati per finalità di gestione del Tuo rapporto con il Club e per
consentirti di partecipare alle iniziative legate alle attività associative del Club, nonché di fruire dei servizi connessi alla Tua iscrizione. Infatti, agli associati del Club, in virtù del
rapporto di affiliazione esistente tra il Club e la Federazione, sono riservati benefici, derivanti da una serie di convenzioni di interesse stipulate con i partner terzi della Federazione, e
servizi on-line messi a disposizione sul portale www.bmw-motorrad-federclub.it .
Il trattamento potrà essere effettuato anche con sistemi automatizzati.
2. Previo il Tuo consenso, i Tuoi dati potranno essere comunicati alla Federazione anche per finalità di marketing (sia con strumenti tradizionali che automatizzati di cui all’art. 130
del D. Lgs. 196/2003) e, in particolare, per invio di materiale pubblicitario, di comunicazioni relative ad eventi o iniziative organizzate, sondaggi di soddisfazione o ricerche di mercato
relativo, di vendita diretta, di compimento di ricerche di mercato e di comunicazione commerciale.
Sempre previo Tuo consenso, per le medesime finalità di marketing, i Tuoi dati potranno essere comunicati a BMW Italia S.p.A..
3. Il Club Ti informa che, in occasione delle iniziative organizzate nell’ambito delle attività associative, potranno essere girati video e scattate foto, che ritraggono l’associato e che
verranno pubblicati sul sito internet del Club www.bmwmotorradclubmessina.it e sul portale www.bmw-motorrad-federclub.it, nonché sulle relative pagine social (Facebook e
Twitter).
4. Il conferimento dei dati è obbligatorio per quanto riguarda l’iscrizione al Club di cui al par. 1 e in difetto non sarà possibile procedere all’iscrizione stessa né consentirti di godere
dei benefici connessi né di partecipare alle iniziative legate alla vita associativa. Il conferimento dei dati per le finalità di cui al par. 2 e al par. 3 è facoltativo e non risultano
conseguenze in caso di rifiuto, se non l’impossibilità di procedere come descritto.
5. Ferme restando le comunicazioni eseguite in adempimento di obblighi e di legge, i Tuoi dati raccolti ed elaborati per le finalità di cui al par. 1, saranno comunicati per le suddette
finalità ai seguenti soggetti:
- “BMW Motorrad Federclub Italia” e soggetti terzi, incaricati dalla Federazione dell’esecuzione di attività direttamente connesse o strumentali all’erogazione e alla distribuzione dei
servizi offerti tramite il portale www.bmw-motorrad-federclub.it (ad esempio società di Hosting, ecc.);
- Europ Assistance Italia S.p.A. (per consentirti di godere dei benefici connessi alla polizza di soccorso stradale e polizza sanitaria);
- Soggetti che possono venire a conoscenza, in qualità di “Responsabili” o “Incaricati”.
6. Il titolare del trattamento è BMW Motorrad Club Messina con sede in Messina c/o la concessionaria BMW Motorrad “Formula 3 S.p.A.”, in persona del Presidente pro-tempore, al
quale Lei potrà rivolgersi per far valere i diritti di cui all’ art. 7 e seguenti del D. Lgs. 196/2003. Ove ritenessi in futuro di opporti al trattamento dei dati per la finalità di cui al par. 2
attuata attraverso Modalità Automatizzate di Contatto, detta opposizione si estenderà anche alle Modalità Tradizionali di Contatto, salva sempre la possibilità di esercitare detto
acconsento alla comunicazione dei miei dati per finalità di marketing da parte di BMW Motorrad Federclub Italia (sia con strumenti tradizionali che automatizzati
di cui all’art. 130 del D. Lgs. 196/2003), come da par. 2;
acconsento alla comunicazione dei miei dati per finalità di marketing da parte di BMW Italia S.p.A. (sia con strumenti tradizionali che automatizzati di cui all’art.
130 del D. Lgs 196/2003), come da par. 2;
autorizzo la registrazione di immagini che mi ritraggono e la relativa pubblicazione, come da par. 3.
acconsento di essere visibile all’interno della chat WhatsApp del BMW Motorrad Club Messina.
Data __________________
Firma ________________________________________
DICHIARAZIONE DI MANLEVA
Il/la sottoscritto/a ________________________________ cod. fisc. ___________________________________ nato/a a
______________________________________________
(
____
)
il
____/____/________
,
residente
a
_______________________________________ ( ____ ) in ______________________________________ nr. _______
Documento di riconoscimento nr. ___________________________ rilasciato/a dal/la _______________________ di
_______________ in data ____/____/________ .
Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, intende partecipare agli eventi (gite in moto) organizzate
dall’Associazione BMW Motorrad Club Messina. In qualità di conducente,
DICHIARO:
1. Di essere abilitato alla conduzione del veicolo con il quale intendo partecipare e che lo stesso è in regola con le
disposizioni del codice della strada;
2. Di aver preso conoscenza del codice della strada e di impegnarmi a rispettarlo;
3. Di essere consapevole dei rischi che comporta la conduzione di moto in qualsiasi percorso;
4. Di disporre di un veicolo perfettamente idoneo alle attività che intendo svolgere, impegnandomi ad indossare un
abbigliamento e protezioni idonee;
5. Di trovarmi in perfetto stato di salute e psichica;
6. Che la scelta circa l’opportunità di affrontare i percorsi che verranno proposti dall’organizzazione, rimangono
esclusivamente di competenza del sottoscritto;
7. Di manlevare l’Associazione BMW Motorrad Club Messina da ogni responsabilità civile che possa derivare dalla
partecipazione del sottoscritto agli eventi (gite in moto) stessi in tutte le sue varie articolazioni;
8. La manleva comprende esplicitamente le responsabilità di qualsiasi tipo di danno che possa occorrere al sottoscritto,
al suo passeggero e alle sue cose, compreso il furto, anche cagionato da altri soggetti, nonché la responsabilità per
danni che dal sottoscritto possano essere cagionati ad altro soggetto, e/o cose, a qualsiasi titolo;
9. Di manlevare i componenti dell’organizzazione dell’Associazione BMW Motorrad Club Messina da qualsiasi
conseguenza che dovesse derivare dalla partecipazione del sottoscritto agli eventi (gite in moto) e rinunciare fin d’ora
a qualsiasi azione giudiziale nei confronti degli stessi per il risarcimento di eventuali danni.
Con la sottoscrizione della presente, mi impegno
impegno a rispettare quanto descritto nei punti da 1 a 9 .
Data ____/____/________
Firma _________________________________