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n. 3 2012
Attualità
Interviste
FNOMCeO
E.C.M.
Formazione e
aggiornamento
Mostre, Viaggi
Libri, Poesie,
Racconti
Registrazione Tribunale di Viterbo N. 449 del 07/07/97 - Spedizione in AP 70% Filiale di Viterbo - Art. 2 comma 20D legge 662/96 Fil. Viterbo
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI DI VITERBO
Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Viterbo
Via Genova, 48 • 01100 Viterbo • Tel. 0761 342980
E-mail: [email protected]
della
Giornale Medico
TUSCIA
In questo numero:
Il Nobel 2012
alle staminali etiche
Dr. Andrea Filoscia
La stenosi carotidea
Dr. Massimiliano Gnoni
Maculopatia
Dr. Francesco Ricci
SOMMARIO
3
EDITORIALE
4
Il Nobel 2012
A. Filoscia
6
“Problematiche sanitarie
derivanti dal degrado
e dall’inquinamento
delle acque destinate
a consumo umano”
Antonella Litta
13
Diagnostica per immagini
dell’aneurisma dell’aorta
addominale
Mariano Ortenzi, Armando
Pucci, Enrico Pofina
20
Massimiliano Gnoni
23
Maculopatia
Francesco Ricci
26
Suicidio: riconoscimento del
rischio e prevenzione
Francesco Cro, Simona
De Simoni, Maria Antonietta
Serra, Catia Zucca
34
Convegni
Riccardo Paloscia
36
FNOMCeO
40
Mostre
46
Poesie
A
nche il 2012 si prepara a lasciare il passo a un nuovo anno denso di speranza, in cui le note vicende economiche dovrebbero subire una svolta forse più favorevole, anche in relazione ai notevoli
sacrifici richiesti a tutto il Paese. Le politiche della salute, che ci vedono spettatori di un deciso
cambiamento del rapporto tra ospedali e territorio, prevedono, in particolare nella nostra regione, trasformazioni storiche coinvolgenti un gran numero di ospedali, con riconversioni di letti in favore di
una larga apertura verso l’assistenza al cittadino filtrata dai medici di medicina generale, capace di alleggerire
i sovraccarichi dei pronto soccorso mediante appropriatezza prescrittiva, diagnostica e terapeutica.
ORDINE DEI MEDICI
CHIRURGHI E ODONTOIATRI
DI VITERBO
Consiglio direttivo:
Dott. Antonio Maria Lanzetti
Dott. Luciano Sordini
Dott. Andrea Casella
Dott. Giulio Maria La Novara (odont.)
Dott. Bernardino Bernardini
Dott. Mario Gobattoni
Dott. Sandro Marenzoni
Dott. Claudio Picca
Dott. Mauro Rocchetti (odont.)
Dott. Luigi Trisciani
Dott. Enrico Zonghi
Presidente
V. Presidente
Segretario
Tesoriere
Consigliere
Consigliere
Consigliere
Consigliere
Consigliere
Consigliere
Consigliere
Commissione Odontoiatri:
Dott. Mauro Rocchetti
Dott. Enrico Arelli
Dott. Giulio Maria La Novara
Dott. Stefano Pesaresi
Dott. Alfredo Riccardi
Presidente
Componente
Componente
Componente
Componente
Revisori dei Conti
Dott. Domenico Caresta
Dott. Andrea Leoncini
Dott. Luciano Meschini
Dott.ssa Miriam Galletti
Presidente
Componente
Componente
Supplente
Ci auguriamo che questa nuova riforma sanitaria proposta dall’attuale governo preveda tutti gli strumenti possibili da utilizzare nel territorio, dall’assistenza domiciliare più incisiva con risorse umane e tecniche
idonee ad evitare il ricovero (che nessun cittadino desidera), con assunzione di più specialisti e più infermieri per tale nobile fine, ad una articolata ed efficace presenza di strumenti diagnostici adeguati.
Un particolare augurio per il Santo Natale e per il Nuovo Anno a tutti i Colleghi, cui va un nuovo invito
a collaborare al Giornale Medico della Tuscia, e a partecipare ai numerosi e interessanti ECM previsti per
il 2013, programmati e organizzati dal nostro Ordine, che opera in qualità di Provider Nazionale.
Riccardo Paloscia
IN RIFERIMENTO ALL’OBBLIGATORIETÀ
DELL’ASSICURAZIONE PROFESSIONALE IN VIGORE DAL 2013,
IL NOSTRO ORDINE HA ATTIVATO UN RIFERIMENTO
ASSICURATIVO CON UN ESPERTO CHE HA DATO
DISPONIBILITÀ AD INCONTRARE CHI DI VOI FOSSE
INTERESSATO, PREVIO APPUNTAMENTO.
Direttore responsabile
Dott. Vincenzo Gasbarri
Responsabile scientifico e delle iniziative culturali
Dott. Riccardo Paloscia
In copertina:
Inverno
Progetto grafico e impaginazione:
Frasi di Silvia Cruciani
Comitato di redazione
Dott. Giulio Maria La Novara
Dott. Mario Gobattoni
Buon Na ta le
e felice an n o n uo vo
4
BIOETICA
BIOETICA
Il Nobel 2012
Dott. Andrea Filoscia
l premio Nobel per la medicina e
la fisiologia 2012 è stato assegnato a due scienziati che hanno segnato la storia della Medicina dimostrando che il processo di differenziazione cellulare non è un processo irreversibile, che è possibile
ottenere cellule staminali, non specializzate, da cellule adulte, ormai
biologicamente orientate a costituire
un tessuto o un organo specifico.
lazione di cellule adulte, e quella della
riprogrammazione cellulare finalizzata
all’ottenimento di cellule staminali
pluripotenti. La prima linea di ricerca
si è ormai dimostrata fallimentare
tanto che anche il “papà” della pecora
Dolly, Ian Wilmut, ha deciso di abbandonare i suoi esperimenti, mentre la
seconda ha condotto al successo degli esperimenti di Shinya Yamanaka
che nel 1962 nasceva.
John Gurdon nel 1962 otteneva un
girino inserendo il nucleo di una cellula adulta di rana al posto del nucleo di una cellula immatura, da ciò
si evidenziò che il nucleo delle cellule adulte, differenziate, conserva le
informazioni per riprodurre ogni tipo di cellula dell’organismo.
Yamanaka, nel 2006, lavorando esclusivamente su cellule adulte di topo, è
riuscito ad ottenere cellule pluripotenti molto simili a quelle che si ricavano dalla distruzione di embrioni,
queste cellule sono induced pluripotent stem cells (Ips), cioè cellule staminali riprogrammate indotte.
Da questa esperienza si sono sviluppate due grandi linee di ricerca, quella
della clonazione, cioè della produzione di individui a partire dalla manipo-
Sono cellule che conservano il patrimonio genetico dell’individuo adulto
da cui sono state prelevate, che, grazie all’inserimento di quattro geni al
I
5
loro interno (Oct4, Sox2, c-Myc e
Klf4), perdono la loro specializzazione e sono dunque capaci, opportunamente guidate, di riprodurre qualunque tessuto dell’organismo.
È facile immaginare le applicazioni
cliniche che potranno discendere da
questa scoperta, spaziano dalla medicina rigenerativa con il trapianto di
cellule e tessuti senza le problematiche del rigetto, alle terapie geniche
ed alla farmacologia, ma tutto ciò, ed
è questo il secondo aspetto di grande rilievo, superando la necessità o
la tentazione di distruggere embrioni
per ricavarne cellule staminali.
Nel 2007 Yamanaka raccontava al
New York Times da quale intuizione
fossero iniziate le sue ricerche:
“quando ho visto l’embrione mi sono reso conto all’improvviso che
c’era solo una piccola differenza tra
lui e mia figlia.
Ho pensato che non possiamo continuare a distruggere embrioni per la
nostra ricerca. Ci deve essere un’altra strada.”
Questo successo poggia dunque su
una opzione fondamentale: quella del
radicale rispetto della vita umana fin
dalle sue fasi embrionali.
Il premio assegnato a
Gurdon e Yamanaka
dovrebbe finalmente
convincere anche gli
ultimi irriducibili fautori
Da questa vicenda in Italia esce rafforzata anche la legge 40/2004 (sulla
fecondazione assistita) nei tanto esecrati passaggi in cui vieta ogni sperimentazione e manipolazione distruttiva degli embrioni.
della sperimentazione
Il premio assegnato a Gurdon e Yamanaka dovrebbe finalmente convincere
anche gli ultimi irriducibili fautori della
sperimentazione sugli embrioni umani
che la Scienza è più avanti, che la ricerca “senza limiti etici” non è libera ma cieca e prepotente.
“senza limiti etici” non
sugli embrioni umani
che la Scienza è più
avanti, che la ricerca
è libera ma cieca
e prepotente.
6
ATTUALITÀ
ATTUALITÀ
“Problematiche sanitarie
derivanti dal degrado
e dall’inquinamento
delle acque destinate
a consumo umano”
Dott.ssa Antonella Litta
medico di medicina generale, specialista in reumatologia, referente dell’Associazione italiana medici per l’ambiente (International Society of Doctors for the Environment Italia) e-mail: [email protected]
Il problema
L’acqua è un elemento fondamentale e
insostituibile per la vita di tutto il pianeta e per quella di ogni essere umano.
È una risorsa non illimitata che va
protetta con il risparmio e la razionalizzazione della sua distribuzione, con
la salvaguardia e il risanamento degli
ecosistemi e dei bacini idrici utilizzati per approvvigionamento di acque
potabili, con il miglioramento del
sistema degli acquedotti, del trattamento delle acque reflue e con il
loro riciclo, e con concrete politiche
di tutela e risanamento ambientale.
Noi siamo l’acqua che beviamo e quella che mangiamo, attraverso i cibi preparati con essa e gli alimenti nei quali
essa è costituente preponderante.
Siamo anche l’acqua che hanno bevuto
le generazioni che ci hanno preceduto
perché, in forma liquida, gassosa e solida, essa costituisce un ciclo idrogeologico chiuso nel quale gli inquinanti
possono penetrare e persistere.
L’85% circa dell’organismo di un neonato è fatto di acqua mentre di circa
il 70% è la parte di acqua in un individuo adulto e con l’avanzare dell’età
questa percentuale tende a ridursi.
L’accesso e la disponibilità di acque
salubri, pulite e di qualità, sono quindi
le condizioni necessarie ed indispensabili per vivere in modo sano e per
tutelare e proteggere lo stato di salute
di tutte le persone ed in particolare
dei bambini e delle generazioni future.
Attualmente invece oltre un miliardo
e 400 milioni di persone non hanno
accesso all’acqua potabile e soffrono
di una serie di malattie idrotrasmesse che sarebbero facilmente debellabili proprio grazie all’uso di acque
salubri e pulite.
Le drammatiche conseguenze del
surriscaldamento globale determinato dalla deforestazione, dalla eccessiva produzione di gas serra, frutto di
uno sviluppo economico – industriale, incentrato soprattutto sull’uso
quasi esclusivo di combustibili fossili,
hanno intensificato i processi di
desertificazione alterando irreversibilmente gli habitat naturali, riducendo le zone umide con le loro preziose biodiversità e favorendo la diffusione e la recrudescenza di particolari malattie infettive e di quelle trasmesse dagli insetti (zanzare e zecche) che prima erano limitate ad
alcune aree dell’Africa, Sud America
ed Asia mentre ora anche in Europa
e Nord America se ne registrano casi
in costante aumento.
Gli sconvolgimenti climatici che
osserviamo sempre più di frequente,
oltre che causare distruzioni e carestie in aree sempre più estese, contribuiscono al fenomeno delle migrazioni forzate di tante popolazioni
verso territori con maggiore disponibilità di cibo ed acqua.
Il futuro prossimo venturo
Secondo il recente rapporto Prospettive ambientali dell’OCSE (Organizzazione per la cooperazione e lo
sviluppo economico) la disponibilità
di acqua dolce nel 2050 sarà ancor
più problematica per l’aumento stimato in circa 2.3 miliardi di abitanti
rispetto al numero attuale (complessivamente oltre il 40% della popolazione mondiale) che si potrebbero
trovare a vivere in zone nelle quali i
bacini fluviali saranno sottoposti a
gravi problemi di esaurimento idrico,
in particolare nel Nord e nel Sud
dell’Africa e nel Sud e Centro
dell’Asia.
Secondo queste proiezioni, la richiesta globale di acqua dovrebbe
aumentare di circa il 55%, a causa
delle crescenti esigenze da parte
del settore manifatturiero (+400%),
per la generazione termica di elettricità (+140%) e per l’uso domestico (+130%).
Questo quadro così drammatico
lascia presagire anche scenari prossimi di guerre sempre più estese per
il controllo delle risorse idriche che
non a caso vengono ormai definite
“oro blu” mentre già molti conflitti
etichettati come etnici, religiosi o
politici celano in realtà guerre per
l’acqua ed altre risorse naturali.
Una storia
Alcune recenti vicende della storia
moderna sono diventate emblematiche dello sfruttamento dissennato
delle risorse naturali, in particolare
delle risorse idriche, tanto da essere
considerate veri e propri crimini
contro l’umanità e contro l’ambiente.
Storie di disastri ambientali come
quello del lago di Aral, che oggi si
estende
tra
le
repubbliche
dell’Uzbekistan e del Kazakistan, un
tempo Unione Sovietica, dovrebbero
Noi siamo l’acqua che
beviamo e quella che
mangiamo, attraverso i cibi
preparati con essa e gli
alimenti nei quali essa è
costituente preponderante.
Siamo anche l’acqua
che hanno bevuto le
generazioni che ci hanno
preceduto perché, in forma
liquida, gassosa e solida,
essa costituisce un ciclo
idrogeologico chiuso
nel quale gli inquinanti
possono penetrare
e persistere.
essere motivo di riflessione per tutti
a cominciare dai decisori politici e
istituzionali.
Questo lago era per la sua estensione il quarto lago più grande al
mondo, circondato da una vegetazione rigogliosa, estesi frutteti e campi
coltivati che oggi non esistono più.
A partire dal 1960 le acque dei suoi
fiumi immissari l’Amu Darya e il Syr
Darya (originati dai ghiacci perenni
del Pamir e del Tien Shan), furono
deviate per irrigare, con la tecnica
dell’allagamento, immensi territori e
dar inizio alla monocoltura intensiva
del cotone che fu commercializzato
ed esportato in tutto il mondo.
La realizzazione di questo progetto
trasformò però lentamente il lago di
Aral, prima in una palude e poi in un
vero e proprio deserto, privando le
popolazioni di acque salubri, ponendo
fine alle storiche attività di pesca a
causa della crescente salinità delle
acque lacustri residue, e condannando
così quasi 5 milioni di persone a vivere in condizioni di estrema povertà.
La morte del lago è testimoniata
anche dalla impressionante sequenza
di immagini satellitari che mostrano
la netta riduzione della sua superficie,
passata dai circa 68mila chilometri
quadrati nel 1960 agli attuali 17mila.
Danni rilevanti anche per il clima
dell’intera regione circostante perché privata dell’effetto mitigatorio
prima esercitato dall’enorme massa
d’acqua del lago che riusciva a rendere gli inverni meno rigidi e le estati
più fresche.
Inoltre i pesticidi utilizzati per decenni per favorire e conservare le coltivazioni di cotone hanno inquinato il
suolo, l’aria e le falde acquifere condannando le popolazioni residenti
alla penuria di acqua potabile di cui
prima godevano in abbondanza e
all’aumento di numerose patologie
(malattie respiratorie, forme di anemia, disfunzioni renali, disturbi neuro
- comportamentali nei bambini e
malattie neoplastiche ).
La minaccia più subdola
Inquinamento dei suoli, inquinamento atmosferico e xenobiotici (molecole di origine naturale o sintetica,
estranee agli organismi con i quali
interagiscono ad esempio gli antibiotici), metalli pesanti (mercurio, piombo, cromo, nickel, arsenico – le problematiche sanitarie più note e studiate), radionuclidi, anche in forma di
gas- il radon ad esempio- , pesticidi,
fertilizzanti, diossine, sottoprodotti
della disinfezione dell’acqua per clorazione, metaboliti di farmaci, batteri,
virus, parassiti, alghe e le microcistine
prodotte da particolari tipi di alghe e
cianobatteri (come nel caso del
Plankthotrix rubescens,detto anche
alga rossa, presente anche in molti
laghi italiani) etc.; possono determinare degrado ed inquinamento delle
acque e quindi rischio e danno per gli
ecosistemi e per la salute umana
anche attraverso i processi di bioaccumulo e biomagnificazione di queste sostanze all’interno della catena
alimentare.
La tossicità e la cancerogenicità di
elementi contaminanti ed inquinanti
possono inoltre esplicarsi con molteplici meccanismi di interazione ed
8
ATTUALITÀ
amplificazione indicati come “effetto
cocktail”, diversi da quello della sola
e semplice sommazione delle loro
singole azioni.
