L`adolescente e l`obesità: Rassegne

Rassegne
Vol. 98, N. 2, Febbraio 2007
Pagg. 97-111
L’adolescente e l’obesità:
patologie organiche correlate e proposte terapeutiche
Pier Luigi Giorgi
Riassunto. L’adolescenza non è solo il periodo della vita durante il quale avvengono nel
soggetto cambiamenti della sua entità psico-sociale, ma anche quello di un possibile esordio, se coesiste obesità, di patologie organiche importanti. In questa rassegna l’autore delinea innanzitutto la definizione di obesità nel bambino e nell’adolescente mediante grafici che illustrano il comportamento dell’Indice di Massa Corporea. Seguono le descrizioni delle patologie correlate: dalla sindrome metabolica, in particolare la dislipidemia,
all’ipertensione ed ai possibili rischi cardiovascolari in età successiva, fino al diabete tipo 2. Inoltre, vengono illustrate le situazioni anomale dell’apparato genitale, sia nella
femmina che nel maschio. Anche l’apparato respiratorio può essere coinvolto, e così pure
il fegato, che già in questo periodo, può assumere i connotati del cosiddetto “fegato grasso”. Particolare attenzione va posta anche sull’apparato osteo-articolare, per la possibile
insorgenza di anomalie posturali e strutturali. Infine, un accenno ai punti-chiave della
prevenzione e della terapia: quella farmacologica e quella chirurgica.
Parole chiave. Adolescenza, obesità, patologie correlate all’obesità, prevenzione, stile di
vita, terapia.
Summary. Obesity in adolescents: physical correlated pathologies, and therapeutic state of art.
Obese adolescents are prone to several pathologies, which may begin in this period of
life and have a continuity in adult age. In this review the author tries first to explain the
obesity definition in infants, children, and adolescents. Some pathologies may appear in
adolescent age. First of all, some features of the so called metabolic syndrome; furthermore,
hormonal alteration during and after puberty, genital appearance in the obese adolescent
male, respiratory problems as apnea, asthma, and the Pickwick syndrome. The non alcoholic fat liver disease is also described, and the orthopedic problems as well, owing to the
overweight: from abnormal body posture to structural consequences on the skeleton.
Finally, some remarks concerning pharmacological and surgical approach are presented.
Key words. Adolescent, diabetes type 2, life-style, NAFLD, obesity, orthopedic problems,
pharmacological and bariatric therapy, physical correlated pathologies.
Premessa
L’adolescenza è tempo
di maturazione e di conflitti, ma anche di possibile esordio di patologie organiche importanti. È quel
segmento della vita dove
la maturazione biologica
non si incontra quasi mai
con quella psicosociale.
Come pediatra ho avuto e continuo ad avere
sempre più spesso l’opportunità di seguire il mio
paziente dall’infanzia alla
pubertà (che è pur sempre
Di recente, Omar e coll.1 hanno cercato di
proporre alcune frazioni temporali per lo
sviluppo sia fisico che psicosociale: una
prima fase tra i 12 e i 14 anni, una fase di
mezzo tra i 15 e i 17 anni, e una terza fase tra
i 18 e i 20 anni. Questa suddivisione temporale è tuttavia criticabile. René Diatkine2 sottolinea, infatti, che «certi soggetti non hanno mai conosciuto la loro adolescenza,
mentre altri, al di là dell’età reale, non ne sono mai usciti». Tanto più questo accade in
un periodo come quello attuale di precarietà
sociale ed economica che preclude all’adolescente, ad eccezione di rari casi, la valutazione progettuale di un futuro da adulto.
Prof. f.r. di Clinica Pediatrica, Università, Ancona.
Pervenuto il 2 agosto 2006.
un evento biologico), ma
anche oltre, in quella “terra di nessuno” che è la cosiddetta adolescenza. Il
percorso di quest’ultima
fase non è privo di difficoltà, perché occorre mediare la fisiologica turbolenza di questa età – sia
sul piano fisico che psicocomportamentale – tra
ciò che i genitori vorrebbero e ciò che il soggetto,
che è una nuova entità, da
parte sua reclama: cioè un
rapporto diverso con i genitori.
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Recenti Progressi in Medicina, 98, 2, 2007
Il medico– pediatra o medico di medicina generale – deve intermediare tra i mutamenti assai rapidi legati alla maturazione puberale (somatica e
psichica) e le esigenze genitoriali, quasi mai pronte ad elaborare questo cambiamento.
Prerogativa del medico dovrebbe essere quella di
una visione olistica del nuovo soggetto: non più bambino ma non ancora adulto. Si rischia, altrimenti, di
incorrere in quella situazione descritta da un recente editoriale3 appropriatamente intitolato “Lost in
transition? Between pediatric and adult service“, ove
per tale transizione viene ribadita la necessità di un
approccio multidisciplinare alla conoscenza di una
nuova entità psico-sociale per adattarla a nuove esigenze e per individuarne, e nel caso correggerne,
eventuali devianze.
Obesità: definizione
Non è nostro compito addentrarci sulle diverse
definizioni di obesità. Con la valutazione ormai
universalmente accettata dell’Indice di Massa Corporea (BMI= Body Mass Index) calcolato in base al
sesso e all’età, è più facile valutare il limite oltre
cui il soggetto entra nella categoria degli obesi.
BMI o Indice di Quetelet:
Peso (kg) / statura (altezza al quadrato)
Figura 1. Nel bambino e nell’adolescente la densità della massa magra non è costante, ma varia in funzione dell’età e del sesso. (Da: Guo S,Roche AF, Houtkooper L. Am J Clin Nutr 1989;
50: 435-43).
l’International Obesity Task Force (IOTOF), hanno
stabilito che il BMI «offre la misura più accettabile per la definizione di sovrappeso e obesità,
anche se il BMI, di per sé, non è in grado di distinguere la massa grassa da quella magra».
A commento di tale affermazione, viene proposto di utilizzare i grafici che qui riportiamo (figura 2), elaborati dall’International Obesity Task
Force, ove un BMI di 25 all’età di 18 anni indica
sovrappeso e quello di 30 obesità, corrispondenti
rispettivamente al 91° e al 99° percentile per chi
usa i grafici di valutazione inglesi.
Vi è da sottolineare, comunque, che questo indice
è punto di riferimento utile più a scopo statistico che
individuale e non può considerarsi il gold standard. Il
peso globale di un individuo non distingue, infatti, il
quantitativo di massa grassa, cioè la quota di adiposità, da quello di pertinenza
della massa magra, costituita dalla componente muscolare e ossea. Questo aspetto
va tenuto in considerazione
soprattutto se applicato ad
un soggetto in età evolutiva,
quale è l’adolescente, ove si
verificano alternanze tra accumulo di tessuto adiposo e
fasi di maggiore sviluppo
della massa muscolare e ossea (figura 1)4.
Considerato che, per valutare l’adiposità, ci si può
avvalere di strumenti semplici come la plicometria, la
valutazione del rapporto tra
circonferenza della vita e
quella dei fianchi o di valutazioni più sofisticate come
l’impedenziometria, l’acqua
marcata, la DEXA (DualEnergy X ray Absorption), la
TC e la RMN, ed altre tecniFigura 2. Curve che delineano sovrappeso e obesità, passando rispettivamente sul BMI 25
che ancora più complesse, kg/m2 e 30 kg/m2 , (a) maschi e (b) femmine, secondo l’International Obesity Task Force, su
sia l’European Children campioni rappresentativi di sei Paesi (riferimento cit. 5).
Obesity Group (ECOG), sia
P.L. Giorgi: L’adolescente e l’obesità: patologie organiche correlate e proposte terapeutiche
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Ma non tutti sono concordi su questa proposta.
Cacciari et al., sulla base dei dati rilevati in 16 su
20 regioni italiane, riguardanti soggetti da 6 a 20
anni di età, ritengono opportuno rifarsi a valutazioni nazionali6. Altrettanto propongono Luciano
et al., i quali rilevano che i valori-limite del BMI
per distinguere sovrappeso da obesità sono da rivalutare, dando la preferenza ai dati specifici per
una determinata popolazione7. Dello stesso avviso
sono i ricercatori tedeschi che sottolineano variazioni del BMI rispetto ai dati di Cole et al., non solo nella popolazione in età evolutiva della città di
Heidelberg, ma anche in quella di altri Paesi europei8.
