Il Wound Care basato sulle prove di efficacia 5.2 Ottobre

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ISSN 2282-6688
Vol. 5 Numero 2
Ottobre 2014
In questo numero :
Editoriale
Aspettando il Futuro....
Angela Peghetti
Consensus Conference sul Biofilm: Detection and Treatment in acute and chronic wounds.
SEE & WRITE: un nuovo approccio per descrivere le ulcere croniche.
VOL.5 Numero 2 - Ottobre 2014 Periodico online – Quadrimestrale v Edizione AISLeC - Autorizzazione del Tribunale di Bologna n. 8168 del 15 marzo 2011
Massimo Rivolo
Prevenzione delle ulcere da pressione in terapia intensiva. Indagine di confronto RCT tra due dispositivi antidecubito.
Veronica Ruggeri
Editoriale
Aspettando il Futuro...
Angela Peghetti
Consensus Conference sul Biofilm: Detection and Treatment in acute and chronic wounds.
SEE & WRITE: un nuovo approccio per descrivere le ulcere croniche.
Massimo Rivolo
Prevenzione delle ulcere da pressione in terapia intensiva. Indagine di
confronto RCT tra due dispositivi antidecubito.
Veronica Ruggeri
Comitato scientifico editoriale
Coordinatore
Angela Peghetti
Bologna
Coordinatore del profilo di competenze dell’infermiere
specialista in wound care:
Responsabile/coordinatore:
Francesca Falciani
Componenti:
Patrizia Terrosi , Luca Innocenti , Massimo Rivolo,
Federica Liberale, Gloria Caminati
Board editoriale della rivista:
Responsabile/coordinatore:
Veronica Ruggeri
Componenti:
Anna Maria Di Gianfilippo, Annalisa Viola ,
Miro Sollazzo, Aicha Bassout, Massimo Rivolo
Elaborazione revisioni sistematiche:
Responsabile/coordinatore: Giovanni Pomponio
Componenti:
Marilena Moretti, Ermano Grementieri, Aicha
Bassout, Annalisa Viola , Loredana Osbello, Maria
Camerlingo, Lucia Manfredi, Ilaria Teobaldi, Rina
Bizzini, Claudia Magli
Traduzioni
Claudia Caula & Valeria Castelli
Monitor Ricerca primaria
Emilia Lo Palo, Cosetta Pompei
Redazione
Massimo Rivolo
Aspettando il Futuro...
Angela Peghetti
Carissimi amici, anche quest’anno volge quasi al termine e con esso se ne vanno mesi di
grandi sfide ed impegni che l’associazione ha affrontato e brillantemente superato.
I nostri progetti, come ben sapete, non si esauriscono così come non riesce ad esaurirsi
il nostro entusiasmo e la nostra voglia di guardare avanti verso il futuro con occhio sempre più attento e consapevole.
E’ presto per fare dei bilanci ma nonostante tutti i problemi che si stanno dipanando nel
nostro paese, siamo riusciti comunque ad organizzare numerosi corsi e momenti di formazione, i Master godono di ottima salute e per finire in bellezza a settembre abbiamo portato un po’ di brillanti personalità (nostrane e internazionali) nel mondo del wound care a
Milano per la Consensus Conference sul Biofilm organizzata dall’associazione.
Direi che non è affatto male, ma il nostro sguardo "visionario" non si ferma di certo qui,
perché a maggio del prossimo anno organizzeremo il nostro consueto Congresso Nazionale nella splendida Arezzo dove presenteremo i risultati della consensus conference
sul Biofilm.
Ci saranno poi altri importanti momenti in cui svariati professionisti presenteranno argomenti degni d’attenzione.
Ma tutti i nostri sforzi si stanno catalizzando su quello che per noi è considerato un traguardo importantissimo, cioè il Congresso Mondiale WHUWS che si terrà a Firenze a
settembre 2016.
Ci arriveremo da protagonisti, potete contarci. Il mondo del wound care incontrerà l’Italia
e la nostra associazione, noi saremo pronti, stiamo già lavorando, le idee e i progetti non
mancano come non manca la passione.
In questi anni abbiamo avuto la capacità di costruire strade
verso luoghi impensabili anche quando non riuscivamo a
intravedere l’orizzonte, il segreto risiede forse nel fatto che godiamo di buone capacità di analisi, pianificazione e intuizione
tali da consentirci di lanciare uno sguardo avanti per vedere
cosa si annida aldilà del presente.
Finora è stata una strategia vincente, confidiamo nel futuro, anzi lo aspettiamo!
Dr.ssa Angela Peghetti
Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 5 Numero 2 - Ottobre 2014-
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Consensus Conference sul Biofilm: Detection adn Treatment in acute and chronic wound
Il 15 settembre 2014 si è svolta a Milano la Consensus Conference sul Biofilm: Detection and Treatment in acute and chronic wounds.
Con un pizzico di orgoglio, vi posso comunicare che questo importante evento è stato organizzato interamente dall’AISLeC e ha visto partecipare autorità nazionali ed internazionali,
Randy Wolcott è venuto dal Texas, altri professionisti dall’Inghilterra mentre altri erano fortunatamente e orgogliosamente italiani.
La giornata è stata molto interessante e ha aperto la strada a un dibattito ragionato e strutturato in modo scientifico, su questo tema così ancora poco chiaro.
La strada quindi è battuta e ora si tratta solo di terminare l’analisi della letteratura, aspettare
le opinioni degli esperti e poi formulare le raccomandazioni.
Tutto questo dovrebbe essere pronto per il prossimo convegno nazionale (2015) che si terrà ad Arezzo (mi raccomando tenetevi liberi…) nel quale, oltre a molte altre novità che non
voglio anticipare, vi presenteremo i risultati ottenuti, con la specifica intenzione di fornirvi un
documento utile alla pratica quotidiana.
Il nostro saluto e ringraziamento và a tutte quelle persone che si stanno impegnando nella
diffusione delle migliori pratiche e che non hanno temuto alcuna distanza per raggiungerci,
conoscerci e vi assicuro apprezzarci.
Un grazie speciale al Panel, ai revisori della letteratura e agli sponsor che hanno permesso
di realizzare questo evento.
4 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 5 Numero 2- Ottobre 2014
SEE & WRITE: un nuovo approccio per descrivere le
©
ulcere
croniche.
(Rivolo
Classification
)
Massimo Rivolo
La corretta compilazione della documentazione rientra nel concetto di responsabilità della
professione infermieristica. Compilare la cartella infermieristica (C.I.) significa esercitare una
funzione notarile che attesta quanto svolto nell’esercizio dell’attività sanitaria, con una valenza probatoria privilegiata rispetto ad altri mezzi di accertamento della verità (1). Inoltre essa
è considerata a tutti gli effetti un atto pubblico secondo l’ex art. 2699 del codice civile. Una
corretta documentazione è inoltre essenziale a garantire cure sicure ed efficaci a supportare
il giudizio clinico e le decisioni oltre a promuovere una migliore comunicazione e condivisione delle informazioni tra i membri del team (2).