Il degrado e l’inquinamento delle
acque prodotto dalle attività della
sola specie umana, ed è bene ricordarlo, costituiscono una minaccia che
contiene in sé alcuni aspetti particolarmente subdoli e insidiosi, spesso
trascurati e posti poco o marginalmente in correlazione con l’assunzione di acqua non salubre.
La salute dei bambini e delle
generazioni future
Molti elementi tossici e cancerogeni
infatti, presenti anche a livelli ammissibili per legge nelle acque consumate da soggetti adulti, possono nel
periodo della gravidanza, attraverso
l’esposizione materno-fetale ad acque
contaminate assunte cronicamente,
superare la barriera placentare ed
emato-cerebrale del feto e quindi
compromettere la salute del nascituro aumentando il rischio di malattie
neoplastiche, cronico- degenerative
ed infiammatorie in età infantile ed
adulta, e attraverso l’alterazione dell’epigenoma dei gameti possono
manifestarsi anche in generazioni
successive e non direttamente esposte. Recenti indagini rilevano che un
bambino su sei negli Stati Uniti
d’America è affetto da disturbi dell’apprendimento, disordini e/o deficit
del livello di attenzione e problemi di
tipo comportamentale. Per quanto
riguarda i Paesi europei i dati sono
simili. Patologie del neurosviluppo
(NDD) – autismo,disturbo da deficit
dell’attenzione (ADD-attention deficit
disorder), disturbo dell’attenzione da
iperattività (ADHD-attention deficit
hyperactivity disorder ) e ritardo
mentale, come un aumentato rischio
di morbo di Parkinson, morbo di
Alzheimer e altre malattie neurodegenerative e neoplastiche, sono
infatti, con sempre maggiori evidenze
9
ATTUALITÀ
La tossicità e la
cancerogenicità di
elementi contaminanti
ed inquinanti possono
inoltre esplicarsi con
molteplici meccanismi
di interazione ed
amplificazione indicati
come “effetto cocktail”,
diversi da quello della
sola e semplice
sommazione delle loro
singole azioni.
scientifiche, correlate anche all’esposizione materna ad inquinanti chimici
ambientali veicolati anche attraverso
l’assunzione cronica di acqua.
In una rassegna della letteratura
scientifica, pubblicata sulla prestigiosa rivista scientifica The Lancet nel
2006 (volume 368, issue 9553, pages
2167-78) dai ricercatori P. Grandjean,
della Harvard School of Public
Health, e da P.J. Landrigan, del Mount
Sinai School of Medicine, sono stati
presi in esame i dati pubblici disponibili sulla tossicità chimica per identificare le sostanze che con maggior
probabilità interferiscono nello sviluppo delle strutture cerebrali: 202
sostanze chimiche industriali sono
state identificate come capaci di danneggiare il cervello umano.
I due ricercatori fanno presente che
questo elenco non può essere considerato completo; infatti il numero di
sostanze chimiche in grado di causare neurotossicità in test su animali di
laboratorio supera il numero di
1.000. I due autori hanno quindi esaminato le pubblicazioni relative alle
sole cinque sostanze dell’elenco –
piombo, metilmercurio, arsenico, i
PCB (bifenili policlorurati) e toluene
– la cui tossicità per il cervello in via
di sviluppo era stata già sufficientemente documentata; sostanze che
spesso ritroviamo proprio nelle
acque destinate a consumo umano.
Il lavoro succitato rappresenta una
pietra miliare in questo particolare
campo d’indagine e si conclude con la
forte ed impegnativa affermazione che
l’inquinamento chimico può aver danneggiato milioni di bambini in tutto il
mondo determinando quella che viene
ora definita la “pandemia silenziosa”
poiché gli effetti tossici delle sostanze
chimiche industriali sui bambini sono
stati e sono in genere trascurati.
L’incremento delle malattie
neoplastiche
Nel ”Rapporto 2008 Tumori infantili.
Incidenza, sopravvivenza, andamenti
temporali“ (pubblicato su Epidemiologia & Prevenzione 2008; 32(2)
Supplemento2: 1-112), il tasso di incidenza per tutti i tumori pediatrici in
Italia nel periodo osservato, risulta il
più alto di quello rilevato negli anni
Novanta negli Stati Uniti e in Europa.
I tumori infantili sono una patologia
rara, ma il numero di bambini e adolescenti colpiti ogni anno è in aumento.
Si tratta di un fenomeno che riguarda tutti i paesi occidentali e l’incidenza dei tumori infantili in Italia, nel
primo anno di vita, ha un incremento
annuale che è il doppio rispetto a
quello degli altri paesi europei.
Si stima che nel 2012, in Italia, verranno diagnosticati circa 364.000 nuovi
casi di tumore maligno (circa 1.000 al
giorno), di cui circa 202.000 (56%)
negli uomini e circa 162.000 (44%)
nelle donne, oltre ai carcinomi della
cute, che per le loro peculiarità biologiche e cliniche e per la difficoltà di
stimarne esattamente il numero
(orientativamente circa 67.000 casi,
39.000 nei maschi e 28.000 nelle
femmine) vengono conteggiati sepa-
Il degrado e l’inquinamento
delle acque prodotto
dalle attività della sola
specie umana, ed è
bene ricordarlo,
costituiscono una
minaccia che contiene
in sé alcuni aspetti
particolarmente subdoli
e insidiosi, spesso trascurati
e posti poco o
marginalmente in
correlazione con
l’assunzione di acqua
non salubre.
ratamente. Sempre nel 2012 in Italia
i decessi causati da tumore saranno
circa 175.000 (99.000 fra gli uomini e
76.000 fra le donne).
Secondo stime recenti ogni anno nel
Lazio vengono diagnosticati circa
25.000 nuovi casi di tumore maligno
in persone fra 0 e 84 anni, 5 ogni
1.000 maschi (soprattutto cute, prostata, polmone, vescica e colon) e 4
ogni 1.000 femmine (soprattutto
mammella, cute, colon, polmone e
stomaco). Le persone viventi con una
diagnosi di tumore maligno sono
circa 170.000.
La Prevenzione
A fronte di questi dati e della complessa drammaticità dei rapporti tra
ambiente e salute, tra inquinamento
e salute, tra acqua e salute, è ancora
una volta necessario ribadire il primato della prevenzione e della tutela
della salute e dell’ambiente.
Ormai da decenni la comunità
scientifica internazionale, resistendo
anche a forti pressioni economicopolitico- industriali, ha riconosciuto
unanimemente nella prevenzione la
strategia fondamentale in favore
della salute umana e dell’ambiente.
Lorenzo Tomatis, medico, già
Direttore dell’Agenzia Internazionale
di Ricerca sul cancro (I.a.r.c.) dal
1981 al 1994, primo Presidente del
comitato scientifico internazionale
dell’Associazione medici per l’ambiente- Isde (International Society of
Doctors for the Environment) , tra i
primi scienziati al mondo ad aver
intuito e aver dimostrato la transgenerazionalità delle malattie indotte
10
ATTUALITÁ
ATTUALITÁ
da inquinanti ambientali, sosteneva:
“L’approccio fondamentale della prevenzione primaria segue una logica
incontroversibile: la misura più efficace è quella di evitare o diminuire al
minimo possibile l’esposizione agli
agenti causali di malattia”.
Una idea tanto giusta di prevenzione e
cura, sostanziata da studi, ricerche e
documentazioni, da essere recepita
totalmente
nel
Principio
di
Precauzione entrato a far parte del
Trattato Costitutivo dell’Unione
Europea (Maastricht, 1994) e che
dovrebbe essere un punto di orientamento fondamentale in ogni scelta ad
alto impatto sulla salute e l’ambiente.
Gli interventi
Se si riuscisse finalmente a riconoscere anche per legge e in tutto il mondo
che l’acqua è un bene comune preziosissimo ed irrinunciabile da tutelare, e
non una merce da cui trarre profitto
e guadagno, allora sarebbe anche più
semplice individuare gli interventi da
realizzare subito affinché l’acqua, che
scorre dai rubinetti delle case, torni ad
essere un elemento salubre e non una
minaccia perché inquinata e contenente miscele di sostante tossiche e cancerogene.
In sintesi:
• tutela della risorsa idrica attraverso
politiche di risparmio, adeguamento
e miglioramento della rete degli
acquedotti, adeguamento e miglioramento dei sistemi di depurazione,
riuso e smaltimento delle acque
reflue, controllo delle attività zootecniche e industriali ad alto impatto
ambientale, attuazione del Codice di
buona pratica agricola (Cbpa);
• rispetto ed attuazione del Principio
di Precauzione;
• sistemi di potabilizzazione, depurazione e dearsenificazione efficaci e
controllati con l’utilizzo delle migliori
tecnologie disponibili per il massimo
rispetto della salute e dell’ambiente;
• rispetto delle leggi in materia di
pulizia e salubrità delle acque in particolare di quanto disposto dal
Decreto legislativo 31 /2001 e dalla
Direttiva europea 2001/928/Euratom
11
Secondo stime recenti
ogni anno nel Lazio
vengono diagnosticati circa
25.000 nuovi casi di
tumore maligno in persone
fra 0 e 84 anni, 5 ogni
1.000 maschi (soprattutto
cute, prostata, polmone,
vescica e colon) e 4 ogni
1.000 femmine
(soprattutto mammella,
cute, colon, polmone e
stomaco). Le persone
viventi con una diagnosi
di tumore maligno sono
circa 170.000.
(tutela delle popolazioni dall’esposizione al radon – gas radioattivo, contaminate presente nelle acque di
alcune aree del nostro paese e
responsabile del cancro del polmone);
• controllo e riduzione di tutte quelle attività che continuano ad immettere nell’ambiente sostanze tossiche
e cancerogene;
• bonifica dei siti ambientali contaminati;
• corrette politiche di gestione e
riduzione della produzione di rifiuti
solidi urbani, industriali e speciali;
• controlli certi e trasparenza nell’informazione ai cittadini circa la qualità
delle acque erogate.
L’impegno dei medici
Questi interventi sono possibili e realizzabili anche in breve tempo ma pre-
suppongono una presa di coscienza ed
assunzione di responsabilità di tutti e
di cui i medici devono essere protagonisti assoluti anche in ossequio all’art.5
del nuovo codice deontologico della
professione medica che afferma:
”Il medico è tenuto a considerare l’ambiente nel quale l’uomo vive e lavora
fondamentale e determinante della
salute dei cittadini. A tal fine il medico
è tenuto a promuovere una cultura
civile tesa all’utilizzo appropriato delle
risorse naturali, anche allo scopo di
garantire alle future generazioni la fruizione di un ambiente vivibile. Il medico
favorisce e partecipa alle iniziative di
prevenzione, tutela della salute nei luoghi di lavoro e di promozione della
salute individuale e collettiva”.
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12
ATTUALITÁ
“Il medico è tenuto
a considerare l’ambiente
nel quale l’uomo vive e
lavora fondamentale e
determinante della salute
dei cittadini. Il medico è
tenuto a promuovere una
cultura civile tesa
all’utilizzo appropriato
delle risorse naturali,
anche allo scopo di
garantire alle future
generazioni la fruizione
di un ambiente vivibile.
Il medico favorisce e
partecipa alle iniziative
di prevenzione, tutela della
salute nei luoghi di lavoro e
di promozione della salute
individuale e collettiva”.
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Diagnostica per immagini
dell’aneurisma dell’aorta addominale
Dott. Mariano Ortenzi, Dott. Armando Pucci, Dott. Enrico Pofina
Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica Ospedale Belcolle Viterbo
Introduzione
La diagnostica per immagini svolge
un ruolo chiave nell’accurata diagnosi e nell’appropriata gestione dei
pazienti con aneurisma dell’aorta
addominale.
Negli ultimi anni i progressi dell’ecografia (US), ecocolordoppler (ECD),
tomografia computerizzata (TC) e
risonanza magnetica (RM) hanno
permesso importanti miglioramenti
nell’identificazione e studio della
patologia aneurismatica aortica.
In particolare l’angio TC multidetettore (TCMD) e l’angio RM hanno
rimpiazzato l’angiografia digitale
(DSA) nella pianificazione preoperatoria e nel follow-up post procedura.
L’angio TCMD è la modalità preferita,
per disponibilità, accuratezza e velocità d’esecuzione.
L’angio RM rappresenta un’alternativa non invasiva in casi selezionati e
l’ecografia con mezzo di contrasto
è allo studio per la valutazione degli
endoleak.
Tecniche radiologiche d’imaging
L’imaging radiologico è fondamentale
per la diagnosi, monitoraggio nel
tempo, pianificazione pre-operatoria
e controllo post intervento dell’aneurisma dell’aorta addominale (18).
In passato l’imaging si basava sulla
radiografia convenzionale (Rx) per
ricercare le calcificazioni della sacca
aneurismatica, seguita dalla angiogra-
L’angio RM rappresenta
un’alternativa non invasiva
in casi selezionati e
l’ecografia con mezzo di
contrasto è allo studio
per la valutazione degli
endoleak.
fia con cateterismo arterioso che ne
valutava il lume.
Oggi invece si può scegliere tra differenti metodiche che includono: ecografia, ecocolordoppler, tomografia
computerizzata e risonanza magnetica.
L’ecografia è un’indagine non invasiva, di basso costo ed accurata per la
diagnosi iniziale sia in paziente asintomatico che sintomatico; è utile nel
monitoraggio delle lesioni per la
capacità di valutare la crescita dell’
aneurisma con una sensibilità e specificità del 98%.
Fornisce informazioni riguardanti i
rapporti tra aneurisma, arterie renali
e viscerali, biforcazione iliaca, parete
aortica, apposizioni di trombi e calcificazioni parietali.
È utilizzata nel monitoraggio dei
pazienti con aneurisma a basso
rischio di rottura (diametro inferiore
a 3 cm) (29).
L’ecocolordoppler dà ulteriori informazioni nello studio degli aneurismi
dell’aorta addominale, particolarmente nei pazienti candidati al trattamento chirurgico tradizionale o
endovascolare: l’analisi flussimetrica
può identificare la presenza di stenosi delle arterie iliache e femorali
orientando la strategia operatoria.
Nei pazienti trattati con procedura
endovascolare è allo studio l’ECD con
mezzo di contrasto, quale valida alternativa all’angio TCMD, per la precoce
individuazione dell’ endoleak (31).
L’angiografia con risonanza magnetica
è un potente mezzo di studio dell’aorta. Tuttavia dà una visione prevalente
del lume vascolare e poche informazioni su calcificazioni e trombo.
Lo sviluppo tecnologico porterà in
un prossimo futuro ad esami RM più
rapidi, eseguiti con mezzi di contrasto che possono ulteriormente
migliorare la qualità dell’immagine
vascolare fornendo maggiori informazioni sulla parete aortica.
Attualmente trova impiego nei
pazienti in cui risulta controindicato
il MDC iodato (30).
L’angiografia con sottrazione digitale
è stata ampiamente superata dalle
tecniche di angiografia TC e MR.
Mantiene un ruolo fondamentale nel
trattamento endovascolare documentando il corretto posizionamento
14
ATTUALITÀ
della protesi e verificando l’effettiva
esclusione della sacca aneurismatica.
Può essere necessaria nello studio
degli endoleak di tipo I e III per pianificare un nuovo trattamento (26).
La Tomografia computerizzata multidetettore ha rivoluzionato lo studio
non invasivo vascolare ed ha sostituito l’angiografia tradizionale, diventando la metodica ideale per lo studio
delle malattie dell’aorta.
Le moderne apparecchiature TCMD
consentono lo studio dell’intero
sistema vascolare in un brevissimo
tempo con minima invasività e disagio per il paziente (1).
L’elevata risoluzione spaziale e di
contrasto, il post processing dei dati
ottenuti, permettono ricostruzioni
tridimensionali, bidimensionali e
volumetriche con immagini simili a
quelle angiografiche, a contenuto
informativo molto superiore (5).
Lo studio angio TC rappresenta dunque lo standard di riferimento per la
diagnosi e il follow-up degli aneurismi
dell’aorta toracica e addominale.
Dimostra i rapporti tra aneurisma ed
origine dei vasi viscerali, la presenza di
fissurazione, ematoma intramurale,
ATTUALITÀ
trombosi parietale, calcificazioni, alterazioni parietali, stravaso emorragico.
L’esame TCMD dell’aorta prevede
una prima acquisizione dei dati senza
iniezione endovenosa di mezzo di
contrasto iodato (MDC), seguita da
una seconda acquisizione con MDC
e, in alcuni casi, dal controllo tardivo.