Ben vengano nell’uso comune per il pediatra le
carte nazionali, purché si tenga conto che le medie
dei valori, quantunque con i crismi di adeguata
metodologia statistica, non sono facili da applicare
in un Paese come l’Italia il cui panorama etnico è
quanto mai complesso.
William Dietz sottolinea come circa la metà degli adolescenti con un BMI pari o superiore a 30 sia
destinato a diventare un adulto obeso e come esista una correlazione tra l’essere obeso durante l’infanzia e l’adolescenza con l’entità dell’obesità dell’adulto e con la morbilità e la mortalità ad essa
correlate.
Questa constatazione è condivisa da uno studio
longitudinale di lunga durata: in particolare nei
soggetti con marcata deposizione di grasso nel
tronco, già evidente in molti casi in età adolescenziale16. Quantunque è il grasso viscerale, che può
non essere evidente all’esame clinico, a rappresentare il maggiore imputato. I suoi prodotti metabolici che defluiscono nel sistema portale sono i maggiori responsabili delle alterazioni del metabolismo lipidico, mentre il grasso esterno porrebbe
minori problemi17.
u Anche se non vogliamo attribuire al BMI
un valore assoluto, potremmo tuttavia
considerarlo un parametro, seppure relativo, nella pratica clinica e per quel soggetto.
La sindrome metabolica
L’obesità e la genetica
Che l’obesità abbia – a monte – un bagaglio genetico («l’obesità corre in famiglia») continua ad
essere oggetto di discussione. Nessun evento, fisiologico o patologico, può escludere l’interazione
patrimonio genetico/ambiente. Per quanto riguarda l’obesità, che è ormai pandemia, non è
questa la sede per discutere sul prevalere dell’una o dell’altra ipotesi9. Quello che è certo è che negli ultimi due decenni gli obesi si sono triplicati,
in un ambiente ove i consumi alimentari, più qualitativi che quantitativi, si sono drasticamente
modificati. Anche ammettendo l’ipotesi (discutibile) secondo la quale l’introito calorico non
avrebbe subìto sensibili variazioni in eccesso, è
innegabile che lo stile di vita è molto cambiato e
– più precisamente – il dispendio energetico si è
notevolmente ridotto, con conseguente accumulo
di grasso, in misura maggiore qualora vi siano geni “compiacenti”.
L’adolescente obeso e la patologia correlata
La letteratura e l’esperienza personale ci inducono ad affermare che l’obesità quale problema
sanitario non è ancora valutata a dovere. Tranne
che presso i Centri specialistici, l’eccesso di peso,
nell’ambulatorio del pediatra o del medico generalista, è considerato più un problema estetico,
soprattutto se si tratta di adolescente femmina,
che non una condizione a rischio per la salute.
Tutto ciò malgrado che convegni, articoli e massmedia abbiano cercato di dare al fenomeno il dovuto risalto10-15.
Nel 1998 l’OMS propose di unificare la cosiddetta “sindrome X” (iperinsulinemia
conseguente a insulino-resistenza) col termine di sindrome metabolica. Questa modificazione di terminologia era motivata dal fatto che,
pur essendovi nella sindrome metabolica l’insulinoresistenza, quest’ultima da sola non è conditio sine
qua non per individuare la sindrome in questione.
Secondo i criteri dell’OMS «i soggetti con diabete tipo 2, con inadeguata tolleranza al glucosio o con insulino-resistenza potrebbero rientrare nella sindrome se, oltre a queste anomalie del metabolismo
glicidico sono presenti almeno due delle seguenti
quattro condizioni: ipertensione, dislipidemia, obesità soprattutto addominale, microalbuminemia»18.
Tuttavia, non vi è concordanza su tale definizione da parte di Gruppi di esperti del metabolismo lipidico, dell’ipertensione e delle malattie
cardiovascolari, dell’Associazione Americana per
il Diabete e del Centro di Controllo delle Malattie
di Atlanta. Per quanto riguarda l’adolescenza, un
editoriale del febbraio 2006 rafforza i dubbi. Sottolinea la necessità di un intervento precoce sull’obesità del bambino e dell’adolescente, di una
vigilanza attenta del metabolismo glicidico del
soggetto obeso e di una più appropriata individuazione – con dati basati sull’evidenza – dei fattori di rischio per patologie cardiovascolari19 (tabella 1). Questo concetto di un complesso insieme
di patologie non ancora ben definito era già stato
espresso da Eckel et al.
Tabella 1. - Fattori favorenti l’obesità e le patologie
connesse nell’adolescente.
• Basso livello di attività fisica, sedentarietà, eccesso
di frequentazione TV e videogames
• Cospicua ingestione di grassi
• Sovrappeso dei genitori
• Elevato peso alla nascita
• Mancato controllo genitoriale sui fuori-pasto
• Frequentazione dei fast food
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Essi – pur affermando che nella fisiopatologia
della sindrome è predominante l’insulino-resistenza e il diabete tipo 2 – accennavano al concorso di
eventi pro-infiammatori sulla genesi delle complicanze cardiovascolari20, concetto ripreso successivamente da Grundy il quale auspica il ricorso ad
una terapia farmacologica preventiva verso i
singoli fattori di rischio21. Sarti e Gallagher
prevedono che, nel prossimo decennio, in parallelo
con l’estendersi dell’epidemia obesità e del diabete
tipo 2, aumenterà anche la prevalenza dei fattori
di rischio per patologia coronarica, rischi già presenti, secondo gli autori, già negli adolescenti e
perfino nei prepuberi22. Lau et al. richiamano altresì l’importanza della proteina C reattiva
(PCR) che risulterebbe correlata all’entità dell’eccesso di peso sia negli adulti che negli adolescenti23, mentre Huang et al.24 e Gilardini et al.25 individuerebbero nella adiponectina, proteina del
gruppo delle adipocitochine prodotte dalle cellule
adipose con azione anti-infiammatoria, un possibile marcatore di rischio di ipertensione e di patologia coronarica, (anche in assenza di diabete), in
particolare nelle adolescenti femmine24.
Una nozione da non trascurare è che obesità
materna e diabete mellito gestazionale, oltre che
peso elevato alla nascita, sono fattori favorenti la
comparsa di elementi che possono rientrare nella
sindrome metabolica già durante la fanciullezza,
ed ancora di più in fase adolescenziale. Charlotte
Boney et al. definiscono la sindrome metabolica una associazione di obesità, insulino-resistenza, intolleranza al glucosio, ipertensione e dislipidemia26.
Una ipotesi suggestiva è quella di Sbarbati et
al. Questi autori hanno rilevato elementi tipici dell’infiammazione nel tessuto adiposo di bambini
obesi. Sulla base di tale rilievo, ipotizzano che questa situazione, purché associata all’aumento della
massa grassa, possa contribuire in qualche misura, tramite le adipochine pro-infiammatorie, a promuovere l’insulinoresistenza, l’alterazione dell’endotelio e, in conclusione, preparare il percorso all’arteriosclerosi27. Del resto, una rigidità delle
arterie e una alterazione dell’endotelio erano già
state segnalate in bambini con grave obesità.
Prenderemo ora in considerazione le singole patologie, sia quelle presenti nella sindrome metabolica, sia altre ad essa non propriamente connesse.
Obesità e diabete
Vivian ha titolato con una frase tutt’altro che
ottimistica un suo recente articolo: «Type 2 diabetes in children and adolescents: the next epidemic?»28. La correlazione tra obesità e diabete
in età adolescenziale non è evento di oggi. Già
negli anni ’70, Sims et al. avevano coniato un termine quanto mai esplicito: «diabesity»29. Di recente, Meyre e Froguel avrebbero identificato,
con studi sul genoma, un inibitore del recettore
dell’insulina (ENPP1) sul cromosoma 6q come
possibile responsabile dei meccanismi molecolari che stanno a monte sia dell’obesità che del diabete tipo 230.
