Evidenze • casi clinici in oncologia
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Evidenze • casi clinici in oncologia Carcinoma del rinofaringe inoperabile trattato con chemioterapia di induzione e radioterapia + cetuximab: persistenza della risposta completa a 5 anni dalla diagnosi I Raffaele Addeo, Antonella Prudente Ospedale “S. Giovanni di Dio”, Frattamaggiore (NA) Introduzione 14 I tumori del testa-collo comprendono un gruppo eterogeneo di neoplasie riguardanti diversi distretti: labbra, cavità orale, faringe, laringe e seni paranasali, oltre alle neoplasie delle ghiandole salivari e ai melanomi delle mucose. L’istologia più frequente è rappresentata dal carcinoma a cellule squamose (circa il 90% dei casi) e tra i fattori predisponenti riconosciuti sono stati individuati l’abuso di alcool e tabacco, l’infezione da HPV (soprattutto per il distretto orofaringeo). La scelta della strategia terapeutica per questo gruppo di patologie è complessa; in generale vengono suddivise a seconda dello stadio alla diagnosi: • stadi precoci (I e II): comprendono tumori di dimensioni relativamente piccole in assenza di coinvolgimento linfonodale, che vengono generalmente trattati con chirurgia o radioterapia. In questi casi è stato dimostrato che i due trattamenti determinano risultati equivalenti in termini di sopravvivenza dei pazienti • stadi moderatamente avanzati (III e IVA): includono tumori di dimensioni maggiori, che possono invadere le strutture contigue o coinvolgere le stazioni linfonodali regionali. Anche in questi casi i trattamenti di scelta sono rappresentati da chirurgia o radioterapia, associati o meno al trattamento sistemico, a seconda delle caratteristiche del paziente • stadi molto avanzati: tumori considerati non operabili, poiché si presentano con massiccio coinvolgimento delle strutture contigue (IVB) o presenza di metastasi a distanza (IVC). In questi casi, giudicati non operabili, dopo attenta valutazione delle condizioni cliniche del paziente, i trattamenti di scelta sono la radioterapia e/o la terapia sistemica, con modalità di somministrazione combinata o sequenziale. Presentazione del caso clinico Nel mese di settembre del 2010 giunge alla nostra osservazione il signor M.E., 51 anni, affetto da diabete mellito di tipo II ed ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico, Performance Status secondo ECOG= 0. Il paziente ha notato da circa un mese la persistenza di linfoadenomegalie in sede laterocervicale bilateralmente che non sono regredite in seguito a terapia Caso clinico 3 anti-infiammatoria ed antibiotica; non riferisce sintomi clinici di rilievo, se non una leggera difficoltà alla deglutizione, che attribuisce alla presenza delle linfoadenomegalie. Esibisce una TC del collo con mdc prescritta dal medico curante che conferma la presenza di “…noduli linfonodali a sede laterocervicale bilaterale a disposizione retro mandibolare del diam max di 2 cm...”. In data 30.09.2010 viene asportato un linfonodo laterocervicale destro con diagnosi di infiltrazione da carcinoma poco differenziato (G3). Viene quindi prescritto un approfondimento diagnostico con esame PET/TC con mdc: • PET total body con mdc (12.10.2010): intenso iperaccumulo del radiofarmaco in corrispondenza della parete laterale sinistra del rinofaringe (SUV max 11.5) e di verosimile pertinenza linfonodale, in regione angolo-mandibolare bilateralmente (SUV max 11.6 a sinistra) • TC total body con mdc (12.10.12): esame condotto in coregistrazione. Ispessimento similnodulare di aspetto mammellonato (35 mm) della parete laterale sinistra del rinofaringe. Concomita la presenza di linfoadenopatie angolo-mandibolari a sinistra (27 mm) e a destra (20 mm), quest’ultima con area a densità fluida (colliquativa?) contestuale. Iter diagnostico e terapeutico Alla luce di quanto evidenziato il paziente viene sottoposto ad una biopsia dell’ispessimento rinofaringeo che permette la diagnosi di carcinoma indifferenziato del rinofaringe. In data 26.10.2010 in- traprende un trattamento chemioterapico a scopo citoriduttivo secondo lo schema TCF (docetaxel 75 mg/m² + cisplatino 75 mg/m² + 5-FU 750 mg/m²/die in IC giorni 1→5) per un totale di 4 cicli, ultimo in data 11.01.2011. La terapia è stata nel complesso ben tollerata, eccetto nausea e vomito G2 per circa quattro giorni successivi all’infusione. La rivalutazione strumentale praticata al termine del trattamento ha evidenziato una riduzione superiore al 50% delle dimensioni di tutte le sedi di malattia. Pertanto, in considerazione dei risultati ottenuti e del rifiuto del paziente di essere sottoposto a videat chirurgico, viene avviato un trattamento