Nel complesso mondo del wound care esistono molti sistemi per documentare le ferite e le
scale di valutazione delle ulcere ne sono un esempio(3). Alcune di esse stadiano le lesioni,
altre si focalizzano sul processo di guarigione. La classificazione NPUAP/EPUAP definisce il
grado di profondità del danno tessutale mentre la Texas University si applica al piede diabetico, l’elenco è lungo ma non è questa la sede per descrivere tutti questi sistemi. Vi sono poi
strumenti specifici di misurazione delle lesioni, ricordiamo la PUSH TOOL 3.0 sviluppata dalla
NPUAP(4) e la BATES-JENSEN WOUND ASSESSMENT TOOL (PSST)(5) quest’ultima creata
per le LdP (lesioni da pressione) oppure la LUMT (Leg Ulcer Measurement Tool) per la definizione dei progressi nelle lesioni vascolari dell’arto inferiore (6).
Solitamente le scale di valutazione dei progressi delle ulcere hanno un sub totale per ogni
singolo item (essudato, necrosi, tessuto di granulazione…) e un totale al quale fare riferimento come segno di progresso o peggioramento della lesione stessa.
Lo scopo di questo articolo non è quello di focalizzarsi sulle scale di valutazione esistenti in
letteratura o sulla loro validità/affidabilità ma su alcuni importanti aspetti che riguardano
la soggettività nella descrizione delle lesioni cutanee da parte del personale sanitario, allo
scopo di introdurre un nuovo modello concettuale utile a descrivere in modo semplice ed
accurato le ferite, di qualunque natura esse siano, nella documentazione clinica di riferimento, sia essa infermieristica ovvero medica.
La letteratura scientifica ci dimostra che non vi è condivisione nella definizione e nella terminologia utilizzata per descrivere un’ulcera e gli infermieri hanno ampio spazio di “creatività”
e soggettività nelle annotazioni cliniche (7). Inoltre Maylor in uno studio clinico(8) ha dimostrato che la mancanza di un modello precostituito o di una apposita scheda di riferimento
per il personale, favoriva molte dimenticanze, ad esempio veniva omessa la descrizione
dell’essudato o le caratteristiche del letto della lesione, elementi indispensabili per la clinica.
La domanda che ci dobbiamo porre quindi è: esiste una “semeiotica” per descrivere un’ulcera che racchiuda in poche lettere quegli elementi indispensabili che non possono essere
dimenticati e consenta di documentare in modo sintetico una lesione e le sue caratteristiche
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cliniche nei forms infermieristici?
Lo scopo del lavoro che vado a presentarvi cerca di rispondere a questo quesito.
Il sistema di classificazione che ho messo a punto, tenta di inquadrare, grazie ad un acronimo formato da due parole, gli elementi distintivi che devono essere riportati nella documentazione clinica al fine di garantire il corretto passaggio di informazioni e la sistematizzazione
delle caratteristiche cliniche sulle quali ogni professionista è tenuto a focalizzare la propria
attenzione.
Il processo di pianificazione assistenziale o di “nursing” passa attraverso ad alcune fasi ben
note:
1) Accertamento o raccolta dati
2) Pianificazione
3) Attuazione degli interventi
4) Valutazione.
In questo processo dinamico, saltano subito agli occhi due importanti aspetti che non devono mai essere sottovalutati e che rientrano tra gli strumenti che il professionista utilizza
ogni giorno: la capacità di VEDERE, inteso come quell’atto di osservare oggettivamente
e la capacità di SCRIVERE. Queste due componenti sono aspetti salienti delle professioni
intellettuali e formano un binomio inseparabile. Proprio partendo da questi due importanti
pilastri “VEDERE e SCRIVERE”, cioè raccogliere i dati e riportarli in maniera mirata ed organizzata, ho sviluppato il sistema di classificazione per la descrizione delle lesioni cutanee
che ho chiamato: SEE & WRITE, cioè VEDI e SCRIVI. L’acronimo ha in sé due peculiarità:
la prima ricorda al professionista che la valutazione deve passare attraverso l’analisi (SEE) e
la verbalizzazione (WRITE) e la seconda è intrinseca all’utilizzo della classificazione, poiché
ogni lettera è collegata ad un descrittore, peraltro ben noto nell’ambiente del wound care.
SEE & WRITE (Rivolo Classification©)
S
Size
E
Edges
E
Exudate
&
W Wound Bed
RpRobe
I
Infection/Inflammation
T
Texture perilesional skin
E
Evaluation and Treatment
Il SEE & WRITE riassume le più importanti caratteristiche che devono essere riportate nei
forms infermieristici poiché utili alla valutazione temporale della lesione. Nell’utilizzo di tale
sistema di classificazione il professionista non troverà alcuna difficoltà a memorizzare i principali items e inoltre le due parole lo aiuteranno sempre a ricordarsi dell’importanza dell’osservazione e della documentazione scritta.
Passerò ora ad illustrare ogni singola voce in modo da rendere maggiormente chiaro il sistema:
S: Size (Dimensione)
Misurazione della lesione
La misurazione della ferita è una componente indispensabile della valutazione. Essa ha la
capacità di fornire un’idea iniziale della lesione, serve a monitorare la percentuale di progresso ed è indispensabile per differenziare le ulcere in fase di guarigione, statiche o in peggioramento. Esistono molti sistemi di misurazione, alcuni sono estremamente semplici altri invece
sono molto complessi e possono utilizzare tecnologie informatiche(9).
Solitamente la misurazione prende in considerazione tre aspetti fondamentali: area, profondità e volume. In questo item si tiene in considerazione solo l’area, mentre la profondità e il
volume verranno discusse più avanti.
Il sistema “lunghezza X larghezza” risulta forse quello tra le tecniche maggiormente utilizzate
per misurare l’area di una lesione, viene anche definita una tecnica di contatto. Si calcola
misurando con un righello la massima lunghezza e la massima larghezza e poi moltiplicando i valori in modo da ottenere un’idea dell’area in cm2. “If you can't measure it, you can't
improve it” (Se non puoi misurarlo, non puoi migliorarlo) è un principio basilare nella misurazione delle lesioni (10).
Altra tecnica (di contatto) utilizzabile è quella che si avvale di un foglio di acetato da appoggiare sulla lesione e prevede l’utilizzo di un pennarello per tracciare il contorno dell’ulcera.
Il tracing della lesione sembra essere uno dei sistemi maggiormente accurati (11) in quanto
consente di valutare con maggior precisione l’area della lesione. Solitamente i fogli di acetato sono millimetrati e ogni quadratino rappresenta un cm2. Esistono tecniche di calcolo
manuali e/o digitali.
