SINDROMI RADICOLARI,MIDOLLARI E MIELORADICOLARI

12/11/2002
Neurologia
Dr. Sganzerla
PS. Ancor prima di leggere la sbobinatura, vi consiglio di studiare sul libro questo
argomento data la scarsità di informazioni e l’inefficienza nel spiegarle!
SINDROMI RADICOLARI,MIDOLLARI E MIELORADICOLARI
Oggi parleremo della sofferenza di una o più radici nervose, della sofferenza del midollo o
di entrambe.
Dobbiamo quindi localizzare la sintomatologia e sospettare la patologia.
La sintomatologia sembrerebbe logica se associata all’anatomia del SNC, in realtà alcuni
sogg. vengono inviati tardivamente perché non è stato individuato un segno o sintomo
specifico.
SINDROMI RADICOLARI
(Il prof. mostra un modello della colonna)
Sovrapponendo i diversi segmenti ossei si crea il canale vertebrale, tra i segmenti ci sono i
cuscinetti ammortizzatori, dai forami intervertebrali escono le radici.
Le emergenze delle radici dalla colonna sono: la prima tra l’occipite e la prima vertebra;
all’interno del canale spinale c’è il sacco durale e all’interno di esso c’è il midollo.
Nella colonna sacrale si ha la cauda equina perché il midollo termina a livello L1-L2, quindi
non esiste una sindrome midollare sotto L1-L2.
Ad ogni radice sottende un territorio di innervazione; possiamo dividere il nostro corpo in
segmenti che corrispondono ai dermatomeri, un grosso muscolo però può riguardare più
miomeri.
Supponiamo che un sogg. venga dal medico perché dolorante: il dolore è soggettivo,
abbiamo una serie di indicazioni ma è difficile obiettivare!
Bisogna localizzare in senso neurologico, per es. in un determinato dermatomero e poi è
necessario:
ß ascoltare la descrizione del pz , la sintomatologia è sensitiva –irritativa
ß questo disturbo rientra in un’ipotetica sindrome?(verifica oggettiva dell’ipotesi)
ß riscontro totalmente oggettivo, per es. esami diagnostici
Bisogna sempre fare un confronto bilaterale e controllare sia la componenete sensitiva che
motoria, bisogna valutare i riflessi: S1-achilleo,L4-rotuleo,C5-bicipitale,….
La situazione più semplice, meno grave e che maggiormente può sfuggire al quadro
diagnostico è la sindrome radicolare puramente irritativa , non associata a deficit
neurologico.
Poi abbiamo le rizopatie di tipo sensitivo-motorio , che sono le più gravi, esistono anche le
rizopatie solo sensitive o solo motorie.
Nella situazione più grave abbiamo la plegia dei distretti muscolari innervati da una radice
con un’area di anestesia corrispondente.
Le patologie radicolari più frequenti interessano il distretto cervicale , con deficit a carico di
C4-C5 per il deltoide o di C5-C6 e quelle posteriori. Per quanto riguarda gli arti inferiori le
radici più colpite sono L4-L5, ma anche S1.
Una delle possibili cause è l’ernia del disco: il disco ha un anulus fibroso di contenimento,
all’interno del quale si trova il nucleo polposo, questo serve come ammortizzatore tra i
segmenti vertebrali.
Sia il processo di invecchiamento che di sovraccarico per microtraumi può dare lesione e
conseguente erniazione del nucleo polposo. E’ una patologia benigna, ma in alcuni casi può
dare grossi problemi: se l’ernia è mediana e a livello cervicale può dare compressione delle
strutture midollari cervicali; se il disco, invece di uscire solo posteriormente, esce più
lateralmente va ad incontrare la radice dando sofferenza radicolare; se l’ernia è
particolarmente grossa , può coinvolgere entrambe le strutture.
Le più frequenti sofferrenze radicolari riguardano C5-C6 ( cervicobrachialgia), C7 (dolore
posteriore), L4-L5 (ernie). Se la sofferenza è causata da compressione, togliendo questa
avremo il recupero.
Non bisogna mai sottovalutare la causa di una sindr. radicolare : e se fosse un neurinoma?
Se non diagnosticato darà problemi gravi anche se benigno!
Dom: Nei casi in cui non c’è un deficit, qual è l’approcio fisioterapeutico?
