Lo studio dei nistagmi spontaneo-posizionali

VI INCONTRO REGIONALE ORL e AUDIOLOGIA
Siena, 20-21 giugno 2014
La semeiotica vestibolare:
dal necessario al superfluo
Lo studio dei nistagmi
spontaneo-posizionali
B. Giannoni
Unità di Audiologia
Università di Firenze
Lo studio del nistagmo spontaneo/posizionale
Reperto cardine della semeiotica otoneurologica
Niente di superfluo nella sua ricerca
Semeiotica arricchita rispetto agli studi pionieristici
Ny spontaneo-posizionale
• Fondamentale accordo tra gli Autori circa l’importanza
del segno ai fini diagnostici
• Maggiore disaccordo circa definizione, modalità di ricerca
del ny, classificazione
• Innumerevoli proposte classificative con un punto a
comune:
individuare l’eventuale influenza gravitazionale
identificando patterns di risposta nistagmica indotti e/o
modificati dal diverso orientamento spaziale del capo
Nistagmo spontaneo/posizionale
Classificazione di Pagnini et al. (1990)
Supera la distinzione tra ny
spontaneo, posizionale e di
posizionamento definendo
globalmente nistagmo
spontaneo/posizionale:
“ quel nistagmo presente in
posizione primaria di
sguardo ed osservato in
cinque posizioni cliniche
statiche e due
posizionamenti dinamici”
Opportuna la differenziazione tra posizioni raggiunte lentamente
o rapidamente perché diversamente caratterizzanti in base al
meccanismo patogenetico a monte del reperto (imbalance
vestibolare, otolitiasi, alterata dinamica cupulare, interazioni
otolito-canalari) si distinguono:
• Ny spontaneo/posizionali evidenziati da manovre
di posizionamento (con stimolo cinetico) (DixHallpike, McClure-Pagnini, Semont, «enhanced head
hanging», posizionamento «seduto-supino» )
• Ny spontaneo/posizionali evidenziati da manovre
lente (senza stimolo cinetico) (cinque posizioni
cliniche per lo studio dell’influenza gravitazionale)
Cinque posizioni e due posizionamenti
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Ai posizionamenti dinamici più noti
possiamo oggi aggiungere
il «posizionamento seduto/supino»
utile per evidenziare un ny transitorio
importante nella diagnosi di VPPB del CSL
«Nystagmus while recumbent in horizontal canal benign
paroxysmal positional vertigo.»
Asprella Libonati G.
Neurology. 2006
Ny orizzontale verso il lato sano (geotropa)
Ny orizzontale verso il lato leso (apogeotropa)
Ai posizionamenti dinamici possiamo aggiungere anche
la posizione di “Rose esagerata”
(“enhanced head hanging position” )
nata per agevolare l’evidenziazione del
nyPP da CSA
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Posizione di Rose
Enhanced head hanging position
Cohen B.:
Examination of the vestibular system
and of the vestibulo-ocular eflex.
Otoneurology, 1984
2010
2007
Ai posizionamenti del corpo si possono aggiungere due
posizionamenti della sola testa : BOW and LEAN test
“lean”
neutral
“bow”
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Nistagmo spontaneo/posizionale
Modalità di osservazione
• Condizioni ambientali di osservazione:
• semioscurità
• fissazione ridotta o assente (Frenzel, VOS-VOG)
Verificare l’influenza della fissazione visiva su ogni
reperto spontaneo/evocato
POSITIVA: ny periferici
NEGATIVA: ny centrali
PARZIALE: ny acuti periferici
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Criterio maggiore
Nuova modalità
bedside
di osservazione
del ny e
dell’influenza della
fissazione visiva su di
esso
2009
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Nistagmo spontaneo/posizionale
Modalità di osservazione
Condizioni oculari di osservazione:
• occhi aperti (no chiusi per fenomeno di Bell)
• in posizione primaria di sguardo
(tutto ciò che comporta la deviazione dalla posizione neutrale di
sguardo non è più spontaneo)
Durata dell’osservazione:
• non meno di due minuti (per cogliere tutte le modificazioni
qualitative e temporali dei reperti)
Indicazione ancor più valida alla luce delle conoscenze
odierne
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Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale
Criteri maggiori
Andamento temporale della DURATA del nistagmo
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•
NY PERSISTENTE:
si mantiene per tutta la durata dell’osservazione in quella
posizione (> 2 minuti)
•
NY TRANSITORIO:
si esaurisce dopo un certo periodo di osservazione in quella
posizione (< 2 minuti)
Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale
Criteri maggiori
Andamento temporale della FREQUENZA del nistagmo
NY STAZIONARIO:
mantiene inalterate le caratteristiche di frequenza durante
l’osservazione in un data posizione (persistente o transitorio)
NY PAROSSISTICO:
rapido incremento in frequenza, fase di plateau, decremento rapido
(transitorio)
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Ny da litiasi del CSP in forma apogeotropa
Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale
In quale categoria inserire
il “ny pseudo spontaneo”,
segno ad oggi riconosciuto
come fortemente suggestivo di VPP
del CSL?
