- Audioprotesisti

Marzo 2015
Topics in Amplification
FITTING PIÙ PERSONALIZZATI
CON LA SPEECH CUE PRIORITY™
Amplificare la voce e favorirne la comprensione è
certamente l’obiettivo principale di ogni apparecchio
acustico. Tuttavia, pur aumentando l’udibilità, l’intel­
ligi­bilità del parlato nel rumore continua ad essere una
sfida continua per moltissimi pazienti. A noi Audio­
protesisti capita spesso di sentirci dire “Non riesco a
seguire le conversazioni, specialmente se c’è rumore
di sottofondo” (Kochkin, 2010; Takahashi, 2007).
Il pannello sinistro della Fig. 1 illustra la Priorità
Fonemica. Questa tecnica di elaborazione analizza
ogni fonema e applica individualmente la quantità di
guadagno necessaria. Inoltre, modifica rapidamente
il guadagno al fine di assicurare più amplificazione ai
suoni deboli, in modo che diventino udibili: I suoni
forti, invece, ricevono leggermente meno guadagno.
Agendo in questo modo, la Priorità Fonemica evita
che le consonanti deboli vengano “sopraffatte” dalle
vocali forti che le precedono.
Cerchiamo di analizzare il perché. Uno dei motivi che
rende la comprensione della voce più difficile per
alcuni pazienti, rispetto ad altri, è da ricercarsi proprio
nei riferimenti del parlato stesso. La cosa che conta
di più in questo contesto è la capacità di risoluzione
uditiva del paziente, un attributo fortemente sotto­
posto all’influenza dell’invecchiamento e della gravità
della perdita uditiva. Le persone che hanno un’elevata
capacità di risoluzione riescono ad accedere ai
dettagli del parlato, mentre quelle con una scarsa
risoluzione, per poter capire ciò che viene detto,
devono fare affidamento ai riferimenti dell’inviluppo.
Per soddisfare entrambe le esigenze e risolvere i
problemi che derivano dalla dipendenza nei confronti
dei riferimenti del parlato, Oasis ci offre oggi un
nuovo strumento: la Speech Cue Priority™ (SCP).
Il pannello destro della Fig. 1 illustra, invece, la Priorità
Inviluppo. Sebbene anche questa tecnica analizzi
il segnale a livello fonemico, adotta un metodo
di elaborazione più lineare e va ad applicare una
quantità di guadagno basata sulla media temporale.
Così facendo, la Priorità Inviluppo preserva meglio
il contrasto naturale tra suoni forti e deboli, con un
beneficio evidente per quei pazienti che possiedono
una capacità di risoluzione uditiva più scarsa.
Nelle prossime pagine analizzeremo ciò che causa
le differenze nella comprensione dei riferimenti del
parlato e i benefici che si ottengono coinvolgendo i
pazienti nella procedura di fitting e soddisfacendo le
loro preferenze.
Intensità
Intensità
La SCP consente di scegliere tra due tecniche di
elaborazione del parlato diverse: la Priorità Fonemica
e la Priorità Inviluppo. Gli effetti prodotti da ciascuna
di esse sono rappresentati nella Fig. 1.
Segnale originale
Uscita con Priorità
Fonemica
Tempo
Figura 1: Elaborazione del parlato con Priorità Fonemica (in alto) e Priorità Inviluppo (in basso)
Segnale originale
Uscita con Priorità
Inviluppo
Forma modellata con
Priorità Inviluppo
Forma del segnale
originale
Tempo
Topics in Amplification
Perché i riferimenti del parlato
vengono percepiti in modo differente?
Per avere una buona capacità di risoluzione uditiva è
necessario che la coclea sia sana e possa contare su
una normale funzionalità delle cellule ciliate interne
ed esterne. Nella Fig. 2 mostriamo uno schema con
la sezione trasversale della coclea.
Cellule ciliate esterne
Membrana
tettoriale
i riferimenti del parlato. Tuttavia, sia l’età che l’au­
diogramma possono darci delle buone indicazioni.
Inoltre, va sottolineato che neppure l’audiogramma
riesce a caratterizzare completamente i problemi
uditivi. Se consideriamo due pazienti con audio­
grammi simili, infatti, è probabile notare una capacità
di rilevare e di discriminare i suoni diversa, in parti­
colare su quei livelli che superano la soglia uditiva.