E’ bene ribadire che la ruler technique (larghezza X lunghezza) non è molto precisa e il suo
utilizzo dovrebbe essere sconsigliato, mentre la planimetria con i fogli di acetato ha dimostrato una buona validità intra-rater ed è quindi più affidabile.(12)
Vi sono poi tecniche di misurazione “non a contatto” che eliminano molti inconvenienti
(dolore, possibilità di diffondere infezioni…) e vanno dalle semplici fotografie, alle misurazioni
con immagini digitali con planimetria computerizzata fino alla stereofotogrammetria.(13)
Le lesioni devono essere misurate poiché si stima che una diminuzione della superficie dell’area di circa 25-30% in 4 settimane sia il miglior predittore di guarigione(14).
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E: Edges (Margini della lesione)
Valutazione dei margini della lesione
I margini della lesione forniscono rilevanti informazioni sul grado di progresso dell’ulcera
oltre ad essere considerati di fondamentale importanza nella diagnosi differenziale delle lesioni. Lo stadio finale della guarigione è la riepitelizzazione con maturazione e migrazione
delle cellule dai margini (edges) verso l’interno della lesione(15). Nella descrizione di una
lesione è di massima importanza delineare la tipologia dei margini che riscontriamo: distinti, fibrosi, callosi, frastagliati o a forma di stampo (pounched out), iperplastici e vegetanti,
con aree necrotiche, adesi o non adesi ai margini, poiché tutte queste caratteristiche sono
indice di particolari condizioni che devono essere attentamente studiate.
E: Exudate (Essudato)
Analisi e descrizione dell’essudato
L’essudato riveste un ruolo di primaria importanza nelle ulcere. Sebbene siano stati effettuati numerosi studi, non esiste ancora un sistema di classificazione validato per la sua
descrizione e misurazione(16). Se è vero che l’essudato contiene una varietà di sostanze
considerate utili alla guargione: acqua, enzimi, chitochine, fattori di crescita… (17), in talune
occasioni questi prodotti possono però diventare un problema, poiché un’eccessiva presenza di citochine infiammatorie o un’eccessiva macerazione non consentono la proliferazione dei margini con rallentamento o peggioramento della lesione, inoltre l’intensa attività proteolitica può danneggiare i fattori di crescita utili alla guarigione(18). La misurazione
dell’essudato purtroppo rientra ancora in quei parametri in cui la soggettività viene spesso
sostituita dall’oggettività, poiché nella pratica quotidiana non è semplice poter quantificare con precisione la quantità di essudato prodotto da una lesione. La scala di valutazione
LUMT (19) descrive per esempio 5 gradi che vanno da 0 a 5, ma ovviamente la valutazione ha un forte carattere personale. Qual è la soglia (cut point) per definire moderato o
copioso il livello dell’essudato? L’unica scala che prende in considerazione l’essudato è la
PSST© poiché contempla la saturazione delle medicazioni ma ovviamente si può applicare solo quando si utilizzano queste ultime (idrocolloidi, schiume…), mentre nei bendaggi
compressivi in cui il cotone o la viscosa vengono usati come medicazioni assorbenti non è
possibile definire con precisione il livello di essudato prodotto. Oltre al mero criterio quantitativo, l’essudato contiene altre variabili degne di essere prese in considerazione: colore,
viscosità e odore.
Il colore dell’essudato può variare dal giallo paglierino (solitamente considerato normale), al color bianco latte (indice di possibile infezione), al giallo ambra (Stafilococco Aureo)
al rosa/rosso (presenza di globuli rossi), al color blu-verde (in presenza di Pseudomonas
Aeruginosa) fino al color marrone (infezione da enterococchi fecali, materiale necrotico
colliquato)(17).
La viscosità solitamente è legata alla presenza più o meno marcata di proteine, nel caso di
basso contenuto proteico l’essudato sarà acquoso mentre tenderà ad essere più adesivo e
spesso con un alta presenza di proteine, talvolta indice di infezioni e di processi infiammatori
(17).
L’odore è un fattore che ha una valenza sociale importantissima, spesso può essere motivo di vergogna e di isolamento. Può essere causato da autolisi (autodigestione) dei tessuti
necrotici o più frequentemente da infezioni della lesione (20). Anche per l’odore esistono
scale di valutazione che ovviamente lasciano ampio spazio alla soggettività, poiché non è
oggettivabile annotare quando un odore è forte da quando è moderato o debole (21).
W: Wound bed appearance (letto della ferita)
Descrizione del letto della ferita
La valutazione del letto della ferita è uno degli aspetti più importanti nelle gestione delle
lesioni. Essa comporta la descrizione del tipo di tessuto presente sull’ulcera. In linea generale, l’utilizzo della scala colorimetrica Red-Yellow-Black (RYB system) trova ampio utilizzo in
ambito clinico. Il RYB system offre la possibilità di semplificare e uniformare la classificazione
su parametri che sono universalmente riconosciuti(22).
Il tessuto vitale (tessuto di granulazione) è altamente vascolarizzato e delicato. Ha un colore
che varia dal rosso chiaro al rosso scuro e si presenta ad occhio nudo come un insieme di
piccoli granuli. Se si ritrova questo tipo di tessuto in un’ulcera è segno che la lesione è in
fase di guarigione e che una densa e fitta rete di capillari, un numero elevato di fibroblasti,
macrofagi e nuove fibre di collageno saranno presenti e favoriranno il processo di riepitelizzazione(23). In alcuni casi questo neo-tessuto può presentarsi con un aspetto vegetante
che gli anglosassoni chiamano “Proud flesh” (carne orgogliosa) o overgranulation, ipergranulazione in italiano. Questo tessuto è fragile e lucente, può apparire in seguito a infezioni,
a traumi minori e/o continue frizioni o all’applicazione di medicazioni occlusive(24).
Il tessuto di color giallastro o slough è indice di scarsa vitalità, esso viene considerato come
il risultato di un processo infiammatorio della lesione. Questo tessuto è composto da numerosi elementi proteici, quali fibrina, albumina, fibrinogeno. I tessuti non vitali sono il substrato
preferito dei batteri e quindi delle infezioni ed impediscono la riepitelizzazione(25). Lo slough può essere aderente, sciolto o si può presentare come filamenti sul letto della ferita.
Il tessuto di color nero o marrone scuro è il segno tangibile della distruzione dei tessuti. L’escara è una lesione a tutto spessore ed è causata dalla mancanza prolungata di ossigeno
con relativa ischemia locale (26). Nell’escara asciutta e stabile il tessuto assume una caratteristiche durezza simile al cuoio. L’escara instabile invece si presenta con caratteristiche specifiche come la scarsa adesività (fluttuanza) ai tessuti perilesionali, la produzione di essudato,
talvolta purulento e i segni classici dell’infiammazione: rubor, calor, tumor… (27).