PERSISTENTE vs
TRANSITORIO
STAZIONARIO vs
PAROSSISTICO
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2008
Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale
Criteri maggiori
Morfologia ed orientamento spaziale del nistagmo
•Nistagmi rettilinei: orizzontali, verticali, obliqui
•Nistagmi torsionali (rotatori): orari, antiorari
•Nistagmi misti: (orizzontali-rotatori, verticali-rotatori etc)
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Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale
Criteri maggiori
Correlazione asse/direzione del nistagmo e posizione di osservazione
• NY A DIREZIONE FISSA: mono-pluriposizionale
• NY A DIREZIONE VARIABILE: mono-pluriposizionale, bitridirezionale
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Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale
Ny a direzione variabile
sul piano di “yaw” in posizione supina
Case Report
Positional Nystagmus Showing Neutral Points
Kiyoshi Hiruma, Tsutomu Numata
Department of Otorhinolaryngology, Chiba University School of Medicine, Chiba City, Japan
ORL 2004
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«Buoyancy theory»
Teoria degli anni 1960 per spiegare
Ny posizionali da ingestione di alcool
Concetto di «light cupula» per spiegare
alcune varianti di LC BPPV (Hiruma K., 2004
«Positional nystagmus showing neutral points»)
•
•
•
•
Ny geotropo bidirezionale persistente
Senza latenza
Punto nullo a 20-30° verso il lato affetto
DCNy in «bow» e «lean»
Patogenesi ancora incerta
- Assimilato alla sordità improvvisa
(ipoperfusione che altera la viscosità o densità
dell’endolinfa)
- Flogosi o traumi che alterino la specifica gravità
dell’endolinfa
Anche variante con ny apogeotropo DC
«Heavy cupula»
Terapia: da identificare
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Ny geotropo bidirezionale biposizionale persistente
senza latenza
Right light cupula
Punto nullo sul piano di yaw
Right light
cupula
Kim C. et al., 2014
DCNy in «bow» and «lean»
Right light cupula
A
Punto nullo in «pitch» con testa in avanti a 30°
B
Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale
Criteri maggiori
Rapporto col campo gravitazionale: GEOTROPISMO
• Ny geotropo: batte in direzione del vettore gravitazionale (ny
rettilinei e misti rettilineo/torsionali )
• Ny apogeotropo: batte in direzione opposta al vettore gravitazionale
(ny rettilinei e misti rettilineo/torsionali)
Termini oggi sempre più spesso usati anche per l’individuazione del
Ny da VPP
• Ny ageotropo: senza rapporto con il campo gravitazionale
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Caratteristiche del ny spontaneo/posizionale
Criteri minori
• Velocità delle due fasi: ny bifasico/pendolare
• Congruenza: ny coniugati/disconiugati
• Ampiezza
• Ritmo
• Affaticabilità
• Vertigine associata e corredo neurovegetativo
Dobbiamo continuare a considerarli criteri minori?
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CONCLUSIONI
Anche nell’era moderna della vestibologia reperto cardine
della diagnostica otoneurologica
L’inquadramento”eterodosso” è ancor più valido alla luce
delle più recenti acquisizioni
In base a questo principio dobbiamo continuare a costruire
un linguaggio comune
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Interpretazione del ny spontaneo/posizionale
Il reperto è di fondamentale importanza diagnostica
la sua interpretazione non può prescindere dall’inquadramento
globale del paziente e dall’evoluzione clinica
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Interpretazione del ny spontaneo/posizionale
NISTAGMO SPONTANEO-POSIZIONALE STAZIONARIO
A direzione fissa pluriposizionale:
origine periferica o centrale (buona sensibilità, scarsa specificità)
• se orizzontale difficile DD in fase acuta, se senza altri segni
• se verticale e/o rotatorio più probabilmente centrale ma spesso
anche periferico (nuove acquisizioni)
•A direzione fissa monoposizionale: origine periferica o centrale
• se periferico scompare più presto
• se centrale rimane più a lungo
Interpretazione del ny spontaneo/posizionale
NISTAGMO SPONTANEO-POSIZIONALE STAZIONARIO
A direzione variabile
NY ORIZZONTALE BIDIREZIONALE: quasi sempre centrale
nucleo/cerebellare (IVB, traumatismi CC, intossicazioni, patologie
degenerative e infiammatorie del tronco e/o cervelletto)
NY VERTICALE BIDIREZIONALE: centrale e periferico
•
•
> APOGEOTROPO < GEOTROPO (anche verticale)
NY APOGEOTROPO TRIDIREZIONALE
Interpretazione del ny spontaneo/posizionale
NY PAROSSISTICI
PERIFERICI
….se ne è parlato abbastanza
CENTRALI
…. devono essere ricordati