Lo studio TC senza MDC è raccomandato nella fase iniziale dell’esame
ed in emergenza, potendo identificare l’ematoma intramurale e la rottura dell’aneurisma con l’emorragia
periaortica. È utile inoltre nella ricerca
di calcificazioni intimali, che si dislocano all’interno del lume nella dissecazione aortica o per la visualizzazione di
calcificazioni del trombo, che possono
simulare piccoli endoleak, al controllo
dopo posizionamento dell’endoprotesi. Lo studio angio TCMD con MDC
dell’aorta è la parte più importante
dell’esame. Il bolo di contrasto iodato,
(circa 120 CC di MDC alla concentrazione di 370-400 mgI/ml), iniettato
nella vena del braccio (flusso di 4-5 ml
al secondo), raggiunge l’atrio ed il ventricolo destro; attraverso la piccola circolazione arriva alle sezioni cardiache
di sinistra e quindi nell’aorta toracica,
addominale e nelle arterie degli arti
inferiori. In media, tra iniezione di
MDC nella vena del braccio ed opacizzazione dell’aorta, passano circa
20-30 secondi in relazione alle caratteristiche del paziente e della gittata
cardiaca. Per ottimizzare la sincronizzazione del passaggio del bolo di
MDC con la scansione TC si utilizzano vari software mediante i quali
l’operatore osserva in real time
l’opacizzazione progressiva del vaso
ed avvia la scansione al momento
opportuno (6). La TCMD acquisisce
in pochi secondi il volume corporeo
selezionato e lo propone in sezioni
assiali di spessore stabilito.
Le sezioni assiali rappresentano il
fondamento della lettura dell’esame
TC (FIG1).
Le ricostruzioni eseguite successivamente nel post processing, forniscono tutti i dati su piani coronali, sagittali e obliqui per la corretta diagnosi
e per la pianificazione dell’ intervento chirurgico tradizionale o endovascolare (24).
Le ricostruzioni tridimensionali sono
cruciali per il radiologo interventista
ed il chirurgo vascolare nella valuta-
La Tomografia
computerizzata
multidetettore ha
rivoluzionato lo studio
non invasivo vascolare
ed ha sostituito
l’angiografia tradizionale,
diventando la metodica
ideale per lo studio
Fig. 1 Angio TCMD con MDC (sezione assiale); voluminoso aneurisma dell’aorta addominale sottorenale ad alto rischio di rottura.
15
delle malattie dell’aorta.
Fig. 2
Post processing
con ricostruzioni
3D Volume Rendering (VR)
dell’aneurisma
per studio dei
rapporti vascolari
(A, B); pianificazione
pre-operatoria
e misurazione
dei diametri
con ricostruzione
multiplanare
MIP (C ).
zione di tortuosità di vasi, angolazioni del colletto e delle arterie iliache.
Le varie ricostruzioni ( volume rendering VR o 3D, multiplanar reformating
MPR, maximum intensity projection
MIP) consentono la valutazione della
lunghezza, dei diametri e dei rapporti
vascolari con le strutture circostanti,
favorendo la diagnosi, la pianificazione
operatoria e la scelta del tipo di
endoprotesi (FIG 2 A,B,C).
L’interpretazione dei risultati e la formulazione del referto radiologico si
basano sulla combinazione delle
immagini assiali e ricostruite.
Nello studio dell’endoleak o dello
stravaso emorragico di MDC può
essere necessario il controllo tardivo
effettuato circa 1 minuto dopo la fase
arteriosa.
Ruolo dell’angio TCMD nel management dell’ aneurisma dell’aorta addominale.
Per aneurisma si intende la dilatazione pari o superiore al 50% del diametro del vaso misurato in quel punto;
il diametro medio normale dell’aorta
addominale sottorenale nella donna
è di 1,4 cm e nell’uomo di 2.1 cm. Si
parla pertanto di aneurisma dell’aorta addominale se il diametro è superiore a 3 cm nella donna e 4 cm nell’uomo.
Colpisce il 2-3% della popolazione
Lo studio TC senza MDC
è raccomandato nella fase
iniziale dell’esame ed in
emergenza, potendo
identificare l’ematoma
intramurale e la rottura
dell’aneurisma con
l’emorragia periaortica.
È utile inoltre nella ricerca
di calcificazioni intimali,
che si dislocano all’interno
del lume nella
dissecazione aortica o
per la visualizzazione
di calcificazioni del
trombo (...)
d’età superiore ai 60 anni con un
rapporto maschi/femmine di 5:1.
È asintomatico nel 75% dei casi e la
prima manifestazione può essere la
rottura (3).
In caso di rottura l’85% degli individui
muore senza neanche raggiungere
l’ospedale; di quelli che riescono ad
essere sottoposti all’intervento il
50% muore per il sopraggiungere di
complicazioni.
L’intervento in elezione consente la
riparazione dell’aneurisma con una
mortalità a 30 giorni del 4,3 % nella
chirurgia tradizionale e dell’1,8% nell’intervento per via endovascolare (9).
Il radiologo si può trovare di fronte
alle seguenti situazioni: diagnosi accidentale, studio in elezione, studio in
emergenza, studio pre-operatorio,
follow-up dei pazienti operati, controllo evolutivo dei piccoli aneurismi.
Il riscontro accidentale degli aneurismi dell’aorta addominale si osserva
nell’1% degli esami TC e RM effettuati per altri motivi; si è visto tuttavia
che solo nel 25% dei casi scoperti
viene attivato un corretto monitoraggio nel tempo, al quale consegue
l’eventuale trattamento in elezione in
caso di crescita (32).
Nello studio radiologico TC in ele-
16
ATTUALITÁ
ATTUALITÁ
L’endoleak è la
Fig. 5.
Endoleak tipo III
(A), determinato
dal distacco
delle branche
protesiche di
destra (B);
controllo
angiografico
dopo correzione
endovascolare (C).
persistenza del flusso
ematico nella sacca
aneurismatica all’esterno
dell’endoprotesi;
ha un’incidenza del
10-40% nelle varie
Fig. 3 Angio TCMD con MDC: aneurisma rotto con emorragia
peri-aortica; stravaso di MDC e spostamento del rene di sinistra
per ”effetto massa” prodotto dall’ematoma.
zione devono essere valutati i
seguenti elementi:
Sede (toraco-addominale, iuxtarenale, sottorenale, aorto-iliaco) e morfologia (fusiforme, sacciforme, misto).
Dimensioni: nella storia naturale dell’aneurisma si registra una crescita di
2-4 mm all’anno; gli aneurismi più
grandi crescono più rapidamente. Il
rischio di rottura a 5 anni è del 41%
per gli aneurismi di diametro superiore a 5 cm, fino ad arrivare al 75%
per quelli superiori ai 7 cm.
Trombo murale: il trombo si forma
per la turbolenza del flusso sanguigno nella sacca aneurismatica; il
trombo concentrico riduce il rischio
di rottura rispetto al trombo eccentrico; il trombo disomogeneo, irregolare o ulcerato può essere responsabile di embolie distali.
Morfologia e lunghezza del colletto: il
colletto è la porzione di aorta compresa tra l’arteria renale più caudale
casistiche.
e l’origine della dilatazione aneurismatica; la lunghezza, il diametro, la
forma, la presenza di calcificazioni o
trombosi del colletto possono orientare il tipo d’intervento o la scelta
dell’endoprotesi.
patologia arteriosa e anomalie vascolari associate: stenosi ateromasiche
delle arterie renali (30 %), mesenterica superiore o tronco celiaco (22%),
arteria mesenterica inferiore (80%),
aneurisma delle arterie iliache, placche arteriosclerotiche, stenosi delle
arterie iliache-femorali, arterie renali
accessorie, aneurismi viscerali, possono associarsi all’aneurisma addominale.
La valutazione di tutti questi elementi, è fondamentale per la corretta pianificazione operatoria.
Associazione con altre patologie e
reperti collaterali extravascolari: negli
Fig. 4 Controllo 3D dopo posizionamento di endoprotesi:
esclusione della sacca aneurismatica (tecnica EVAR) (A). La
sezione assiale dimostra la
trombosi della sacca aneurismatica e la pervietà delle
branche endoprotesiche (B).
17
esami effettuati per studio vascolare è
stata riscontrata la coincidenza di
patologia neoplastica nel 4,5% dei casi.
Nel corso d’esame angio TC, il riconoscimento e la segnalazione di patologie
rilevanti coesistenti, possono modificare la prognosi e la terapia del paziente.
Pertanto lo studio TC vascolare deve
sempre essere completato con la
ricerca di reperti associati (33).
Lo studio TC dell’aneurisma rotto o
in fase di rottura, eseguito in urgenza, localizza lo stravaso emorragico
che, nella maggior parte dei casi
(75%), avviene nel retroperitoneo;
più raramente nel peritoneo libero,
nelle vene adiacenti o nel tubo digerente. La rottura rappresenta la fase
finale della storia naturale dell’aneurisma e porta a morte nell’85% dei
casi (27). L’emorragia si manifesta
alla TC come area irregolare di densità disomogenea a sviluppo nel tessuto adiposo periaortico; l’ematoma
determina “effetto massa” e disloca
le strutture anatomiche limitrofe,
intestinali, vascolari o il rene; dopo la
somministrazione di MDC è possibile osservare lo stravaso di contrasto
nell’ematoma stesso attraverso la
breccia di rottura della sacca aneurismatica (FIG 3).
A volte è possibile riconoscere l’ematoma intramurale come fase iniziale
della rottura aortica; esso si manifesta
clinicamente con dolori addominali
aspecifici ed è la conseguenza di
un’emorragia spontanea tra la tunica
media e l’intima prodotta dalla rottura
di un vasa vasorum malacico.
Nelle scansioni senza MDC l’ematoma intramurale appare come una
tenue iperdensità della parete aortica
di morfologia semilunare che deforma l’immagine del lume associandosi
talora a spostamento delle calcificazioni intimali.
Le ricostruzioni bidimensionali e tridimensionali visualizzano l’estensione dell’ematoma intramurale.
L’angio TCMD svolge il suo ruolo
principale nella pianificazione del trattamento endovascolare (EVAR); per
l’impianto dell’endoprotesi è necessaria l’analisi morfologica dell’aorta
addominale e dell’aneurisma, del colletto prossimale e degli assi iliacofemorali; è importante la valutazione
di rami viscerali, arterie renali, eventuali arterie renali accessorie, pervietà
dell’arteria mesenterica inferiore e
delle lombari (2, 4, 12, 15, 23).
Infine le misurazioni millimetriche dei
diametri del colletto prossimale,
sacca aneurismatica, colletto distale,
arterie iliache e femorali sono indispensabili per la scelta calibrata dell’endoprotesi ed il successo della
procedura (8, 10, 11, 17, 19).
Il riconoscimento di un’eccessiva
angolazione del colletto, la tortuosità
delle arterie iliache o la presenza di
stenosi possono controindicare il
trattamento endoprotesico (16).
Nel controllo post-operatorio dell’intervento endovascolare l’angio
TCMD svolge un ruolo insostituibile
nella ricerca di complicanze e nella
valutazione dell’endoleak (20, 21).
Dopo il posizionamento della protesi per via endovascolare il sangue che
rimane incarcerato nella sacca aneurismatica trombizza (FIG 4 A, B).
Con il passare del tempo il diametro
della sacca tende a ridursi.
Pertanto i controlli TC devono valutare: il corretto posizionamento dell’endoprotesi rispetto alle arterie
renali e la pervietà di quest’ultime; la
posizione stabile nel tempo dell’endoprotesi stessa e la pervietà delle
sue componenti (corpo, branca iliaca
principale, branca iliaca controlaterale, cuffie, estensioni); alterazioni
strutturali o eventuali migrazioni craniali o caudali dell’endoprotesi.
L’endoleak è la persistenza del flusso
ematico nella sacca aneurismatica all’
esterno dell’endoprotesi; ha un’incidenza del 10-40% nelle varie casistiche. Nella maggior parte dei casi può
essere determinato dal mancato
accollamento del corpo principale o
18
ATTUALITÁ
ATTUALITÁ
Per aneurisma si intende
la dilatazione pari o
superiore al 50% del
diametro del vaso misurato
in quel punto; il diametro
medio normale dell’aorta
addominale sottorenale
nella donna è di 1,4 cm
Fig. 6. Angio TCMD con MDC. Controllo di pregresso posizionamento
di protesi chirurgica per aneurisma dell’aorta addominale sottorenale: presenza di ascesso peri-aortico e paravertebrale sinistro.
delle branche protesiche alla parete
vascolare nativa con conseguente
passaggio di sangue a lato della protesi (tipo I), o dalla deconnessione
degli elementi protesici (tipo III) (FIG
5 A,B,C). Più raro è il ritorno di sangue nella sacca aneurismatica per
inversione di flusso da rami collaterali (tipo II) o da filtrazione di sangue
attraverso la protesi (tipo IV) (22).
In una certa percentuale di casi l’endoleak tende a risolversi spontaneamente nel tempo; in caso di persistenza, con crescita della sacca aneurismatica, va proposto un ulteriore
intervento di correzione.
Anche nella chirurgia tradizionale
l’angio TCMD è indispensabile per il
riconoscimento di complicanze tardive quali lo pseudo-aneurisma anastomotico, l’infezione peri-protesica
(FIG 6 ), la trombosi della protesi.
Conclusioni
Nella diagnostica per immagini della
patologia aortica addominale l’ angio
TCMD è attualmente la più importante ed ampiamente utilizzata tecni-
19
ca d’indagine (7).
Grazie all’elevata accuratezza diagnostica e rapidità d’esecuzione, rappresenta lo standard di riferimento per la
diagnosi e follow-up degli aneurismi.
È il metodo diagnostico di scelta nelle
emergenze aortiche permettendo lo
studio di tutto il sistema vascolare in
un tempo di 5-10 secondi (13,14).
Risulta insostituibile per distinguere
gli aneurismi che necessitano di trattamento da quelli che devono essere
controllati nel tempo.
Lo studio panoramico morfologico
dell’aorta, l’analisi dei diametri,
l’estensione longitudinale dell’aneurisma, i suoi rapporti con le emergenze vascolari, sono elementi decisivi
per la corretta pianificazione preoperatoria (25).
Il post-processing dei dati acquisiti
permette di ottenere tutte le informazioni indispensabili per orientare
la modalità operatoria e scegliere
l’endoprotesi appropriata.
L’angio TC è ugualmente essenziale nel
follow-up post operatorio per identifi-
e nell’uomo di 2.1 cm.
care precocemente eventuali complicazioni: trombosi, infezioni, deiscenze
anastomotiche, pseudo-aneurismi
nella chirurgica tradizionale; migrazione, integrità, distorsioni, trombosi,
stenosi della protesi nel trattamento
endovascolare.
L’angio TC è la modalità più utilizzata per il controllo e la caratterizzazione dell’endoleak, con una sensibilità del 92%. Gli aneurismi con un
diametro di 3-4 cm, possono essere
controllati a distanza di 6-12 mesi
mediante ecocolordoppler, tenendo
presente che un incremento superiore a 5 mm in 6 mesi necessita di
valutazione chirurgica (28).
Ringraziamenti: si ringraziano per
la collaborazione: i TRSM R. Basso, P.
Durantini, S. Santucci, G. Burla, G.
Barnabei, S. Rofena, G. Cenedesi; gli IP
A. Rapiti, P. Pistonami, G. Ranuzzi, C
Sapronetti.
Ringraziamento particolare al Prof D.
Alberti e alla equipe di Chirurgia
Vascolare Ospedale Belcolle.
Per comunicazioni:
Dott. Mariano Ortenzi, UOS
Angiografia e Radiologia
Interventistica Ospedale Belcolle
Viterbo. Tel 0761.339300. mail:
[email protected]
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L’endoleak è la persistenza
del flusso ematico nella
sacca aneurismatica
all’esterno dell’endoprotesi;
ha un’incidenza del
10-40% nelle varie
casistiche.
Nella maggior parte dei
casi può essere
determinato dal mancato
accollamento del
corpo principale o delle
branche protesiche
alla parete
vascolare nativa con
conseguente passaggio
di sangue a lato della
protesi (tipo I), o
dalla deconnessione
degli elementi protesici
(tipo III).
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20
ATTUALITÁ
ATTUALITÁ
Dott. Massimiliano Gnoni
UOC Chirurgia Vascolare-Endovascolare, Belcolle, Viterbo
Fig. 3 a. EAC standard: arteriotomia con forbici di Potts
Fig. 3 b. EAC standard: visualizzazione della placca
Fig. 3 d. EAC standard:TEA
Fig. 3 e. EAC standard: ricostruzione arteriosa con patch in
Dacron e sutura prolene 6/0
Fig. 4 a. EAC per eversione: isolamento, clampaggio
Fig. 4 b. EAC per eversione:
sezione
Fig. 4 d. EAC per eversione: eversione sull’interna con presentazione della placca distalmente
Fig. 4 e. EAC per eversione:TEA
del bulbo
Fig. 4 f. EAC per eversione: controllo del vaso a TEA terminata
Fig. 4 g. EAC per eversione: ricostruzione della pervietà vasale
Fig. 5 a. Shunt temporaneo
Fig. 5 b. Posizionamento dello
shunt temporaneo
“Apoplexy is, as I take it, a
kind of lethargy… a kind
of sleeping in the blood.”