9
pRobe: (tragitti sinuosi e profondità)
Misurazione dei tragitti sinuosi e della profondità
La stima della profondità e dei tragitti sinuosi rientra nei criteri della misurazione della lesione. Generalmente si utilizza un cotton-tip applicator (tampone sterile) nella parte più profonda della lesione e si tratteggia con un pennarello la porzione del tampone che emerge a
livello della cute. La parte compresa tra l’inchiostro e l’estremità deve essere misurata con un
righello. I tratti sottominati (undermining) devono essere studiati con il metodo dell’orologio
(ore 12:00 la testa, ore 06:00 i piedi) riportando ogni singola ora sui forms, anche se è più
accettabile e meno time-consumig utilizzare il sistema di tre ore in tre ore, es. dalle 12 alle 3,
dalla 3 alle 6 e così via. Le misurazioni delle sottominature devono essere trascritte. Lo stesso
metodo deve essere utilizzato per i tratti tunnellizzati(28).
Un altro esame che può essere effettuato è il probe-to-bone per la diagnosi di osteomielite.
Esso consiste nell’introduzione di uno specillo di metallo al fine di rilevare mediante la punta
dello strumento l’estremità dell’osso. Se l’esame è positivo esso propende per un sospetto
di infezione ossea. Non può essere considerato un esame ad alta specificità e sensibilità,
quindi solitamente viene associato alla diagnosi per immagine per giungere a conclusioni
diagnostiche più accurate(29). E’ utile ricordare che un’affrettata diagnosi di osteomielite
senza ulteriori accertamenti può condurre ad un uso indiscriminato di antibiotici e a relative
resistenze(30).
Infection/Inflammation: (infezione/Infiammazione)
Ricerca dei segni clinici dell’infezione e dell’infiammazione
Altro importantissimo aspetto nella gestione e descrizione delle lesioni, siano esse croniche,
acute o chirurgiche è legato al riconoscimento delle infezioni e loro trattamento, così come
lo è l’infiammazione associata. In questo scritto non verranno analizzati i dati epidemiologici,
peraltro scarsi, perché esulano dal nostro lavoro.
La definizione di infezione in ambito del wound care si è modificata nel tempo, dalla generica concezione di carica batterica si è passati al concetto quali/quantitativo (ad esempio il
numero di batteri presenti in una porzione di tessuto), fino all’idea del biofilm. Le infezioni
sono un chiaro ostacolo alla guarigione delle ferite(31). Tutte le ulcere sono contaminate
dai batteri, specialmente quelle croniche di lunga data, in esse è presente una flora polimicrobica con batteri aerobi e anaerobi. Clinicamente viene fatta una distinzione ben precisa
sulla flora batterica che interessa la lesione: i Batteri planctonici, sono solitamente liberi sulla
superficie delle ulcere ed attaccabili dagli antibiotici, il Quorum Sensing è l’insieme di batteri che cooperano attivamente per proteggersi e difendersi mentre i Batteri Persistenti o
quiescenti, sono quegli organismi che sono molto meno attaccabili dagli antibiotici poiché
metabolicamente inattivi(32). Le condizioni per lo sviluppo di un’infezione passano da fasi
abbastanza precise che la letteratura ha tentato di descrivere sottolineando altresì il grado
di compromissione della lesione stessa. Rapidamente riconosciamo: la CONTAMINAZIONE
e la COLONIZZAZIONE, che rappresentano la moltiplicazione dei batteri senza danni alla lesione, la COLONIZZAZIONE CRITICA, con invasione della ferita e segni poco chiari e subdoli
e una probabile compromissione della lesione, e le ultime tre fasi costituite dall’INFEZIONE
LOCALIZZATA, con segni di invasione della lesione e segni di interessamento dei tessuti
perilesionali adiacenti, l’INFEZIONE o CELLULITE IN FASE DI AVANZAMENTO, con compromissione dei tessuti profondi e segni caratteristici dell’infezione locale e a volte sistemica e
infine la SEPSI con invasione dei germi nel torrente ematico e segni generali quale febbre,
delirio fino al decesso(33). Saper riconoscere i segni clinici dell’infezione e documentarli è di
massima importanza, anche se le caratteristiche vere e proprie delle infezioni possono non
essere chiare nelle ulcere a causa delle patologie sottostanti, quali il diabete, la neuropatia,
alterazioni della cute… La AWMA (Australian Wound Management Association)(34) propone alcuni indicatori clinici dell’infezione associati al grado di coinvolgimento delle lesione. La
tabella sottostante li riassume rapidamente:
Livello di danno batterico
Infezione topica/Colonizzazione critica
Infezione Locale
Infezione diffusa/cellulite
Sepsi
Indicatori clinici del danno batterico sulla guarigione della lesione
Tessuto della lesione poco vitale, assenza di tessuto di granulazione.
Slough
Incapacità da parte della lesione di ridurre la propria dimensione o aumento della lesione
Aumento dell’essudazione
Ipergranulazione/tessuto friabile
Margini sollevati.
Danni locali nella lesione, aumento delle dimensioni
Eritema, solitamente localizzato ai margini dell’ulcera
Aumento o dolore inspiegabile
Edema, solitamente localizzato nella cute perilesionale
Essudato viscoso, purulento o scolorito
Cattivo odore
Aumento della temperatura del tessuto perilesionale
Eritema diffuso oltre 2 cm dai margini della lesione
Indurimento dei tessuti locali
Febbre
Edema dei tessuti perilesionali
Malessere generale
Iperpiressia o ipotermia
Linfangite e linfadenopatia regionale
Delirio
Compromissione degli organi
Shock circolatorio – ipotensione, tachipnea, tachicardia.
Va comunque ricordato che i segni che dimostrano maggiore affidabilità diagnostica nel
riconoscimento di un’infezione sono il dolore, il ritardo nella guarigione e la friabilità del tessuto di granulazione(35).
Talvolta i segni dell’infezione possono essere confusi con i segni dell’infiammazione e non
sempre quest’ultimi sono causati dalla presenza di germi, per esempio le ulcere vasculitiche
possono determinare segni infiammatori molto forti in assenza di infezione(36).
11
Texture perilesional skin (Aspetto della cute perilesionale)
Descrizione della cute perilesionale
La cute perilesionale è molto importante e deve essere osservata attentamente. Le caratteristiche più salienti sono: il colore, la temperatura, la macerazione, la secchezza, la presenza
di lesioni satelliti, la desquamazione, l’ipercheratosi, le dermatiti eczematose, i segni di lesioni
batteriche come le follicoliti, l’indurimento, la presenza di tessuto calloso, l’edema improntabile, la variazione della temperatura locale, l’eritema e il livello di elasticità della pelle. Inoltre
l’indagine della cute perilesionale è utile per comprendere il grado di tolleranza e di sensibilizzazione delle medicazioni.
La presenza di cute molto sottile, delicata, simile al cellophane con tendenza alla formazione di ecchimosi spontanee (dermatoporosi)(37), riscontrabile in particolar modo negli arti
inferiori e in quelli superiori, necessita di particolari precauzioni, poiché le lesioni da stripping
causate dagli adesivi dei cerotti sono molto frequenti.