Questa condizione, ben nota al medico dell’adulto, sta incrementando la sua prevalenza anche
nel bambino e nell’adolescente. Autori giapponesi,
già nel 1998 dichiaravano che negli ultimi 20 anni
la prevalenza dell’associazione diabete-obesità era
aumentata di ben 30 volte31.
La prevalenza del diabete tipo 2 varia a secondo del gruppo etnico del soggetto obeso. È alta nei
nativi americani, negli indiani Pimas soprattutto,
i quali hanno peraltro una situazione genetica particolare che comporta un livello già elevato a digiuno sia dell’insulina che del polipeptide pancreatico nei soggetti maschi, anche se non obesi.
Una segnalazione interessante è quella di Maffeis
et al. i quali, da uno studio longitudinale di 14 anni in bambini italiani, hanno sì accertato un trascinamento dell’obesità pediatrica a quella adulta,
ma anche che una insulino-resistenza nei ragazzi
non è elemento predittivo significativo di obesità
in età adulta, così come una insulino-resistenza
nelle ragazze obese si opporrebbe ad una evoluzione verso l’obesità oltre l’età evolutiva13.
Notazione importante soprattutto per il pediatra, è quella di Dean, secondo cui – a differenza dei
soggetti adulti con diabete 2 – i bambini che ne sono affetti possono esordire con un quadro di importante chetoacidosi, la quale può arrivare in maniera insidiosa32.
È
Alcuni elementi di sospetto di possibile evoluzione
verso un diabete tipo 2 (DM 2), o di conferma dello
stesso nell’adolescente.
• Anamnesi gravidica di diabete gestazionale
• Anamnesi familiare: altri membri adulti affetti da DM 2
• Obesità viscerale valutata sia con dati antropometrici,
sia con dati strumentali
• Livelli alterati di trigliceridi e della alanino aminotransferasi (ALT)
• Glicemia e soprattutto insulinemia elevata negli esami
di routine
• Negatività degli anticorpi anti-insula o di altri auto-anticorpi
• Segni di iperandrogenismo e l’Acantosis nigricans,
possono essere elementi di sospetto di insulino-resistenza
• I livelli di glicemia e di insulinemia a digiuno sono più
indicativi del test di tolleranza al glucosio e del dosaggio dell’HbA1c
• Infine, dati ematochimici di glicemia a digiuno di 126
mg/dL ed oltre, o di 200 mg/dL ed oltre dopo un pasto,
se si associano a polidipsia, poliuria e perdita di peso,
potrebbero essere nel bambino e nell’adolescente
obeso un segnale dell’insorgenza di DM 2, anziché
correlati ad una perdita volontaria o indotta di peso
(Da Styne DM, et al.33)
Va da sé che la prevenzione del DM 2 è inevitabilmente connessa alla prevenzione dell’obesità fino dalle prime epoche della vita, se
non addirittura fin dalla gravidanza.
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Successivamente, sarà
la volta delle norme dieteEducazione: stile di vita, attività fisica
tiche, quali l’allattamento
Farmaci: iniziare con metformina
al seno e un divezzamento
Traguardo: glicemia <126 mg/dL e/o HbA1c <7.0%
non precoce, una dieta ricca di fibre e povera di grassi, il frequente monitoraggio clinico ed ematochimico, oltre, ma non ultima,
Terapia adeguata
Terapia inadeguata dopo 3-6 mesi
(glicemia <126 mg/dL e/o HbA1c <7.0%).
(glicemia >126 mg/dL e/o HbA1c >7%).
alla incentivazione di una
Continuare
Aggiungere insulina glargine serale
maggiore attività fisica.
Ove la malattia si sia manifestata, se il controllo glicemico e la sensibilità all’insulina non sono ragSe la terapia combinata è adeguata
Terapia combinata inadeguata dopo 3-6 mesi
giunti con le misure di
(glicemia <126 mg/dL e/o HbA1c <7.0%).
(glicemia >126 mg/dL e/o HbA1c >7.0%).
Continuare
Aggiungere insulina due volte al dì
prevenzione sopra esposte,
la tendenza attuale è quella di ricorrere alla terapia
farmacologica (figura 3). Figura 3. Terapia farmacologica.del diabete tipo 2 nell’adolescente obeso. Da: Childhood obesity
Sia nel bambino che nell’a- and type 2 diabetes mellitus. Hannon TS, Rao G, Arslanian SA. Pediatrics 2005; 116: 473-80.
dolescente, per mantenere
la glicemia entro i limiti
della normalità, si può usare la metformina34. Altri farmaci come sulfonilurea
Tabella 2. Valori lipemici di orientamento secondo il Nae tiazolidinedioni, possono essere valide alternati28
tional Cholesterol Education Panel, Bethesda, 199136.
ve laddove la metformina fallisca .
Poiché in alcuni soggetti con DM 2 vi può esseValori in mg/dL
Alti
Limiti
Ottimali
re un rapido deterioramento delle beta-cellule, si
• Colesterolo totale
≥200
170-199
<170
può ricorrere all’insulina, in particolare all’analogo insulina glargine, tenendo conto della possibi• Colesterolo LDL
≥130
110-129
<110
lità di eventi ipoglicemici. L’adozione personaliz• Colesterolo HDL
< a 35
35-45
>45
zata di questi farmaci, singoli o in associazione, ol• Trigliceridi
≥100
75-99
<75
tre a intervenire positivamente sulla regolazione
(età < 10 anni)
glicemica, agisce sulla prevenzione dell’ipertensione e migliora il profilo lipidico già in età adole• Trigliceridi
≥130
90-129
<90
scenziale.
(età 10-19 anni)
Obesità e dislipidemie
È stato ipotizzato che una inadeguata nutrizione fetale e conseguente basso peso alla nascita potessero essere responsabili di aumentato rischio di
ipercolesterolemia, di obesità e di patologie cardiovascolari,correlazione, oggi, sempre meno sostenuta da studi longitudinali35.
Più rilevante è negli adolescenti l’associazione tra livello di colesterolo ed aumento
del tessuto adiposo.
Secondo il National Cholesterol Education Program for Children, già in bambini di due anni di
età si dovrebbe eseguire una valutazione a digiuno dei valori lipemici (tabella 2), se in presenza di
una delle seguenti condizioni:
• quando un genitore (o un nonno di età inferiore a 55 anni) soffre di malattie cardiovascolari;
• se un genitore ha livelli di colesterolo superiori a 240 mg/dL;
• se l’adolescente ha un regime di vita sedentario; se fuma; se è già affetto da DM 2;
• soprattutto se il suo BMI indica obesità.
Obesità, pubertà
ed eventuali successive complicanze
È evenienza frequente che i genitori consultino
il medico perché ritengono che lo sviluppo dei genitali del loro figlio sia inadeguato, in particolare
in età puberale. Si tratta in realtà di un ritardo
apparente di sviluppo (tranne che in rari casi di
sindromi malformative o di endocrinopatie), essendo i genitali immersi nel grasso superfluo del
basso addome. L’esperienza personale insegna che
mentre questo è un motivo frequente di consultazione, da parte dei genitori si tende, invece, a sottovalutare il problema obesità. Una misurazione
accurata della lunghezza reale del pene, confermata dal valore dei percentili ad hoc per l’età, associata alla valutazione delle dimensioni dei testicoli con l’orchidometro, tranquillizza i genitori, ma
non sempre elude il problema nel paziente. Questi
soggetti, infatti, puberi o post-puberi, spesso riducono o sospendono ogni attività fisico-sportiva, specie se di gruppo, perché essa comporterebbe (ad
esempio al momento della doccia) una comparazione dei genitali.
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Un tale allontanamento dallo sport è ancora
più pronunciato se si associa ad adipo-ginecomastia. In tali casi, anche se per via indiretta, la visita del pediatra o del medico generalista può essere l’occasione per affrontare il problema dell’eccesso ponderale37.