William Shakespeare,
Enrico IV
Cenni storici
Il primo lavoro che mette in connessione l’ictus con le lesioni vascolari
extracraniche è attribuito a Gowers
che nel 1875 descrisse un paziente
con emiplegia destra e cecità dell’occhio sinistro1. Egli attribuì questa sindrome all’ostruzione della carotide
sinistra al collo. Seguirono alcuni
lavori simili2,3. Nel 1914 Hunt sottolineò che l’arteriopatia ostruttiva
della carotide extracranica era una
possibile causa di ictus4: aveva notato
che la parte cervicale delle carotidi
non veniva esaminata di routine
dopo il decesso e sostenne che, al
momento dell’autopsia, dovesse
essere fatto un accurato esame di
questa porzione del sistema circolatorio. Inoltre, riteneva che l’ischemia
cerebrale transitoria fosse equivalente alla claudicatio intermittens del
cervello e rappresentasse un pro-
21
Fig. 1. Blocco del plesso cervicale
Fig.2. Posizione del paziente al
tavolo operatorio
dromo dell’ictus. Malgrado questi
primi lavori, gli studi su questo argomento rimasero relativamente in
sordina fino a quando Moniz e coll.
riportarono nel 1917 che per la diagnosi di ostruzione dell’arteria carotide si poteva utilizzare l’arteriografia5. Johnson e Walzer hanno fatto
una revisione di 101 casi di ostruzione carotidea diagnosticata con l’arteriografia ed hanno sostenuto che
l’arteriectomia della carotide o la
simpaticectomia cervicale potessero
risolvere il vasospasmo cerebrale
che essi ritenevano essere una causa
importante dell’invalidità successiva
all’ictus iniziale6.
Il primo tentativo di endoarterectomia
carotidea di un vaso totalmente
ostruito viene attribuito a Strlly e coll.
che, peraltro, non ebbe successo7.
Il primo lavoro su un intervento chirurgico, coronato da successo, sulla
carotide extracranica fu pubblicato
nel 1954. Eastcott e coll. descrissero la
loro esperienza con una paziente che
aveva avuto episodi di ischemia cerebrale transitoria emisferica8. Questa
paziente aveva una lesione ateroclerotica a livello delle biforcazione carotidea che venne trattata con una resezione ed un’anastomosi diretta. Una
successiva pubblicazione di DeBakey9
ed una di Carrea e coll.10 citano interventi chirurgici eseguiti in un periodo
precedente, ma la pubblicazione di
Eastcott e coll. deve essere considerata quella che ha influito maggiormente nel portare all’attenzione del
mondo medico la possibilità di riparare la carotide. La chirurgia vascolare
era progredita al punto che la riparazione chirurgica di questa lesione fu
rapidamente accettata e, di conseguenza, l’endoarterectomia carotidea
è diventata uno degli interventi più
22
ATTUALITÁ
ATTUALITÁ
L’ictus è la terza principale
causa di morte negli
Stati Uniti. È la seconda
principale causa di morte
cardiovascolare ed è la
più comune causa di
L’endoarteriectomia carotidea
La EAC è dimostrata come la
misura più efficace di protezione
dall’ictus ischemico: con oltre 90.000
casi/anno negli USA è oggi il più
eseguito tra gli interventi di
Chirurgia Vascolare 11,12,13,14.
La EAC quale chirurgia profilattica si
giustifica quando complicanze e rischi
aggiuntivi (precoci e tardivi) siano inferiori alla mortalità e morbilità attese
nella popolazione non operata.
morte neurologica.
L’incidenza di nuovi ictus
è di circa 160 ogni
100.000 persone
per anno
comunemente eseguiti sul sistema
vascolare, con pieno successo.
Incidenza e impatto
socio-economico
L’ictus è la terza principale causa di
morte negli Stati Uniti.
È la seconda principale causa di
morte cardiovascolare ed è la
più comune causa di morte neurologica. L’incidenza di nuovi ictus è di
circa 160 ogni 100.000 persone per
anno115,116.
Oltre alla morte, si deve considerare
l’invalidità conseguente all’infarto
cerebrale, dal punto di vista dell’effetto negativo sul paziente, del costo
socio-economico per il paziente stesso, la sua famiglia e la società. L’ictus
ischemico cerebrale costituisce un
immenso problema di sanità pubblica
in tutto il mondo sviluppato, rappresentando la malattia neurologica più
comune, prima causa di deficit inabilitante e terza causa di morte, con un
costo stimato negli USA di trenta
miliardi di dollari all’anno.
La ricerca di un’efficace terapia preventiva per lo stroke rappresenta
perciò un importante obiettivo di
medicina pubblica.
23
Note
1 Gowers WR: On a case of simultaneous
embolism of central retinal and middle
cerebral arteries. Lancet 2; 794, 1875.
2 Cadwalader WB: Unilateral optic atrophy and controlateral hemiplegia consequent on occlusion of the cerebral vessels. JAMA 59:2248, 1912.
3 Guthrie LG, Mayou S: Right emiplegia
and atrophy of left optic nerve. Proc R
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7 Strully KJ, Hurwitt ES, Blankenberg
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thrombosis of the carotid artery in the
neck. J Neurosurg 10: 474, 1953.
8 Eastcott HHG, Pickering GW, Robb
CG: Recontruction of internal carotid
artery in a patient with intermitent
attacks of hemiplegia. Lancet 2: 994, 1954.
9 DeBakey ME: Successfull carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency. Nineteen-year follow-up. JAMA
233: 1083, 1975.
10 Carrea R, Molins M, Muphy G: Surgical
treatment of spontaneous thrombosis of
the internal carotid artery in the neck.
Carotid-carotid anastomosis: Report of a
case. Act Neurol Lat Am 1: 71, 1955.
11 Gowers WR: On a case of simultaneous embolism of central retinal and middle cerebral arteries. Lancet 2; 794, 1875.
2,32 Cadwalader WB: Unilateral optic
atrophy and controlateral hemiplegia
consequent on occlusion of the cerebral
vessels. JAMA 59:2248, 1912.
44 Hunt JR: The role of the carotid arteries in the causation of vascular lesions of
the brain, with remarks on certain special
features of the symptomatology. Am J
Med Sci 147: 704, 1914.
55 Moniz E, Lima A, deLacerda R:
Hemiplegies par thrombose de la carotide interne. Presse Med 45: 977, 1937.
66 Johnson HC, Walker AE: The angiographic diagnosis of spontaneous thrombosis of internal and common carotid arteries. J Neurosurg 8: 631, 1951.
77 Strully KJ, Hurwitt ES, Blankenberg
HW: Thromboendarterectomy for thrombosis of the carotid artery in the neck. J
Neurosurg 10: 474, 1953.
88 Eastcott HHG, Pickering GW, Robb
CG: Recontruction of internal carotid
artery in a patient with intermitent
attacks of hemiplegia. Lancet 2: 994, 1954.
99 DeBakey ME: Successfull carotid
endarterectomy for cerebrovascular
insufficiency. Nineteen-year follow-up.
JAMA 233: 1083, 1975.
1010 Carrea R, Molins M, Muphy G:
Surgical treatment of spontaneous
thrombosis of the internal carotid artery
in the neck. Carotid-carotid anastomosis:
Report of a case. Act Neurol Lat Am 1:
71, 1955.
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Maculopatia
Dott. Francesco Ricci
Oculista, Ospedale Columbus Roma
La maculopatia èuna malattia che colpisce la parte più specializzata e sensibile della retina, la macula, cioè la
zona specializzata alla lettura e alla
visione distinta.
Normalmente, durante una visita
oculistica, ci viene richiesta la misurazione del “visus” e ciò che realmente misuriamo è la capacità visiva
della macula in decimi.
La degenerazione maculare legata
all’età è una lesione degenerativa
della macula caratterizzata, negli stadi
precoci, da drüsen e da alterazioni
pigmentate.
L’insorgenza della malattia avviene
intorno ai 50-55 anni, si manifesta
con un lento e progressivo calo del
visus più pronunciato nella lettura da
vicino.
La degenerazione maculare colpisce
l’1% della popolazione oltre i 50 anni,
il 14% degli ultra 75enni, mentre
oltre il 30% degli ultra 85enni sono
affetti dalla forma più grave di degenerazione maculare, la formaneovascolare o emorragica-essudativa.
La degenerazione maculare legata
all’età è un problema di interesse
sociale poiché il numero di soggetti
di età superiore a 65 anni avrà circa
un raddoppio verso il 2020. Pertanto
molte persone arriveranno fino
all’età della comparsa della degenerazione maculare.
La degenerazione
maculare legata all’età
è una lesione degenerativa
della macula caratterizzata, negli stadi precoci,
da drüsen e da alterazioni
pigmentate.
Forma emorragico-essudativa
L’insorgenza della malattia
avviene intorno ai 50-55
anni, si manifesta con
un lento e progressivo calo
del visus più pronunciato
nella lettura da vicino.
Forma Atrofica-drusenoide
Circa tre milioni di persone in Italia
sono colpite da degenerazione
maculare a vari stadi, rendendo il
problema di alta rilevanza per la sanità pubblica.
gica, con rapida diminuzione del visus
e comparsa di neovasi; questi neovasi sono gomitoli di capillari molto fragili che sollevano la retina e tendono
facilmente a sanguinare.
In genere l’affezione inizia con delle
minime alterazioni maculari, le drüsen (depositi retinici colloidi) ben
visibili durante l’esame del fondo
oculare.
Sintomatologia
Il primo sintomo della forma essudativa è la deformazione delle immagini
(le metamorfopsie).
La maculopatia in circa l’85% dei casi
evolve verso la forma atrofica, con
lenta diminuzione della vista; mentre
il 15% evolve verso la forma emorra-
In seguito compaiono scotomi centrali e la diminuzione del visus può
essere molto rapida e profonda.
Le metamorfopsie sono un sintomo
24
ATTUALITÁ
ATTUALITÁ
precoce, con a volte visione di oggetti e persone rimpicciolite e scotoma
positivo.
La diagnosi di maculopatia
La dimensione e la densità dello scotoma non possono essere dedotti
dall’aspetto del fondo oculare.
dallòculista durante
viene formulata
una visita oculistica
Per quanto riguarda le forme atrofiche la visione è diminuita ma l’evoluzione è molto lenta ed il soggetto
avrà generalmente un visus finale
migliore che nella forma disciforme.
L’evoluzione di queste forme può
durare anni; spesso, anche con lesioni atrofiche estensive, la funzionalità
visiva è relativamente conservata.
approfondita con lèsame
Quali sono le cause?
Si tratta di affezioni su base vascolare con una predisposizione familiare.
La luce solare ha sicuramente un
ruolo nella comparsa delle lesioni
maculari senili.
L’ipertensione arteriosa e l’arteriosclerosi giocano un ruolo non trascurabile come anche i fattori nutrizionali (avitaminosi) e il fumo.
L’implicazione di un fattore ereditario è stato confermato dalla ricerca
moderna in biologia molecolare.
sono la fluorangiografia
Nel 20% dei casi sono state accertate mutazioni su un gene che è anche
responsabile della degenerazione
maculare giovanile; ma altri fattori
genetici sono implicati ed attualmente oggetto di studio.
È disponibile un test genetico che si
basa su un semplice prelievo di DNA,
ottenuto strisciando uno spazzolino
sulla mucosa della bocca. L’esame è in
grado di individuare gli eventuali polimorfismi associati alla degenerazione
maculare senile con una sensibilità
che supera l’80%.
Non conosciamo i meccanismi specifici che sono causa di questa malattia
a livello biochimico e cellulare. Uno
dei meccanismi più accreditati è che
la degenerazione maculare legata
25
del fondo oculare e a
discrezione dellòculista
lèsecuzione di alcuni
esami strumentali che
retinica con fluorescina,
l’angiografia con verde
di indocianina e lÒCT (...)
all’età possa essere la conseguenza di
alterazioni ossidative a livello della
retina esterna. La retina esterna evidenzia un elevato consumo di ossigeno. Quest’area è esposta ad irradiazione e sappiamo che soprattutto la
componente azzurra della luce solare è tossica per la macula. Poiché vi è
un’alta concentrazione di acidi grassi
polinsaturati a livello della membrana
cellulare, questo è il punto ideale per
la produzione di radicali liberi.
Il danno ipossico che ne consegue
sarebbe alla base della produzione di
fattori di crescita vasali a livello sottoretinico con la formazione dei neovasi responsabili del danno maculare.
Diagnosi
La diagnosi di maculopatia viene formulata dallòculista durante una visita
oculistica approfondita con lèsame
del fondo oculare e a discrezione
dellòculista lèsecuzione di alcuni
esami strumentali che sono la fluorangiografia retinica con fluorescina, l’angiografia con verde di indocianina e
lÒCT che permettono di evidenziare
o meno la presenza della maculopatia
e di darne una definizione corretta.
Terapia
Le terapie più recenti proposte per
la cura delle degenerazioni maculari
emorragiche utilizzano sostanze
antiangiogeniche, cioè che bloccano
la proliferazione dei neovasi. Si tratta
di sostanze che vengono iniettate
direttamente dentro l’occhio, nel
vitreo; le più proposte sono: il
Lucentis, il Macugen, l’Avastin, ma
almeno altre10 sostanze sono in via
di sperimentazione.
Dopo le intravitreali si controlla il
visus, l’OCT, la fluorangiografia e più
raramente l’angiografia al verde di
indocianina, dopo 7 o 15 giorni
secondo la gravità, poi ogni mese o
due mesi sino alla stabilizzazione.
In seguito i controlli saranno eseguiti
ogni 6 mesi. Se l’OCT o la fluorangiografia o l’esame della vista facessero
notare la presenza od il pericolo di
una recidiva, verrebbe praticata una
nuova iniezioneintravitreale.
Personalmente, da alcuni anni utilizzo
l’Avastin (bevacizumab farmaco
attualmente off-label) soprattutto
per i costi contenuti (circa 20 euro a
trattamento contro ilranibizumab
che costa 1200 euro a fiala e il pegaptanib circa 600 che invece sono farmaci registrati) anche perché l’efficacia è molto simile.
In soggetti predisposti alla degenerazione maculare atrofica vengono prescritte delle terapia atte a migliorare
la circolazione e la funzionalità della
retina con integratori di vitamine E,
A, C, Zinco ed antiossidanti. Vengono
anche consigliati occhiali protettivi
contro i raggi ultravioletti: i soggetti
sensibili o predisposti dovranno portare lenti speciali, di colore rosso o
arancione, che proteggono molto
bene anche dai raggi blu.
Novità
Un farmaco promettente per il trattamento della degenerazione maculare emorragica è il VEGF-Trap
Regeneron della Bayer che agisce
contro il VEGF in modo più potente
rispetto agli altri farmaci anti-VEGF
noti inibendo l’azione di una sostanza denominata PLGF, anch’essa coinvolta nella crescita dei neovasi patologici durante la malattia.
I risultati sono promettenti con
miglioramento della vista e ridotto
numero di trattamenti. Sembra che le
iniezioni intravitreali potranno essere
distanziate da 2 a 4 mesi invece dell’intervallo di un mese necessario nei casi
difficili con Lucentis, Avastin e
Macugen. La Food and Drug
Administration lo approverà fra poco
per gli Stati Uniti e verrà probabilmente introdotto in Europa fra pochi mesi.
Alcuni studi stanno valutando l’efficacia di farmaci cosiddetti neuroprotettori (fra di esse la Brimonidina)
che potrebbero rallentare o arrestare il processo degenerativo delle cellule nervose della retina.
Altre molecole sono sotto indagine
per diminuire l’accumulo di sostanze
tossiche nelle drusen. Si tratta di
molecole attualmente sperimentate
contro il morbo di Alzheimer.
Bibliografia
Piermarocchi S, Varano M, Parravano M,
Oddone F, Sartore M, Ferrara R, Sera F,
Virgili G.
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appraise visual function changes in agerelated macular degeneration.Eur J
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The CATT Research GroupN Engl J Med
2011; 364:1897-1908May 19, 2011
Is Avastin the future?
Fedra Pavlou Ophthalmology Times
Europe Volume 1, Issue 1
26
ATTUALITÁ
ATTUALITÁ
Suicidio: riconoscimento del rischio
e prevenzione
Francesco Cro*, Simona De Simoni**, Maria Antonietta Serra***, Catia Zucca*
*Medico psichiatra, SPDC AUSL VT, **psicologa, SPDC AUSL VT,***psicologa, DSM AUSL VT; Medico psichiatra, SPDC AUSL VT
Epidemiologia
Il suicidio è oggi è una delle principali cause di morte nel mondo, in tutte
le Nazioni, soprattutto tra i giovani.