Degna di nota è la macerazione dei tessuti, poiché si comporta come un ostacolo alla migrazione di nuove cellule ed è particolarmente frequente nelle lesioni altamente essudanti
come nelle ulcere venose. Inoltre l’iperessudazione può essere collegata a potenziali infezioni. Essa può anche esprimere l’inabilità delle medicazioni a controllare l’essudazione(38).
E: Evaluation and Treatment (Valutazione e Trattamento)
Valutazione
Al termine della descrizione dei principali aspetti della ferita, deve poi essere effettuata una
valutazione complessiva della lesione con l’obiettivo di definire il processo di guarigione. La
valutazione dell’ulcera consente di: 1) contribuire a stabilire l’eziologia della ferita, 2) identificare i fattori in grado di interferire o ostacolare la guarigione, 3) descrivere/documentare
lo stato di una ferita in un determinato momento, 4) monitorare il progresso (o l’assenza di
progresso) della ferita verso l’obiettivo terapeutico, 5) valutare l’efficacia del trattamento in
corso(39).
Come è stato accennato precedentemente, una diminuzione del 25-30% delle dimensioni
della lesione è un importante fattore prognostico di guarigione ed è quindi necessario poter
documentare questo continuum nelle cure.
L’acronimo SEE & WRITE tenta facilitare questo processo nella descrizione dell’ulcera fornendo ai professionisti una sequenza precisa. Una valutazione complessiva effettuata al
termine della descrizione, ci consente di stabilire le probabili cause del danno tessutale e di
identificare i trattamenti più appropriati, tenendo sempre ben in mente la complessità generale del paziente e considerando ovviamente tutti quei fattori favorenti lo sviluppo delle
ulcere: nutrizione, pressione, insufficienza arteriosa/venosa…
Trattamento
L’ultima parte dell’approccio SEE & WRITE è dedicata al trattamento, ossia alla descrizione
del regime terapeutico da adottare per gestire la lesione. Il professionista, dopo la descrizione dettagliata delle caratteristiche della ferita e della sua valutazione complessiva, dovrà
riportare sui forms il trattamento che ritiene più opportuno.
Conclusione e sviluppi futuri
I fattori che influenzano le valutazioni sono imputabili ai differenti attori che si susseguono
nelle cure e che ovviamente contribuiscono a rendere eterogenei i parametri adottati nelle
descrizioni. Lo scopo del SEE & WRITE è quello di poter fornire un nuovo framework o
una nuova “intelaiatura mentale” al fine di evitare di omettere tutte quelle informazioni che
sono d’obbligo nella descrizione della lesione. Restano ovviamente i parametri soggettivi
difficilmente superabili: qual è il cut point per definire il livello dell’essudato lieve, moderato o
elevato? Qual è il punto esatto per definire oggettivamente l’odore? Rimangono molte altre
domande alle quali non esistono ancora risposte né studi ben condotti.
Questo framework non va a sostituire le scale di valutazione, peraltro così numerose e variegate e talvolta di dubbia interpretazione, perché come avrete notato non esistono né
subtotali e nemmeno uno score finale. Lo scopo è piuttosto quello di semplificare e di inserire tutte le caratteristiche essenziali per poter descrivere in pochi istanti una lesione nelle
cartelle sanitarie durante ogni singola visita. Il sistema SEE & WRITE necessita di essere
testato e quindi sarà oggetto di studio da parte dei ricercatori dell’AISLeC e verrà presentato
ufficialmente al congresso mondiale WUWHS (World Union of Wound Healing Societies)
che si terrà a Firenze nel settembre 2016. Personalmente ritengo che gli sviluppi futuri debbano tenere conto anche della possibilità di inserirlo in un sistema computerizzato poiché
molti studi hanno dimostrato che il sistema IT è in grado di migliorare la qualità della documentazione, di ridurre sensibilmente gli errori e di aumentare la soddisfazione degli operatori(40,41). E’ bene ricordare che la standardizzazione ha il pregio di migliorare la qualità
della documentazione aumentando l’accuratezza e l’uniformità dei dati(42) , inoltre è indispensabile a soddisfare pienamente i criteri legali per dimostrare la qualità delle cure.(43,44)
13
Concludo dicendo che il sistema SEE & WRITE soddisfa pienamente i criteri del processo
del nursing poiché prende in considerazione le differenti fasi a cui i professionisti sanitari dovrebbero rifarsi ogni volta che assistono i loro pazienti: Accertamento e raccolta dati (cause
e fattori che favoriscono o impediscono la guarigione), Pianificazione (stabilire il piano di
cure e il potenziale di guarigione), Attuazione degli interventi (gestione del paziente e cura
locale della lesione), Valutazione (verifica e analisi nel continuum di cura).
Dr. Inf. Massimo Rivolo
Bibliografia
(1) La documentazione infermieristica: riflessioni operative e giuridiche a cura di Monica Casati e Rita Maricchio (Febbraio 2009).
(2) (Record keeping Guidance for nurses and midwives, NMC, April 2010)
(3) Development of a wound healing index for chronic wounds EWMA Journal 2012 vol 12 no 2.
(4) PUSH Tool Version 3.0 9/15/98 ©National Pressure Ulcer Advisory Panel
(5) Validity and reliability of the Pressure Sore Status Tool. Bates-Jensen BM, Vredevoe DL, Brecht ML. 1992 Nov;5(6):20-8.
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15
Prevenzione delle ulcere da pressione in terapia intensiva. Indagine di confronto RCT tra due dispositivi antidecubito.
Veronica Ruggeri
ABSTRACT
Background
La prevenzione ed il trattamento delle lesioni da pressione (LdP) rappresentano, in tutti
i setting di cura, un problema rilevante che richiede un notevole impegno gestionale in
termini di risorse umane, materiali e tecnologiche .
Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia del posizionamento dei pazienti su sistemi di
supporto antidecubito allo scopo di favorire la cura della lesione(2,3,4).
Materiali e metodi: La ricerca sistematica è stata condotta attraverso la revisione della
letteratura mediante consultazione delle principali banche dati biomediche. La ricerca è
stata condotta nel mese di settembre 2014.
Keywords: Beds, Pressure Ulcer, Intensive Care, Randomized Controlled Trials as Topic.
Limiti: Lingua inglese, adulti, pubblicazioni degli ultimi 10 anni.
Risultati: È stato selezionato un articolo relativo a due differenti tipologie di devices.
Discussione: L’utilizzo di specifici materassi permette di alleviare la pressione nelle aree
sottoposte al carico conseguente alla postura del paziente e favorisce un migliore afflusso ematico(5).
Conclusione: Nonostante l’ampia disponibilità e il miglioramento dei dispositivi antidecubito disponibili sul mercato le LdP continuano a costituire un problema rilevante soprattutto nelle aree intensive.