Nelle adolescenti obese si verificano frequentemente oligomenorrea, amenorrea o irregolarità
del ciclo, spesso associate ad irsutismo. Per quanto
riguarda la comparsa del menarca, che è risultata
più precoce nei dati degli studi dell’ultimo decennio
rispetto a quelli degli anni precedenti – sulla base
di uno studio longitudinale (Fels Longitudinal
Study), Demerath et al. non concordano sull’ipotesi che la precocità del menarca sia da correlare all’aumento di BMI38.
L’eccesso ponderale, nelle ragazze adolescenti,
specie in quelle con irregolarità mestruali, eccesso
che risulta spesso associato ad iperinsulinemia e
ad aumentato tasso di androgeni, aumenta il rischio della sindrome dell’ovaio policistico
(PCOS), sindrome che si verificherebbe più di frequente in soggetti i cui padri presentano una sindrome metabolica39. La PCOS è caratterizzata da
cicli anovulatori, causa frequente di infertilità, e
non di rado da elevati livelli di androgeni in circolo come testosterone, DHEA, DHEAS, a causa di
una loro aumentata produzione da parte del surrene e delle ovaie40. L’iperinsulinemia rientra in
causa nella PCOS, sia perché aumenta il testosterone libero a seguito della stimolazione degli androgeni ovarici e la soppressione della SHBP, o
proteina legante gli ormoni sessuali, sia per l’incremento dei livelli liberi del IGF-1, cui si dà molta importanza da parte di Silfen et al. nell’aumento di androgeni delle ovaie e dei surreni41.
Conseguente all’obesità è, inoltre, un aumentato rischio di ginecomastia peripuberale nei soggetti maschi a causa della aromatizzazione extraghiandolare degli androgeni in estradiolo, con l’ associazione, negli adolescenti obesi più gravi, di una
riduzione del testosterone totale e libero. La ginecomastia, che in questi casi sarebbe più opportuno
definire “adipo-ginecomastia”, non è un problema
minore, perché incide profondamente sulla percezione di sé a livello psicologico. Per esperienza personale, laddove siano escluse patologie endocrine o
sistemiche (per es. cirrosi epatica), o neoplastiche,
o cromosomiche (es. sindrome di Klinefelter), e nei
casi non responsivi agli anti-estrogeni (es. tamoxifene), è necessario ricorrere alla chirurgia plastica.
Obesità, ipertensione
e problemi cardiovascolari
L’ipertensione è un evento frequente nell’adolescente obeso, tre volte più frequente
rispetto al soggetto normopeso. La pressione
sistolica, in particolare, è correlata all’entità del
BMI e alle alterazioni del metabolismo lipidico42.
Una correlazione positiva più stretta risulterebbe
tra entità dell’eccesso ponderale e bassa quota di
colesterolo HDL43. Anche l’iperinsulinemia e l’i-
perleptinemia sono stati considerati cofattori dell’ipertensione nell’adolescente obeso. La frequenza
cardiaca è più alta, anche a riposo, nell’adolescente obeso rispetto al normopeso. Risulta anche una
maggiore variabilità pressoria, sia sistolica che
diastolica e sia durante il giorno che durante la
notte, in una ricerca effettuata tra studenti adolescenti obesi: e non obesi, il che suggerirebbe una
iperattività del sistema nervoso simpatico44. Altro
dato rilevante è che il riempimento diastolico in
bambini e adolescenti obesi non sintomatici è in
stretto rapporto con l’entità del BMI. Un particolare importante è che le molecole delle cellule di
adesione possono risultare un utile marcatore della disfunzione endoteliale e del precoce instaurarsi dell’aterosclerosi45. Lo spessore delle arterie,
che – se aumentato – potrà essere motivo di
significative patologie cardiovascolari nell’adulto, risulta associato, nell’adolescente,
alla quantità di grasso viscerale46.
Obesità e problemi repiratori
L’obesità, soprattutto se di grado elevato, si accompagna a modificazioni della funzione respiratoria. Ne sono espressione l’aumento del volume residuo, la riduzione della capacità funzionale residua, del volume di riserva espiratoria,
e della capacità funzionale totale. Responsabili
sono una ridotta espansione toracica a causa
della compressione esercitata dal grasso sottocutaneo e di quella sul diaframma per l’eccesso
di grasso addominale. La conseguenza è uno
scarso riempimento alveolare.
Le ripercussioni cliniche sono proporzionali al
grado di obesità. Da quelle frequentemente evidenziabili nell’adolescente che fa attività sportiva,
il quale presenta fatica muscolare anche con esercizi di lieve entità normalmente ben tollerati, alle
gravi forme di ipoventilazione, delle quali la più
nota è la sindrome di Pickwick. In questa forma, come in altre obesità sindromiche o meno, vi è
anche un cofattore aggravante, rappresentato dall’ostruzione delle vie aeree superiori, di cui il russare è l’espressione più eclatante, oltre che una
probabile iposensibilità respiratoria alla CO247,48.
Crisi di apnea nel sonno sono assai frequenti
nel bambino e nell’adolescente obeso. Ipoventilazione, sonnolenza, ipossia ed ipertrofia del ventricolo
destro, policitemia, talora enuresi e deficit cognitivo49, suggeriscono l’opportunità sia di un intervento
di adeno-tonsillectomia, se queste formazioni anatomiche sono chiaramente ostruenti sia, ovviamente,
la necessità di una riduzione del peso corporeo.
L’asma peggiora nel ragazzo e nell’adolescente obeso. Il Children’s Health Study avrebbe
dimostrato che l’asma è più frequente nell’obeso
non allergico che in quello allergico, in quanto lo
sforzo induce dispnea, che scoraggia il soggetto a
continuare una qualsiasi attività fisica50.
P.L. Giorgi: L’adolescente e l’obesità: patologie organiche correlate e proposte terapeutiche
Sarebbe opportuno che per ogni adolescente
obeso si eseguissero esami preliminari di facile attuazione, come il volume espiratorio forzato in 1
secondo, la capacità vitale forzata, oltre che il rilievo della frequenza respiratoria dopo 5-15 minuti di esercizi col cicloergometro.
Oggiano mette giustamente in guardia sull’uso
prolungato di antistaminici nei soggetti asmatici
obesi e allergici, antistaminici che, chi più chi meno, inducono aumento dell’appetito e, quindi, ulteriore incremento ponderale47. Altrettanto dicasi
per i cortisonici, anche per la loro azione sul metabolismo glucidico e sul consolidamento della struttura ossea proprio in età evolutiva; piuttosto, dovrebbero preferirsi cicli di steroidi inalatori, anche
se di questi, per esperienza personale, si fa troppo
spesso uso inappropriato (financo per un banale
colpo di tosse conseguente a minime flogosi del rino-faringe).
I rapporti tra asma e obesità sono, tuttavia, ancora da chiarire51. Si è ipotizzato che uno
stile di vita sedentario distolga il bambino e l’adolescente da attività all’aperto, con possibilità di
maggiore contatto con allergeni inalanti “indoor”,
e che la scarsa attività fisica riduca la capacità di
distensione della muscolatura liscia bronchiale. Altra ipotesi è che sia l’obesità a causare l’asma, promuovendo soprattutto uno stato pro-infiammatorio nelle vie respiratorie, con il coinvolgimento della leptina, la quale è in grado di stimolare la
liberazione di citochine dal tessuto adiposo e la risposta di tipo TH1, con conseguente aumento dei
livelli di IFN-g. Ne conseguirebbero uno stato infiammatorio cronico e una compromissione della
funzione polmonare52. Anche gli ormoni femminili
contribuirebbero all’associazione asma-obesità.
Herrera-Trujillio et al. riferiscono che questa associazione risulta infatti più frequente nelle adolescenti che hanno avuto un menarca precoce53.