Le stime indicano che nella popolazione normale si verifica un suicidio
ogni 40 secondi e un tentato suicidio
ogni 3. L’Organizzazione Mondiale
della Sanità (OMS) fornisce dei dati
che indicano che il suicidio è la causa
di morte più frequente nei pazienti
psichiatrici e che al mondo vi sono
un milione di morti l'anno. Più delle
guerre e degli omicidi, e questa stima
tende a crescere fino a 1,5 milioni di
morti nel 2020. Inoltre, le statistiche
sono difficili da confrontare, e
potrebbero essere inesatte a causa
della particolarità dell'argomento. In
alcuni Paesi, il suicidio è un tabù assoluto. Un gran numero di rapporti si
riferiscono a errate classificazioni di
cause di morte, incidenti dovuti a
cause sconosciute, e ai cosiddetti suicidi cronici o occulti (come abuso di
sostanze, scarso rispetto per regimi
medici, ecc.). E' considerato inoltre
essere la tredicesima causa di morte
in tutto il mondo per persone di
tutte le età e la terza tra le persone
di età compresa tra i 15 e i 44 anni di
entrambi i sessi. I tassi di suicidio,
come riportati dalla WHO (World
Health Organization), sono tra i più
alti nei paesi dell'Europa dell'est
come Lituania, Estonia, Bielorussia e
la Federazione Russa. Questi paesi
hanno tassi di suicidio nell'ordine di
45 ogni 100.000 abitanti, di contro, ci
sono paesi con tassi di suicidio
molto bassi come l'Europa mediterranea e i paesi con predominanza
cattolica,
dell'America
Latina
(Colombia e Paraguay) e dell'Asia (
come le Filippine) e i paesi mussul-
27
Il suicidio è oggi è
una delle principali
cause di morte nel
mondo, in tutte le Nazioni,
soprattutto tra i giovani.
Le stime indicano che
nella popolazione
normale si verifica un
suicidio ogni 40 secondi
e un tentato suicidio
ogni 3.
mani (come il Pakistan). Questi stati
hanno un tasso di suicidio minore di
6 ogni 100 000 abitanti. Nei paesi sviluppati del Nord America, Europa,
Australia, i casi di suicidio rimangono
tra questi due estremi variando tra
10 a 35 persone ogni 100.000. I dati
statistici relativi al suicidio non sono
disponibili per molti paesi dell’Africa
e del Sud Est Asiatico: nel 2009 la
IASP (International Association
Suicide Prevention) darà l'opportunità ai paesi del Sud America portare
alla luce il problema del suicidio e
condividere questa conoscenza allo
scopo di incrementare le attività per
la prevenzione del suicidio entro il
suo 25° congresso a Montevideo
(Uruguay). La maggior parte dei suicidi nel mondo avvengono in Asia, nella
quale si stima ci sia il 60% di tutti i
suicidi a livello mondiale. La Cina,
l'India e il Giappone insieme, a causa
della numerosità delle loro popolazioni, contano fino al 40% di tutti i
suicidi del mondo. Proprio a causa di
tale numerosità, inoltre, alcuni di
questi paesi non sono provvisti di un
sistema nazionale organizzato di registrazione dei decessi -compreso il
suicidio- e con tutta probabilità si
riscontrano anche delle carenze dal
punto di vista medico per quanto
riguarda la spiegazione relativa alle
cause di morte. Dei dati statistici
accurati riguardanti il suicidio
potrebbero inoltre essere difficili da
raccogliere qualora questo atto
venisse stigmatizzato, criminalizzato
o penalizzato. Con un recente studio
si è tentato di aggirare alcuni di questi problemi per avere una stima più
accurata dei tassi di suicidio. Questo
studio è stato condotto a Tamilnadu,
in India, e a questo scopo sono state
utilizzate degli intervistatori addestrati a condurre dei colloqui mirati
ad un' autopsia verbale con i membri
delle famiglie di 39.000 morti.
Utilizzando tale approccio si è scoperto, attraverso questo studio, che i
tassi di suicidio erano 10 volte maggiori di quelli riportati dalla WHO. Se
questa scoperta fosse applicabile a
tutti gli altri paesi, ne potremmo
dedurre che le morti globali per suicidio potrebbero essere molto più
alte del milione sopra indicato.
Secondo i dati riportati nell'aggiornamento del sistema informativo territoriale sulla giustizia dell'Istat pubblicati il 5 Marzo 2012 e relativi al 2010,
in Italia i suicidi sono 3.048 e i tentativi di suicidio 3.101, (pari a 5,1 ogni
100 mila abitanti). Nel Lazio il problema assume, nello stesso periodo, le
seguenti dimensioni: 266 morti (4,7
per 100.000 abitanti) e 148 tentativi
di suicidio (2,6 ogni 100.000 abitanti).
È il Nord a far registrare i valori più
elevati: in particolare, al Nord-Est
sono stati accertati 6,1 suicidi e 7,2
tentativi ogni 100 mila abitanti, mentre nel Sud i due quozienti sono pari,
rispettivamente, a 2,9 e 3,4 per 100
mila abitanti. I suicidi di minorenni
rappresentano l' 1,1% dei casi, mentre quelli di età pari o superiore a 65
anni sono il 40%. I tentativi sono pari
al 2,7% per i minorenni e all'11,4%
per le persone di 65 anni ed oltre. I
suicidi sono più frequenti tra i coniugati (39,2% del totale dei suicidi),
mentre i tentativi sono più frequenti
tra i celibi (44,0%). Le malattie sia fisiche che psichiche prevalgono come
movente, rappresentando il 50,2%
delle cause nei suicidi e il 42,1 % nei
tentativi. Il mezzo più usato nei suicidi è l'impiccagione (39,6%), mentre è
l'avvelenamento nei tentativi (26,3%).
In questo periodo la crisi economica ha creato una serie di situazioni
insostenibili per molte persone che
hanno deciso di togliersi la vita non
riuscendo a trovare altre vie d’uscita.
Sono 32 gli imprenditori che si sono
suicidati in Italia nel 2011, per cause
legate anche alla crisi economica. È
quanto rileva la Cgia di Mestre. La
regione più colpita da questo dramma, è il Veneto, con 10 vittime. Un
altro settore colpito dal dramma del
suicidio è quello della Polizia
Penitenziaria: 92 agenti di Polizia
Penitenziaria si sono suicidati negli
ultimi 10 anni, 8 nel 2011, 1 a Viterbo.
(Dati Li.Si.A.P.)
All’interno del Progetto di prevenzione dell’ ASP Lazio, il DSM AUSL VT
ha effettuato, attraverso l’utilizzazio-
Il suicidio, Edouard Manet, 1887
ne di una scheda di valutazione
GIPSE - Online presente nel Pronto
Soccorso dell’Ospedale Belcolle, una
rilevazione dei casi di tentativi di suicidio nella provincia di Viterbo.
Questo studio ha consentito di individuare 90 casi di tentativi di suicidio
in un arco temporale di tredici mesi
(agosto 2011 - settembre 2012). La
classe di età più colpita è mediamente quella tra i 35 e i 44 anni (34,5%),
con una prevalenza femminile nelle
fasce più giovanili. I tentativi di suicidio sono più frequenti tra gli uomini
soli (37,3%) disoccupati (40,2%) e
tra le donne sposate (36,6%). Il luogo
dove più frequentemente avvengono
i tentativi di suicidio è la casa (70%)
e per le donne avviene maggiormente attraverso l’uso improprio di farmaci e l’abuso di sostanze (45,5%).
Tra i cittadini immigrati spicca la prevalenza di quelli provenienti dall’Eu-
ropa orientale, quelli della Romania
sono il 62,5%. Un terzo dei pazienti
aveva comunicato in precedenza le
sue intenzioni.
Questa analisi evidenzia che tra i fattori di rischio la maggioranza è legata all’uso di alcool (24,4%), alla presenza di patologie organiche (20%) e
alla famigliarità con patologie psichiatriche (12,4%).
Dei casi esaminati al Pronto
Soccorso il 30% non aveva una diagnosi psichiatrica dichiarata o conosciuta, il 22% presentava disturbi
dell’umore, il 13,5% aveva un disturbo di personalità, il 12,5% un disturbo psicotico e il restante 22% disturbi psichiatrici di altro tipo. Infine il
57,7% aveva avuto in passato contatti con il Servizio di Salute Mentale.
Nonostante questi dati il fenomeno
dei comportamenti suicidari è ancora oggi sottostimato, stigmatizzato e
28
ATTUALITÁ
ATTUALITÁ
misconosciuto. Sono molto più
comuni miti e false credenze che fatti
sostenuti da una base scientifica.
Una prima falsa credenza è quella
che sostiene che le persone che
commettono il suicidio raramente
parlano delle loro intenzioni. Al contrario, studi mettono in evidenza che
almeno 2/3 degli individui deceduti
per un suicidio avevano espresso la
loro intenzione di togliersi la vita.
Oltre a questo, molte persone sono
indecise sul vivere o sul morire e
“giocano” con la morte, lasciando
agli altri il compito di salvarli. Quasi
nessuno commette il suicidio senza
far conoscere agli altri come si sente.
Le persone suicide inviano sempre
segnali del loro tormento della loro
conflittualità intrapsichica. L'abilità
nel riconoscere tali segnali può essere di grande aiuto per instaurare un
programma che interrompa il processo suicidario.
Un altro aspetto controverso fa riferimento alla costante associazione
tra suicidio e disturbo mentaleviste
non tanto in rapporto di causa- effetto ma di compresenza che possono
funzionare da diatesi rinforzante. Lo
studio di centinaia di note lasciate da
chi si suicida indica che, sebbene la
persona sia molto infelice, non sia
affetta necessariamente da malattia
mentale.
Un altro mito riguarda l’idea che il
suicidio non terminato con la morte
sia una catarsi e il miglioramento che
segue alla crisi significhi che il rischio
di suicidio sia terminato. Se si può
sostenere che il periodo successivo
al tentativo fallito è a più basso
rischio, si hanno invece indicazioni
precise che molti suicidi avvengono
nei 3 mesi che seguono l’inizio del
“miglioramento”, quando l’individuo
ha l’energia sufficiente per mettere in
atto i suoi pensieri (su 11000 che
commettono un T. S. il 23% lo ripete, dati Istituto Negri Milano).
Diffusa è poi la convinzione, anche
tra molti medici e professionisti del
settore, che il parlare di suicidio
possa operare da stimolo a commettere il gesto. Ma spesso è vero l’opposto, ossia il rischio precede il col-
29
loquio. La discussione di questi temi
aiuta la persona in crisi a capire
meglio i suoi problemi e le possibili
soluzioni e spesso fornisce sollievo e
comprensione.
Studi sul fenomeno: definizione
e classificazione
La suicidologia è la scienza dedicata
alla prevenzione e allo studio scientifico del suicidio. Tale disciplina è nata
e si è sviluppata a Los Angeles nel
1964 grazie all’opera pionieristica
dello psicologo californiano Edwin
Shneidman, uno dei massimi studiosi
viventi di suicidio e fondatore
dell’American
Association
of
Suicidology (AAS). Shneidman nella
sua definizione del suicidio sottolinea
come attualmente nel mondo occidentale il suicidio è un atto conscio
di auto-annientamento, meglio definibile come uno stato di malessere
generalizzato di un individuo bisognoso alle prese con un problema
che considera il suicidio come la
migliore soluzione.
Il mondo scientifico appare ancora
impegnato nel riordinare concettualmente comportamenti non letali.
Pertanto, l’Organizzazione Mondiale
della Sanità (1975) ha, di recente,
proposto una definizione operativa
di suicidio, tentato suicidio e parasuicidio, basata sul concetto del cosiddetto "fatal out", o “self-harm”.
Dunque:
• il suicidio è un atto ad esito fatale che
il soggetto, con la coscienza e l’aspettativa di un esito fatale, ha pianificato e
portato a termine per ottenere lo
scopo desiderato di morire;
• il tentato suicidio è un atto ad esito
non fatale ma consciamente tendente all'autodistruzione, deliberatamente iniziato e condotto a compimento
dal soggetto;
• il parasuicidio è un atto ad esito
non fatale, iniziato e condotto a compimento nell’aspettativa di un qualche esito in grado di realizzare il
desiderio autolesivo.
È difficile comprendere perché l'uomo avverte la necessità o il bisogno
di darsi la morte. Negli anni filosofi,
psichiatri, sociologi, psicoanalisti, reli-
La suicidologia è la
scienza dedicata alla
prevenzione e allo studio
scientifico del suicidio.
Tale disciplina è nata e si
è sviluppata a Los Angeles
nel 1964 grazie all’opera
pionieristica dello
psicologo californiano
Edwin Shneidman, uno
dei massimi studiosi viventi
di suicidio e fondatore
dell’American Association
of Suicidology (AAS).
giosi, genetisti e di recente anche
biologi hanno apportato contributi
interpretativi certamente di rilievo,
ma che tuttavia sono apparsi sempre
parcellari punti di vista, di fronte ad
un fenomeno, quello del suicidio, la
cui eziologia restava ancora incerta
se non oscura.
Il comportamento suicida non è mai
la a conseguenza di un singolo fattore di stress, ma è determinato da
numerosi fattori: biologici, psicologici
e sociali che interagiscono tra di
loro. Il suicidio non avviene mai
all’improvviso, ma è sempre preceduto da specifici gesti auto lesivi.
Per questo motivo, si parla di plurifattorialità per un fenomeno che
Camus (2001) definì, nel suo saggio
"Il mito di Sisifo”, "la vera questione
filosofica dell'uomo".
Allo stato attuale, diverse visioni del
suicidio possono essere identificate e
vanno da quella deterministica, che
include il modello medico (suicidio
come risultato del disturbo psichiatrico), il cry for help (il suicidio come
comportamento disadattativo), per
finire con la visione di Durkheim (il
suicidio come prodotto delle forze
sociali che sono oltre il controllo
dell’individuo) .
La visione scientifica, considera il suicidio come l’esito di fattori sui quali
l’individuo non ha controllo e dunque
non assegna giudizi di valore etico. Il
suicidio è qualcosa che accade alla vittima, un sintomo della sua malattia,
una disfunzionalità che l’individuo non
può controllare. I dati della letteratura, provenienti sia dalla metodologia
delle autopsie psicologiche sia dalle
metanalisi, sottolineano la forte associazione tra suicidio e disturbo mentale. La psichiatria ha sempre inteso il
suicidio come condizionato da uno
stato mentale patologico, come sintomo consequenziale di questa o di
quella forma di vita psicotica o neurotica. La depressione è certamente la
condizione psicopatologica gravata da
un maggior rischio di suicidio
(65% 90% del totale dei suicidi relazionati con malattie psichiatriche Blumenthal, 1988-). Tale rischio è
aumentato dalla compresenza di tratti di personalità borderline, dipendenza da alcol o altre sostanze, gravi
malattie mediche, ansia o sintomi psicotici. Ma è anche vero che storicamente colui che si suicida è stato
sempre considerato un folle, forse
come difesa psicologica dalle ripercussioni per i familiari e per la memoria
del defunto. Già Delmas nel 1932
affermava, in maniera forse semplicistica, che “bisognava essere più o
meno pazzi per suicidarsi”.
Il modello medico che si riferisce al
cry for help descrive una strategia
dell’individuo non necessariamente
connessa al morire, quanto al voler
apportare un cambiamento immediato nell’ambiente, stimolando l’attenzione di persone chiave alle quali è
rivolta la comunicazione. Spesso questo gesto è descritto grossolanamente ed erroneamente come “suicidio
30
ATTUALITÁ
ATTUALITÁ
dimostrativo”, una terminologia che
pone l’accento sulla colpevolezza del
soggetto e sulla bassa letalità del
gesto. In realtà si tratta di un gesto
estremo di un individuo alle prese
con una sofferenza mentale insopportabile. Questi individui, ancor più
degli altri suicidi, sperimentano
un’ambivalenza sul voler morire e sul
voler vivere, e ogni sforzo dovrebbe
essere effettuato per portarli sul versante della vita.
Il modello sociogenico sostiene la
visione di Durkheim che nelle opere
“Le suicide” (1987) e “Le regole del
metodo sociologico” (1895), sostiene che qualsiasi azione e comportamento dell’individuo sono determinati dalla società, compreso il suicidio. L’autore descrive quattro “modalità sociali”di suicidio: il suicidio egoistico riguarda chi ha perso qualsiasi
legame con la società e assume il
significato di liberazione dalla costrizione di vivere; il suicidio altruistico
occorre quando questa morte non
avviene più per un’esigenza personale, ma della collettività come atto
altruistico, contrassegnato da onore
e sacrificio; il suicidio fatalistico
riguarda l’individuo che cerca attraverso la propria morte di evadere da
una situazione concreta ritenuta
insopportabile, il suicidio anomico si
riferisce alla morte di una persona
che non è più in grado di affrontare
una crisi in presenza di una alterazione dei suoi legami con l’ordine sociale. È importante ricordare che tale
alterazione può accadere sia in presenza di un periodo di profonda crisi
economica sia quando il contesto di
vita improvvisamente muta in meglio.
Una delle domande più frequenti tra
i parenti e gli amici di una persona
che ha tentato di togliersi la vita, infine, riguarda l’eventualità che tale
comportamento sia indotto da fattori genetici o biologici. Gli studi più
innovativi seguono la linea di ricerca
legata al comportamento di uno dei
neurotrasmettitori - inibitori cerebrali, la serotonina, e in particolare il
suo metabolita, l’acido 5-idrossindolacetico (5-HIAA). In una lunga serie
di ricerche (Mann J.J.et al. 1999,
31
2000) infatti, una minor produzione
di serotonina (e quindi di 5-HIAA) è
stata riscontrata nella sostanza cerebrale e in particolare a livello della
corteccia prefrontale ventrale, area
deputata al controllo cognitivo e del
comportamento, sia in soggetti morti
per suicidio (mediante rilievi postmortem) sia in vivo (mediante estrazione del liquido cerebro-spinale).