____________________________________________________________________________________
1) Servizio Sanitario Regionale Emlia-Romagna, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S. Orsola-Malpighi,
Azienda USL di Bologna, Linee Guida Prevenzione e Trattamento delle lesioni da pressione, Febbraio 2010.
2) Royal College of Nursing and National Institute for Health and Clinical Excellence, The management of pressure ulcers in
primary and secondary care: A Clinical Practice Guideline. www.rcn.org.uk/ Final Version June 2005.
3) Goossens: 18293766 [PubMed - indexed for MEDLINE]
4) Cavicchioli A, Carella G. Clinical effectiveness RH, Rithalia SV. Physiological response of the heel tissue on pressure relief
between three alternating pressure air mattresses. J Tissue Viability. 2008 Feb;17(1):10-4. PMIDof a low-tech versus high-tech
pressure-redistributing mattress. J Wound Care. 2007 Jul;16(7):285-9. PMID: 17708377 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Cavicchioli A, Carella G. Clinical effectiveness RH, Rithalia SV. Physiological response of the heel tissue on pressure relief
between three alternating pressure air mattresses. J Tissue Viability. 2008 Feb;17(1):10-4. PMIDof a low-tech versus hightech.
5) cit. Servizio Sanitario Regionale Emlia-Romagna, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi, Azienda USL di Bologna, Linee Guida Prevenzione e Trattamento delle lesioni da pressione, Febbraio 2010.
Background: Prevention and treatment of pressure sores are in all care settings, a significant problem that requires a substantial commitment in terms of human resources
management, materials and technology (5). Few studies have established the success of
the positioning of the patients of bedsore support systems in order to promote the cure
of the wound (11,12,13).
Materials and Methods: A systematic search was conducted through literature review
by consultation with key biomedical databases. The research was conducted in September 2014.
Finding: we have selected an article related to two different types of devices.
Interpretation: The use of special mattresses makes it possible to relieve the pressure
in areas under the load resulting from the posture of the patient and promotes better
blood flow. Despite the wide availability and improvement of decubitus aids available on
the market, pressure ulcers continues to be a major problem especially in areas of intensive.
Conclusion: The reduction in the incidence of the pressure ulcer may be achieved by
the use of surfaces for pressure redistribution in combination of regular manual repositioning.
Keywords: Beds, Pressure Ulcer, Intensive Care, Randomized Controlled Trials as Topic.
Background
La prevenzione ed il trattamento delle lesioni da pressione (LdP) rappresentano, in tutti
i setting di cura, un problema rilevante che richiede un notevole impegno gestionale in
termini di risorse umane, materiali e tecnologiche(6).
Un’analisi della letteratura(7), evidenzia che a tutt’oggi gli approcci di prevenzione e di
cura sono disomogenei e molte volte si osserva una assoluta mancanza di uniformità nei
comportamenti assistenziali, terapeutici e diagnostici malgrado i numerosi studi condotti
sull’argomento(8). Le varie figure professionali coinvolte e l’ampia disponibilità di ausili
e dispositivi reperibili sul mercato, incrementano una difformità di approccio con conseguenze dolorose per il soggetto che si trova a rischio o è affetto da lesioni da pressione(9).
____________________________________________________________________________________
6) Servizio Sanitario Regionale Emlia-Romagna, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S. Orsola-Malpighi,
7) www.health.wa.gov.au/WoundsWest
8) http://www.health.wa.gov.au/WoundsWest/survey/docs/WWWPS_07_Statewide_Report_Overview.pdf
9) Cit. Servizio Sanitario Regionale Emlia-Romagna, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi, Azienda USL di Bologna, Linee Guida Prevenzione e Trattamento delle lesioni da pressione, Febbraio 2010.
10) Hutchinson, B., & Orsted. H. (2003). Pressure management: Assessment, prevention, intervention & evaluation, Skills Lab
#1. Skin and Wound Assessment and Treatment, Calgary Health Region, Calgary, AB.
Un dato inequivocabile(10), conferma però che una adeguata valutazione del soggetto
ed un corretto approccio preventivo svolgono un ruolo determinante nella salvaguardia
dell’integrità cutanea degli assistiti(11). Lo scopo della presente revisione è quello di ricercare e confrontare gli studi che riguardano l’utilizzo dei dispositivi antidecubito (DAD)
a cessione d’aria versus quelli a pressione alternata e indagare in quale misura possano
garantire una corretta gestione del rischio di insorgenza LdP.
Le superfici antidecubito sono supporti o dispositivi atti a ridistribuire e/o scaricare la pressione di contatto esercitata dal corpo su di un piano di appoggio. Numerosi studi hanno
dimostrato l’efficacia del posizionamento dei pazienti su sistemi di supporto antidecubito
allo scopo di favorire la cura della lesione(12,13,14). L’utilizzo di specifici materassi
17
permette infatti di alleviare la pressione nelle aree sottoposte al carico conseguente alla postura del paziente e favorisce un migliore afflusso ematico(15). Nonostante l’ampia disponibilità e il miglioramento dei dispositivi antidecubito disponibili sul mercato le LdP continuano
a costituire un problema rilevante soprattutto nelle aree intensive.
________________________________________________________________________
11)Cit. Servizio Sanitario Regionale Emlia-Romagna, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi,
12) Royal College of Nursing and National Institute for Health and Clinical Excellence, The management of pressure ulcers in
primary and secondary care: A Clinical Practice Guideline. www.rcn.org.uk/ Final Version June 2005.
13) Goossens: 18293766 [PubMed - indexed for MEDLINE]
14) Cavicchioli A, Carella G. Clinical effectiveness RH, Rithalia SV. Physiological response of the heel tissue on pressure relief
between three alternating pressure air mattresses. J Tissue Viability. 2008 Feb;17(1):10-4. PMIDof a low-tech versus high-tech
pressure-redistributing mattress. J Wound Care. 2007 Jul;16(7):285-9. PMID: 17708377 [PubMed - indexed for MEDLINE] Cavicchioli A, Carella G. Clinical effectiveness RH, Rithalia SV. Physiological response of the heel tissue on pressure relief between three
alternating pressure air mattresses. J Tissue Viability. 2008 Feb;17(1):10-4. PMIDof a low-tech versus high-tech.
15) cit. Servizio Sanitario Regionale Emlia-Romagna, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi,
Obiettivi
Lo scopo della revisione è quello di indagare e valutare criticamente le prove di efficacia
disponibili riguardanti le superfici di supporto a pressione alternata vs cessione d’aria. Gli
outcomes misurati sono la riduzione della pressione di interfaccia e dell’incidenza di LdP
in terapia intensiva, la sicurezza e comfort del pz e degli operatori sanitari, appropriatezza
clinica (cost-effectiveness).
Materiali e Metodi
Il quesito clinico (Tabella 1) è il seguente: nei pazienti adulti in terapia intensiva, l’utilizzo di un
dispositivo antidecubito (DAD) a cessione d’aria versus un DAD a pressione alternata può
garantire una corretta gestione del rischio di insorgenza di LdP?