Ne consegue che, in fase di verifica del fitting, è
importante considerare anche la dipendenza del
paziente verso i riferimenti del parlato. Come otte­
nere queste informazioni? Il paziente è certamente la
fonte principale.
Cellule ciliate
esterne
Coinvolgere il paziente nella
procedura di fitting
Membrana basilare
Figura 2: Sezione schematica di una coclea con membrana
basilare, membrana tectoria e cellule ciliate interne ed
esterne
Le cellule ciliate esterne della Fig. 2 svolgono un
ruolo chiave nella funzionalità della membrana
basilare, ovvero nel produrre un’elevata sensibilità ai
suoni deboli. Inoltre, entrambi i tipi di cellule ciliate,
sia esterne che interne, hanno una collocazione
specifica sulla membrana basilare e, in genere, si
comportano come un filtro finemente sintonizzato.
Purtroppo, quando l’ipoacusia inizia a manifestarsi,
spesso lo fa proprio a danno delle cellule ciliate. Di
conseguenza, si riduce la sensibilità ai suoni deboli e
le curve che rispecchiano le soglie uditive diventano
più ampie. Ampliandosi sempre più, i filtri uditivi
rendono meno distinguibili le frequenze, per cui
diventa più difficile riconoscere le differenze tra due
segnali. Inoltre, i pazienti vengono gradualmente
privati della capacità di risoluzione uditiva sugli alti,
particolarmente necessaria per accedere ai dettagli
del parlato. Il problema è che se a questa tipologia di
pazienti forniamo una quantità eccessiva di dettagli,
in realtà, rischiamo di complicare le cose, in quanto
la loro capacità di comprensione tende a degradarsi.
Con tutta probabilità essi possono trarre beneficio
affidandosi progressivamente ai riferimenti dell’in­
viluppo, che, soprattutto nelle situazioni rumorose,
tendono a favorire la loro comprensione (Moore,
2014).
Purtroppo, non c’è nessuno strumento diagnostico
clinicamente comprovato che aiuti a stabilire la
reale dipendenza di un determinato paziente verso
Coinvolgere in modo adeguato il paziente nella
procedura di fitting non può che riservare dei
vantaggi. L’effetto positivo è stato confermato
anche da Laplante-Lévesque et al. (2010). Questo
studio, infatti, ha rivelato che, quando le persone
ipoacusiche svolgono un ruolo più attivo, si sentono
anche maggiormente responsabili dei risultati
dell’applicazione audioprotesica.
Trasferire al paziente una parte della responsabilità
potrebbe sembrare un’operazione meramente
strategica, ma in effetti il coinvolgimento personale
si fonda su solide basi. Sebbene ciascuno di noi, in
qualità di Audioprotesista, abbia maturato già molta
esperienza nel fitting degli apparecchi acustici, non
va sottovalutata l’esperienza di chi, ogni giorno, li
indossa. Le informazioni di prima mano che ci forni­
scono i nostri pazienti sono davvero molto preziose,
in quanto ci consentono di regolare gli apparecchi
nel modo giusto e di andare incontro così alle loro
esigenze e preferenze.
Secondo uno studio basato su interviste dirette
(Grenness et al. 2013), la maggior parte dei clienti
desidera svolgere un ruolo attivo. In risposta alla
domanda centrale su cui verteva lo studio, ovvero
“Che cosa desidera nell’ambito di una riabilitazione
audiologica?” la maggior parte degli intervistati ha
risposto “un maggiore coinvolgimento personale”.
Nello specifico, le persone hanno chiesto di poter
partecipare al processo decisionale e di avere un
maggiore scambio di informazioni con l’Audiopro­
tesista. Per quanto riguarda quest’ultimo aspetto,
una signora di 69 anni ha giustificato la sua richiesta
dicendo: “A livello professionale, l’Audioprotesista è
l’esperto assoluto, ovviamente. Ma chi ha i problemi
di udito e l’esperienza pratica e quotidiana con gli
apparecchi, siamo noi, noi pazienti.” Per quanto
riguarda il processo decisionale, durante il fitting i
pazienti vogliono avere possibilità di scelta e poter
esprimere, ad esempio, le loro preferenze in fatto di
regolazioni. È esattamente in questo contesto che la
SCP rivela tutta la sua utilità.