Secondo gli autori i livelli di 5-HIAA
sono tanto più bassi quanto più violento è stato il tentativo di suicidio
proponendo così un’ipotesi più vasta.
Tale indicatore può essere associato
dunque a maggiori livelli di aggressività latente o manifesta e a una minore capacità di controllare atti violenti e impulsivi.
Un altro aspetto molto importante
che emerge riguarda le conseguenze
che a volte conseguono un tentativo
di suicidio non riuscito. Dai racconti
dei parenti risulta che spesso il soggetto che tenta il suicidio rimane
invalido o disabile e questo comporta per le strutture che lo accolgono
e i familiari tutta una preparazione e
una formazione che rientra nelle
azioni di prevenzione secondaria di
cui parleremo successivamente.
Prevenzione
Sebbene gli approcci illustrati forniscano una sintesi delle visioni sul suicidio, si è ancora lontani dal possedere un modello esaustivo. Il riconoscimento dei fattori di rischio, così
come il porre attenzione ai segnali
d’allarme , sono elementi irrinunciabili della prevenzione del suicidio,
sebbene conducano a troppi falsi
positivi per essere presi come indici
affidabili.
I governi di tutte le nazioni del
mondo sono impegnati nella lotta
contro il suicidio promuovendo la
consapevolezza e migliorando gli
interventi e le tecniche preventive.
Le campagne di prevenzione del suicidio si distinguono solitamente in: universali, ossia strategie o iniziative rivolte a tutta la popolazione per aumentare la consapevolezza del fenomeno e
fornire indicazioni sulle modalità di
aiuto; selettive, ossia strategie preven-
tive dirette ai gruppi a rischio e che
hanno più probabilità di diventare suicidi; indicate, quali strategie dirette agli
individui che hanno segni precoci di
alto rischio di suicidio.
In Italia il Piano Nazionale della
Prevenzione 2010 indica tra le aree
di intervento “la prevenzione della
popolazione a rischio” e al punto 4.8
individua gli obiettivi di salute relativi
ai disturbi psichiatrici. Nello specifico
la depressione viene identificata
come “uno dei più gravi e, al contempo, più comuni disturbi mentali. […]
Essa rappresenta anche uno dei principali fattori di rischio per i comportamenti suicidari, che si stima siano in
costante aumento nei Paesi
dell’Unione Europea, sia pure con
grande variabilità nei diversi Stati
membri. Per tale ragione la
Commissione Europea ha inserito la
“Prevenzione della depressione e dei
suicidi” fra le cinque aree d’azione
prioritarie individuate dall’“European
pact for mental health and wellbeing”, recentemente formulato. Pur
essendo l’Italia fra i Paesi in cui i tassi
di suicidio e tentato suicidio sono fra
i più bassi, la portata del problema è
comunque di grande rilevanza, e
merita azioni urgenti e mirate”.
A tal proposito è stato attivato il
progetto “Elaborazione e sviluppo di
iniziative preventive di riconosciuta
efficacia per individuare e ridurre il
rischio di suicidio, di tentato suicidio
e di depressione post-partum” che
afferisce al programma strategico
“Migliorare la qualità dell’offerta del
SSN nelle patologie psichiatriche
attraverso le tecnologie che misurano l’appropriatezza clinica, economica e organizzativa” (Ministero della
Salute, Ricerca Finalizzata, 2006).
Il progetto - così come l’intero
Programma Strategico cui il progetto
è afferente - è stato avviato ufficialmente lunedì 3 Dicembre 2007. Lazio
Sanità - Agenzia di Sanità Pubblica
della regione Lazio (ASP) ne è il
coordinatore. Ne sono Unità
Operative oltre a Laziosanità,
l’Istituto di Ricerche Farmacologiche
Mario Negri di Milano e l’Azienda
Provinciale per i Servizi Sanitari di
Trento (APSS). Il progetto consta di
due parti tra loro distinte, condivise
dal gruppo di lavoro nel suo insieme
e unificate da un’ottica di prevenzione, ma separate nella gestione e nell’organizzazione in situ:
• Individuazione e prevenzione del
rischio di suicidio e tentato suicidio.
Esperienze di rilevamento in pronto
soccorso (Lazio Sanità - ASP e
Istituto Mario Negri)
• Elaborazione e sviluppo di iniziative
preventive di riconosciuta efficacia
per individuare e ridurre il rischio di
depressione post partum” (APSS
Trento).
32
ATTUALITÁ
ATTUALITÁ
La Regione Lazio persegue la riduzione del rischio di suicidio attraverso
l’identificazione e l’implementazione
di procedure atte a consentire una
rilevazione più completa e affidabile
dei casi di tentato suicidio che accedono ai servizi per l’emergenza (PS e
DEA) e di tutte le prestazioni a esso
correlate (sistema informativo GIPSE
- ON line), favorire la presa in carico
da parte dei servizi territoriali di
salute mentale e garantire la messa in
atto di percorsi assistenziali appropriati ed efficaci che riducano l’occorrenza di eventi ripetuti.
Il progetto mette al centro della sua
azione e dei suoi obiettivi il Pronto
Soccorso perché questo rappresenta
il luogo in cui afferisce l’80% dei casi
di tentato suicidio in Italia, e quindi è
il luogo privilegiato per la loro intercettazione; perché per molte persone è il primo punto di contatto con
una fonte di aiuto; e, poiché il rischio
di ripetere un tentato suicidio è più
alto nelle settimane immediatamente
successive al tentativo precedente,
appare opportuna una presa in carico rapida che prenda le mosse a partire dal contatto in PS. Nel Lazio
sono presenti 60 strutture per
l’emergenza (fra PS e DEA) delle
quali 38 sono collegate al GIPSE on
line; di queste ultime, 16 hanno un
SPDC. Essendo la consulenza psichiatrica elemento costitutivo del progetto, sono state arruolate le strutture d’emergenza che utilizzano sistema di rilevamento GIPSE online e
che sono dotate di SPDC o di DEA I
e DEA II. Includendo anche una struttura che è in corso di collegamento
al GIPSE on line e un’altra che utilizza la consulenza psichiatrica di un
SPDC operante in un ospedale non
ancora collegato al GIPSE on line,
sono state arruolate complessivamente 24 strutture ospedaliere. Per
la AUSL di Viterbo, ad oggi, è stato
arruolato l’Ospedale Belcolle che
risponde ai requisiti sopra riportati.
Altro obiettivo di tale progetto è l’informazione e la sensibilizzazione dei
Medici di Medicina Generale in quanto i dati della letteratura riportano
che frequentemente i soggetti che
33
La Regione Lazio
persegue la riduzione
del rischio di suicidio
attraverso l’identificazione
e l’implementazione di
procedure atte a
consentire una rilevazione
più completa e affidabile
dei casi di tentato suicidio
che accedono ai servizi
per l’emergenza...
commettono il suicidio si sono recati da un operatore della salute, in
primo luogo un Medico di famiglia,
nei mesi e settimane precedenti la
morte. Secondo la review di Luoma
et al., il 45% delle persone decedute
per suicidio aveva avuto un contatto
con la Medicina di Base nel mese
precedente. Altri studi indicano che
percentuali tra il 25 e il 75% dei
pazienti che commettono il suicidio
hanno un contatto con la Medicina di
Base in un lasso di tempo che varia
da 30 a 90 giorni. Risposte di distacco e irritazione possono essere
comuni nei confronti di questi
pazienti, che vengono percepiti come
particolarmente difficili. È di estrema
importanza che i medici dedicati alle
cure primarie affinino la loro abilità
diagnostica e che siano a conoscenza
del funzionamento dei servizi di salute mentale per poter procedere,
quando necessario, a un corretto
invio specialistico.
È stato inoltre creato un sito web
(www.asplazio.it -HOME > U.O.
Salute Mentale > Progetti >
Prevenzione del suicidio) dedicato
alla pubblicazione dei risultati prodotti, alla presentazione delle più
recenti revisioni della letteratura
disponibili e delle buone pratiche, e
alla costituzione di un network che
possa fungere da moltiplicatore per
la diffusione di modelli operativi di
rilevazione e buone pratiche.
In considerazione di tutti questi elementi il Dipartimento di Salute
Mentale, in collaborazione con
l'Ordine dei Medici e l’Associazione
Culturale Paideia di Viterbo hanno
organizzato un Corso ECM di formazione per i medici di medicina generale, i pediatri e tutto il personale delle
professioni sanitarie, il 27 ottobre
2012 presso la Sala conferenze
dell’Ordine dei medici di Viterbo.
Gli obiettivi di questo corso sono
stati:
• Diffondere nel personale sanitario
conoscenze e competenze , teoriche,
pratiche e cliniche rispetto ai sintomi e dei comportamenti suicidari al
fine di prevenire i tentativi di suicidio,
i gesti auto lesivi e i suicidi.
• Diffondere tra i medici di medicina
generale, i pediatri di libera scelta e i
professionisti della Sanità gli strumenti
di conoscenza, teorico/ pratica, per
individuare i segni premonitori e i fattori di stress che possono precedere
un comportamento suicidario.
• Sensibilizzare, informare e formare
il personale sanitario sul fenomeno
del suicidio e del tentato suicidio,
sulla presenza dei Servizi di Salute
Mentale e sulle possibili azioni di prevenzione da attuare.
Nella sala conferenza, aperta anche a
giornalisti e autorità, i relatori, Dott.
A. Trisolini, Dott. S. De Simoni
(responsabile scientifico), Dott. F.
Cro, Dott. C. Zucca, Dott. M. A.
Serra, nella prima parte del Corso
hanno affrontato i seguenti argomenti: i fattori di rischio, dati epidemiologici nazionali e territoriali e percorso
diagnostico e terapeutico del paziente suicida. È stata illustrata la rete dei
servizi della salute mentale e dei servizi di Emergenza esistenti sul territorio, con riferimento al piano della
Regione Lazio di Prevenzione del
rischio di suicidio e tentato suicidio.
Sono seguite attività esperienziali
condotte attraverso la tecnica formativa del Role-Playing. Nei gruppi,
oltre alla presentazione e discussione
di casi clinici sono state diffuse le
schede e i questionari elaborati dalla
Regione Lazio per la rilevazione del
rischio del comportamento suicidario per i MMG.
La giornata si è conclusa con un
momento di confronto sui lavori nei
piccoli gruppi, sulla valutazione degli
strumenti e delle tecniche formative
utilizzate.
Il Corso ha riscosso un notevole
consenso e partecipazione da parte
dei discenti, molti dei quali hanno
partecipato come uditori, interessati
al delicato, ma importantissimo tema
del suicidio.
Dopo la fine di questo Corso ECM
sono stati inviati per e-mail dall’Ordine
dei Medici di Viterbo ai MMG i questionari On Line per la rilevazione del
rischio suicidario, questa azione ha
rappresentato la prima iniziativa di
informazione messa in opera dal DSM
della AUSL VT e dall’Ordine dei medici di Viterbo.
Questo Corso ha rappresentato la
prima iniziativa culturale, scientifica e
formativa nella Provincia di Viterbo
sul tema del suicidio. Il DSM intende
mettere in campo delle iniziative che
riguardano la prevenzione primaria e
secondaria.
Il DSM in collaborazione con L’Ordine
dei Medici e l’Associazione Culturale
Paideia di Viterbo intendono promuovere nel 2013 altre iniziative culturali
finalizzate alla sensibilizzazione, informazione e formazione della cittadinanza sul questo delicato tema.
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34
E.C.M.
E.C.M.
La prima giornata è stata
dedicata a piccoli gruppi
di metodiche applicate
con dimostrazioni pratiche
e tecniche e con esecuzione diretta guidata da
esperti.
Convegni
LE GIORNATE
DELLA SALUTE
AUSL di Viterbo e Fondazione Omnia
Onlus, con la partecipazione dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Viterbo e Provincia in qualità di Provider ECM, -costituiscono il
nucleo scientifico e organizzativo
delle GIORNATE DELLA SALUTE,
che si sono svolte nei giorni 12 e 13
ottobre 2012 nello scenario affascinante del Chiostro del Convento
della Trinità nel Centro Storico di
Viterbo.
L’evento, affidato al Dott. Massimo
Foglia e alla Dott.ssa Elettra Annarita
Lazzaroni per le competenze scientifiche, ha preso vita dalla esigenza di
migliorare le conoscenze tecniche e
manageriali dei professionisti sanitari
attraverso interventi diretti e
mediante l’esecuzione di attività pratiche e diagnostico-terapeutiche.
Le Giornate si sono articolate come
percorso ideale tra i cittadini e i servizi messi a loro disposizione
dall’Azienda Sanitaria Locale di
Viterbo, al fine di fornire risposte
adeguate alla domanda crescente di
salute, di diritti, di qualità della vita e
di servizi di welfare.
Spazi espositivi numerosi, a carattere
tematico, e punti di informazione per
favorire l’approccio del territorio ai
cittadini, con la presenza di associazioni, enti e unità operative ospedaliere pronte ad accogliere richieste e
a indicare i percorsi per una salute
meno difficile. Da porre in rilievo le
sinergie all’interno dell’evento, capaci
di dare maggior forza e più profondo
significato alla manifestazione.
i Alla manifestazione erano presenti
le Associazioni di Volontariato,
l’Ordine dei Medici di Viterbo, i
Medici di Medicina Generale, i Medici
Specialisti Ambulatoriali, i Pediatri di
Famiglia, il Tribunale per i Diritti del
Malato, le UOC di Nefrologia/Dialisi,
di Ematologia, di Medicina, di
Chirurgia Generale, di Gastro-enterologia ed Endoscopia medica, l’Unità
Valutativa Alzheimer, l’UO di
Neuropsichiatria Infantile, il Centro
Diabetologico Aziendale, l’ACCSI/
CUP, alcune Case di Cura accreditate tra òle quali l’RSA Villa Benedetta
di Viterbo. Infine Servizi Sociali, Enti
Locali e Scuole.i In aula numerosi
medici, psicologi, infermieri, terapisti
occupazionali, logopedisti, fisioterapisti, tecnici di laboratorio.
La prima giornata è stata dedicata a
piccoli gruppi di metodiche applicate
con dimostrazioni pratiche e tecniche e con esecuzione diretta guidata
da esperti. In particolare sono state
eseguite esercitazioni pratiche sui
seguenti argomenti:
Valutazione della composizione corporea e valutazione della forza muscolare dell’arto superiore con dinamometro (Dott. M. Giampietro);
Esecuzione densitometrica ossea
(MOC) Dott.ssa D. Attanasio-Dott.
L. Trisciani;
Dermatoscopia per la prevenzione
del melanoma (Dott. De Simone);
Misurazione dei valori glicemici e glicosuria (Dott.ssa C. Arnaldi);
Esecuzione spirometria (Dott. E.
Ubaldi);
Misurazione della vista (Dott. F.
Mocini);
Visione funzionamento monitor per
dialisi e video bio renale e dialisi
(Dott. S. Feriozzi);
Somministrazione MMSE e colloqui
informativi (Dott. A.M. Lanzetti);
Appropriatezza della ricetta medica
(Dott. L. Sordini)
La seconda giornata è stata caratterizzata dalla proiezione guidata di
video inerenti le tecniche applicative
avanzate con confronto-dibattito
degli argomenti, con i colleghi M.
Montanaro, R. Faggiani, R. Macarone
Palmieri e S. Feriozzi, e dalla Tavola
Rotonda interattiva con presentazione di casi clinici complessi guidati dall’esperto in materia. Ad essa hanno
partecipato i colleghi M. Foglia, M.
Cerimele, B. M. Mongiardo, E.
Lazzaroni, A. M. Lanzetti, M. Marcelli,
oltre a rappresentanti delle Associazioni, delle RSA e del Tribunale dei
Diritti del Malato.
Questo evento ha mostrato, nel suo
complesso articolato, che ormai l’integrazione tra ospedale e territorio è
una realtà acquisita da lunghi anni, e
che tende a crescere ulteriormente,
migliorando nei suoi aspetti quali
quantitativi inerenti le risposte alla
crescente domanda di salute e di servizi e alla tutela dei diritti del cittadino.
Ci sembra che la strada sia quella giusta, nonostante l’impiego di risorse
economiche non consenta cambiamenti troppo rapidi. Il percorso verso
una integrazione più efficace passa
obbligatoriamente attraverso una
decisa e oculata redistribuzione delle
risorse dall’ospedale al territorio,
associata ad un continuo processo di
sensibilizzazione della medicina di
base, in aderenza alle recenti proposte
di consociazione in gruppi dei medici
di famiglia, finalizzata alla riduzione
dell’intasamento dei pronto soccorso
cittadini. Poiché è noto che i codici
rossi non superano il 4-5% dei cittadini inviati d’urgenza in ospedale, e che i
colleghi impegnati nel territorio - ove
non dispongono di mezzi diagnostici e
terapeutici idonei al primo soccorso ricorrono alla medicina difensiva, non
potendo offrire certezze ai numerosissimi pazienti identificati come codici bianchi o gialli. Inoltre, i P.A. Inf
(Punti di Assistenza Infermieristica),
non hanno ancora una distribuzione
capillare. Per cui, nonostante le idee
concrete e la buona volontà del sistema politico e degli organismi delegati
al controllo della salute, anche le
recenti proposte, se formalizzate e
rese esecutive a breve, sembrano
destinate a non ridurre i difetti del
sistema sanità nazionale.