P
Paziente
Pz adulto in Terapia Intensiva
I
Intervento
DAD a Cessione
d’Aria
C
Comparazione
DAD a Pressione
Alternata
O
Outcomes
O. primario: Incidenza LdP;
O. secondari: analisi costo efficacia
M
Metodologia
-Studi Randomizzati
Controllati (RCTs)
-Studi quasi experimental clinical trial
PUBLISHED OR
UNPUBLISHED
Tabella 1: Picom
La ricerca sistematica è stata condotta attraverso la revisione della letteratura mediante consultazione delle principali banche dati biomediche e del registro dei Clinical Trials (www.
clinicaltraials.gov) avvenuta nel mese di settembre 2014 includendo tutti gli studi pubblicati
negli ultimi 10 anni. Diverse sono le tecnologie moderne che possono essere utilizzate per
la prevenzione del rischio di insorgenza di LdP, distinte secondo differenti criteri. NPUAP,
nel 2006, ha provato ad uniformare il linguaggio definendo i termini relativi alle superfici di
supporto. L’utilizzo delle diverse tecnologie, soprattutto in terapia intensiva, mancando studi
a supporto, avviene principalmente su indicazioni in gran parte empiriche.
Risultati della ricerca bibliografica
Come si evidenzia nella tabella di ricerca (tab. 2), è stato individuato uno studio in full-text.
La motivazione della scelta di questo studio è la pertinenza al quesito di ricerca.
Parole chiave
n.studi reperiti
n. studi selezionati
Pressure Ulcer[Mesh]
Intensive Care[Mesh]
Beds [Majr] AND
"adult"[MeSH Terms]
3
1
Documenti selezionati
Pressure ulcer prevention in intensive care - a
randomised control trial
of two pressure-relieving
devices.
Theaker C, Kuper M,
Soni N.
Anaesthesia. 2005
Apr;60(4):395-9.
PMID: 15766343
Tabella 2: Tabella di ricerca
L’indagine ha però evidenziato una carenza bibliografica riguardante l’efficacia dei devices reattivi/dinamici in terapia intensiva. Questo riscontro, bizzarro ad una prima analisi, in
considerazione dell’ingente utilizzo nella pratica clinica dei DAD, in realtà, ad un’analisi più
approfondita ci consente di cogliere quanto sia difficile uscire dalle aree di incertezza, dal
modello topografico dell’iceberg tra le aree di evidenza/non evidenza.
Sono stati esclusi gli studi che riportavano delle misure soggettive di outcome (es. cute "migliorata" o "peggiorata") mentre risultavano eleggibili quegli studi che riportano un obiettivo clinico come misura di outcomes (l'incidenza e la gravità delle LdP).
Qualità metodologica dello studio
La valutazione è stata svolta inizialmente attraverso una griglia esemplificativa, la scheda
CAT di trattamento (critical apprasail topics) e infine attraverso la Consort checklist.
Risultati emersi dagli studi
L’RCT valuta l’efficacia di due dispositivi: Hill-Rom Duo® (a pressione alternata) e KCI TheraPulse® (a bassa cessione continua). Si tratta di un trial clinico in aperto, in cui lo sperimentatore è a conoscenza del trattamento a cui sono sottoposti i partecipanti dello studio.
Data la natura dell’intervento non può essere altrimenti in quanto sia il paziente sia i ricercatori non possono essere ciechi rispetto al trattamento.
La randomizzazione è avvenuta mediante scelta di una busta anonima casuale effettuata da personale non connesso con lo studio. È stato chiesto ed ottenuto il consenso allo
studio da parte del Comitato Etico Locale ma non è stato possibile ricevere un consenso
informato valido da parte dei pazienti in quanto nella maggior parte dei casi essi erano sedati e/o incoscienti. All’ingresso della terapia intensiva tutti i pazienti vengono valutati per il
19
rischio di insorgenza di LdP e routinariamente la rivalutazione del rischio avviene ogni
8 ore. Durante le successive rivalutazioni, se il paziente presenta tutti e 5 fattori di rischio
indicati nello studio di Theaker C, Mannan M, “Risk factors for pressure sores in the critically
ill” pubblicato su Anaesthesia 2000, viene identificato ad alto rischio. Questi 5 fattori sono:
infusione di noradrenalina, punteggio APACHE II, incontinenza fecale, l'anemia e la durata del ricovero. Tali indicazioni non sono però supportate da evidenze rispetto ad altri test
diagnostici validati.
I criteri di esclusione definiti dagli sperimentatori sono: età < 18 anni, pazienti che al momento del ricovero presentavano una LdP, pazienti provenienti da altre U.O./Ospedali già
in trattamento con DAD statici e/o dinamici negli ultimi 7 giorni.
I pazienti eleggibili erano 68 ma sono stati arruolati solo 62 perché gli autori riferiscono
che non sempre vi era la disponibilità di DAD in stand-by. 30 soggetti sono stati posizionati
su DAD a bassa cessione continua - intervento sperimentale - e 32 su pressione alternata.
Due infermieri esperti in wound care erano i valutatori delle fotografie digitali effettuate
dagli infermieri di riferimento dei pazienti ogni 8 ore o prima in caso di iniziale sviluppo
di LdP valutate attraverso la scala Lowthian. Le caratteristiche iniziali dei partecipanti non
sono state definite né illustrate in un grafico. Dal documento si desume inizialmente che
non vi sono differenze significative in termini di caratteristiche basali della popolazione ma
poi emerge un dato allarmante: 2 pazienti ritenuti complessi dagli stessi autori, per problemi medici di lunga durata che li predispongono ad un rischio maggiore di sviluppo di
ulcere, (paziente paraplegico con metastasi e paziente con linfoma non Hodgkins e AIDS),
che successivamente hanno sviluppato LdP sono stati inclusi nel gruppo di controllo (HillRom Duo®).
Il protocollo di follow up prevedeva che i pazienti dovevano essere seguiti per almeno due
settimane dopo la dimissione ma non risultano dati tangenti rilevabili dal documento.
Non viene dichiarato dagli autori se le analisi sono state condotte attraverso intention to
treat (tutti i pazienti randomizzati inclusi nella valutazione). Per verificare se vi fossero delle
differenze statisticamente significative tra i due bracci sono stati utilizzati il test di McNemar
(utile per dati dicotomici espressi sottoforma di frequenze simile ad una tabella di contingenza ma più semplice 2x2) e il test di Fisher o analisi della varianza (ANOVA) per testare
le differenze tra le medie campionarie relative agli outcomes: durata del ricovero, tempo di
permanenza del paziente sul PAD, Apache II score, sesso ed età. Non sono fornite ulteriori
stratificazioni delle caratteristiche dei pazienti che potevano essere utili per un’analisi più
accurata.