Un ulteriore punto da chiarire è quello delle
apnee ostruttive nel sonno, ove l’ostruzione totale o parziale a livello delle prime vie aree comporta, innanzitutto, se le crisi sono ripetute e prolungate, una riduzione della saturazione dell’ossiemoglobina e/o ipercapnia. Se si tratta di un
soggetto obeso, bambino o adolescente che sia, si
può instaurare una ipertensione polmonare che
aggrava il rischio di complicanze cardiovascolari in
età successive. Oltre a ciò, vi sarebbe anche un incremento dell’insulino-resistenza, già latente in
questi soggetti.
Non ultimo, il maggiore rischio nell’obeso di un
eventuale intervento di adeno-tonsillectomia, intervento che, nel 25% dei casi, si accompagnerebbe
ad una compromissione respiratoria post-operatoria per una diminuita risposta all’ipercapnia54. Se
ne deduce che questi soggetti non possono essere
trattati in regime di day hospital, ma richiedono
un ricovero per una vigile sorveglianza.
A margine dei problemi respiratori nell’adolescente obeso, non è fuori luogo la segnalazione di
Kunutson, il quale mette in relazione l’incremento dell’obesità in questo soggetti con una
minore durata delle ore di sonno.
103
È stato calcolato che, all’inizio del secolo scorso,
la durata del sonno era di 9,1 ore; nel 1954 era scesa a 7,4 ore. Oltre ai cambiamenti delle abitudini
sociali (TV, videogames, discoteca), questo rapporto inverso tra il valore del BMI e le ore di
sonno, poiché si verifica più nell’adolescente maschio che nella femmina, potrebbe essere legato a
diversi comportamenti ormonali55.
Chi scrive propende piuttosto per modificazioni
delle abitudini sociali. L’adolescente che vede la TV
in seconda serata, o che va in discoteca, difficilmente recupera le ore di sonno perdute. Inoltre, procrastinare il sonno (una serata fuori casa, gli amici, la
discoteca) può coincidere con un abuso di bevande
alcoliche, ulteriore fattore di incremento ponderale.
Obesità e “fegato grasso “
La malattia del fegato grasso o malattia grassa
non alcolica del fegato, citata nella letteratura internazionale con la sigla NAFLD, è di riscontro
sempre più frequente. Va di pari passo con l’aumentata prevalenza dell’obesità, può essere evidente già nel bambino e ancor più nell’adolescente, con stretta correlazione col BMI. Sta venendo
alla ribalta per una maggiore attenzione che pediatri, nutrizionisti e dietologi stanno prestando
(ma solo da pochi anni) alle complicazioni endocrino-metaboliche dell’obesità in età infantile e adolescenziale56. Come citano Maggiore e Fondelli, «la
NAFLD è prevalentemente asintomatica, clinicamente silente ed è identificata occasionalmente
dal riscontro di una iperecogenicità del parenchima epatico, a seguito di un esame eseguito, di solito, per un dolore addominale ricorrente, oppure in
seguito al riscontro casuale di un aumento modesto e persistente delle aminotrasferasi sieriche»57,58.
La conferma viene dai risultati del 1999-2000
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), dai quali emerge che il 10% degli adolescenti obesi ha un aumento della alanino
aminotransferasi (ALT), suggestiva della malattia
in questione. Ulteriore conferma, da parte degli
autori dell’indagine NHANES III, è quella della
scarsa attenzione all’obesità in età pediatrica come
possibile causa di patologie più o meno manifeste
ad essa correlate59.
Uno studio multicentrico italiano, condotto su
soggetti obesi dai 4 ai 20 anni, avrebbe dimostrato
steatosi epatica nel 55,4% dei soggetti esaminati e
nel 20,3% un aumento della ALT60. Quest’ultima
risulterebbe più elevata di 6 volte nei maschi adolescenti rispetto alle femmine di pari età, con prevalenza maggiore nei soggetti di origine asiatica o
di discendenza ispanica negli USA61.
Le differenze tra i vari gruppi etnici, come precedentemente esposto, non riguardano solo l’incidenza o la prevalenza della NAFLD, ma anche la
progressione di questo danno verso quadri più severi quali la steatoepatite non alcolica o NASH, già descritta, negli anni ’80, nei bambini, da
Moran et al.62.
104
Recenti Progressi in Medicina, 98, 2, 2007
Esse riguardano quadri ancora più gravi, come
Considerando che la perossidazione lipidica, cui
risulta da una ampia serie di soggetti obesi in età
consegue un danno secondario dell’epatocita, possa
evolutiva, il 10% dei quali – da un modesto aurappresentare il momento patogenetico del passagmento della ALT e fegato grasso – studiati longigio dalla NAFLD alla steatoepatite, potenzialmente
tudinalmente, passa, seppure in numero limitato,
progressiva, si è tentato l’uso di anti-ossidanti non
a quadri di steatoepatite, poi a fibrosi e, successisolo nell’adulto ma anche nell’adolescente. Vitamina
vamente, a cirrosi63-65.
E, S-adenosilmetionina, betaina, selenio, acido ursodesossicolico, la metformina stessa ove vi fossero eleLa malattia grassa del fegato vede come prima
menti di insulino-resistenfase l’eccesso di trigliceriza, sono i tentativi teradi e carboidrati nella diepeutici effettuati. La
ta. Gli acidi grassi liberi
Abbiamo tentato, in questa parte della rasilibina, un bioflavonoide,
(FFA) che nel fegato ensegna, di dare un quadro più aggiornato
appartenente al gruppo
trano nella catena dell’ospossibile (non presumendo che sia comdei flavonolignani, si sasidazione mitocondriale,
pleto) della fisiopatologia del fegato grasso
rebbe dimostrata efficace a
in alcune situazioni, e fra
del bambino, dell’adolescente e dell’adulto,
livello sperimentale sui
queste l’obesità, determiotre che delle prospettive terapeutiche.
ratti70. Tutti questi farmanano in quest’organo una
Non possiamo ignorare, tuttavia, quanto
steatosi per accumulo di
ci non hanno dimostrato, al
espresso in un recente lavoro di Riley et al. In
trigliceridi nell’epatocita.
momento, anche per l’esisostanza, un monito per la classe medica, e in
particolare per quella pediatrica: quanti bamL’insulino-resistenza è
guità di studi controllati
bini o adolescenti vengono sottodiagnosticauno dei fattori determiprospettici (tranne, forse,
ti, pur essendo già in sovrappeso, o già pornanti.
la vit E), un reale vantagtatori di fegato grasso o di elementi di sindroNegli adolescenti e nei
gio rispetto all’intervento
me metabolica? Secondo gli autori sono la
giovani adulti con alto
dietetico e a quello sullo
maggioranza73.
grado di obesità (BMI
stile di vita, volti a ridurre
>40) l’insulino-resistenza
il BMI71,72,73.
è sempre presente e correla positivamente oltre che con elevati valori enInfine, un’ulteriore considerazione personazimatici (ALT, AST, gamma-GT), anche con valori
le. Sarebbe da verificare l’esattezza della sielevati di ferritina66. In un gruppo di soggetti obegla NAFLD, cioè: fegato grasso non dovuto
si dai 7 ai 14 anni, oltre l’insulino-resistenza, anall’alcol. Siamo proprio sicuri che l’adolescente
che uno stress ossidativo e uno stato di infiamobeso non assume alcol? Dati recenti dalla Svizmazione sistemica, seppure limitato, sarebbero
zera e dalla Norvegia dimostrerebbero che i cosidimplicati nella patogenesi dell’epatopatia evoludetti “alcopops”, bevande dolci e colorate col 5tiva correlata all’obesità67. Il percorso della NA7% di gradazione alcolica (per non parlare di birFLD può limitarsi, quindi, al solo accumulo di
ra e vino), sono di usuale consumo in discoteca o in
altri luoghi di ritrovo, dove gli adolescenti con ecgrassi nell’epatocita, oppure, per l’intervento di
cesso ponderale non sono una esigua minoranza74.
citochine pro-infiammatorie, può progredire verso un ulteriore danno istologico, cioè verso la NANei soggetti con fegato grasso da obesità, la coSH, sviluppare fibrosi e, come evento finale, la
lelitiasi, che è relativamente frequente nell’adulcirrosi. Se questa sequenza è di gran lunga più
to (in particolare se si sottopone a riduzione di pefrequente nell’adulto, non va sottovalutata nell’aso), negli adolescenti obesi ha una scarsa prevalenza. Kaechele et al. l’hanno stimata intorno al
dolescente, perché, a monte di questa, c’è l’obesità, dichiarata dai valori del BMI; condizione,
2%, con maggiori rischi per il sesso femminile75.
che, salvo correzioni di rotta dietetica, comportamentale o farmacologica, si trascina fino all’età
post-adolescenziale.