Con le attuali risorse, si riuscirebbe a
risolvere il problema, almeno in
parte, decentrando una quota di personale di assistenza infermieristica e
di quello specialistico nel territorio,
con l’ausilio di pochi strumenti portatili (apparecchiature per eseguire
Rx torace o Rx diretta addome, ecografie e indagini ematochimiche a
domicilio- intendendo per tale anche
le numerose Case di Riposo e le
RSA) che hanno costi molto limitati.
Lo scopo è quello di ridurre le liste
di attesa e di evitare per quanto possibile l’ospedalizzazione. Se riusciamo
in tal modo a porre diagnosi di broncopolmonite o di calcolosi biliare o
renale, o di ischemia cardiaca, potremo ricorrere a ricoveri appropriati
per questi ultimi e tenerci a casa gli
altri, con grande soddisfazione dei
medici curanti e delle famiglie.
36
FNOMCeO
FNOMCeO
Ai cittadini il diritto alla
cura, ai medici il diritto
di curare
Iniziative pubblicitarie in televisione
contrappongono medici e pazienti:
la FNOMCeO dice no alla conflittualità
Indipendenza, autonomia, responsabilità: è quanto chiedono alla politica i
medici italiani.
E lo rivendicheranno a gran voce
nella manifestazione unitaria indetta
dai Sindacati medici per il 27 ottobre,
alla quale parteciperà anche
la FNOMCeO, con uno striscione
che porterà scritti, nero su bianco,
questi tre principi.
Lo rende noto, in una lettera aperta
a tutti i medici italiani, il Comitato
Centrale della FNOMCeO, che
denuncia come tali capisaldi deontologici dell’esercizio professionale
vengano oggi “fortemente messi in
discussione”.
Come già segnalato nel recente passato al Ministero della Salute, al
Presidente della Rai, all’Autorità
Garante per la Concorrenza ed il
Mercato, al Comando dei NAS, il
Comitato Centrale della Federazione
Nazionale degli Ordini dei Medici
Chirurghi e Odontoiatri è molto
preoccupato per il proliferare di iniziative, anche mediatiche, che hanno
il chiaro scopo di incrementare a
dismisura il contenzioso in ambito
sanitario, inducendo l’opinione pubblica a ritenere che, sempre e
comunque, alla base di ogni evento
imprevisto ci sia, o non si possa
escludere, una colpa del medico e/o
della struttura sanitaria verso cui
esercitare azione di risarcimento".
“In futuro non sarà possibile mantenere un sistema di tutela della salute
equo, universalistico, solidale e di
qualità - si legge nella lettera, che
alleghiamo - se la nostra professione
viene sconfitta nei suoi valori etici e
civili sanciti dalla Deontologia, [...]
lasciata sola a reggere la forbice tra
ciò che per la medicina e la sanità è
possibile e quanto, invece, non lo è”.
Ventun miliardi di euro, ai quali
potrebbe aggiungersi il miliardo e seicentomila richiesto dalla legge di stabilità: è questo l’ammontare complessivo dei tagli che si sono abbattuti sulla Sanità, “per effetto combinato
delle manovre finanziarie Berlusconi
- Tremonti, del “Salva Italia” e dell’ultimissima Spending Review del
37
Presidente Monti”.
“I medici che operano ‘in conto e per
conto’ del Servizio Sanitario
Nazionale, circa 235.000 professionisti -spiega il Comitato Centrale-, sono
stati chiamati ad un contributo non
indifferente con il blocco dei contratti,
delle convenzioni e delle retribuzioni,
con blocchi e tagli alle dinamiche di
sviluppo professionale e di carriera,
con forti limitazioni al turn over, con il
dilagare della precarizzazione dei rapporti di lavoro, con la drastica riduzione dei posti letto per acuti senza un
contestuale e coerente investimento
in quelli di postacuzie”.
Il tutto in assenza di una riforma
organica delle cure primarie, con la
riduzione lineare della spesa per farmaci e presidi biomedicali.
Questo è quanto viene richiesto ai
medici, ma che necessariamente si
ripercuoterà sui cittadini, e su un
Sistema Sanitario che vede una
domanda in crescita qualitativa e
quantitativa, a fronte di risorse
decrescenti.
“L’indipendenza, l’autonomia e la
responsabilità che rivendichiamo –
conclude la lettera – vogliono dunque concorrere alla sostenibilità del
nostro sistema sanitario, ma è preliminare e necessario rovesciare il
paradigma dominante, considerando
la professione medica come una
fonte di soluzione dei problemi e non
come una delle cause degli stessi”.
Queste parole, piene di preoccupazione professionale e istituzionale,
sono il centro di una lettera
che il Comitato centrale della
FNOMCeO ha inviato al ministro Balduzzi, al senatore Tomassini,
all’onorevole Palagiano, nonché ai
vertici della Rai, a Sergio Zavoli e
alle dirigenze dei maggiori canali
televisivi italiani.
Oggetto della lettera è il ritorno
della programmazione pubblicitaria
degli spot di Obiettivo Risarcimento,
tendenti a “promuovere la conflittualità tra pazienti e medici/strutture
sanitarie”. Negli spot, sottolinea
la FNOMCeO, si sostiene implicita-
Non possiamo
dimenticare, del resto,
che sul contenzioso
sanitario si muovono
interessi enormi nella
misura in cui si muove
moltissimo denaro, con il
rischio però, secondo il
modello americano, di
guardare più al ristoro
degli apparati di
contenzioso che alle
vittime del danno, con le
note ricadute sui costi
della sanità e sulle
deficienze di equità di
accesso alle tutele.
mente una deriva culturale e sociale
che "minaccia ed erode il rapporto
fiduciario medico-paziente disorientando i professionisti che sono, in tal
modo, indotti a vedere nel paziente
non solo una persona da assistere
quanto piuttosto un soggetto potenzialmente ostile da cui difendersi".
Già nello scorso settembre la
Federazione era intervenuta su questo tema (diffondendo la propria
posizione sotto il tema "No al
discount di una falsa sanità"), inviando
il proprio parere alle autorità competenti, compreso il Ministero di
Grazia e Giustizia e all’Antitrust.
Oggi la situazione si ripete con il
ritorno dello spot pubblicitario indicato, nuovamente preoccupante in
quanto capace di creare " insicurezza
nel professionista e mette in crisi la
libertà e l’indipendenza di giudizio cui
deve ispirarsi l’esercizio professionale del medico, con costi diretti ed
indiretti rilevanti ed insopportabili
per il sistema sanitario nazionale".
La lettera del Comitato Centrale della
FNOMCeO termina con un invito
alle autorità e ai media a riflettere su
ciò che si muove “dietro” al business
del contenzioso: "Non possiamo
dimenticare, del resto, che sul contenzioso sanitario si muovono interessi enormi nella misura in cui si
muove moltissimo denaro, con il
rischio però, secondo il modello
americano, di guardare più al ristoro
degli apparati di contenzioso che alle
vittime del danno, con le note ricadute sui costi della sanità e sulle deficienze di equità di accesso alle tutele".
38
FNOMCeO
FNOMCeO
Grande, ovviamente,
l’interesse della stampa
specializzata,
da sempre in prima
Quando la Sanità fa notizia: tutti i
media al “funerale” del SSN
linea accanto ai
medici nel denunciare
le criticità del sistema. Nonostante il no-Monti Day, previsto
per il pomeriggio, nonostante le elezioni in Sicilia, a dispetto anche
delle previsioni metereologiche avverse, tutti i principali media hanno voluto essere in piazza, sabato27, a fianco
degli oltre ventimila (con punte
di trentamila) tra medici, parlamentari,
operatori sanitari, associazioni di malati, semplici cittadini, che hanno partecipato alla manifestazione in difesa del
Servizio Sanitario nazionale.
E in prima fila (vedi i precedenti Quando la sanità) c’era
la FNOMCeO con le sue bandiere
tricolori - a sottolineare l’indipendenza della sua adesione - e con i
suoi striscioni riportanti i principi
della Costituzione, del Codice
Deontologico e i valori fondanti,
39
Autonomia, dipendenza e Solidarietà, striscioni tutti molto ripresi dalle
telecamere dei Tg. Il Tg1 ha mandato in onda il servizio, a
cura di Felicita Pistilli, nelle edizioni
delle 13,30 e delle 20 di sabato 27, che
si è aperto, oltre che con l’inquadratura dello striscione federale, con le
riprese del “funerale del Sistema sanitario nazionale” che chiudeva il corteo.
Doppia edizione, alle 13,00 e alle 20,30,
anche per il servizio del Tg2. Potete
anche rivedere i servizi del Tg di La 7 e
delTg3. Presenti anche tutti i Tg di
Mediaset, dei quali non è disponibile
però la registrazione.
Sky Tg 24 ha fatto un amplissimo
reportage, che è passato più volte in
televisione, mentre sul sito potete
ancora vedere la Photogallery. Tantissime anche le uscite su radio,
agenzie, quotidiani, stampa specializzata, siti internet, tanto che non riusciremo a esaurirle in un solo numero
del Quando la Sanità fa notizia, anche
perché molte sono ancora in programmazione. Radio Rai, ad esempio,
che ha già intervistato il presidente
della FNOMCeO, Amedeo Bianco,
per Isoradio, tornerà presto sull’argomento con altre trasmissioni.
Presenti con i loro inviati tutte le agenzie: in allegato, potete leggere i numerosi lanci di Ansa, Adnkronos, Agi, Tm news. Anche Quotidiano Sanità, presente
con Ester Maragò ed Eva Antoniotti,
ha dedicato all’evento l’intero numero
di sabato: potete leggere il tutto a questo link (trovate anche una gallery di
foto) e ai successivi rimandi, tra cui
segnaliamo ilcommento ex post di
Ivan Cavicchi.
Dottor Net, la newsletter di
Merqurio editore, dopo aver dato
notizia della discesa in campo
della FNOMCeO, è venuta sul campo
con la troupe capitanata dal collega
Silvio Campione, che, in rappresentanza della Federazione, ha intervistato il
vicepresidente Maurizio Benato. Potete guardare il servizio registrandovi
sul sito, mentre trovate l’articolo in
allegato.
Come in allegato potete leggere
l’intera rassegna dei Quotidiani che
da Il Messaggero, a La Stampa, a Il
Corriere della Sera (due articoli
in Cronaca di Roma) a L’Unità, a Il Fatto Quotidiano, a Il Manifesto,
a Libero, ad Avvenire, a Il Giornale hanno annunciato la manifestazione sin dal 27 e ne hanno poi fatto
il resoconto il 28. Sempre il Fatto
Quotidiano aveva già ospitato un
fondo, a firma di Ivan Cavicchi, che
commentava il valore politico della la
discesa in campo della FNOMCeO.
Il sito del gruppo Espresso http://
www.huffingtonpost.it/ ha dedicato
l’Homepage del 27 ai “medici in piazza
contro i tagli alla sanità”.
Grande, ovviamente, l’interesse della
stampa specializzata, da sempre in
prima linea accanto ai medici nel
denunciare le criticità del siste-
ma. Sanità de Il Sole 24 ore è uscita
intanto sul suo sito, nell’attesa di chiudere il cartaceo. Dottornewsha aperto, con la notizia, la newsletter di oggi.
Molte sono le notizie, gli articoli, le
interviste, gli approfondimenti ancora
in procinto di uscire e che sono stati
concordati con l’Ufficio Stampa:
Guglielmo Pepe scriverà domani un
editoriale su Salute di Repubblica;
Gerardo D’Amico dopo l’incontro dei
medici col ministro Balduzzi, previsto
per domani, probabilmente tornerà
sull’argomento; e altri interventi
diBianco, insieme agli organizzatori
dell’evento, sono previsti sulla Rai, probabilmente a Unomattina. Ma di tutto
questo, come già detto, vi daremo
notizia in una prossima edizione. 40
MOSTRE, VIAGGI, LIBRI, POESIE E RACCONTI
41
MOSTRE
KANDInSKY A PALAZZO BLU
Si apre sabato 13 ottobre a Palazzo
Blu di Pisa la mostra dedicata all’arte
di Wassily Kandinsky. La rassegna
(visitabile fino al 3 febbraio 2013)
presenta un Kandinsky inedito per
l’Italia, attraverso cinquanta opere,
appartenenti al periodo russo del
padre dell’astrattismo. I capolavori di
Kandinsky, provenienti dal Museo di
Stato di San Pietroburgo e da altre
importanti istituzioni pubbliche russe
(come il Primorskaya State Picture
Gallery di Vladivostok e il Museum
Complex of Tiumen Region di
Tiumen,) oltre che dal Centre
Pompidou di Parigi e da collezioni
private, ricostruiranno la storia e le
origini della sua arte e saranno messi
a confronto con i dipinti di altri
membri dell’avanguardia tedesca e
russa di inizio ‘900 (Gabriele Munter,
Alexej Jawlensky, Marianne Werefkin
e Arnold Schonberg) e con manufatti dell’arte popolare russa.
DOVE: Pisa, Palazzo Blu , Palazzo
Blu Lungarno Gambacorti 9, 56125
Pisa | fino al 3 febbraio 2013
Tel. +39 050 916.950
[email protected] PAUL KLEE E L’ITALIA
Paul Klee a Roma: mostra alla
GNAM
La Galleria nazionale d’Arte Mo-derna
e Contemporanea dedica una
mostra a Paul Klee “Paul Klee, pittore
tedesco nato in Svizzera da padre
tedesco e madre svizzera, ambedue
musicisti. Figura eminente dell’arte del
XX secolo si occupò di musica, poesia,
pittura, scegliendo infine quest’ultima
forma di espressione come ambito
privilegiato e dando così inizio ad una
tra le più alte e feconde esperienze
artistiche del Novecento. Esponente
dell’astrattismo, considerava l’arte
come un discorso sulla realtà e non
come una sua semplice riproduzione.
Nelle sue opere la realtà è quindi rarefatta, resa essenziale, talvolta ridotta a
semplici linee o campiture colorate. La
sua inesausta ricerca si manifesta
anche attraverso la scelta dei supporti, che vanno dalla tradizionale tela alla
carta di giornale, alla juta, a cartoncini
di ogni qualità e spessore. Si possono
vedere solo una quarantina di opere
sulle 75 promesse. Ma ne vale comunque la pena.
DOVE ROMA GALLERIA
NAZIONALE D’ARTE MODERNA
Via delle Belle Arti 131 fino al 27
gennaio 2013
INFORMAZIONI tel. +39 06
32298221
www.gnam.beniculturali.it
42
MOSTRE
GUTTUSO AL VITTORIANO
La mostra ci regala una serie di capolavori che sarà difficile ritrovare assieme d’ora in poi. C’è la luna sfilata degli
autoritratti dove non si sa se l’uomo
racconta l’artista o è l’artista a parlare
dell’uomo; ci sono i dipinti dell’impegno politico, la Zolfara, i Funerali di
Togliatti; la Fucilazione a Roma (1942)
la Fucilazione in campagna (1938), il
mercato della Vucciria in tutta la sua
esplosione di sensualità, La Fuga
dall’Etna, dePesca allo spada. E c’è il
Guttuso romano, quello che riprende i
tetti della città e il Colosseo, l’artista
del Caffè Greco e della cerchia dei
suoi amici; il ritratto di Moravia e quello della Magnani, di Giorgio
Amendola e di Mario Schifano; il
Guttuso che rende omaggio a Picasso,
nell’anno della sua morte (1973). E c’è
la misteriosa Visita della sera che da
sola meriterebbe una lunga visita.
DOVE Roma VITTORIANO,
Via San Pietro in carcere, fino al
10 febbraio 2013
INFORMAZIONI Tel. 06.6780664 VEERMER, IL SECOLO D’ORO
DELL’ARTE OLANDESE
La mostra delle Scuderie del
Quirinale include una importante
selezione di opere di Johannes
Vermeer - rarissime e provenienti da
musei di tutto il mondo, e all’incirca
cinquanta opere degli artisti olandesi
suoi contemporanei. Il visitatore può,
quindi, non solo familiarizzare con
questo genio artistico dalla vita ancora oggi avvolta dal mistero, a cominciare dalla sua data di nascita tuttora
sconosciuta, ma anche comprendere
come l’opera del maestro di Delft sia
confrontata con gli altri artisti attivi
nella sua città natale e nei vicini centri di fermento culturale quali
Amsterdam, Haarlem e Leida.
43
MOSTRE
DOVE: ROMA, Scuderie del
Quirinale, fino al 20 gennaio 2013
Singoli e gruppi: +390639967
Scuole: 848082408
RAFFAELLO VERSO PICASSO,
STORIE DI SGUARDI, VOLTI E
FIGURE
La Basilica Palladiana restaurata riapre con una grande mostra curata da
Marco Goldin sul ritratto e la figura
del grande maestro, che raccoglie
una novantina di quadri provenienti
dai musei dei vari Continenti e da
alcune collezioni private sia europee
che americane.