Risp:Le vertebre invecchiano nel tempoe la postura ideale è quella in cui i carichi sulla
colonna siano simmetricamente distribuiti. Alcuni di noi hanno però un arto più corto
dell’altro e le alterazioni posturali possono creare degenerazioni, allora interviene la
compensazione muscolare , ma finchè non si corregge si rischia l’ernia. E’ come se la Tour
Eiffel avesse una delle sue quattro gambe più corta delle altre….
Il fisioterapista interverrà per migliorare la postura e ridurre i carichi!
Dom: Come si fa adistinguere una sindr. radicolare da una neuropatia diabetica o da un
tunnel carpale?
Risp: La neuropatia diabetica inizia in certe sedi ed interessa più nervi: è una polineuropatia,
sono invece rarissime le poliradicolopatie
Dom: Quando si decide di operare?
Risp: Non si interviene mai prima di un mese dall’esordio dei sintomi se non ci sono deficit.
Un grave deficit è l’ernia paralitica. Dopo aver fatto riposo, fisioterapia,…se non regredisce
allora si opera.
L’ernia urgente è quella che dà la sindr.della cauda equina che porta a disturbi gravi di
motilità.
Le ernie paralitiche , se sufficientemente trattate, possono regredire; in alcuni casi pz che
non si sono fatti operare, hanno avuto remissione della sintomatologia perché la massa
disidratata non comprimeva più i segmenti radicolari. In passato erano ingessati, allettati per
mesi,….è per questo che si ha la tendenza ad essere invasivi anche se non sempre è corretto.
SINDROMI MIDOLLARI
E’ una questione anatomica: bisogna trovare una correlazione tra i nuclei e i fascicoli.
Nei fasci posteriori c’è il facsicolo gracile e cuneato per la sensibilità discriminativa; a
livello antero-laterale c’è il tratto spino-talamico delle sensibilità termodolorifiche, le fibre
decussano; il tratto corticospinale laterale a funzione motoria.
E’ importante distinguere una lesione midollare monolaterale o bilaterale: se c’è un
interessamento anteriore, si avrà un grave deficit motorio bilaterale e anestesia
termodolorifica, per es.Se a destra c’è un disturbo di moto, a sinistra c’è un disturbo di
sensibilità coricospinale, la decussazione avviene alivello del tronco cerebrale ma le fibre
sensitive decussano più in basso e quindi si ha la sindr. da emisezione del midollo o sindr. di
Brown –Séquard.
Se la sindr. è iniziale è difficile da diagnosticare , ma la manifestazione sintomatologica
sarà più massiva per sindromi che coinvolgono il midollo che per sindromi solo radicolari.
La semeiotica di un disturbo motorio centrale presenta riflessi accentuati, aumento del tono
muscolare e tutti i segni dell’esame obiettivo.
Se è coinvolta una radice c’è iporiflessia , se non un’areflessia, accompagnata da perdita di
tono se la sezione è completa, mentre se si tratta di una sindr. centrale il riflesso non solo è
presente ma aumenta, e il tono presenta spasticità.
SINDROMI MIELORADICOLARI
A livello cervicale , per es., un’ernia può essere laterale ma anche mediana posteriore,
incontrando il midollo avremo un interessamento del midollo ma anche di una radice.
Anche una spondilosi riduce il canale fino ad arrivare alla compressione del midollo (
rizomielopatia spondilogena).
Le patologie implicate nelle sindr. mieloradicolari sono quindi: ernie del disco, ma anche
degenerazioni artrosiche e nei giovani tumori midollari, extramidollari, intradurali ed
extradurali.
Un esordio acuto e improvviso nel giovane fa pensare ad un’ernia,ma anche a fratture e
lussazioni; nel sogg. anziano ad un tumore, o meglio ad una localizzazione metastatica
vertebrale da tumore primario di mammella, prostata, polmone,…
Altri due tumori importanti e benigni che interessano il midollo sono il neurinoma (tumore
benigno del nervo/radice nervosa) e il meningioma ( tumore benigno della meninge).
La conclusione è che qualsiasi sospetto va indagato e studiato per avere la più alta
probabilità di indirizzo diagnostico, infine completare con gli esami necessari
all’accertamento.
Angela Aiello