radioterapico sul distretto collo-faringe-laringe concomitante a cetuximab, di cui l’ultima somministrazione è stata praticata il 25.05.2011. Rispetto alla precedente chemioterapia, gli effetti collaterali di questo schema combinato hanno avuto un impatto maggiore sulla qualità di vita del paziente: dopo circa 20 giorni ha presentato una tossicità cutanea da anti-EGFR di grado 3, che è stata trattata con terapia antibiotica sistemica e applicazione topica di eritromicina; inoltre la disfagia quasi totale ha imposto una nutrizione parenterale per 30 giorni. La PET/TC di controllo effettuata a 40 giorni dal termine della radioterapia ha dimostrato una risposta completa al trattamento sia a livello del tumore primitivo sia dei secondarismi linfonodali. Successivamente, il paziente è stato avviato ad un programma di regolari controlli di follow-up clinico-strumentali che ancora oggi risultano negativi per ripresa di malattia (ultimo controllo in data 05.10.2015). 15 Evidenze • casi clinici in oncologia Considerazioni cliniche 16 L’iperespressione del recettore del fattore di crescita dell’epidermide (EGFR) è presente nella quasi totalità dei carcinomi a cellule squamose del distretto testa-collo ed è correlata ad una maggiore aggressività della malattia e ad una cattiva prognosi. Per questo motivo, l’introduzione di cetuximab, un anticorpo monoclonale diretto contro questo recettore, ha rappresentato una vera rivoluzione nel trattamento di una patologia tanto complessa. In uno studio clinico di fase III presentato da Bonner et al. (1) veniva confrontato l’utilizzo della RT + cetuximab rispetto alla sola RT: il braccio che aveva ricevuto il trattamento combinato presentava vantaggi statisticamente significativi in termini di controllo loco-regionale della malattia (24.4 vs 14.9 mesi), PFS (17.1 vs 12.4 mesi) e OS (49 vs 29.3 mesi). Dopo qualche anno, nell’ambito dello studio AVAPO, è stato presentato un abstract (Ghi et al., Abstr 6003, ASCO 2013) (2) riguardante un confronto tra RT associata a chemioterapia (platino + 5-FU) rispetto a RT associata a cetuximab, indipendentemente dalla chemioterapia di induzione: non è stata osservata alcuna differenza significativa fra i due trattamenti in termini di RR, PFS e OS e le tossicità di grado G3/G4 sono risultate pressoché sovrapponibili. Sulla base di questi risultati, Kies et al. (3) hanno analizzato, in uno studio clinico di fase II, il ruolo di cetuximab nella fase di induzione, in associazione alla chemioterapia (paclitaxel + carboplatino): a 3 anni dal trattamento la PFS era dell’87% e l’OS del 91%. Ovviamente, questi dati non sono sufficienti per giungere a conclusioni, ma è chiaro che il ruolo di cetuximab nel trattamento del tumore del testa-collo debba essere ulteriormente approfondito per lo sviluppo di strategie terapeutiche maggiormente efficaci. Conclusioni La storia del signor M.E. è una dimostrazione dei notevoli progressi ottenuti nel campo della terapia del distretto testacollo e di come la gestione di questo tipo di neoplasie è tuttora in continua evoluzione. Uno dei punti di forza della gestione di questo paziente è stata la collaborazione multidisciplinare di più figure sanitarie: l’oncologo, il radioterapista, il chirurgo, lo psicologo e il nutrizionista hanno lavorato all’unisono per determinare la guarigione di un paziente con malattia avanzata alla diagnosi, senza la necessità di ricorrere ad interventi demolitivi, che avrebbero determinato un peggioramento della sua qualità di vita. Tuttavia, è oggi opinione comune che la diagnosi precoce rappresenti il punto chiave per ottenere dei risultati ritenuti impensabili fino a qualche anno fa. Bibliografia 1. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, Azarnia N, Shin DM, Cohen RB, Jones CU, Sur R, Raben D, Jassem J, Ove R, Kies MS, Baselga J, Youssoufian H, Amellal N, Rowinsky EK, Ang KK. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med. 2006;354 (6):567-78. 2. Ghi MG. et al. A phase II-III study comparing concomitant chemoradiotherapy (CRT) versus cetuximab/RT (CET/RT) with or without induction docetaxel/cisplatin/5-fluorouracil (TPF) in locally advanced head and neck squamous cell carcinoma (LASCCHN): Efficacy results (NCT01086826). J Clin Oncol. 2013;31(suppl; abstr 6003). 3. Kies MS, Holsinger FC, Lee JJ, William WN Jr, Glisson BS, Lin HY, Lewin JS, Ginsberg LE, Gillaspy KA, Massarelli E, Byers L, Lippman SM, Hong WK, El-Naggar AK, Garden AS, Papadimitrakopoulou V. Induction chemotherapy and cetuximab for locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: results from a phase II prospective trial. J Clin Oncol. 2010;28(1):8-14.