Tempo di risposta (in ms)
Topics in Amplification
2400
2100
1900
**
1600
NS
1300
Non protesico
Preferito
Non preferito
Soddisfare le preferenze del paziente
Quando si inizia il fitting di un apparecchio la SCP si
avvia con l’impostazione predefinita, che, in genere,
è appropriata per la maggior parte dei pazienti.
Esiste, tuttavia, una minoranza di persone, che
preferisce impostazioni differenti. In questi casi,
come si deve procedere?
Per prima cosa vi consigliamo di iniziare sempre con
le regolazioni predefinite della SCP, stabilite durante
il primo fitting. Date al vostro paziente il tempo di
valutare questa impostazione e, quindi, durante il
follow-up potete decidere come procedere. Se vi
segnala di avere difficoltà nella comprensione del
parlato, specialmente nel rumore, potete modificare
le impostazioni SCP. Vi consigliamo di far provare
al cliente tutte e due le opzioni, in modo che possa
dirvi come si è trovato. Ottenere queste informazioni
vi permette di prendere una decisione oculata e di
scegliere la regolazione più appropriata. I pazienti,
in genere, riescono ad identificare prontamente
l’opzione SCP che meglio risponde alle loro esigenze,
come hanno confermato i test che abbiamo condotto
internamente.
L’obiettivo del test che abbiamo condotto nei nostri
laboratori è stato quello di misurare l’intelligibilità
del parlato. Il test ha rivelato che entrambe le
impostazioni SCP hanno ottenuto punteggi simili,
questo significa che non è emersa alcuna differenza
significativa. Ulteriori analisi, tuttavia, volte a
misurare il tempo di risposta, hanno rivelato una
differenza piuttosto evidente. Il tempo di risposta è il
ritardo che si verifica tra la fine dello stimolo sonoro,
quindi, nel nostro caso di una parola, e la risposta del
paziente allo stimolo. I test psico-acustici utilizzano
il tempo di risposta come un indicatore sensibile,
in grado di rivelare l’affaticamento di ascolto del
paziente: più breve è il tempo di risposta, minore
è lo sforzo necessario. Nella Fig. 3 è illustrato il
tempo di risposta per due condizioni di test, emerso
nell’ambito della nostra prova.
1000
+5 dB SNR
0 dB SNR
Figura 3: Tempo di risposta agli stimoli verbali per le due
condizioni del test
Nella parte sinistra della Fig. 3 sono riportati i tempi
di risposta ottenuti con la prima condizione del test,
avente il parlato a 5 dB SNR. Il lato destro, invece,
mostra i risultati ottenuti con la seconda condizione
di test, con il parlato a 0 dB SNR. In entrambe le
circostanze, la barra di colore bianco si riferisce al
tempo di risposta non protesico, mentre quella di
colore rosso indica la condizione protesica con l’im­
postazione SCP preferita. La barra rosa, infine, indica
sempre la condizione protesica, ma senza preferenze
riguardo l’impostazione della SCP. Nello specifico,
possiamo notare, che la metà dei partecipanti al
test ha preferito la Priorità Fonemica, mentre l’altra
metà ha manifestato una preferenza per la Priorità
Inviluppo.
I tempi di risposta della Fig. 3 mostrano due risultati
piuttosto prevedibili. Il primo è che i partecipanti
hanno risposto più velocemente in condizione
protesica, ovvero quando hanno indossato gli
apparecchi acustici. Il secondo è che hanno risposto
più rapidamente quando il rumore di sottofondo sui
5 dB SNR era minore, rispetto alla condizione con più
rumore a 0 dB SNR.
L’analisi dei tempi di risposta rivela anche un’altro
aspetto interessante. I clienti rispondono più rapi­
damente quando utilizzano l’impostazione SCP da
loro preferita, piuttosto che quella per la quale non
avevano espresso preferenza. Questo avviene effet­
tivamente in entrambe le circostanze, ma, nel caso
più difficile, ovvero quello con 0 dB SNR di valore,
il dato emerso porta con sé anche una rilevanza dal
punto di vista statistico. Da questi risultati possiamo
concludere che i pazienti sono effettivamente in
grado di identificare l’impostazione SCP che li
serve meglio, ed è per questo che vi consigliamo
vivamente di ascoltarli durante il fitting, in modo da
soddisfare le loro preferenze uditive.
Topics in Amplification
Dal 1946, mettiamo tutta la nostra passione nello sviluppo di apparecchi acustici di qualità, per consentire
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la certezza di ottenere un risultato eccellente. La
Speech Cue Priority™ è una valida novità disponibile,
per la prima volta, negli apparecchi Juna di Bernafon.