Obesità e problemi ortopedici
■ Un ulteriore elemento si inserisce nel percorso
obesità-NAFLD-NASH. Si tratta dell’intervento di
una importante citochina, l’adiponectina, secreta dall’adipocita, la cui riduzione nel siero correla
in maniera inversa col BMI, dal che si può dedurre che l’obesità è anche espressione di una adiponectina-deficienza. Altrettanto dicasi, per tale iter
di ulteriore danno epatico, per i valori elevati della ALT e per il riscontro di una NASH già in età
adolescenziale, che, stando alle affermazioni di
Stefan et al.68, correlano negativamente col tasso
di adiponectina nel sangue.
Louthan M. et al. hanno avanzato, di recente,
l’ipotesi che, in futuro, l’adiponectina potrebbe avere un ruolo importante nella terapia delle condizioni istopatologiche sopra esposte69.
Le alterazioni strutturali dell’adolescente
sovrappeso o francamente obeso sono di comune riscontro. Un inappropriato sovraccarico
della struttura scheletrica, in particolare a livello
delle epifisi, può alterare il normale andamento di
crescita delle stesse. Una aumentata compressione
del piatto epifisario da un lato può alterare la crescita dello stesso in questa sede, mentre, dall’altro
lato, la proliferazione del tessuto procede regolarmente, creando così una asimmetria dell’articolazione interessata.
Uno degli aspetti più appariscenti è il ginocchio valgo, che già nel bambino obeso si presenta con una distanza intermalleolare superiore a
10 cm, e che di regola è bilaterale, con i condili femorali che vengono a contatto tra loro.
P.L. Giorgi: L’adolescente e l’obesità: patologie organiche correlate e proposte terapeutiche
Nel periodo di massimo accrescimento ponderale, che, di solito, almeno nel maschio, si verifica tra
i 12 e i 16 anni e più precocemente nella femmina,
il ginocchio valgo è la regola, specie in soggetti con
lassità muscolo-ligamentosa generalizzata, a causa
di un sovraccarico funzionale della cartilagine coniugale femorale per una lassità capsulo-ligamentosa prevalentemente mediale e abnorme sviluppo
del condilo da quel lato77. È poco verosimile, come
prospettano Bonet Serra et al., che sia il ginocchio
valgo ad essere responsabile dell’obesità78. Se si deve dare credito alla medicina basata sull’evidenza,
non si può negare che sia l’obesità la causa primaria e che, a sua volta, il ginocchio valgo contribuisca
ad accentuarla per la minore attività fisica.
105
pestività è necessaria perché il non dilazionabile
trattamento chirurgico, oltre a quello volto alla riduzione dell’obesità, possa risultare efficace, almeno nel ridurre le possibili sequele83.
Piede piatto. È una condizione fisiologica nei
primi anni di vita, sia perché l’arco plantare a questa età ha un tessuto adiposo sottocutaneo che fa da
cuscinetto, sia perché c’è una volta plantare abbassata per la lassità ligamentosa, anch’essa fisiologica
nella prima infanzia. Queste condizioni possono mimare un piattismo inesistente. Diventa deformità
strutturata nella seconda e terza infanzia, ove si rende più evidente la deviazione in valgismo del calcagno, la protrusione in direzione plantare e mediale
della testa astragalica, con appiattimento patologico
della volta plantare. Il sovraccarico ponderale conLa tibia vara o malattia di Blount o osteoseguente ad una condizione di obesità si rende più
condrite deformante della tibia, è caratterizzata
evidente durante l’adolescenza, epoca in cui il rapida una crescita irregolare della fisi tibiale mediado accrescimento strutturale e l’aumento del peso
le, il che conferisce un aspetto ad arco delle gambe.
corporeo creano uno squilibrio tra richiesta funzioBambini e adolescenti – in una percentuale dal
nale e resistenza dei tendini e legamenti del piede84.
50% all’80% – presenterebbero anche obesità79.
L’esame istologico della cartilagine di accresciRiddiford-Harland et al., in un confronto tra soggetmento della tibia dimostrerebbe in questi casi alti prepuberi normopeso e soggetti obesi, mettono in
terazioni molto simili a quelle che si riscontrano
guardia che se già prima della pubertà esistono quenella epifisiolisi (vedi oltre), cioè fissurazioni della
ste anomalie strutturali del piede, esse necessitano
fisi, e tentativi di riparazione con tessuto fibro-vadi attenzione; se l’eccesso ponderale prosegue duscolare e cartilagineo a livello della giunzione fisiorante l’adolescenza, sintomatologia dolorosa e conmetafisaria. Nei soggetti
seguente ridotta attività ficon insorgenza tardiva
sica potrebbero rappresendella tibia vara dobbiamo
tare uno sconfortate circolo
A parte i problemi di ordine strutturale sultener conto anche del posvizioso85. Quando la valul’apparato
osteo-articolare
conseguenti
alsibile varismo del femore
tazione clinica e gli esami
l’obesità, nel prepubere e successivamente
nella parte distale.
strumentali dimostrano
nell’adolescente non vanno sottovalutati i
Queste deformità degli
un appiattimento del pieproblemi tecnico-operatori. Fratture, deforarti possono essere corretde, o una tendenza allo
mità, in particolare scoliosi e cifosi, al mote chirurgicamente, anche
stesso, può essere proposto
mento dell’applicazione di apparecchi gesper ridurre i rischio di
l’intervento chirurgico già
sati e di protesi mobili, presentano difficoltà
una artrite degenerativa
all’età di 10-12 anni, coinoperative maggiori negli obesi rispetto ai
del ginocchio, considerancidente di solito, nelle rasoggetti normopeso. I risultati possono esdo che il persistere del sogazze, con l’inizio della pusere insoddisfacenti e, se sono necessari
vrappeso limita l’efficacia
bertà.
interventi chirurgici, le ferite hanno tempi
dei risultati80.
più lunghi a rimarginare, con esiti non semProblemi di postura.
pre esteticamente accettabili76.
L’epifisiolisi è una
Poiché durante l’adolecondropatia nella quale l’escenza può manifestarsi
pifisi prossimale del femouna scoliosi, occorre fare
re presenta uno scivolamento, quasi sempre in direattenzione alle eventuali deviazioni del rachide, esazione postero-inferiore, con migrazione prossimale
me necessario anche se più impegnativo per il noteanteriore della metafisi femorale. Sebbene questa
vole spessore del grasso sottocutaneo che può macondizione, descritta anche come coxa vara dell’adoscherare le deviazioni.
lescenza, possa verificarsi anche in alcune endocriAltro problema è quello della iperlordosi, che si
nopatie, per il 50%-70% dei pazienti, soprattutto se
presenta con un addome prominente, dovuto non sol’evento è bilaterale, la causa è l’obesità. Uno stretto
lo ad una anomala postura statica del rachide, ma
rapporto tra valori del BMI e tale affezione è stato
anche al notevole accumulo di grasso in questa sede,
sottolineato da Manoff et al.81, così come la prognosi
soprattutto nell’adolescente maschio, oltre che ad
una debolezza della muscolatura addominale. Il tutè stata messa in correlazione, oltre che all’età alla
diagnosi (di solito compresa tra i 10 e i 16 anni), anto si può appurare, sul piano diagnostico, con un esache alla durata dei sintomi, e ovviamente al grado di
me radiografico in ortostatismo.
Oltre a ciò, come segnalato da Goulding et al., i
scivolamento82.