9 pazienti hanno sviluppato una LdP (6 afferenti al gruppo di controllo e 3 al braccio
sperimentale). Un’analisi più attenta non può non evidenziare che l’età dei partecipanti è
maggiore nel gruppo di controllo (Hill-Rom Duo® 57-66 rispetto a KCI TheraPulse® 53-57
anni).
L’interpretazione generale dei risultati nel contesto delle evidenze attuali non è definito
con l’I.C. %. Gli autori riferiscono che è stata eseguita una comparazione tra i due DAD per
confermare l’assenza di particolari differenze in termini d’insorgenza di LdP senza evidenziare differenze significative ma non ci forniscono ulteriori dati a supporto. L'unico fattore
che potrebbe essere ritenuto significativo per l’indagine è stata la durata del trattamento,
aumentando l’esposizione il rischio era maggiore (Mann-Whitney U-test, p = 0,007). Non
viene esplicitato se i due infermieri valutatori esperti in wound care, siano esterni o meno
all’organizzazione.
La scala Lowthian utilizzata per la rilevazione del danno cutaneo non veniva raccomandata dalle maggiori linee guida internazionali che bensì raccomandavano le scale di Braden
e di Norton. La Scala Braden ha una buona sensibilità (83-100%) e specificità (64-77%),
valore predittivo positivo del 40% (dati RNAO 2002).
CONCLUSIONI
Le superfici di supporto sono utilizzate per ridistribuire la pressione riducendo le forze di
taglio e controllando il microclima locale. La riduzione delle pressioni come strategia di
prevenzione del rischio LdP può essere perseguito attraverso regolari riposizionamenti
manuali, utilizzo di superfici per la ridistribuzione della pressione o in combinazione. L’RCT
non ha portato alla luce differenze sostanziali tra gli interventi. I dati raccolti nell’RCT non
sono sufficienti e pertanto non consentono di assumere decisioni rilevanti per la pratica
clinica. Gli autori non hanno dichiarato l’assenza di eventuali conflitti d’interesse. Lo studio
è effettuato su un campione non rappresentativo della popolazione inoltre presenta numerosi bias pertanto non può essere utilizzato per migliorare l’assistenza ai pazienti
21
Descrizione sintetica degli articoli selezionati
Autori/ anno
Pazienti
Intervento o
fattore eziologico, diagnostico, prognostico
62 pazienti di
30 pazienti asPMID:
15766343
terapia intensiva segnati al device
ad alto rischio
TheraPulse®
Pressure ulcer
prevention in insorgenza LdP
secondo l’indiintensive care
- a randomised ce di Lowthian
control trial of
Scale inclusi
nello studio.
two pressure-relieving devices.
Intervento
alternativo o Risultato
gold standard (principali
diagnostico
outcomes)
32 pazienti as9 pazienti
segnati al device hanno presenDuo®
tato una LdP (6
Duo®, 3 TheraPulse®
Commento
I tempi di
permanenza
del paziente sul
PAD incidono
negativamente
sull’insorgenza
delle LdP.
Theaker C, Kuper M, Soni N.
Year 2005
Tab. 3: Descrizione sintetica degli articoli selezionati
4
Pressure ulcer prevention in intensive care - a randomised control trial of
two pressure-relieving devices, Theaker C, Kuper M, Soni N., Anaesthesia. 2005
Apr;60(4):395-9. PMID: 15766343
Incidenza di LdP
Evento LdP
Rischio nel gruppo di controllo = (c/(c+d)) = CER =
Rischio nel gruppo sperimentale = (a/(a+b)) = EER
=
Rischio relativo = CER/EER = RR =
Riduzione del rischio relativo = CER -EER/CER = RRR
=
Riduzione del rischio assoluto = CER-EER = ARR =
Odds ratio = ad/bc = OR =
Number need to treat = 1/ ARR = NNT =
0.188 I.C.95% 0,05226366; 0,32273634
0.100 I.C.95% -0,00735362; 0,20735362
0,533 I.C.95% 0,14632335; 1,94394437
-0,467 I.C.95% -0,85367665; 0,94394437
0,088 I.C.95% -0,08516635; 0,26016635 0,481
I.C.95% 0,10885100; 2,12974082
11
I.C.95% 4; Infinito
Tab. 4: Analisi dati fornita dal sito ebn
Tutti i sogget- KCI TheraPul- Hill-Rom
ti con/senza
se®
Duo®
LdP
con LdP
con LdP
KCI TheraPulse® senza
LdP
Hill-Rom
Duo® senza
LdP
Tempo di
permanenza;
giornate
APACHE II
score
Sesso; M ⁄ F
20 (5–127)
26 (23–37.3)
24 (13–59)
18 (5–127)
20 (5–49)
20 (5–49)
18 (13–40)
16 (15–25)
20.5 (17–28)
18 (13–40)
17 (13–34)
M 39
F 23
M3
F0
M3
F3
M 17
F 10
16 Male
10 Female
Età; anni
65 (26–85)
53 (38–78)
59 (26–80)
57 (35–77)
66 (30–85)
Tab. 5 Caratteristiche della popolazione studiata
Allegato 1
THE LOWTHIAN SCALE
Grade of pressure
sore
Grade I
Grade II
Grade III
Grade IIII
Description
Discolorations of intact skin, including non-blanchable erythema, blue/ppurple and black discoloration
Partial thickness skin loss or damage involving the dermis and/or epidermis
Full thickness skin loss involving damage or necrosis of subcutaneous tissue,
but not through the underlying fascia and not extending to underlying bone,
tendon or joint capsule
Full thickness skin loss with extensive destruction and tissue necrosis extending to underlying bone, tendon or joint capsule
23
Allegato 2
CONSORT 2010 Flow Diagram
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Norme editoriali
Contenuto:
Norme editoriali per pubblicare sulla rivista Il Wound Care basato sulle prove di efficacia - Italian Journal of WOCN
La rivista IL WOUND CARE BASATO SULLE PROVE
DI EFFICACIA (Italian Journal of WOCN) pubblica
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dell’articolo ad ogni numero corrisponde la citazione completa del lavoro al quale ci si riferisce.
La bibliografia dovrà essere redatta secondo le norme riportate nell’Index Medicus.
I modelli sotto riportati esemplificano rispettivamente come si cita: un articolo, un libro, un capitolo preso da un libro.
Calvani M. Monitoraggio e trattamento della fetopatia diabetica. Rec Progr Med 1982; 72:350-55.
1
Ferrata A, Storti E, Mauri C. Le malattie del sangue
(2 ed.). Milano: Vallardi, 1958, pag. 74.
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Volterra V. Crisi di identità storica ed attuale dello
psichiatra. In: Giberti E (ed). L’identità dello
psichiatra. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore,
1982.
3
Ogni articolo è redatto sotto la responsabilità diretta dell’/degli Autore/i, che devrà/
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AISLeC
Società Scientifica Italiana
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Associazione Infermieristica per
lo Studio delle Lesioni Cutanee

Il Wound Care basato sulle prove di efficacia 5.2 Ottobre

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