Riferimenti
Grenness, C., Hickson, L., Laplante-Lévesque, A., &
Davidson, B. (2013, November). Building Skills for
the Audiological Rehabilitation of the Future. Talk
presented at the British Academy of Audiology Tenth
Annual Conference, Manchester, UK
Sempre in questa finestra, inoltre, è possibile rego­
lare le impostazioni dell’Adattività, che in precedenza
era collocata nella schermata Funzioni.
Sede principale
Svizzera
Bernafon AG
Morgenstrasse 131
3018 Berna
Telefono
+41 31 998 15 15
Sede principale
principale
Sede
Fax +41 31 998 15 90
Svizzera
Svizzera
Bernafon AG
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Bernafon
Morgenstrasse 131
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Morgenstrasse
3018 Berna
Berna
3018
Telefono +41
+41 31
31 998
998 15
15 15
15
Telefono
Fax +41
+41 31
31 998
998 15
15 90
90
Fax
Italia
Bernafon S.r.l.
Piazza delle Crociate 16B
00162 Roma
Telefono +39 06 44 24 68 52
Fax +39 06 44 24 68 53
Italia
Italia
Bernafon S.r.l.
S.r.l.
Bernafon
Piazza delle
delle Crociate
Crociate 16B
16B
Piazza
00162 Roma
Roma
00162
Telefono +39
+39 06
06 44
44 24
24 68
68 52
52
Telefono
Fax +39
+39 06
06 44
44 24
24 68
68 53
53
Fax
Laplante-Lévesque, A., Hickson, L., & Worrall, L.
(2010). Promoting the participation of adults with
acquired hearing impairment in their rehabilitation.
Journal of the Academy of Rehabilitative Audiology,
43, 11–26.
Moore, B.C.J. (2014). Auditory processing of temporal
fine structure: Effects of age and hearing loss.
Singapore: World Scientific.
Souza, P., Wright, R., & Bor, S. (2012). Consequences
of broad auditory filters for identification of multi­
channel-compressed vowels. Journal of Speech,
Language, and Hearing Research, 55; 474–486.
Takahashi G., Martinez C. D., Beamer S., Bridges, J.,
Noffsinger, D., Sugiura, K.,… Williams, D. W. (2007).
Subjective measures of hearing aid benefit and
satisfaction in the NIDCD/VA follow-up study. J Am
Acad Audiol., 18, 323–349.
Bernafon Companies
Australia ∙ Canada ∙ China ∙ Denmark ∙ Finland ∙ France ∙ Germany ∙ Italy ∙ Japan ∙ Korea ∙ Netherlands ∙ New Zealand ∙ Poland ∙ Spain ∙ Sweden ∙
Switzerland ∙ Turkey ∙ UK ∙ USA
Bernafon Companies
Companies
Bernafon
Australia ∙∙ Canada
Canada ∙∙ China
China ∙∙ Denmark
Denmark ∙∙ Finland
Finland ∙∙ France
France ∙∙ Germany
Germany ∙∙ Italy
Italy ∙∙ Japan
Japan ∙∙ Korea
Korea ∙∙ Netherlands
Netherlands ∙∙ New
New Zealand
Zealand ∙∙ Poland
Poland ∙∙ Spain
Spain ∙∙ Sweden
Sweden ∙∙
Australia
Switzerland ∙∙ Turkey
Turkey ∙∙ UK
UK ∙∙ USA
USA
Switzerland
www.bernafon.com
03.15/BAG/IT/subject to change
Figura 4: Schermata di Oasis 20.0 con evidenziata la nuova
scheda Impostazioni Generali e la finestra pop-up che
consente di regolare sia la Speech Cue Priority™ che
l’Adattività
Kochkin, S. (2010). Marke Trak VIII: Consumer satisfac­
tion with hearing aids is slowly increasing. The
Hearing Journal, 61(1), 19–20, 22, 24, 26, 28, 30–32.
Informazione
destinata
esclusivo
degli
specialisti
del
settore
audioprotesico
Informazione
tecnica
destinata
all‘uso
esclusivo
specialisti
del settore audioprotesico
Informazione tecnica
tecnica
destinata all‘uso
all‘uso
esclusivo
degli
specialisti
del degli
settore
audioprotesico
35_IT ­­ 16.07.2014
16.07.2014 FLE
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