Un richiamo opportuno da parte di Katz è quelproblemi del rachide, così come di altre strutture
lo sull’importanza di una diagnosi precoce, che talossee dell’adolescente obeso, sarebbero in parte da
volta non avviene perché mascherata da sintomaimputare ad un minore contenuto minerale dei
tologie dolorose dell’anca o del ginocchio. La temcorpi vertebrali86.
106
Recenti Progressi in Medicina, 98, 2, 2007
Pseudotumor cerebri
Questa condizione, che viene anche definita
ipertensione intracranica benigna, è più frequente nel soggetto prepubere che nell’adolescente. Tuttavia va tenuta in conto, se si considera che
si associa all’obesità nel 30%-80% dei casi. Segni e
sintomi di questa ipertensione transitoria sono cefalea, papilledema, diplopia, perdita della visione
laterale, instabilità e irritabilità. In questi casi, il
sistema ventricolare è normale o leggermente dilatato, e non vi sono segni clinici o strumentali di
lesioni focali87.
Cenni di terapia medica e chirurgica
Non ci soffermeremo sulla prevenzione
per non cadere nell’ovvio, perché essa, a nostro parere, è l’unico intervento terapeutico
che può quanto meno arginare l’epidemia
dell’obesità.
Della prevenzione, il pediatra è il primo attore,
purché intervenga fin dai primi mesi di vita con
misure dietetiche e, successivamente, con le raccomandazioni di uno stile di vita adeguato che
coinvolga tutti i componenti il nucleo familiare. A
nulla valgono le estenuanti sedute presso dietologi e nutrizionisti se non vi è un coinvolgimento globale: dalla famiglia, alla scuola, alla società.
Inutile anche, e talvolta ipocrita, nascondersi
dietro il luogo comune secondo cui «l’obesità corre
in famiglia». La genetica ha una sua importanza,
ma è solo una concausa; solamente in un esiguo
numero di casi, che non fa statistica, può essere
fattore determinante.
Gestire l’adolescente obeso è compito difficile, e
su questo concordano tutti coloro che si occupano di
nutrizione in età evolutiva. McCarthy e Ashwell88,
di fronte al dilagare dell’obesità e ad un percorso
con difficile ritorno, propongono agli adolescenti
questo messaggio: “Mantenete almeno la vostra circonferenza addominale al di sotto della metà della
vostra statura“.
QUALE SPAZIO HANNO NELL’ADOLESCENTE OBESO
LA TERAPIA FARMACOLOGICA E QUELLA CHIRURGICA?
Le linee-guida negli USA indicano un possibile
impiego di farmaci nella fascia di età adolescenziale, ove il BMI sia superiore a 27 se a ciò si associano condizioni di patologia precedentemente
enunciate, od anche in assenza di queste se il BMI
è superiore a 30.
Criteri di massima per l’accettazione della farmacoterapia dell’obesità nell’adolescente.
• Eccesso ponderale elevato
• Presenza o alto rischio di alterazioni metaboliche e/o
cardiovascolari
• Obesità grave in famiglia
• Fallimento di provvedimenti sulla dieta e sullo stile di vita
Orlistat. È un inibitore della lipasi intestinale; riduce l’assorbimento di circa il 30% dei grassi. È consigliato, per quanto riguarda gli adolescenti, nei soggetti tra i 12 e i 16 anni che contemporaneamente attuino anche una terapia dietetica. Una recente
comunicazione da parte di gastroenterologi israeliani dell’Università di Tel Aviv parla anche di un possibile miglioramento del fegato grasso non alcolico
(NAFLD), e di una riduzione della ALT89. Può avere
effetti collaterali a livello intestinale quali: steatorrea, urgenza defecatoria, aumento del numero delle
scariche. Poiché con la steatorrea si perdono vitamine liposolubili, importanti soprattutto nei soggetti
ancora in crescita come sono gli adolescenti, questa
perdita va reintegrata con preparati multivitaminici,
in particolare in quegli adolescenti obesi i quali non
abbiano ancora raggiunto la maturità scheletrica.
Sibutramina. Ha una azione anoressizzante.
È un inibitore della ricaptazione della serotonina
e dell’adrenalina La sua azione, seppure incoraggiante nelle fasi iniziali della terapia, si attenua o
si esaurisce, secondo Reisler et al., nell’arco di 6
mesi circa. Questa affermazione deriva da un studio che i suddetti autori hanno eseguito su adolescenti femmine di età dai 13 ai 18 anni90.
Sia per l’orlistat che per la sibutramina, pur essendo farmaci approvati per gli adolescenti anche
in Europa, Durant e Cox raccomandano studi più
prolungati per stabilirne l’efficacia ed i rischi in
questa fascia di età91. Con altrettanta cautela si
esprime Molnar92, il quale accenna alla possibilità
di nuovi farmaci, in particolare al rimonabant,
un bloccante selettivo del recettore cannabioide-1
(CB1), usato per il momento i pazienti obesi adulti con dislipidemia aterogenica. Questo farmaco indurrebbe un aumento dell’adiponectina in circa la
metà dei casi, ma non è privo di effetti collaterali
come depressione, ansia e nausea93.
Tutti questi farmaci non sono ancora corredati
da sufficienti informazioni sia sui benefici che sugli eventuali rischi, tant’è che se ne auspica una attenta valutazione post-marketing, e non solo per
gli adolescenti94.
In data 6 marzo 2002 la Commissione Unica del Farmaco (CUF) aveva deliberato la sospensione cautelativa della vendita delle specialità contenenti sibutramina, in seguito alla segnalazione di eventi avversi cardio-circolatori in 50
soggetti adulti, con 2 morti sospette. Nell’agosto 2002
queste specialità sono state riammesse in commercio, con la raccomandazione che la loro prescrizione
fosse riservata agli specialisti di cardiologia, diabetologia, medicina interna e scienza dell’alimentazione.
È
Una nota personale. Questi stessi farmaci
possono essere acquistati via internet,
espediente che può essere utilizzato anche dagli adolescenti, soprattutto da quelli più
‘anziani’, senza il filtro, quindi, di una valutazione medica di necessità e di rischio. Varrebbe la
pena che la CUF riflettesse su questa possibilità.
P.L. Giorgi: L’adolescente e l’obesità: patologie organiche correlate e proposte terapeutiche
TERAPIA CHIRURGICA O BARIATRICA
La segnalazione più consistente di questo tipo
di terapia risale al 1975, da parte di Soper et al.,
con interventi di bypass gastrico o di gastroplastica, in 18 adolescenti obesi di età inferiore ai 20
anni95. Nel 1980, Anderson et al., in 30 soggetti
adolescenti, ottennero calo ponderale di 40 kg a 3
anni, e di 26 kg a 5 anni dopo l’intervento96. Studi successivi hanno dimostrato un mantenimento
del calo ponderale anche dopo 10 anni dall’intervento.
Quali sono le condizioni per la terapia bariatrica?
• Obesità grave con BMI superiore o uguale a 40
• Tentativi dietetici, comportamentali e farmacologici falliti
• Maturazione scheletrica quasi completata
• Presenza di patologie importanti connesse all’obesità,
significativa e alta probabilità di un miglioramento delle stesse quando sia avvenuto il calo ponderale
Non ci soffermeremo sulle tecniche chirurgiche, che possono essere di tipo restrittivo come l’
adjustable gastric banding (AGB) o di tipo restrittivo-malassorbitivo quale il bypass gastrico, che certamente si gioveranno di miglioramenti tecnici in grado di aumentare la perdita
del peso eccessivo e di mantenere più a lungo questa condizione.
Ciò è quanto sostengono Baker et al.97 che riferiscono una loro esperienza in soggetti adolescenti, con una perdita di peso del 60% dell’eccesso iniziale, con un mantenimento di tale risultato a distanza di 10 anni, con ridotta incidenza di
patologie legate all’obesità, ed in particolare con
un miglioramento della qualità della vita. Tuttavia, gli stessi autori elencano anche gli effetti indesiderati: calcolosi biliare, aderenze cicatriziali,
erniazione della parete addominale e, conseguenza
severa per soggetti ancora in età evolutiva, deficienza di micronutrienti e anemia.