Sviluppata in quattro sezioni tematiche
(Il sentimento religioso; La nobiltà del
ritratto; Il ritratto quotidiano; Il
Novecento. Lo sguardo inquieto) racconta la storia del ritratto e della figura dal ‘400 al ‘900 attraverso le opere di
celebri artisti: Fra’ Angelico, Botticelli,
Mantegna, Bellini, Giorgione, Raffaello,
Tiziano, Veronese, Dürer, Cranach,
Pontormo e poi ancora Rubens,
Caravaggio, Van Dyck, Rembrandt,
Velázquez, El Greco, Goya,Tiepolo fino
ad arrivare agli Impressionisti da Manet
a Van Gogh, da Renoir a Gauguin, da
Cézanne a Monet e ai grandi pittori del
XX secolo da Munch, Picasso, Matisse,
Modigliani e Bonnard e poi Giacometti,
Balthus, Bacon e Freud.
DOVE: VICENZA, BASILICA PALLADIANA fino al 20 gennaio 2013
INFORMAZIONI E PRENOTAZIONI
tel. 0422 429999 fax. 0422 308272
[email protected]
dal lunedì al venerdì, 9.00-13.30 e
14.30-18.00
Informazioni: www.lineadombra.it
AFRO, LE ORIGINI
DELL’ASTRATTO
In occasione del centenario della
nascita di Afro (4 marzo 1912) la
città di Roma, scenario del suo lavo-
ro dalla formazione alla maturità, ne
celebra l’opera con una mostra ospitata dal Museo Carlo Bilotti
all’Aranciera di Villa Borghese dall’11
ottobre 2012 al 6 gennaio 2013.
In 37 opere significative, la mostra
illustra le diverse fasi di concezione
ed elaborazione dei dipinti di Afro: il
passaggio dal disegno preparatorio,
attraverso progetti più complessi e
articolati, fino alla versione definitiva
del quadro.
L’idea della mostra è analizzare il procedere creativo dell’artista, il suo
"metodo" di mostrando come anche la
pittura astratta fondi le sue basi su processi elaborativi complessi meditati,
sfatando il falso mito del "questo saprei
farlo anch’io". Paesaggi, nature morte e
figure diventano così per Afro, in un
sofisticato
percorso
creativo,
forme mentali e pure dell’astrazione.
DOVE ROMA Museo Carlo Bilotti,
Villa Borghese (aranciera), fino al 6
gennaio 2013
INFORMAZIONI : TEL 060608
www.museocarlobilotti.it
LA VIA DELLA SETA, GLI
ANTICHI SENTIERI TRA
ORIENTE E OCCIDENTE
Aperta al Palazzo delle Esposizioni la
mostra “Sulla Via della Seta. Antichi
sentieri tra Oriente e Occidente”,
organizzata dall’ American Museum
of Natural History, New York con
l’Azienda Speciale Palaexpo e Codice
- Idee per la Cultura. Più di 150
manufatti originali tra opere d’arte,
tessuti, parati, oggetti in vetro e
bronzo provenienti da prestigiosi
musei di tutto il mondo, oltre a
modelli, mappe, ricostruzioni, percorsi interattivi e video installazioni. Una
storia completa e avvincente di quell’intreccio di itinerari tra Oriente a
Occidente che vanno sotto il nome,
appunto, di “Via della Seta”, percorso,
principato di Traiano a quello di
Marco Aurelio. il periodo del massimo splendore dell’impero romano
raccontato attraverso le vite dei
quattro imperatori scelti “per adozione”, dunque in virtù delle loro
qualità personali dell’impero. È un
periodo in cui si raccolgono i frutti
positivi della politica di dominazione
romana: in particolare, la pace mediterranea, l’unificazione dello spazio
monetario, la diffusione del sistema
legislativo e giudiziario romano e
delle forme contrattuali proprie del
diritto romano e la diffusione del
modello di vita urbano anche nella
periferia dell’impero. una crescita
economica su scala globale.
Attraverso la visione di imponenti statue in marmo, raffinate opere in bronzo, interi cicli scultorei, fregi ed elementi di arredo domestico in bronzo
e argento, del più alto valore stilistico,
verrà narrata un’epoca del consenso.
DOVE: ROMA, MUSEI CAPITOLINI,
fino al 5 maggio 2013
Informazioni
060608 (tutti i giorni dalle 9.00 alle
21.00)
Acquisto online
www.omniticket.it
tra il VII e il XIV secolo, da mercanti,
pellegrini, esploratori per scambiare
merci preziosissime, diffondere culture
e religioni, conoscere mondi lontani. DOVE ROMA, PALAEXPO VIA
NAZIONALE, fino al 10 marzo 2013
Informazioni su www.palazzoesposizioni.it, prenotazione laboratori 06
39967500
L’ETÀ DELL’EQUILIBRIO AI
MUSEI CAPITOLINI
Traiano, Adriano, Antonino Pio,
Marco Aurelio, progetto quinquennale di mostre dedicate alla lunga
storia di Roma, dall’epoca repubblicana fino all’epoca tardo-antica.
L’esposizione intende approfondire la
conoscenza di un periodo storico di
grande splendore artistico e di grande equilibrio politico, 98-180 d.C.: dal
IL TRONO DELLA REGINA DI
SABA
La mostra Il Trono della Regina di
Saba. Cultura e diplomazia tra Italia e
Yemen: le collezioni sudarabiche del
Museo Nazionale d’Arte Orientale
‘Giuseppe Tucci’, presenterà per la
prima volta la raccolta sudarabica del
Museo, formata tra il 1933 e il 1971
da medici e studiosi italiani di letteratura araba, presenti in Yemen a seguito della stipula del Trattato di
Amicizia e di Relazioni Economiche
tra l’Italia e lo Yemen firmato a Ṣan’ā’
il 2 settembre 1926 dal Governatore
dell’Eritrea Jacopo Gasparini e
44
MOSTRE
MOSTRE
KANDINSKI A PALAZZO
BLU
PAUL KLEE E L’ITALIA
GUTTUSO AL
VITTORIANO
VEERMER, IL SECOLO
D’ORO DELL’ARTE
OLANDESE
RAFFAELLO VERSO
PICASSO
dalla Società Geografica Italiana, si
sofferma in particolare sulle figure di
Jacopo Gasparini e di Renzo
Manzoni. Di quest’ultimo sono esposti per la prima volta il manoscritto
originale del suo volume Tre anni
nell’Arabia Felice. Escursioni fatte da
Renzo Manzoni dal settembre 1877
al marzo 1880,una scelta di fotografie e la pianta della Capitale disegnata nel gennaio 1879.
Di particolare pregio la collezione di
gioielli curata dal Dott. Lorenzo
Costantini.
DOVE: ROMA, MUSEO NAZIONALE DI ARTE ORIENTALE,
Via Merulana 248, fino al 13 gennaio
2013
Tel. +39 06 4697481
Tel. +39 06 46974815 (Direzione)
Fax +39 06 46974837
[email protected] AFRO, LE ORIGINI
DELL’ASTRATTO
dall’Imām Yaḥyā.
Questo trattato prevedeva importazioni ed esportazioni di beni ed
attrezzature, la costruzione di strade
e stazioni telegrafiche e l’apertura di
ambulatori sanitari nelle più importanti città del Paese.
La presenza dei medici italiani è uno
degli elementi, insieme all’amicizia che
lega i due Paesi, che ricorrono nella
storia anche non recente dello Yemen.
La prima testimonianza documentata
della presenza di un medico italiano è
una lettera di Felice Burraschi, speziale di Saronno, che aveva soggiornato a lungo (1816-1822) nella Penisola
Arabica. Dopo la firma del Trattato,
finisce l’epoca della presenza volontaristica ed avventurosa dei medici
italiani per far posto ad una cooperazione più strutturata e, pur con qual-
45
che discontinuità, ancora attiva. Già
dal 1929 aveva iniziato la sua attività
in Yemen Cesare Ansaldi, che resterà
nel Paese fino al 1932. Medico presso il Municipio di Bengasi in
Cirenaica, Ansaldi è chiamato da
Corrado
Zoli
Governatore
dell’Oltre Giuba, a prestare servizio
per tre anni come direttore dell’ospedale di Ṣan’ā’; il suo compito è
di prendersi cura della popolazione,
ma soprattutto della persona
dell’Imām e della sua famiglia.
È interessante notare che i sanitari italiani, oltre ad essere stati ottimi medici sono stati tra i migliori osservatori
della storia e della vita quotidiana
dello Yemen. Le descrizioni di
Tommaso Sarnelli, di Cesare Ansaldi e
di Mario Girolami, insieme con quelle
di Renzo Manzoni, il viaggiatore docu-
LA VIA DELLA SETA
L’ETÀ DELL’EQUILIBRIO
AI MUSEI CAPITOLINI
IL TRONO DELLA
REGINA DI SABA
mentarista, nipote del famoso
Alessandro, sono ancora oggi i migliori documenti sul Paese, i suoi abitanti,
le sue tradizioni e la sua cultura.
La sezione Documenti presenta una
scelta di fotografie e documenti che
testimoniano la presenza italiana in
Yemen dal 1877 al 1939. Il materiale,
concesso in prestito dall’Istituto
Italiano per l’Africa e l’Oriente e
46
POESIE
POESIE
ALCEO
Di famiglia aristocratica, fu implicato nelle vicende politiche della propria terra, che, uscita dal periodo monarchico, si vide al centro di lotte interne fra eterìe rivali di
case gentilizie, favorendo in tal modo l’ascesa al potere
di tiranni. Questi ultimi furono osteggiati da Alceo, che
si oppose soprattutto a Melancro e a Mirsilo, tanto da essere costretto a recarsi in
esilio. Tornato in patria, combatté in Troade contro gli Ateniesi per il possesso
del Sigeo, ma anch’egli, così come Archiloco, fuggì gettando lo scudo. Nuovamente in
esilio in seguito all’ascesa di Pittaco, uno dei Sette Sapienti, per il quale inizialmente
aveva combattuto, ma dal quale si sentì profondamente tradito al punto da definirlo
una volpe astuta e "colui che divora la città", tornò a Lesbo grazie
all’amnistia del 580 a.C., vivendo in patria fino alla morte.
I temi delle sue opere sono la passione politica, l’amore, l’occasione conviviale, la battaglia e la precarietà della vita e sono trattati con tono decisamente aristocratico
commisto ad una vivacità di espressione. La sua poesia rispecchia le idee della propria eterìa. Inoltre scrisse poesie dedicate a fanciulli e tenne alto la missione della
propria stirpe, ossia di liberare il popolo dalle difficoltà.
I versi di Alceo furono raccolti in età alessandrina da Aristofane di Bisanzio ed
Aristarco di Samotracia in dieci libri, che comprendevano:
Inni: "Inno ad Apollo" ( di cui rimane solo il primo verso, ma possiamo ricavare la
parafrasi da un’orazione di Imerio), "Inno ad Hermes" ( di cui rimane solo la prima
strofa) e "Inno ai Dioscuri" ( che ha un precedente nel XXXIII inno omerico e un
seguito nel XXII idillio di Teocrito);
Peana;
Carmi della lotta civile (στασιωτικὰ µέλη, stasiotikà mèle), cioè canti politici e
d’indole battagliera (celebre l’immagine nella quale si paragona Mitilene ad una
nave, il mare alle alterne vicende, e la tempesta alle battaglie, poi ripreso da Orazio,
Carm. I,14);
Canti conviviali (συµποσιακὰ µέλη, symposiakà mèle), nei quali si celebrano i
lieti banchetti e i convitti dell’eterìa, ossia del ristretto circolo aristocratico (noto l’invito alla baldoria in seguito alla morte del tiranno Mirsilo, poi in Orazio, Carm. I, 37:
Nunc est bibendum);
Canti erotici (ἐροτικὰ µέλη, erotikà mèle), poesie a carattere erotico, aventi come
destinatario non solo donne ma spesso anche fanciulli (amore paideutico).
47
1.
Bevi e inébriati con me, Melanippo.
Che pensi?...
Una volta varcato l’Acheronte
vorticoso
non tornerai più a vedere
la luce pura
del sole.
Suvvia, non nutrire speranze grandi.
Anche Sisifo, il re figlio di Eolo,
di tutti il più scaltro,
pensava di vincere la morte.
Pur molto accorto,
ma soggetto al destino,
due volte varcò il vorticoso
Acheronte
e una pena grande diede a lui
da soffrire sotto la terra nera
il re Cronide.
Ma a queste cose non pensare.
Finché siamo giovani,
ora più che mai dobbiamo
sopportare le pene che il dio ci dà.
2.
Ebro, bellissimo tu tra i fiumi, sfoci
presso Eno, nel mare agitato,
rumoreggiando per la terra tracia
...
ti frequentano molte fanciulle;
e tu sei gioia per le mani delicate
lungo le cosce belle.
Sono ammaliate
dalla tua acqua divina
che è come unguento
3.
Addoloràti per le nostre sventure,
i Lidi, o padre Zeus, diedero a noi
duemila stateri, se mai potessimo venire
alla sacra città.
Eppure, nessun favore
hanno avuto da noi,
e neppure ci conoscono.
Ma lui, come volpe
astuta, dopo aver predetto
un esito facile, sperava di sfuggire
4.
... Questo sacro recinto,
grande, comune, sul colle assolato,
i Lesbi posero; e qui innalzarono altari
agli dèi beati;
e Antiao denominarono Zeus,
ed Eolia te, la dea gloriosa
genitrice di tutto; e questo terzo
denominarono Kemelios,
Dioniso crudivoro. Con animo
benigno, suvvia, il nostro voto
ascoltate: da questi affanni
liberateci e dall’esilio penoso:
il figlio di Irra sia perseguitato
dalle Erinni di quelli; ché una volta giurammo,
dopo il sacrificio, di non tradire mai
nessuno degli amici:
o morti, rivestiti di terra,
giacere per mano di quelli che allora
comandavano,
o dopo averli uccisi noi,
liberare dalle pene il popolo.
Fra tutti, il pancione non parlò
con il cuore; ma calpestò facilmente
i giuramenti, e adesso divora
la nostra città.
5.
La grande stanza luccica
di bronzo; la sala è adorna per Ares
di elmi lucenti, sui quali ondeggiano
bianchi cimieri equini,
ornamento per la testa d’eroi.
Schinieri di bronzo, splendenti,
tutt’intorno disposti, difesa dal forte
dardo, nascondono i chiodi.
E corazze di lino nuovo:
scudi concavi giù deposti:
e accanto, lame calcidesi;
e accanto, molte cinture e tuniche corte.
Tutto questo non possiamo
noi dimenticare
una volta cominciata quest’impresa.
6.
Non comprendo lo scontro dei venti:
da una parte rotola l’onda
e dall’altra; e noi nel mezzo
siamo trascinati con la nave nera,
spossati molto dalla grande tempesta.
L’acqua già invade la base dell’albero:
la vela è tutta trasparente
per i grandi squarci:
le sartìe cedono, e i timoni
...
che resistano almeno le scotte
strette alle funi: questo solo potrebbe
salvarmi. Il carico è tutto fuori disperso
7.
Ora, bisogna ubriacarsi.
Ora, bisogna che ognuno
a forza beva: Mirsilo è morto.
8.
Non dobbiamo abbandonare
l ‘animo alle sventure:
nessun vantaggio trarremo
a tormentarci.
La migliore medicina, o Bicchi,
è procurarci il vino e ubriacarci.
9.
Giove piove, e gran tempesta
È nel ciel, crescono i fiumi:
La stagion vinci molesta;
Entro il foco si consumi
Molto legno e dolcemente
Vin si beva largamente
...
Scaccia via quest’inverno,
attizzando il fuoco,
e mescendo senza risparmio vino
dolce; e intorno alle tempie
cingi fasce morbide di lana.
10.
Il figlio di padre ignobile,
Pittaco, con grandi lodi
- tutti, compatti - elessero
tiranno della città senza bile
e sventurata.
11.
Beviamo! Perché aspettiamo le lucerne?
Un dito è questo giorno.
Prendi giù le grandi coppe variopinte,
o amico.
Come oblio degli affanni,
il figlio di Zeus e di Semele
ha dato agli uomini il vino. Mescolane
una parte a due di acqua
e versa coppe piene fino all’orlo;
e una coppa scacci
l’altra...
12.
Inumidisci i polmoni di vino.
La Costellazione compie il suo giro.
La stagione è soffocante.
Tutto ha sete per la calura.
Dai rami echeggia dolce la cicala.
Fiorisce il cardo.
Ora, le donne sono più impure,
e i maschi smunti: la testa
e le ginocchia
Sirio brucia...
13.
Intorno al collo qualcuno ci ponga
corone intrecciate di aneto,
e sul petto a noi versi
dolce profumo.
48

pdf, 1.50 MB - Ordine Dei Medici Viterbo

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