alpe adria rally cup

AARC_2010
ALPE ADRIA RALLY CUP
FOTO
1° Conduttore
1er conducteur
1st driver
FOTO
2° conduttore
2ème conducteur
2nd driver
premio JACQUES LEMANS
DOMANDA D’ISCRIZIONE - DEMANDE D’ENGAGEMENT - ENTRY FORM
Concorrente
Concurrent
Competitor
Cognome - Nome
Nom - Prenom
Surname - Ch.name
Data e luogo di nascita Date et lieu de naissance
Date and Town of birth
______________
Gruppo sanguigno
1° Conduttore
1er Conducteur
1st Driver
2°
Conduttore
2ème Conducteur
2nd Driver
___________________________ _________________________________
___________________________________
CAP____________
CAP______________
Indirizzo
Adresse
Address
CAP (n. codice poste)
CAP_____________
Città - Ville - Town
Nazione
Pays - Country
Codice fiscale
Partita IVA-TVA- VAT
Telefono + cellulare
Telephone - Phone
E-MAIL
___________________________ _________________________________
___________________________________
Licenza Cat. e N.
Licence CSAI - Cat. e
n. Licence sportif
Patente Cat. e n.
Permis de Conduire
Driver licence Cat. e n.
Scuderia
Ecurie
Lic. n.
Team
Automobile Club -
tessera n.
Fotocopia licenza valida per il 2010
Photocopie licence valide pour 2010
___________________________ _________________________________
___________________________________
CARATTERISTICHE DEL VEICOLO - CARACTERISTIQUES DU VEHICULE - VEHICLE CHARACTERISTICS
Modello - Model – Mode________________________ _____Nr. di targa- Immatricolation number______________________
Marca - Marque – Make
Cilindrata-cylindrèe – Engine capacity_____________Telaio - Chassis ___________________________________________
GRUPPO – GROUPE – GROUP
CLASSE - CLAS
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza del regolamento dell’ALPE ADRIA RALLY CUP di rispettarlo senza condizioni.
Allega alla presente:
quota di iscrizione di Euro 300,00
dichiarazione di accettazione della pubblicità
dichiarazione di appartenenza alla scuderia.
Chi non accetta la pubblicità dell’ALPE ADRIA RALLY CUP dovrà pagare la quota di iscrizione di € 1.500,00.
N.B: con la domanda si autorizza implicitamente tramite gli organi dell’Assciazione all’utilizzo dei dati personali nell’ambito delle attività o delle
comunicazioni spettanti all’associazione in base alla legge 675/96 e successive integrazioni e modifiche
Firma–Signature – Sigend_______________________________________Firma – Signatiure – Sigend__________________________________
1° Conduttore – 1° Conducteur - 1st Driver
2° conduttore – 2ème conducteur – 2nd Driver
ACNFP – c/o Ufficio IAT - Pro Loco Pro Glemone – tel. e fax. +39.0432.981441 fax +390432.983481- www.alpeadriarallycup.eu
- e-mail [email protected]