Dello stesso tenore i risultati ottenuti da Sugerman et al.98 i quali, in una revisione di 20 anni di
chirurgia bariatrica in soggetti adolescenti, riferiscono della possibilità di effetti collaterali, in parte
dovuti a deficienze tecniche nel periodo iniziale di
questo tipo di trattamento, effetti talora anche più
gravi di quelli riportati da Baker et al. Tuttavia, sottolineano che tali rischi sono superati dal beneficio
ottenuto non solo riguardo alle patologie associate
ma, soprattutto, riguardo l’autostima e la vita sociale di questi sfortunati pazienti.
107
Una nota di prudenza è quella che emerge
dall’esperienza di Steinbeck99 il quale ritiene che solo dopo appropriati provvedimenti
dietetici con coinvolgimento familiare, e soprattutto dopo aver esperito il tentativo di un cambiamento radicale dello stile di vita (intensa
attività fisica e, ove è il caso, trattamento farmacologico), solo allora negli adolescenti più grandi
con grave obesità può essere proposta la chirurgia
bariatrica. In un recente articolo, Garcia e De Maria100 suggeriscono alcuni criteri riassuntivi per
la chirurgia bariatrica nell’adolescente: 1) che il
rischio di complicazioni operatorie e di recidive
sia minimo; 2) che il traguardo che ci si propone
sia il migliore possibile; 3) che vi sia una possibilità di reintervenire per la fallita perdita di peso
e per la ricomparsa di patologie conseguenti l’obesità. Gli autori sottolineano, infine, che quanto
più alto è il valore del BMI, tanto maggiore sarà
il rischio di decesso intraoperatorio, o quanto meno il rischio di complicanze e di risultati al di sotto delle attese. Non meno importante, secondo
Zeller et al.101 è la valutazione della qualità della
vita e l’eventuale presenza di una sintomatologia
depressiva come criteri di selezione per un percorso terapeutico che abbia i minimi rischi e le
maggiori possibilità di successo a lungo termine.
Sebbene vi sia un’ampia esperienza sulla
terapia chirurgica nell’adulto obeso, si discute ancora sulle metodiche da utilizzare
per l’adolescente.
Da un lato, alcuni autori, come Angrisani et
al.102 del Gruppo di Studio Collaborativo Italiano
per il Lap-Band System, ritengono questa metodica una opzione interessante per l’adolescente obeso, anche se con la riserva di ulteriori valutazioni
a distanza. Dello stesso parere sono Parick et al.103
che valutano questo intervento, condotto per via
laparoscopica, il più sicuro in termini di complicazioni immediate e a distanza.
A ciò fanno da contraltare i sostenitori del bypass gastrico (Roux-en type of Gastric Bypass), secondo i quali tale procedura, anch’essa eseguita
per via laparoscopica, dà garanzie di sicurezza e di
efficacia per gli adolescenti obesi104; essa sarebbe
addirittura da considerarsi quale gold standard,
secondo Wulkan e Durham105, i quali, peraltro, ammettono che anche l’adjustable gastric band offre
risultati promettenti, è reversibile e comporta minori rischi.
A questo punto non resta che sottolineare
che la terapia dell’obesità dell’adolescente
con la chirurgia bariatrica, mediante le due
tecniche prospettate, necessita di una attenta monitorizzazione sia clinica, chirurgica, nutrizionale,
sia psicologica, trattandosi di un soggetto in fase
dinamica di sviluppo, non solo corporeo; quindi non
raffrontabile all’adulto obeso.
108
Recenti Progressi in Medicina, 98, 2, 2007
Conclusioni: i punti-chiave
■ L’adolescente obeso è uno scomodo testimone che il pediatra passa al medico dell’adulto.
Non si tratta solo di un soggetto il cui Indice di Massa Corporea indica sovrappeso oppure obesità,
bensì di un soggetto che può già presentare, oltre l’eccesso ponderale, patologie di rilievo. La sindrome metabolica, il diabete tipo 2, il fegato grasso non alcolico, le alterazioni dell’apparato cardiocircolatorio, respiratorio ed osteoarticolare, ne sono la testimonianza, talora latente, talora già manifesta.
Se, da un lato, gli epidemiologi annunciano una più lunga aspettativa di vita, il progressivo dilagare dell’obesità, ormai diventata pandemia, potrebbe vanificare i successi della medicina.
È vero che non mancano i rimedi per intervenire sulle varie patologie che l’obesità comporta, ma ragione vuole che per impedire una frana bisogna provvedere ad arginarla a monte.
■ Da dove e da quando dovrebbe dunque iniziare la prevenzione?
Essa deve cominciare dall’infanzia, dall’età prepubere, dalle prime fasi dell’adolescenza, non limitando l’attenzione al soggetto singolo e al suo (incipiente o conclamato) eccesso di tessuto adiposo,
ma coinvolgendo con fermezza il nucleo familiare, la società, i mass-media106.
■ Premesso che l’unica terapia è la prevenzione, vi sono rimedi da contrapporre alle varie patologie connesse con l’obesità. Così come avviene per l’adulto, si possono proporre, per arginare o ridurre l’eccesso ponderale, in prima linea provvedimenti dietetici, ma anche farmacologici e/o chirurgici, valutandone rischi e beneficî.
■ È proprio necessario arrivare a queste soluzioni, in particolare a quelle chirurgiche, da considerare
nell’adolescente come extrema ratio?
Non sarebbe preferibile, invece, dare più spazio ad una approfondita conoscenza nutrizionale, al monitoraggio sistematico dell’Indice di Massa Corporea durante l’infanzia, l’età prepubere e soprattutto durante l’adolescenza?107
Perché non insistere sulla necessità di una attività fisica giornaliera fin da bambini, attività che
non necessariamente richiede ampi spazi – e che non è solo piscina, o tennis o danza o palestra, esercizi, peraltro, saltuarii – al fine di evitare la sedentarietà del bambino, sedentarietà che poi diventa sindrome ipocinetica dell’adolescente e dell’adulto108?
Perché non cogliere tempestivamente le problematiche psicologiche presenti già nel ragazzo e
nell’adolescente, problematiche che possono diventare causa di un piano inclinato verso l’ obesità,
stante il fatto che in queste situazioni il soggetto trova nell’eccessivo introito di cibo un modo per allontanarsi dai suoi problemi, o, comunque, una gratificazione vanamente attesa da altre parti.
■ Si potrebbe obiettare che gli attuali modelli socio-culturali, economici, e soprattutto ambientali, ci
portano nella direzione opposta. In tal modo si finisce per abdicare e ci si affida a diete incongrue,
ai rimedi “miracolistici” proposti dalla pubblicità commerciale fino ad arrivare al farmaco anoressizzante o a quello che argina l’assorbimento dei grassi, ed infine al chirurgo. Nel contempo, spesso
viene meno da parte dei medici, dei dietologi o dei nutrizionisti, la visione olistica di questi soggetti i quali, per definizione (adolescere) sono organismi in crescita nel corpo e nella mente.
Essi diventano oggetto di casistiche e di competizioni per il farmaco o per il metodo chirurgico che
dia i migliori risultati. Daniels109 sottolinea che, solo negli ultimi anni, ricercatori, epidemiologi, la
classe medica in generale, hanno riconsiderato il fenomeno obesità del bambino, perché si sono resi conto che questa condizione, come un fiume carsico, riemerge a valle, a distanza di decenni, rivelandosi con gravi patologie metaboliche e vascolari.
■ Chi scrive non vuole arrendersi al pessimismo. “L’epidemia obesità”, che nell’adolescente può diventare anche oggetto di devianze psico-comportamentali, si può arginare partendo dalle origini, e
cioè dal seno materno o, comunque, dai primi anni di vita. È utopia? Circa 500 anni aC, Lao Tzu,
uno dei massimi esponenti del pensiero cinese (Tao = Libro della Via e della Virtù), si esprimeva con
questa metafora: «Un viaggio lungo mille miglia inizia con un piccolo passo».
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